GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Enfermedades Linfoproliferativas. Dr. M. Iastrebner

Transcripción

1 Dr. M. Iastrebner Página 1 de 7 INTRODUCCIÓN Generalidades Los linfomas son enfermedades clonales extremadamente heterogéneas, caracterizados por múltiples subtipos histológicos y formas variables de presentación. Representan el 5% de todos los cánceres en Estados Unidos. En los últimos años, el número de casos se ha duplicado. La principal edad de diagnóstico es 65 años y existe un leve predominio del sexo masculino. Geográficamente, es más común en Estados Unidos y Europa que en Asia. Etiología y Factores de Riesgo Infecciones: VIH, HTLV-1, Epstein Barr, hepatitis C, HHV-8, Helicobacter pylori, Borrelia, Campilobacter jejuni, Chlamydia psittaci Enfermedades autoinmunes Enfermedad de Crohn Inmunodeficiencias hereditarias o adquiridas (IDCV) Químicos: herbicidas, solventes orgánicos Radiación ultravioleta Presentación clínica más frecuente Adenopatías (66%) Síntomas B (40%) Compromiso extranodal (33%) Linfomas No Hodgkin 1.- Introducción Los linfomas no Hodgkin (LNH) representan en su conjunto la sexta causa de muerte por cáncer en los varones y la séptima en las mujeres. Su incidencia se ha ido incrementando en las últimas décadas por razones que aún no pueden precisarse. Asimismo, la edad media de los pacientes con LNH se encuentra desde la 5ta a la 6ta década. Los LNH pueden ser clasificados sobre la base de la morfología, la historia natural, el inmunofenotipo y las características moleculares. Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Fecha: Revisó Aprobó Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend 27/07 06/08

2 Página 2 de Clasificación En las últimas 3 décadas se han utilizado distintas clasificaciones, actualmente, la clasificación WHO es la más usada. Esta última divide a los LNH en aquellos originados de células B, células T o natural killer (NK), incorpora información genética, e incluye algunas entidades que no eran reconocidas en clasificaciones anteriores. El estudio inmunopatológico permite: Diagnóstico diferencial entre linfomas centrofoliculares y ciertas entidades no neoplásicas como la hiperplasia folicular reactiva, mediante la investigación del bcl-2 (presente en L Foliculares) Determinación de clonalidad con investigación de cadenas kappa y lambda (por PCR o IHQ) Diagnóstico diferencial entre subtipos de linfomas de células pequeñas, linfoma marginal, linfoma del manto) mediante: CD 5, CD 23, CD 10, CD 43, bcl-1.

3 Página 3 de 7 Clasificación WHO (OMS) de neoplasias linfoides Neoplasias de células B precursoras Leucemia/Linfoma Linfoblástico de células B precursoras (LLA B) Neoplasias de células B 1. LLC B, Linfoma linfocítico de pequeñas células. 2. Leucemia prolinfocítica B 3. Linfoma linfoplasmoblástico 4. Linfoma esplénico de células B de la zona marginal (con o sin L vellosos) 5. Leucemia de células vellosas 6. Mieloma / plasmocitoma 7. Linfoma de células B de la zona marginal extranodal o linfomas tipo MALT. 8. Linfoma de células B de la zona marginal nodal (con o sin células B monocitoides) 9. Linfomas Foliculares. Grado I (pequeñas células), Grado II (mixto) y Grado III (grandes células) 10. Linfoma de células del manto 11. Linfoma Difuso de Grandes Células B (LDGCB) Linfoma de células B primario mediastinal Linfoma primario de efusiones 12. Linfoma de Burkitt / Leucemia de células de Burkitt Neoplasias de células T precursoras 1. Leucemia/Linfoma Linfoblástico de células T precursoras (LLA T) Neoplasias de células T maduras (periféricas) 1. Leucemia prolinfocítica T 2. Leucemia linfocítica de células T granulares 3. Leucemia agresiva de células NK 4. Leucemia/Linfoma de células T del adulto (HTLV 1+) 5. Linfoma de células NK/T extranodal, tipo nasal 6. Linfoma de células T tipo enteropatía 7. Linfoma de células T hepatoesplénico gamma delta 8. Linfoma de células T tipo paniculítico subcutáneo 9. Micosis fungoide / Síndrome de Sezary 10. Linfoma de grandes células anaplásicas, células T / nulo, tipo primario sistémico. 11. Linfoma de grandes células anaplásicas, células T / nulo, tipo primario cutáneo. 12. Linfoma de células T periférico no especificado. 13. Linfoma de células T angioinmunoblástico. 3.- Estudios clínicos y hematológicos necesarios

4 Página 4 de 7 Estudio histopatológico de ganglio y de área sospechosa en las localizaciones extraganglionares. Historia clínica completa. Determinación del estado funcional (performance status [PS]) y clasificación de Ann Arbor, IPI, FLIPI (Folicullar Lymphoma Internacional Prognostic Index) PBMO FEV (ecocardiografía y cámara gamma) Laboratorio: hemograma completo, VSG, glucemia, uremia, creatinina, uricemia, hepatograma, proteinograma electroforético, LDH, beta-2 microglobulina, calcemia, fosfatemia, monograma, coagulograma y orina completa. HIV, HBV, HCV, parasitológico en pacientes rurales. Radiografía de tórax (frente y perfil) TAC de tórax, abdomen y pelvis (con y sin contraste) Centellograma con 67Ga (10 milicuries) con SPECT y/o PET. LCR (fisicoquímico y citológico) en linfoma linfoblástico, linfoma de Burkitt, linfoma periorbitario, paravertebral, médula ósea (grandes células), testicular y asociado con VIH. Inmunofenotipo de pieza histológica y en médula ósea (opcional) Citogenética y molecular de ganglio y/o médula ósea. Criopreservación de esperma (opcional) Clasificación de Ann Arbor modificada Estadio I Compromiso de un solo grupo ganglionar (I) o de un solo sitio extraganglionar (IE) Estadio II Compromiso de dos o más grupos ganglionares (II) o de dos sitios extraganglionares (IIE) en uno de los lados del diafragma. Estadio III Compromiso de grupos ganglionares a ambos lados del diafragma. Estadio IV Compromiso visceral difuso X Enfermedad abultada mayor de 10 cm E Extensión extraganglionar o único sitio de compromiso extraganglionar A Asintomático B Fiebre mayor de 38º, sudoración nocturna o pérdida inexplicable >10% del peso corporal en los 6 meses previos al diagnóstico. Indice Pronóstico Internacional (IPI)

5 Página 5 de 7 Edad < 60 años vs > 60 años LDH normal vs anormal Estado Funcional (PS) 0-1 vs de 2 Compromiso extraganglionar 0 ó 1 vs 2 ó más localizaciones Estadio I y II vs III y IV Bajo 0-1 Intermedio Bajo 2 Intermedio Alto 3 Alto 4 5 Grados de Riesgo Estado Funcional (PS; ECOG) Grado Nivel de Actividad 0 Total sin restricciones (Karnofsky [K] %) 1 Restringida la actividad física extenuante (K 70-80%) 2 Capaz de autocuidado pero, incapacidad para actividad laboral (K 50-60%) 3 Confinado a la cama o silla >50% de vigilia (K 30-40%) 4 Incapacidad total. (K 10-20%) Linfoma Hodgkin (LH) 1.- Incidencia La incidencia del LH es semejante en las diferentes regiones del mundo, siendo de 2.2 casos nuevos / habitantes por año. Se estiman aproximadamente casos en Argentina y 150 muertes anuales relacionadas con la enfermedad. Con un tratamiento adecuado, los estadios localizados tienen alta posibilidad de curación, siendo la principal preocupación actualmente la toxicidad secundaria a largo plazo. La enfermedad avanzada al diagnóstico (estadio IIIB y IV o IPI > 3) ha tenido una franca mejoría en su pronóstico; sin embargo, aún un 20% a 30% de los pacientes serán refractarios primarios, o luego de recaídas, y morirán a causa de la enfermedad. 2.- Diagnóstico El diagnóstico histopatológico debe adecuarse a la clasificación de la WHO (OMS) por medio de una biopsia quirúrgica de un ganglio o área extranodal comprometida. La punción aspirativa con aguja fina no es suficiente. La clasificación de la OMS divide al LH en 2 tipos mayores, el LH

6 Página 6 de 7 clásico y el LH a predominio linfocítico nodular (LHPLN). El LH clásico incluye las siguientes variedades: el rico en linfocitos, la esclerosis nodular, la celularidad mixta y la depleción linfocitaria. El estudio inmunohistoquímico es necesario en el LH clásico con determinación de CD15, CD30, CD3, CD20 y CD45. Para el LHPLN se recomienda el CD20, CD57, CD15, CD30, CD3 y CD21. La PBMO es recomendada en los estadios avanzados, o en presencia de anemia sin causa determinada o en ambos casos. 3.- Estadificación y factores de riesgo Debe hacerse una adecuada historia clínica con examen físico de todos los sectores ganglionares, bazo, hígado y anillo de Waldeyer. Se debe realizar un interrogatorio exhaustivo sobre estado general, presencia de síntomas característicos como ser prurito, sudoración nocturna profusa, pérdida de más del 10% de peso en los últimos 6 meses, o fiebre (mayor de 38 ºC) generalmente vespertina e intermitente de causa no infecciosa en las últimas semanas o meses. Los exámenes de laboratorio deben incluir hemograma, VSG, creatinina, hepatograma, LDH y proteinograma electroforético. Los estudios de imágenes (Rx tx, TAC de cuello, tórax, abdomen, pelvis con y sin contraste) son mandatarios. En la medida de lo posible es recomendable PET-TAC en lugar de la TAC, dado que ha mostrado mayor sensibilidad en la detección de compromiso en ganglios y áreas extranodales comprometidas. La estadificación debe hacerse de acuerdo con las recomendaciones acordes a los estadios I a IV: presencia o no de síntomas, enfermedad voluminosa (> 10 cm de masa tumoral o > 35% del diámetro torácico en D5-D6), localización y número de áreas extranodales con modificaciones de Costwolds. Es recomendable clasificar los pacientes en función del índice pronóstico internacional (IPI) para LH, siendo factores adversos: albúmina < 4g/dl, hemoglobina < 10.5 g/dl, sexo masculino, edad > 45 años, estadio IV, leucocitosis > 15000/mm3, linfopenia < 600/mm3 ó < 8% del recuento total de glóbulos blancos. Se recomienda efectuar un test de VIH, prueba de embarazo en mujeres de edad fértil, estudios de función pulmonar (DLCO) y evaluación de la fracción de eyección si el paciente recibirá quimioterapia con ABVD o BEACOPP. No se aconseja criopreservación de esperma si el paciente recibirá sólo ABVD dado su bajo índice de toxicidad gonadal. Características distintivas de los distintos subtipos de Linfomas

7 Página 7 de 7 Linfoma Folicular CD10+ (CD5-, CD20+, CD23-, sig+) t(14:18) IgH/bcl-2 L Zona Marginal CD10- (CD5-, CD20+, CD23-, sig+) tris3 API2/MALT1 t(11:18) t(14:18) L Linf. Pequeño sigdim+ (CD5+, CD20+, CD23+, CD10+, FMC7- del 13q N/A del 11q tris 12 del 17p L del Manto CD5+, CD23-, CD10-, CD20+, FMCL7+, sig+ t(11:14) ciclina D1/IgH LDGCB CD20+, sig+, CD10-, CD5-3q27 (30%) bcl-6 t(14:18) (20%) IgH/bcl-2 L Burkitt CD5+, CD10+, CD20+, CD23-, sig+ t(8:14) c-myc/igh Bcl-2 LGC Anaplásico ALK+/-, EMA+/-, CD4+/-, CD25+, CD30+ t(2:5) (50%) NPM/ALK LH CD15+, CD30+, CD20-/+ N/A N/A Referencias 1.- Armitage JO, et al. New approach to classifying NHL. JCO 1998;16: Lister TA, JCO Costwold Meeting. 1989;7(11): Fischer RI et al. Section 2 NHL. De Vita VT et al, Cancer Principles and practice of oncology 7th edition; 2005: NCI, classifications of NHL: summery and description of a working formulation. Cancer 1982; Devita VT et al, treatment of LH, Ann Intern Med. 1970, 73: