CAVIDADES DE CLASE II. TÉCNICA Y RESTAURACIÓN.

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1 PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTALES II - OPERATORIA DENTAL - Lección 19ª CAVIDADES DE CLASE II. TÉCNICA Y RESTAURACIÓN. Prof. Juan J. Segura Egea Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla CAVIDADES DE CLASE II - Maniobras previas - 1

2 CAVIDADES DE CLASE II - Diagnóstico clínico y radiográfico - CAVIDADES DE CLASE II - Análisis anatómico y del punto de contacto - 2

3 CAVIDADES DE CLASE II Las lesiones de caries afectan con frecuencia a las superficies proximales de los premolares y molares. Suelen localizarse justo a nivel del punto de contacto. Pueden restaurarse con amalgama de plata o con resinas compuestas. CAVIDADES DE CLASE II Definición: son las cavidades operatorias que se preparan para tratar las lesiones de caries en las caras proximales de los premolares y molares. 3

4 CAVIDADES DE CLASE II - Salvo excepciones, se accede a la caries desde la cara oclusal. - Por eso, son casi siempre: A: compuestas OD (ocluso-distal), OM (ocluso-mesial) B: complejas MOD (mesio-ocluso-distal) CAVIDADES DE CLASE II 4

5 CAVIDADES DE CLASE II A) CAVIDAD CLASE II PARA AMALGAMA. - Diseño. - Técnica. - Diseños especiales. B) CAVIDADES CLASE II PARA RESINAS COMPUESTAS - Cavidad estándar. - Cavidad en túnel. - Cavidad de acceso vestibular. A) CAVIDAD CLASE II PARA AMALGAMA. * Diseño: * Técnica. - Extensión preventiva. - Extensión retentiva. - Extensión por sustentación proximal. - Extensión por resistencia dentaria. - Extensión por resistencia del material. Fractura del istmo. Fractura del margen cavosuperficial. - Extensión por protección de la pulpa. - Extensión por conveniencia. - Extensión por estética. * Diseños especiales. 5

6 - Diseño: extensión preventiva surco oclusal - * Extensión: tallado que se hace en tejido sano con un objetivo. * Extensión preventiva: para prevenir la recidiva de caries y la filtración. * Acceso desde cara oclusal, incluyendo surco central de desarrollo. * Implica una clase I oclusal norma general para surcos: se incluye por completo para evitar recidivas de caries en la interfase. * Excepción: si no es profundo y la expansión de la AP no creará nichos. Premolares: Extensión preventiva normal en OD del 24 y MOD del 25. Molar (26): Extensión preventiva sin incluir el surco completo, pues es poco profundo. - Diseño: extensión preventiva caja proximal - * Caja proximal: evitar que el margen cavosuperficial quede en contacto con el diente adyacente extensión V, P o gingival lo necesario. Cavidad OD en 25: Extensión preventiva proximal correcta. Podrá limpiarse bien la zona mediante autoclisis y cepillado. Cavidad OM en 16: Extensión preventiva proximal incorrecta: el margen cavosuperficial contacta con el diente adyacente. La placa será fácilmente retenida. 6

7 - Diseño: extensión retentiva - * Retención de la caja oclusal: Según las normas estudiadas. * Caja proximal salida del material - Abierta hacia oclusal (flecha). - Abierta hacia proximal (flecha). * Retención gingivo-oclusal de la caja proximal: No plantea problemas y es casi automática: - La caja es mas profunda que ancha. - La ext. preventiva proximal hace las paredes V y L convergentes a oclusal. - Diseño: extensión retentiva - * Caja proximal salida del material - Abierta hacia oclusal (flecha). - Abierta hacia proximal (flecha). * Retención próximo-proximal de la caja proximal: Es un problema a resolver: - Es mas ancha que profunda. - Paredes V y L son divergentes. Se han propuesto diseños muy agresivos a lo largo de la historia (Black, Ward). Hoy se acepta la propuesta de Marckley: resolutiva y menos agresiva. 7

8 - Diseño: extensión retentiva - * Retención próximo-proximal de la caja proximal: Propuesta de Marckley: Tallado de rieleras en los ángulos axiovestibular y axio-lingual. Contribuyen a la retención próximoproximal y también a la gingivo-oclusal. - Diseño: extensión retentiva - * Retención próximo-proximal de la caja proximal: Propuesta de Marckley: Tallado de rieleras en los ángulos axio-vestibular y axio-lingual. Contribuyen a la retención próximo-proximal y también a la gingivooclusal. 8

9 - Diseño: extensión por sustentación - * Sustentación de la caja proximal: - Anti-deslizamiento A) El piso de la caja proximal debe ser: - amplio y plano - perpendicular a las fuerzas oclusales. B) Los pisos gingivales inclinados son pistas de deslizamiento para el material de restauración (amalgama). - Diseño: extensión por sustentación - * Sustentación de la caja proximal: A) El piso de la caja proximal debe ser: - amplio - plano. - perpendicular a las fuerzas oclusales. 9

10 - Diseño: extensión por sustentación - * Sustentación de la caja proximal: Los pisos gingivales inclinados son pistas de deslizamiento para el material de restauración (amalgama). La fuerza oclusal se descompone en 2: uno de los vectores tiende a desplazar la restauración. - Diseño: extensión por sustentación - * Sustentación de la caja proximal: Los pisos gingivales inclinados son pistas de deslizamiento para el material de restauración (amalgama). Dos posibles soluciones: B) Piso escalonado. C) Pocillo anti-desplazamiento. 10

11 - Diseño: extensión por resistencia del diente - * Principios básicos de la forma de resistencia: Cualquier zona de esmalte remanente que pueda fracturarse con el uso normal del diente, debe eliminarse. a) Eliminar los prismas de esmalte sin apoyo dentinario. b) Eliminar / rebajar las paredes frágiles, aún con apoyo dentinario. - Diseño: extensión por resistencia del diente - * Forma de resistencia en las cavidades clase II: a) Eliminar los prismas de esmalte sin apoyo dentinario. Usar el recortador en el piso gingival para los prismas de esmalte. 11

12 - Diseño: extensión por resistencia del diente - * Forma de resistencia en las cavidades clase II: b) Eliminar / rebajar las paredes frágiles, aún con apoyo dentinario. Las paredes frágiles son las altas y delgadas. Los ángulos que formen con los pisos deben ser redondeados. - Diseño: extensión por resistencia del diente - * Forma de resistencia en las cavidades clase II: En algunos casos no es necesario eliminar por completo las paredes cavitarias altas y delgadas (poco resistentes, frágiles), y basta con reducir su altura recubrimiento / protección cuspídeo/a. 12

13 - Diseño: extensión por resistencia del diente - * Forma de resistencia en las clases II: - Se elimina mucho tejido dentario al unir las cajas oclusal y proximal. - Especial compromiso en premolares superiores y en clases MOD. - Conjugar la extensión preventiva con la de resistencia. Es preferible no incluir en la preparación la totalidad de un surco poco profundo, reduciendo la extensión preventiva, para así aumentar la resistencia del tejido dentario remanente. La cavidad queda configurada casi por una sola caja proximal. - Diseño: extensión por resistencia del material - * Zonas de compromiso de la amalgama de plata en clases II: - La amalgama de plata se comporta mal frente a las fuerzas de tracción, fracturándose si tiene poco espesor. - Las zonas donde se esperan fuerzas de tracción, como los istmos, deben protegerse. - El espesor debe ser adecuado en toda la extensión de la restauración, en especial allí donde deba soportar mayores fuerzas de oclusión. En las restauraciones de amalgama de plata de clase II hay 2 zonas especialmente susceptibles de fractura del material: a) El istmo entre la caja oclusal y la caja proximal. b) El margen cavo-superficial de la caja proximal. 13

14 - Diseño: extensión por resistencia del material - Como evitar la fractura del istmo? - Diseño: extensión por resistencia del material - * Como evitar la fractura de la amalgama a nivel del istmo: A- Dar retención a la caja proximal con rieleras en los ángulos axiovestibular y axio-lingual, para impedir el desplazamiento de la AP hacia proximal. B- Redondear el ángulo axio-pulpar. C- Piso gingival plano perpendicular a la pared axial. D- Compensación del istmo: equilibrar la anchura de ambas cajas. 14

15 - Diseño: extensión por resistencia del material - * Como evitar la fractura de la amalgama a nivel del istmo: B- Redondear el ángulo axio-pulpar. El ángulo axio-pulpar redondeado evita que haga una acción de cuña contra la amalgama a nivel del istmo, a la vez que incrementa ligeramente el espesor de la amalgama. - Diseño: extensión por resistencia del material - Restauraciones de amalgama de plata calase II con istmos bien compensados. Fractura del istmo en una restauración de amalgama de plata clase II. Istmo mal compensado? Espesor insuficiente? 15

16 - Diseño: extensión por resistencia del material - - Diseño: extensión por resistencia del material - Diferentes causas de fracturas de la AP a nivel del istmo: A- En el 37 hay falta de retención en la caja proximal. B- En el 24 hay falta de sustentación en la pared gingival de la caja proximal. C- En el 15 hay mala compensación del istmo entre las cajas. En todos los casos puede haber influido el espesor del material. 16

17 - Diseño: extensión por resistencia del material - * Como evitar la fractura de la AP en el margen cavo-superficial: La extensión preventiva a nivel del margen cavo-superficial proximal hace que el ángulo de salida de las paredes vestibular y lingual sea < 90º, muy agudo. Para evitarlo: S de Hollenback consigue 90º y mayor espesor. Con muy poca pérdida de estructura dentaria se consigue un gran aporte de resistencia a la restauración. - Diseño: extensión por resistencia del material - * Como evitar la fractura de la AP en el margen cavo-superficial: Curva en S de Hollenback 17

18 - Diseño: extensión por resistencia del material - * Como evitar la fractura de la AP en el margen cavo-superficial: Curva en S o curva invertida de Hollenback - Diseño: extensión por protección pulpar - * Protección de la pulpa: - Tallar lo menos posible. - Tallar en condiciones poco agresivas: Refrigeración. Fresas nuevas. Poca presión. - Las paredes cavitarias próximas a la pulpa deben seguir la forma que tiene la cámara pulpar en esa zona. - Paredes axiales de caja proximal: convexas al exterior. - Cuidado con rieleras en ángulos axio-vestibular y axio-lingual - Pisos alejados de los cuernos pulpares; escalonados. 18

19 - Diseño: extensión por protección pulpar - * Protección de la pulpa: Las paredes cavitarias próximas a la pulpa deben seguir la forma que tiene la cámara pulpar en esa zona. - Paredes axiales de caja proximal: convexas al exterior. - Cuidado con rieleras en ángulos axio-vestibular y axio-lingual - PISOS ALEJADOS DE LOS CUERNOS PULPARES; ESCALONADOS. - Diseño: extensión por conveniencia - Casos en que alguna fase de la restauración exige pequeños tallados: - Facilitar acceso a atacadores en las cajas proximales a los ángulos gíngivovestibular y gíngivo-lingual. - Facilitar la inserción de la amalgama en la caja proximal. 19

20 - Diseño: extensión por estética? - * Estética en restauraciones de amalgama? - Diseño: extensión por estética? - * Estética en restauraciones de amalgama? Las líneas del margen cavo-superficial armónicas con las curvas naturales del diente. - Evitar líneas rectas. - Evitar ángulos vivos. - Contornos cavitarios suaves. - Margen cavo-superficial vestibular de la caja proximal: Combinar extensión preventiva y estética. 20

21 - Técnica - - Técnica - * Preparación de la caja oclusal: Como ya se ha descrito en el tema correspondiente. * Preparación de la caja proximal: - Proteger el diente proximal con una banda / matriz metálica y respetando la cara proximal mientras se pueda. 21

22 - Técnica - * Preparación de la caja proximal: - Proteger el diente proximal con una banda / matriz metálica. - Extender la preparación por el surco oclusal hacia proximal con suaves movimientos de la fresa (329, 330, 830). Se va eliminando la caries con cucharillas. - Técnica - * Preparación de la caja proximal: - Proteger el diente proximal con una banda / matriz metálica. - Extender la preparación por el surco oclusal hacia proximal. - Romper la pared con un instrumento manual (cucharilla). 22

23 - Técnica - * Preparación de la caja proximal: - Proteger el diente proximal con una banda / matriz metálica. - Extender la preparación por el surco oclusal hacia proximal. - Romper la pared con un instrumento manual (cucharilla). - Técnica - * Preparación de la caja proximal: - Tallar la caja proximal con movimientos suaves, especialmente las rieleras en los ángulos axio-vestibular y axio-lingual, dejando siempre suficiente soporte dentinario al esmalte (B), no como en C. 23

24 - Técnica - * Preparación de la caja proximal: - Tallar la caja proximal con movimientos suaves, especialmente las rieleras en los ángulos axio-vestibular y axio-lingual. - Técnica - * Preparación de la caja proximal: - Tallar la caja proximal con movimientos suaves, especialmente las rieleras en los ángulos axio-vestibular y axio-lingual. 24

25 - Técnica - * Preparación de la caja proximal: - Redondeado del ángulo axio-pulpar con la fresa inclinada, valorando la anchura de la caja proximal y la compensación del istmo. - Técnica - * Preparación de la caja proximal: - Redondeado del ángulo axio-pulpar con la fresa inclinada, valorando la anchura de la caja proximal y la compensación del istmo. NORMALMENTE SE HACE UN BISEL. 25

26 - Técnica - Preparación de la caja proximal: - Extensión / conformación final de los límites de la cavidad a cavidad. - Técnica - * Preparación de la caja proximal: - Extensión / conformación final de los límites de la cavidad a cavidad. VALORAR PROTECCIÓN CUSPÍDEA 26

27 - Técnica - * Preparación de la caja proximal: - Repaso con cinceles de todo el margen cavosuperficial. - Técnica - * Preparación de la caja proximal: - Repaso con cinceles de todo el margen cavosuperficial. 27

28 - Técnica - * Preparación de la caja proximal: - Repaso con cinceles de todo el margen cavosuperficial. Los márgenes sin irregularidades tienen menor filtración. CAVIDADES CLASE II - Cavidad estándar - 28

29 CAVIDADES CLASE II CAVIDADES DE CLASE II A) CAVIDAD CLASE II PARA AMALGAMA. - Diseño. - Técnica. - Diseños especiales: * Estrictamente proximal. * Con acceso vestibular. B) CAVIDADES CLASE II PARA RESINAS COMPUESTAS - Cavidad estándar. - Cavidad en túnel. - Cavidad de acceso vestibular. 29

30 - Diseño especial: estrictamente proximal - En los siguientes casos: a) Ausencia del diente adyacente. b) Existencia de un diastema. c) Caso de 2 superficies proximales donde en una se realiza una preparación ocluso-proximal y en la otra se hace este tipo de cavidad, aprovechando el acceso que nos brinda el cajón proximal de la primera. La lesión de caries debe estar alejada del reborde marginal. - Diseño especial: estrictamente proximal - * La cavidad se simplifica: basta con hacer la caja proximal. * No se necesita extensión preventiva: no surcos, no contacto. * La cavidad suele ser más ancha que profunda. 30

31 - Diseño especial: estrictamente proximal - * Las paredes vestibular y lingual serán convergentes a proximal. * Extensión por retención: en ángulos axio-oclusal y axio-lingual con fresa de cono invertido (no en axio-vestibular ni axio-lingual debilitan). - Diseño especial: con acceso vestibular - * En lesiones de caries proximales incipientes, bajo el punto de contacto, alejadas del reborde marginal y localizadas hacia vestibular o lingual. * Se aborda la lesión desde la superficie cercana a la lesión. 31

32 - Diseño especial: con acceso vestibular - * Con una fresa 330 colocada horizontalmente desde vestibular, lingual o palatino, realizamos un canal hasta llegar a la caries; para su eliminación se hacen ligeros movimientos gingivo-oclusales a la fresa dentro del canal, sin ampliar la entrada. * En sentido V-L son mas profundas que anchas retentivas. * Expulsivas hacia proximal se tallan rieleras en ángulos axio-oclusal y axiogingival. CAVIDADES DE CLASE II A) CAVIDAD CLASE II PARA AMALGAMA. - Diseño. - Técnica. - Diseños especiales: * Estrictamente proximal. * Con acceso vestibular.. B) CAVIDADES CLASE II PARA RESINAS COMPUESTAS - Principios generales. - Cavidad estándar. - Cavidad en túnel. - Cavidad de acceso vestibular. 32

33 CAVIDADES CLASE II PARA RESINAS COMPUESTAS - Principios generales - * Principio fundamental: eliminar la menor cantidad posible de diente sano. * Cavidades muchos más conservadoras; tallados menores odontología mínimamente invasiva: - Eliminar toda la zona infectada de caries. - Respetar la zona afectada por la caries. CAVIDADES CLASE II PARA RESINAS COMPUESTAS - Principios generales - * Criterios menos establecidos: iniciativa, imaginación criterios científicos. * La simple eliminación de la zona infectada de la lesión de caries ya deja una cavidad redondeada adecuada para la restauración con resina compuesta. * La estética puede obligar a eliminar tejido sano teñido. 33

34 CAVIDADES CLASE II PARA RESINAS COMPUESTAS - Principios generales - * Extensión preventiva: no es necesaria; valorar riesgo de caries. - Buen ajuste del composite en el margen cavosuperficial. - Procurar mantener esmalte en el margen cavosuperficial gingival. - No hay expansión del material (si en la amalgama). - Incorporar surcos según valoración individual de riesgo de caries. - Cavidad mucho mas conservadora (A) que para amalgama (B). CAVIDADES CLASE II PARA RESINAS COMPUESTAS - Principios generales - * Extensión por retención: - El composite adhiere a la estructura dentaria, mas al esmalte. - Procurar dejar esmalte en todo el margen cavosuperficial. - Biselado del margen cavosuperficial: fresa cilíndrica punta redondeada. Mayor extensión del grabado ácido mejor adhesión. Mejora la estética interfase mas discreta e indefinida. Tipo de bisel: Plano: Mas conservador, mejor estética, frágil (capa delgada). En zonas estéticas sin carga oclusal. Cóncavo: Menos estético, mayor espesor de composite (ant.). En zonas menos estéticas y con carga oclusal (post.). 34

35 CAVIDADES CLASE II PARA RESINAS COMPUESTAS - Principios generales - * Extensión por sustentación: - Composite no tiende a desplazarse. - El piso se configura eliminando la caries; no tiene que ser plano. - En clases II: Cargas oclusales sobre caja proximal. El piso de la caja proximal SI debe ser plano. CAVIDADES CLASE II PARA RESINAS COMPUESTAS - Principios generales - * Extensión por resistencia del diente: - Aprovechar el esmalte aún sin soporte dentinario para mayor adhesión. - El módulo elástico del composite permite soportar el tejido dentario y no hace necesario la eliminación de paredes frágiles. - Considerar: oclusión, antagonista, calidad esmalte residual - El recubrimiento / protección cuspídea también puede hacerse. 35

36 CAVIDADES CLASE II PARA RESINAS COMPUESTAS - Principios generales - * Extensión por resistencia del material: - Evitar que el margen cavosuperficial quede en zona de oclusión: el máximo riesgo de fractura es la zona del bisel en oclusal (decidir). - Composite resiste bien fuerzas de compresión: no gran espesor en los surcos (sólo lo necesario para eliminar la caries). - Ángulo axio-pulpar también redondeado. - No se precisa compensación del istmo. * Extensión por protección pulpar: - Alejarse al máximo de la cavidad pulpar y de los cuernos pulpares. - Tallado de márgenes para buen sellado y evitar la filtración. CAVIDADES CLASE II PARA RESINAS COMPUESTAS - Principios generales - * Extensión por conveniencia: - Ángulos redondeados: mejor adaptación del composite y menor estrés. - Eliminar el esmalte necesario para alcanzar la caries en dentina. - Facilitar la inserción del composite: Difícil en cavidades estrechas y profundas (atrapa aire). Ampliar la cavidad para correcta inserción. 36

37 CAVIDADES CLASE II PARA RESINAS COMPUESTAS - Principios generales - * Extensión por estética: - Problema de la interfase diente-resina. - Bisel: amplía y desdibuja la interfase mejor estética (y adhesión); No suele ser necesaria en clases II. - Eliminación de dentina oscura sana clases III. CAVIDADES CLASE II PARA RESINAS COMPUESTAS - Cavidad estándar - - Sin extensión preventiva. Los surcos no se incluyen necesariamente. En general habrá una sola caja proximal (OM, OD), sin istmo; en otras será una cavidad estrictamente proximal. - No precisa eliminar el punto de contacto se mantiene. - No precisa tallados retentivos. - No precisa biselado a nivel del margen cavosuperficial. Si debe biselarse el margen cavosuperficial V y L. En gingival biselar según espesor del esmalte. - Piso gingival plano. 37

38 CAVIDADES CLASE II PARA COMPOSITE - Cavidad estándar - CAVIDADES CLASE II PARA RESINAS COMPUESTAS - Cavidad con acceso vestibular - * En lesiones de caries proximales incipientes, pequeñas, alejadas del punto de contacto y del reborde marginal, y localizadas hacia V o L. * Se aborda la lesión desde la superficie cercana a la lesión; complicadas de realizar, en especial en distal de molares. * Se evita el abordaje desde oclusal, con cajas muy profundas. * Esencial: técnica de restauración muy cuidadosa, - Colocación de la matriz muy bien ajustada (evitar sobreobturación). - Inserción del material sin dejar aire. 38

39 CAVIDADES CLASE II PARA RESINAS COMPUESTAS - Cavidad con acceso vestibular - * Se evita el abordaje desde oclusal, con cajas muy profundas. CAVIDADES CLASE II PARA RESINAS COMPUESTAS - Cavidad en tunel (tunelización) - * Se práctica un tunel bajo el reborde marginal: TUNELIZACIÓN. * Caries alejadas del reborde marginal y del punto de contacto. * La fresa (329, 330) se coloca en la cara oclusal en la fosa más cercana a la lesión, con una angulación dirigida hacia la caries proxima. * Se va profundizando hasta llegar a ella, realizando un túnel desde oclusal hacia proximal. 39

40 CAVIDADES CLASE II PARA RESINAS COMPUESTAS - Cavidad en tunel (tunelización) - * Proteger el diente adyacente con una matriz. * Mantienen el punto de contacto. * El módulo elástico de las resinas compuestas las hace buen soporte para el reborde marginal. * No es adecuada para amalgama. CAVIDADES CLASE II PARA RESINAS COMPUESTAS - Cavidad en tunel (tunelización) - * Dificultades: pueden exigir extensiones de conveniencia. a) Control de la eliminación de la caries (puede quedar tejido cariado). b) Colocación del material de obturación. c) Daño al diente adyacente (poner matriz). d) Debilitamiento del reborde marginal. e) Daño pulpar. f) Llegada de la luz de polimerización. 40

41 PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTALES II - OPERATORIA DENTAL - Lección 19ª CAVIDADES DE CLASE II. TÉCNICA Y RESTAURACIÓN. Prof. Juan J. Segura Egea Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla 41

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