Epidemiología de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) en Menores de 5 años

Transcripción

1 Epidemiología de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) en Menores de 5 años Capacitación a comunicadores sobre las infecciones respiratorias agudas y neumonía 18 de marzo 2014 Jorge Gómez Benavides Especialista en Medicina General Integral Especialista en Epidemiología de Campo Coordinador GT Infecciones Respiratorias Dirección General de Epidemiología

2 mar-14 Dirección General de Epidemiología 2 Contenido Epidemiología de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC): Qué es la NAC? Cuáles son los agentes etiológicos de la NAC? Cuáles son los factores de riesgo de la NAC? Cuál es la magnitud del problema de la NAC? Cuáles son los puntos críticos de la NAC? Cuáles son las medidas de intervención de la NAC? Situación de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en el Perú. Situación de la influenza en el Perú.

3 Introducción La mayoría de los casos de NAC se manejan en forma ambulatoria y la letalidad es baja (<1%), pero la neumonía que requiere hospitalización se asocia con una tasa de letalidad mucho más alta (aproximadamente 15%). La neumonía sigue siendo un reto debido a: Un espectro cada vez mayor de agentes patógenos, Cambios en los patrones de resistencia a antibióticos, Disponibilidad de nuevos agentes antimicrobianos, y Al énfasis cada vez mayor en la costo-efectividad y manejo ambulatorio. La epidemiología de la NAC está cambiando: a medida que siga aumentando el porcentaje de población mayor de 65 años de edad, se espera que la incidencia de neumonía aumente. Moran, G. J. and D. A. Talan (2010).

4 mar-14 Dirección General de Epidemiología 4 Qué es la NAC? La neumonía es una infección del tejido pulmonar causada por bacterias, virus, parásitos y hongos, con inflamación del parénquima pulmonar y acumulación de exudado inflamatorio en las vías respiratorias. La infección suele comenzar en los alvéolos, con transmisión secundaria al intersticio, causando consolidación y deterioro del intercambio gaseoso, acompañado de síntomas y signos respiratorios agudos. Aunque la neumonía es una enfermedad relativamente común, ocurre con poca frecuencia en individuos inmuno-competentes. (2010, Mani and Murray 2012)

5 mar-14 Dirección General de Epidemiología 5 Mecanismos de defensa pulmonar 4 vías: (1) Por inhalación directa de gotitas respiratorias infecciosas, (2) Por aspiración de contenido orofaríngeo, (3) Por propagación directa a lo largo de la superficie de la membrana mucosa de las vías respiratorias superiores a las inferiores y (4) Por diseminación hematógena. (2010)

6 Neumonías bacterianas (File 2012) Dirección General de Epidemiología 6

7 Virus respiratorios Adenovirus Transmisión por contacto, gotas y aerosoles

8 mar-14 Dirección General de Epidemiología 8 Neumonía por influenza (Tan 2012)

9 mar-14 Dirección General de Epidemiología 9 Incidencia específica por edad de la neumonía adquirida en la comunidad Barras de error = IC 95%. (Ruuskanen, Lahti et al. 2011)

10 Cuáles son los agentes etiológicos de NAC en menores de 5 años en Perú? (Grupo Multifuncional de Neumonías 2003) mar-14 Dirección General de Epidemiología 10 Desde 1998, se introduce la vacuna contra el H. influenzae en el esquema regular de los < 5 años, en áreas de mayor riesgo. Entre oct 2000 y dic 2001, 5 hospitales centinelas incluyeron 1210 casos de neumonía entre 1 mes y 4 años de edad. En los pacientes con neumonía se aisló S. pneumoniae en 1,5% de los casos y H. influenzae en 0,8% de los casos.

11 Cuáles son los agentes etiológicos de NAC en menores de 5 años en Perú? Se incorporaron 193 niños con diagnóstico clínico y confirmación radiológica de neumonía entre julio y noviembre del Se identificó al menos un patógeno respiratorio en el 63,7% (123/193) de los pacientes evaluados. El 55% de las infecciones fueron virales, el 21% bacterianas y el 12% coinfección viral y bacteriana. Los agentes más frecuentemente identificados fueron virus sincicial respiratorio (38,3% del total y 69,8% entre las neumonías virales) y S. pneumoniae (18,6% del total y 90% de las neumonías bacterianas). (Padilla Ygreda, Lindo Pérez et al. 2010) mar-14 Dirección General de Epidemiología 11

12 Cuáles son los agentes etiológicos de NAC en menores de 5 años en Perú? (Padilla Ygreda, Lindo Pérez et al. 2010) mar-14 Dirección General de Epidemiología 12

13 (Wardlaw, Johansson et al. 2006)

14 Estimados globales de mortalidad en menores de 5 años (Izadnegahdar, Cohen et al. 2013)

15 Reducción de la mortalidad por neumonía Mortalidad por neumonía antes de campaña de vacunación contra neumococo Mortalidad por neumonía después de campañas de vacunación contra neumococo (Izadnegahdar, Cohen et al. 2013)

16 Tasas medias anuales de EE.UU. Las hospitalizaciones por neumonía antes y después de la introducción de PCV7, según grupo de edad Griffin MR et al. N Engl J Med 2013;369:

17 Hospitalizaciones por neumonía entre los niños de EE.UU antes y después de las campañas de vacunación contra neumococo Griffin MR et al. N Engl J Med 2013;369:

18 Cuáles son los factores de riesgo de la NAC? Factores de riesgo definitivos La desnutrición (peso para la edad z-score <-2) El bajo peso al nacer ( g). La lactancia materna no exclusiva (durante los primeros 4 meses de vida). La falta de inmunización contra el sarampión (dentro de los primeros 12 meses de vida). La contaminación del aire al interior de la vivienda. El hacinamiento. Factores de riesgo probables Tabaquismo de los padres. La deficiencia de zinc. La experiencia de la madre como cuidadora. Enfermedades concomitantes (por ejemplo, diarrea, enfermedades del corazón, asma). Posibles factores de riesgo La educación de la madre. La asistencia a guarderías. Lluvia (humedad). Alta altitud (aire frío). Deficiencia de vitamina A. El orden de nacimiento. Contaminación del aire exterior. (Rudan, Boschi-Pinto et al. 2008)

19

20 (Dirección General de Epidemiología 2010)

21 Modelos de intervenciones propuestas para reducir la morbilidad y mortalidad por neumonía Reducción de la morbilidad y mortalidad por neumonía Prevención - Incrementar coberturas de vacunación contra neumococo, Hib, sarampión, tos ferina e influenza. - Monitorear respuesta a vacunación e identificar nuevos grupos a vacunar. - Promover la lactancia materna y mejorar la nutrición. - Fortalecer los programas de salud comunitaria. Diagnóstico - Mejorar acceso a oximetría de pulso y radiografías. - Evaluar nuevos test diagnósticos en niños. - Incrementar uso de tecnología multiplex y PCR cuantitativo. - Investigar rol de infección múltiple incluyendo coinfección viral y bacteriana. Tratamiento - Mejorar el cumplimiento de guías de AIEPI e incrementar accesibilidad a antibióticos recomendados. - Proporcionar terapia con oxigeno y de soporte, incluyendo zinc, fluidos, aspiración de secreciones. - Incrementar la capacidad de respuesta de los SS para atender fracasos al tratamiento. (Izadnegahdar, Cohen et al. 2013)

22 Coberturas de intervención a lo largo de todo el proceso continuo de atención Bhutta ZA, Black RE. N Engl J Med 2013;369:

23 Relaciones presumidas y causales entre factores estacionales claves, mecanismos mediadores y epidemias de influenza Contaminación del aire al interior de la vivienda Estímulos estacionales Humedad Radiación solar Nutrición (Vitaminas C, D, E, selenio, etc) Temperatura Precipitación Comportamiento social Mecanismos mediadores Sobrevida viral Inmunidad Tasa de contactos Estacionalidad Epidemia (R) Wladimir J. Alonso, Fogarty International Center, National Institutes of Health

24 Ministerio de Salud Dirección General de Epidemiología Dirección Ejecutiva de Vigilancia Epidemiológica Situación epidemiológica de Infecciones Respiratorias (IRA) en el Perú Grupo temático de Infecciones Respiratorias Coord. Med. Epid. Jorge Gómez Benavides Semana Epidemiológica Nº

25 I.A. x % Tasa letalidad Tasa de Mortalidad / < 5 años Tasa de mortalidad de neumonía x menores de 5 años. Perú Años 1.6% % Tasa de letalidad de neumonía en menores de 5 años. Perú % 1.2% 1.0% 0.8% 1.3% 1.2% 1.3% 1.3% 1.4% 1.3% 1.0% 1.0% 1.0% 1.2% 1.2% 1.1% 1.2% 1.3% 0.6% 0.4% 0.2% 0.0% Tasa de incidencia de neumonía x menores de 5 años. Perú

26 Tasa de Incidencia de neumonía x hab. Tasa de incidencia de neumonías por grupo de edad, Perú < 1 años 1 a 4 años 5 a 19 años Grupos de Edad 20 a 59 años 60 a más años

27 N de defunciones por neumonía Defunciones por neumonía en menores de 5 años. Perú 2013* 70 07% 60 06% 50 05% ,8% 0,9%1,0%1,1% 0,6% 0,1%0,2% 0,3%0,3% 0,3% 0,4%0,5%0,5% 1,2% 1,3%1,4% 1,5% 1,5% 2,0%2,0% 2,4% 2,5%2,6%2,7% 3,2% 3,3% 3,6% 3,9% 4,1% 04% 03% 02% 01% 00% Suma de DEH Suma de DIH Suma de TL Nm < 5 años

28 Defunciones por neumonía en < de 5 años, según región natural (**), Perú, 2013* Defunc. Intrahosp., 69, 59,5% n = 116 Defunc. Extrahosp., 47, 40,5% Selva, 116, 28,9% Sierra, 221, 55,0% Costa, 65, 16,2% n = 402 Defunc. Intrahosp., 59, 91% n = 65 Defunc. Extrahosp., 6, 9% Indicador positivo Proporción de defunciones intra-hospitalarias (DIH) Mide accesibilidad a los SS de los casos severos de neumonía Defunc. Intrahosp., 81, 37% n = 221 Defunc. Extrahosp., 140, 63% Si es cierta la premisa que la accesibilidad geográfica es menor en la selva que en la sierra, entonces la proporción de DIH por neumonía debería ser mayor en la sierra, lo que no sucede, la hipótesis es que en la sierra la accesibilidad cultural es un problema mayor y/o existe un subregistro importante de defunciones extra-hospitalarias por neumonía en la selva. (**) Distritos clasificados según regiones naturales de Pulgar Vidal

29 IA de neumonía x < 5 años Incidencia acumulada de neumonías en menores de 5 años por regiones naturales. Perú * IA x < 5 años Costa 94,6 Sierra 120,4 Selva 240,0 Nacional 121, IA x < 5 años Costa 92,3 Sierra 100,2 Selva 216,7 Nacional 110, IA x < 5 años Costa 94,2 Sierra 94,0 Selva 193,0 Nacional 105, (*) IA x < 5 años Costa 94,6 Sierra 90,9 Selva 182,6 Nacional 103, Semanas Epidemiológicas Temporada de frío Costa Sierra Selva

30 Áreas geográficas priorizadas por heladas en la sierra (A) y áreas geográficas priorizadas por friaje en la selva (B) según nivel de riesgo, Perú 2013 B Nivel de riesgo (OGDN) Bajo Medio Alto Priorización (OGDN) Friajes Heladas A Nivel de riesgo (OGDN) Bajo Medio Alto Muy alto

31 Vigilancia de la influenza y otros virus respiratorios (OVR) en el Perú, Ministerio de Salud

32 Pirámide de la infección y cuadro clínico en influenza estacional Meta-análisis, Am J Epidemiol

33 Personas con mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la influenza mar Personas 60 años. Niños < 5 años. Todas las edades: Enfermedades cardiacas o pulmonares crónicas, incluyendo asma. Diabetes, Insuficiencia Renal, hemoglobinopatías. Inmuno-compremetidos por medicación o enfermedad. Gestantes y obesos mórbidos.

34 Influenza: Impacto Anual en EE. UU. Población EEUU ~290 millones ~10%-20% Infectedos (29-59 millones) Examen de laboratorio Hospitalizados >200,000 Buscan atención Defunciones ~36,000 ~50% Sintomáticos (15-30 millones) Atención en CDC el hogar 34

35 Patogenia 1.8 metros Gotas > 5 µ CDC Periodo de incubación: 1 4 días (Para influenza A(H1N1) 1 7 días). Transmisión de persona a persona. Transmisibilidad: desde 1 día antes hasta 3-7 días después del inicio de los síntomas. Es mayor por tos y estornudos, pero puede ser por contacto directo o por fomites.

36 Por qué es importante el lavado de manos? 36 Viabilidad del virus de influenza en superficies ambientales: Contacto de manos con superficies ambientales contaminadas y subsecuente auto-inoculación puede transmitir al virus de influenza. Los virus de influenza son viables por 1 2 días en superficies duras como acero o plástico, y más de 8 hrs en ropa, papel o tissues.

37 Establecimientos centinelas de vigilancia de influenza y otros virus respiratorios (OVR) y Laboratorios de virus respiratorios del Ministerio de Salud, Perú 2012 Fuente: DGE INS Minsa Namru-6. mar-14 37

38 N de casos (*) Fuente: DGE INS (SE52) Renace Minsa y NAMRU-6 (SE52). La crisis mediática alarmó a los servicios de salud y se incrementó la demanda de diagnóstico de virus respiratorios. N de muestras 450 Comportamiento de los virus respiratorios según N de muestras procesadas por SE, Perú (*) Mayor circulación de influenza A(H1N1)pdm09) y demanda excesiva de Dx de VR Mayor circulación de A(H1N1)pdm09 y A(H3N2) Brote de influenza B Mayor circulación de influenza A(H3N2) Mayor circulación de influenza A(H3N2) Casi todo el año circulan los virus de influenza SE Influenza A sin subtipificación Influenza A(H1) estacional Influenza A(H3) Influenza A(H1N1)pdm09 Influenza B Adenovirus RSV Parainfluenza Temporada de frío Muestras 0

39 (*) Fuente: N de casos Porcentaje de positividad Comportamiento de los virus respiratorios según % de positividad a influenza por SE, Perú (*) Mayor circulación de influenza A(H3N2) Mayor circulación de A(H1N1)pdm09 y A(H3N2) Brote de influenza B Predominio de influenza A(H3N2) Mayor circulación de influenza A(H1N1)pdm09) y demanda excesiva de Dx de VR 50% 45% 40% % % % % % % 50 5% SE Influenza A sin subtipificación Influenza A(H1) estacional Influenza A(H3) Influenza A(H1N1)pdm09 Influenza B Adenovirus RSV Parainfluenza Temporada de frío % positividad a Flu 0%

40 (*) Fuente: Comportamientos de los virus de influenza según macrorregiones, Perú (*) Establecimientos centinelas De IRAG De síndrome gripal. De síndrome gripal (Namru-6) Laboratorios de Namru-6

41 N de casos % de positividad a virus de influenza Comportamiento de los virus respiratorios según % de positividad a influenza por SE, Costa Norte, (*) % Mayor circulación de influenza A(H1N1)pdm09 SE a SE Mayor circulación de influenza A(H3N2) Epidemia de influenza B Predominio de influenza A(H3N2) Predominio de influenza A(H1N1)pdm09 90% 80% 70% 60 60% 50 50% 40 40% 30 30% 20 20% 10 10% SE Influenza A sin subtipificación Influenza A(H1) estacional Influenza A(H3) Influenza A(H1N1)pdm09 Influenza B Adenovirus RSV Parainfluenza Temporada de frío % positividad a Flu 0% (*) Fuente: DGE INS (SE52) Renace Minsa y NAMRU-6 (SE52). 2013: Se adelantó a la temporada de frío el brote por influenza A(H3N2) y entre las SE 27 a la 37, mayor circulación de influenza A(H1N1)pdm09.

42 N de casos % de positividad a virus de influenza 100 Comportamiento de los virus respiratorios según % de positividad a influenza por SE, Sierra Sur, (*). 100% 90 90% Epidemia de influenza A(H3N2) 90% (+) Epidemia de influenza B > 50% %(+) Epidemia de influenza A(H3N2) y A(H1N1)pdm09 > 40% %(+) 80% 70% 60 60% 50 50% 40 40% 30 30% 20 20% 10 10% SE Influenza A sin subtipificación Influenza A(H1) estacional Influenza A(H3) Influenza A(H1N1)pdm09 Influenza B Adenovirus RSV Parainfluenza Temporada de frío % positividad a Flu 0% (*) Fuente: DGE INS (SE52) Renace Minsa y NAMRU-6 (SE52). Comportamiento estacional de la influenza en esta macrooregión, con circulación predominante en la temporada de frío. Porcentajes de positivdad a influenza altos mayores del 40%. 2013: Brote relacionado con la circulación de virus de influenza A(H3N2) y A(H1N1)pdm09.

43 N de casos % de positividad a virus de influenza 100 Comportamiento de los virus respiratorios según % de positividad a influenza por SE, Oriente, (*). 100% Epidemia de influenza B Mayor circulación de influenza A(H3N2) e influenza A(H1N1)pdm09 90% 80% Epidemia de influenza A(H3N2) Mayor circulación de influenza A(H1N1)pdm09 y B 70% 60% 50 50% 40 40% 30 30% 20 20% 10 10% Influenza A sin subtipificación Influenza A(H1) estacional Influenza A(H3) Influenza A(H1N1)pdm09 Influenza B SE 0% Adenovirus RSV Parainfluenza Temporada de frío % positividad a Flu (*) Fuente: DGE INS (SE52) Renace Minsa y NAMRU-6 (SE52). Desde finales del 2012 hasta marzo del 2013, mayor circulación de influenza A(H3N2) y co-circulación de A(H1N1)pdm09 e influenza B. Desde la SE hasta la 36, circulación predominante de influenza A(H1N1)pdm09.

44 N de casos N de muestras captadas de pacientes con IRAG Vigilancia de IRAG: Comportamiento de los virus respiratorios y N de muestras procesadas según SE, Perú (*) IRAG relacionado con influenza A y B IRAG relacionado con influenza A(H3N2) y RSV IRAG relacionado con influenza A(H1N1)pdm SE Influenza A sin subtipificación Influenza A(H1) estacional Influenza A(H3) Influenza A(H1N1)pdm09 Influenza B Adenovirus RSV Parainfluenza hmpv Temporada de frío Muestras (*) Fuente: DGE INS (SE52) Renace Minsa. Durante el I semestre del 2013, predomina RSV y virus de influenza A(H3N2). Posteriormente mayor circulación de virus de influenza A(H1N1)pdm09 que coincide con un incremento en las hospitalizaciones por IRAG en los hospitales centinelas.

45 N de casos Porcentaje de positividad a virus de influenza Vigilancia de IRAG: Comportamiento de los virus respiratorios y porcentaje de positividad a virus de influenza según SE, Perú (*) % 50 IRAG relacionado con influenza A y B 50% IRAG relacionado con influenza A(H3N2) y RSV IRAG relacionado con influenza A(H1N1)pdm09 40% 30% 20 20% 10 10% SE Influenza A sin subtipificación Influenza A(H1) estacional Influenza A(H3) Influenza A(H1N1)pdm09 Influenza B Adenovirus RSV Parainfluenza hmpv Temporada de frío % positividad a VR 0% (*) Fuente: DGE INS (SE52) Renace Minsa. Durante el I semestre del 2013, predomina RSV y virus de influenza A(H3N2). Posteriormente mayor circulación de virus de influenza A(H1N1)pdm09 (porcentaje de positividad a influenza > 40%).

46 Prevención y Control de la influenza

47 Prevención y control: Vacunas Vacuna trivalente inactivada (H1N1, H3N2 y B): Eficacia: 70-90% en niños y adultos, < ancianos. Bien tolerada, contraindicada en personas alérgicas al huevo. Dosis: 1-2 dosis en < 9 años y 1 dosis en >= 9 años. Reacciones adversas: Sindrome de GB: RR =1.7 (IC95% 1-2.8), dentro de las 6 semanas post-vac ,000 vac.

48 Producción de la vacuna contra influenza RED DE VIGILANCIA MUNDIAL PRODUCTORES DE VACUNA F M A M J J A S O N D E F M OMS (Hemisferio Norte) PRODUCCIÓN OMS (Hemisferio Sur) PRODUCCIÓN Leyenda Selección de Cepas Vacuna en el Mercado

49 Producción de la vacuna contra influenza

50 Medidas de prevención contra la influenza en los servicios de salud mar-14 Dirección General de Epidemiología Vacunación anual contra la influenza del personal asistencial, con mayor razón si pertenecen a grupos de riesgo. 2. Cumplimiento de las medidas de control de infecciones. 3. Durante los brotes: Investigación y obtención de muestra de hisopado nasal y faríngeo. Aislamiento individual o por cohortes. Vacunación contra influenza. Antivirales contra influenza: Tratamiento y Quimioprofilaxis.

51 Ayudar a proteger al personal de la enfermedad Medidas de control de infección Higiene de manos, etiqueta de la tos, ventilación y limpieza y desinfección de superficies. Barreras protectoras. Mascara quirúrgica descartable. Equipo de protección personal: Respirador N95, protección ocular, guantes, mandilones/delantales. Donde se aplican Todos, todo el tiempo. En situaciones en las que el trabajo regular requiera contacto cercano relativo inevitable con el público. Trabajadores en cualquier comunidad o centro de salud que se encuentren en condiciones de hacinamiento. Los respiradores N95 deben ser usados por aquellos que trabajan en procedimientos generadores de aerosoles y terapias invasivas, y por aquellos que están en contacto cercano con personas infecciosas.

52 Prevención en pacientes con enfermedades crónicas respiratorias Dirección General de Epidemiología 52

53 53

54 54 Mejorando las comunicaciones frente a las epidemias de influenza El desarrollo y seguimiento de una estrategia de comunicación nos permite establecer un adecuado sistema de coordinación intra e interinstitucional, realizando abogacía con otros sectores involucrados como Educación, Sociedad Civil y Medios de Comunicación. Un adecuado plan de comunicaciones nos permite establecer cuál es el Público Objetivo, diseñar los mensajes específicos para cada audiencia, analizar cuáles son los medios de comunicación más eficientes para cada público. La forma en que la información sea puesta a disposición de la población puede minimizar el pánico y la alarma general de presentarse una epidemia de influenza. Los medios de comunicación también deben ser informados, a través de voceros oficiales, de manera que no se transmitan o publiquen artículos sensacionalistas y alarmistas.

55 Gracias