OBSERVATORIO DE. asuntos DE GÉNERO. Comportamiento del embarazo. adolescente en Colombia

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1 asuntos OBSERVATORIO DE DE GÉNERO Comportamiento del embarazo adolescente en Colombia Análisis epidemiológico 2000 a 2011

2 Contenido Juan Manuel Santos Calderón Presidente de la República Angelino Garzón Vicepresidente de la República Fredy Orlando Mendivelso Duarte Autor Luz Janeth Forero Martínez Fredy Orlando Mendivelso Duarte Henry Eduardo Vargas Ávila Nidia Nancy Acuña Observatorio de Asuntos de Género Alta Consejería Presidencial para la Equidad de la Mujer Maritza González Duarte Instituto Nacional de Salud Revisión y editorial Milena Rodríguez Bedoya Instituto Nacional de Salud Diagramación de mapas ALTA CONSEJERÍA PRESIDENCIAL PARA LA EQUIDAD DE LA MUJER Carrera 8 No Edificio Galán Teléfono: (57 1) Extensiones 3645, 3313, 208, 107 Fax: (57 1) Correo electrónico: equidadmujer@presidencia.gov.co Página web: Esta publicación se encuentra disponible en: Las informaciones contenidas en el presente documento pueden ser utilizadas total o parcialmente mientras se cite la fuente. Imprenta Nacional de Colombia Diseño y diagramación Bogotá D. C., Colombia, 2012 Las opiniones y perspectivas de diversa índole aparecidas en estas memorias, son propias de sus autores(as), siendo por tanto de su exclusiva responsabilidad. En consecuencia no comprometen, bajo ninguna circunstancia, a la Presidencia de la República de Colombia ni a la Alta Consejería Presidencial para la Equidad de la Mujer. Pág Listado de figuras Listado de tablas Siglas y acrónimos Editorial Definición Los adolescentes y la transición demográfica en Colombia Planificación familiar El aborto Control parental Morbilidad extrema atendida en gestantes Nacidos vivos Brechas de edad entre los padres adolescentes Mortalidad fetal Mortalidad ocurrida durante el embarazo, parto y puerperio La paternidad en adolescentes Referencias Anexos 38 Anexo 1. Códigos CIE10 relacionados con la consulta y procedimientos de planificación familiar 39 Anexo 2. Códigos CIE10 relacionados con la consulta y procedimientos de planificación familiar 41 Anexo 3. Códigos CIE10 de consulta y procedimientos relacionados con el control prenatal 42 Anexo 4. Códigos CIE10 de consulta y procedimientos relacionados con factores de riesgo y complicaciones durante el embarazo 45 Anexo 5. Número absoluto de nacidos vivos de madres adolescentes de 10 a 14 años 47 Anexo 5.1. Número absoluto de nacidos vivos de madres adolescentes de 15 a 19 años 49 Anexo 6. Tasa específica de fecundidad según características sociodemográficas de las madres

3 Listado de Figuras Pág Figura 1. Pirámide poblacional. Colombia, 1980 Figura 2. Pirámide poblacional. Colombia, 2010 Figura 3. Estimación de la población adolescente de ambos sexos. Colombia, Figura 4. Estimación de la población adolescente de ambos sexos. Colombia, Figura 5. Número de nacidos vivos de madres adolescentes de 10 a 19 años. Colombia, Figura 6. Distribución porcentual de nacidos vivos en gestantes de todas las edades. Colombia, Figura 7. Distribución porcentual de nacidos vivos según grupos de edad y tipo de parto en la madre. Colombia, Figura 8. Distribución porcentual de nacidos vivos según grupos de edad y tipo de parto en la madre. Colombia, Figura 9. Distribución porcentual de nacidos vivos según grupos de edad y tipo de parto en la madre. Colombia, Figura 10. Distribución geográfica de nacidos vivos según tasa específica de fecundidad por cada mujeres con edades de 10 a 14 años. Colombia, años 2000 y 2010 Figura 11. Distribución geográfica de nacidos vivos según tasa específica de fecundidad por cada mujeres con edades de 15 a 19 años. Colombia, años 2000 y 2010 Figura 12. Distribución geográfica de nacidos vivos según tasa específica de fecundidad por cada mujeres con edades de 20 a 49 años. Colombia, años 2000 y 2010 Figura 13. Edad en años cumplidos de los padres al momento del nacimiento de los hijos. Colombia, 2000 Figura 14. Edad en años cumplidos de los padres al momento del nacimiento de los hijos. Colombia, 2009 Figura 15. Casos de mortalidad fetal según grupo de edad de la madre. Colombia, Figura 16. Casos de mortalidad materna según grupo de edad. Colombia, Figura 17. Número de hombres adolescentes de 10 a 19 años que son padres cada año. Colombia, Figura 18. Municipios donde hombres de 10 a 19 años son padres. Colombia,

4 Listado de Tablas Pág Tabla 1. Atenciones en salud relacionadas con planificación familiar. RIPS. Colombia, Tabla 2. Atenciones en salud relacionadas con el aborto en mujeres en edad reproductiva. RIPS, Colombia Tabla 3. Control prenatal en gestantes de diferentes rangos de edad. RIPS. Colombia, Tabla 4. Factores de riesgo y complicaciones en gestantes de diferentes rangos de edad. RIPS. Colombia, Tabla 5. Indicadores de mortalidad materna en Colombia,

5 Siglas y acrónimos ACPEM APS CIE CIE MM DANE ENDS INS MME MSPS OAG ODM OMS RIPS SGSSS SISPRO UNFPA VIH Alta Consejería Presidencial para la Equidad de la Mujer Atención Primaria en Salud Código Internacional de Enfermedades Código Internacional de Enfermedades Mortalidad Materna Departamento Administrativo Nacional de Estadística Encuesta Nacional de Demografía y Salud Instituto Nacional de Salud Morbilidad Materna Extrema Ministerio de Salud y Protección Social Observatorio de Asuntos de Género Objetivos de Desarrollo del Milenio Organización Mundial de la Salud Registros Individuales de Prestación de Servicios Sistema General de Seguridad Social en Salud Sistema Integral de Información de la Protección Social Fondo de Población de las Naciones Unidas Virus de inmunodeficiencia humana 5

6 Editorial Una vez transcurridos doce años tras la adopción de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) promulgados por Naciones Unidas y especialmente la meta planteada para el cumplimiento del objetivo número cinco que nos convoca a trabajar por la mejora de la salud materna a nivel mundial, es necesario recordar que cada país debe contar con servicios de salud sexual y reproductiva de alta calidad acompañados por una serie de intervenciones bien sincronizadas de diferentes sectores que garanticen a la mujer y su familia un camino seguro hacia la maternidad; el no hacerlo, ha provocado en todo el mundo cientos de miles de muertes año tras año, lo cual es un triste recordatorio del bajo estatus asignado a las mujeres en muchas sociedades 1. Según cifras de Naciones Unidas en todas las regiones la tasa de alumbramientos entre adolescentes (cantidad de alumbramientos por cada mujeres de 15 a 19 años) disminuyó entre los años 1990 a 2000; desde entonces, el progreso se ha ralentizado y en algunas regiones, se han registrado aumentos. En general, las adolescentes se enfrentan continuamente a mayores obstáculos que las mujeres adultas para el acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva. La falta de educación es uno de los principales obstáculos para la mejora de las condiciones de vida; de tal forma, que la pobreza y las desigualdades en el acceso a la educación perpetúan los altos porcentajes de embarazos adolescentes poniendo en peligro la salud de las jóvenes y limitando sus oportunidades de prosperidad social y económica. Colombia no es ajena a este problema y presenta razones de mortalidad materna en madres adolescentes entre 75,3 y 49,5 por cada nacidos vivos y se reconoce que cerca del 20% 1 Objetivos de Desarrollo del Milenio, informe Naciones Unidas. del total de mujeres en embarazo son adolescentes entre los 10 y los 19 años de edad. A pesar de los esfuerzos realizados en los últimos años, los análisis han ilustrado la estrecha relación que existe entre las prácticas sexuales y reproductivas de las y los jóvenes y diversos factores culturales, políticos y económicos que reproducen y condicionan procesos los de vulnerabilidad para este grupo de población. Cada vez hay mayor consenso sobre la oportunidad de incidir sobre las conductas de los jóvenes siempre y cuando se puedan transformar las estructuras de desigualdad social que determinan la ocurrencia, el significado y los resultados de dichas prácticas (Parker, 2001). Con el fin de realizar un abordaje general al fenómeno del embarazo adolescente en el país, se invita a leer y utilizar este análisis en el cual, se destacan varios aspectos como la caracterización de los embarazos que ocurren en mujeres adolescentes de 10 a 14 y 15 a 19 años de edad han disminuido en la última década en Colombia; adicionalmente, el 14% de las madres adolescentes presentaron complicaciones por la gestación como trastornos hipertensivos (Preeclampsia), al igual que del total de gestantes con diagnóstico de desnutrición, el 34% correspondían a madres adolescentes. El documento también permite al lector reconocer y problematizar diversas circunstancias que afectan el proceso previo a la gestación así como realizar una comparación de estos factores versus la situación de mujeres embarazadas de mayor edad. Otro aspecto importante del documento es la inclusión en los análisis de la situación de los hombres y su rol como padres adolescentes, lo cual amplía el panorama para considerar la necesidad de articular políticas, acciones y programas que reconozcan y beneficien tanto al hombre como a la mujer en temas de salud sexual y reproductiva dado que 6

7 aunque la mayoría de los padres hombres son jóvenes, existen casos en que los hombres superan hasta en cuatro o cinco décadas la edad de sus parejas y madres adolescentes y de esta forma, fortalecer la toma de decisiones y la implementación o ajuste de políticas con equidad que involucren a diferentes sectores como son el de salud, educación, justicia entre otros. La prevención de embarazos poco espaciados y de embarazos entre adolescentes también podría mejorar la salud de mujeres y jóvenes, y aumentar las probabilidades de que sus hijos sobrevivan al parto. 7

8 Definición Las últimas décadas han mostrado cómo el inicio temprano de la vida sexual activa en la población de adolescentes se ha convertido en un seria preocupación de la sociedad, y dicho sea de paso, ha ocasionado un preocupante aumento de la incidencia del embarazo adolescente en diferentes regiones del mundo convirtiéndolo en una nueva realidad que inquieta no solo a las familias que acogen a madres y padres adolescentes con sus hijos, sino que también representan una oportunidad para cuestionar de forma indirecta el contexto bajo el cual se estructura y funcionan las sociedades modernas.(1)(2) La Organización Mundial de la Salud (OMS) (3) considera que los adolescentes son jóvenes con edades de 10 a 19 años considerados sanos de forma general; sin embargo, este grupo de población se ve expuesto a numerosos eventos tales como accidentes, suicidios, violencia y complicaciones relacionadas con el embarazo entre otros determinantes de su bienestar biopsicosocial. Para efectos de este documento definiremos Embarazo Adolescente como el proceso de gestación en mujeres cuyo rango de edad oscila entre 10 y 19 años, independiente de su edad ginecológica. Es necesario aclarar que la mayoría de edad en nuestro país se obtiene a partir de los 18 años de edad; sin embargo, adaptamos el rango de edad recomendado por la OMS. A pesar de que la mayoría de las investigaciones sobre embarazo adolescente en años anteriores hacían referencia a embarazos ocurridos en mujeres con edades entre 15 y 19 años, la realidad nos muestra que el proceso de embarazo y nacimiento de los hijos está ocurriendo de manera muy precoz(4)(5)(6)(7). Esta situación ha obligado en muchos casos a replantear y redireccionar los proceso de educación sobre salud sexual y reproductiva tanto para mujeres como hombres en muchos lugares del mundo(8) y que de igual manera demanda el cumplimiento de acciones específicas en el marco de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), especialmente los números tres, cuatro y cinco.(9)(10) En Colombia, según datos de la última Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS- 2010) se considera embarazo adolescente el que ocurre en mujeres con edades comprendidas entre 15 y 19 años tal y como se había preguntado en las encuestas de años anteriores. Los resultados más destacados de la ENDS muestran que una de cada cinco mujeres de 15 a 19 años ha estado alguna vez embarazada: el 16 por ciento ya son madres y cuatro por ciento está esperando su primer hijo.(11) Los padres adolescentes y especialmente las mujeres que se embarazan en este rango de edad deben sortear numerosos eventos que colocan en riesgo su salud y la de sus hijos, no solamente durante el proceso de gestación sino en su futuro en general si consideramos las implicaciones socioculturales, económicas, educativas y familiares. Es innegable la existencia de un estigma asociado al embarazo adolescente entre otras causas porque refleja fielmente un embarazo no planificado que frecuentemente ocurre fuera de las uniones formales, donde los hombres jóvenes pueden ser reticentes a asumir la paternidad legal o reconocer que son padres de un niño e incluso ser conscientes de que han engendrado un niño.(1) Una situación estrechamente relacionada con el embarazo adolescente es la presencia del fenómeno del aborto; sin embargo, su práctica, según cifras disponibles en la literatura mundial, no tienen alta representatividad en el grupo de madres adolescentes dado que en la mayoría de los países, las más altas tasas específicas por edad y las proporciones de abortos ocurren en mujeres de 20 a 29 años(12). 8

9 El embarazo en la adolescencia es considerado un problema de salud pública que tiene implicaciones médicas, psicosociales, políticas y económicas que afectan no solo a la adolescente y su familia sino también a su comunidad, debido a que la maternidad juvenil reproduce el ciclo de pobreza y tiene como consecuencia para la sociedad una alta pérdida de población con instrucción y productividad, que finalmente repercutirá en el desarrollo económico del país. 9

10 Los adolescentes y la transición demográfica en Colombia La población de adolescentes de ambos sexos en Colombia representa cerca del 20% del total de habitantes del país; este porcentaje ha variado poco durante los últimos 60 años según datos del Departamento Nacional de Estadística (DANE) y de las proyecciones de población del Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) utilizados para este análisis; sin embargo, cuando se estudian los datos del proceso de transición demográfica por departamentos, la transición demográfica a estos niveles es muy variada especialmente cuando se evalúan o comparan indicadores de desarrollo humano entre los departamentos. (13) (48). A continuación se presenta un análisis gráfico sobre la transición demográfica de la población de adolescentes de ambos sexos en Colombia, el cual facilita el proceso de contextualizar los cambios en su dinámica demográfica y los cuales deben ser tenidos en cuenta en la formulación de todas las políticas públicas con equidad. Figura 1. Pirámide poblacional. Colombia, y más Millones de habitantes Fuente: DANE Análisis: Observatorio de Asuntos de Género Presidencia de la República. 3 10

11 Figura 2. Pirámide poblacional. Colombia, y más Millones de habitantes Fuente: DANE Análisis: Observatorio de Asuntos de Género Presidencia de la República. Aunque el número de habitantes ha presentado un aumento importante en Colombia al pasar de (1950) a (2010), 3 la población de adolescentes ha representado cerca del 20% del total de la población nacional en el último medio siglo. Figura 3. Estimación de la población adolescente de ambos sexos. Colombia, Porcentaje (%) Adolescentes (10 a 19 años) Fuente: DANE y UNFPA Análisis: Observatorio de Asuntos de Género Presidencia de la República. Año Resto de población Figura 4. Estimación de la población adolescente de ambos sexos. Colombia, Año Número de habitantes Total de habitantes Resto de población Adolescentes Fuente: DANE y UNFPA Análisis: Observatorio de Asuntos de Género Presidencia de la República. 11

12 Diversos factores han condicionado los cambios demográficos del país en las últimas décadas entre los cuales vale la pena resaltar procesos de desarrollo económico, el fenómeno de violencia, la emigración internacional, los procesos de urbanización, la protección social, disminución en la tasas de fecundidad, la disminución de las cifras de mortalidad por enfermedades inmunoprevenibles y la mortalidad materna entre otras. Precisar cuál de ellas ha tenido mayor impacto en la composición demográfica no es objeto del presente trabajo, sin embargo, se hará referencia a las dimensiones más importantes y que condicionan el comportamiento del embarazo adolescente en Colombia entre los que destacamos el acceso a planificación, la atención médica prenatal, las cifras de fecundidad, la mortalidad materna y perinatal y otros determinantes relacionados con el fenómeno de embarazo adolescente. (14)(15) (16)(17). 12

13 Planificación familiar La planificación familiar se considera una herramienta fundamental para mantener una adecuada salud sexual y reproductiva en las parejas y familias, así como elemento clave para el desarrollo social. En Colombia, según datos de la última ENDS-2010, el conocimiento de métodos anticonceptivos es general en todas las mujeres encuestadas de 15 a 49 años (99%) y los métodos más usados son el condón y la píldora; sin embargo, del total de mujeres adolescentes de 15 a 19 años encuestadas, el uso de métodos modernos de planificación únicamente alcanza el 46,1%. Cuando se indagó el mismo tema en este grupo de mujeres que manifestaron ser sexualmente activas (tener relaciones sexuales durante el mes previo a la realización de la encuesta), el uso de métodos anticonceptivos fue del 95,1%. En términos generales y según datos de la ENDS-2010, las adolescentes usan métodos de anticoncepción y es menor el uso de métodos tradicionales (abstinencia, retiro, etc.) (11)(18). La evidencia disponible en la literatura mundial considera que la mayoría de las intervenciones para prevenir el embarazo adolescente tienen efectos positivos en factores relacionados con el conocimiento y las actitudes asumidas por este grupo poblacional, sin embargo, los efectos sobre las prácticas sexuales son menos significativos. (19). Uno de los aspectos más importantes o externalidades positivas que se deben buscar cuando se habla de prevención del embarazo adolescente, es el fortalecimiento de las medidas de protección contra infecciones de transmisión sexual y especialmente el riesgo de contraer infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), pero a pesar de esto, la evidencia disponible y un poco en concordancia con lo mencionado en el párrafo anterior muestra que los adolescentes, especialmente en países en vías de desarrollo, continúan asumiendo lo que podemos llamar prácticas sexuales de riesgo. (20). El siguiente análisis se realizó a partir de los datos disponibles en el Sistema Integral de Información de la Protección Social (Sispro) del Ministerio de Salud y la Protección Social de Colombia (Msps), en el cual se almacenan diferentes bases de datos y entre las cuales se encuentran los Registros Individuales de Prestación de Servicios (Rips) donde es posible generar un proxy del acceso a consulta de planificación tanto para hombres y mujeres adolescentes en Colombia. Los datos que a continuación se presentan hacen referencia al periodo en los cuales se concentra el mayor recaudo de información sobre RIPS dentro de la bodega de datos del Sispro. El análisis de la información es de tipo exploratorio o descriptivo mediante medidas de frecuencia y se presentan resultados por grupos de edad, sexo y tipo de diagnóstico. Los códigos de la décima clasificación internacional de enfermedades y procedimientos en salud (CIE10) seleccionados para este análisis se muestran en el Anexo 1 al final del documento. (21). 13

14 Tabla 1. Atenciones en salud relacionadas con planificación familiar, RIPS, Colombia Año Grupos de edad en años Sexo n % n % n % Hombre , , ,8 Mujer , , ,9 ND-NR * 0 0,0 23 0,1 72 0, , , ,0 n % n % n % Hombre , , , Mujer , , ,2 ND-NR 30 0, , , , , ,0 n % n % n % Hombre , , , Mujer , , ,2 ND-NR 556 0, , , , , ,0 Total Fuente: MSPS-SISPRO Análisis: Observatorio de Asuntos de Género Presidencia de la República. * ND.NR: No Definido-No Registrado Durante los últimos años, el acceso a los servicios de salud para solicitar procedimientos de planificación familiar refleja la participación mayoritaria de mujeres sobre los hombres; sin embargo, es llamativo como los hombres y mujeres adolescentes están acudiendo a solicitar información y atención médica sobre planificación. A diferencia de otros factores que se indagan en la ENDS-2010, los registros administrativos no nos permiten clarificar si estas personas tienen vida sexual activa, ya tienen hijos u otros elementos de marcado interés en el proceso de caracterización del estado de su salud sexual y reproductiva. Dentro del diseño de planes y programas de planificación familiar, llama la atención que los hombres que pertenecen al grupo de adolescentes de 10 a 14 años, concentran el mayor porcentaje de asistencia a servicios de salud relacionada con planificación si se compara con los hombres en los demás grupos de edad. 14

15 El Aborto Los embarazos no deseados son la principal causa de aborto en todo el mundo, situación que se acompaña de un gran estigma social, familiar y personal, por lo cual, muchas mujeres deciden o son presionadas para practicarlo de manera clandestina e insegura. La OMS considera que anualmente cerca de 22 millones de abortos de manera insegura se realizan en todo el mundo, lo que produce la muerte en alrededor de mujeres y discapacidades en otras 5 millones. Según datos de la ENDS-2010, el 52% de los embarazos que ocurren en Colombia son no deseados. (11)(22)(23)(24)(25)(26)(27). En Colombia la Corte Constitucional a través de la Sentencia C-355 de 2006 reconoció el derecho de las mujeres a interrumpir de manera voluntaria el embarazo es tres circunstancias: (44).»» Cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer.»» Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida.»» Cuando el embarazo sea el resultado de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento o de inseminación artificial o transferencia de óvulo fecundado no consentidas, o de incesto. Aunque existen informes de seguimiento al cumplimiento de la sentencia de la Corte como el formulado por la Procuraduría General de la Nación en 2010, los datos que se presentan a continuación corresponden de manera general a las atenciones brindadas y registradas de igual manera dentro de los RIPS del sistema de salud y que son colectados por el MSPS. (45). No se puede calificar de ninguna forma que los datos aquí reportados correspondan o no a las circunstancias precisadas por la Corte Constitucional en 2006; sin embargo, por tratarse de un evento de marcado interés en salud pública nos interesa mostrar de forma indirecta cuál es la prevalencia de su práctica y registro dentro del sector salud de manera general y especialmente en el grupo de adolescentes.(28). El Anexo 2 al final del documento permite verificar los códigos relacionados con las distintas atenciones y procedimientos relacionados con el aborto sujetos al análisis. (29). Tabla 2. Atenciones en salud relacionadas con el aborto en mujeres en edad reproductiva. RIPS, Colombia Año Grupos de edad en años n % n % n % , , , , , , , , ,7 Total , , ,0 Fuente: MSPS-SISPRO Análisis: Observatorio de Asuntos de Género Presidencia de la República. 15

16 Una vez conocidos los datos de la tabla anterior, es necesario resaltar que en Colombia dentro de las atenciones registradas en salud por todas las causas relacionadas con el diagnóstico de aborto (Anexo 2), cerca del 15% ocurren en mujeres adolescentes (10 a 19). El interrogante que surge tras revisar las cifras se orienta a crear la necesidad de profundizar sobre las realidades, factores determinantes, los motivos y especialmente las circunstancias en las cuales, mujeres de tan solo 10 a 14 años viven la realidad de un embarazo y de manera casi simultánea, la difícil experiencia de un aborto. Evidentemente, son muy diferentes los grados de madurez física, emocional, personal e incluso el soporte social y familiar cuando una mujer tiene un aborto en la adolescencia comparado con el que ocurre a una edad mayor de 20 años. 16

17 Control prenatal La atención médica de control prenatal en las mujeres gestantes es uno de los mejores indicadores para evaluar la calidad, oportunidad, acceso y atención integral que se debe brindar al binomio madre-hijo. El control prenatal es la mejor oportunidad para ofrecer todo el apoyo biopsicosocial ante un periodo de grandes cambios físicos y emocionales que acompañan la gestación, de igual manera, permite incidir de forma precoz sobre la mayor cantidad de factores de riesgo que se pueden presentar especialmente porque el embarazo es una condición fisiológica que tiene sus propios peligros, los cuales pueden incrementarse cuando se trata de embarazo en adolescentes. (30). Según datos de la OMS: cada año quedan embarazadas cerca de 210 millones de mujeres; alrededor de 30 millones de estas sufren complicaciones y mueren; 3 millones de bebés son mortinatos, otros 4 millones mueren en la primera semana de vida y millones más sufren alguna discapacidad. Desde hace mucho tiempo, se sabe que muchas de estas tragedias son en gran parte evitables con un adecuado control prenatal. Aunque el control prenatal compromete ampliamente al sector salud; la familia, la comunidad y la sociedad son pilares fundamentales en la protección de la gestante y el futuro neonato. Las políticas públicas que se diseñen en el marco de la Atención Primaria en Salud (APS) deben incorporar un enfoque más integral como medida central del proceso de control prenatal. (31). En Colombia según datos de la ENDS-2010 el 89 por ciento de las embarazadas (91 por ciento urbano y 81 por ciento rural) tuvo cuatro o más visitas de control prenatal, seis por ciento entre dos y tres visitas y el uno por ciento una sola visita. El tres por ciento de las mujeres no tuvo ninguna visita, seis por ciento en la zona rural y el dos por ciento en la urbana. La mediana de meses de embarazo a la primera visita fue de 2,7 meses. El 77 por ciento fue a la primera visita prenatal cuando tenía menos de cuatro meses de embarazo y 15 por ciento cuando tenía entre cuatro y cinco meses...(11). El Anexo 3 contiene los códigos CIE10 utilizados para definir las atenciones de control prenatal dentro del sistema de salud y que utilizamos para este análisis. (29). 17

18 Tabla 3. Control prenatal en gestantes de diferentes rangos de edad. RIPS, Colombia, Año Grupos de edad en años n % n % n % , , , , , , , , ,5 Total , , ,0 Fuente: MSPS-SISPRO. Análisis: Observatorio de Asuntos de Género Presidencia de la República. Cerca de 160 mil adolescentes embarazadas de 10 a 19 años en promedio están consultando cada año para recibir atención de control prenatal; lo que ratifica que cerca del 20% de las mujeres en edad reproductiva (10-49años) que se embarazan son adolescentes. 18

19 Morbilidad extrema atendida en gestantes Podemos hablar de Morbilidad Materna Extrema (MME) como la presencia de una serie de antecedentes de riesgo y/o complicaciones graves que ocurren durante la gestación, parto y puerperio, las cuales ponen en riesgo la vida y requieren de una detección y atención inmediata con el fin de evitar discapacidad y/o la muerte en la madre y/o el recién nacido. Dentro de las condiciones de mayor riesgo que afectan a la gestante se pueden mencionar la pre eclampsia, hemorragia obstétrica, infecciones y otros diagnósticos que hacen parte de guía de la OMS para la aplicación de la CIE-10 a la morbilidad y mortalidad ocurridas durante el embarazo, parto y puerperio y que determinan en gran medida el desenlace del proceso de gestación. (32)(33)(34) El Anexo 4 contiene los códigos CIE10 utilizados para definir las condiciones de morbilidad identificadas y registradas dentro de las atenciones del sistema de salud. Tabla 4. Factores de riesgo y complicaciones en gestantes de diferentes rangos de edad. RIPS. Colombia, Año Condición Preclampsia Grupo de edad n % n % n % ,9 85 0, , , , , , , , n % n % n % , , ,8 Hemorragia obstétrica , , , , , , n % n % n % Infección relacionada con el embarazo , , , , , , , , , , , ,0 19

20 Año Condición Diabetes mellitus durante el embarazo Grupo de edad n % n % n % ,5 29 0,7 32 0, , , , , , , , , ,0 n % n % n % Desnutrición durante el embarazo ,3 17 1,1 25 1, , , , , , , , , ,0 n % n % n % Retardo de crecimiento intrauterino ,2 95 8,1 91 6, , , , , , , , , ,0 n % n % n % Desproporción céfalopélvica ,5 76 2, , , , , , , , , , ,0 n % n % n % ISO inmunización (RH Negativo) ,0 22 1,1 39 1, , , , , , ,6 Fuente: MSPS-SISPRO. Análisis: Observatorio de Asuntos de Género Presidencia de la República , , ,0 En forma general las gestantes adolescentes son afectadas de forma importante por las condiciones que determinan los mayores riesgos en el desarrollo de un embarazo normal. Vale la pena resaltar que del total de gestantes atendidas por complicaciones tales como los trastornos hipertensivos del embarazo (Preclampsia) y las hemorragias obstétricas cerca del 14% corresponden a madres adolescentes. Otra cifra que llama la atención es que de todas las gestantes a quien se diagnostica desnutrición durante su embarazo, el 34% corresponde a madres adolescentes. 20

21 Nacidos vivos El certificado de nacido vivo es una herramienta continua y rigurosa de registro que permite no solo dar cuenta del número de nacimientos sino que proporciona amplia información para caracterizar los procesos de fecundidad y natalidad en nuestro país. En las siguientes páginas se mostrará de forma más detallada la manera cómo se ha incrementado la incidencia de embarazo a muy tempranas edades en Colombia. Vale la pena resaltar que más que destacar la magnitud de las cifras, el crecimiento real en el número de mujeres embarazadas de 10 a 14 años refleja una situación altamente riesgosa no solo para las nuevas madres y sus familias sino para la sociedad en general. Figura 5. Número de nacidos vivos de madres adolescentes de 10 a 19 años, Colombia Número en nacidos vivos a a Fuente: DANE Estadísticas Vitales. Análisis: Observatorio de Asuntos de Género Presidencia de la República. Es necesario resaltar un comportamiento diferencial en el número absoluto de nacimientos que ocurren en las madres adolescentes. Mientras para el grupo de madres de 15 a 19 años se puede evidenciar una disminución en los nacimientos al pasar de a , no sucede lo mismo en el caso de adolescentes de 10 a 14 años, donde se ha venido incrementando el número de nacimientos al pasar de a en el periodo analizado ( ). 21

22 Figura 6. Distribución porcentual de nacidos vivos en gestantes de todas las edades. Colombia, a a y más 75 77,7 77,8 77,7 77,7 77,8 77,5 77,0 76,6 76,4 76,4 76,5 Porcentaje (%) ,6 21,6 21,4 21,5 21,6 21,6 22,1 22,4 22,6 22,6 22,5 0 0,8 0,8 0,8 0,8 0,9 0,9 0,9 0,9 1,0 1,0 1, Año Fuente: DANE Estadísticas Vitales. Análisis: Observatorio de Asuntos de Género Presidencia de la República. El análisis conjunto de las cifras de nacimiento incluyendo la totalidad de nacidos vivos de madres de todas las edades mantiene un patrón muy regular a lo largo del periodo; sin embargo, debe interpretarse con cautela dado que son realmente importantes como fenómeno social, las cifras de embarazos en adolescentes de 10 a 14 años con el 1% del total de nacimientos. Figura 7. Distribución porcentual de nacidos vivos según grupos de edad y tipo de parto en la madre. Colombia, Porcentaje (%) a a y más 79,5 73,6 65,4 20,7 15,0 11,3 9,2 11,7 7,1 2,7 2,1 1,8 Sin información Centro poblado Rural disperso Cebecera municipal Área de residencia Fuente: DANE Estadísticas Vitales. Análisis: Observatorio de Asuntos de Género Presidencia de la República. A diferencia de lo que ocurre en las cabeceras municipales, las madres adolescentes representan un importante porcentaje en áreas alejadas como centros poblados y rural disperso (11,3% y 20,7% respectivamente). Lo anterior refleja la necesidad de evaluar con mayor detenimiento los determinantes, la cobertura y la problemática social que pueda ser susceptible de ser cambiada para modificar la realidad de las mujeres en zonas alejadas. 22

23 Figura 8. Distribución porcentual de nacidos vivos según grupos de edad y tipo de parto en la madre. Colombia, a a y más 100 Porcentaje (%) ,1 65,7 57,5 43,5 40,8 32,5 1,5 1,7 1,7 Espontáneo Cesárea INS - IG - SI* Tipo de parto Fuente: DANE Estadísticas Vitales Análisis: Observatorio de Asuntos de Género Presidencia de la República. *INS-IG-SI: Instrumentado, ignorado, sin información. El procedimiento quirúrgico de cesárea es el más frecuentemente usado para la atención de parto en mujeres de 10 a 14 años de edad (43,5%), mientras que el parto espontáneo lo es para la atención de mujeres gestantes de 15 a 19 años de edad (65,7%). Figura 9. Distribución porcentual de nacidos vivos según grupos de edad y tipo de parto en la madre. Colombia, a) Gestantes de 10 a 14 años b) Gestantes de 15 a 19 años 2% 1% 0% 16% 18% 69% Subsidiado No asegurado Contributivo Sin información Excepción Especial 2% 1% 0% 16% 22% 59% Subsidiado Contributivo No asegurado Sin información Excepción Especial c) Gestantes de 20 y más años 3% 1% 0% 10% 44% 42% Subsidiado Contributivo No asegurado Excepción Sin información Especial Fuente: DANE Estadísticas Vitales. Análisis: Observatorio de Asuntos de Género Presidencia de la República. 23

24 El tipo de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) que tienen las madres adolescentes en Colombia se concentra ampliamente en el régimen subsidiado (63%), al igual que un importante porcentaje de ellas reporta en los registros de nacido vivo de sus hijos que no se encuentra con ningún tipo de seguridad social al momento de la atención del parto (10 a 18%). Una medida adecuada para conocer la dinámica del proceso de fecundidad en las mujeres colombianas es el cálculo de la tasa específica de fecundidad por grupos de edad (TEFE), la cual informa sobre el número de nacidos vivos por cada mujeres en determinado grupo de edad reproductiva. A continuación generamos dichos cálculos y mapas con la respectiva identificación de las zonas donde el embarazo en adolescentes ha tenido mayor incidencia a lo largo del periodo 2000 a Los datos consolidados por departamento y para cada año a partir del año 2000 hasta el 2010 se presentan al final en el Anexo 5 y 6. Figura 10. Distribución geográfica de nacidos vivos según tasa específica de fecundidad por cada mujeres con edades de 10 a 14 años. Colombia, años 2000 y Año 2000 Año 2010 TEFE por cada mujeres de 10 a 14 años de edad 1 a 4 2 a 4 5 a 7 5 a 10 Fuente: DANE Estadísticas Vitales. Análisis: Observatorio de Asuntos de Género Presidencia de la República. 24

25 Desde el punto de vista de las regiones geográficas de Colombia, el embarazo y el nacimiento de hijos vivos de mujeres de edades de 10 a 14 años a comienzos de la década de 2000 se concentraban en departamentos de los antiguos Territorios Nacionales como Meta, Casanare, Arauca, Vaupés, Guaviare, Caquetá y Putumayo. Tan solo algunos departamentos de la región andina o central como Antioquia, Quindío, Tolima y Huila entre otros y únicamente Córdoba en la región Caribe y ninguno en la región Pacífica superaban una TEFE de 5 nacidos por c/1.000 mujeres de 10 a 14 años. En el año 2010, departamentos que pertenecen a la región Pacífica incrementaron sus tasas de embarazo en este grupo de edad. Estos departamentos fueron Chocó y Valle del Cauca. También ocurrió lo mismo en los departamentos de Sucre y Cesar en la región Caribe. Figura 11. Distribución geográfica de nacidos vivos según tasa específica de fecundidad por cada mujeres con edades de 15 a 19 años. Colombia, años 2000 y Año 2000 Año 2010 TEFE por cada mujeres de 15 a 19 años de edad 46 a a a a 99 Fuente: DANE Estadísticas Vitales. Análisis: Observatorio de Asuntos de Género Presidencia de la República. 25

26 Departamentos del oriente colombiano como el Meta, Casanare, Arauca y Caquetá entre otros, concentraban la mayor TEFE para el grupo de madres de 15 a 19 años a inicios de la década de Finalizando este periodo, es notoria la disminución de la TEFE para la mayoría de departamentos pero sigue siendo alta en los departamentos de Casanare, Arauca, Caquetá y Cesar con cifras de TEFE mayores a 91 nacidos por c/1.000 mujeres de 15 a 19 años donde al igual que sucede en el grupo de madres de 10 a 14 años, siempre aparecen estos últimos departamentos como los más afectados en indicadores del embarazo adolescente. Figura 12. Distribución geográfica de nacidos vivos según tasa específica de fecundidad por cada mujeres con edades de 20 a 49 años. Colombia, años 2000 y Año 2000 Año 2010 TEFE por cada mujeres de 20 a 49 años de edad 41 a a a a 76 Fuente: DANE Estadísticas Vitales. Análisis: Observatorio de Asuntos de Género Presidencia de la República. En términos generales y a pesar de que una década es un periodo muy corto para evaluar un proceso de transición demográfica, sí podemos observar como en las mujeres de 20 a 49 años se ha presentado un descenso en la TEEF de manera general para cada departamento. Persisten cifras altas en Casanare y Arauca, las cuales se pueden identificar fácilmente como los departamentos que durante la década y para cada grupo de edad analizado, presentan los mayores indicadores relacionados con las tasas de fecundidad en el país. 26

27 Brechas de edad entre los padres adolescentes A continuación, analizamos las diferencias de edad que existen entre las madres adolescentes después de una década de implementación de diferentes estrategias de salud orientadas a fortalecer la educación en torno a la salud sexual y reproductiva. Dichas acciones generalmente son orientadas a grupos poblacionales jóvenes; sin embargo, el siguiente análisis puede ayudarnos a entender que no se trata de un solo problema de acceso a métodos sino a una posible vulneración de derechos dado que suele creerse que la mayoría de madres adolescentes conciben sus hijos con parejas del mismo rango de edad y que cierta forma asumen conductas similares. Para realizar este análisis se tomaron los datos completos de las bases anuales de nacidos vivos por año y se eliminaron los registros codificados como 99 (sin información) en las casillas de edad materna y paterna. Cerca del 9% de los datos totales nacionales de registros de nacidos vivos en 2000 y del 5% en 2009 no se tuvieron en cuenta dado que no se tenía información de la edad de uno o ambos padres para realizar el análisis. La edad de las madres adolescentes se analizó de forma individual para el rango de 10 a 19 años, y las de edad igual o mayor a 20 años se analizaron como una categoría agrupada. Del análisis de los datos que se presentan en las figuras 13 y 14 se puede concluir que durante la última década, el comportamiento de los datos es prácticamente idéntico. Tres conclusiones importantes se pueden mencionar al respecto; la primera, permite ratificar que las madres adolescentes conciben sus hijos con hombres jóvenes cuyas edades en promedio oscilan entre 20 y 25 años. La segunda, permite identificar que las madres adolescentes entre 10 y 17 años de edad en más del 75% de los casos, tienen sus hijos con hombres con edades mayores a los 18 años, la cual se considera la edad en que se alcanza legalmente la mayoría de edad en Colombia desde hace 35 años según la Ley 27 de (35). 27

28 Figura 13. Edad en años cumplidos de los padres al momento del nacimiento de los hijos. Colombia, y más Edad de los Padres Edad de las Madres Fuente: DANE Estadísticas Vitales. Análisis: Observatorio de Asuntos de Género Presidencia de la República. La tercera y última conclusión permite sugerir que aunque la mayoría de los padres hombres son jóvenes, claramente se pueden identificar como en varios casos (círculos rojos en las figuras) hay hombres que superan hasta en cuatro o cinco decadas la edad de las mujeres adolescentes con quien conciben sus hijos lo cual, a la luz de lo descrito en la Ley 1098 de 2006 (Código de Infancia y la Adolescencia), debe ser objeto de revisión constante para evitar y proteger contra la vulneración de derechos de las mujeres adolescentes. (36). Figura 14. Edad en años cumplidos de los padres al momento del nacimiento de los hijos. Colombia, y más 20 Edad de los Padres Edad de las Madres Fuente: DANE Estadísticas Vitales. Análisis: Observatorio de Asuntos de Género Presidencia de la República. 28

29 Mortalidad fetal La muerte fetal es el resultado de un complejo proceso fisiopatológico y de la interacción de varios factores determinantes que intervienen sobre la madre, el feto y la placenta. Necesariamente constituye un desenlace adverso para toda mujer en embarazo y su familia, al igual que representa un reto para los servicios de salud en todo el mundo. (9)(37)(38)(39). Existen diferentes categorías de análisis y definiciones relacionadas con el momento en que ocurre la muerte de tal forma que se puede hablar de mortalidad perinatal como: aquella que ocurre en el periodo comprendido entre las 22 semanas completas (154 días) de gestación o de más de 500 gramos de peso y los siete días completos después del nacimiento; es decir entre 0 y 6 días de vida. La muerte neonatal es la muerte ocurrida entre el nacimiento y los primeros 28 días de vida y las neonatales tardías son las ocurridas después de los 7 días completos hasta el día 28 de vida. La anterior definición hace parte de los protocolos de vigilancia y control de mortalidad y perinatal y neonatal tardía del Instituto Nacional de Salud (INS). (39)(46). Otro enunciado y que se considera como la definición metodológica utilizada por el Departamento Nacional de Estadística (DANE) en el registro sistemático de las estadísticas vitales relacionadas con la mortalidad fetal y que utilizamos para caracterizar el fenómeno en las adolescentes de Colombia durante la última década, precisa que una muerte fetal se define como: La muerte de un producto de la concepción, antes de su expulsión o extracción completa del cuerpo de la madre, independientemente de la duración del embarazo; la muerte está indicada por el hecho de que después de la separación, el feto no respira ni da ninguna otra señal de vida, como latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria (47). 29

30 Figura 15. Casos de mortalidad fetal según grupo de edad de la madre. Colombia, Número de casos Año años años 20 años S.I * Fuente: DANE Estadísticas Vitales. Análisis: Observatorio de Asuntos de Género Presidencia de la República. *S.I: Sin información de la edad de la madre. Es notorio el aumento en el número de muertes fetales en la última década, donde más del 60% de los diagnósticos registrados como causa básica de defunción corresponden a los códigos P018 (Feto y recién nacido afectados por otras complicaciones maternas del embarazo) y P95X (Muerte fetal de causa no especificada) del CIE10; lo cual ratifica la dificultad que se tiene para precisar el diagnóstico de muerte fetal. Con relación a las gestantes adolescentes de 10 a 19 años, se han incrementado del 15,0% al 18,3% los casos en que las muertes fetales afectan a gestantes adolecentes. 30

31 Mortalidad ocurrida durante el embarazo, parto y puerperio La OMS define una muerte materna como: la muerte de una mujer mientras que está embarazada o dentro de los 42 días de terminar un embarazo, independientemente de la duración y la localización del embarazo, por cualquier causa vinculada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales y subdivide las muertes maternas en dos grupos: muertes obstétricas directas e indirectas. Para realizar la estimación de los indicadores de mortalidad materna que afectan al grupo de madres adolescentes y mayores, utilizamos los nueve grupos de diagnóstico en causa básica que recomienda la guía de la OMS en la aplicación de la CIE10 a las muertes ocurridas durante el embarazo, parto y puerperio: CIE-MM (40) (41). El análisis de indicadores se llevó a cabo usando la categoría de causa básica de muerte registrada en la totalidad de certificados de defunción del DANE en el periodo 2000 a 2010; no se incluyeron registros que no precisaran el sexo y la edad de la fallecida. Se calcularon medidas estadísticas de mortalidad como el número de casos, la razón y la tasa de mortalidad materna como recomienda la guía de la OMS. En este análisis, únicamente se incluyeron muertes maternas de fallecidas con edades comprendidas entre 10 y 49 años. (40). Figura 16. Casos de mortalidad materna según grupo de edad. Colombia, Número de casos Año 10 a 19 años 20 a 49 años Total Fuente: DANE Estadísticas Vitales. Análisis: Observatorio de Asuntos de Género Presidencia de la República. 31

32 Aunque el número absoluto de casos de mortalidad materna en gestantes adolescentes ha descendido desde el inicio de la década (año 2000) cuando representaban el 16,3% de todos los fallecimientos por estas causas; en el año 2010, se puede observar que la proporción con relación al total de los casos se mantiene prácticamente igual con el 16,5%. Esta disminución no tan acelerada también se hace evidente al analizar el comportamiento de los indicadores trazadores como son la razón y la tasa de mortalidad materna (RMM y TMM) para el caso de gestantes adolescentes. Ver tabla 5. Tabla 5. Indicadores de mortalidad materna en Colombia, Año Mujeres adolescentes (10-19 años) Mujeres en edad fértil (10-49 años) Muertes maternas RMM * TMM ** Muertes maternas RMM * TMM ** ,3 3, ,7 6, ,8 2, ,5 5, ,7 2, ,8 4, ,5 1, ,6 4, ,4 2, ,5 4, ,6 2, ,2 3, ,1 2, ,5 3, ,8 1, ,5 3, ,4 1, ,8 3, ,5 1, ,9 3, ,5 1, ,1 3,2 * Razón de mortalidad materna (RMM): es el número de muertes maternas durante un periodo dado por cada nacidos vivos durante el mismo periodo. (Se calculó para los grupos de mujeres de 10 a 19 y 10 a 49 años). ** Tasa de mortalidad materna (TMM): es el número de muertes materna durante un periodo dado por cada mujeres en edad reproductiva durante el mismo periodo. (Se calculó para los grupos de mujeres de 10 a 19 y 10 a 49 años). Fuente: DANE Estadísticas Vitales. Análisis: Observatorio de Asuntos de Género Presidencia de la República. 32