Volumen 6, Número 3, Diciembre 2003 MEJORIA DE LA SOBREVIDA EN PACIENTES CON CANCER RECTAL DESDE 1980

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1 Volumen 6, Número 3, Diciembre 2003 Informes SIIC MEJORIA DE LA SOBREVIDA EN PACIENTES CON CANCER RECTAL DESDE 1980 Estudio en 3635 pacientes entre 1980 y 2000 Eindhoven, Holanda: Los resultados de este estudio mostraron incremento de la sobrevida en pacientes menores de 75 años de edad con cáncer colorrectal pediculado, debido al mejor manejo de dicha neoplasia. European Journal of Cancer 39: Martijn H, Voogd A, van de Poll-Franse L, Repelaer van Driel O y colaboradores El tratamiento de pacientes con neoplasias pediculadas del recto y del rectosigmoides, ha cambiado en las últimas décadas. En el sudeste de Holanda, la cooperación estrecha entre los especialistas se desarrolló a partir de finales de la década de 1980 y comienzos de la de Sobre las base de las experiencias regionales y de los resultados de la literatura frente a la posibilidad de efectuar radioterapia preoperatoria y resección total mesorrectal, se dieron pasos para mejorar el control local y regional en pacientes con ese tipo de neoplasias. Por otra parte, la terapia de irradiación con electrones se empleó para los tumores rectales localmente avanzados y localmente recurrentes. Los resultados del análisis demostraron aumento de la sobrevida en los pacientes con menos de 75 años de edad, debido fundamentalmente al cambio de la radioterapia postoperatoria por la preoperatoria, al desarrollo de la técnica de resección mesorrectal, y a la especialización de los cirujanos en la cirugía colorrectal. Se incluyeron en el estudio pacientes con diagnóstico de cáncer rectal o colorrectal entre 1980 y Para comparar estadísticamente el pronóstico de los pacientes en diferentes períodos de tiempo desde 1980, se utilizó el modelo proporcional de Cox. En el sudeste de Holanda, el incremento en el uso de la radioterapia en combinación con la cirugía desde el 26 al 40 %, fue menos importante que en otras regiones de Europa, en donde el cambio fue desde el 14% en 1976, al 62% en La variación de radioterapia post a preoperatoria en la región del estudio en 1995, fue la consecuencia directa de nuevas normas regionales desarrolladas en 1994 por un equipo multidsciplinario. En la misma región, el fácil acceso a la rectosigmoideoscopía se estableció a comienzos de la década de 1980, lo que podría explicar que la distribución de los estadíos de cáncer rectal, hayan apenas cambiado entre 1980 y el año En el presente ensayo, no fue posible hacer distinción entre la fecha del diagnóstico y la fecha de la cirugía, lo que hace imposible calcular la mortalidad postoperatoria en forma segura. Sin embargo, desde 1980, se observó reducción de la mortalidad luego de 1 año, en los pacientes menores de 75 años de edad, aunque no para los de esa edad o mayores. Por otra parte, el relativamente grande número de muertes por causas distintas al cáncer colorrectal, deben haber limitado la posibilidad de detectar reducciones clínicamente relevantes de la mortalidad debidas a las neoplasias rectales, en el grupo etario de mayores de 75 años. En conclusión, señalan los autores, la lógica subespecialización de los cirujanos en cirugía colorrectal, el cambio desde la radioterapia postoperatoria a la preoperatoria para los pacientes con neoplasias colorrectales pediculadas, y el uso generalizado de la resección mesorrectal total, dentro y fuera de los estudios clínicos aleatorizados, deben haber constituido los cambios más importantes en el manejo de dichas neoplasias en el sudeste de Holanda, en los últimos 20 años. No se observaron mejorías en la distribución de los estadíos tumorales, resultando más probable que el aumento continuo de la sobrevida en pacientes de la población menores de 75 años de edad, sea la consecuencia del mejor manejo de los pacientes con neoplasias colorrectales pediculadas. EFICACIA CLINICA DE LA BUDESONIDA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN Revisión sobre la farmacología, eficacia terapéutica y seguridad de esta droga Charlottesville, EE.UU.: La budesonida representa una opción terapéutica efectiva y relativamente segura para lograr la remisión de la enfermedad de Crohn leve a moderada. Annals of Pharmacotherapy 37(10): Oct 2003 Hofer KN La administración oral de budesonida resulta efectiva para el tratamiento de pacientes con enfermedad de Crohn (EC) leve a moderada sin mostrar efectos adversos de consideración. La EC se caracteriza por una inflamación intestinal crónica de etiología desconocida que afecta más comunmente al íleon distal y al colon. 28

2 El objetivo del tratamiento de esta enfermedad es lograr y mantener la remisión de la misma. La EC leve a moderada generalmente se trata con preparaciones orales de aminosalicilatos (mesalamina y sulfasalazina), antibióticos (ciprofloxacina y metronidazol) y la administración de corticosteroides sistémicos (prednisona y prednisolona). La terapia corticosteroidea es la más efectiva para inducir la remisión de la enfermedad. Sin embargo, muchos pacientes experimentan efectos adversos que obligan a discontinuar el tratamiento. Hasta el presente, no se ha identificado el agente ideal para mantener la remisión de la EC. La budesonida es un glucocorticoide de alta potencia y baja biodisponibilidad sistémica. En un principio fue utilizada para el tratamiento de asma y rinitis alérgica y también en colitis ulcerativas. Más adelante se consideró su utilidad para el tratamiento de la EC debido a la comprobada eficacia de los corticosteroides y la posibilidad de lograr menos efectos adversos debido a su limitada absorción sistémica. En este estudio, se realiza una revisión sobre la farmacología, farmacocinética, eficacia terapéutica y seguridad de la budesonida oral para el tratamiento de la EC leve a moderada. Para ello se revisó la bibliografía publicada al respecto hasta diciembre de Se evaluaron todos los ensayos clínicos haciendo especial énfasis en aquellos aleatorios y controlados. La alta potencia de la budesonida a nivel del receptor de glucocorticoides y el importante metabolismo hepático de primer paso dan lugar a un efecto antiinflamatorio tópico en el tejido intestinal con mínimos efectos adversos a nivel sistémico. Los resultados de estudios clínicos demostraron que la budesonida sería efectiva para el tratamiento de pacientes on EC leve a moderada con localización en íleon y colon ascendente. La eficacia terapéutica lograda sería similar a la de la prednisolona y superior a la de la mesalamina. La terapia a largo plazo con budesonida aumenta la duración de la remisión de la EC. Sin embargo, no logró prevenir la recurrencia de la EC posquirúrgica. Los efectos adversos asociados a la administración de glucocorticoides y supresión adrenal fueron menos frecuentes en los pacientes tratados con budesonida en comparación con prednisolona. Los resultados de estudios clínicos demuestran que la budesonida sería altamente efectiva para el tratamiento de la EC leve a moderada. Cabe destacar la menor incidencia de efectos adversos comparada con otras drogas, lo cual la hace relativamente segura. Los autores resaltan la necesidad de controlar la funcionalidad hepática de pacientes tratados con esta droga así como potenciales interacciones con otras drogas. UNA PRUEBA DE DIAGNOSTICO CONFIABLE PARA HELICOBACTER PYLORI En un estudio prospectivo evalúan la precisión de las pruebas diagnósticas de uso habitual Zaragoza, España: En la práctica clínica diaria, la prueba de la urea espirada es una de las técnicas diagnósticas más confiables y por lo tanto de elección para confirmar la infección por Helicobacter pylori tanto en personas jóvenes como mayores. Digestive and Liver Disease 35(9): Sep 2003 Gomollón F, Ducons JA, Santolaria S y colaboradores Entre los métodos de diagnóstico de infección por Helicobacter pylori de uso habitual, la prueba de la urea espirada resultó ser una de las mejores en cuanto a sensibilidad y especificidad además de poseer la ventaja de ser un método no invasivo. La identificación del H. pylori juega un papel fundamental en el tratamiento de enfermedades gastroduodenales, como úlcera péptica, linfoma gástrico y adenocarcinoma gástrico. Las técnicas diagnósticas de H. pylori se pueden clasificar en dos grandes grupos de acuerdo a si son invasivas, ya que requieren la realización de endoscopía o biopsia gastroduodenal (prueba rápida de ureasa, detección histológica o cultivo), o no invasivas (serología, prueba de la urea espirada y detección de antígenos fecales). La elección de la prueba diagnóstica depende de varios factores incluyendo, las circunstancias clínicas, la sensibilidad y especificidad de la prueba, la probabilidad de infección de acuerdo a la anamnesis del paciente, la relación costo-beneficio y la disponibilidad. En este estudio, investigadores del Servicio de Gastroenterología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España, evalúan y comparan la distintas pruebas diagnósticas de infección por H. pylori en cuanto a su precisión, sensibilidad y especificidad. El diseño de estudio fue de tipo prospectivo en un grupo de 314 pacientes no seleccionados y sin tratamiento que habían sido derivados al hospital para realizarse una endoscopía alta entre enero de 1999 y junio de Se evaluaron como métodos de diagnóstico la prueba rápida de ureasa (PRU), histología, cultivo, la prueba de la urea-13c espirada (PUE) y detección de IgG sérica específica mediante un enzimoinmunoensayo. La prevalencia de infección por H. pylori en este grupo fue de 72%. La prueba diagnóstica con la combinación más alta de sensibilidad (97%) y especificidad (100%) fue la PUE con una precisión en el diagnóstico de 97.8%. El ezimoinmunoensayo para diagnóstico serológico mostró buena sensibilidad (96%), pero tuvo la menor especificidad (71%). La PRU, la histología y el cultivo tuvieron a diferencia del método serológico alta especificidad (>98%) pero sensibilidad menor al 90%. También se analizó si existían diferencias en la utilidad de las distintas pruebas diagnósticas en pacientes menores y mayores de 65 años (194 y 120 individuos respectivamente). La prevalencia de H. pylori fue similar en ambos grupos; y al igual que en la población total, la PUE demostró el nivel más alto de sensibilidad (94%) y especificidad (100%). Los resultados demuestran que la prueba diagnóstica de elección para la infección por H. pylori debería ser la PUE, ya que resultó ser la más confiable y de mayor precisión para el diagnóstico, con el mismo valor independientemente de la edad de los individuos. Los autores resaltan la ventaja adicional de que esta técnica no resulta cruenta para los pacientes por no ser invasiva. 29

3 LOS TRASTORNOS INTESTINALES FUNCIONALES PUEDEN SER TRATADOS CON ANTIDEPRESIVOS Y PSICOTERAPIA Subgrupos de población que obtienen las mayores ventajas con este tratamiento. North Carolina, EE.UU.: Los antidepresivos como la desipramina y la psicoterapia pueden ser eficaces en el tratamiento de las alteraciones funcionales intestinales en mujeres, pero es importante identificar los subgrupos poblacionales que obtendrían mayores beneficios con estos tratamientos. Gastroenterology 125(1): Drossman DA, Toner BB, Whitehead WE, Diamant NE y otros Las alteraciones intestinales funcionales (síndrome de intestino irritable) caracterizadas por dolor abdominal con modificaciones de los hábitos intestinales, son prevalentes en nuestra sociedad y están asociados con disminución de la calidad de vida e incremento de los costos en salud. Estas son alteraciones del funcionamiento del eje sistema nervioso-tubo digestivo, con modificaciones de la motilidad, hipersensibilidad visceral y desórdenes de la regulación autonómica y neuroendocrina y de las vías del dolor. Los tratamiento a utilizar, dependerán de la naturaleza de los síntomas y su severidad. Los pacientes con síntomas leves a moderados pueden responder adecuadamente a cambios en la dieta, estilo de vida o medicación dirigida a la función intestinal (ej. loperamida para la diarrea, fibras o laxantes osmóticos para la constipación, anticolinérgicos para el dolor). Sin embargo, los pacientes con síntomas moderados a severos, son frecuentemente refractarios a estos tratamientos y experimentan una mayor incapacidad psicosocial y comorbilidad, que también requiere adecuada atención. Si bien la prescripción de antidepresivos y tratamiento psicológico para estos últimos pacientes es intuitivamente evidente, el tema ha sido examinado y revisado ampliamente y a pesar de su extendido uso, no existen conclusiones obtenidas de estudios bien diseñados. Es por ello que apareció algún grado de controversia sobre la materia. Este estudio es el mayor ensayo aleatorizado para la evaluación de la desipramina (DES), un antidepresivo tricíclico y la terapia cognitiva de conducta (TCC), comparadas con placebo en mujeres con trastornos intestinales funcionales moderados a severos. Los autores partieron de la hipótesis que tanto la DES como la TCC serían superiores al placebo o la educación de la paciente. Por otro lado, los autores estudiaron los efectos de estos tratamientos en subgrupos conformados por aquellas mujeres con trastornos funcionales intestinales moderados a severos, aquellas con y sin historia de depresión y abuso físico o sexual y en aquellas en las que predominaba la diarrea o la constipación. También establecieron la hipótesis que las mujeres con trastornos funcionales intestinales severos, historia de abuso y sin depresión serían las que responderían en menor medida al tratamiento activo. Participaron 431 mujeres adultas en este estudio aleatorizado, multicéntrico, controlado y recibieron tratamiento psicológico o educación en un grupo, o DES y placebo en otro grupo durante 12 semanas. La psicoterapia demostró resultados muy superiores a la educación de las pacientes (70% de respuesta positiva con psicoterapia y 37% con educación). La DES en cambio no mostró ventajas significativas respecto al placebo (60% de respuesta positiva con DES y 40% con placebo). Sin embargo cuando excluyeron del estudio estadístico aquellas pacientes que no tenían niveles detectables de DES en sangre, las cosas cambiaron y los beneficios de la DES resultaron más evidentes. La mejoría fue mejor medida mediante la encuesta de satisfacción de las pacientes. El análisis de los subgrupos permitió observar que el DES produjo mejores resultados en las pacientes con síntomas moderados y menores resultados en los casos severos, con historia de abuso, sin depresión y con síntoma predominante de diarrea. La TCC fue igualmente beneficiosa en todos los subgrupos, comparado con la educación, excepto en los casos de depresión. RESULTADOS DEL TRATAMIENTO CON FLORA INTESTINAL HUMANA EN LA COLITIS ULCEROSA Experiencia obtenida con 6 pacientes con colitis ulcerosa, tratados con infusión fecal y seguimiento de hasta 13 años Sydney, Australia: La infusión colónica de flora intestinal humana proveniente de donantes sanos puede mejorar la sintomatología y revertir los hallazgos colonoscópicos e histológicos de pacientes con colitis ulcerosa. Journal of Clinica Gastroenterology 37(1): Borody TJ, Warren EF, Leis S, Surace R y otro. Los autores obtienen buenos resultados con la modificación drástica de la flora intestinal de pacientes con colitis ulcerosa (CU) mediante la infusión por enema de heces diluidas. La utilización de flora fecal humana para el tratamiento de enfermedades gastrointestinales no es un concepto novedoso y se ha practicado periódicamente por más de 40 años. La bacterioterapia utilizando heces humanas, según algunas publicaciones, alcanzó algunos éxitos en situaciones en las cuales los antibióticos 30

4 fracasaron. La utilización más conocida de la bacterioterapia, ha sido en la terapia de la diarrea por Clostridium difficile refractario al tratamiento y en colitis pseudomembranosas. También pudieron observarse mejorías significativas en otras afecciones gastrointestinales incluyendo la constipación, síndrome del intestino irritable y enfermedades intestinales inflamatorias. Si bien la patogénesis de la CU es poco clara, una hipótesis atribuye la etiología y la persistencia del proceso inflamatorio a la flora intestinal. Quizás un "gatillo" viral, bacteriano o químico, podría ser el desencadenante de una agresiva respuesta inmune del huésped, que luego es perpetuado por la flora residente, mucho tiempo después que la infección primitiva ha culminado. La pérdida de tolerancia al contenido intestinal normal, causado por anormalidades de la permeabilidad mucosa, o la falta de un mecanismo regulador mediado por células, podrían también ser la causa de la inflamación crónica, en personas genéticamente susceptibles. Dada la composición compleja de la flora intestinal, también es posible que la inflamación crónica recurrente asociada con la CU sea el resultado de una infección persistente con un patógeno específico, no identificado hasta ahora. La utilización de bacterioterapia fecal humana podría tener algún rol en el tratamiento de la CU, ya que ha demostrado eficacia contra la colitis por C. Difficile. Bennet y Brinkman publicaron remisión prolongada de la CU, en ausencia de C. difficile, luego de la aplicación de un único enema fecal. Con esto en mente, los autores llevaron a cabo bacterioterapia en 6 pacientes sufriendo de CU de larga data. Dado que las heces humanas pueden considerarse como una mezcla probiótica, el procedimiento en sí mismo fue designado como infusión probiótica humana. Los resultados y el seguimiento a largo plazo con 6 pacientes son descritos en este artículo. El objetivo de este trabajo fue observar los efectos clínicos, colonoscópicos e histológicos de las infusiones probióticas en 6 casos seleccionados de CU. Participaron del ensayo 3 varones y 3 mujeres con edades comprendidas entre los 25 y 53 años,con CU de menos de 5 años de evolución. Todos los pacientes habían sufrido de síntomas severos y recurrentes de CU y el diagnóstico estaba confirmado mediante colonoscopía e histología. Antes de la infusión probiótica, los pacientes fueron tratados con antibióticos para eliminar los Clostridium durante 7 a 10 días. La infusión probiótica fue obtenida de la materia fecal de donantes sanos que no hubieran recibido antibióticos en las últimas 6 semanas y que no padecieran problemas de función intestinal. La materia fecal fue examinada para descartar la presencia de patógenos comunes.. Las heces de los donantes fueron diluidas en 200 a 300 ml de solución salina normal y administradas a los pacientes en la forma de enema a retener. El procedimiento fue repetido durante 5 días consecutivos. Después de 1 semana, ya algunos síntomas de CU habían mejorado. La reversión completa de los síntomas en los 6 pacientes fue alcanzado a los 4 meses. Para ese momento ya toda la medicación para la CU fue interrumpida. Al año y hasta los 13 años luego de la infusión probiótica, sin medicación anti CU no había evidencias clínicas, colonoscópicas o histológicas de CU en ninguno de los pacientes. EL CARCINOMA HEPATOCELULAR REDUCE LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES Coincide con hallazgos similares en cirróticos e infectados con hepatitis crónica Bologna, Italia El carcinoma hepatocelular es una enfermedad de pronóstico ominoso. Surge como complicación de estadios terminales de varias enfermedades hepáticas. Los sujetos que lo padecen perciben una disminución de la calidad de vida por causa del dolor y los trastornos del sueño. Digestive and Liver Disease 35:46-54, 2003 Drossman DA, Toner BB, Whitehead WE, Diamant NE y otros La calidad de vida relacionada con la enfermedad (CVRE), estimada subjetivamente por el paciente, es un parámetro de gran importancia en la evaluación de cualquier intervención terapéutica. Asume un papel relevante en las enfermedades crónicas o incurables, en las cuales el objetivo de los tratamientos es mantener a los enfermos libres de síntomas, viviendo en su comunidad por todo el tiempo posible, o reducir la angustia provocada por la afección. En las enfermedades hepáticas crónicas, la investigación de la CVRE es un área de mucho interés. Si bien la severidad de los padecimientos es variable y los afectados a veces viven años en forma asintomática, el impacto en el bienestar de los sujetos puede ser enorme. Estudios realizados en individuos cirróticos o con hepatitis crónica muestran que sufren ansiedad por la infección crónica y por el riesgo de contagio, problemas emocionales por abuso de drogas o alcoholismo y angustia ante los procedimientos terapéuticos reiterados. También disminuye la CVRE debido al temor de progresión de la enfermedad, sus complicaciones y las manifestaciones extrahepáticas (fenómenos autoinmunes, crioglobulinemia). Investigadores de la Universidad de Bologna realizaron un estudio de corte transversal en el que compararon sujetos con diagnóstico de carcinoma hepatocelular con pacientes cirróticos. Estos individuos contestaron las versiones modificadas italianas del Short Form-36 y el Nottingham Health Profile, dos índices genéricos del impacto de la enfermedad en el bienestar de los pacientes. Participaron del trabajo 101 enfermos con carcinoma hepatocelular (CHC) superpuesto a cirrosis hepática. Entre ellos hubo 74 hombres y 27 mujeres, cuyas edades estaban comprendidas entre los 41 y 87 años. El diagnóstico del tumor fue hecho mediante estudios de imágenes y confirmado por niveles de alfa fetoproteína elevados más de diez veces por sobre el valor normal. Un total de 81 pacientes tenían nódulos únicos, 13 mostraban dos tumores, y en 7 se descubrieron 3 o más. Fueron excluidos los sujetos que padecían otra neoplasia o presentaban encefalopatía hepática. Un grupo control de 202 cirróticos fue elegido al azar de la base de datos del Servicio de Gastroenterología, comprobándose una correcta correlación en variables 31

5 demográficas con el grupo de casos. En cuanto a la etiología de la cirrosis, la hepatitis viral fue la más frecuente, con 75% de los casos, seguida por el alcohol. Presentaron patologías asociadas 65% de los enfermos, las cuales se repartieron uniformemente entre varios aparatos de la economía. La mayoría registró el grado B en la clasificación de Child-Pugh (43%), 35% mostró el grado A y 22% tenían el grado C. Los campos en los cuales los enfermos con CHC presentaron una alteración significativa fueron energía, sueño, motilidad física y dolor. Estos trastornos determinan una importante disminución de la CVRE comparada con la de los cirróticos que no desarrollan neoplasias hepáticas. El grado de afección no se relacionó con el tamaño del tumor. La divergencia más llamativa fue en relación al dolor. Es importante tener en cuenta que los cirróticos sin CHC no informaron tasas de dolor mayores que la población general. La sensación dolorosa es un síntoma significativo en el CHC, formando parte relevante de la percepción de disminución de la calidad de vida. Esta conclusión es importante para el manejo terapéutico del CHC. Los pacientes con CHC refirieron menor aislamiento social que los cirróticos sin carcinoma. Este sorpresivo hecho se explicaría por el mayor acercamiento de las familias de los pacientes oncológicos al enterarse del mal pronóstico y la necesidad de tratamientos agresivos. La presencia de patologías asociadas, una edad relativamente menor y los trastornos del sueño fueron los factores que determinaron una sensación de peor nivel de salud. La conclusión a la que arribaron los autores es que el dolor físico es el aspecto más afectado de la calidad de vida en los pacientes con CHC. Dicho hallazgo debe inducir a los médicos tratantes a abordar este problema con los enfermos y tratarlo cuando sea necesario. Trabajos Distinguidos, Serie Gastroenterología, integra el Programa SIIC-Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE) de Educación Médica Continuada 32