índice Sobrepeso y obesidad Tema 2: Sobrepeso y obesidad

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1 índice 1. DEFINICIÓN Y TIPOS DIAGNÓSTICO PREVALENCIA DE LA OBESIDAD ETIOLOGÍA DE LA OBESIDAD VALORACIÓN DEL GRADO DE OBESIDAD Y RIESGO PARA LA SALUD TRATAMIENTO DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD: PÉRDIDA DE PESO SALUDABLE Dieta hipocalórica Plan de actividad física Cambios en el estilo de vida y tratamiento psicológico y/o psiquiátrico Tratamiento farmacológico Tratamiento quirúrgico EDUCACIÓN NUTRICIONAL EN LAS FASES DE TRATAMIENTO Y DE MANTENIMIENTO CONSEJO NUTRICIONAL PERSONALIZADO Estrategia dietética en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad Consejos dietéticos en el tratamiento de la obesidad AUTOEVALUACIÓN Colegio Oficial de Farmaceuticos de Granada I.S.B.N.: Edita: Colegio Oficial de Farmaceuticos de Granada Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita del editor, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio A. F. o procedimiento, y S. en Nutrición: comprendidos NUTRICIÓN la EN reprografía, PREVENCIÓN el tratamiento DE PATOLOGÍAS informático, PREVALENTES la distribución de ejemplares Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 1 mediante alquiler o préstamo público o su utilización como material didáctico.

2 1. DEFINICIÓN Y TIPOS La obesidad es un trastorno multifactorial (genético, ambiental, psicológico) y crónico que se manifiesta por el acúmulo excesivo de grasa en el tejido adiposo, como consecuencia de un ingreso calórico superior al gasto energético, produciendo alteraciones para la salud (enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus II, apnea, osteoartritis) con un incremento de la mortalidad. Con el término sobrepeso indicamos un exceso de peso en relación a la estatura, pero sin llegar al estado de obesidad. Es la antesala de la obesidad. La obesidad podemos catalogarla según predomine la grasa en el abdomen o en la zona glútea: - Abdominal: llamada obesidad androide, central o troncular, más frecuente en varones. La grasa se acumula alrededor de la cintura, estando compuesta por grasa subcutánea y grasa perivisceral. - Glúteo-femoral: llamada obesidad ginoide, periférica, más frecuente en mujeres. La grasa se acumula en caderas y muslos, siendo mucho menor la que lo hace a nivel perivisceral. 2. DIAGNÓSTICO Podemos hacer el diagnóstico determinando las reservas grasas del organismo, algo complicado de medir, de ahí que la mayoría de los métodos empleados sean aproximados y sólo podemos hablar de estimaciones de la adiposidad, realizadas de forma indirecta. Según la OMS, el sobrepeso se produce cuando el IMC o índice de Quetelet es igual o superior a 25 y la obesidad cuando este índice es igual o superior a 30. El Índice de Masa Corporal (IMC) fue desarrollado por el antropometrista belga Adolphe Quetelet y se calcula dividiendo el peso en Kg entre el cuadrado de la estatura en metros: IMC = Peso (Kg)/Talla (m 2 ) El IMC es la medida más utilizada para valorar sobrepeso y obesidad, pues no varía en función del sexo ni de la edad en la población adulta. Pero presenta inconvenientes: tiene enorme interés cuando se usa para el estudio de poblaciones, donde actúa como herramienta de cribado, pero no sirve por si solo para el estudio de un individuo aislado. Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 2

3 Para diagnosticar el sobrepeso y la obesidad, la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO 2007) recomienda emplear la siguiente clasificación (más amplia que la de la OMS): IMC Inferior al peso normal < 18 5 Peso normal Sobrepeso grado Sobrepeso grado 2 (preobesidad) Obesidad tipo 1 (Obesidad leve) Obesidad tipo 2 (Obesidad media) Obesidad tipo 3 (Obesidad mórbida) Obesidad tipo 4 (Obesidad extrema) 50 Cuando se determina el IMC de un sujeto y se estima según la tabla correspondiente el grado del mismo, sobrepeso u obesidad; se está estimando el posible riesgo de este sujeto, pero nunca se puede afirmar que peso exacto es el que debiera tener (pues los rangos son amplios). Supongamos un individuo de 1 70 m de altura. El normopeso es con un IMC de 18 5 a Para esa talla le corresponde un peso de Kg a Kg. Cuál es el peso que debe tener? Esta duda nace del enorme rango que abarca los límites de normopeso, sobrepeso y obesidad. Otro ejemplo: supongamos una modelo a quien se le obliga a tener un IMC de 18,5 para que entre en el rango de menor riesgo. Si su altura es de 1,80 m, su peso para ese IMC es de 60 kg; pero posiblemente su peso debería ser de 66 kg, lo que correspondería a un IMC de 20,3 y obsérvese que aún en esta situación estaría en un índice muy bajo. El IMC relaciona peso y talla, pero el peso no es lo más importante, sino el tejido adiposo, que representa el porcentaje de grasa acumulada en el organismo. Debido a esto cobra cada vez más importancia el índice cintura/cadera (ICC) y el contorno de la cintura tiene cada vez más relevancia. Perímetros abdominales: se obtienen midiendo los perímetros del tórax y abdomen, caderas y extremidades. El más usado actualmente es el índice cintura/cadera, que se obtiene midiendo el perímetro de la cintura a la altura de la última costilla flotante y el perímetro máximo de la cadera a nivel de los glúteos: Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 3

4 Cintura (cm) ICC= Cadera (cm) Interpretación del ICC: ICC normal para mujeres = 0,71-0,85 ICC normal para hombres = 0,78-0,94 Tema 2: Además del ICC cada vez se usa más el perímetro abdominal (perímetro de la cintura) que, por sí solo, tiene una enorme importancia. Para medirlo el sujeto se coloca de pie, con el abdomen relajado. El antropometrista, por detrás, localiza las crestas ilíacas y entre éstas y el borde costal inferior (a la altura del ombligo) se realiza la medida. Previamente se pide al paciente que expulse todo el aire y contenga la respiración. Esta medida nos da el perímetro de la cintura que no debe ser mayor de 90 cm en mujeres ni de 102 cm en hombres. En una persona con exceso de peso, si el perímetro abdominal es menor que los valores mencionados se habla de obesidad periférica (ginoide), mientras que se habla de obesidad central (androide) cuando el perímetro abdominal es mayor. Pliegues cutáneos: con ellos podemos valorar el grado de adiposidad, ya que una parte de la grasa se acumula en la zona subcutánea, teniendo en cuenta que es la técnica que mayor variabilidad interobservador presenta y que en grandes obesidades la amplitud de los pliegues cutáneos excede la capacidad de medición del lipocalibre (o lipocalibrador). Éste funciona de la siguiente forma: se coge un pellizco de la piel con Lipocalibre los dedos índice y pulgar, junto con los tejidos subcutáneos, separándolos del músculo y se aplican los dos brazos del lipocalibre. Se mide el espesor en milímetros con la escala graduada que lleva. La medida se debe hacer varias veces y realizar la media aritmética. Existen unas tablas (Alastrué) para transformar los milímetros medidos en valores grasos y proteicos. Peso y Talla: se han dado muchas fórmulas para conocer el peso ideal en función de la talla y del sexo. Con ello se pretende calcular el peso de una persona en relación a su talla para no presentar un riesgo de morbimortalidad. Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 4

5 La preocupación por el peso viene dada, en las sociedades desarrolladas, por la necesidad de conocer si hay obesidad. Con el peso no conocemos los compartimientos graso y proteico del organismo, pero es una medida antropométrica clave en la salud del individuo. Un peso reducido nos indica la pérdida de grasas y, casi seguro, de proteínas. Un peso excesivo nos da idea del acúmulo de grasa, algo no deseable para la salud. Se puede calcular el peso deseable en función del IMC o con tablas de peso-altura. Además de estos valores absolutos son interesantes las relaciones relativas de peso para el diagnóstico de depleción o repleción nutricional (valoración del estado nutricional). Las fórmulas para calcular las relaciones relativas de peso más usuales, se recopilan en la Tabla 1. Tabla 1.- Expresiones del peso de manera relativa. Peso actual Peso referido al peso deseable = x 100 Peso deseable Peso actual Peso referido al peso habitual = x 100 Peso habitual Peso usual - Peso actual Porcentaje de pérdida de peso = x 100 Peso Usual Peso actual / Altura actual Índice Nutricional (IN) = x 100 Peso deseable / Altura deseable Peso deseable: teóricamente es el que representa un beneficio para la salud del paciente y se calcula obteniendo el Percentil 50 del peso que corresponde a la edad y sexo de la persona en estudio. Peso habitual: es el que usualmente tiene la persona que se está valorando. En las siguientes Tablas se valora el estado nutricional según los valores obtenidos en las anteriores relaciones relativas de peso. (Tablas 2, 3 y 4). Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 5

6 Tabla 2.- Estado nutricional en función del peso referido al peso deseable. Valores Grado de desnutrición < 70% Severa 70 90% Moderada 80-90% Leve % Normal % Sobrepeso > 120% Obesidad Tabla 3.- Grado de desnutrición en función del peso referido al peso habitual. Grado de desnutrición Tiempo previo Leve o moderada Severa 1 semana 98-99% < 98% 1 mes 95% < 95% 3 meses 92 5% < 92 5% 6 meses 90% < 90% Tabla 4.-Estado nutricional en relación al índice nutricional Valores Estado nutricional < 90 Malnutrición Normal Sobrepeso > 120 Obesidad Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 6

7 La talla o altura es una medida que, junto al peso, es de las más utilizadas por su sencillez y facilidad de registro. La talla se mide con una cinta métrica, se expresa en centímetros y se toma desde el vértex (punto más alto de la cabeza) hasta el plano de apoyo del individuo. Al igual que en el peso, la talla que más interesa es la talla deseable: Talla actual Talla referida a la talla deseable = x 100 Talla deseable La talla deseable se corresponde con el percentil 50 para la edad y sexo correspondiente. Algunos autores prefieren emplear la talla media poblacional: Talla actual Talla referida a la talla media poblacional = x 100 Talla media poblacional Los parámetros de peso y talla son de especial interés en nutrición infantil: - La disminución del peso para una altura determinada, como ocurre en adultos, es consecuencia de una subnutrición de tipo agudo. - La disminución de la talla, es consecuencia de una subnutrición de tipo crónico. La complexión física de una persona (se refiere a la estructura corporal, sobre todo ósea), también es importante tenerla en cuanta a la hora de su valoración nutricional y podemos calcularla mediante dos medidas: - Por la altura y circunferencia de la muñeca: la fórmula para su cálculo es: Complexión (C) = Talla (cm)/perímetro muñeca (cm) Complexión Hombre Mujer Pequeña > 10 4 > 11 0 Mediana Grande < 9 6 < 10 1 Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 7

8 - Mediante la anchura del codo: para medirla se flexiona el antebrazo, con la palma de la mano hacia dentro, formando con el brazo un ángulo de 90º. Con un calibrador se toma la medida que hay entre las dos prominencias óseas del codo. Esta medida no se afecta por la obesidad. Sexo Altura (m) Ancho codo (cm) Ancho codo (cm) Ancho codo (cm) Const. pequeña Const. mediana Const. grande < > < > 7.2 Hombre < > < > < > < > < > 6.2 Mujer < > < > < > 6.9 Para valorar a la población española debemos guiarnos por las tablas de pesos y tallas correspondientes a la población infantil y a la población adulta, recopiladas en el Anexo I de este tema. 3. PREVALENCIA DE LA OBESIDAD Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la obesidad y el sobrepeso han alcanzado caracteres de epidemia a nivel mundial (pandemia). Más de mil millones de personas adultas tienen sobrepeso y, de ellas, al menos 300 millones son obesas. La preocupación por la prevalencia que la obesidad está adquiriendo a nivel mundial se debe a su asociación con las principales enfermedades crónicas de nuestro tiempo, como las enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y ciertos tipos de cáncer. A mayor obesidad, mayores cifras de morbilidad y mortalidad por estas enfermedades. En concreto, el sobrepeso y la obesidad son el quinto factor principal de riesgo de defunción en el mundo y cada año fallecen por lo menos 2,8 millones de personas adultas como consecuencia del sobrepeso o la obesidad. Además, el 44 % de la carga de diabetes, el 23 % Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 8

9 de la carga de cardiopatías y entre el 7 % y el 41 % de la carga de algunos cánceres son atribuibles al sobrepeso y la obesidad. En los adultos, la obesidad está asociada también a otras patologías, como las enfermedades respiratorias y la artrosis. Pero es en los niños y adolescentes donde el problema se hace más grave ya que, de no tomar medidas a tiempo sobre sus hábitos, hay una alta probabilidad de que el niño obeso se convierta en un adulto obeso. En la población más joven las enfermedades asociadas a la obesidad incluyen la hipertensión arterial, hiperinsulinemia, dislipemia, diabetes mellitus tipo 2, agravamiento de enfermedades respiratorias como el asma, así como problemas psicosociales. Por todo ello, el Ministerio de Sanidad español ha alertado también sobre el incremento de la obesidad infantil en España. En este sentido, el estudio Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad Infantil en España, llevado a cabo en nuestro país entre octubre de 2010 y mayo de 2011sobre niños de 6 a 10 años, encontró que el 26,1 % presentaba sobrepeso y un 19,1 % obesidad; es decir, un 45,2 % de los niños españoles presentan exceso de peso. Todas las enfermedades descritas anteriormente acortan la vida. La obesidad puede llegar a reducir la esperanza de vida de una persona hasta en diez años. Además, suponen una elevada carga económica para los sistemas de salud. Por ejemplo, los costes generados por la obesidad en España suponen un 7% del gasto sanitario anual, lo que equivale a millones de euros, según datos de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) y la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). La prevalencia de la obesidad aumenta progresivamente con la edad. A menor nivel socioeconómico y cultural, la prevalencia de la obesidad es superior. Esta prevalencia es mayor en las pequeñas poblaciones y en el entorno rural que en las grandes ciudades. España tiene un índice de obesidad inferior a países como los EE.UU., Reino Unido, Alemania, Polonia o Hungría, pero superior al de Australia, los Países Bajos, Suecia, Francia y Bélgica. Desglosando por Comunidades Autónomas, Andalucía es la de mayor prevalencia (19,9% en hombres y 23,3% en mujeres), seguida por Galicia (12 y 16,1% respectivamente). Si tomamos como referencia un IMC > 30, los países del Norte y Oeste de Europa tienen la menor prevalencia de obesidad, seguidos de la población de raza blanca de Estados Unidos de Norteamérica. En general, los países mediterráneos, Este de Europa y población norteamericana de raza negra, presentan la mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad. Es más frecuente en mujeres que en hombres. Pero si tomamos como referencia el IMC entre 25 y 30, el sobrepeso es mayor en hombres que en mujeres. Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 9

10 En la Tabla 5 se recoge la prevalencia de la obesidad en la población española, con los siguientes criterios: - En el grupo de 2 a 24 años se han utilizado las tablas de la Fundación Orbegozo, confeccionadas por Hernández et al. - Los datos de los 25 a los 60 años son del estudio DORICA (Dislipemia, Obesidad y Riesgo Cardiovascular en España), definiéndose la obesidad cono IMC > Para la población de más de 65 años, también se usó IMC > 30, tomando los valores de los ancianos no institucionalizados de Gutiérrez Fisac et al., y los de ancianos institucionalizados de Aranceta et al. Tabla 5.- Prevalencia de la obesidad en la población española. Edad (años) Hombres % Mujeres % Total % Ancianos no institucionalizados Ancianos institucionalizados El estudio DORICA se llevó a cabo a partir de un conjunto de datos, configurado por estudios epidemiológicos nutricionales y de factores de riesgo cardiovascular de carácter transversal; realizado entre 1990 y 2000 sobre muestras aleatorias representativas de la población de Andalucía (1998), Baleares (2000), Canarias (1998), Cataluña (1993), Galicia (1998), Madrid (1994), Región de Murcia (1992), País Vasco (1990) y Comunidad Valenciana (1994). Para la obtención de la muestra se siguió en todos los casos un procedimiento de muestreo aleatorio polietápico, estratificado según la edad, el sexo y el hábitat, por asignación proporcional a la densidad de población. En este estudio se incluyó la población adulta no institucionalizada con edades comprendidas entre 25 y 64 años (n = ; varones y mujeres). Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 10

11 El estudio ENRICA (Estudio de Nutrición y Riesgo Cardiovascular en España) es el último estudio realizado en este aspecto y la metodología utilizada, así como los resultados obtenidos en el mismo están disponibles en la zona de Material de apoyo. El ENRICA es un estudio transversal de la población no institucionalizada de 18 y más años. En concreto se recogió información de personas en el periodo de junio de 2008 a octubre de Informa sobre la frecuencia y distribución de los principales componentes de la historia natural de la enfermedad cardiovascular (ECV). Por tanto, se describen factores de riesgo cardiovascular ligados a los estilos de vida, como el consumo de tabaco, la actividad física y la alimentación. También se proporciona información sobre factores biológicos de riesgo cardiovascular, como el exceso de peso, el síndrome metabólico, la hipertensión arterial, la dislipemia o la diabetes mellitus. Además, se describe el conocimiento y las actitudes de la población española sobre los signos y síntomas de alerta de padecer un ataque el corazón o ictus. Hasta ahora no se había reportado para los mismos individuos una información tan completa sobre la historia natural de la enfermedad cardiovascular. 4. ETIOLOGÍA DE LA OBESIDAD Las causas de la obesidad no han sido del todo comprendidas, pero existen muchos factores causantes de ella: genéticos, metabólicos, psicológicos, socioculturales, sedentarismo, causas neuroendocrinas, medicamentos, nutrición hipercalórica y otros procesos multifactoriales. Factores Genéticos: se sabe que hay genes que predisponen a la obesidad tanto de forma individual como actuando conjuntamente, algunos están descritos en la Tabla 6. Tabla 6.- Algunos genes predisponentes de obesidad. Gen Localización Intervención OB 7q 32 Codifica para elaborar la proteína LEPTINA OB-R p 31 Es el gen del receptor de la proteína LEPTINA Fat 11p 15.1 Interviene en la formación de la PROINSULINA TUB 11p 15.4 Se presenta en OBESIDAD y diabetes TULP 1 6p 21.3 Se presenta en OBESIDAD y diabetes TULP 2 19q 13.1 Se presenta en OBESIDAD y diabetes AY 20q 11.2 Se presenta en OBESIDAD y diabetes Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 11

12 La predisposición genética para la obesidad está relacionada tanto con la ingesta como con el gasto energético. La aparición de varios casos de obesidad en el seno de una misma familia, al margen de factores exógenos, confirma la participación de la herencia en el desarrollo de la obesidad, habiéndose estimado que, cuando los padres son obesos, los hijos tienen entre el 50 y el 80% de probabilidades de desarrollar la enfermedad. A pesar de esto, la genética por sí sola no es capaz de desarrollar obesidad, sino que necesita de otros factores ambientales. Factores ambientales: entre ellos destacan el aumento de la ingesta de alimentos y/o la disminución de la actividad física. En este sentido, la obesidad actualmente presente en los países desarrollados no se puede atribuir solamente a la genética, sino a influencias ambientales. Los genes estaban presentes en estas sociedades en las últimas décadas, pero ha sido necesario modificar las condiciones ambientales (hábitos) para que aparezca la obesidad o el sobrepeso en personas genéticamente predispuestas a ello. Aunque existan factores genéticos que favorezcan el aumento de la ingesta alimentaria (mayor apetito), lo más decisivo es que el individuo come más de lo necesario, por numerosas causas: Por hábitos mal adquiridos en la infancia. Por presentar más apetencia hacia determinados alimentos ricos en azúcares refinados y grasas. Por dietas ricas en cereales refinados y azúcares que dan una gran respuesta glucémica e insulinémica asociada a un mayor apetito postprandial. Por la gran variedad alimentaria de hoy día junto a la facilidad para adquirirla. Por la gran cantidad de propaganda alimentaria, etc. La actividad física juega un gran papel en la obesidad, hasta el punto que hay más obesos por sedentarismo que por ingesta abusiva de calorías. Está influido por el uso preferencial de vehículos a motor en vez de andar o ir en bicicleta, de ascensores en vez de usar las escaleras, todas las comodidades de la casa y trabajo (mecanización), disminución de la educación física en el colegio, desarrollo de actividades sedentarias en el hogar (televisión, internet, ordenadores, etc.) y actividades de ocio sedentarias. Sobre este punto de la falta de actividad física habría mucho que hablar, pero es algo que todos conocemos, lo vemos a diario en nuestra sociedad y no vamos a insistir más. Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 12

13 El aumento de la ingesta alimentaria y la disminución de la actividad física son factores que pueden afectar al desarrollo de una obesidad primaria. Pero hay otros factores que desencadenan una obesidad secundaria, como son: Síndromes genéticos: existen enfermedades que cursan con obesidad, como el síndrome de Prader-Willi, de Laurence-Moon-Biedl, el síndrome DIDMOAD o DIDMAOS (diabetes insípida, diabetes mellitus, atrofia óptica y sordera), de Alström, etc. O bien otros trastornos genéticos que cursan con retraso mental, como el síndrome de Down (aunque la obesidad puede ser por sobreprotección familiar o incapacidad física). Trastornos hipotalámicos: la afectación del núcleo hipotalámico ventromedial (ya sea por lesión traumática, neoplásica o inflamatoria) puede dar lugar a obesidad de origen hipotalámico. Se suele acompañar de hipertensión intracraneal y alteraciones endocrinas o neurológicas. A pesar de ser infrecuente, hay que descartar esta posibilidad siempre que tengamos un paciente obeso con cefalea o alteraciones visuales. Endocrinopatías: la obesidad de causa endocrina es rara (excepto la diabetes mellitus) y suele producir pequeños aumentos del peso. En este grupo destacan: - Insulinoma: por su efecto anabólico, concretamente de lipogénesis, la elevada concentración de insulina puede producir obesidad. - Diabetes mellitus tipo 2: al usar insulina aumentan de peso y cada vez requieren más cantidad de insulina. Es necesario regular el peso antes de empezar con el tratamiento insulínico. También algunos hipoglucemiantes orales producen aumento de peso. - Síndrome de Cushing: el aumento de peso parece ser que es por la hiperglucemia que produce el aumento de cortisol, y que conlleva un aumento de insulina. Los adipocitos se hipertrofian en el tronco y cuello, no ocurriendo en las extremidades, de ahí el típico aspecto de estos enfermos. - Hipotiroidismo: cuando no se trata produce aumento del peso, por la formación de edemas más que por la disminución del gasto basal, debido a la falta de hormonas tiroideas. - Ovarios poliquísticos: no está aclarada la relación con la obesidad, pero se sabe que se produce junto con el hirsutismo y las alteraciones menstruales. Fármacos: algunos medicamentos pueden producir obesidad, como son: glucocorticoides, algunos antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina, ciproheptadina, fenotiazinas, ß- bloqueantes y el propanolol. Los anticonceptivos orales y progestágenos también aumentan Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 13

14 el peso por retención de líquidos. Y ya hemos mencionado la acción de la insulina por aumento de la grasa corporal. Abandono del hábito tabáquico: suele producir un aumento de peso variable (2-10 kg). 5. VALORACIÓN DEL GRADO DE OBESIDAD Y RIESGO PARA LA SALUD Numerosos estudios realizados a todos los niveles (públicos y privados), ponen de manifiesto que la obesidad produce una mayor morbimortalidad. Un IMC de está asociado a una mínima mortalidad, la cual se incrementa por encima o debajo de un este IMC. El cáncer pulmonar y algunas enfermedades digestivas o respiratorias se asocian con un IMC por debajo de 18 5, mientras que diabetes mellitus, colelitiasis, enfermedad cardiovascular y otros tipos de cánceres se asocian con IMC superior a 30. La distribución de la grasa corporal tiene un papel importante como factor de riesgo para la salud, de modo que: - La obesidad androide está compuesta por grasa subcutánea y perivisceral, esta última implica mayor riesgo cardiovascular. - La obesidad ginoide tiene repartida la grasa en caderas y muslos, presentando mucho menor riesgo cardiovascular que la perivisceral. El aumento de grasa abdominal representa más riesgo que el grado de sobrepeso en sí mismo. Se le atribuye un riesgo similar al de padecer hipertensión, fumar o presentar hipercolesterolemia. La grasa visceral sólo puede verse por tomografía axial computarizada o por resonancia magnética. Con estas técnicas se puede ver la grasa intraabdominal o perivisceral y la abdominal subcutánea. Si la relación entre ambas (visceral/subcutánea) es mayor de 0 4 indica obesidad visceral. El índice cintura-cadera (página 4) es aceptado como un buen indicador de la obesidad centra, pero éste índice no distingue entre grasa perivisceral y subcutánea. Para la población española se ha propuesto (redondeando los valores), como indicador del riesgo cardiovascular en hombres mayor de 1 y en mujeres mayor de Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 14

15 Para evaluar el riesgo que comporta la obesidad en un paciente determinado hay que evaluar tres tipos de factores: a) Grado de obesidad según el IMC. b) Presencia de obesidad abdominal según el perímetro de la cintura. c) Presencia de factores de riesgo cardiovascular o comorbilidades asociadas. A mayor IMC y mayor perímetro abdominal, mayor riesgo relativo de presentar comorbilidades. Según el consenso SEEDO (Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad) 2007, la presencia de alguno de los siguientes factores condicionan un riesgo absoluto muy elevado: o Presencia de enfermedad coronaria. o Presencia de enfermedad arterioesclerótica. o Diabetes tipo 2. o Síndrome de apnea del sueño. La presencia de dos o más de los siguientes factores de riesgo condiciona un riesgo absoluto elevado: Tabaquismo. Hipertensión arterial sistólica 130 y diastólica 85 mm Hg. Colesterol-LDL 130 mg/dl. Colesterol-HDL < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres. Glucemia basal alterada (glucemia en ayunas 100 mg/dl o sobrecarga oral de glucosa a las 2 horas entre 126 y 200 mg/dl). Historia familiar de muerte prematura por enfermedad cardiovascular. Edad 45 años en varones y > 55 años en mujeres. Triglicéridos > 150 mg/dl. Proteína C reactiva 3 mg/l. Otros factores que incrementan el riesgo absoluto y la necesidad de tratamiento son: - Inactividad física. - Niveles de homocisteína elevados. - Niveles altos de ácido úrico. Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 15

16 Hipertensión arterial: Se da en sujetos con obesidad androide y en mujeres postmenopáusicas. Un aumento del 20% del peso ideal presenta un riesgo 8 veces mayor de tener hipertensión. Parece ser debida a un aumento de la resistencia arteriolar periférica, aunque también hay otros mecanismos, como hiperinsulinismo e intolerancia a la glucosa. La pérdida de peso conlleva una reducción de la hipertensión. Enfermedades cardiovasculares: Son la principal causa de morbimortalidad en el obeso severo. Están más predispuestos a la hiperlipidemia que la población no obesa. El paciente obeso tiende a tener mayores niveles de triglicéridos y colesterol, tanto total como de LDL y VLDL, así como menor proporción de HDL colesterol. La hipertrigliceridemia es debida al aumento hepático de las VLDL (en gran medida por el hiperinsulinismo que presentan). Las LDL contribuyen al desarrollo de la placa arteriosclerótica. La obesidad también produce un aumento del volumen circulante, del volumen diastólico del ventrículo izquierdo y del gasto cardíaco, responsable de la hipertrofia y dilatación ventricular izquierda. Los pacientes obesos son más propensos a las varices, estasis venosa, edemas y cambios tróficos de la piel en extremidades inferiores. Todo esto lleva a un aumento del riesgo de padecer tromboembolismo. Diabetes mellitus: Con la obesidad se produce una mayor secreción de insulina, con resistencia periférica a la hormona. Al disminuir el peso disminuye la secreción de insulina y se reduce la resistencia a la hormona, mejorando la tolerancia a la glucosa. La obesidad se asocia, además de la alteración lipídica vista anteriormente, con la diabetes tipo 2. Todas estas alteraciones forman parte del llamado Síndrome Metabólico. Esteatosis hepática y litiasis biliar: Con la obesidad la colelitiasis es más frecuente, sobre todo en mujeres jóvenes. Es debido al aumento de la síntesis de colesterol que se da en la obesidad (unos 20 mg de colesterol al día por cada Kg de exceso de grasa). También se produce esteatosis (hígado graso), siendo reversible con la pérdida de peso. Trastornos respiratorios: En pacientes extremadamente obesos se da el síndrome de hipoventilación alveolar y somnolencia o síndrome de Pickwick. Parece ser que es debido a la aparición de apneas durante el sueño. Pero también el peso excesivo sobre la pared toráxica (por la obesidad) hace más difícil poder realizar respiraciones profundas, con lo cual la sangre tiene más CO 2 y menos oxígeno. La hipoxia, con el tiempo, produce hipercapnia (aumento de la presión parcial de dióxido de carbono por encima de 45 mmhg) y esta conduce al cor pulmonale (insuficiencia del lado derecho del corazón). Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 16

17 Otras manifestaciones: Tema 2: - La obesidad en la gestación puede conducir a consecuencias indeseadas. - Se pueden producir alteraciones como consecuencia de la obesidad por el efecto mecánico que ésta produce, como son los pies planos, osteoartosis de rodilla, caderas y columna lumbar. - Los pliegues de la piel, en el obeso, son causa de infecciones, como el intertrigo bajo el pecho o en zona inguinal. La acantosis nigricans es un trastorno cutáneo, que se caracteriza por la piel oscura, gruesa y aterciopelada en las áreas flexibles y pliegues del cuerpo y se asocia con la resistencia insulínica. - Las mujeres obesas son más propensas a las alteraciones menstruales e infertilidad. En el hombre puede ocasionar oligospermia, impotencia y bajos niveles de testosterona. - Hay una mayor incidencia de cáncer colorrectal y de próstata en el hombre y de endometrio, cérvix, ovario, y mama en la mujer. En el cáncer de endometrio y mama la causa puede ser por el aumento de estrógenos provenientes de los andrógenos, conversión que se hace en el tejido adiposo. - La obesidad puede ser causa de alteraciones psicológicas. La ansiedad y depresión están muy relacionadas con la obesidad mórbida. - El riesgo quirúrgico es mayor en las personas obesas, además de problemas con la intubación para la anestesia (cuello estrecho y corto) y peor ventilación mecánica. 6. TRATAMIENTO DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD: PÉRDIDA DE PESO SALUDABLE Las demandas energéticas para cubrir las funciones vitales del organismo requieren la energía aportada por los alimentos y las bebidas de la dieta. El balance energético se expresa según la siguiente ecuación: Balance energético = energía ingerida gasto energético En situaciones de equilibrio, el ajuste entre la energía ingerida con los alimentos y el gasto energético diario se alcanza a través de diferentes mecanismos neuroendocrinos hipotálamohipofisarios y metabólicos, que regulan con gran precisión el apetito y el peso/composición corporal a lo largo del tiempo, para evitar la desnutrición y la obesidad. El sobrepeso y la obesidad se caracterizan por un balance energético positivo prolongado a lo largo del tiempo, que conduce a un depósito graso y una acumulación de tejido adiposo más elevados de los considerados nutricionalmente como normales. Este desequilibrio es debido, Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 17

18 principalmente, a un aumento del aporte energético, una disminución del gasto energético o ambos. Por todo lo anteriormente expuesto, los dos puntos más importantes para tratar la obesidad son disminuir la ingesta calórica y aumentar el ejercicio físico. Hay otros factores, pero los dos citados son la base del tratamiento. Los objetivos terapéuticos de la pérdida de peso están dirigidos a mejorar o eliminar las comorbilidades asociadas a la obesidad y disminuir el impacto de las futuras complicaciones médicas relacionadas con el exceso de peso. Bajo estas premisas, los objetivos de pérdida de peso no deben centrarse en alcanzar el peso ideal (el hacerlo, sobre todo en pacientes muy obesos o que llevan mucho tiempo siendo obesos, llevaría al fracaso y a la pérdida de motivación del paciente), sino en conseguir pequeñas pérdidas de peso (entre un 5-10% del peso inicial) pero mantenidas a largo plazo. Las herramientas disponibles a nuestro alcance incluyen cambios en el estilo de vida (plan de alimentación, actividad física, modificación conductual) y la farmacoterapia. En casos de especial gravedad, y en individuos previamente bien seleccionados, como después será comentado, tiene sus indicaciones la cirugía de la obesidad. En la (Tabla 7) se muestran los criterios de intervención terapéutica, en función del índice de masa corporal dados por SEEDO en al año Tabla 7.-Criterios de intervención terapéutica en función del índice de masa corporal IMC (kg/m 2 ) Intervención terapéutica Actuación 18,5-22 No justificada. Consejos sobre alimentación saludable y actividad física , , ,9 No justificada, salvo en caso de aumento superior a 5 kg/año y/o FRCV asociados. No justificada si el peso es estable, la distribución de la grasa es periférica y no hay enfermedades asociadas. Justificada si hay FRCV y/o distribución central de la grasa. Objetivo: Pérdida del 5-10% del peso corporal. Reforzar consejos sobre alimentación saludable. Fomentar la actividad física. Consejos dietéticos. Fomentar la actividad física. Controles periódicos. Alimentación hipocalórica. Fomentar la actividad física. Cambios estilo de vida. Controles periódicos. Evaluar asociación de fármacos si no hay resultados tras 6 meses. Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 18

19 30-34, ,9 Objetivo: Pérdida del 10% del peso corporal. Control y seguimiento en unidad de obesidad si coexisten comorbilidades graves. Objetivo: Pérdida > 10% del peso corporal. Control y seguimiento en unidad de obesidad. Alimentación hipocalórica. Fomentar la actividad física. Cambios de estilo de vida. Controles periódicos. Evaluar la asociación de fármacos si no hay resultados tras 6 meses. Actuación terapéutica inicial similar al grupo anterior. Si no hay resultados tras 6 meses: evaluar DMBC y/o cirugía bariátrica si hay comorbilidades graves. Actuación terapéutica inicial similar al Objetivo: Pérdida 20% del peso corporal. grupo anterior. 40 Control y seguimiento en unidad de obesidad. Si no hay resultados tras 6 meses: evaluar DMBC y/o cirugía bariátrica. (FRCV: Factores de riesgo cardiovasculares. DMBC: dietas de muy bajo contenido calórico.) 6.1. Dieta hipocalórica En el tratamiento de la obesidad, el plan de alimentación (dieta hipocalórica) y la actividad física son pilares fundamentales para conseguir un balance energético negativo. La restricción energética de 500 a kcal/día respecto a la dieta habitual se traduce en una pérdida ponderal de 0,5-1,0 kg/semana, lo que representa un promedio de un 8-10% del peso corporal inicial a lo largo de 6 meses (aunque esta relación no es totalmente lineal durante este período de tratamiento). Esta restricción no debería comportar un aporte calórico por debajo de kcal/día en mujeres y kcal/día en hombres. Dado que el objetivo es mantener la reducción ponderal a largo plazo, el tratamiento dietético deberá mantenerse de por vida. En cuanto a la distribución de macronutrientes, existe una marcada controversia entre los porcentajes más apropiados a administrar, para conseguir una pérdida de peso eficaz a largo plazo. Los planteamientos clásicos de las dietas bajas en energía ( kcal/día) proporcionan un equilibrio entre proteínas (10-20% de la energía), hidratos de carbono (50-65% de la energía) y grasas totales (25-35% de la energía), consiguiendo pérdidas significativas de peso a corto plazo, pero que, sin embargo, no evitan la recuperación del peso a largo plazo. Se ha atribuido falta de adherencia a este tipo de alimentación y/o una reducción del gasto energético basal, que impediría mantener la pérdida ponderal de manera sostenida en el tiempo. Esta situación ha motivado la proliferación de diferentes modelos de alimentación con Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 19

20 distintos porcentajes de macronutrientes cuya finalidad teórica sea la de optimizar la pérdida de peso. Las dietas bajas en carbohidratos (< 30% de la energía) y altas en grasas (> 40%) han gozado de gran popularidad por su eficacia en perder peso rápidamente. La cetosis asociada a estas dietas conduce a diuresis excesiva por pérdida de sodio, con disminución acusada de agua intra y extracelular que se traduce en una disminución llamativa de peso. Por otro lado, la ingestión de una elevada cantidad de proteínas produce un efecto saciante mayor que con las dietas altas en hidratos de carbono, favoreciendo una autolimitación en la ingesta energética diaria. Recientemente, ensayos clínicos controlados han verificado que este tipo de dietas son muy eficaces en la pérdida de peso a corto plazo (6 meses), sin repercusión en el perfil lipídico ni en la sensibilidad a la insulina, pero a largo plazo (12 meses) la eficacia resulta similar a la de las dietas bajas en grasas. En realidad, se ha podido observar que la mayoría de las dietas extremas (cualquiera que sea su proporción de macronutrientes) produce pérdidas de adscripción muy importantes con el tiempo, porque los pacientes se cansan de seguir las mismas recomendaciones. Por ello, el objetivo de una planificación alimentaria es conseguir que el paciente tenga una adherencia durante el mayor tiempo posible y que la variedad de alimentos que se ofrezcan permita establecer una planificación educativa con suficiente margen para que el sujeto asimile las modificaciones propuestas y se adhiera al plan dietético con el mínimo esfuerzo. De esta manera, podremos adecuar mejor la contribución porcentual de los macronutrientes en función de las características del paciente. Así, por ejemplo, ante un sujeto con síndrome metabólico o con diabetes mellitus, podrá primar una leve reducción en el aporte de carbohidratos en beneficio de un mayor incremento de grasa monoinsaturada que facilite mantener un mejor perfil de riesgo cardiovascular y una mayor adherencia a la dieta. La cuota proteica se mantiene entre un 15-20% de la energía, con el objetivo de aminorar la pérdida de masa magra asociada a la disminución de peso y retrasar la estabilización del peso. Dietas altas en proteínas (> 30% de la energía) son desaconsejables por su asociación con pérdidas urinarias de calcio. Finalmente, se recomienda consumir entre 20 y 40 gramos de fibra al día, por su elevada capacidad de saciedad, y respetar las necesidades diarias recomendadas en vitaminas y minerales, así como mantener un adecuado estado de hidratación. En la Tabla 8 se muestran las proporciones promedio de macronutrientes recomendadas para una alimentación hipocalórica, que proporciona un déficit de kcal sobre las estimaciones basales obtenidas mediante fórmulas o sobre la dieta habitual. Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 20

21 Tabla 8.- Propuesta de distribución porcentual de energía y nutrientes para dieta hipocalórica Energía suministrada % Hidratos de carbono Proteínas Grasas totales Saturadas Monoinsaturadas Poliinsaturadas Ácidos grasos trans Fibra (g) < < 7 < Es obvio que el plan de alimentación debe ser individualizado para respetar los gustos personales de forma compatible con la consecución de una reducción calórica. La prescripción de la dieta deberá hacerse a partir de una anamnesis completa y adecuándola al peso, edad, sexo, enfermedades asociadas, trabajo, vida social y laboral, gustos y horarios, clima y actividad física del paciente. Para facilitar el cumplimiento de la dieta pueden emplearse diversas estrategias, como por ejemplo reducir la densidad energética de la dieta, controlar el volumen de las raciones, seguir planes de alimentación preestablecidos o sustituir algunas comidas mediante tablas de intercambio. Dietas de muy bajo contenido calórico (DMBC) Son aquellas que aportan entre 400 y 800 kcal, habitualmente en forma de preparados comerciales que puedan proporcionar las necesidades proteicas y todos los requerimientos de vitaminas y minerales. Deben emplearse bajo estricto control médico, durante un período no superior a 16 semanas, en pacientes con obesidad mórbida donde interese reducir el peso de manera rápida, con el objetivo de disminuir el impacto de las comorbilidades asociadas sobre la calidad de vida del paciente. La pérdida de peso conseguida a largo plazo (1 año) es similar a la obtenida con dietas hipocalóricas convencionales. El empleo de las dietas de sustitución con productos de DMBC forma parte de las estrategias terapéuticas en el mantenimiento del peso perdido, más que en los programas de pérdida de peso iniciales. Varios estudios y un metaanálisis muestran potenciales beneficios a medio y largo plazo, si bien su indicación no es universal y quedará limitada a determinados pacientes bajo criterio médico, en función de las características y evolución de los mismos. Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 21

22 Estas dietas no deben usarse en menores de 18 años para no interferir con el crecimiento, ni en mujeres gestantes o lactantes. Tampoco en ancianos. La importante reducción de hidratos de carbono que sufren estas dietas hace que aparezcan cefaleas, debilidad e hipotensión postural. En la Tabla 9 se resumen las principales características de las dietas hipocalóricas. Tabla 9.- Dietas hipocalóricas. Tipo de dieta Hipocalórica moderada De bajo contenido energético o DBC (Low Calorie Diets, LCD) De muy bajo contenido calórico o DMBC (Very Low Calorie Diets, VLCD) Características Dieta bastante usual y perfectamente recomendable. Aporta entre 1200 a 1700 kcal/día, según tamaño y sexo de la persona. Se logran unas pérdidas ponderales de 0 5 a 1 kg/semana en pacientes con actividad sedentaria. Para ello basta reducir entre un 20-40% la energía ingerida por el individuo Aporta entre 800 y 1200 kcal/día. No se recomienda su empleo de forma autoprescriptiva por más de dos semanas de duración. Se tendrá especial atención en enfermos que tengan alteraciones metabólicas o que puedan repercutir sobre su estado nutricional. Este tipo de dietas puede ser útil en pacientes obesos en que interese una pérdida rápida de peso por motivos de salud. Se pueden hacer con alimentos, productos comerciales o con ambos a la vez. En el primer caso, se añadirán suplementos vitamínicos y minerales por la falta de ellos en estas dietas. Aporta entre 450 y 800 kcal/día. Se deben usar en ambiente hospitalario y por períodos no superiores a doce semanas, siendo a veces conveniente intercalar una dieta hipocalórica convencional cuando se produzcan mesetas en el descenso de peso. No se deben usar estas dietas en pacientes con hiperuricemia o gota, insuficiencia renal, diabetes mellitus descompensada y alteraciones del ritmo cardíaco. Hay más contraindicaciones, pero algunas son relativas, como la cardiopatía isquémica, donde se ha visto que no es contraindicación para el seguimiento de la dieta hipocalórica. Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 22

23 Dietas desaconsejadas para el tratamiento de la obesidad Tema 2: Por último mencionar que el ayuno absoluto es una práctica totalmente desaconsejada para el tratamiento de la obesidad, así como el empleo de dietas del tipo sin hidratos de carbono, dietas disociadas o de incompatibilidad de alimentos (si una comida contiene proteínas y nada de hidratos de carbono y grasa, la proteína se usará como fuente de energía y no como reparadora de estructuras corporales), ni dietas milagro como tantas que circulan (ingerir un solo tipo de alimento en cada comida, o un alimento determinado cada día sin importar la cantidad, etc ). La lista de estas últimas es interminable y, como decía el profesor Mataix, habría que incluirlas no en un libro científico, sino como máximo en la literatura cómica y de ficción. Efecto rebote de la perdida de peso y obesidad refractaria Por todos es bien conocido que la mayor dificultad del tratamiento de la obesidad es el mantenimiento del peso perdido. Cuanto mayor es la adiposidad, mayor es la dificultad para mantener el peso. Cuando una persona obesa realiza una dieta para perder peso, además de grasa pierde masa magra durante ese periodo y con ello se reduce su gasto energético; por este motivo, cuando deja la dieta hipocalórica y pasa a dieta libre, va a tener mayor facilidad para recuperar el peso perdido. Hay que tener en cuenta que el paciente post-obeso tiene unas necesidades energéticas inferiores a lo normal. Con frecuencia se da el llamado efecto rebote, de gran influencia psicológica en la persona que lo sufre; consistente en, tras una perdida de peso, recuperar rápidamente el peso perdido incluso alcanzando un peso mayor que el inicial (antes de la perdida de peso). Se llama obesidad refractaria cuando con una dieta igual o inferior a 800 Kcal/día no se consigue la perdida de peso esperada. Esto solo sería posible en situaciones en que el gasto energético fuese inferior a 800 Kcal/día. En estos casos conviene verificar el cumplimiento de la dieta por parte del paciente y estudiar detenidamente su gasto energético. En cualquier caso, es el endocrinólogo el profesional que debe establecer el plan terapéutico en las personas con obesidad. En los cuadros de mayor severidad se requiere una restricción energética que no comporte riesgos para la salud, de manera que se consiga una disminución de peso progresiva, no traumática, lenta, y siempre con un buen control de la función renal y planificación adecuada de la actividad física. Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 23

24 6.2. Plan de actividad física La actividad física y el ejercicio son componentes en el manejo de la pérdida de peso, inexcusablemente junto a un plan de alimentación estructurado, ya que la práctica de ejercicio físico como forma aislada de tratamiento en la obesidad no parece tener un papel destacado en la pérdida de peso, aunque resulten incuestionables sus efectos beneficiosos sobre el riesgo cardiovascular y la salud en general: - Favorece la pérdida de peso junto a un programa de alimentación adecuado. - Ayuda a mantener el peso perdido. - Contribuye a la prevención del sobrepeso y la obesidad, tanto en niños como en adultos. - Mejora el perfil lipídico, disminuyendo las concentraciones de triglicéridos, Col-LDL e incrementando las de Col-HDL. - Mejora la sensibilidad a la insulina, el metabolismo de la glucosa y el control metabólico de las personas con diabetes. - Previene las enfermedades cardiovasculares. - Mantiene la integridad de la densidad ósea. - Mejora el control de la presión arterial en sujetos hipertensos. - Tiene efectos psicológicos positivos: aumenta la autoestima, disminuye la ansiedad y la depresión. - Disminuye el riesgo de enfermedad biliar asintomática. - Disminuye el depósito de grasa abdominal. - Mejora la capacidad respiratoria. Por ello, diferentes sociedades científicas recomiendan que cada adulto debiera realizar un mínimo de 30 minutos diarios de una actividad física de intensidad moderada, preferentemente todos los días de la semana, con la finalidad de mejorar la salud y prevenir las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, estas recomendaciones no se ajustan a las necesidades de un paciente obeso que quiera perder peso y mantenerlo a largo plazo. En este contexto, la Asociación Internacional para el Estudio de la Obesidad (IASO) realiza dos recomendaciones separadas, que han quedado refrendadas por otras entidades sanitarias y sociedades científicas: o La primera hace referencia a la necesidad de realizar entre minutos de actividad física diaria ( min/sem) como una acción preventiva para evitar que los sujetos con sobrepeso puedan evolucionar hacia la obesidad. Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 24