UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA - UNAD ESCUELA DE CIENCIAS AGRÍCOLAS, PECUARIAS Y DEL MEDIO AMBIENTE EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA - UNAD ESCUELA DE CIENCIAS AGRÍCOLAS, PECUARIAS Y DEL MEDIO AMBIENTE EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL Autor: MARÍA NATHALIA MUÑOZ GUERRERO Ingeniera Sanitaria y Ambiental, Especialista en Epidemiología BOGOTÁ

2 ASPECTOS DE PROPIEDAD INTELECTUAL Y VERSIONAMIENTO El contenido didáctico del curso académico de fue diseñado por María Nathalia Muñoz Guerrero, profesional en Ingeniera Sanitaria y Ambiental, especialista en Epidemiología. Se ha desempeñado como consultora en el sector público y al momento de la elaboración de este material, es tutora de la Escuela de Ciencias Agrícolas, Pecuarias y del Medio Ambiente ECAPMA de la UNAD. Para citar este material por favor hacerlo de la siguiente manera: Muñoz, M. (2012).. Módulo didáctico. Bogotá: Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD. 2

3 TABLA DE CONTENIDO LISTA DE TABLAS... 5 LISTA DE FIGURAS... 6 INTRODUCCIÓN... 7 UNIDAD 1. FUNDAMENTOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL CAPÍTULO 1. DEFINICIÓN DE CONCEPTOS BÁSICOS Lección 1. Epidemiología Lección 2. Usos de la Epidemiología Lección Lección 4. Aplicaciones de la Lección 5. Métodos en CAPÍTULO 2. ASPECTOS GENERALES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Lección 6. Vigilancia Epidemiológica Lección 7. Vigilancia Ambiental Lección 8. Descripción de un Sistema de Vigilancia Epidemiológica Lección 9. Tipos y componentes de un sistema de vigilancia epidemiológica Lección 10. Análisis de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica Ambiental CAPÍTULO 3. VARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS Lección 11. Definición de variables epidemiológicas Lección 12. Generalidades de las variables epidemiológicas Lección 13. Escala de medición de las variables epidemiológicas Lección 14. Interrelación de las variables dependientes e independientes reversibles e irreversibles Lección 15. Interrelación de las variables precedentes y subsiguientes probabilísticas y determinantes UNIDAD 2. MEDICIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA...39 CAPÍTULO 4. FUNDAMENTOS DE LA MEDICIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA Lección 16. Proporción, Tasa, Razón Lección 17. Medidas de Frecuencia Lección 18. Medidas de mortalidad Lección 19. Medidas de morbilidad Lección 20. Medidas de Asociación CAPÍTULO 5. INFERENCIA - MUESTREO CAUSALIDAD Lección 21. Tipo de Muestreo Pág 3

4 Lección 22. Métodos probabilísticos Lección 23. Métodos no probabilísticos Lección 24. Epidemiología y proceso de causalidad Lección 25. Modelos de causalidad: CAPÍTULO 6. INVESTIGACIÓN DE BROTES Lección 26. Introducción a la investigación de un brote Lección 27. Prevención y control Lección 28. Oportunidades para investigación Lección 29. Pasos en la investigación de un brote Lección 30 Investigación ambiental en brotes UNIDAD 3. ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS...85 CAPÍTULO 7. ESTUDIOS O DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA Lección 31. Tipos de Estudios epidemiológicos Lección 32. Estudios descriptivos Lección 33. Estudios Ecológicos Lección 34. Series de caso y Estudios de corte transversal Lección 35. Análisis e interpretación de los estudios descriptivos CAPÍTULO 8. ESTUDIOS ANALÍTICOS Lección 36. Estudio de casos y controles Lección 37. Análisis e interpretación de los estudio de casos y controles Lección 38. Los usos más frecuentes de los estudios de casos y controles son: Lección 39. Estudios de Cohortes Lección 40. Enfoques de los estudios analíticos o de observación: CAPÍTULO 9. ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN Lección 41. Tipos de estudios de intervención Lección 42. Estudios Experimentales Lección 43. Ensayo clínico Ensayo de campo Lección 44. Estudios Semiexperimentales Ensayo de comunitario Lección 45. Ventajas y desventajas de los estudios epidemiológicos BIBLIOGRAFÍA

5 LISTA DE TABLAS Pág Tabla 1. Definiciones de epidemiología Tabla 2. Calculo del riesgo atribuible mediante tabla de 2x Tabla 3. Distribución de mujeres en embarazo expuestas al humo de tabaco y recién nacidos según bajo peso o peso normal Tabla 4. Tipos de muestreos probabilísticos Tabla 5. Pasos en la investigación de un brote Tabla 6. Tabla de 2x2 en los estudios de Casos y Controles Tabla 7. Tabla de 2x2 en los estudios de seguimiento Casos Tabla 8. Objetivos de las investigaciones y los tipos de diseños epidemiológicos Tabla 9. Tipos de diseños epidemiológicos: ventajas y desventajas Tipo de estudio

6 LISTA DE FIGURAS Pág Figura 1. Principales aplicaciones de la epidemiología Figura 2. Vigilancia en el campo de la Salud Ambiental Figura 3. Propósitos de la vigilancia ambiental Figura 4. Propósitos de la vigilancia de contaminantes en el organismo humano Figura 5. Propósitos de la vigilancia de los factores de riesgo Figura 6. Propósitos de la vigilancia de los efectos en la salud Figura 7. Propósitos de la vigilancia epidemiológica ambiental Figura 8. Componentes de la vigilancia epidemiológica ambiental y su interacción con los programas de prevención y control Figura 9. Generalidades sobre la noción de una variable Figura 10. Naturaleza de las variables epidemiológicas Figura 11. Escala de una variable epidemiológica Figura 12. Ejemplo variable nominal Figura 13. Ejemplo variable ordinal Figura 14. Ejemplo variable intervalo Figura 15. Ejemplo de variables dependientes e independientes Figura 16. Ejemplo variables reversibles e irreversibles Figura 17. Ejemplo variables irreversibles Figura 18. Ejemplo de variables precedentes y subsiguientes Figura 19. Ejemplo variables probabilísticas y determinantes Figura 20. Mapa de Tasa de mortalidad infantil Figura 21. Estudio de la incidencia de muertos por leucemia Figura 22. Relación entre incidencia y prevalencia Figura 23. Proceso estadístico para extraer una muestra Figura 24. Población de referencia en aulas escolares Figura 25. Modelo tradicional de causalidad de las enfermedades transmisibles Figura 26. Ejemplos de modelos causales en el proceso salud - enfermedad Figura 27. Fuente modo de ocurrencia y agente causal en la investigación de brotes Figura 28. Curva típica de una epidemia: casos de hepatitis A por fecha de inicio, Fayetteville, Arkansas noviembre a diciembre de Figura 29. Georeferenciación de casos en la investigación de un brote Figura 30. Clasificación de los estudios Epidemiológicos Figura 31. Principios de los estudios Epidemiológicos Figura 32. Estructura de los estudios de corte transversal o de prevalencia Figura 33. Esquema de un estudio de casos y controles Figura 34. Esquema de los estudios de cohortes Figura 35. Comparación de los esquemas de los estudios de cohortes prospectivos y retrospectivos Figura 36. Esquema de los estudios experimentales Figura 37. Esquema de los ensayos clínicos Figura 38. Esquema del estudio semi - experimental

7 INTRODUCCIÓN El presente módulo de formación del programa de Tecnología en Saneamiento Ambiental e Ingeniería Ambiental de la UNAD, pretende dotar a los estudiantes de conceptos y herramientas básicas necesarias de la, con el fin de definir los efectos de la contaminación ambiental sobre la salud, revelando la magnitud del daño y riesgo al que se expone la población debido a la contaminación del ambiente (aire, suelo y agua), informando sobre hechos ocurridos generalmente durante períodos prolongados de exposición, realizando acciones de salud sobre el individuo: prevención por educación sanitaria y cambio de hábitos, y sobre el ambiente: saneamiento básico y la atención médica: evaluación de los servicios de salud. La epidemiología ambiental resulta de la interacción de factores que operan en distintos niveles de agregación y en el marco de procesos complejos, más allá de los componentes tradicionales biológicos, físicos y químicos del medio ambiente relacionados con la salud. Para su mejor comprensión, se pueden usar como referencia los factores determinantes de la salud de la Organización Mundial de la Salud. Estas relaciones dan lugar a su vez a factores determinantes intermedios que generan condiciones de vida deficientes, riesgos y peligros ambientales, y cambios en los estilos de vida y comportamiento, como consecuencia de los cuales se modifican los niveles de esperanza de vida, se producen enfermedades, daños, discapacidades y muertes, y se altera el bienestar de la población. La disminución socioeconómica, fundamentalmente la pobreza y la inequidad, la rápida urbanización, y la desintegración de las familiares y comunidades contribuyen a crear ambientes poco saludables que a su vez conllevan a estilos de vida y comportamientos de riesgo a lo largo del ciclo vital. En el mundo se han caracterizado desigualdades en materia de salud ambiental en diferentes estados del progreso, de manera que pueden identificarse grupos con mayor vulnerabilidad como la población migrante, mujeres y niños, comunidades indígenas y desempleados, entre otros. Algunas de estas desigualdades se observan en zonas rurales y de ecosistemas relativamente preservados, en zonas urbanas donde viven los grupos pobres y marginados, que suelen descubrirse más contaminadas por ellos; y en las poblaciones de trabajadores de las industrias más contaminantes. En este panorama, la epidemiología ambiental deberá ser un tema que abarque varias instancias, por lo que es necesario comenzar a trabajar en su identificación, análisis y evaluación. 7

8 El presente curso académico es un espacio para los estudiantes de los programas ambientales de la UNAD Tecnología en Saneamiento Ambiental e Ingeniería Ambiental, les servirá para reconocer conceptos generalmente utilizados en las ciencias ambientales, que puede usarse para estimar y jerarquizar la importancia ambiental de una medida, calculando los impactos por los daños a la salud o los ecosistemas derivados de la exposición a un contaminante ambiental. La información que se genera a partir del análisis de la epidemiología ambiental puede ser utilizada para apoyar decisiones de control ambiental y su efecto en salud, sustentadas en la mejor información científica disponible. Este módulo se estructura en tres unidades, equivalente a nueve capítulos y 45 lecciones, a través de su contenido se fomentan competencias relacionadas con la comprensión de la enorme importancia de la relación entre el ambiente y salud de igual forma, la importancia de la epidemiología ambiental. En la Unidad 1, el estudiante encontrará una serie de definiciones y conceptos básicos que le permitirá comprender el contenido del módulo, incluyendo las diferencias y relaciones entre epidemiología y epidemiología ambiental. Además encontrará una descripción general de los usos, aplicaciones y métodos de la epidemiología, se identificará las generalidades de la vigilancia epidemiológica y de la vigilancia ambiental. Por último estudiará las variables epidemiológicas, sus escalas de medición y las interrelaciones que existen entre ellas. En la Unidad 2, se presenta lo relacionado a la medición en la epidemiología incluyendo las medidas de frecuencia y de asociación, la inferencia, el muestreo, los tipos de muestreo, y los procesos y modelos de causalidad, haciendo un especial énfasis en el análisis de la epidemiología ambiental. Por último en la Unidad 3, se presentan los estudios epidemiológicos y su clasificación, incluyendo estudios descriptivos relacionados como estudios ecológicos y series de caso, estudios analíticos observacionales como los de cohorte, y los de casos y controles y finalmente los estudios experimentales como los ensayos clínicos, de campo y comunitarios. En cada caso se identifica su análisis e interpretación y sus las ventajas y limitaciones, con el fin de buscar asociaciones de causa y efecto entre exposición a factores de riesgo y enfermedad. 8

9 Nombre de la Unidad CAPÍTULO 1 Lección 1 Lección 2 Lección 3 Lección 4 Lección 5 CAPÍTULO 2 Lección 6 Lección 7 Lección 8 Lección 9 Lección 10 CAPÍTULO 3 Lección 11 Lección 12 Lección 13 Lección 14 Lección 15 UNIDAD 1 FUNDAMENTOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA DEFINICIÓN DE CONCEPTOS BÁSICOS Epidemiología Usos de la Epidemiología Aplicaciones de la Métodos de la ASPECTOS GENERALES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Vigilancia Epidemiológica Vigilancia Ambiental Descripción de un Sistema de Vigilancia Epidemiológica Tipos y Componentes de un Sistema de Vigilancia Epidemiológica Análisis de Sistemas de Vigilancia Epidemiológica Ambiental VARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS Definición de las Variables Epidemiológicas Generalidades de las Variables Epidemiológicas Escalas de Medición de las Variables Epidemiológicas Interrelación de las Variables Dependientes e Independientes Reversibles e Irreversibles Interrelación de las variables precedentes y subsiguientes probabilísticas y determinantes 9

10 Lección 1. Epidemiología UNIDAD 1. FUNDAMENTOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL CAPÍTULO 1. DEFINICIÓN DE CONCEPTOS BÁSICOS Existen diferentes definiciones sobre Epidemiología, dadas por científicos y expertos, que varían según el marco conceptual de referencia, el objetivo a que esté aplicada la definición y el nivel de desarrollo científico técnico alcanzado en el momento de su elaboración. En la tabla 1 se recogen algunas de las definiciones más significativas y vigentes que han tenido una especial difusión. Estas definiciones son reflejo de que la epidemiología es un cuerpo cambiante de conocimientos, una metodología y una forma de pensar (Fernández, 2005). Tabla 1. Definiciones de epidemiología Año Autor Definición 1883 Hirsch Una descripción de la ocurrencia, distribución y tipos de enfermedad que afectan al hombre en distintas épocas del tiempo y en diferentes puntos de la superficie terrestre Frost Ciencia de las enfermedades infecciosas, en tanto que son un fenómeno de masa o de grupo, consagrada al estudio de su historia natural y su propagación en el marco de una cierta filosofía Stallybrass La ciencia de las enfermedades infecciosas, sus causas principales, propagación y prevención Lilienfeld El estudio de la distribución de las enfermedades en poblaciones y de los factores que determinan esta distribución MacMahon y Pugh Estudio de la distribución de la enfermedad y de los determinantes de su prevalencia en el hombre Mausner El estudio de la distribución y de los determinantes de la enfermedad y accidentes en poblaciones humanas Lilienfeld Es una metodología de razonamiento sobre la enfermedad, que utiliza en inferencias biológicas derivadas de la observación de enfermedades en grupos poblacionales. 10

11 Año Autor Definición 1982 Kleinbaum Estudio de la salud y la enfermedad en poblaciones humanas Jenicek Un razonamiento y método de trabajo objetivo, propuesto en medicina y otras ciencias de la salud, aplicado a la descripción de los fenómenos de la salud, a la explicación de su etiología y a la investigación de los métodos de intervención más eficaces Miettinen Estudio de la frecuencia de los fenómenos de interés en el campo de la salud 1986 Rothman Estudio de la ocurrencia de los procesos patológicos 1995 Last Estudio de la distribución y los determinantes de las enfermedades o problemas de salud en una población específica, y la aplicación de este estudio al control de los problemas de salud Un método de razonamiento que estudia en las 2001 poblaciones humanas la dinámica de la salud Delgado - enfermedad, los factores que influyen en ella, así Rodríguez como los métodos de intervención diagnóstico terapéuticos. Fuente: Tomado de Benavides y Segura (1995) e Irala et al (2008) Podemos referir que la epidemiología, en su concepto más general, trata del estudio de la distribución de las enfermedades, de sus causas y determinantes en el hombre, así como del conocimiento de la historia natural de las enfermedades y del conocimiento de datos sobre una intervención alineada al control o erradicación de ellas. Su práctica se hace bajo el uso del método epidemiológico, el cual corresponde al método científico adecuado al estudio de las enfermedades en las poblaciones humanas con base en la observación de los fenómenos, la elaboración de hipótesis, el estudio o experimentación de estos y la verificación de los resultados. Tyler, en 1992, afirma que la epidemiología como disciplina científica dispone de un conjunto de sistemas de hipótesis y conocimientos (el método epidemiológico y la secuencia epidemiológica) y sirve como ciencia básica para la salud pública, la medicina preventiva y la medicina clínica. A pesar de la variedad de definiciones, todas tienen como denominador común la relación entre salud y enfermedad en la población. Por tanto, el objeto de los estudios epidemiológicos son las poblaciones. Su papel esencial como disciplina se encuentra en la formulación y evaluación de estrategias preventivas; en la detección de peligros para la población, según las condiciones de exposición; la determinación de la magnitud de su impacto en la salud pública y la generación de guías directas para intervención, 11

12 contribuyendo a identificar los perfiles de salud de diferentes grupos sociales y sus relaciones con las condiciones de vida de las poblaciones. Lección 2. Usos de la Epidemiología Los usos de la epidemiología tienen como objeto proporcionar respuestas válidas y oportunas a las cuestiones sobre la comprensión y mejora de los problemas de salud de la población. Las preguntas que se puede intentar responder desde o a través de la epidemiología se refieren a la importancia de los problemas de salud y a la posibilidad de modificarlos: qué frecuencia y qué tendencia presenta una determinada enfermedad, qué intervenciones preventivas son efectivas y qué beneficio representa para el sistema de salud la modificación de una determinada pauta diagnóstica o terapéutica, etc. Figura 1. Principales aplicaciones de la epidemiología Descripción de las condiciones del estado de salud de las poblaciones Identificación de mecanismos de transmisión y diseminación de enfermedades Descripción de la historia natural de las enfermedades y otros eventos en salud Identificación y evaluación de factores pronostico y marcadores tempranos a escala poblacional Identificación y caracterización de factores biológicos, ambientales y sociales que influyen sobre las condiciones de salud Identificación, descripción y explicación de la frecuencia, distribución, tendencia, vulnerabilidad y formas de satisfacción de las necesidades de salud. Evaluación de la eficacia, efectividad y confiabilidad de las intervenciones terapéuticas y las medidas diagnósticas a escala poblacional Priorización, diseño y evaluación de los programas de salud Estudio y control de brotes epidémicos Fuente: El autor con base en Hernández (2009) En el siguiente artículo se reconocerá Aplicaciones de la epidemiología. Texto de la Universidad Católica de Chile Departamento de Salud Pública [Ir al artículo] Lección 3. La estudia las características del medio ambiente asociadas con una epidemia, es decir, los atributos ambientales que nos puedan explicar un determinado patrón de distribución, no aleatorio, de los enfermos en la población. Esta definición es meramente formal, ya que en el estudio de cualquier epidemia existirán 12

13 factores ambientales asociados con mayor o menor incidencia de casos, factor de riesgo o de protección (Salinas 1994). Salinas en 1994 afirma que el término se aplica generalmente al estudio de la distribución de enfermos o casos en las poblaciones, relacionados con la exposición involuntaria, fuera del ámbito ocupacional, a agentes contaminantes del medio ambiente. Las enfermedades o casos producidos por este tipo de exposición son llamadas "enfermedades ambientales", como una forma de diferenciarlas de las enfermedades causadas por factores genéticos. Esta definición puede ser tan amplia como para incluir no sólo a aquellas enfermedades causadas por agentes químicos o físicos, sino que también a las originadas por agentes biológicos, sicológicos o de seguridad presentes en el medio ambiente. Las enfermedades son producto de la interacción de factores genéticos y ambientales, según la susceptibilidad del individuo a un determinado agente. Aun así, es posible que la identificación de marcadores genéticos adecuados y de exposición a potenciales agentes causales no sea suficiente para explicar la ocurrencia de casos en la población, la cual, está influenciada por su realidad histórica y social. En el siguiente artículo se reconocerá la Vigilancia de riesgos ambientales en salud pública El caso de la contaminación atmosférica e [Ir al artículo] Lección 4. Aplicaciones de la En ciertas condiciones, ya sea por la toxicidad del agente o por la dosis recibida, el aumento en la incidencia de efectos en salud producidos por un agente ambiental es fácilmente percibido. Un ejemplo es la epidemia de asma ocurrida en la zona costera de Barcelona durante enero de El estudio de diferentes agentes ambientales, de la distribución geográfica de casos y una adecuada utilización de la información disponible, permitió identificar el agente causal, que resultó ser el polvo de soya proveniente de las maniobras de descarga en el puerto (Salinas 1994). La investigación epidemiológica solucionó una situación de salud que, según los análisis retrospectivos, afectaba la población en forma periódica, pero que se hizo evidente sólo cuando el número de enfermos fue tan alto que produjo alarma en los servicios de urgencia. En otros casos, las incertidumbres en el número de enfermos son sólo apreciables en el largo plazo, como ocurre con las enfermedades de largo período de latencia, como el cáncer o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En estas situaciones se deben aprovechar las situaciones llamadas "experimentos naturales", es decir, estudiar la 13

14 distribución temporal y geográfica de los enfermos, los casos en poblaciones migratorias o los grupos poblacionales que por religión, raza u otras variables compartan atributos marcadores de exposición o susceptibilidad a un agente ambiental (Naomar 1992). En ocasiones, antes de observar un aumento de casos, surge inquietud pública sobre un agente presente en el ambiente, y se establecen sistemas de monitoreo, tanto para medir la intensidad de la exposición como para buscar aumentos fuera de lo común en la incidencia de enfermedad en la población. En estos casos, el análisis epidemiológico es más complejo, dadas las dificultades en la medición de la exposición y de los efectos en la salud, que son habitualmente inespecíficos y de baja ocurrencia, haciendo muy difícil la definición de casos. Un ejemplo es la contaminación atmosférica en Santiago de Chile. En los aerosoles atmosféricos respirables existen agentes reconocidamente tóxicos como el plomo, cadmio y vanadio, y compuestos cancerígenos, cuyos efectos a la salud colectiva sólo podrán ser cuantificados en el largo plazo (Préndez, Ortiz, Zolezzi, Campos, Apablaza, 1991) La incidencia de enfermedades respiratorias agudas observada en centros de atención primaria y servicios de urgencia infantil durante los períodos de mayor contaminación no es diferente de la observada en otras zonas del país. No obstante, se ha demostrado, al igual que en otras ciudades, un efecto marginal de algunos contaminantes atmosféricos en la mortalidad general de la población, independiente de factores climáticos. Se ha postulado que este efecto no es detectable en las tasas de morbilidad de la población (Naomar 1992). Esta situación se puede explicar por la imposibilidad de definir claramente los casos; en factores que influyen en la generación del proceso patológico, por la percepción por los sujetos y por los patrones de demanda de atención médica, los cuales producen un "ruido" que puede ocultar el efecto esperado. También se puede explicar, por factores que confunden, como la contaminación intradomiciliaria y el tabaquismo. Lección 5. Métodos en a) Epidemiología descriptiva: incluye la definición de casos potencialmente causados por el agente ambiental, en lo posible diferenciando los casos epidémicos de aquellos de ocurrencia habitual en la población, y la consiguiente medición del exceso de ocurrencia en la población bajo estudio, teniendo como denominador la población en riesgo, es decir, aquella en la cual pueden ocurrir los casos. Si se establece que los casos ocurren con mayor frecuencia de lo esperado, se debe establecer un sistema de búsqueda de casos que permita conocer mejor su distribución en la población (Salinas 1994). 14

15 Al mismo tiempo, deben analizarse todos los factores ambientales, geográficos, climáticos, ocupacionales, sociales y genéticos que permitan generar hipótesis causales, no debiendo descartarse a priori ninguna de ellas. En algunas ocasiones, la clave que permite guiar la investigación epidemiológica proviene de miembros de la misma comunidad, que detectan hechos o asociaciones en la observación cotidiana de su localidad (Colimon 1990). También en esta etapa debe considerarse realmente una exposición al agente ambiental capaz de producir efectos en la salud, o el riesgo potencial de estar expuesto. Por ejemplo, la medición de niveles de plomo sanguíneo en muestras de niños de la ciudad de Santiago no ha evidenciado que exista una exposición ambiental significativa, al punto de elevar el nivel sanguíneo a límites peligrosos. Persiste; sin embargo, la posibilidad de efectos en salud por la exposición crónica a este agente nocivo (Salinas 1994). b) Análisis: Esta etapa selecciona y explica claramente las hipótesis que serán sometidas a análisis. Dependiendo de la hipótesis planteada, se elige un diseño o tipo de estudio. c) Acción: La última etapa de la investigación es el uso de los resultados en la toma de decisiones. En esta etapa se decide si la evidencia es suficientemente fuerte o se necesitan más estudios, así como si se controla o elimina un determinado agente ambiental. La investigación epidemiológica ambiental identifica aquellos factores ambientales que pueden ser cambiados, mide el tipo y la importancia de los beneficios esperados si el agente es controlado o eliminado, establece las opciones de intervención y, en lo posible, establece los recursos que serán necesarios. Esta etapa, aunque sugiere usos de la investigación, en realidad forma parte de ella, en la medida que los resultados de la intervención nos proveen mayor evidencia epidemiológica en cuanto a la asociación causal entre agente y epidemia. En los últimos años han ocurrido importantes cambios en el escenario social, político y económico de la sociedad occidental, con una tendencia creciente a la globalización de los mercados, más y mejores sistemas de comunicación y alentadoras perspectivas de desarrollo para muchos de los países de América del Sur (Salinas 1994), preocupa, sin embargo, la calidad del medio ambiente, materia en la cual los logros son claramente inferiores y que en pocas ocasiones ha sido integralmente valorada. En este contexto, suponiendo la importancia del ambiente en la salud de la población, es loable esperar nuevos desafíos para la, en particular en el montaje de sistemas de vigilancia ambiental capaces de dar adecuados avisos de cambios en el proceso salud-enfermedad de la población. 15

16 Hace falta, insistir en dos aspectos fundamentales de la investigación ambiental: la rigurosidad en los métodos de investigación y la adecuada comunicación con los medios de investigación pública. Esto es especialmente importante cuando una investigación no demuestra efectos detectables por la exposición a un agente sospechosamente nocivo, resultado que nunca será tan divulgado como cuando los resultados son positivos. Para enriquecer los conocimientos acerca de la historia de la Epidemiología ver el video Historia de la Epidemiología [Ir al video] CAPÍTULO 2. ASPECTOS GENERALES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Lección 6. Vigilancia Epidemiológica Si bien existe una discusión teórica respecto a la definición, límites y aplicaciones de la epidemiología, aquí se hablará especialmente de su aplicación en la práctica de los servidores de la salud y de su utilización como instrumento científico de apoyo a dichos servicios en la solución de los problemas de salud pública (Henao 2007). Las definiciones de epidemiología han variado según los autores y según las perspectivas relacionadas con la capacidad explicativa y aplicativa del método epidemiológico en la realidad (tabla 1). La epidemiología trata del estudio de la distribución de las enfermedades, de sus causas, de los determinantes, de su frecuencia en el hombre, así como del conocimiento de la historia natural de las enfermedades y del conocimiento de la historia natural de las enfermedades y del conocimiento de datos para una intervención orientada al control o erradicación de ellas. Su práctica se hace bajo el uso del método epidemiológico, con base en la observación de los fenómenos, la elaboración de hipótesis, el estudio o experimentación de estos y la verificación de los resultados (Corey 1998). El método epidemiológico corresponde al método científico adecuado al estudio de las enfermedades en las poblaciones humanas. La epidemiología ha medido su interés en ciertos grupos de enfermedades que, por diversas razones, han surgido como prioritarios. Se ha desarrollado la epidemiología de las enfermedades infecciosas, la epidemiología de las enfermedades crónicas, la epidemiología de los accidentes, la epidemiología de las enfermedades mentales y, más recientemente, la epidemiología de las enfermedades causadas por agentes químicos ambientales (OPS, 2004). 16

17 En un principio el interés de la epidemiología estuvo centrado en las enfermedades infecciosas y parasitarias, más específicamente, en las enfermedades transmisibles. La metodología y terminología epidemiológicas iniciales se desarrollaron en relación con esta área. Las medidas de control derivadas de los análisis epidemiológicos han puesto especial esfuerzo en desarrollar acciones de protección sobre las personas, ejemplarizadas en el desarrollo de vacunas. En consecuencia y durante largo tiempo, la atención preferente en la relación agente-huésped llevo a postergar la valoración del componente ambiental como condicionante o desencadenante de muchas de las enfermedades que se analizaban (Corey 1998). La vigilancia epidemiológica es una de las prácticas del método epidemiológico y de un conjunto de técnicas y estudios de la práctica rutinaria de los servicios de salud. Inicialmente, el término vigilancia epidemiológica se aplicaba a un conjunto de medidas inherentes a la observación de la evolución de casos infeccioso confirmados o sospechosos y de sus contactos (Fossaert. H 1984). El concepto de vigilancia epidemiológica fue consolidado en la década de 1950 por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades Transmisibles (CDC) del Servicio de Salud Publica de los Estados Unidos de Norteamérica, quien lo expresa como la recolección sistemática de datos relacionados con la presencia de una enfermedad específica, su análisis e interpretación y la distribución de la información procesada y resumida a las personas que tienen como función actuar (OMS, 1978). Los procesos y los conocimientos desarrollados más recientemente respecto a la estrecha relación de las enfermedades y el ambiente, han señalado más explícitamente la participación de los elementos ambientales en las fuentes de las enfermedades y cuya observación es un aporte fundamental para la más correcta interpretación de los indicadores básicos de morbilidad y de mortalidad. Además del agente biológico, se ha comenzado a considerar más frecuentemente a los agentes patógenos químicos y físicos existentes en el ambiente (Corey 1998). La vigilancia puede concentrarse en el ambiente, en el ser humano, en otros organismos vivos, en instituciones, en un elemento en particular, etc. Cuando se centra específicamente en el ambiente se denomina vigilancia ambiental; si se centra en algún componente ambiental en particular se podrá llamar vigilancia del agua, vigilancia de los alimentos, vigilancia del ambiente de trabajo, vigilancia climatológica, etc. Si su interés está en las enfermedades de las poblaciones humanas se denominara vigilancia epidemiológica. La salud ambiental dedica una consideración exhaustiva al componente ambiental y al comportamiento de los agentes patógenos en el ambiente. Además, considera al individuo como un elemento inmenso en el contexto ambiente-agente, sometido a los efectos y a las interacciones de los componentes de este contexto (Lord 1993). 17

18 Acciones Lección 7. Vigilancia Ambiental Diferenciar la vigilancia epidemiológica en el área de la salud ambiental incluye, un análisis absoluto de la información generada en diferentes disciplinas y una de las principales tareas es confrontar y correlacionar, con metodologías adecuadas, tal información con los efectos nocivos en la salud, identificados como sospechosos o definitivamente asociados a la calidad ambiental. Una de las principales dificultades que ha enfrentado la vigilancia epidemiológica en el área de la salud ambiental es, precisamente, el desarrollo de las metodologías adecuadas para correlacionar y asociar la morbilidad y la mortalidad con los elementos ambientales (Corey 1998). La consideración del contexto ambiente-agente bajo una perspectiva ecológica y desde la perspectiva de los beneficios sociales, económicos y de bienestar para el hombre, ha representado una significativa participación de disciplinas relacionadas con los diferentes componentes ambientales (ingeniería sanitaria, ingeniería ambiental, química, biología, ecotoxicología, hidrología, sociología, etc.). Las actividades en todas ellas constituyen fuentes de información inagotables acerca de los efectos potenciales del ambiente sobre la salud del hombre (Corey 1998). Henao (2007) afirma que en las enfermedades derivadas de la exposición a sustancias toxicas, las evidencias epidemiológicas de la toxicidad son con frecuencia insuficientes, particularmente en el caso de exposiciones a largo plazo y a bajas dosis. Esta limitación se ve agravada, además porque los sistemas de mediciones sistemáticas ambientales y biológicas frecuentemente son inadecuados o poco desarrollados. Figura 2. Vigilancia en el campo de la Salud Ambiental Investigación Vigilancia Decisión Medio Ambiente Vigilancia del medio Vigilancia de la exposición Salud Vigilancia de los efectos Fuente: El autor con base a Ballester,

19 A continuación se observarán los diferentes propósitos de la vigilancia ambiental, vigilancia de contaminantes en el organismo humano, vigilancia de los factores de riesgo, vigilancia de los efectos en la salud, vigilancia epidemiológica ambiental. Ver figura 3, 4, 5, 6 y 7. Figura 3. Propósitos de la vigilancia ambiental VIGILANCIA AMBIENTAL Mediciones sistemáticas de las concentraciones de agentes ambientales nocivos en los diferentes componentes del ambiente (aire, aguas, suelos, alimentos, ambiente de trabajo, ambiente general, productos específicos, etc.) secreciones o fluidos. Observaciones o mediciones sistemáticas de factores a situaciones ambientales relacionados. Descripción, análisis, evaluación e interpretación de las mediciones sistemáticas de agentes ambientales y de las observaciones o mediciones sistemáticas de factores y situaciones ambientales relacionados. Fuente: El autor con base en Corey, 1998 Figura 4. Propósitos de la vigilancia de contaminantes en el organismo humano. VIGILANCIA DE CONTAMINANTES EN EL ORGANISMO HUMANO Mediciones sistemáticas de las concentraciones de contaminantes químicos de sus metabolitos en sangre, tejidos. secreciones o fluidos. Mediciones sistemáticas de alteraciones bioquímicas precoces en el organismo humano. Observaciones o mediciones sistemáticas de condiciones o factores del organismo humano relacionados. Fuente: El autor con base en Corey, 1998 Descripción, análisis, evaluación e interpretación de las mediciones sistemáticas de contaminantes. 19

20 Figura 5. Propósitos de la vigilancia de los factores de riesgo. VIGILANCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO Pueden ser tanto del ambiente, del agente como de la persona. Identificación sistemática de condiciones, situaciones o características que se constituyen en factores de riesgo, tejidos, secreciones o fluidos. Mediciones u observaciones sistemáticas de las variaciones y las tendencias de los factores de riesgo identificados. Fuente: El autor con base Corey, 1998 Figura 6. Propósitos de la vigilancia de los efectos en la salud. VIGILANCIA DE LOS EFECTOS EN LA SALUD Mediciones sistemáticas de las frecuencias con que se presentan en la comunidad algunos efectos adversos en la salud (preclínicos, clínicos, anátomo-patologicos, etc.) Detección e investigación de brotes, de pequeños grupos de casos y de accidentes. Fuente: El autor con base Corey,

21 Figura 7. Propósitos de la vigilancia epidemiológica ambiental. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA AMBIENTAL Acciones y actividades de vigilancia de los efectos adversos de los contaminantes en la salud. Acciones y actividades de vigilancia de contaminantes en el organismo humano relacionadas Acciones y actividades de vigilancia ambiental relacionadas Acciones y actividades de vigilancia de los factores de riesgo relacionados Acciones de medición del riesgo asociado Descripción, análisis, evaluación e interpretación de los resultados del conjunto de acciones y actividades preceden tes. Deducción de las recomendaciones para la prevención y el control. Distribución de los resultados y las recomendaciones a los grupos de interés. Fuente: El autor con base Corey,

22 Figura 8. Componentes de la vigilancia epidemiológica ambiental y su interacción con los programas de prevención y control Ambiente Agente Toxico Grupos Expuestos Factores de Riesgo Medidas correctivas, preventivas, legislativas, educativas. Vigilancia Ambiental Vigilancia Biológica Vigilancia de efectos adversos Programas de prevención y control Vigilancia Epidemiológica Ambiental Integración, procesamiento, interpretación, evaluación. Conclusiones Recomendaciones Fuente: El autor con base en Corey, 1998 Lección 8. Descripción de un Sistema de Vigilancia Epidemiológica La información para la vigilancia epidemiológica tiene tal importancia tal que se afirma que es a través de la información, que la vigilancia epidemiológica opera como un sistema ; incluso se declara que la información, es el primer elemento que debe ser considerado cuando se quiere establecer un sistema de vigilancia de epidemiológica, uno de los pilares fundamentales de cualquier sistema de información, es que debe contar con una información pertinente y adecuada como un ingrediente esencial que transforme una disposición en una decisión fundamentada (Narey, 2002). Un sistema de información epidemiológica se puede definir también como "un conjunto de elementos que forman un todo organizado, que interactúan entre sí y tienen conducta coherente", o como "un conjunto de elementos relacionados entre sí de manera que un cambio altera el estado de otros elementos"(corey, 1998). 22

23 Los sistemas pueden ser abiertos o cerrados. Un sistema es abierto cuando tiene acción recíproca o interdependencia con elementos de su ambiente. Cuando no existe tal acción con el medio, se trata de un sistema cerrado. Las formas elementales de intercambio entre un sistema y su ambiente son la recepción de Insumo, y la producción de resultados. Los sistemas de información epidemiológica contienen factores determinantes o condicionantes, que son factores preexistentes o bien son incorporados conscientemente a los mismos. Estos factores pueden ser internos o externos al sistema. Los factores internos corresponden a comportamientos, fuerzas, tendencias y dinámicas propias del sistema. Los externos pueden ser factores naturales o artificiales (físicos, sociales, culturales). Se debe considerar a los factores determinantes o condicionantes como fuerzas que se deben identificar y cuya importancia e influencia en el sistema se debe medir. Estos factores sirven, además, para definir los límites y el carácter de un sistema. Los sistemas presentan también una característica de tolerancia, de adaptación o de acomodación, dentro de ciertos márgenes, a las variaciones de las condiciones del medio, como una necesidad de mantener un estado de equilibrio en relación al medio"(corey, 1998). Principios de un sistema de vigilancia 1 La implementación tecnológica que se adopte para el diseño de un sistema de vigilancia epidemiológica, debe considerar los siguientes principios: Simplicidad: Se refiere a que su estructura y manejo sea fácil, de tal forma que se cuenten con indicadores y estrategias simples que permitan su aplicación por parte de los actores del sistema. Flexibilidad: Que pueda adaptarse a los cambios y necesidades del sistema. Calidad del dato: Es el proceso mediante el cual podrá verificarse del datos recolectados y validar las fuentes de los mismos. Aceptabilidad: Es la disponibilidad de las personas para participar en el sistema de vigilancia epidemiológica. 1 Adaptado de los conceptos contenidos en: Sistema de Información para la vigilancia en salud pública: propuesta conceptual y tecnológica OPS por Hernán Rodríguez y Carlos Rueda

24 Sensibilidad: Para este atributo se pueden considerar dos niveles: el primero se refiere a la proporción de casos detectados por el sistema de vigilancia y el segundo se refiere a la habilidad de detectar brotes o cambios en el número de casos a través del tiempo. Representatividad: Refleja con precisión los casos de ocurrencia por lugar, tiempo y persona. Oportunidad: Es la Capacidad de responder dentro de los tiempos en que aún es factible intervenir y lograr control según el evento objeto de vigilancia. Estabilidad: Se refiere a la fiabilidad de recolectar, manejar y proveer los datos apropiadamente sin errores y a la disponibilidad para responder cuando sea necesario (CDC, 1998). Lección 9. Tipos y componentes de un sistema de vigilancia epidemiológica Entre los sistemas de vigilancia más complejos están los sistemas administrativos. Esto se debe al alto grado de diferenciación y especialización de las funciones de sus miembros y de las relaciones entre éstos. Son sistemas de formación rápida y con un fin determinado. Sus objetivos, estructura y procesos son producto de un procedimiento premeditado. No siempre los sistemas administrativos coinciden del todo con organismos u organizaciones administrativas. Los sistemas sanitarios, son sistemas abiertos extensos; habitualmente los límites de un sistema sanitario rebosan los de un Ministerio de Salud. Un Ministerio de Salud que dispone de un sistema sectorial para abordar la contaminación ambiental, necesariamente deberá extenderse para incorporar en su sistema una gran diversidad de componentes de otros sectores, de otras organizaciones y de la comunidad (OMS, 2000). Según sea la organización de una sociedad, las funciones sanitarias en ella pueden estar más o menos fragmentadas en diversos organismos y niveles oficiales y no oficiales. En países con importantes sectores no gubernamentales esta segmentación es, en general, mucho mayor que en países con sistemas más centralizados. El sistema sanitario puede llegar a equivaler a un mercado, con escasa reglamentación oficial; la coordinación dependerá de cómo reaccione cada subsistema independiente frente a los demás subsistemas. En las sociedades centralizadas, en cambio, es factible que todos los subsistemas sanitarios estén sometidos a una sola autoridad (Corey, 1998). 24

25 Componentes de un sistema 2 Los componentes generales de los sistemas de vigilancia son los siguientes: Insumos: Corresponden a los aportes o los elementos que ingresan al sistema y que éste transforma en productos o resultado. La información es la forma más común de insumo en los sistemas administrativos. Procesador: Mecanismo que transforma los insumos en productos o resultados. Producto: Resultado del sistema. Tiende a representar los propósitos y los objetivos asignados al sistema. Puede corresponder a bienes o servicios generados, así como a efectos o consecuencias. Control: Corresponde al "cerebro" del sistema, define las finalidades del sistema y las relaciones entre sus elementos. Vigila y evalúa las operaciones y los resultados del sistema. Vigila y realiza muchas de las relaciones entre el sistema y el ambiente. especialmente con sistemas superiores. En este componente radica gran parte de las funciones reguladoras del sistema. En esencia equivale a la administración del mismo. Retroacción: Proceso que implica la información sobre el estado de funcionamiento del sistema. El producto, la aceptación de éste por el ambiente y la idoneidad de procesos y procedimientos. La retroacción puede ser institucionalizada. Este componente general es a su vez un importante insumo del propio sistema. Es necesario tener presente que estos "componentes generales" se denominan como tales para diferenciarlos de los "componentes del sistema", término de uso habitual que representa más bien a los subsistemas que constituyen o componen un sistema. Lección 10. Análisis de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica Ambiental. El análisis de los sistemas de vigilancia epidemiológica ambiental se está usando cada vez con más frecuencia especialmente por las autoridades sanitarias quienes lo hacen en el proceso de la planificación y en la adopción de decisiones en el área de salud ambiental. 2 Adaptado de los conceptos contenidos en: Vigilancia en, por Germán Corey, y Evaluación de Riesgos Área de Desarrollo Sostenible y Salud Ambiental Organización Panamericana de la Salud, (OPS/OMS)

26 Las autoridades sanitarias son habitualmente de complejidad mediana, pero se vuelven más complejas cuando requieren entrar en relaciones permanentes con organizaciones de otros sectores, como en el caso de los aspectos de salud asociados al ambiente. En este caso se generan sistemas extensamente abiertos, ante esta situación se aprecia la utilidad del análisis de sistemas, que permite utilizar una misma lógica y un mismo vocabulario para diferentes organizaciones y para diferentes disciplinas profesionales, facilitando la gestión intersectorial (Corey, 1998). El análisis de sistemas de vigilancia y el diseño de sistemas de vigilancia sanitaria, así como el diseño de programas de prevención y control sanitarios, son de utilidad, por las siguientes razones: Contribuyen a mejorar la capacidad de gestión sanitaria y ampliar las capacidades de planificación sanitaria. Vinculan de un mejor modo la planificación sanitaria al desarrollo socioeconómico. Facilitan la coordinación intersectorial e interdisciplinaria; y los procesos de ejecución y de evaluación de programas. Proporcionan una metodología flexible para enfrentar informaciones relacionadas con problemas que tienen multiplicidad de causas y que requieren la aplicación de programas heterogéneos. En el caso de los problemas de salud asociados al ambiente, un sistema de vigilancia limitado a efectos adversos en la salud corresponde en realidad sólo a un subsistema, ya que es necesario además considerar la correcta interpretación de los fenómenos en un subsistema de vigilancia del ambiente. Los efectos adversos en salud y ambiente, constituirán el sistema de vigilancia sobre la materia, que conforma la manera más adecuada de abordar el análisis de los problemas de salud inicialmente señalados. Este sistema de vigilancia es abierto, extenso y, en general, incorpora una diversidad de organismos y sectores (Corey, 1998). Es conveniente destacar que los sistemas pueden hacer uso simultáneo tanto de elementos integradores, y del tipo de análisis de sistemas, como de elementos propios del método científico. 26

27 CAPÍTULO 3. VARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS Lección 11. Definición de variables epidemiológicas Se entiende por variable epidemiológica alguna característica, condición o atributo susceptible de ser medido, usando alguna escala de medición conocida y que puede acoger diversos valores según el observador. La medición de una variable dependerá de la capacidad del observador para poder percibir la ocurrencia de ella y de la disponibilidad de un sistema de registro y medición capaz de identificar el valor real que adopta (Valdivia 2001). Para la epidemiología, el significado de las variables es de gran importancia puesto que del registro de su ocurrencia y su relaciones pueden observarse, entre ellas derivan hipótesis de explicación de sucesos (de asociación principalmente). Según Colimon (1990) la relación causal en epidemiología trata de uno o varios factores de riesgo y de su asociación con un efecto, sin olvidar que un solo factor de riesgo puede desencadenar efectos diferentes. Sin embargo, el ser humano presenta tanta variabilidad que la epidemiología, al tratar de probar una hipótesis, debe tener en cuenta las circunstancias posibles en forma exhaustiva o completa. La variable puede presentarse como una propiedad no constante, que cambia o puede cambiar en un individuo o entre varios individuos, dentro de un grupo o entre varios grupos. Las dos variables más utilizadas son la edad y el sexo. La edad de los humanos en un conjunto de individuos o en un grupo social; oscila generalmente entre 0 y 100 años, aunque en algunas sociedades puede pasar este límite superior. La variable edad puede ocupar entonces en los diferentes individuos del grupo social, o en un mismo individuo con el correr del tiempo, cualquier valor numérico dentro del rango comprendido entre 0 y 100 años. El sexo sea femenino o masculino no suele cambiar en un individuo con el correr del tiempo pero la relación cualitativa de sexo masculino/femenino puede ser diferente de un grupo social a otro. Las variables presentan la particularidad de que su valor numérico o cualidad puede ocupar una posición cualquiera dentro de un rango de posibles valores o situaciones (Colimón 1990). 27

28 Lección 12. Generalidades de las variables epidemiológicas 3 Las variables pueden definirse como aquellos atributos o características de los eventos, de las personas o de los grupos de estudio que cambian de una persona a otra o de un tiempo a otro en la misma persona y que, por tanto, pueden tomar diversos valores. La función de las variables consiste en proporcionar información asequible para descomponer la hipótesis planteada en sus elementos más simples. Para su estudio es necesario medirlas en el objeto investigado. En el marco del problema y de las hipótesis planteadas donde adquieren el carácter de variables. En la figura 9 se establecen las generalidades de una variable lo que permite su mejor interpretación. Figura 9. Generalidades sobre la noción de una variable Fuente: El autor con base en Colimón, 1990 Según su naturaleza, las variables se clasifican en cualitativas y cuantitativas. Ver figura 10 3 Adaptado de los conceptos contenidos en: Epidemiología diseño y análisis por Mauricio Hernández Ávila y en Fundamentos de epidemiología por Kahal-Martín Colimón. 28

29 Figura 10. Naturaleza de las variables epidemiológicas Fuente: El autor con base en Colimón (1990) Lección 13. Escala de medición de las variables epidemiológicas El concepto de escala de medición se refiere a los criterios utilizados para definir las diferentes categorías en las cuales se pueden agrupar las observaciones. Implica diferentes niveles. El concepto de escala de medición se representa en la siguiente figura: Figura 11. Escala de una variable epidemiológica Fuente: El autor con base en Colimón (1990) 29

30 La escala de medición comprende los siguientes niveles: 1. Nivel nominal: El nivel nominal está caracterizado por categorías de eventos mutuamente excluyentes y colectivamente exhaustivas (Londoño 2006). Si para estudiar el comportamiento de la variable sexo en una población se adoptan los códigos femenino y masculino, tal propiedad se mide a nivel nominal, cada individuo se clasifica de acuerdo con la presencia de un atributo. A este nivel pertenecen mediciones de tipo cualitativo como la causa diagnóstica, el estado civil, la procedencia, la ocupación y el grupo sanguíneo. Cuando los valores con los se mide una variable son códigos de identificación que denotan la presencia o ausencia de una cualidad, la mención se efectúa a nivel nominal; entonces se dice que dicha variable es de tipo categórico. Londoño, 2006 afirma que en la epidemiología es frecuente tratar la enfermedad como una variable nominal que solo presenta dos valores: su ausencia o su presencia; también es común medir la exposición a factores de riesgo en dos categorías excluyentes, si o no, tal como sucede con la exposición a un medicamento en un determinado periodo. A este tipo de variables se las denomina dicotómicas, o también de respuesta todo o nada. Ejemplo: Individuos a quienes se les clasifique por grupo sanguíneo según los tipos A, B, AB, O. Constituyen entonces cuatro lotes de individuos o cuatro grupos: Figura 12. Ejemplo variable nominal Categoría A Categoría B Categoría AB Categoría O Fuente: 30

31 Mutuamente excluyentes: significa que un sujeto no puede pertenecer a la vez a varias categorías de la misma variable. Cada elemento que se observa corresponden a una y solamente a una de estas categorías. Un individuo no puede tener sino solo un grupo sanguíneo. El tener el grupo A excluye en el individuo la presencia de las otras tres categorías. Así que las categorías de tipo sanguíneo son mutuamente excluyentes (Colimón, 1990). Colectivamente exhaustivas: significa que las categorías o grupos presentes conforman la totalidad de los aspectos del evento. Tales categorías comprenden el conjunto de todas las posibilidades en donde se puede clasificar a un elemento dado. La cuatro categorías A, B, AB, O, constituyen las posibilidades de clasificación de grupo sanguíneo que se utilizan en la práctica corriente. Son colectivamente exhaustivas por abarcar todas las posibilidades de grupo sanguíneo, pues no existen más opciones para clasificar un grupo sanguíneo (Colimón, 1990). Otros ejemplos cuya escala de medición se emplea a nivel nominal son: religión, color de piel, partido político, estado civil, ocupación, etc. 2. Nivel ordinal: Según Londoño, 2006 los valores que presentan una variable ordinal informan acerca de un orden o jerarquía, la medición se realiza a nivel ordinal; ejemplo los valores 1, 2, 3 para determinar el grado de una quemadura. La información suministrada por una medición ordinal, es más completa que la de una nominal. Fuera de representar categorías mutuamente excluyentes y colectivamente exhaustivas, se caracteriza por una relación de orden dentro de las categorías como de menor a mayor o de peor a mejor, etc. Ejemplo: El estado de gravedad de una enfermedad se mide en el nivel ordinal como: Figura 13. Ejemplo variable ordinal Leve Moderado Severo Fuente: 31

32 3. Nivel intervalo: Al nivel de intervalo pertenecen todas las mediciones de naturaleza cuantitativa que se hacen con escalas que tienen como base un valor cero, el cual no es absoluto sino arbitrario. Por ejemplo las mediciones que se hacen con base en la escala centígrada de temperatura son mediciones de nivel de intervalo porque 0 C no indica la ausencia de temperatura. Al nivel de intervalo pertenecen variables numéricas cuyos valores representan magnitudes y la distancia entre los números de su escala es igual. Con este tipo de variables podemos realizar comparaciones de igualdad y desigualdad, establecer un orden dentro de sus valores y medir la distancia entre cada valor de la escala. Las variables de intervalo carecen de un cero absoluto, por lo que operaciones como la multiplicación y la división no son realizables. Ejemplo: Figura 14. Ejemplo variable intervalo Fuente: La escala de temperatura, podemos decir que la distancia entre 10 y 12 grados es la misma que la existente entre 15 y 17 grados, lo que no podemos establecer es que una temperatura de 10 grados equivale a la mitad de una temperatura de 20 grados. Otros ejemplos con la escala de temperatura, es que existe la misma diferencia entre 20 y 30 grados que entre 410 y 420 grados, pero 60 grados centígrados no es el doble de 30 grados centígrados. Tampoco 40 grados centígrados es la cuarta parte de 160 grados centígrados. 32

33 En otras palabras cuando decimos que un objeto pesa 8 kilogramos, también estamos diciendo que pesa el doble de uno de 4 kilogramos. Según lo anterior, existen entonces las operaciones de suma y resta; más no las de multiplicación ni división. 4. Nivel de razón: Esta escala tiene como punto de partida un cero absoluto; por ejemplo la medición de variables tales como la longitud, el tiempo, el peso y la presión. Dado que en ésta escala los valores observados tienen como referencia un cero absoluto, es posible establecer comparaciones en términos de razones 10 horas es el doble de cinco horas y 60 mm Hg indican una presión que es la tercera parte de 180 mm Hg (Londoño, 2006). Las variables de razón poseen las mismas características de las variables de intervalo, con la diferencia de que cuentan con un cero absoluto; es decir, el valor cero representa la ausencia total de medida, por lo que se puede realizar cualquier operación aritmética (suma, resta, multiplicación y división) y lógica (comparación y ordenamiento). Este tipo de variables permiten el nivel más alto de medición. Ejemplo: La talla en centímetros, peso en kilogramos, salario, número de colonias de bacterias en un medio de cultivo, número de enfermos en una comunidad, número de casos de una enfermedad, tasa de una enfermedad. Son variables que se encuentran únicamente en la parte positiva de la escala. Lección 14. Interrelación de las variables dependientes e independientes reversibles e irreversibles. Variables dependientes e independientes De acuerdo a la relación de una variable con otra o con variables epidemiológicas, se puede considerar la variable como dependiente o independiente. Generalmente cuando una variable produce un cambio determinado en la presencia de otra, la primera es la variable independiente y la segunda es dependiente o de respuesta. En estudios epidemiológicos, la enfermedad o evento es por lo general la variable dependiente o de respuesta; los factores que determinan su aparición, magnitud y distribución son las variables independientes; sin embargo, es el investigador quien determina o define cual es la variable dependiente y la independiente. 33

34 Ejemplo: Si A es una variable independiente y B variable dependiente, se espera que un aumento o disminución de la variable A pueda provocar un cambio de frecuencia de la variable dependiente B en un grupo de sujetos, por ejemplo el consumo de cigarrillo (independiente) aumenta el riesgo de cáncer de pulmón (dependiente). Figura 15. Ejemplo de variables dependientes e independientes Variable independiente Variable dependiente Fuente: Fuente: Variables reversibles e irreversibles: Una variable es reversible cuando cada una de las variables consideradas (A) o (B), pueden ser tenidas a su vez como variables independientes o dependientes. Ejemplo: Al relacionar peso corporal con talla dentro de un rango de edad, el investigador establece indistintamente el uno o el otro como variable independiente. Se analizará la variación del peso con respecto a la talla o a la inversa. Figura 16. Ejemplo variables reversibles e irreversibles Fuente: 34

35 Fuente: Una variables es irreversible cuando A es la causa de B, una variación en A puede producir un variación en B, pero no implica lo contrario, que B sea causa de A, ni que una variación en B implique una variación en A. Ejemplo: La contaminación del aire puede ser causa de la enfermedad respiratoria, lo cual no implica que el desarrollo de la enfermedad respiratoria provoque aumento de la contaminación del aire. Figura 17. Ejemplo variables irreversibles Fuente: Fuente: Lección 15. Interrelación de las variables precedentes y subsiguientes probabilísticas y determinantes Variables precedentes y subsiguientes Cuando se estudian enfermedades que se cree han podido tener un periodo de exposición largo, se habla de relación entre variables precedentes y subsiguientes. Ejemplo: Si se busca determinar una relación entre la silicosis y el haber trabajado con exposición al silicio en una mina, se puede decir que la variable precedente a la aparición de la enfermedad, es la exposición al silicio y por tanto la independiente (la causa), y la silicosis será la variable subsiguiente, la dependiente (el efecto). 35

36 Figura 18. Ejemplo de variables precedentes y subsiguientes Fuente: Fuente: Este tipo de relación secuencial es muy importante en enfermedades crónicas, donde la causa o factor de riesgo puede comenzar a actuar en periodos prolongados, mucho tiempo antes de que aparezca el efecto negativo o enfermedad. Variables probabilísticas y determinantes Existe una relación probabilística entre las variables cuando ocurre A la causa o factor de riesgo, aparecerá probablemente B es decir el efecto, la enfermedad. Ejemplo: En la exposición al bacilo de Koch y la tuberculosis, no todas las personas que están expuestas al bacilo desarrollan la enfermedad esto depende también de la no vacunación, la nutrición, el hacinamiento, etc. En este caso se puede decir que la exposición al bacilo de Koch es una variable probabilística del desarrollo de la enfermedad. 36

37 Figura 19. Ejemplo variables probabilísticas y determinantes Fuente 1: Fuente 2: Fuente 3: Fuente 4: Existe una relación determinante entre las variables, si ocurre A, la causa o factor de riesgo ocurrirá obligatoriamente B es decir la enfermedad. En epidemiología este tipo de relaciones son poco frecuentes. La mayor parte de las relaciones entre variables son probabilísticas, de forma especial en aquellos procesos crónicos y/o degenerativos. Para enriquecer los conocimientos acerca de las variables epidemiológicas leer el siguiente artículo El concepto de variable en epidemiología [Ir al articulo] tp://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/saludpublica/apuntes2001/variableshttp:// video Tipos de variables estadísticas Para enriquecer los conocimientos acerca de las variables epidemiológicas ver siguiente [Ir al video] 37

38 Nombre de la Unidad CAPÍTULO 4 Lección 16 Lección 17 Lección 18 Lección 19 Lección 20 CAPÍTULO 5 Lección 21 Lección 22 Lección 23 Lección 24 Lección 25 CAPÍTULO 6 Lección 26 Lección 27 Lección 28 Lección 29 Lección 30 UNIDAD 2 MEDICIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA FUNDAMENTOS DE LA MEDICIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA Proporción, Tasas, Razón. Medidas de Frecuencia Medidas de Mortalidad Medidas de Morbilidad Medidas de Asociación INFERENCIA MUESTREO CAUSALIDAD Tipos de Muestreo Métodos Probabilísticos Métodos no Probabilísticos Epidemiología y Procesos de Causalidad Modelos de Causalidad INVESTIGACIÓN DE BROTES Introducción a la Investigación de Brotes Prevención y Control de Brotes Oportunidad para Investigación Pasos en la Investigación de un Brote Investigación Ambiental de Brotes 38

39 UNIDAD 2. MEDICIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA CAPÍTULO 4. FUNDAMENTOS DE LA MEDICIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA 4 La epidemiología tiene entre uno de sus objetivos primordiales el estudio de la distribución y los determinantes de las diferentes enfermedades. La cuantificación y la medida de la enfermedad o de otras variables de interés son elementos fundamentales para formular y probar hipótesis, así como para comparar las frecuencias de enfermedad entre diferentes poblaciones o entre personas con o sin una exposición o característica dentro de una población determinada. La medida más elemental de frecuencia de una enfermedad, o de cualquier otro evento en general, es el número de personas que la padecen o lo presentan (por ejemplo, el número de pacientes con hipertensión arterial, el número de fallecidos por accidentes de tráfico). Sin embargo, dicha medida por sí sola carece de utilidad para determinar la importancia de un problema de salud determinado, pues debe referirse siempre al tamaño de la población de donde provienen los casos y al periodo de tiempo en el cual estos fueron identificados. Para este propósito, en epidemiología suele trabajarse con diferentes tipos de fracciones que permiten cuantificar correctamente el impacto de una determinada enfermedad: Proporción, Tasa y Razón (Fernández, 2004). Lección 16. Proporción, Tasa, Razón. Proporción Las proporciones son medidas que expresan la frecuencia con la que ocurre un evento en relación con la población total. Esta medida se calcula dividiendo el número de eventos ocurridos entre la población en la que ocurrieron. Como cada elemento de la población puede contribuir únicamente con un evento, es lógico que al ser el numerador (el volumen de eventos) una parte del denominador (la población en la que se presentaron los eventos), el primero nunca será más grande que el segundo. Esta es la razón por la que el resultado no puede ser mayor que la unidad y oscila siempre entre cero y uno. Londoño, 2006, argumenta que las proporciones o porcentajes son medidas que se utilizan frecuentemente en epidemiología porque permite expresar la frecuencia de los eventos de salud, la enfermedad y las lesiones, en términos de su incidencia o prevalencia; también mostrar en qué medida una población está expuesta a un determinado factor de 4 Adaptado de los conceptos contenidos en: Epidemiología Aplicada por Jokin de Irala Estévez y otros autores, en: Epidemiología, diseño y análisis de estudio por Mauricio Hernández Ávila y en Fundamentos de epidemiología por Kahl- Martín Colimón. 39

40 riesgo y comparar los riesgos de enfermar o de morir de diferentes grupos, entre otros usos. La proporción de incidencia de un evento en un cierto periodo mide el riesgo de que ocurra, conocimiento supremamente útil de la investigación epidemiológica. En la proporción, el numerador está incluido en el denominador. El numerador consta de los individuos con un evento; el denominador comprende el total de los individuos. Ejemplo 1: Si en un año se presentan 3 muertes en una población compuesta por 100 personas, la proporción anual de muertes en esa población será: Proporción (P)= Número de eventos = 300 muertes = 0.03 Población en la que se presentaron los eventos 100 personas A menudo, las proporciones se expresan en forma de porcentaje, y en tal caso los resultados oscilan entre cero y cien. En el ejemplo anterior, la proporción anual de muertes en la población sería de 3 por 100, o de 3%, el denominador no incluye el tiempo. Las proporciones expresan únicamente la relación que existe entre el numerador de veces en las que se presenta un evento y el número total de ocasiones que pudo presentarse. Ejemplo 2: En el año 2000 se diagnosticaron 4661 mujeres y 6991 hombres con tuberculosis, Cuál es la proporción de hombre con dicho diagnóstico? a = Hombre afectados con Tuberculosis = 6991 b = Mujeres afectadas con Tuberculosis = 4661 P =? P= a *100 a + b P= 6991 * P= 6991 *100 = 60% La proporción de hombre con tuberculosis corresponde al 60%. 40

41 Tasas El concepto de tasa es similar al de una proporción, con la diferencia de que las tasas llevan incorporado el concepto de tiempo. Las tasas expresan la dinámica de un suceso en una población a lo largo del tiempo. Se puede definir como la magnitud del cambio de una variable (enfermedad o muerte) por unidad de cambio de otra (usualmente el tiempo) en relación con el tamaño de la población que se encuentra en riesgo de experimentar el suceso. En las tasas, el numerador expresa el número de eventos sucedidos durante un periodo en un número determinado de sujetos observados. A diferencia de una proporción, el denominador de una tasa no expresa el número de sujetos en observación, sino el tiempo durante el cual tales sujetos estuvieron en riesgo de sufrir el evento. La unidad de medida empleada se conoce como tiempo persona de seguimiento u observación. Tasa= Numero de eventos ocurridos en una población en un periodo * potencia de 10 Sumatoria de los periodos durante los cuales los sujetos de la población libres del evento estuvieron expuestos al riesgo de presentarlo en el mismo periodo Dado que el periodo entre el inicio de la observación y el momento en que aparece un evento puede variar de un individuo a otro, el denominador de la tasa se estima a partir de la suma de los periodos de todos los individuos. Las unidades de tiempo pueden ser horas, días, meses o años, dependiendo de la naturaleza del evento que se estudia. El cálculo de tasas se realiza dividiendo el total de eventos ocurridos en un periodo dado en una población entre el tiempo persona total (es decir, la suma de los periodos individuales libres de la enfermedad) en el que los sujetos estuvieron en riesgo de presentar el evento. Las tasas se expresan multiplicando el resultado obtenido por una potencia de 10, con el fin de permitir rápidamente su comparación con otras cosas. Ejemplos: La observación de 100 individuos en riesgo de padecer el evento durante un año corresponde a 100 años persona de seguimiento. De manera similar, 10 sujetos observados durante 10 años corresponden a 100 años persona de seguimiento. Si en una población la tasa de infarto al miocardio es 0,008 años-1, la interpretación será que se producen ocho infartos por mil habitantes al año. 41

42 Razón Las razones pueden definirse como magnitudes que expresan la relación aritmética existente entre dos eventos en una misma población, o un solo evento en dos poblaciones. Una razón es un cociente cuyo numerador no está contenido en el denominador. La dimensionalidad de la razón queda anulada por cancelación algebraica, no tiene unidades. El rango de una razón es de 0 al infinito. Ejemplo 1: En una población: a = 300 hombre b = 200 mujeres Razón= 300 = 1,5 200 Esta razón se interpreta afirmando que en esta población existe un promedio de 1,5 hombres por cada mujer (o 15 hombres por cada 10 mujeres). Ejemplo: Se presentan casos de mortalidad por enfermedad respiratoria en dos poblaciones. En este caso la razón expresaría la relación cuantitativa que existe entre la tasa de mortalidad por enfermedad respiratoria en la primera población y la tasa de mortalidad por enfermedad respiratoria en la segunda población. La razón obtenida expresa la magnitud relativa con la que se presenta este evento en cada población. Si la tasa de mortalidad por enfermedad respiratoria en la primera ciudad es de 50 por 1000 y en la segunda es de 25 por 1000, la razón de tasas entre ambas ciudades seria: RTM = Tasa de mortalidad en la ciudad B = 50*1000 = 2.0 Tasa de mortalidad en la cuidad A = 25*1000 Donde RTM es la razón de tasas de mortalidad (en este caso, por enfermedad respiratoria) entre las ciudades A y B. El resultado se expresa como una razón de 1:2, lo que significa que por cada caso en la ciudad A hay dos casos en la ciudad B. Lección 17. Medidas de Frecuencia El paso inicial en gran parte de las investigaciones epidemiológicas es medir la frecuencia de los eventos de salud con el fin de hacer comparaciones entre distintas poblaciones o en la misma población a través del tiempo. Las medidas de frecuencia permiten valorar lo 42

43 común que es fenómeno de interés. En epidemiología la medición de la frecuencia de los sucesos que afectan a la salud y a la enfermedad ocupa un lugar central. Las medidas de frecuencia permiten hallar medidas de asociación entre una causa y un posible efecto, y medidas de impacto potencial sobre la salud de la exposición a un factor de riesgo (por ejemplo, la contaminación atmosférica) o un factor de prevención (por ejemplo, una vacuna) (Irala et al, 2008). No obstante, dado que el número absoluto de eventos depende en gran medida del tamaño de la población en la que se investiga, estas comparaciones no pueden realizarse con cifras de frecuencia absoluta (o número absoluto de eventos). Para comparar adecuadamente la frecuencia de los eventos en salud es necesario construir una medida que considere el tamaño de la población en la que se realiza la medición. Este tipo de medidas, denominadas medidas de frecuencia relativa, se obtiene, en general, relacionando el número de casos (numerador) con el número total de individuos que componen la población (denominador). La población que es susceptible a una enfermedad se denomina población en riesgo. Así, por ejemplo, los accidentes laborales sólo pueden ocurrir en las personas que trabajan, por lo que la población en riesgo es la población trabajadora. Si, en cambio, se quiere investigar el efecto de un contaminante generado por un fabrica, se podría ampliar el denominador a toda la población expuesta al mismo, sea o no trabajadora. (Hernández, 2009). Las medidas más usadas en epidemiología se refieren a la medición de la mortalidad o la morbilidad. Los aspectos de mortalidad se refieren a los sujetos que mueren en un determinado lugar a consecuencia de cualquier patología o por una causa específica, durante un periodo dado. La morbilidad, por su parte, consta de la incidencia y de la prevalencia. La incidencia trata de los casos nuevos de enfermedad adquiridos durante un determinado periodo. La prevalencia tiene que ver con la existencia de casos (nuevos y viejos) de enfermedad en un determinado momento o en un determinado periodo (Colimón, 1990): Lección 18. Medidas de mortalidad El concepto de mortalidad expresa la magnitud con la que se presenta la muerte en una población en un lapso de tiempo y en un espacio determinado, y sólo permite comparaciones en este nivel de análisis. La mortalidad puede estimarse para todos o para algunos grupos de edad, para uno o ambos sexos, y para una, varias o todas las enfermedades. La mortalidad se clasifica de las siguientes maneras: general y específica. 43

44 Mortalidad general La mortalidad general es el volumen de muertes ocurridas por todas las causas de enfermedad, en todos los grupos de edad y para ambos sexos. La mortalidad general, que comúnmente se expresa en forma de tasa, puede ser cruda o ajustada, de acuerdo con el tratamiento estadístico que reciba. Esto último será necesario siempre que se comparen distintas poblaciones. La mortalidad cruda expresa la relación que existe entre el volumen de muertes ocurridas en un periodo dado y el tamaño de la población en la que se presentaron; la mortalidad ajustada (o estandarizada) expresa esta relación, pero considera las posibles diferencias en términos de una tercera variable. La estandarización permite hacer comparaciones validas entre diferentes poblaciones. En este caso, las tasas se reportan como tasas ajustadas o estandarizadas. La tasa cruda de mortalidad se calcula de acuerdo con la siguiente formula: Tasa mortalidad general = Numero de muertes en el periodo t * potencia de 10 Población total promedio en el mismo periodo Ejemplo: Tasa de mortalidad de un municipio de 5000 habitantes que incrementa 600 habitantes a lo largo de 2 años y en esos 2 años se produjeron 80 fallecimientos. TM = / 2 TM = 80 = personas en 2 años (0,0075 personas año) 5300 Mortalidad por edad o causa específica TM = 7.5 por 1000 personas año Cuando existen razones para suponer que la mortalidad puede variar entre los distintos subgrupos de la población, esta se divide para su estudio. Cada una de las medidas obtenidas de esta manera adopta su nombre según la fracción poblacional que se reporte. Por ejemplo, si las tasas de mortalidad se calculan para los diferentes grupos de edad, serán denominadas tasas de mortalidad por edad. De la misma manera pueden calcularse la mortalidad por sexo o por causa específica. Las tasas de mortalidad específica por edad y sexo se calculan de la siguiente forma: 44

45 TME = Total de muertes en un grupo de edad y sexo específico de la población durante un periodo t * una potencia de 10 Población total estimada del mismo grupo de edad y sexo en el mismo periodo Donde TME es la Tasa de Mortalidad específica para determinada edad y sexo. Ejemplo: Tasa de Mortalidad infantil. Se define como la relación existente entre el número de niños menores e un año fallecidos a lo largo de un determinado tiempo y el total de nacidos ese mismo año. Se expresa siempre en tanto por mil (%) Criterio de valoración: Menores de un año fallecidos en un año x 1000 Total de nacidos 120 % o más Extrema. Es propia de países con gravísimas deficiencias de todo tipo Muy alta. Revela un profundo subdesarrollo, importantes deficiencias 80% y 119 % alimenticias y sanitarias 40% y 79% Alta. Propia de países aún subdesarrollados 15% y 39% Media. Denota un cierto grado de desarrollo 4% y 14% Baja. Es propia de países desarrollados y demuestra una alimentación y una sanidad extendidas y de calidad Como se observa en el mapa, los países africanos presentan altas tasas de mortalidad infantil, muestra inequívoca de su nivel de subdesarrollo. En cambio, países desarrollados (Norteamérica, Europa occidental, Japón, Australia...) presentan tasas bajas. 45

46 Figura 20. Mapa de Tasa de mortalidad infantil. Fuente: _infantil.htm Tasa de letalidad Es una medida de la gravedad de una enfermedad, considerada desde el punto de vista poblacional, y se define como la proporción de casos de una enfermedad que resultan mortales respecto del total de casos que contrajeron la enfermedad en un periodo especificado. La medida indica la importancia de la enfermedad en términos de su capacidad para producir la muerte y se calcula de la manera siguiente: Letalidad (%) = Número de muertes por una enfermedad en un periodo * 100 Número de casos diagnosticados de la misma enfermedad en el mismo periodo La letalidad, es una proporción, ya que se expresa el número de defunciones entre el total de casos diagnosticados con la enfermedad. No obstante, generalmente se expresa como tasa de letalidad y se reporta como el porcentaje de muertes de una causa específica respecto del total de enfermos de esa causa durante un periodo determinado. 46

47 Lección 19. Medidas de morbilidad 5 La enfermedad puede medirse en términos de prevalencia o de incidencia. Prevalencia La prevalencia se refiere al número de individuos que, en relación con la población total, padecen una enfermedad determinada en un momento específico. Debido a que un individuo sólo puede encontrarse sano o enfermo en relación con cualquier enfermedad, la prevalencia representa la probabilidad de que un individuo sea un caso de dicha enfermedad en un momento específico. La prevalencia es una proporción que indica la frecuencia de un evento. En general, se define como la proporción de la población que padece la enfermedad en estudio en un momento dado, y se denomina únicamente prevalencia (p). Como todas las proporciones, no tiene, dimensiones y nunca puede tomar valores menores de cero o mayores de uno. Se expresa como casos por mil o por cien habitantes. Si los datos se han recogido en un momento o punto temporal dado, p es llamada prevalencia puntual o de punto, definida como el número de personas afectadas presente en una población en un momento específico, dividido entre el número de personas presentes en la población en ese momento. P = Número total de casos existentes en un momento determinado * una potencia de 10 Total de la población estudiada en un momento determinado Incidencia La incidencia se refiere a los casos nuevos de morbilidad que se presentan en una comunidad determinada, en un lugar dado y un periodo específico. A diferencia de los estudios de prevalencia, en los que los sujetos de estudio se miden en un solo punto en el tiempo, la medición de incidencia implica al menos dos mediciones. La incidencia de una enfermedad puede medirse de dos formas: Tasa de incidencia o densidad de incidencia TI: (Basada en el tiempo persona). Es el número de casos nuevos de una enfermedad que ocurre en un periodo de tiempo en la población en riesgo. Es una medida del riesgo de adquirir la enfermedad. La tasa de incidencia expresa la probabilidad o riesgo de enfermar en una población por unidad de tiempo, en relación a la población susceptible en ese periodo de tiempo. Como la 5 Adaptado de los conceptos contenidos en: Fundamentos de epidemiología por Kahl-Martín Colimón y Metodología de la Investigación epidemiológica, tercera edición por Juan Luis Londoño. 47

48 incidencia es una medida de riesgo, cuando una población tiene una mayor incidencia de enfermedad que otra, se dice que la primera tiene mayor riesgo de desarrollar enfermedad que la segunda, siendo iguales otros factores. Podemos también expresar esto diciendo que la primera población es un grupo de alto riesgo comparada con la segunda. Es útil para establecer medidas de control de la enfermedad. Tasa de incidencia = Casos = Tiempo Número de individuos con la enfermedad Total de tiempo de seguimiento de los individuos Ejemplo: Un grupo de sujetos en Medellín, en un periodo de cinco años, con una presentación de 4000 eventos nuevos (enfermos) y con un total de años persona de seguimiento. Cuál es la Tasa de incidencia para el caso? TI= 4000 * 1000 = por 1000 personas Lo anterior indica que en este grupo, por cada 1000 años persona de seguimiento durante el periodo indicado, se presentaron aproximadamente 100 nuevos casos de enfermedad. Ejemplo: Figura 21. Estudio de la incidencia de muertos por leucemia Fuente: (Martínez 2010) 48

49 Incidencia acumulada o proporción de incidencia IA: Proporción de nuevos casos que se presentan en la población expuesta (población en riesgo y libre de la enfermedad) al inicio del periodo de estudio. Para calcularla, en el numerador se coloca el número de personas que desarrollan la enfermedad durante el periodo de estudio (llamados casos nuevos) y en el denominador el número de individuos en riesgo de desarrollar la enfermedad al comienzo del periodo de estudio. Se asume que todos los individuos completaron el periodo de estudio, es decir que en todos se tiene una segunda medición final. La incidencia acumulada es una proporción y, en consecuencia, sus valores solo pueden variar entre 0 y 1. A diferencia de la tasa de incidencia, la IA es adimensional, pero siempre se expresa en relación con el tiempo de seguimiento. Su fórmula es la siguiente: IA = Número de personas que contraen la enfermedad en un periodo determinado Número de personas libres de la enfermedad en la población expuesta al riesgo en el inicio del estudio Ejemplo: Incidencia de Infarto al miocardio en un grupo de 790 pacientes de los cuales se presentaron 174 casos en un periodo de 10 años de seguimiento. IA = 174 = 0.22 IA = 0.22*100 IA= 22% 790 Relación entre incidencia y prevalencia Prevalencia e incidencia son conceptos a su vez muy relacionados. La prevalencia depende de la incidencia y de la duración de la enfermedad. Si la incidencia de una enfermedad es baja pero los afectados tienen la enfermedad durante un largo período de tiempo, la proporción de la población que tenga la enfermedad en un momento dado puede ser alta en relación con su incidencia. Inversamente, si la incidencia es alta y la duración es corta, ya sea porque se recuperan pronto o fallecen, la prevalencia puede ser baja en relación a la incidencia de dicha enfermedad. Por lo tanto, los cambios de prevalencia de un momento a otro pueden ser resultado de cambios en la incidencia, cambios en la duración de la enfermedad o ambos (Fernández et al, 2004). La proporción de personas enfermas en una población en un momento dado (prevalencia P) depende de la velocidad a la que enferman las personas en esa población (incidencia I / en casos por unidad de cantidad de observación, p. ej., casos por mes-persona) y del período medio que permanecen enfermas o duración media de la enfermedad (D), por lo tanto: 49

50 P= I * D Prevalencia = Tasa de Incidencia * Duración de la enfermedad Lo que significa que la prevalencia es aproximadamente igual al producto de la incidencia por la duración media de la enfermedad. Esta ecuación puede usarse para calcular P, I o D cuando se conocen las otras dos variables (Tapia, 1995). Figura 22. Relación entre incidencia y prevalencia Fuente: Martínez (2010) Ejemplo: Una incidencia anual de una enfermedad es del 6% y su duración media 4 años, Cuál es la prevalencia instantánea, suponiendo que la incidencia, la duración media y el tamaño poblacional son más o menos constantes? P= I*D P =(6/10000)*4 P= 60/10000 P = = 60% Esta relación implica que habría en un momento dado 60 sujetos con esta enfermedad por cada sujetos expuestos. Ejemplo: Una incidencia anual del 20 por y una prevalencia del 120 por 10000, Cuál es la duración de la enfermedad? 50

51 D = P = 120/10000 = 6 Años I 20/10000 Lección 20. Medidas de Asociación Las medidas de asociación son indicadores epidemiológicos que evalúan la fuerza con la que una determinada enfermedad o evento de salud (que se presupone como efecto) se asocia con un determinado factor (que se presupone como causa). Epidemiológicamente, las medidas de asociación con comparaciones de incidencias: la incidencia de la enfermedad en las personas que se expusieron al factor estudiado (o incidencia entre los expuestos) se compara con la incidencia de la enfermedad en las personas que no se expusieron al factor estudiado (o incidencia entre los no expuestos). Estadísticamente estos indicadores miden la magnitud de las diferencia observada (Hernández, 2009). Riesgo 6 En cada sociedad existen comunidades, grupos de individuos, familias o individuos que presentan más posibilidades que otros, de sufrir en un futuro enfermedades, accidentes, muertes prematuras, entre otros eventos, se dice que son individuos o colectivos especialmente vulnerables. La vulnerabilidad se debe a la presencia de cierto número de características de tipo genético, ambiental, biológicas, psicosociales, que actuando individualmente o entre sí desencadenan la presencia de un proceso. Es allí en donde surge entonces el término de "riesgo" que implica la presencia de una característica o factor (o de varios) que aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. En este sentido el riesgo constituye una medida de probabilidad estadística de que en un futuro se produzca un acontecimiento por lo general no deseado. El término de riesgo implica que la presencia de una característica o factor aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. Un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuestos a un proceso que pueda generar un efecto. Los factores de riesgo pueden ser biológicos, ambientales, de comportamiento, socio-culturales, económicos, entre otros; estos pueden o no interactuar, lo que puede aumentar el efecto. Utilización del riesgo El conocimiento y la información sobre los factores de riesgo tienen diversos objetivos: 6 Adaptado del texto de Pita Fernández S, et al: Determinación de factores de riesgo. Cad Aten Primaria 1997; 4:

52 a. Predicción: La presencia de un factor de riesgo significa un aumento en el riesgo de presentar en un futuro una enfermedad, en comparación con personas no expuestas. En este sentido sirven como elemento para predecir la futura presencia de una enfermedad. b. Causalidad: La presencia de un factor de riesgo no es necesariamente causal. El aumento de incidencias de una enfermedad entre un grupo expuesto en relación a un grupo no expuesto, se asume como factor de riesgo; sin embargo, esta asociación puede ser debida a una tercera variable. Esta o estas terceras variables se conocen como variables de confusión. c. Diagnóstico: La presencia de un factor de riesgo aumenta la probabilidad de que se presente una enfermedad. Este conocimiento se utiliza en el proceso diagnóstico ya que las pruebas diagnósticas tienen un valor predictivo positivo más elevado, en pacientes con mayor prevalencia de enfermedad. d. Prevención: Si un factor de riesgo se conoce asociado con la presencia de una enfermedad, su eliminación reducirá la probabilidad de su presencia. Este es el objetivo de la prevención primaria. Así por ejemplo se relacionan la obesidad y la hipertensión y el tabaco y el cáncer de pulmón. Cuantificación del riesgo El término de riesgo implica que la presencia de una característica o factor aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. Existen diferentes maneras de cuantificar ese riesgo. o Riesgo absoluto Mide la incidencia del daño en la población total. o Riesgo relativo Compara la frecuencia con que ocurre el daño entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen. El riesgo relativo mide la fuerza de la asociación entre la exposición y la enfermedad. Indica la probabilidad de que se desarrolle la enfermedad en los expuestos a un factor de riesgo en relación al grupo de los no expuestos. Su cálculo se estima dividiendo la incidencia de la enfermedad en los expuestos (Ie) entre la incidencia de la enfermedad en los no expuestos (Io). 52

53 Riesgo Relativo= Incidencia en expuestos Incidencia en no expuestos = Ie Io Tabla 2. Calculo del riesgo atribuible mediante tabla de 2x2 Enfermedad Total Exposición Enfermos Sanos Expuestos A B A+B No Expuestos C D C+D Total A+C B+D A+C+B+D Fuente: (Londoño, 2005) Riesgo Relativo= Incidencia en expuestos = Ie = A/(A+B) Incidencia en no expuestos Io C/(C+D) Ejemplo: Cuál es el Riesgo relativo de un grupo de 853 mujeres expuestas al humo del tabaco en su periodo de gestación y 1620 que no lo estuvieron, y la asociación con el bajo peso de los recién nacidos. Tabla 3. Distribución de mujeres en embarazo expuestas al humo de tabaco y recién nacidos según bajo peso o peso normal Exposición al Recién nacido bajo peso tabaco Si No Total Expuestos No Expuestos Total Fuente: El autor con base en Hernández et al (1997) Riesgo relativo= Ie = 20/853 = Io 14/1620 El anterior resultado indica que las mujeres en embarazo expuestas al humo del tabaco tienen 2,7 veces más probabilidades de tener niños de bajo peso al nacer que las no expuestas. 53

54 Fracción atribuible y Riesgo atribuible La Fracción atribuible: Estima la proporción de la enfermedad entre los expuestos que puede ser atribuible al hecho de estar expuestos. Esta medida la podemos calcular: a. En el grupo de expuestos b. En la población. La fracción atribuible en el grupo expuesto (FAe) (fracción etiológica, o porcentaje de riesgo atribuible en los expuestos), establece el grado de influencia que tiene la exposición en la presencia de enfermedad entre los expuestos. Ejemplo: FAe= Ie - Io Ie De acuerdo a los valores relacionados en la tabla 3 sería: FAe = 20/853 14/1629 = /854 Lo anterior significa que el 63.14% del bajo peso en los expuestos se debe a la exposición. Otra forma de calcular la fracción atribuible es: FAe = RR 1 Siguiendo el mismo ejemplo: FAe= = RR 2.71 La Fracción Atribuible en la Población (FAP), muestra la proporción en que el daño podría ser reducido si los factores de riesgo causales desapareciesen de la población total. It = Incidencia en la población total Io = Incidencia en los no expuestos FAP = It Io It Si la prevalencia de la exposición en la población es disponible él calculo también se puede realizar del siguiente modo con esta fórmula alternativa: 54

55 FAP = Pt (RR 1) *100 Pt (RR - ) + 1 Pt = Prevalencia de la exposición (o factor de riesgo) en la población. La fracción atribuible en la población total es una medida de asociación influenciada por la prevalencia del factor de riesgo en la población total. Ejemplo: Siguiendo con los valores relacionados en la tabla 3. FAP = It Io FAP = 2832/ /23163 = =0.395 *100 = 39.5% It 2832/51110 Este valor, es el porcentaje de riesgo atribuible en la población para el factor de riesgo "sin control prenatal". El concepto que encierra es totalmente similar al de la FAe, con la salvedad de que es un parámetro que se refiere a toda la colectividad y no solamente a los expuestos. Riesgo atribuible: Riesgo atribuible en expuestos (RAe), su cálculo está determinado por la diferencia entre la incidencia de expuestos y no expuestos. La diferencia entre ambos valores da el valor del riesgo de enfermedad en la población expuesta, que se debe exclusivamente a la exposición. RAe = Ie Io Ejemplo: Siguiendo los valores de la tabla 3: Rae= = Riesgo Atribuible en Población general (RAp), se define como la cantidad de riesgo que sufre toda la población como consecuencia de la exposición. Representa lo mismo que el RAe, pero referido a la comunidad. RAp = It Io 55

56 Ejemplo: Siguiendo los valores de la tabla 3: RAP = RAP = Efecto En epidemiología se usa el término efecto en dos sentido. En un sentido general, cualquier ejemplo de enfermedad puede ser el efecto de una causa dada. En otro más particular y cuantitativo, un efecto es la diferencia en ocurrencia de enfermedad entre dos grupos de personas que difieren con respecto a una característica causal; dicha característica suele ser llamada una exposición (Rothman, 1987). Colimón, 1990 afirma el efecto como un factor subsiguiente E, que se produce o aparece como consecuencia de un factor precedente Fr. Se puede detectar o no el evento precedente cuando se identifica la etiología de una enfermedad o del evento llamado efecto. Aclarar el comportamiento de una enfermedad o del efecto significa la aclaración de los criterios para su definición y la precisión de los métodos para su determinación, su distribución, su clasificación según variables de persona, de tiempo y lugar, su clasificación sistemática, su gravedad y las hipótesis que explican su distribución y su etiología. En otros términos es plantear la epidemiología descriptiva de la enfermedad. Sin embargo, la enfermedad es fruto de una integración de individuo con el medio ambiente y con las circunstancias sociales que lo rodean. Las deficientes condiciones sanitarias, la contaminación atmosférica, del agua y de otros materiales, la falta de servicios médicos y hospitalarios, la educación sanitaria, son parte de un proceso que constituye la historia social de una enfermedad o efecto. El efecto o la enfermedad tienen una frecuencia que puede variar según las condiciones geográficas y climáticas y otros factores ambientales. Es importante tener en cuenta la distribución de frecuencia de una enfermedad, tanto sí incidencia como su prevalencia, valorar el impacto que causa en una comunidad y tomar las medidas de acción necesarias. Igualmente es importante observar los diferentes respuestas del efecto al estímulo del o de los factores de riesgo por circunstancias individuales, inmunológicas o genéticas del sujeto (Colimón, 1990). 56

57 Lección 21. Tipo de muestreo CAPÍTULO 5. INFERENCIA - MUESTREO CAUSALIDAD Para identificar claramente el concepto de inferencia es importante recordar que las poblaciones son grupos de gran tamaño de individuos en un ámbito definido o con una determinada característica. Una muestra es un subgrupo de una población que se selecciona a partir de la misma (CIGES, 2006). El proceso de aplicar las conclusiones tomadas del estudio de una muestra al universo o a la población de referencia se denomina inferencia. Para que un método de inferencia proporcione buenos resultados debe: - Basarse en una técnica estadística matemática adecuada al problema y suficientemente validada. - Utilizar una muestra que realmente sea representativa de la población y de un tamaño suficiente. Inferir significa obtener conclusiones con base en medidas estadísticas. Es un proceso en el que se toman muestras representativas de la población de la cual provienen (Colimón, 1990). Muestra En la mayor parte de las investigaciones no es posible tener contacto y observar a todas las unidades de análisis posibles, por lo que es necesario seleccionar un subconjunto de la misma que en efecto represente de manera apropiada a toda la población. Este subconjunto es conocido con el nombre de muestra (Cochran, 1987). Este subconjunto de la población pone de manifiesto las propiedades de la población. Su característica más importante es la representatividad, es decir, que sea una parte típica de la población en la o las características relevantes para la investigación (Jiménez, 1983). Esta parte representativa de un conjunto o población debidamente elegida, se somete a observación científica en representación del conjunto, con el propósito de obtener resultados válidos, también para el universo total investigado (Sierra Bravo, 1988). Las muestras tienen un fundamento matemático estadístico. Éste consiste en que obtenidos unos determinados resultados, de una muestra elegida correctamente y en proporción adecuada, se puede hacer la inferencia o generalización fundada matemáticamente de que dichos resultados son válidos para la población de la que se ha 57

58 extraído la muestra, dentro de unos límites de error y probabilidad, que se pueden determinar estadísticamente en cada caso. La selección correcta de la muestra implica crear una que represente a la población con la mayor fidelidad posible. Esto conlleva utilizar unas técnicas específicas de selección de la muestra, así como la necesidad de determinar su tamaño óptimo. Figura 23. Proceso estadístico para extraer una muestra Fuente: En este proceso de selección se deben distinguir los siguientes conceptos (Cochran, 1987): Elemento o individuo (muestral): es un objeto en el cual se toman las mediciones, la unidad más pequeña en que se puede descomponer la muestra. Unidad de muestreo: hace referencia a la unidad donde se toma la muestra, está constituida por grupos excluyentes de elementos de la población que completan la misma. Ejemplo, se busca estudiar a un grupo de personas (una ciudad, un barrio, un grupo de estudiantes de un determinado nivel educativo, los trabajadores de un sector de producción, etc.), pero no se tiene una lista de todos los individuos que pertenecen a la población. En su lugar las familias, los centros educativos, las empresas podrían servir como unidades de muestreo. Las unidades de observación o elementos muestrales serían los individuos que viven en una familia o que trabajan en una determinada empresa. Marco de muestreo: lo constituyen la lista de las unidades de muestreo (familias, centros educativos, empresas). Población de referencia: Es importante que la inferencia, es decir la generalización de los resultados del estudio de una muestra, sea hecha sobre una población o universo bien definido y que las conclusiones originales a partir de la muestra se refieran a dicha 58