FACULTAD DE ODONTOLOGIA ASIGNATURA DE PERIODONCIA

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1 FACULTAD DE ODONTOLOGIA ASIGNATURA DE PERIODONCIA COMPARACIÓN DE LA EFICACIA CLÍNICA DE LA IRRIGACIÓN SUBGINGIVAL CON DIGLUCONATO DE CLORHEXIDINA AL 0.12% VERSUS POVIDONA YODADA 10% Y EL AGUA DESTILADA COMO TERAPIA ADJUNTA AL TRATAMIENTO PERIODONTAL NO QUIRÚRJICO EN PERIODONTITIS CRONICA. Tesis para optar al titulo de Cirujano-Dentista Alumno: Licenciado Daniel Pino Díaz Tutor Principal Dr. Ricardo Leñero Merchant SANTIAGO- CHILE 2014

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3 Agradecimientos Al Dr. Ricardo Leñero que a pesar de haber dejado la docencia en pregrado continuo su incondicional compromiso con sus ex alumnos, dedicando tiempo, esfuerzo y trabajo en la ejecución y corrección de este proyecto de investigación. A cada uno de los alumnos de 4to año, que sin remuneración alguna prestaron dedicación y colaboraron en la ejecución de cada uno de los tratamiento periodontales de los pacientes involucrados en este trabajo. A mi viejo amigo Víctor Morales que con su profesional compromiso colaboró con el análisis estadístico. A mi -partner- de internado Paulina Cortés por su colaboración en la ejecución de este trabajo. A mi compañero Nicolás Lobo por su colaboración de logística y apoyo como ayudante de la clínica de periodoncia. A mis amigos y polola que siempre con un - tú puedes!-, estuvieron en los momentos difíciles entregando las fuerzas y energías necesarias para sacar adelante este trabajo. A mi familia por su incondicional apoyo durante toda la carrera. 3

4 Índice Introducción. 5 Aspectos Teóricos...7 Objetivos..23 Materiales y Método 25 Resultados...32 Discusión. 37 Conclusión...41 Sugerencias.42 Referencias bibliográficas..43 Anexos 47 4

5 Introducción La Periodontitis se define como una enfermedad infecciosa de los tejidos de soporte de los dientes causada por microorganismos o grupo de microorganismos específicos que producen destrucción progresiva del ligamento periodontal y el hueso alveolar con formación de bolsa, recesión y pérdida de soporte dentario(1). El objetivo primario del tratamiento periodontal no quirúrgico (raspado y alisado radicular), es detener la progresión de esta enfermedad, mediante una tartrectomía ultrasónica y un minucioso raspado y alisado de las raíces, eliminando así las bacterias causantes de la inflamación. Los procedimientos no resultan siempre eficaces en la eliminación completa de la enfermedad, muchas veces por las complejidades anatómicas se dificulta el acceso para llegar a la profundidad de las bolsas periodontales y eliminar así la totalidad de las bacterias, lo cual limita la eficacia del raspado y alisado radicular como tratamiento. Tomando en cuenta el rol protagónico de las bacterias en la iniciación y progresión de la enfermedad, se despierta un gran interés en el uso de antibióticos y antimicrobianos como coadyudantes a la terapia(2). Sin embargo la administración sistémica de antibióticos incrementa el riesgo de provocar resistencia bacteriana, afectos colaterales y además los problemas de incumplimiento por parte del paciente en seguir la posología indicada. Esto ha conducido a la practica de usos de irrigación subgingival con antisépticos como el digluconato de Clorhexidina(CHX) al 0.12%, Povidona Yodada (PY), y en otros casos la simple irrigación con agua destilada(ad) o suero. Hasta el momento no se ha determinado cual de esos agentes irrigantes determina en una mejor eficacia clínica en las terapias periodontales en pacientes con periodontitis crónica. Por dicha razón se hace necesario investigar acerca de que si existen diferencias clínicas significativas en el uso de CHX 0,12%,PY10% y AD, como irrigantes subgingivales. Por lo tanto el objetivo de este estudio fue Determinar la eficacia clínica de la irrigación subgingival con digluconato de clorhexidina al 0.12% en comparación a la povidona 5

6 yodada 10% y agua destilada en el tratamiento periodontal no quirúrgico en pacientes de pregrado de la carrea de Odontología de la Universidad Andrés Bellos sede Santiago

7 Aspectos Teóricos. La cavidad oral se ve afectada por varias enfermedades, dentro de las cuales, la caries y la enfermedad periodontal son las mas prevalentes. Su impacto se traduce tanto a nivel individual como a nivel de sociedad, provocando dolor, malestar, limitación social y funcional, así como una disminución en la calidad de vida (3). 1.DEFINICION ENFERMEDAD PERIODONTAL. Las enfermedades periodontales inducidas por placa han sido divididas en dos categorías(4): 1. Ginvivitis 2. Periodontitis En este contexto, Salud implica ausencia de enfermedad periodontal inducida por placa. La gingivitis inducida por placa es la presencia de inflamación gingival sin pérdida de inserción del tejido conectivo. Y la periodontitis inducida por placa es la presencia de inflamación gingival en los sitios en los que se ha producido migración de la inserción epitelial acompañada de una perdida de tejido conectivo y hueso alveolar (6) Expresado de otra manera, periodontitis puede definirse como enfermedad infecciosa con carácter inflamatorio cuyo signo patognomónico es la formación de saco periodontal (7). Es una enfermedad inflamatoria crónica que se caracteriza por una inflamación de las encías, sangrado al sondaje, reabsorción de hueso alveolar con la consiguiente perdida de inserción, u posterior movilidad dentaria, llegando incluso a la perdida de la pieza dentaria (6). La periodontitis crónica, es la forma de periodontitis más prevalente. En general se considera esta enfermedad de progreso lento. Sin embargo, en presencia de factores sistémicos o ambientales que modifican la respuesta del huésped a la acumulación de placa, como la diabetes mellitus, el tabaquismo o el estrés, el progreso de la enfermedad puede volverse mas agresivo (7).Tabla 1. 7

8 La periodontitis es el resultado de un proceso inflamatorio producido por la presencia de ciertas bacterias que poseen actividad periodontopatógena, las cuales se encuentran en el curso gingivodentario o bolsa periodontal. En salud hay equilibrio entre bacterias y resistencia del hospedero, el cual esta influenciado por factores ambientales y genéticos, que de romperse este equilibrio, surge la enfermedad (6) La periodontitis crónica puede darse como una enfermedad localizada en que menos del 30% de los sitios evaluados muestran perdida ósea y de inserción, o puede darse como una enfermedad mas generalizada en que más del 30% de los sitios se ven afectados. También puede describirse la enfermedad, por la gravedad de la misma siendo, leve, moderada o severa con base en la cantidad de perdida de inserción clínica. (8) Forma localizada: <30% de los sitios implicados. Forma generalizada:>30% de los sitios implicados. Leve: 1 a 2 mm de pérdida clínica de la inserción. Moderada:3 a 4 mm de pérdida clínica de la inserción. Grave: > o igual a 5 mm de pérdida de inserción clínica. Los hallazgos clínicos característicos en los pacientes con periodontitis crónica sin tratamiento pueden incluir acumulación de placa supragingival y subgingival, inflamación gingival, formación de bolsas, pérdida de la inserción periodontal, pérdida de hueso alveolar y supuración ocasional. (9) 8

9 Tabla 1. La periodontitis crónica se considera una enfermedad especifica de un sitio. Se cree que los signos clínicos de la periodontitis crónica, son provocados por los efectos directos y específicos de un sitio de la acumulación subgingival de placa. Como resultado de este efecto local, se puede presentar la formación de bolsas, perdida ósea y de la inserción en la superficie de un diente mientras que otras superficies mantienen sus niveles normales de inserción. Bolsa Periodontal. Se define como una surco gingival profundizado por un proceso patológico(10). Dentro de los signos clínicos que nos podrían indicar la presencia de una bolsa periodontal están, color rojo azulado de la encía marginal y del margen gingival, hemorragia gingival, supuración, movilidad dentaria y en algunos casos sintomatología dolorosa. Sin embargo el único método confiable para localizar las bolsas periodontales y determinar su extensión, es el sondeo cuidadoso del margen gingival a lo largo de cada superficie dentaria (11). De esta manera se define Profundidad de Sondeo o Profundidad de bolsa a aquella distancia entre la base de la bolsa y el margen gingival-(12). 9

10 Contenido de la bolsa. Las bolsas periodontales contienen microorganismos y sus productos de desecho. Líquido gingival, restos de comida, mucina salival, células epiteliales descamadas y leucocitos. El exudado purulento de existir, consta de leucocitos vivos, degenerados y necróticos, bacterias vivas y muertas, suero; y una escasa cantidad de fibrina(9). Importancia de la profundidad de la bolsa. La profundidad de los sacos periodontales tienen gran importancia, pues nos proporciona una valoración útil de la localización y el tamaño del principal hábitat de las bacterias subgingivales(13). Es por esta razón que uno de los objetivos del tratamiento periodontal es la reducción de la profundidad del sondaje. Nivel de inserción clínico. El nivel de inserción, por otra parte, es -aquella distancia entre la base de la bolsa y un punto fijo sobre la corona, como la unión amelocementaria (CEJ) (11). Determinación del nivel de inserción. Cuando el margen gingival se localiza sobre la corona anatomía, el nivel de inserción se termina por medio de la sustracción de la profundidad de bolsa de la distancia del margen gingival al CEJ. Hemorragia al Sondeo. La inserción de una sonda en el fondo de la bolsa induce a hemorragia si la encía esta inflamada y el epitelio esta atrófico o ulcerado. Los sitios no inflamados rara vez sangran. En casi todos los casos, la hemorragia al sondeo un signo mas temprano de inflamación que los cambios de color gingival. La hemorragia al sondeo no es un buen predictor de la perdida progresiva de la inserción, sin embargo su ausencia es un excelente predictor de estabilidad periodontal(11). 10

11 2.TRATAMIENTO PERIODONTAL. El propósito final de la terapia es restaurar y mantener la salud, confort, función y estética de los dientes del paciente. Este propósito se logra mediante el control y/o eliminación del biofilm, eliminando los factores irritantes que predisponen la enfermedad periodontal, disminuyendo la profundización anormal del surco gingival (15). INSTRUMENTACION Principios de la instrumentación. Una correcta instrumentación esta sujeta a múltiples principios generales. Una posición adecuada del paciente o del operador, la iluminación, la optima visualización y el estado de los instrumentos son prerrequisitos fundamentales. También es esencial conocer las características morfológicas del diente y su raíz. Por otro lado el dentista debe conocer además el diseño del instrumento apropiado para el procedimiento y el área correcta en la que debe ser utilizado. Además de estos principios, se deben tener conocimiento básicos sobre la sujeción, apoyo de los dedos, angulación y movimiento. El principal objetivo del raspado radicular y curetaje es restaurar la salud gingival al eliminar por completo los elementos que producen la inflamación gingival (placa, cálculos, endotoxinas). Se ha demostrado que la instrumentación reduce de manera importante el numero de microorganismos subgingivales, provocando un cambio en la composición de la placa subgingival, que va desde gran cantidad de anaerobios gramnegativos a una en la que predominan las bacterias facultativas anaerobias, compatibles con salud (19) Se define como Raspado radicular, al proceso por el cual se elimina la placa y los cálculos de las superficies supra y subgingivales. Sin hacer intentos deliberados por eliminar sustancia dental junto con los cálculos (19) 11

12 Por otro lado el Alisado radicular, es el proceso de eliminación de los cálculos y porciones de cementos residuales adheridas de las raíces para crear una superficie lisa, dura y limpia.(19). El tratamiento periodontal tradicional comprende un debridamiento o fase inicial, no quirúrgica, seguida de una reevaluación en la que se establece la necesidad de un tratamiento adicional posterior, habitualmente quirúrgico, donde se emplean técnicas como gingivectomías, colgajos de reposición apical, entre otras. (16) Fase I. La primera fase del tratamiento periodontal, tiene como objetivo alterar o eliminar la etiología microbiana y los factores que contribuyen a las enfermedades gingivales y periodontales. La fase I del tratamiento se le denomina de varias maneras, tratamiento inicial, tratamiento periodontal no quirúrgico, tratamiento relacionado con la causa y fase etiotrópica del tratamiento(17) El principal objetivo de la fase I del tratamiento para cada pacientes, es el control efectivo de la placa. Sin embargo este solo puede lograrse de forma efectiva si las superficies dentales están libres de depósitos ásperos y contornos irregulares para que los instrumentos de higiene bucal accedan a ellos con facilidad. Entre los tratamientos que deben llevarse a cabo para un correcto control de placa están: 1. Eliminación total de cálculos 2. Correccion o reemplazo de restauraciones o dispositivos protesicos desajustados. 3. Restaurar lesiones de caries. 4. Moviniendo ortodonticos. 5. Tratamiento de las areas de impactacion de alimento 6. Tratamiento del trauma oclusal 7. Extraccion de los dientes sin remedio (18) 12

13 Secuencia de procedimientos. 1. Instrucciones de control de placa. Debe realizarse la primera cita y solo debe incluir el uso correcto del cepillo de dientes. 2. Eliminación supragingival de los calculos Puede realizarse con escariadores, curetas o instrumento ultrasonicos. 3. Delimitando el contorno de las restauraciones y coronas defectuosas. Incluye el reemplazo de cualquier restauracion o corona defectuosa 4. Obturación de las lesiones cariosas. 5. Instrucciones de control de placa. El paciente debe aprender a eliminar la placa por completo de todas las areas supragingivales, utilizando cualquier cepillo, hilo dental y otro metodo. 6. Tratamiento radicular subgingival En este momento puede realizarse de forma exitosa la eliminacion completa de los calculos y el alisado radicular y constituye el ultimo paso para obtener contornos lisos y regulares de todas las superficies dentales. 7. Reevaluación del tejido Se vuelven a sondear las bolsas y se evalua con cuidado las condiciones antomicas relacionadas para deciri si el tratmiento quirurjico es indicado.( 18) Cicatrización. La revaluación debe realizarse casi cuatro semanas después del completar los procedimientos de raspado y alisado radicular. Esto nos da tiempo para que sane el tejido epitelial y conectivo, además de dar al paciente suficiente practica con las habilidades de higiene bucal (18) 13

14 3.TRATAMIENTOS COADYUDANTES. IRRIGACION BUCAL. Irrigación supragingival Realizada con dispositivos que funcionan al dirigir a alta presión un flujo constante o pulsante de agua a través de una boquilla hacia las superficies dentarias. Estos resultan ser muy útiles para remover residuos de áreas inaccesible alrededor de los aparatos ortodónticos y prótesis fijas. Cuando se usan como complemento del cepillado, estos dispositivos tienen un efecto benéfico sobre la salud periodontal al reducir la acumulación de placa y cálculos, y disminuir la inflamación y profundidad de las bolsas. (19) Irrigación subgingival Se realiza dirigiendo o colocando la punta de irrigación hacia la bolsa periodontal, intentando insertar la punta por lo menos 3 mm. La irrigación que se realiza en el consultorio dental, sobre todo cuando se usan agentes antimicrobianos, ha demostrado proporcionar un tratamiento en sitios específicos. Usado después del raspado radicular y curetaje, ha demostrado mejorar la cicatrización clínica, y no hay datos que apoyen su uso para mejorar los resultados terapéuticos. (19) De otra manera, se ha demostrado que la irrigación subgingival altera más de la mitad de la placa subgingival (20),y alcanza la mitad de la profundidad de las bolsas periodontales, hasta 7mm, de manera mucho más apical que son un cepillo dental. (21) Estos datos sugieren que los pacientes pueden beneficiarse de la irrigación subgingival, sobre todo en sitios difíciles como las furcaciones y las bolsas residuales.(19) Sin embargo J. Lindhe señala bajo revisiones de Wennstrom (1997),que la irrigación aislada con agentes antimicrobianos produce efectos poco diferentes al solo uso de una solución fisiológica,- hecho que induce a pensar que la acción es efecto de la eliminación por lavado-. De esta manera la irrigación combinada con alisado radicular no proporcionaría beneficios adicionales (27). 14

15 Técnica. La punta de irrigación subgingival debe insertarse con delicadeza en las bolsas o áreas de furcación, 3 mm si es posible, y se debe limpiar cada bolsa por unos cuantos segundos.(19) Se debe tener en cuenta una precaución. Se ha reportado Bacteremia transitoria después de la irrigación con agua en paciente con periodontitis (22). Sin embargo también se ha encontrado Bacteremia después del cepillado dental (23), y se sabe que ocurre con frecuencia después del raspado radicular (24). La irrigación subgingival en casa no es un procedimiento de higiene bucal a seguir para los pacientes que requieren profilaxis antibiótica antes del tratamiento dental, sobre todo si hay inflamación extensa (25). Para estos pacientes se recomienda irrigación supragingival usando un combinación de cepillado y otras herramientas de limpieza interdental. De esta manera los pacientes que requieren pre-medicación antibiótica para los procedimientos dentales no deben usar dispositivos de irrigación subgingival (19). Debido al rol de las bacterias en la iniciación y progresión de la enfermedad periodontal, se despertó un gran interés en el uso de antibióticos y antimicrobianos como coadyudantes del tratamiento periodontal.(26). Sin embargo la administración sistémica de antibióticos y antimicrobianos tienen el riesgo de incrementar la resistencia bacteriana y de generar efectos colaterales, además de problemas en el incumplimiento por parte del paciente en seguir la posología indicada. Todas estas desventajas generadas por la administración sistémica y la razón de la existencia de áreas localizadas de destrucción periodontal, han conducido a la puesta en practica de dispositivos de irrigación subgingival para administración de antisépticos, en especial digluconato de clorhexidina 0.12% (26). 15

16 4.SUSTANCIAS IRRIGANTES Clorhexidina. La clorhexidina es una antiséptico bisguanídico, compuesta por 4 anillos de clorofenilo y dos grupos biguanida, conectados por un puente central de hexametileno. Este compuesto se encuentra disponible en tres formas, 1. Las sales de digluconato, 2.sales de acetato y 3. Sales de clorhidrato; siendo la formulación más utilizada en la mayoría de los estudio, la de digluconato. La clorhexidina ha sido ampliamente utilizada en medicina y cirugía, incluyendo su empleo en obstetricia, ginecología, urología y preparación pre-quirúrgica de la piel del paciente y del cirujano. En odontología se uso en un principio para la desinfección pre-quirúrgica de la boca y en endodoncia. La clorhexidina tiene una naturaleza dicatiónica, lo que la vuelve extremadamente interactiva con los aniones, lo que resulta importante para su eficacia, seguridad, sus efectos locales adversos y las dificultades en la formación de los productos. Es esta naturaleza catiónica la que minimiza su absorción a través de la piel y mucosas, incluso en tubo digestivo, lo que explica la falta de reportes de toxicidad sistémica por aplicación tópica o ingesta (28). La clorhexidina posee una amplia acción antimicrobiana de amplio espectro de bacterias Grampositivas y Gramnegativas. También es eficaz contra algunos hongos y levaduras, entre ellas Cándida, y contra algunos virus como HBV y el HIV. Según informes de Flotara y cols sobre efectos colaterales-locales de la clorhexidina en colutorios (30), encontraríamos: 1. Coloración Parda de los dientes y del dorso de la lengua. 2. Alteracion de gusto. Gusto salado parece ser el más alterado y el resto de los alimentos quedarian con un sabor insulso. 16

17 3. Erosión de la mucosa bucal. Efecto que se da a altas concentraciones (0.2%) y disminuiria al ser diluia a concentraciones de 0.1%. 4. Tumefacción bilateral de la parotida. Evento aislado del cual aun no se conoce su explicacion (28) 5. Aumento de la formacion de cálculo supragingival. Este efecto puede deberse a la precipitación de proteinas de la saliva sobre la superficie de la lengua, lo que incrementa el espesor de la película o el depósito de sales inorganicas. 6. Pigmentación por clorhexidina. El mecanismo exacto de pigmentacion por clorhexidina no ha podido ser explicado pero -podría ocurrir por una interaccion entre el antiseptico o iones metalicos, que unidos a la mucosa o dientes, reaccionaria con polifenoles en componentes de la dieta para producir pigmentaciones. (28) Mecanismo de Acción. (Addy y Jenkis y col) (31)(32) Este antiséptico se una con fuerza a la membrana plasmática bacteriana y en bajas concentraciones da como resultado un aumento de la permeabilidad con perdida de los componentes intracelulares, incluido el potasio (28). La clorhexidina en alta concentración causa la precipitación del citoplasma bacteriano y muerte celular. Una vez absorbida la clorhexidina a las superficies, muestra una acción bacteriostática persistente que dura más de 12 horas,efecto que se conoce como sustantividad.(shiott y cols)(32). Luego de su aplicación esta se libera lentamente de las superficies y se ha considerado que esto produce un medio antibacteriano de larga duración en la boca(gjermo y cols) (33). Efecto Antiplaca. Estudios de Jenkins y cols (32), proponen que la inhibición de la placa debería únicamente de la actividad de la CHX unida a la superficie de los dientes. Es posible que la molécula se fije a la película por medio de un catión y que deje al otro catión libre para interactuar con las bacterias que intentan colonizar la superficie dental (28) 17

18 Conclusiones Según Lindhe.(28). - Hasta ahora la clorhexidina es el agente antiplaca más eficaz disponible para el público en el comercio. - La clorhexidina no tienen toxicidad sistémica en su uso bucal y no produce resistencia bacteriana ni sobreinfeccion. - Los informes sobre efectos colaterales locales serían principalmente estéticos. - La acción antiplaca de la clorhexidina depende de la persistencia prolongada de la acción antimicrobiana en la boca (Sustantividad). - Las manchas extrínsecas de los dientes y la alteración del gusto son efecto colaterales de los colutorios con CHX Compuestos halogenados (Yodo). Los compuestos halogenados son un grupo de compuestos pertenecientes el VII grupo de la tabla periódica y se caracterizan por su fuerte electronegatividad. Son agentes oxidantes que precipitan proteínas y los ácidos nucleicos de los microorganismos, y alteran las membranas celulares al unirse a los en laces C=C de los ácidos grasos. Dentro de este grupo, el cloro fue uno de los primeros antisépticos usados en la historia, sin embargo por sus efectos adversos ya no es usado y en su lugar se prefieren los compuestos yodados. El yodo es un potente germicida, posee un espectro de acción sobre bacterias Grampositivas y negativas, micobacterias, esporas, hongos y protozoos (35). La potencia antiséptica dependerá de cada preparación según la cantidad de yodo en forma libre que posea. Las presentaciones mas frecuentes es en tintura de yodo o en forma de yodóforos. 18

19 Yodóforos Son la combinación de yodo con agentes tenso-activos, lo que los hace menos irritante para la piel. El yodo de estos compuestos se libera lentamente por medio de reacciones de oxidoreducción. El más conocido de este grupo es la povidona yodada (PV), en concentraciones de yodo que van de 9% a 12%. (36). Indicaciones/ usos del yodo.( ver Tabla 2) 1.Antisepticos de piel y mucosas de uso general en pequeñas heridas. 2.Sintesis a bajas dosis de hormonas tiroideas. Adicionado a sal de mesa. Contraindicaciones. (ver Tabla 2) 1. Hipersensibilidad a yodo. 2. Quemaduras de mas del 20% de la superficie corporal, este puede absorverse y generar acidosis metabolica e hipernatremia. 3. Grandes Heridas, misma razón de punto dos. 4. Gestantes/lactantes. 5. Insuficiencia renal, debido al que el metabolismo del yodo es renal. 6. Alteraciones tiroideas. A altas dosis altera la función tiroidea. 7. Altas dosis pueden afectar la síntesis de hormonas tiroideas. Toxicidad por yodo. El yodo tiene efectos tanto beneficiosos como perjudiciales para la salud de seres humanos. El yodo es necesario para que la glándula tiroides produzca hormonas tiroideas. Sin embargo, la exposición a cantidades excesivas puede dañar la tiroides (38). Los efectos del yodo sobre esta glándula son muy variables. Por un lado esta la acción anti-tiroidea. Esta se lleva a cabo inhibiendo la liberación de la hormona almacenada y a dosis farmacológicas inhibiendo la síntesis de la hormonas tiroideas. (39). El daño de la glándula tiroides puede 19

20 producir alteraciones en otras partes del cuerpo, como por ejemplo la piel, los pulmones y los órganos reproductivos. (40). En chile el año 2000, bajo el reglamento sanitario se aprobó la exigencia de yodación de la sal con un rango de 20 a 60 ppm, lo que disminuye la exposición a ingestas elevadas de yodo con las posibles consecuencias que puede producir.(41) Se ha descrito que una ingesta de yodo sobre los 500 ug por día podría inducir la producción de enfermedades autoinmunes del tiroides, especialmente la tiroiditis linfocitaria crónica autoinmune (TLCA) (42). Estudios de Arévalo JM (43),han detectado aumento en la captación de yodo en recién nacidos (cuyas madres recibieron aplicaciones de yodóforos en obstetricia), y también en quemados y adultos sanos (aplicación sobre las mucosas). En ambos casos se evidencio un aumento de yodo sérico (hasta 4 veces mas de lo valores normales), sin embargo no se observaron alteraciones en los niveles de hormonas tiroideas, salvo en neonatos. Ventajas (38) 1. Gran acción germinida (virucida, fungicida). 2. Buen efecto sobre gram negativos y especialmente grampositivos. Desventajas. (38) 1. Reacciones de hipersensibilidad. 2. Inactivacion frente a materia organica (fuidos, sangra, pus, etc.). 3. Posible alteración de la cicatrización.* 4. Escaso efecto de sustantividad, hasta 3 horas. El compuesto de Yodo povidona al 1% tienen una sustantividad de solo 60 minutos (34) Además carece de actividad inhibitoria de la placa o de actividad contra infecciones agudas como la GUN. 20

21 *Como menciona Lorenzo F, Los compuesto yodados son usados como antisépticos pre y post operatorio. Sin embargo no se recomiendan para desinfectar heridas menores porque podrían retrasar su cicatrización (44) La povidona yodada al 10% presenta un ph de 1,5 aproximadamente, mientras que los colutorios basado en digluconato de clorhexidina al 0,12% tienen un ph mas neutro, 6-7 aproximadamente, Foto 1. Foto 1. Tabla 2. López G.L. Introducción a los antisépticos. Atención primaria. 2014;46 supl 2: tabla 1 pág3. 21

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23 Objetivos Objetivo general El objetivo general del presente estudio consiste en : Determinar la eficacia clínica de la irrigación subgingival con digluconato de clorhexidina al 0.12% en comparación a la povidona yodada10% y agua destilada como terapia adjunta al tratamiento periodontal no quirúrgico en pacientes de la cátedra de Periodoncia pregrado de la facultad de Odontología UNAB Sede Santiago 2014 Los objetivos específicos son: 1. Comparar la profundidad de Sondaje antes y después del tratamiento periodontal convencional complementado con terapia de irrigacion subgingival con clorhexidina 0,12% en pacientes de la catedra de periodoncia pregrado de la facultad de Odontologia UNAB Sede Santiago Comparar la profundidad de Sondaje antes y después del tratamiento periodontal convencional complementado con terapia de irrigacion subgingival con povidona yodada 10% en pacientes de la catedra de periodoncia pregrado de la facultad de Odontologia UNAB Sede Santiago Comparar la profundidad de Sondaje antes y después del tratamiento periodontal convencional complementado con terapia de irrigacion subgingival con agua destilada en pacientes de la catedra de periodoncia pregrado de la facultad de Odontologia UNAB Sede Santiago Medir el porcentaje de sangramiento al sondaje antes y después del tratamiento periodontal convencional complementado con terapia de irrigacion subgingival con clorhexidina 0,12% en pacientes de la catedra de periodoncia pregrado de la facultad de Odontologia UNAB Sede Santiago,

24 5. Medir el porcentaje de sangramiento al sondaje antes y después del tratamiento periodontal convencional complementado con terapia de irrigacion subgingival con povidona 10% en pacientes de la catedra de periodoncia pregrado de la facultad de Odontologia UNAB Sede Santiago, Medir el porcentaje de sangramiento al sondaje antes y después del tratamiento periodontal convencional complementado con terapia de irrigacion subgingival con agua destilada en pacientes de la cátedra de periodoncia pregrado de la facultad de Odontologia UNAB Sede Santiago, Determinar el porcentaje de pacientes que no cumplieron el criterio de alta clinica de revaluación luego del tratamiento periodontal convencional complementado con terpia de irrigacion subgingival con clorhexidina 0,12% en pacientes de la cátedra de periodoncia pregrado de la facultad de Odontología UNAB sede Santiago Determinar el porcentaje de pacientes que no cumplieron el criterio de alta clínica de revaluación luego del tratamiento periodontal convencional complementado con terpia de irrigacion subgingival con povidona yodada 10% en pacientes de la cátedra de periodoncia pregrado de la facultad de Odontología UNAB sede Santiago Determinar el porcentaje de pacientes que no cumplieron el criterio de alta clínica de revaluación luego del tratamiento periodontal convencional complementado con terpia de irrigacion subgingival con agua destilada en pacientes de la cátedra de periodoncia pregrado de la facultad de Odontología UNAB sede Santiago

25 Materiales y Método El presente estudio corresponde a un estudio de corte transversal descriptivo correlacional. Los datos corresponden a una muestra no probabilística intencional de 53 pacientes diagnosticados con periodontitis crónica y tratados por estudiantes de pre grado de la asignatura de Periodoncia clínica de 4to año, UNAB El objetivo de este estudio fue determinar la eficacia clínica de la irrigación subgingival como tratamiento coadyudante en las terapias periodontales no quirúrgicas, con distintos tipos de agentes irrigantes, en este caso clorhexidina 0.12% y povidona yodada 10% y agua destilada Recolección de Datos. Los datos fueron obtenidos desde las fichas clínicas de la asignatura de periodoncia de 4to año, donde se recogió información desde los periodontogramas realizados por los alumnos y supervisados por sus respectivos docentes. Se conto con la previa autorización de cada paciente mediante un consentimiento informado, además de la aprobación de cada alumnotratante, del profesor guía de la clínica, del coordinador de la cátedra y del Director de la clínica odontológica de la Universidad Andrés bello. La recolección de los datos de cada periodontograma se realizo antes de la terapia activa (pulido y alisado radicular), y después de esta, al momento de la reevaluación (4-6 semanas en promedio después de la fase activa). Se compararon las variables estudiadas: profundidad de sondeo, porcentaje de sangramiento y alta de revaluación. los cuales se compararon sitio-específicamente, para luego ser tabulados con los datos de su mismo grupo. De un total de 60 pacientes examinados inicialmente, que fueron distribuidos aleatoriamente en los tres grupo según los irrigantes estudiados, se debieron eliminar de la muestra a 7 pacientes por abandono e incumplimiento del tratamiento (alta disciplinaria), 25

26 lo que resulto en un universo de 53 pacientes, 17 en el grupo de la CHX, 19 en Povidona y 17 en el de agua destilada. Cada diente fue analizado en 6 sitios (mesio-vestibular, medio-vestibular, disto-vestibular, mesio-lingual, medio- lingual y disto-lingual), por lo que se evaluaron 1211 dientes en total (362 para el grupo con CHX,420 en PY y 429 en AD). Se determino que la unidad de análisis de este estudio ( n ), serían los sacos periodontales (sitios con profundidad de sondeo > o igual a 4 mm), para lo cual la muestra constituyó un n de 1679 sacos evaluados. Para la aleatorización de los datos se confeccionó una tabla Excel de manera que se fijó secuencialmente una lista cuya numeración iba en el orden de los irrigantes usados en este estudio (1-clorhexidina,2-povidona,3-agua destiladad,4-clorhexidina etc).mediante este método se distribuyeron los pacientes al azar luego de aprobar los criterios de inclusión y exclusión. Los datos obtenido desde las fichas clínicas, fueron utilizados solo con fines estadísticos, por lo cual, no se individualizo ni otorgo ningún nombre ni identidad en ningún caso; para de esta manera, resguardar la identidad, derechos y datos personales de los paciente. Criterio diagnostico de Periodontitis crónica: Se utilizo el criterio del workshop de 1999 de la AAP (Academia Americana de Periodoncia 1999), que señala como Enfermedad Periodontal a la Infección que resulta en la inflamación de los tejidos de sostén de los dientes, de carácter progresivo y con la consecuente pérdida de hueso alveolar, que se caracteriza por la formación de bolsa periodontal y/o recesión gingival. La AAP señala sobre la periodontitis crónica, que su inicio puede ser a cualquier edad, pero mas comúnmente es detectada en adultos. La destrucción es coherente con la presencia de factores locales, siendo el calculo subgingival un hallazgo frecuente. Se asocia con un patrón microbiano variable, con una tasa de progresión de lenta a moderada, teniendo periodos de rápida progresión. Puede estar 26

27 asociada con factores de predisposición (por ejemplo, retenciones de placa o con factores iatrogénicos). Puede ser modificado por y/o asociados con enfermedades sistémicas (por ejemplo, diabetes mellitus, infección por el VIH). También puede ser modificado por otros factores, tales como fumar cigarrillo y el estrés emocional-. Criterios de inclusión fueron: 1.Pacientes diagnosticados con Periodontitis crónica de la cátedra de periodoncia clínica de 4to año, sin importar la extensión ni severidad de la enfermedad. 2.Pacientes cuya edad estuviera en el rango de 30 años y 75 años. 3.Pacientes atendidos durante el primer y segundo semestre del año 2014, cuya fase activa del tratamiento periodontal se iniciara a mas tardar en julio del Los criterios de exclusión fueron los siguientes: 1.Pacientes alérgicos a la Clorhexidina. 2.Pacientes alérgicos al Yodo. 3.Pacientes diabéticos descompensados. 4.Pacientes fumadores pesados (más de 15 cigarrillos al día). 5.Pacientes con discapacidad motora, la cual pudiera influir en una correcta realización de la técnica de cepillado. 6.Pacientes con necesidad de profilaxis antibiótica para la atención odontológica. 7.Pacientes con terapias antibióticas de largo plazo, que se presentaran antes o durante el tratamiento periodontal. 27

28 8.Pacientes con periodontitis agresiva 9.Pacientes que presentaron indicación de extracción en mas de la mitad de sus piezas dentarias. Las variables recolectadas son: 1. Profundidad de Sondaje. Se obtiene del periodontograma que confeccionó el alumno-tratante. Este se realizó con la Sonda Carolina del Norte, sondeando 6 superficies dentarias, mesiovestibular, mediovestibular, distovestibular,distolingual, mediolingual y mesiolingual. La profundidad de sondaje corresponde a aquella distancia que va desde el margen gingival hasta el fondo del surco o saco periodontal.(26) 2. Porcentaje de Sangramiento al sondaje (BOP) Se obtiene del periodontograma que confeccionó el alumno-tratante. Este se realizó con la Sonda Carolina del Norte, sondeando 6 superficies dentarias, mesiovestibular, mediovestibular, distovestibular,distolingual, mediolingual y mesiolingual. En donde se registra con un signo positivo los sitios que presentan sangrado y con un signo negativo cuando no lo presento. El sangrado al sondaje fue establecido como el porcentaje de superficie con sangrado positivo (BOP%). (26). 3. Alta de revaluación. Se determino que un paciente aprobaba la revaluación cuando pasadas 4-6 semanas de la fase activa del tratamiento, el periodontograma no arrojaba sitios con valores de 5 o más mm y un porcentaje de sangrado menor al 20%. De tal manera que cualquier paciente que no cumpliera con al menos una de estas dos condiciones, quedaba reprobado y debía ser retratado en los sitios que presentaron valores superiores a 5mm. 28

29 Capacitación de la técnica. Cada alumno fue capacitado e instruido individualmente por parte del autor de la tesis, sobre como realizar correctamente la irrigación subgingival. Además de ser supervisados semana a semana durante cada sesión, para cerciorar sobre el respectivo uso de cada irrigante y de no contaminar los surcos o bolsas periodontales con algún otro agente antimicrobiano. Es importante destacar que nunca se realizo alguna intervención directa en el tratamiento del paciente, por parte de quien indicaba las instrucciones de irrigación subgingival. La irrigación subgingival se realizo con el uso de una jeringa hipodérmica de 10 cc, a la cual se le corto previamente la punta y luego se dobló en su extremo, para no dañar los tejidos gingivales. Posteriormente se le indico a cada alumno-tratante la forma de cómo debían realizar la irrigación subgingival. Esto es introduciendo la ajuga de la jeringa hipodérmica 3 mm en la bolsa periodontal, e irrigar 2 cc aproximadamente por cada sitio. Foto 3 Presentación de los agentes irrigantes utilizados. 29

30 Foto 4 En vasos plásticos se entregaron la cantidad suficiente de irrigante para realizar la irrigación subgingival Foto 5 Jeringas Hipodérmicas de 10cc con las que se realizó la irrigación subgingival Esta irrigación se realizo en todos los sitios de cada diente tratado, durante todo el periodo de que toma la fase activa, incluyendo las sesiones en las que no realizaba el pulido y alisado radicular respectivo, de manera de mantener en contacto cada sitio (saco periodontal), durante el mayor tiempo posible con el irrigante asignado. Por lo mencionado anteriormente, cada terapia periodontal activa (pulido y alisado radicular), y cada terapia periodontal coadyudante (irrigación subgingival), fue supervisada por los respectivos docentes de cada clínica y entregada de manera instructiva por el autor de la tesis, respectivamente. 30

31 Análisis Estadístico. Se utilizo el test SUR (Seemingly Unrelated Regression), que nos permite combinar múltiples tests y observar si los datos son consistentes al observar cambios entre las tres poblaciones evaluadas con distintos tratamientos. 31

32 Resultados Se conto con 53 pacientes, los que fueron distribuidos aleatoriamente en los tres grupos: 17 en el grupo de la CHX, 19 en Povidona Yodada y 17 en el de Agua Destilada. El n de este estudio son los sitios con profundidad de sondeo > o igual a 4 mm, para lo cual la muestra constituyó un n de 605 sacos para el primer grupo (CHX), 529 en el segundo (PY) y 545 en el tercero (AD), lo que da un total de 1679 sacos evaluados.(tabla 3). 1. Profundidad de Sondaje. Luego de completar la fase activa del tratamiento complementada con una terapia subgingival, se volvió a evaluar la profundidad de sondaje de los sitios que habían presentación profundidades mayor a 4mm en el examen inicial. Se obtuvo en el grupo tratado con clorhexidina tuvo reducción del numero de sacos de un 79,6%, para el grupo de la povidona fue de un 70,3%, y para el grupo del agua destilada una reducción de un 76,1%. Las diferencias no fueron estadísticamente significativas (Tabla 4 y Gráfico 1). 32

33 2.Porcentaje de sangrado. Se evaluó el porcentaje de sangrado al sondaje al inicio de la terapia periodontal, para el grupo de la clorhexidina un 58% (10 personas), de los pacientes presento sangrado al sondaje en mas del 20% de las superficies evaluadas, para el grupo de povidona un 79% (15 personas), y para el grupo control un 88% (15 personas), también presentaron porcentajes de sangrado mayor a un 20% (tabla 5). Posteriormente, en el momento de la revaluación se volvió a tomar el porcentaje de sangrado obteniendo los siguientes resultados: para el grupo irrigado con CHX un 100% de los pacientes evaluados presento un porcentaje de sangrado menor el 20%, para el grupo con PY un 75%, y para el grupo de irrigado con AD un 72% de los pacientes también presento un porcentaje de sangrado menor a un 20%(Gráficos 2 y 3). En este mismo contexto los tres grupo presentaron altas 33

34 tasas de éxito (todos sobre un 70%), donde en primer lugar esta el grupo con CHX, luego en segundo en grupo de PY, y finalmente el grupo control irrigado con AD. A estos resultados se les aplico un análisis estadísticos, bajo el test SUR, en el que se compararon los dos grupo tratados con antisépticos (CHX y PY), y luego estos versus el grupo control (AD), donde no se encontraron diferencias significativas. 34

35 3. Alta de revaluación. Finalmente se evaluó la presencia de sitios con valores de 5 o mas mm y de porcentajes de sangrado mayores a un 20%. De esta manera el grupo de la clorhexidina presentó un 23,5% de reprobación lo que corresponde a 13 pacientes evaluados exitosamente y 4 reprobados; en el grupo de la povidona presento una tasa de reprobación de un 47, 3% lo que corresponde a 10 aprobados y 9 reprobados, y para el agua destilada un 35,2% de reprobación, lo que equivale a 11 aprobados y 6 reprobados. (Gráfico 4 y tabla 6). Por lo tanto al enumerar los grupos con mayor tasa de éxito, el orden seria el siguiente: En primer lugar el grupo irrigado con CHX, seguido del grupo de AD y finalmente, con menos aprobados en la revaluación el grupo de irrigado con POV. Los resultados analizados bajo el test SUR, no presentaron diferencias significativas. 35

36 Los datos fueron analizados bajo del test SUR (Seemingly Unrelated Regression), que determino un p>0,5 para las variables estudiadas. Por lo tanto no se rechaza la hipótesis nula, ya que las variables independientes son conjuntamente iguales entre la muestra tratada con clorhexidina y povidona, determinando así, que no existen diferencias significativas entre estos dos grupos. Luego se compararon de la misma manera con el grupo control (AD), donde tampoco se encontraron diferencias significativas. 36

37 Discusión La periodontitis es una enfermedad inflamatoria crónica cuyo signo patognomónico es la formación de saco periodontal. Son estos sacos periodontales los que nos proporcionan una importante valorización sobre la localización del principal hábitat de estas bacterias periodontopatógenas. Es por esta razón que uno de los objetivos principales del tratamiento periodontal es la reducción de la profundidad de sondaje. Muchas veces las complejidades anatómicas dificultan el acceso a las bolsas periodontales, lo cual limitaría eventualmente la eliminación de la totalidad de las bacterias, por lo que sugeriría una terapia coadyudante de irrigación subgingival. En este estudio se compararon tres tipos de terapias coadyudantes de irrigación subgingival. Se determino un grupo control con agua destilada, la cual fue utilizada posterior al pulido y alisado radicular y aplicada según el protocolo habitual de un tratamiento periodontal convencional. Otro grupo fue tratado mediante irrigación subgingival con digluconato de clorhexidina al 0,12% y otro grupo con povidona yodada. Para los tres grupo se describió la misma técnica de irrigación subgingival. Se realizo una valoración de la profundidad al sondaje en el momento de la revaluación, la que fue comparada con los valores de los tres grupos obtenidos al inicio del tratamiento. Los tres grupos presentaron una disminución de más de un 70% de la profundidad al sondaje. En orden 79,6% para el grupo irrigado con clorhexidina en comparación a un 71,8% en el grupo con povidona yodada y un 76,5% en el grupo con agua destilada. Esto no establece diferencias significativas entre el grupo irrigado con clorhexidina y povidona, y estos a la vez con el grupo control irrigado con agua destilada. Este resultado concuerda con lo señalado por J. Lindhe bajo revisiones de Wennstrom, donde se menciona que la irrigación con agentes antimicrobianos versus una solución sin estas propiedades, como una solución salina fisiológica o agua destilada en el caso de este estudio, tendría efectos muy poco diferentes (21). El hecho de que en los tres grupos no se encontraron diferencias significativas, denota que la irrigación subgingival con distintas sustancias antisépticas no proporciono efectos 37

38 benéficos adicionales por sobre la irrigación con agua destilada. El beneficio que traería la irrigación subgingival se atribuiría mas a un efecto por arrastre mecánico del lavado con estas sustancias, mas que a un acción antimicrobiana propiamente tal, como lo menciona Jan Lindhe 2008 (21). El sangramiento al sondaje, es aquella hemorragia que se produce al introducir la sonda en el fondo del saco periodontal cuando la encía esta inflamada o el epitelio esta dañado o ulcerado. Que los sitios sangren al momento de la revaluación no es un factor predictor de que aún existe una perdida progresiva de inserción, sin embargo su ausencia si es un excelente predictor de que se esta cursando por periodo estabilidad periodontal (11), y en este caso la cicatrización estaría encaminada hacia un estado de salud. Los resultados obtenidos para el grupo irrigado con CHX son un 100% de los pacientes con un porcentaje de sangrado al sondaje menor a un 20%, para el grupo con PY un 75% y para el grupo de AD un 72%. Los tres grupos presentaron una amplia reducción del sangrado comparado con los valores iniciales, sin embargo los resultados no nos arrojan una diferencia significativa entre ellos. Por lo tanto, se determina que no existirían beneficios adicionales entre usar irrigantes con actividad antiséptica versus el uso de agua destilada o una solución salina fisiológica. Los valores sobre un 20% que se obtuvieron en los grupos de PY Y AD, podrían deberse a diferentes factores que no fueron considerados, entre ellos la cantidad de placa, medida en el índice O leary, o por otro lado esta hemorragia al sondaje podría inclusive estar dentro de parámetros normales al considerar los diferentes tiempos, velocidad y capacidad de cicatrización individual de cada paciente. Se determino que un paciente aprobaba la revaluación cuando al momento de realizar un nuevo periodontograma, este no arrojaba sitios con valores de 5 o mas mm y un porcentaje de sangrado menor al 20%. Dentro de estos parámetros de evaluación el grupo de CHX presento mejores resultados al tener solo un 23,5% de reprobados; lo siguió el grupo tratado con AD con un 35,2% de reprobados; y finalmente el grupo irrigado con povidona con un 47,3% de reprobación. 38

39 Sobre esta evaluación no se tienen datos basados en literaturas, debido a que esto corresponde a una exigencia local aplicada de manera particular en este estudio. Posiblemente los elevados niveles de reprobación se deben a los altos niveles de exigencia aplicados, y que por otro lado, se debe recordar en que los tratantes son alumnos de pregrado en proceso de aprendizaje, y que durante la ejecución del tratamiento se podrían presentar ciertas interferencias. Debido a la imposibilidad física y de tiempo de que un solo operador pudiera realizar los 53 tratamientos periodontales, es que en este estudio las terapias fueron realizados por diferentes alumnos de pregrado de la cátedra de periodoncia clínica de 4to año. Si bien todos los diagnósticos y cada fase del tratamiento es supervisada por un especialista en periodoncia, los tratantes presentan diferencias individuales en la velocidad y destreza con la que van llevando a cabo sus altas periodontales. De manera que este es un punto que se podría considerar como factor influyente para la estandarización de la muestra. En este estudio se debió haber contado con un segundo grupo control que no fuera irrigado con ninguna sustancia, de tal manera que además de comparar distintos tipos de terapias, también se podría poner a prueba la eficacia de una terapia de irrigación subgingival propiamente tal. Por otro lado, es bien conocida la acción antibacteriana de la clorhexidina y la povidona, ambos presentan un espectro de acción sobre bacterias Grampositivas y Gramnegativas. Por otro lado la clorhexidina cuenta con la particularidad de tener un efecto residual de hasta 12 horas en los tejidos bucales (sustantividad). En nuestro estudio el grupo irrigado con este agente demostró tener excelentes índices de sangrado al sondaje al momento de la revaluación y muy buenos resultados al aprobar la revaluación en casi un 75% a la totalidad de los pacientes y reducir en 79,3% los sitios que en un inicio presentaron sacos. Sin embargo bajo el análisis estadístico no demostró tener alguna diferencia significativa al ser comparado con el grupo irrigado con PY, y estos a la vez versus el grupo tratado con AD. 39

40 De tal manera que bajo este estudio usar algún antiséptico por sobre algún otro irrigante sin propiedades antibacterianas como agua destilada o solución salina fisiológica, no traería ninguna beneficio adicional. De todas maneras cabe destacar las numerosas reacciones adversas que puede traer el uso de la povidona yodada. Como menciona López G.L (37) esta podría presentar reacciones de hipersensibilidad y alteraciones en la función tiroidea. Además Lorenzo F, (44), señala que los componentes yodados no son recomendados para desinfectar heridas menores, pues el ph de la solución podría retrasar su cicatrización. Por estas y otras razones mencionadas previamente, es que actualmente la aplicación en medicina de los compuestos yodados ha ido en desuso. En este estudio al no obtener diferencias claras o beneficios por sobre la clorhexidina o agua destilada, es que sugeriríamos evitar el uso de este antiséptico si se usar la irrigación subgingival como tratamiento coadyudante a la terapia periodontal convencional. 40