Atención social al paciente hospitalizado psiquiátrico en situaciones de riesgo social, ingreso involuntario, incapacitación legal.

Transcripción

1 SALUD MENTAL Área de atención a la Salud Mental. Atención social al paciente hospitalizado psiquiátrico en situaciones de riesgo social, ingreso involuntario, incapacitación legal. Atención a pacientes psiquiátricos con patología dual. Atención social a pacientes con enfermedad psiquiátrica grave. Atención socio-familiar a pacientes en la Unidad de Rehabilitación. Atención socio-familiar a pacientes atendidos en la Comunidad Terapéutica. Atención socio-familiar a pacientes de Unidad de Día Psiquiátrica. Atención socio-familiar a personas menores de edad atendidas por la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil Continuidad asistencial con Unidades de Salud Mental Comunitaria. ESTRUCTURA ORGANIZATIVA La intervención social en Salud Mental, se haya incardinada por las directrices dadas en el II Plan Integral de Salud Mental de Andalucía , en el que se define la enfermedad mental como combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales; se deja patente la importancia de la promoción de la salud y la prevención; y se priorizan las actuaciones dirigidas a minimizar las situaciones de estigmatización y discriminación. Las redes asistenciales que abordan los problemas de salud mental siguen un modelo de atención comunitario, caracterizado por equipos de trabajo multidisciplinares, continuidad asistencial y de cuidados, desarrollo de programas intersectoriales, y cultura de trabajo conjunto con el nivel primario de atención, enriquecida por la perspectiva de la recuperación (retomar la persona su proyecto de vida como individuo y como ciudadano), con especial consideración de la participación de personas usuarias, familiares y profesionales, tanto a nivel individual como colectivo. El Decreto 77/2008, de 4 de marzo, de ordenación administrativa y funcional de los servicios de Salud Mental en el ámbito del Servicio Andaluz de Salud, organiza este modelo de atención especializada a través de los siguientes dispositivos asistenciales: Unidad de salud mental comunitaria. Unidad de hospitalización de salud mental. Unidad de salud mental infanto-juvenil. Unidad de rehabilitación de salud mental. Hospital de día de salud mental. Comunidad terapéutica de salud mental. Las TT.SS. adscritas a dichos servicios que forman parte de la UTS del Hospital Virgen Macarena están reflejadas en el siguiente esquema:

2 USMIJ, UNA TS UNIDAD DE AGUDOS, UNA TS URSM, UNA TS TS EN UGC Salud Mental UNIDAD DE HOSPITAL DE DÍA, DOS TT.SS. COMUNIDAD TERAPÉUTICA UNA TS Total: 6 Trabajadoras Sociales. Dichas profesionales, adscritas a la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental, actúa con criterios de autonomía organizativa, de corresponsabilidad en la gestión de recursos, de buena práctica clínica y de cooperación intersectorial de acuerdo con un modelo de práctica clínica integrado, compuesto por profesionales de diversas categorías y áreas de conocimiento, con arreglo a principios de autonomía, responsabilidad y participación. Dependiendo de los profesionales que presten sus servicios en los dispositivos asistenciales, tanto jerárquica como funcionalmente, de la dirección de la unidad de gestión clínica del área hospitalaria, que dirige, gestiona y organiza los recursos materiales, económicos y el personal de su unidad en aras a la consecución de los objetivos que haya planificado. PROCESO DE SOPORTE ASISTENCIAL ( CARTERA DE SERVICIOS OFRECIDA) Atención a pacientes crónicos con trastornos mentales.(adultos) Atención a pacientes cuya patología podría ser una amenaza para él mismo o para los demás. Atención a pacientes con fracaso de tratamiento ambulatorios o en otras instituciones Atención a pacientes cuya patología hace insostenible la convivencia dentro del núcleo socio-familiar. Atención a pacientes con patologías físicas agravada por la patología psíquica. Colaborar en la fase de incorporación a otros procesos terapéuticos (URA, Hospital

3 de día, Comunidad terapéutica, etc.). Coordinación con los ESMC. Coordinación Con el Equipo Multidisciplinar de dentro de la Unidad de Agudos. Atención directa a los pacientes e intentar dar una visión integral de los mismos en su proceso de enfermedad, entorno familiar, social y cultural. Coordinación con las familias, para planificar la integración de los pacientes en su medio. Los sistemas de registro de actividad, así como el tipo de trabajo realizado y de programas informáticos específicos utilizados dentro del Área de Salud Mental, han supuesto una dificultad a la hora de ofrecer datos homogéneos, siendo la Unidad de Hospitalización, la que por proximidad y similitud al tipo de atención ofertada desde el resto de las áreas de Trabajo Social Hospitalario, ha presentado resultados con el mismo soporte estadístico (INIHOS), cuyo servicio pasamos a describir: UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN DE SALUD MENTAL PROCESO DE SOPORTE ASISTENCIAL ( CARTERA DE SERVICIOS OFRECIDA) Atención a pacientes crónicos con trastornos mentales.(adultos) Atención a pacientes cuya patología podría ser una amenaza para él mismo o para los demás. Atención a pacientes con fracaso de tratamiento ambulatorios o en otras instituciones Atención a pacientes cuya patología hace insostenible la convivencia dentro del núcleo socio-familiar. Atención a pacientes con patologías físicas agravada por la patología psíquica. Colaborar en la fase de incorporación a otros procesos terapéuticos (URA, Hospital de día, Comunidad terapéutica, etc.). Coordinación con los ESMC. Coordinación Con el Equipo Multidisciplinar de dentro de la Unidad de Agudos. Atención directa a los pacientes e intentar dar una visión integral de los mismos en su proceso de enfermedad, entorno familiar, social y cultural. Coordinación con las familias, para planificar la integración de los pacientes en su medio. DEPENDENCIA JERARQUICA Y FUNCIONAL.

4 - Dirección de Enfermería y Atención a la Ciudadanía: Dª Carmen Castilla. -Unidad de Gestión de Salud Mental del Área Macarena. Coordinador: D. José Alameda. - Responsable de la Unidad de Hospitalización. Coordinadora: Dª Amalia Tesoro. - Funcional. Coordinador de la Unidad de Trabajo Social: D. Javier Torrado FICHA TECNICA, CUADRO RESUMEN DE DATOS PROFESIONALES HORARIOS, LOCALIZACIÓN, ACCESIBILIDAD. -El despacho de la trabajadora social de la Unidad de Agudos de Salud Mental del Hospital Universitario Virgen Macarena, se encuentra localizado dentro de la propia unidad, en la planta baja. -Horario de 8 a 15 horas dentro de la Unidad. -A las 9 horas, coordinación de lunes a viernes con el equipo multidisciplinar. -Marte y jueves, coordinación a las horas con los ESMC de zona. -Atención a los familiares de a 14 horas. -Accesibilidad directa en el despacho o bien localización en el teléfono de contacto , controles de enfermería y , Fax CONTEXTUALIZACION RESPECTO DEL SERVICIO El trabajador social es el gestor social sanitario que se ocupa de la atención y gestión de las circunstancias sociales de las personas enfermas, de sus familias, entorno social, etc., intentando encontrar la medida justa de la realidad percibida por la persona ante la enfermedad y lo que atañe a su esfera. MISION Y OBJETIVOS.

5 MISIÓN.- Realizar un diagnóstico psicosocial del paciente para colaborar en el diagnóstico global y en el plan general de tratamiento (individual, familiar o grupal) para lograr los objetivos de salud. OBJETIVOS.- Estudiar y tratar los factores sociales que condicionan la Salud Mental a nivel individual, familiar y sanitaria, interviniendo, según la situación del ciudadano, desde el ingreso, estancia, alta hospitalaria, etc. Analizar, en cada caso, los distintos aspectos que presenta: situación familiar, económica, vivienda, posibilidad de rehabilitación. Utilizar los recursos existentes, de la forma más racional posible, para, así, evitar o distanciar ingresos no necesarios. Evitar la duplicidad en la intervención mediante la coordinación con los trabajadores sociales de ESMC, SSSS, Asociaciones, instituciones, etc. FUNCIONES (CARTERA DE SERVICIOS). Asistencial, trabajo en equipo. Coordinación con el Equipo Multidisciplinar. Coordinación con los ESMC. Coordinación con la URA. Coordinación con Comunidad Terapéutica. Coordinación con Asociaciones. Coordinación con el Centro de Baja Exigencia. Coordinación con el TIC. Coordinación con el Albergue. Coordinación con la Unidad Móvil del Ayuntamiento de Sevilla. Coordinación con los SSSS de Zona Coordinación con las familias. Identificación de factores familiares y socio-ambientales relacionados con los trastornos mentales, detectando entre otros, situaciones y necesidades sociales

6 susceptibles de intervención. Estudio del paciente a nivel social y familiar para facilitar el diagnóstico desde un enfoque global. Transmisión de información sobre la gestión de los recursos sociales para tratar que el paciente se integre en su medio lo mejor posible. ACCESIBILIDAD, CANALES DE DEMANDA. La derivación de casos puede ser desde la misma reunión de coordinación por el equipo multidisciplinar. En otros casos son derivados a petición del clínico, a partir de las 24 o 48 horas de hospitalización o tras varios días tomando medicación (coordinándonos en la entrevista con el paciente).también nos llega a iniciativa del propio paciente o a petición familiar nuestra intervención. Otro canal muy importante son los SSSS de zona. En algunas ocasiones hemos de intervenir por petición judicial o desde la fiscalía. Las vías de intervención son: Normalmente, el equipo multidisciplinar, paciente, servicios externos. Las áreas de intervención: -Urgencias. -Asistencia durante la hospitalización MODELOS DE INTERVENCIÓN. Multidisciplinar. - Directo Familiar. Actividad según otras funciones: Trabajo con familias. Individual. Asociaciones ASAENE, ASC Trastorno Bipolar, etc. Profesionales de otras instituciones: Centro de Baja Exigencia, Albergue Municipal, etc.

7 ALGORITMOS DE INTERVENCIÓN SOCIAL PACIENTE Valoración por Serv. de Urgencias DEMAN. FAMILIAR Valoración por Pers. Facultativo Trabajadora Social Planif. Cuidados al alta SS.SS.C. E.S.M.C SS.SS.E. C.S.A.P. POBLACION DIANA SEGÚN LAS CARACTERISTICAS TERRITORIALES Y DIAGNÓSTICO MEDICO: En líneas generales, la población diana es la zona Norte de Sevilla Capital y Provincia con Trastorno Mental Grave. Trabajamos con los trastornos de conducta. Trastorno mental grave, enfermedades orgánicas de síndrome frontal. Toxicomanías, etc. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN: Inclusión: diagnóstico de enfermedad mental Exclusión: Enfermedades de base orgánicas y adicciones. TIPOLOGIA DE REGISTRO:

8 -Historia social. -Informe social informatizado en MEDICX 3 -Documentación específica: -Historia social. -Ficha social. -Informe social. NOMENCLATURA: T.S.- Trabajo Social. SSSS.- Servicios Sociales CTA.-Centro de tratamiento de adicciones. UTS.- Unidad de Trabajo Social ZTS.- Zona de trabajo social. La URSM Virgen Macarena es una Unidad periférica del Área Hospitalaria Virgen Macarena que está ubicada en la C/ Albaida nº 20 de Sevilla. La población que atiende son personas que sufren Trastorno Mental Grave (TMG). Los pacientes son derivados a la URSM a través de las Unidades de Salud Mental Comunitarias (USMC) de su ámbito de influencia. Presta atención especializada en los tratamientos rehabilitadores del TMG mediante el desarrollo de programas específicos de rehabilitación psicosocial, enmarcados en un trabajo comunitario dentro de una red de Servicios integrados y coordinados. El protocolo de admisión del paciente conlleva una evaluación clínica, funcional, social y familiar para la elaboración de un Plan Individualizado de Tratamiento (PIT). La valoración social y familiar se realiza mediante entrevistas individuales al paciente y a su familia, y se complementa con Visita Domiciliaria. El horario de atención es de 8 a 15 horas de lunes a viernes. La actividad de Trabajo Social que se oferta es: Atención Social al paciente y a su familia Participación en la elaboración y seguimiento de los PIT

9 Programas de Visitas Domiciliarias (fundamentalmente a pacientes que viven solos) Programa de acompañamiento terapéutico e intervenciones comunitarias con pacientes Participación activa en programas asistenciales de la URSM: - Psico-educación Familiar en formato grupal - Programa de orientación socio-laboral - Coordinación programada con las USMC del AHVM (Macarena Centro, Macarena Norte, Carmona, Camas, Rinconada y Sierra Norte) - Coordinación programada mensual con el programa Asertivo Comunitario (TIC) del Área Macarena. - Coordinación programada con el Programa Residencial de FAISEM para el seguimiento y apoyo de los usuarios de : - Casa Hogares - Pisos supervisados - Centro de Día (Club Social) - Coordinación con el Programa Formativo-Laboral de FAISEM (SOAE): - Talleres ocupacionales - Cursos de formación - Empleo protegido - Coordinación y colaboración con ASAENES: Asociación de allegados y familiares de enfermos esquizofrénicos) - Coordinación con los Servicios Sociales Comunitarios de la zona de residencia de los pacientes. HOSPITAL DE DÍA El abordaje complejo que precisa la persona con Trastorno Mental Grave (TMG) hace necesaria, además de las intervenciones de carácter sanitario y rehabilitador, las intervenciones psicosociales sobre el medio social, y de apoyo a la familia. Todas ellas incluyen además, una labor intersectorial en lo relativo a lo laboral, social, educativo, judicial garantizando en todo momento, la continuidad asistencial. Lo que la Unidad de Trabajo Social ofrece en este servicio está en relación con lo que hemos denominado Intervención Psicosocial, a través del Trabajo Social de Casos y Atención Individualizada, la Orientación familiar, y la Atención Grupal. Para ello es necesario el trabajo de redes sociales (estudio y análisis de la red social del paciente y sus características estructurales, relacionales y de apoyo) desde el paradigma científico del Modelo Ecológico de Desarrollo Humano. Estudio psicosocial del paciente para identificar sus necesidades. Realización de historia social. Elaboración del Diagnóstico social.

10 Planificación de la intervención1 Intervención Psicosocial 1.- Área Individual y Familiar, en lo referente a los aspectos: educativo, formativo, ocupacional, laboral, relacional, económico, de autonomía e independencia. 2.- Área Comunitaria: en lo referente a la promoción, integración, prevención, participación. UNIDAD DE REHABILITACION DE SALUD MENTAL (URSM) La URSM Virgen Macarena es una Unidad periférica del Área Hospitalaria Virgen Macarena que está ubicada en la C/ Albaida, 20 de Sevilla. La población que atiende son personas que sufren Trastorno Mental Grave (TMG). Los pacientes son derivados a la URSM a través de las Unidades de Salud Mental Comunitarias (USMC) de su ámbito de influencia. Presta atención especializada en los tratamientos rehabilitadores del TMG mediante el desarrollo de programas específicos de rehabilitación psicosocial, enmarcados en un trabajo comunitario dentro de una red de Servicios integrados y coordinados. El protocolo de admisión del paciente conlleva una evaluación clínica, funcional, social y familiar para la elaboración de un Plan Individualizado de Tratamiento (PIT). La valoración social y familiar se realiza mediante entrevistas individuales al paciente y a su familia, y se complementa con Visita Domiciliaria. El horario de atención es de 8 a 15 horas de lunes a viernes. La actividad de Trabajo Social que se oferta es: Atención Social al paciente y a su familia Participación en la elaboración y seguimiento de los PIT Programas de Visitas Domiciliarias (fundamentalmente a pacientes que viven solos) Programa de acompañamiento terapéutico e intervenciones comunitarias con pacientes Participación activa en programas asistenciales de la URSM: - Psico-educación Familiar en formato grupal 1 El Plan de Intervención se establece conjuntamente con el paciente y la familia.

11 - Programa de orientación socio-laboral - Coordinación programada con las USMC del AHVM (Macarena Centro, Macarena Norte, Carmona, Camas, Rinconada y Sierra Norte) - Coordinación programada mensual con el programa Asertivo Comunitario (TIC) del Área Macarena. - Coordinación programada con el Programa Residencial de FAISEM para el seguimiento y apoyo de los usuarios de : - Casa Hogares - Pisos supervisados - Centro de Día (Club Social) - Coordinación con el Programa Formativo-Laboral de FAISEM (SOAE): - Talleres ocupacionales - Cursos de formación - Empleo protegido - Coordinación y colaboración con ASAENES: Asociación de allegados y familiares de enfermos esquizofrénicos) - Coordinación con los Servicios Sociales Comunitarios de la zona de residencia de los pacientes. Unidad De Salud Mental Infanto-Juvenil El Trabajo Social que se realiza en este nivel especializado de atención a la salud mental, dirigido a la población menor de edad del área, parte de una planificación del trabajo interdisciplinar. La infancia y la adolescencia son etapas del desarrollo humano que requieren, por su especificidad, complejidad y vulnerabilidad, un tratamiento diferente al de las personas adultas. Estas diferencias, entre las que se incluyen actuaciones transversales de promoción de salud, detección e intervención precoz en las patologías más graves y prevalentes. Entre sus objetivos se encuentran: Incorporar la perspectiva de promoción y prevención de la salud mental; potenciar los factores protectores y reducir los de riesgo; garantizar la coordinación intersectorial y la atención integral; adecuar los recursos y modelos de atención a la especificidad de este grupo de edad; completar y homogeneizar los recursos y la cartera de servicios; potenciar el trabajo con familia y escuela para dar continuidad al cuidado de los menores. La actividad asistencial para ello, queda reflejada en el siguiente cuadro: