Artropatía por cristales

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2 Artropatía por cristales Se define com o artropatía por cristales a un grupo de enferm edades que se caracterizan por el deposito intra articular y en tejidos blandos de cristales, com o resultado de lesión o inflam ación articular y peri articular. Los cristales que precipitan pueden ser de distinta com posición quím ica com o ejem plo: Cristales de urato m onosódico (MSU), dihidrato de pirofosfato de calcio (CPPD), hidroxi apatita, oxalato de calcio entre otros, Entre los cristales identificados con m ayor frecuencia en el estudio de líquido sinovial de pacientes con cuadro clínico de sinovitis se reporta, Cristales de MSU asociado a la Gota y cristales de CPPD asociado a la pseudo gota. &ODVLILFDFLyQGHORVPLFURFULVWDOHV\UHODFLyQFRQODDUWULWLV &ULVWDOHVUHODFLRQDGRVFRQ DUWULWLV Urato m onosódico Pirofosfato de calcio Fosfatos cálcicos bases &ULVWDOHVLQIUHFXHQWHVGH VLJQLILFDGRLQGHILQLGR Cristales de Charcot-Leyden Fosfato de alum inio Hem oglobina Crió globulina &ULVWDOHVGHVLJQLILFDGRLQFLHUWR Fosfato cálcico deshidratado Colesterol Oxalato de calcio Lípidos líquidos,dwurjpqlfrvduwhidfwrv\ FXHUSRVH[WUDxRV Esteres de corticoides Talco, alm idón Fibrillas de papel, vidrio, etc. &ULVWDOHVGHPRVWUDGRVHQODVDUWLFXODFLRQHV &DXVDV,QWUtQVHFDV 1) Cristales com unes: Urato m onosódico, pirofosfato de calcio, hidroxiapatita, otros 2) Cristales poco com unes: oxalato de calcio, cristales lipídicos, Proteínas: inm unoglobulinas, para proteínas, otros. &DXVDVH[WUtQVHFDV Depósito de cristales de corticoides, espinas de plantas, fragm ento de prótesis. Otros. 2

3 *RWD Definición Historia Epidem iología Fisiopatología Clasificación Etiopatogénia Clasificación hiperuricem ia Clínica Laboratorio Radiografía Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratam iento 'HILQLFLyQ La gota es una enferm edad m etabólica heterogénea a m enudo fam iliar que se caracteriza por depósito de cristales debido a la sobresaturación y precipitación de cristales de MSU en las articulaciones y otros tejidos ocasionando inflam ación y posterior daño tisular. La Gota se caracteriza por presentar durante su curso clínico eventos agudos o subagudos de inflam ación articular y de tejidos blandos con deposito de cristales de MSU. Durante su evolución los pacientes pueden presentar diversos estadios desde gota aguda autolim itada y recurrente hasta gota tofacea. Es im portante distinguir entre hiperuricem ia y gota. La prim era es un concepto de carácter bioquím ico, la segunda un concepto clínico. La hiperuricem ia se define com o la concentración sérica de ácido úrico por encim a de dos desviaciones estándar de la m edia establecida de acuerdo con el sexo y la edad: m ayor de 7 m g/ dl para el hom bre adulto y de 6 m g/ dl para la m ujer posm enopáusica. En la prem enopausia, los niveles norm ales de uricem ia son de 4,0 m g/ dl, y en los niños de 3,5 a 4 m g/ dl, aum entando progresivam ente con la edad hasta llegar a los valores del adulto. La hiperuricem ia definida en estos térm inos es asintom ática +LVWRULD La artritis gotosa es de las prim eras patologías descritas y reconocidas en la historia de la m edicina, ya hay registros de identificación de la m ism a por los egipcios en el 2640 A.c., y se reconoce a Hipócrates en el siglo V AC com o el prim ero en describir este cuadro en sus aforism os publicados entre ac. Los eunucos no tienen podagra. Las m ujeres solo tienen podagra después de la m enopausia. Los jóvenes solo tienen podagra después de la pubertad. En la afección por podagra la inflam ación desaparece en 40 días. La podagra se vuelve activa en prim avera y otoño. La hinchazón y el dolor en las articulaciones no provoca heridas. Tanto la percepción clínica descriptiva, el estilo de vida y la enferm edad no ha variado sustancialm ente desde los aforism os de Hipócrates hasta la actualidad, si bien en esa época el denom ino a la podagra com o la artritis de los ricos. Desde Hipócrates se asociaba la gota a la glotonería y al alcoholism o. Galeno ( dC) reconoce que la gota es hereditaria, pero al parecer el fam oso senador Rom ano Séneca, la había inform ado previam ente. La prim era persona que utilizó la palabra gota para describir la podagra (gutta quam podagram vel artiticam vocant) fue el m onje dom inico Randol Phusof Bocking, capellán del obispo de 3

4 Chichester, que vivió entre los años de 1197 y El térm ino, deriva del latín JXWWD (o gota), y se refiere a la creencia que existía en el m edioevo, de un exceso de uno de los cuatro hum ores que bajo ciertas circunstancias fluye com o una gota a través de una articulación, y causa dolor e inflam ación. Los tratam ientos de esta patología se conocen desde antaño. El térm ino colchicum probablem ente se origina de un antiguo distrito en el Asia m enor, denom inado Colchis distrito de la costa del m ar Negro. Se m enciona en el papiro de Ebers (1500 a. C.) donde se hace referencia a un m edicam ento idéntico al FROFKLFXP DXWXPQDOH DXWXPQDOH, y adem ás está descrita en el libro de Dioscórides122, 'H PDWHULD PHGLFD, en el siglo I ; conocida com o Herm odactyl (dedo de Herm es) y descrita en su uso por Paulus Aegineta (25-69 d. C.) el últim o de los grandes m édicos de Bizancio. El uso de la colchicina al parecer fue fortuito, ya que se utilizó com o un purgante El m érito de Alejandro de Tralles en el siglo VI I, fue la descripción de la existencia de la Herm odactyl para el tratam iento de la gota, en las recopilaciones de los libros de Medicina de la época. (3,'(0,2/2*Ë$ La prevalencia de la gota ha aum entado en las últim as décadas. La gota es m ás frecuente en adultos, con su mayor incidencia en la quinta década de la vida. Los ataques gotosos agudos son significativam ente m ás frecuentes durante la prim avera. La relación hom bres/ m ujeres es de 3: 1. Muy raram ente se presenta en adolescentes o m ujeres prem enopáusicas, sin em bargo la relación hom bres: m ujeres tiende a equilibrarse en la etapa post m enopáusica. Esto se explicaría por la acción de carácter uricosúrico de los estrógenos que facilitan la excreción renal del urato. Es la principal etiología de artritis inflam atoria en los hom bres m ayores de 40 años de edad y según estadísticas correspondería a la segunda causa de artritis inflam atoria considerando a la población general. Se describe un 5 % de la población adulta que presenta hiperuricem ia, sin em bargo sólo 1 de cada 5 personas llegan a desarrollar m anifestaciones clínicas por el depósito de UMS. La hiperuricem ia es el principal factor de riesgo para desarrollar gota. Otro factor de riesgo a considerar es la historia fam iliar en pacientes gotosos con m ayor riego de desarrollar hiperuricem ia y gota, lo cual dem uestra la existencia de factores genéticos en esta enferm edad. La asociación de gota con sobrepeso e ingesta de alcohol está bien docum entada a través de la historia, por lo cual le valió la denom inación de la enferm edad de los reyes. Cerca del 50% de los pacientes gotosos presentan un sobrepeso de 15 y 75 % asociado a hipertrigliceridem ia. Esta descrita la aceleración de la síntesis de ácido úrico en pacientes con dietas ricas en proteínas y la corrección de la hiperuricem ia en pacientes con reducción del sobrepeso lo que lleva a sugerir el rol de la alim entación en la persistencia de los niveles elevados de ácido úrico en sangre; llam a la atención sin em bargo que una estricta dieta pobre en purinas solam ente consigue una m oderada reducción de los niveles de acido úrico (no m ayor de 2 m g/ dl) ),6,23$72/2*Ë$ En los pacientes con acido úrico > 7.0 m g/ dl, se tiene saturación plasm ática, al tener el urato una solubilidad 4 m g/ dl a tem peratura de 30º los cristales de urato 4

5 m onosódico se depositan en los tejidos avasculares (cartílago) o hipo vascular izados (tendones y ligam entos) peri articulares, adem ás de tener predilección por tejidos con m enor tem peratura (pabellones auriculares). En pacientes con historia clínica de larga evolución, los cristales de urato monosódico pueden depositarse en articulaciones de m ayor diám etro adem ás de parénquim a de órganos m acizos com o el riñón se puede depositar en articulaciones centrales de gran tam año y en el parénquim a de órganos com o el riñón. El acum ulo crónico de cristales de UMS form a nódulos subcutáneos denom inados TOFOS que pueden ser palpables al exam en físico o ser evidenciados en radiografías de pacientes a nivel articular com o lesiones en sacabocado Durante su excreción a nivel renal por el ph ácido de la orina, se produce la precipitación del ácido úrico form ando cristales com o placas capaces de agregarse llegando a form ar arenilla o cálculos, pudiendo cursar con la producción de uropatía obstructiva. &ODVLILFDFLyQ *27$ 1.-I diopática o prim aria 2.- Secundaria Saturnina I nducida por drogas (diuréticos) Por alteración de la función renal Otras gotas secundarias (Enferm edad m íelo proliferativa) Gota no especificada (7,23$72*(1,$ El urato es el producto final del catabolism o de las purinas y se excreta en un 90 % a nivel renal. Los niveles norm ales de urato en el plasm a son cercanos al punto de saturación, por lo que un aum ento en la producción o una dism inución en su excreción renal pueden favorecer su precipitación en form a de UMS. Factores genéticos y am bientales m odifican los niveles de urato en sangre, así com o tam bién el peso, la dieta, el estilo de vida, la clase social y los valores de hem oglobina. Dieta Purinas Síntesis de nucleótidos Sintesis de novo Acido inosínico Bases purinicas Adenina Hipoxantina Guanina 5

6 +LSR[DQWLQD R[LGDVD Xantina Acido Urico +LSR[DQWLQDR[LGDVD La concentración de urato plasm ática depende de: 1. de la síntesis de novo; 2. de la degradación de los ácidos nucleicos del propio organism o; y 3. de la degradación de las purinas de los alim entos. &ODVLILFDFLyQGHODKLSHUXULFHPLD $XPHQWRGHODSURGXFFLyQ GH$FÒULFR Hiperuricem ia Prim aria I diopática Déficit de HGPRT (total o parcial) PRPP sintetiza hiperactiva Hiperuricem ia secundaria Dieta excesiva en purinas Enferm edades m ieloprolifeativas Enferm edades linfoproliferativas Anem ia Hem olítica Psoriasis Degradación acelerada de ATP I ngesta de fructosa, I ntolerancia hereditaria a glucosa Enferm edad por alm acenam iento de glucógeno (tipo I, I I I, V y VI I ) Hipoxem ia y m ala perfusión tisular Ejercicio m uscular severo Abuso de alcohol 'LVPLQXFLyQGHODSURGXFFLyQGH$FÒULFR Hiperuricem ia prim aria I diopática, sin lesión renal previa Hiperuricem ia secundaria I ngesta alcohol Reabsorción tubular de uratos: -Diuréticos -Deshidratación I nhibición excreción tubular uratos por aniones com petitivos: -Acidosis láctica -Cetoacidosis I nsuficiencia renal crónica Mecanism os incom pletam ente definidos - Hiperparatiroidism o -HTA -Drogas (ciclosporina,pirazinam ida,etam butol,salicilatos) Sarcoidosis Síndrom e de Down 6

7 &OtQLFD -+LSHUXULFHPLD DVLQWRPiWLFDEs un hallazgo de laboratorio; habitualm ente en un exam en de rutina se encuentran cifras elevadas de ácido úrico en la sangre pero la persona nunca ha tenido m olestias clínicas com o artritis ni tiene antecedentes de litiasis renal. -*RWD $JXGD de inicio súbito habitualm ente m onoarticular m uy ocasionalm ente poliarticular se caracteriza por presentar. Eritem a Calor, Tum efacción, rubor y una gran sensibilidad (tétrada de Celso). La localización m ás frecuente es la 1º MTTF denom inándose a esta presentación podagra pero puede tener otras ubicaciones (pie, tobillo, rodilla, m uñeca, codo). En su evolución se describe fiebre, taquicardia, escalofríos, m alestar general y leucocitosis con m enor frecuencia. La presentación en el sexo fem enino es por lo general poliarticular y frecuentem ente com prom ete los nódulos de Heberden si tienen osteoartritis asociada. -*RWD,QWHUFUtWLFD se denom ina al periodo intercrisis que es asintom ático. La 1º recurrencia ocurre por lo general durante el prim er año hasta en 70% de los pacientes, con intervalos intercrisis variable. Con tratam iento profiláctico se evita crisis de gota, aparición de alteraciones articulares y deform ación articular de tipo erosiva irreversible. -*RWDWRIiFHDFUyQLFD Se presenta por lo general a los 10 años de inicio de la enferm edad. Se caracteriza por presentar tofos en articulaciones, bursas y tejidos extraarticulares. La piel perilesional es m ás labil y presenta lesión ulcerada e infección en form a precoz. La ubicaciones de tofos m ás frecuentes son: Mem brana sinovial, hueso subcondral, Bursa ole craneana, tendones infrapatelar y aquiliano, tejido celular de superficies extensoras y articulares, con m ayor incidencia a nivel de hélix auriculares y en articulaciones con daño previo com o los nódulos de Heberden. Si los cristales se depositan a nivel articular producen erosiones llevando a lesiones destructivas de diversa magnitud. Entre otras localizaciones descritas de los cristales se describe en pared aortica, válvulas cardiacas, cartílago nasal, parpados, cornea, y la esclerótica. El sitio de lesión m ás precoz por tofo esta ubicado a nivel de los puntos de inserción de la cápsula articular, lo que lleva a instabilidad del m ism o. El depósito a nivel de los tendones puede llevar a la presencia de dedos en resorte y el síndrom e de túnel del carpo. El material tofaceo es blanco de consistencia caliza que se obtiene del aspirado de los tofos o en sitios de erosión cutánea, debe ser evaluado con luz polarizada para confirm ar el diagnóstico y estudiado con cultivo para descartar infección. - 3UREOHPDVUHQDOHV Esta descrita la presencia de proteinuria e isostenuria en los pacientes gotosos. La presencia de HTA y proteinuria pueden ser identificadas hasta en un 25% de los pacientes con gota. Los pacientes con híper producción de ácido úrico pueden desarrollar en su evolución litiasis renal. Están descritos la presencia de nefroesclerosis u otros grados de declinación de la función renal por lo general asociados a fenóm enos propios del envejecim iento. El riesgo de urolitiasis esta increm entado en estos pacientes hasta en 11% si tienen una excreción renal de urato de 300 mg/ dl y de 50% si la excreción es > 1100m g/ día. por ser radio lucida pueden no ser identificadas por radiografía renal sim ple salvo un pequeño porcentaje que presentan cálculos m ixtos de urato y calcio. Los niveles m ás elevados y por ende la m ayor com plicación renal se observa en pacientes con 7

8 patología linfoproliferativa (leucem ia, linfom a) que por la rápida destrucción tisular por la enferm edad o por la quim ioterapia pueden presentar precipitación de urato a nivel tubular renal con obstrucción urinaria llegando a insuficiencia renal aguda oligurica. Esta situación se previene con el uso profiláctico de alopurinol. La presencia de hiperuricem ia en pacientes con HTA se relaciona con alteración del transporte de ácido úrico a nivel tubular. Otras patologías asociadas a la gota son la Diabetes Mellitus, hipertrigliceridem ia, ateroesclerosis, cerebral y cardiaca. /DERUDWRULR El hallazgo de niveles elevados de ácido úrico diagnóstico de hiperuricem ia es: en plasm a de pacientes con Hom bre: > 7 m g/ dl ó 0.42 m m ol/ L Mujer: > 6 m g/ dl ó 0.35 m m ol/ L La m edición de valores de ácido úrico esta indicada en pacientes que presenten m ono u oligoartritis, litiasis renal, presencia de tofos al exam en físico, antecedentes de drogas sospechosas, o portadores de enferm edades linfoproliferativas antes o después de tratam iento quim ioterapia. La presencia de cristales de urato m onosódico a nivel de líquido articular sostiene el diagnóstico de gota. La determ inación de ácido úrico en orina de 24 horas perm ite discrim inar si el paciente es hipo o norm o excretor corresponde al 90% de los casos del 10% restante que es híper secretor siendo el corte de 800 m g. Todo paciente con gota debe com pletar su estudio co exám enes generales función renal perfil lipídico y análisis de orina. 5DGLRJUDItD La radiografía en pacientes con enferm edad aguda no m uestra alteraciones a nivel articular salvo aum ento de partes blandas en periodo de crisis. La artritis gotosa tofacea produce alteración con deform idad irregular de tejidos blandos con ocasionales calcificaciones localizadas presencia de erosiones óseas en pacientes con patología crónica es característica con form a redondeada u oval con borde esclerótico, perm itiendo diagnóstico radiológico diferencial con artritis reum atoide. El papel de los estudios de im ágenes en gota es m arginal en el diagnóstico sirve sobre todo para control y seguim iento com o el uso de TAC para evidenciar tofos intrarticulares en pacientes portadores de gota. 'LDJQyVWLFR -Historia clínica detallada: Antecedentes fam iliares y personales. El ataque de crisis aguda de gota se caracteriza por ser de predom inio nocturno m uy doloroso por lo general afecta la 1º MTTF. La gota crónica se presenta en crisis con periodos asintom áticos responde a colchicina. -Exploración física com pleta: (tofos, litiasis, nefropatía) -Laboratorio: A.- Niveles de ácido úrico > 7 mg/ dl en varones ó 6 m g/ dl en m ujeres. Hasta 30% de los pacientes con crisis de gota pueden tener niveles norm ales de ácido úrico. B.- I dentificación de cristales de urato monosódico en form a de aguja intra celular fagocíticas en líquido sinovial 8

9 C.- Respuesta terapéutica en pacientes con im posibilidad de aislar cristales de MSU usando colchicina o AI NEs en paciente con hiperuricem ia y m ono artritis, la respuesta en 24 horas es espectacular. Sin em bargo sim ilar respuesta presentara crisis de pseudo gota, tendinitis calcica entre otras, por lo que de ser posible estudiar liquido sinovial. D.- Se debe buscar la etiología para lograr terapéutica adecuada. Solicitar Uricosuria 24 hrs. entre m g/ dl indica sobreproducción. Se debe com pletar el diagnóstico con el estudio de glicem ia, cardiopatía isquém ica, hiperlipoproteinem ia tipo I V entre otras. Radiografía: Puede m ostrar lesiones en sacabocado a nivel de hueso subcondral sobre todo a nivel de 1º MTTF. Se requiere diám etros m ayores a 5 m m para ser identificados por este m étodo, el hallazgo de erosiones no es definitivo debe ser com pletado con laboratorio y clínica. 'LDJQRVWLFR'LIHUHQFLDO: -Artritis séptica piógena -Condrocalcinosis o pseudo gota -Fiebre reum ática aguda con com prom iso articular -Artritis reum atoide juvenil -Reum atism o palindrom ico 75$7$0,(172 Objetivos: 1. Detener el ataque agudo con AI NE, 2. Prevenir los ataques agudos recidivantes (si son frecuentes) m ediante la adm inistración diaria de colchicina y 3. Prevención del depósito de cristales de UMS y la resolución de los tofos existentes m ediante reducción de la concentración de urato en el com partim iento corporal extracelular. Program a preventivo dirigido a evitar la discapacidad por erosión ósea y del cartílago articular y la lesión renal. Tratam iento específico depende de la fase evolutiva y la intensidad de la enferm edad. 0HGLGDV1RIDUPDFROyJLFDV Abstenerse del alcohol Control de la HTA, dislipidem ia, sobrepeso, psoriasis y enferm edades vasculares Dieta baja en purinas (evitar café, carnes rojas) I ngesta hídrica elevada sobre 2 litros día Evaluar fárm acos en uso si son favorecedores de increm ento de ácido úrico intentar retirarlos ( diuréticos, ciclofosfam ida) 9

10 0HGLGDVIDUPDFROyJLFDV (VWDGLR 0HGLFDPHQWR &RPHQWDULR *RWD$JXGD AI NES La indom etacina de - De preferencia elección dosis inicial 75 indom etacina m g, luego 50 m g c/ 6 hrs. No m ás de 200 m g. y m antener el m edicam ento por 3 días. Puede usarse otros AI NES a dosis - Efectos m áxim a por periodos secundarios: cortos Colchicina El tratam iento se inicia por vía oral con 1 m g de colchicina continuando con 0.5 m g cada 2 horas, hasta que desaparece el dolor o aparecen signos de toxicidad (náuseas, diarrea y dolor abdom inal). No se deben adm inistrar m ás de 7m g en 48 h. La colchicina tam bién se puede adm inistrar por i.v. si existe intolerancia GI a la m edicación por v.o. Se diluye 1 m g de colchicina en 20 m l de cloruro sódico al 0,9% y se inyecta lentam ente (durante 2 a 5 m in.), sin sobrepasar los 2m g en 24h Corticoides vo Prednisona 30 m g/ dia durante 7 días dism inuyendo la dosis gradualm ente durante las 2 sem anas siguientes Corticoides Hexacetónido de intraarticulares triam cinolona, param etasona, betam etasona, la dosis depende del tam año de la articulación. Reposo Durante y hasta 24 horas después del diarrea, dolor abdom inal, nauseas o vóm itos, m ayor eficacia en las prim eras horas de inicio de los síntom as hasta las 24 horas -Gota poliarticular y casos refractarios -Gota m onoarticular, casos refractarios. Debe descartarse infección articular -La deam bulación tem prana puede producir recaída 10

11 ataque agudo +LSHUXULFHPLD DVLQWRPiWLFR (norm o - hipoexcretor) +LSHUXULFHPLD DVLQWRPiWLFD KtSHUH[FUHWRU, en orina > m g/ 24 horas o niveles séricos de ácido úrico > a 10 m g/ dl *RWD LQWHUFUtWLFD (2 ataques al año o m enos) *RWD LQWHUFUtWLFD (3 ataques al año o m ás) *RWD WRIiFHD FUyQLFD No precisa tratam iento El alopurinol se utiliza en dosis de m g/ día. Se debe iniciar con una dosis de 100 m g/ día y aum entar 100 m g por sem ana m onitoreando la uricem ia hasta llegar a la dosis adecuada. O probenecid 4,5 a 5,25 m g VO/ dia en pacientes alérgicos o com binado en pacientes resistentes a alopurinol, o sulfinpirazolona 20 m g VO 3 veces al día ninguno Alopurinol m g y colchicina 1 m g vía oral/ día La gota tofácea crónica se trata en form a sim ilar a la fase intercrítica. Se sugiere para dism inuir los depósitos de urátos en los tejidos m antener una uricem ia m enor de 4 m g %. Los pacientes que presentan litiasis renal por ácido úrico deben ser tratados con inhibidores de la xantinooxidasa y alcalinización de la orina, y deben m antener un ritm o diurético abundante. Efectos secundarios: puede precipitar un ataque agudo, rash cutáneo, raras veces vasculitis y hepatitis Después de 6 m eses asintom áticos y de ácido úrico norm al, se suspende la colchicina, y se continúa con alopurinol. Los Aines pueden sustituir la colchicina. 0RGLILFDGR GH $. 5RVHQWKDO &RQQV &XUUHQW 7KHUDS\ 6DXQGHUV 3KLODGHOSKLD Nota.- La decisión de iniciar un tratam iento en el período intercrítico depende de la evaluación de costos y beneficios, entendiendo que esta indicación es de por vida. 11

12 $UWURSDWtD SRU GHSyVLWR GH FULVWDOHV GH SLURIRVIDWR GH FDOFLR \ RWURV FULVWDOHV Concepto I ncidencia y prevalencia Fisiopatología Factores etiológicos Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratam iento &21&(372 Se denom ina condrocalcinosis al deposito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado ((PFCD), este deposito se ubica en fibrocartílagos y en el cartílago hialino articular. Cuando se produce la liberación de estos cristales a líquido sinovial produce un cuadro de artritis sim ilar al de la gota aguda recibiendo por tanto la denom inación de peudogota. La condrocalcinosis se caracteriza por la calcificación del cartílago articular cuya característica radiográfica es la presencia de una línea tenue calcificada, paralela al hueso. Adem ás de com prom eter al cartílago los cristales de PFCD pueden depositarse en tendones, ligam entos, cápsula articular y sinovial. El deposito de cristales PFCD se produce a nivel de todo cartílago articular y en la m ayoría de los pacientes es asintom ático, siendo un hallazgo radiológico. En un grupo m enor de personas puede presentarse com o ataque súbito de artritis de presentación sim ilar a la gota por lo que recibe la denom inación de SVHXGRJRWD,1&,'(1&,$<35(9$/(1&,$ Es rara en pacientes m enores de 50 años. La prevalencia se increm enta a 10-15% en pacientes de años y al 30-60% en pacientes m ayores de 90 año. Los estudios radiográficos y patológicos evidencian una m ayor incidencia en el sexo fem enino y una fuerte asociación con la edad. ),6,23$72/2*Ë$ En situaciones norm ales el cartílago, contiene m uy poco calcio y no se calcifica. En la condrocalcinosis aum enta el contenido de sales de calcio dentro del cartílago, en form a de pirofosfato cálcico, que se hace insoluble y precipita en form a de m icrocristales. Estos m icrocristales de pirofosfato se agrupan, aum entan de tam año y llegan a form an una delgada línea, o banda, calcificada dentro del cartílago. Esta línea es visible en las radiografías. La calcificación ocupa una m ínim a parte del espesor del cartílago y por sí m ism a no produce síntom as. Ocasionalm ente los m icrocristales quedan libres a nivel de líquido articular, produciendo una reacción inflam atoria de la m em brana sinovial con aum ento de líquido sinovial produciendo artritis m uy dolorosa asociada a im potencia funcional y aum ento de la tem peratura que se denom ina ataque de pseudo gota. 12

13 El depósito de cristales de pirofosfato cálcico favorece el deterioro del cartílago articular, que pierde sus cualidades fisiológicas, com o la capacidad de am ortiguar, convirtiéndose en un tejido m ás frágil, que por un proceso progresivo de degeneración provoca una artrosis. )250$6(7,2/Ï*,&$6 En el 90% de los enferm os con condrocalcinosis no se encuentra una causa para la enferm edad. Pero existe un pequeño grupo de pacientes cuya condrocalcinosis es consecuencia de una enferm edad m etabólica o endocrina. En estos casos, el diagnóstico y tratam iento de la enferm edad m etabólica o endocrina es fundam ental y puede reducir y m ejorar los síntom as de la condrocalcinosis. Finalm ente, en un grupo todavía m enor de enferm os, la condrocalcinosis aparece en varios m iem bros de una m ism a fam ilia com o consecuencia de un trastorno hereditario. La m ayoría de las form as fam iliares presentan un gen autosóm ico dom inante &ODVLILFDFLyQGHHQIHUPHGDGSRUGHSRVLWRGH3)&' +HUHGLWDULDIRUPDIDPLOLDUpredom ina en hom bres y aparece antes de los 40 años. Eslovaca, chilena, japonesa, holandesa, suiza, francesa, suizo-alem ana, m exicano-am ericana, francés-canadiense, española, y otras. (VSRUiGLFDLGLRSiWLFDes la m ás com ún y ocurre en m ujeres (2-3 m ujeres por cada hom bre) $VRFLDGD D HQIHUPHGDGHV HQGRFULQRPHWDEyOLFDV: En algún caso tienen carácter fam iliar. Hiperparatiroidism o, hipercalcem ia hipocalciúrica fam iliar, hem ocrom atosis, hem osiderosis, hipotiroidism o, gota, hipom agnesem ia, hipofosfatasia, am iloidosis. )RUPDDVRFLDGDDFRQGURGLVSODVLD )RUPDDVRFLDGDDKLSHURVWRVLVGLIXVDYHUWHEUDO )RUPDDVRFLDGDDFRQGURPDWRVLVVLQRYLDO )RUPDDVRFLDGDDHVSRQGLOLWLVDQTXLORVDQWH $VRFLDGDDWUDXPDWLVPRRFLUXJtDDUWLFXODU(QYHMHFLPLHQWR 0$1,)(67$&,21(6&/Ë1,&$6 La condrocalcinosis se presenta preferentem ente en personas de m ás de 50 años. Tiene una m ayor incidencia en m ujeres. La frecuencia de la enferm edad aum enta con la edad. La m ayoría de las ocasiones no provoca síntom as. Cerca del 5 % de los pacientes pueden presentase com o poliartritis sim étrica con poca inflam ación, requiriendo el diagnóstico diferencial con la artritis reum atoidea; esto se presenta con m ayor frecuencia en las form as hereditarias. El 50% de los pacientes presentan una enferm edad degenerativa progresiva, siendo las rodillas las articulaciones m ás frecuentem ente afectadas, seguidas por las m uñecas, las articulaciones m etacarpofalángicas, las caderas, los hom bros, los codos y los tobillos. El com prom iso generalm ente es sim étrico y debe diferenciarse de la osteoartritis prim aria. 13

14 Hay casos de artropatía destructiva severa asociada a PFCD que sim ula una artropatía de Charcot con exam en neurológico norm al; en otros casos puede sim ular una espondilitis anquilosante con gran com prom iso axial. Por la gran variabilidad en las form as clínicas de presentación se denom inó a esta enferm edad el gran "m im o de las enferm edades reum áticas, ya que puede rem edar otras patologías. )RUPDVGHSUHVHQWDFLyQ 1. $WDTXHV DJXGRV SVHXGRJRWD Afecta principalm ente a la rodilla. Representa el 25% de las form as de presentación. Se presenta com o artritis de aparición brusca, que puede desencadenarse con circunstancias estresantes (cirugía, infarto de m iocardio, accidentes cerebro vasculares o traum atism os). El paciente debuta con dolor que progresa rápidam ente en intensidad; la rodilla se hincha y presenta im potencia funcional con dificultad para andar al afectar a los m iem bros inferiores. La articulación esta caliente, hay dolor en la palpación y en la m ovilización. Estos ataques pueden acom pañarse de fiebre e intenso m alestar general, que en las personas de m ás edad pueden confundirse con procesos infecciosos. En un 50% los ataques de artritis se dan en las rodillas, sin em bargo los ataques pueden aparecer en otras articulaciones com o las m uñecas, los hom bros los tobillos, los codos, las m anos, etc. Generalm ente los episodios de artritis suelen afectar a una sola articulación, pero en algunos enferm os se puede apreciar una form a poli articular. El núm ero de crisis y la intensidad de las m ism as no tiene relación con el tam año de la calcificación articular. Los periodos inter críticos son asintom áticos a pesar de evidenciase cristales en el liquido articular 2. 'RORU VLPLODU DO GH OD DUWURVLV VLQ DWDTXHV DJXGRV Un porcentaje de los pacientes portadores de condrocalcinosis tienen un deterioro y desgaste progresivo del cartílago articular, provocando una osteoartritis (artrosis). La presentación m ás frecuente es la rodilla pero pueden com prom eter cualquier articulación. Los síntom as del enferm o son los propios de la artrosis. 3. $UWURVLV FRQ DWDTXHV DJXGRV GH DUWULWLV 2 3VHXGR DUWULWLV UHXPDWRLGH. Se presenta en 5% de los pacientes Cuadro clínico sim ilar a Artritis Reum atoide (AR) (presenta engrosam iento de pequeñas articulaciones de m anos, rigidez, fatiga, dolor de reposo y aum ento de la velocidad de eritrosedim entación) tiene ciertas particularidades que la diferencian de la AR, en radiografías presenta asim etría, ausencia de osteoporosis peri articular, producción ósea abundante. En laboratorio FR negativo. Diagnóstico diferencial im portante ya que cerca de 10% de pacientes con enferm edad por deposito de PFCD tienen FR + y cerca de 1% pueden tener una AR clásica 4. )RUPD VLPLODU D XQD QHXURSDWtD en la que los depósitos de PFCD provocan una destrucción articular tan severa com o la que se produce en las articulaciones neuropáticos. Con frecuencia m onoarticular, en la que por la gran destrucción no se evidencia en la radiografía el depósito de PFCD. Las localizaciones m ás frecuentes son rodilla, hom bros y cadera. 5. )RUPDTXHDVHPHMDDXQDHVSRQGLOLWLVDQTXLORVDQWHEn esta form a hay una anquilosis vertebral y sacro ilíaca indistinguible de la espondilitis anquilosante, pero con condrocalcinosis. En un núm ero pequeño de pacientes puede presentarse con anquilosis de articulaciones periféricas (rodillas, caderas con m ayor frecuencia). 6. )RUPDDVLQWRPiWLFDEs la m ás frecuente. 14

15 ',$*1Ï67,&2 Por la alta incidencia de asociaciones con otras patologías, el estudio de un paciente con cristales de PFCD incluye: calcem ia, m agnesem ia, fosfatem ia, fosfatasa alcalina, ferritina, ferrem ia y capacidad de transporte del hierro, glucem ia, TSH y ácido úrico. En la m ayoría de los casos es asintom ático y se descubre com o hallazgo casual al hacer una radiografía por cualquier otro m otivo. 5DGLRJUDItD Los cristales se depositan a nivel del cartílago hialino y del fibrocartílago, y confieren características radiográficas típicas. Estas im ágenes deben ser buscadas a nivel de las rodillas, la sínfisis pubiana, el ligam ento triangular de la m uñeca, las caderas, los discos intervertebrales y otras articulaciones. Asim ism o puede encontrarse degeneración articular asociada. Sin em bargo, un enferm o puede sufrir un ataque de artritis por pirofosfato cálcico y tener una radiografía norm al, sin calcificaciones, quizá porque todavía no se hayan form ado o sean difíciles de apreciar. Tam bién puede ocurrir que el enferm o tenga una condrocalcinosis visible en la radiografía pero padezca una artritis de otra causa. Por todo ello es m uy im portante realizar un análisis de líquido sinovial. (VWXGLR GH OtTXLGR VLQRYLDO: se obtiene por punción articular. Mediante el m icroscopio se pueden observar los cristales de pirofosfato cálcico en el líquido sinovial. Los cristales tienen form a de bastones, rom boidales o am orfos, con birrefringencia débil positiva o carente de ésta, generalm ente son intracelulares y se tiñen con rojo de alizarina. Este m étodo ofrece una m ayor seguridad que la radiografía para realizar el diagnóstico. &ULWHULRVGLDJQyVWLFRVGHODDUWURSDWtDSRUGHSyVLWRGH3)&' &ULWHULRV, Dem ostración de los cristales de PFCD en los tejidos articulares o periarticulares obtenidos por biopsia, necroscopia o del liquido sinovial, m ediante el exam en con difracción de rayos X o por análisis quím ico.,, $I dentificación de cristales m onoclínicos (m orfología de varillas alargadas) o triclínicos (rom boides o cuboides) que m uestren birrefringencia débilm ente positiva o nula por m icroscopia con luz polarizada com pensada. % Presencia de calcificaciones típicas en las radiografías.,,, $ Artritis aguda, especialm ente en rodillas, o en otras articulaciones grandes. % Artritis crónica, sobre todo si tiene exacerbaciones agudas en las rodillas, cadera, m uñeca, carpo, codo, hom bro, MCF. La artritis crónica m uestra las siguientes características que ayudan a distinguida de la artrosis: Localización inusual (p. Ej., m uñeca, MCF, codo, hom bro). 15

16 Aspecto radiológico de la lesión, p. e. estrecham iento del espacio articular radiocarpiano, o patelofem oral, sobre todo si es aislado en uno solo de los com partim entos articulares. Form ación de quistes subcondrales. Severidad de la degeneración: progresiva, con colapso óseo subcondral (m icro fracturas), y fragm entación con form ación de cuerpos radio densos intraarticulares. Form ación de osteofitos variable e inconstante Calcificaciones de tendones (Aquiles, tríceps, obturadores). &DWHJRUtDVGLDJQyVWLFDV 'HILQLWLYD: deben cum plirse los criterios I, I I A y I I B. 3UREDEOH: deben cum plirse los criterios I I A o I I B. 3RVLEOH: Los criterios I II A o I I I B deben alertar al m édico de la posibilidad de depósito de PFCD subyacente 0DQXDOGHHQIHUPHGDGHVUHXPiWLFDVGHOD6(5 75$7$0,(172 A diferencia de la gota, se desconoce el tratam iento capaz de disolver los depósitos de pirofosfato de calcio intracelulares. El tratam iento de las enferm edades asociadas, com o el hiperparatiroidism o, la hem ocrom atosis, etc., no elim ina los depósitos ya establecidos. En el ataque agudo los antiinflam atorios no esteroideos pueden ser de ayuda. La artrocentesis, con o sin infiltración con esteroides locales, tam bién es utilizada con éxito. Aunque estos pacientes pueden responder al tratam iento con colchicina en dosis de 1.2 m g, la respuesta no es tan explosiva com o en el caso de la gota, sin em bargo ha m ostrado ser útil en la prevención de nuevas crisis agudas de esta enferm edad. (QIHUPRVDVLQWRPiWLFRV Los enferm os con condrocalcinosis pero sin síntom as sólo requieren recom endaciones generales, com o bajar de peso, ejercicio m oderado, etc. buscando prevenir el desgaste articular, m antener el m ovim iento y aum entar el tono m uscular. Al presentar los síntom as, se deberá distinguir el tratam iento de los ataques de artritis, del dolor persistente de la artrosis. 7UDWDPLHQWRDWDTXHDJXGR: Colchicina Puede ser útil en la fase aguda aunque no es tan espectacular com o en la gota. Antiinflam atorios no esteroideos (AI NEs): su acción com ienza en horas. I nicialm ente deben adm inistrarse dosis altas, que se reducen luego rápidam ente en 2-8 días. Conviene adm inistrar gastroprotectores. Glucocorticoides: Se utilizan cuando el tratam iento con Colchicina y con AI NE está contraindicado, habiendo descartado previam ente infección articular. Es una opción terapéutica en pacientes ancianos con insuficiencia renal, úlcera péptica u otras 16

17 enferm edades intercurrentes. Se utiliza Prednisona a dosis de m g/ día vía oral. (QODIDVHFUyQLFD El dolor articular persistente, resultado de la artrosis, se trata con analgésicos o antiinflam atorios no esteroideos. A veces se com binan am bos tipos de fárm acos. Los enferm os con artrosis se pueden beneficiar de m edidas tan sim ples com o reducir peso o hacer un program a de ejercicios especialm ente adaptado a su problem a. En los casos m ás avanzados, con im portante incapacidad, puede estar indicada la sustitución protésica de la articulación. '(3Ï6,72'(&5,67$/(6'(+,'52;,$3$7,7$ El depósito de hidroxiapatita o tam bién llam ados cristales de fosfato cálcico básico, puede relacionarse con los cam bios inflam atorios periarticulares observados en pacientes con enferm edades neurológicas y calcificaciones articulares. Hay un núm ero de cuadros clínicos que se asocian a depósitos de hidroxiapatita, estos se hallan en pacientes con osteoartritis, calcinosis, insuficiencia renal crónica y diálisis. En raros casos se encuentran esos cristales en las artritis agudas de etiología desconocida. (QIHUPHGDGHV DVRFLDGDV FRQ GHSyVLWRV LQWUDDUWLFXODUHV R SHULDUWLFXODUHV GH KLGUR[LDSDWLWD Bursitis, tenosinovitis cálcica Entesopatías Osteoartritis (Exacerbación aguda, form as erosivas y avanzadas, ruptura de tendón rotador (Milwaukee-Shoulder)) Calcificaciones periarticulares de urém icos crónicos Calcificación heterotópica de enferm edades neurológicas severas (Com a prolongado,paraplejia, Hem iplejia) Gota tofácea crónica Enferm edades del tejido conectivo ( Esclerosis sistém ica, Derm atom iositis, LES) Enferm edades genéticas raras (Calcinosis tum oral, Miositis oscificante progresiva) Otras ( Hiperpartiroidism o,síndrom e de exceso de leche y álcalis, Hipervitam inosis D) La identificación de los cristales se realiza por m edio de m icroscopia electrónica o indirectam ente con tinciones para calcio, com o el rojo de alizarina.. El WUDWDPLHQWR en los casos de inflam ación aguda se realiza con antiinflam atorios no esteroideos o corticoides locales. Tam bién puede utilizarse la colchicina pero, al igual que en la pseudogota, la respuesta es variable. En un intento de disolver los cristales depositados se han utilizado dietas pobres en fósforo, difosfonatos, heparina y bloqueantes de los canales de calcio, con resultados poco claros. '(3Ï6,72'(2;$/$72&È/&,&2 El depósito de cristales de oxalato de calcio puede afectar varios órganos. En la form a prim aria se observa hiperoxaluria, litiasis renal, nefrocalcinosis y oxalosis de varios tejidos com o resultado de un trastorno m etabólico. 17

18 La form a secundaria m ás frecuente de depósito de cristales de oxalato es la insuficiencia renal crónica. Los cristales de oxalato tienen form a bipiram idal, de 10-30, con birrefringencia positiva intensa. Se depositan a nivel del hueso subcondral, pero tam bién pueden hacerlo a nivel del cartílago, la m em brana sinovial y los ligam entos. Producen un neto predom inio de fenóm enos degenerativos sobre los inflam atorios. Radiográficam ente es difícil de distinguir de los depósitos de PFCD, porque tam bién producen calcificaciones intraarticulares y periarticulares, im ágenes quísticas y erosiones subcondrales. La presencia de m asas de densidad cálcica sin trabeculado óseo en el interior del hueso epifisario es un signo radiológico sugestivo de oxalosis. 2WUDVHQIHUPHGDGHVSRUFULVWDOHV Otros cristales que pueden encontrarse en las articulaciones, com o los de lípidos, colesterol, hem atoidina e inm unoglobulinas, entre otros, no tienen aún un papel patogénico definido. &ULVWDOHVKDOODGRVHQODVHVWUXFWXUDVDUWLFXODUHVKXPDQDV )UHFXHQWHV Urato m onosódico m onohidratado Pirofosfato cálcico dihidratado Hidroxi apatita Fosfato tri cálcico Fosfato octocálcico Deposito m ixto de cristales,qiuhfxhqwhv Oxalato cálcico m onohidratado Fosfato dicálcico dihidratado Lípidos ( Colesterol, Cristales líquidos lipídicos Proteínas ( Charcot-Leyden, Crió globulinas, am inoácidos I atrogénicos/ artefactos ( oxalato de calcio, corticoides, heparina de litio) 0DQXDOGHHQIHUPHGDGHVUHXPiWLFDVGHOD6(5 %LEOLRJUDItD 1. Agudelo CA, Wise CM. Crystal-associated arthritis in the elderly. Rheum Dis Clin North Am 2000; 26: Kelley W, Schum acher HR. Crystal associated synovitis. Gout. En: Kelley WN, Ed. Textbook of Rheum atology. WB Saunders. Philadelphia, Manual de enferm edades reum áticas de la Sociedad Española de Reum atología. Edición Manual SER de las enferm edades reum áticas Edición Wortm an R, Kelley W, Reginato A, Crystal associated synovitis. En Kelley WN,Ed Textbook of Rheum atology Marban Sociedad española de reum atología 7. Sociedad chilena de reum atología ZZZVRFKLUHFO 18

19 *27$$*8'$ 7RIR Gota tofacea Cristales de MSU Condrocalcinosis 19

20 Caso clínico Solicitan la evaluación de paciente varón de 80 años con antecedentes de osteoartritis, HTA, dislipidem ia quien presenta en form a súbita dolor intenso y aum ento de volum en de rodilla derecha durante el post operatorio por adenom a de próstata. El paciente se encuentra afebril, en buen estado general y refiere haber tenido un episodio sim ilar 2 años antes. La rodilla se aprecia aum entada de volum en, con aum ento de la tem peratura local y leve eritem a. A.- Cual sería su planteam iento diagnóstico inicial? 1.- Artritis reum atoidea 2.- Artritis gotosa 3.- Pseudogota 4.- Artritis reactiva 5.- Artritis Séptica B.- Cuál sería el exam en m ás im portante para confirm ar su diagnóstico? 1.- Radiografía 2.- Hem ogram a 3.- Prueba terapeutica 4.- Artrocentesis y estudio líquido articular 5.- Niveles de acido úrico plasm ático y urinario A.- Respuesta correcta 3.- Pseudogota La artritis reum atoidea (AR) es m uy poco probable en este paciente de 80 años, varón y sin antecedentes previos, dado que la AR es m ás bien una artritis poliarticular m ás frecuentes en m ujeres de edad m edia. Adem ás cuando la AR aparece en el adulto m ayor es con com prom iso de articulaciones de la cintura escapular y caderas. Tam poco es el cuadro de Artritis reactiva, que es m ás frecuente en hom bres jóvenes, oligoarticular y con com prom iso ocular, uretral y/ o diarrea. Es un caso típico de m onoartritis de com ienzo agudo, en que el diagnóstico diferencial inicial es entre una artropatía por cristales y una artritis séptica. Por la form a de presentación inm ediatam ente después de una cirugía y el buen estado del paciente es m ás probable que se trate de una pseudogota y m ucho m enos probable que sea una artritis séptica que cursaría con fiebre y gran com prom iso del estado general. La gota, es poco probable dado la ubicación de la artritis en la rodilla y no en la articulación MTF que es lo m ás característico, pero no se puede descartar tan fácilm ente, por lo que la hipótesis de pseudogota debe ser com probada con el estudio correspondiente. 20

21 B.- Respuesta correcta: 4. Artrocentesis y estudio de líquido articular. Siem pre el estudio de una m onoartritis o de un derram e m onoarticular debe ser una artrosentesis para el estudio del líquido articular. En este caso el estudio nos m ostrará las características del líquido y podrem os diferenciar si es inflam atorio o no inflam atorio o tiene características de un líquido séptico o si aparecen cristales y de qué tipo son al m icroscopio de luz polarizada. Adem ás podrem os realizar un estudio directo con tinción de Gram y los cultivos correspondientes para descartar una infección. La Rx tam bién nos puede ayudar y en una pseudogota puede m ostrar depósito de calcio en la interlínea articular, lo que es útil, pero no nos perm ite descartar una infección. El hem ogram a tam bién puede ser de ayuda, pero es inespecífico en este caso no aportaría inform ación definitiva. Una prueba terapéutica con AI NEs se podría hacer, pero puede hacernos perder tiem po si esperam os m ucho tiem po y finalm ente se trata de una infección articular. Los niveles de uratos o ácido úrico en plasm a u orina no nos servirán de nada, ya que si están altos no nos aseguran que sea una gota y si están norm ales no lo descartan. 21