Radioterapia en emergencias oncológicas.

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1 Dres. P. Augusto Molina; Luciano Mengelle; D. José Mc Donnell; Carlos A. Pizzo; Susana Kahl Resumen Introducción: Las urgencias oncológicas se definen a partir cualquier evento agudo que potencialmente comprometa la vida del paciente. La radioterapia paliativa de urgencia (RTPU) es útil para tratar síntomas de la enfermedad primaria o metastásica, cuando éstos tengan impacto sobre el riesgo de vida y/o cuando se necesite prevenir el desarrollo de un daño irreversible. Objetivo: mostrar la casuística de RTPU atendidas en nuestra Institución en un período muestral aleatorio de dos años (Años: ). Materiales y Métodos: Se analizaron un total de 00 pacientes de los cuales 47(,3%) pacientes fueron derivados con criterio de urgencia oncológica, incluyendo a: Compresión medular, Síndrome de Vena Cava Superior, Síndromes obstructivos y Hemorragias. Las variables estudiadas fueron: Edad, Sexo, Diagnóstico Histológico/Origen del tumor primario y Lapso trascurrido entre el inicio de los síntomas referidos por el primer contacto médico y la primera consulta con el servicio de Radioterapia. Se aplicó un estudio estadístico descriptivo segregado por síndrome de presentación. Resultados: Se analizaron 47 pacientes con una relación por sexo 8Masc/Fem de.5:, con edad promedio similar en ambos (3. ±. años). Los tumores primarios más frecuentes fueron: tumor de origen desconocido, pulmón, próstata y mama. La distribución por síndrome de presentación fue: Compresión medular(cm):3(.%), Hemorragias: 7(0.3%), Síndromes Obstructivos:5 (0.5%), Síndrome de vena cava superior (SVCS): 3 (0.5%). La mediana de demora en recibir RTPU en CM: 3 meses, Hemorragias: 4 meses, Síndromes obstructivos: meses y SVCS: meses. Conclusiones: Discrepancia entre las recomendaciones Internacionales en relación al lapso entre el inicio de síntomas y la primera consulta a Radioterapia. Menor incidencia de casos RTPU que la reportada en la bibliografía. Palabras clave: radioterapia radiativa de urgencia (RTPU) Terapia Radiante CUMBRES Grupo GAMMA Rosario. Argentina skahl@trcumbres.com Abstract Introduction: Urgencies in oncology are defined as any potentially acute life-threatening event. Urgency palliative radiotherapy (UPRT) is useful to treat symptoms of the primary or metastatic disease, when these have impact on death risk and/or when it is needed to prevent the development of an irreversible damage Objective: To show the casuistry of UPRT assisted at our Institution in a two year-old random sample period (years: ). Materials and Methods: A total of 00 patients were analyzed of which 47 (,3%) were referred as oncological urgencies, including: Spinal Cord Compression, Superior Vena Cava Syndrome, Obstructive Syndromes and Acute Bleedings. The variables studied were: age, sex, histology diagnosis/site of the primary tumor and period of time between the beginning of symptoms observed by the first contact doctor and the first consultation with the Radiotherapy service. A descriptive statistical study was applied segregated by presentation syndrome. Results: 47 patients were analyzed according to a sex relationship: 8 male/ fem of.5:, with similar age average in both (3. ±. years). The most frequent primary tumor sites were: tumor of unknown primary site, lung, prostate and breast. The distribution according to presentation syndrome was: Spinal Cord Compression (SCC):3(.%), Bleedings: 7(0.3%), Obstructive syndromes:5 (0.5%), Superior Vena Cava Syndrome (SVCS): 3 (0.5%). Median delay in receiving UPRT in SCC: 3 months, Bleedings: 4 months, Obstructive Syndromes: months and SVCS: months. Conclusions: Discrepancy between the International recommendations in relationtiship to the lapse between the beginning of symptoms and the first consultation to Radiotherapy. Smaller incidence of UPRT cases in relationship to that reported in the bibliography. Key words: urgency palliative radio therapy (UPRT) Introducción Las urgencias oncológicas pueden ser definidas como cualquier evento potencialmente agudo, directa o indirectamente relacionado con un tumor primario o secundario que comprometa la vida del paciente. Ocasionalmente, estas condiciones emergentes son la forma clínica de presentación de un tumor aún no diagnosticado (, ). La radioterapia paliativa de urgencia (RTPU) es útil para tratar síntomas de la enfermedad primaria o metastásica, cuando éstos tengan impacto sobre el riesgo de vida y/o cuando se necesite prevenir el desarrollo de un daño irreversible (3). Se necesita un alto índice de sospecha para determinar casos tempranos dado que los signos y síntomas de las emergencias oncológicas (dolor, náuseas, cefalea, fiebre) son, a menudo, problemas comunes que experimentan los pacientes con cáncer. Para prevenir y detectar en forma precoz esas emergencias, el médico debe estar atento a los síntomas que manifiesta el 70 ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 004 Nº XII 70-74

2 8 FUNDACION Dr. J.R. Villavicencio paciente (). En general, las emergencias oncológicas que mejoran con la RTPU son la compresión medular, las hemorragias, los síndromes obstructivos y el síndrome mediastinal. Centros de referencia en Radioterapia (Canadá, Estados Unidos y Noruega) refieren que el lapso entre el inicio de los síntomas y la primera consulta a Radioterapia no debería exceder las semanas (5-7). El objetivo de este trabajo fue mostrar la casuística de radioterapia en emergencias oncológicas atendidas en Terapia Radiante Cumbres Grupo GAMMA de la ciudad de Rosario en un período muestral aleatorio de dos años (Años: ). Dado que las Urgencias Oncológicas pasibles de Radioterapia Paliativa abarca más de un cuadro o síndrome clínico trataremos a continuación las características más frecuentes de cada uno de ellos. Compresión Medular La compresión medular (CM) se manifiesta en el -5% de los pacientes con cáncer, y la mayoría se asocia a un tumor primario de origen pulmonar, prostático, mamario o renal. Cerca del 0% de pacientes en columna vertebral desarrollan una compresión medular. (-4, 0). pronóstico conocidos con impacto en la evolución (5,). El objetivo del tratamiento es preservar la función neurológica, paliar el dolor, prevenir la recurrencia local y preservar la estabilidad de la columna. Aunque el no tratamiento de la CM no es fatal, la parálisis como consecuencia es devastadora y la pérdida de la condición ambulatoria se asocia con sobrevidas cortas (3,). La RTPU es el tratamiento estándar de elección para la mayoría de los pacientes con CM aplicando una cuidadosa planificación en base a imágenes radiológicas y de TAC (). No hay ensayos clínicos que evalúen la óptima dosis de radiación y su fraccionamiento para este tipo de pacientes. Dosis de 0 Gy en 5 fracciones o de 30 Gy en 0 fracciones son generalmente satisfactorias, y se prefieren a las dosis únicas, ya que ésta puede aumentar el edema y el déficit neurológico; estos protocolos han sido ratificados por otros autores (8-0). Si la CM es producida por la proliferación metastásica de un tumor quimiosensible, el tratamiento sistémico puede ser apropiado, pero generalmente va combinada con RT (0). La sobrevida media luego del diagnóstico de CM es 3, meses, con una probabilidad de sobrevida a año de 0.% (). El nivel de compresión se determina con un interrogatorio y examen neurológico adecuados. Se necesita un alto índice de sospecha para determinar casos tempranos en pacientes con buen performance status. El 0% de los pacientes debutan con dolor y la mayoría de ellos lo presentan varios meses antes del compromiso neurológico con o sin manifestación clínica de déficit motor y/o sensitivo. En un pequeño grupo la presentación puede ser insidiosa, con debilidad asimétrica en las extremidades, con cambios sensoriales y alteración de la marcha (5). Las CM generalmente se localizan el 70% en la zona dorsal de la columna, el 0% en la zona lumbosacra y el 0% en la parte cervical, aunque generalmente se afectan diferentes y múltiples niveles (,,, 0). Figura La Resonancia Magnética es el estudio de elección, ya que ofrece más datos y resulta menos invasiva que otros estudios. La Rx de columna es una práctica rápida y simple, pero no tiene buena definición en masas paraespinales, requiere de gran destrucción ósea para evidenciar infiltración metastásica y/o presencia de fractura. La Tomografía axial computada (TAC) es otra prueba diagnóstica para demostrar extensión local a tejidos vecinos y/o destrucción ósea (, 7, 0, 4). La compresión medular requiere a menudo un tratamiento urgente selectivo. El tipo de tumor primario, el estado ambulatorio previo y el tiempo de desarrollo del déficit motor antes de la Radioterapia son factores Figura ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 004 Nº XII

3 La cirugía es una opción terapéutica para pacientes seleccionados. Si bien la descompresión quirúrgica puede producir un rápido alivio de los síntomas, no es un tratamiento oncológico completo y debe indicarse RT postquirúrgica. La cirugía está indicada en pacientes con rápido deterioro del estado neurológico, ante un colapso vertebral mecánico, aquellos pacientes que se deterioran durante la RTPU o para aquellos que ya hayan recibido RT en el sitio de la CM. Algunos pacientes suelen empeorar luego de la descompresión quirúrgica, pero en estos casos la RT tampoco es efectiva (). La variante pronóstica más importante en la CM es el status neurofuncional al momento del tratamiento. Maranzano y Lattini () reportaron que el 8% de los pacientes que fueron inicialmente ambulatorios y el % de aquellos que estaban parapléjicos antes del tratamiento fueron capaces de deambular luego de la RTPU. La respuesta también depende de la etiología del tumor: a iguales dosis se obtiene mejor respuesta en los linfomas que en los tumores renales (0). Hemorragias Las hemorragias pueden ocurrir en una gran variedad de situaciones clínicas y pueden poner rápidamente en riego la vida del paciente. Los desórdenes de hemostasis son manifestaciones sistémicas de cáncer (ej: trombocitopenia, Coagulación intravascular diseminada), pero generalmente más de un factor puede ser responsable del sangrado (,). La hemorragia de tumores avanzados como mama, vejiga o bronquios puede ser tratada con RTPU. Se sugieren los tratamientos unitarios de 8 Gy para algunas lesiones superficiales que sangran, para mama o vejiga una fracción semanal de Gy, hasta llegar a 30 Gy y/o hasta controlar el sangrado y para carcinoma de bronquios un tratamiento de 0 Gy en 5 fracciones que puede repetirse al mes si fuera necesario (3). Síndromes Obstructivos En los casos de disfagia-afagia, la radioterapia paliativa sobre el tumor primario por síntomas obstructivos produce alivio de la disfagia en más del 80% de los pacientes. La fístula traqueo-esofágica es un contraindicación relativa para el tratamiento radiante debido al riesgo de mediastinitis y hemorragia de grandes vasos(3). Los pacientes que fueron considerados para colocación de endoprótesis luminal, (stent) no representan una contraindicación para el tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia, antes durante o luego de la colocación del mismo (3, 0, 3). La localización mediante TAC define la extensión locoregional de la enfermedad más claramente que la simulación convencional y permite determinar el volumen blanco. La dosis para tratamientos paliativos es de 0 Gy en 5 fracciones en semana (3). En la obstrucción intestinal baja ocasionada por un cáncer de recto avanzado localmente recurrente o no quirúrgico el tratamiento radiante con criterio paliativo puede ofrecerse bajo un régimen de fraccionamiento estándar hasta 45 Gy en 0-5 fracciones en 4-5 semanas o un fraccionamiento alternativo si la asistencia a la Institución debe reducirse pueden considerarse 3 Gy en fracciones en 3 semanas (3). Síndrome Mediastinal El síndrome de la vena cava superior (SVCS) es la expresión clínica de la obstrucción del flujo sanguíneo a nivel de esta vena. Se presenta en el 3-5% de los pacientes con carcinoma broncogénico primario (), con una probabilidad de lesiones derecha a izquierda de 4: (0). Las masas mediatinales pueden presentarse en 3-0% de los carcinomas de mama, en el 7% de los tumores testiculares; y hasta un 0% pueden ser por linfomas. Rara vez los tumores son benignos (ej.: timoma o los tumores germinales) pueden presentarse de este modo (0, 4). Anteriormente fue considerado un cuadro de urgencia que precisaba tratamiento con RT, incluso antes de contar con el diagnóstico histológico de la neoplasia causante del mismo; actualmente este concepto ha cambiado y rara vez está justificado la RTPU sin conocer previamente el diagnóstico histológico que permita realizar un tratamiento más específico. La quimioterapia puede producir una rápida respuesta en los carcinomas de pulmón a pequeñas células, linfomas, leucemias y tumores germinales (, 0). La posibilidad de aliviar signos y síntomas con Radioterapia en SVCS es alta pero el pronóstico general de estos pacientes es pobre. El promedio de sobrevida global es de 0 ±.5 meses (, 0). Para la paliación de los síntomas las dosis totales recomendadas varían desde 0 Gy en 5 fracciones hasta 40 Gy en 4 semanas (, 3, 0). Se estima un promedio de sobrevida global de 0 ±.5 meses cuando se presenta el SVCS como primer síntoma de enfermedad (0). Materiales y Métodos Se analizaron los pacientes derivados a nuestro servicio para recibir Radioterapia en los últimos dos años (00-003), sumando un total de 00 pacientes. Cuarenta y siete pacientes fueron derivados con criterio de urgencia oncológica. La colección de datos se realizó mediante el relevamiento de las Historias Clínicas ingresadas durante 00 y 003. Se incluyeron a los pacientes quienes fueron derivados con criterio de urgencia para RTPU, con las siguientes presentaciones: 7 ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 004 Nº XII 70-74

4 8 FUNDACION Dr. J.R. Villavicencio Compresión medular Síndrome de Vena Cava Superior Síndromes obstructivos Hemorragias Fueron excluidos de este análisis los pacientes que presentaron otras urgencias oncológicas tales como Metástasis Cerebrales, Enfermedad Leptomeníngea e irradiación de hemoderivados.. meses, rango: 4 días (hemoptisis) y un año (hematuria); mediana de demora: 4 meses. Los 5 casos de Síndromes obstructivos representaron el 0.5% de todos los casos oncológicos tratados en el período evaluado. Se trataron de 4 casos de afagia producidos por tumores mediastinales a partir de cáncer Las variables estudiadas para responder al diseño exploratorio fueron: Edad Sexo Diagnóstico Histológico y origen del tumor primario. Lapso trascurrido entre el inicio de los síntomas referidos por el primer contacto médico y la primera consulta con el servicio de Radioterapia. Sobre las variables se aplicó un estudio estadístico descriptivo segregado por síndrome de presentación. Resultados Los pacientes derivados con criterio de RTPU fueron 47, significando el.3% del total. La frecuencia en relación al sexo fue mayor en hombres que en mujeres (razón.5:), con edad promedio similar en ambos sexos (3. ±. años, rango: años, así como la frecuencia en relación al origen del tumor primario fue mayor en los tumores de origen desconocido, los pulmonares, los prostáticos y los mamarios. Según síndrome de presentación se detectaron: Figura 3: Edad promedio: 3. ±. años, rango: años, sin diferenciación entre ambos sexos. Tipo de urgencia oncológica, según su forma de presentación: Compresión medular 3 pacientes (.%) Hemorragia (hematuria, ginecorragia, digestiva, hemóptisis) 7 pacientes (0.3%) Sdme. Obstructivo (afagia, anuria, disnea, intestinal) 5 pacientes (0.5%) Sdme. Mediastinal 3 pacientes (0.5%) Tabla : Demora en la derivación a RTPU. Tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la primera consulta a Radioterapia. Urgencias Compresión Medular (n=3) Demora en atención 5.5 ±. meses. Mediana: 3 meses Compresión medular: 3 pacientes Hemorragias: 7 pacientes Síndromes obstructivos: 5 pacientes Síndrome mediastinal: 3 pacientes Hemorragia (n=7) Síndromes Obstructivos (n=5) Síndrome Mediastinal (n=3) 4. ±. meses. Mediana: 4 meses.4 ± 0.4 meses. Mediana: meses.4 ± 0. meses. Mediana: meses Los 3 casos de compresión medular representaron el.% de todos los casos oncológicos tratados en el período evaluado. En uno de cada cuatro de estos pacientes el tumor primario fue de origen desconocido; menos frecuentes fueron los tumores primarios localizados en mama ( casos), próstata ( casos) y pulmón (5 casos). Casos aislados de compresión medular por metástasis óseas tuvieron origen en cáncer de colon-recto, riñón, glándulas salivales, esófago, piel y partes blandas. La demora en recibir RTPU promedió los 5.5 ±. meses, rango: día y 4 meses, mediana de demora: 3 meses. Los 7 casos de hemorragia representaron el 0.3% de todos los casos oncológicos tratados en el período evaluado. Representados por 3 casos de hematuria producida por cáncer de próstata () y vejiga (), casos de ginecorragia por cáncer de endometrio () y de cérvix (), caso de hemorragia digestiva por cáncer de colon y caso de hemóptisis por un carcinoma avanzado de pulmón. La demora en recibir RTPU promedió los 4. ± Tabla : Relación del tumor primario y la forma de emergencia oncológica. *TOD: tumor de origen desconocido Compresión Hemorragias Síndromes Síndrome Medular (n=7) Obstructivos Mediastinal Total (n=3) (n=5) (n=3) TOD* Mama Próstata Pulmón Colon - Recto Esófago - Estómago Riñón Salivales Piel Partes blandas Vejiga Endometrio - Cervix ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 004 Nº XII

5 de pulmón, esófago, estómago y de origen desconocido respectivamente, y caso de síndrome oclusivo por un cáncer de recto. El promedio de demora en recibir RTPU fue de.4 ± 0.4 meses, rango: 4 días (cuadro oclusivo) a meses para los cuadros de afagia. Mediana de demora: meses. Los 3 casos de SVCS representaron el 0.5% de todos los casos oncológicos tratados en el período evaluado. Se trataron de 3 casos producidos por cáncer de pulmón. El promedio de demora en recibir RTPU fue de.4 ± meses, siendo días ( caso) y meses ( casos). Mediana de demora: meses. Discusión El diagnóstico y el tratamiento precoz de las urgencias oncológicas son esenciales para prevenir el deterioro del paciente. El retraso en el inicio del tratamiento puede influenciar drásticamente en su evolución. Una hipótesis que surge de la revisión de esta casuística es que algunas emergencias oncológicas son pasibles de tratamientos de urgencia específicos, los cuales tienen impacto en el alivio de los síntomas, la respuesta oncológica y la evolución del paciente; por lo tanto, es imprescindible reconocer el cuadro sindromático en forma temprana para optimizar los tiempos de derivación e inicio de la RT. Conclusiones A partir de la experiencia registrada en los dos últimos años, podemos inferir que se evidencia una importante discrepancia entre las recomendaciones de los centros de referencia internacionales y los datos obtenidos en nuestro análisis en el lapso transcurrido entre el inicio de los síntomas y la primera consulta a Radioterapia. También puede observarse que la incidencia de los casos derivados para RTPU es menor que la reportada en la bibliografía. El sexo y la edad no mostraron diferencias significativas. Los autores agradecen al Comité Científico del Grupo GAMMA por sus sugerencias, y a la Estadística Marta Alarcón por el asesoramiento estadístico recibido. Bibliografía () Oncologic Emergencies. En: De Vita, Hellman and Rosemberg (Eds). Principles & Practice of Oncology. Raven Publishers. Philadelphia 7. 5th edition. Chapter 4: 4-5. () Rhodes V, Manzullo E. Oncologic Emergencies. Department of Medical Specialties. The University of Texas M.D.Anderson Cancer Center. Houston-Texas (3) Dobbs J, Barrett A and Ash D. Emergency irradiation. En Practical radiotherapy planning.. Third Edition. Arnold Eds. Chapter 38. (4) Byrne TN. Spinal cord compression from epidural metastases. N Engl J Med ; 37: 4-. (5) Rades Dirk, Heidenreich Fedor and Karstens Johann. Final Results of Prospective Study of the prognostic value of the time to develop motor deficits before irradiation in metastatic spinal cord compression. Int J Radiat Oncol Biol Phys 00;53: 75-7 () Helweg-Larsen Susanne et al. Prognostic Factor in metastatic spinal cord compression. Int J Radiat Oncol Biol Phys 000; 4: 3-. (7) Perrin RG. Metastatic tumors of the axial spine. Curr Opin Oncol ; 4: (8) Helweg-Larsen S, Sorensen P, Kreiner S. Prognostic factors in metastatic spinal cord compression: A radiotherapeutic success ceiling. Int J Radiat Oncol Biol Phys 3; 7: () Maranzano E, Latini P, Beneventi S. et al. Radiotherapy without steroids in selected metastatic spinal cord compression patients: A phase II trial. Am J Clin Oncol ; : (0) Pazdrir R, Coia L, Hoskins W and Wagman L. Emergency in Oncology. En: Cancer Management: A multidisciplinary approach medical, surgical and radiation oncology. th Edition. PRR 00. Chapter 47. () Rades D, Blach M, Bremer M et al. Prognostic significance of the time of developing motor deficits before radiation therapy in metastatic spinal cord compression: one-year results of a prospective trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 000; 48(5): () Nand S, Messmore H. Hemostasis in malignancy. Am J Hematol 0; 35: (3) Martínez N, Safont MJ, y cols. Tratamiento de las estenosis esofágicas mediante la colocación de endoprótesis. Revista Medicina Paliativa. Abstract Congreso 000. Poster 37. (4) Politi P, Etchegoyen S y Braceras D. Mini curso de posgrado: EMERGENCIAS ONCOLÓGICAS. 5 de marzo de (5) Solberg, Bremnes RM. Metastatic spinal cord compression: diagnostic delay, treatment and outcome. Anticancer Res. Jan-Feb; (b): (). Mackillop W, Fu H, Quirt C et al. Waiting for radiotherapy in Ontario. Int J Radiat Oncol Biol Phys 4; 30(): -8. (7) Mackillop W, Zhou Y, Quirt C. A comparison of delay in the treatment of cancer with radiation in Canada and the United States. Int. J Radiat Oncol Biol Phys 5. 3(): ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 004 Nº XII 70-74