UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA CURSO DE ESPECIALIDAD EN HEMATOLOGÍA PREVALENCIA DE ANEMIA EN PACIENTES CON LINFOMA Y SU VALOR PRONOSTICO AL DIAGNOSTICO T E S I S QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE: SUBESPECIALISTA EN HEMATOLOGÍA PRESENTA: DRA. BRENDA LIZETH ACOSTA MALDONADO CANSECO LIMA DRA SILVIA RIVAS VERA DIRECTOR DE TESIS DR JUAN RAFAEL LABARDINI MÉNDEZ PROFESOR TITULAR DEL CURSO MÉXICO, D.F. a 19 de Agosto del D. en C. JUAN MANUEL MEJÍA ARANGURÉ CO-TUTOR: M en C. MANUEL C. ORTEGA ALVAREZ

2 Agradecimiento A mis maestros y tutores por su confianza y apoyo Gracias 2

3 Dedicatoria Dedicada: A mis padres Porfirio y Marielena, a mis hermanos Diana, Adán, Perla y Miguel por su esfuerzo, apoyo incondicional, paciencia y el gran amor que me han brindado cada día de mi vida y en cada etapa de mi carrera. A mi abuela Carmen por la fe y cariño que siempre tuvo para mí. Gracias 3

4 Índice General 1. Antecedentes Definición de anemia Clasificación Prevalencia y etiología Anemia y cáncer Anemia y linfoma Justificación Planteamiento del problema Objetivos Material y Métodos Tipo de estudio Población, lugar y tiempo de estudio Criterios de selección Variables Análisis estadístico Resultados Discusión Conclusiones Referencias bibliográficas 44 4

5 1. INTRODUCCIÓN 1.1. DEFINICIÓN DE ANEMIA Anemia se define como la reducción en la masa eritrocitaria. Cuyo principal resultados es la disminución en la capacidad de trasportar oxigeno en la sangre. La masa eritrociaria se puede evaluar como la concentración en la sangre a través de conteo de glóbulos rojos, contenido de hemoglobina o hematocrito (1,2) EL hematocrito, la hemoglobina y el conteo de glóbulos rojos son variables estrechamente correlacionadas y determinan el grado de anemia. La concentración de hemoglobina es la medida más directa para evaluar la capacidad de trasporte de oxigeno. (1) 1.2. CLASIFICACIÓN DE ANEMIA. La distribución del valor de la hemoglobina varia con la edad, genero, estado fisiológico. La OMS clasifica el valor de la hemoglobina medido a nivel del mar. Tabla 1. Umbrales de hemoglobina utilizados para definir anemia Grupo Nivel de hemoglobina (gr/dl) Niños ( años) 11 Niños ( años) 11.5 Niños ( años) 12 Mujeres embarazadas (> 15 años) 11 Mujeres no embarazadas (> 15 años) 12 Hombre (> 15 años) 13 * Worldwide prevalence of anemia, WHO Anemia es el resultado de una gran variedad de causas que puedes ser únicas o coexistir. De forma global la causa más significativa es la deficiencia de hierro. De forma general se atribuye que el 5% de los casos de anemia se deben a 5

6 deficiencia de hierro, pero la proporción varía entre poblaciones, grupos de edad y aéreas de acuerdo a condiciones locales. (3) La anemia se subclasifica en absoluta y relativa en base a la concentración de masa eritrocitaria y su volumen en la circulación total. Siendo relativa cuando la masa eritrocitaria es normal pero el plasma esta incrementado y absoluta cuando la masa eritrocitaria está realmente disminuida. (1) Determinar la causa de anemia es esencial. Los índice eritrocitarios: volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM), MCH y ancho de distribución eritrocitaria (ADE) son los datos iniciales para el estudio diagnostico LA clasificación de la anemia es la siguiente (1) 1. Absoluta a) Producción disminuida a. Adquirida i. Falla en célula madre pluripotencial 1) Anemia aplasica 2) Anemia de leucemia y Síndrome mielodisplásico 3) Anemia por infiltración a la médula ósea 4) Pos-quimioterapia ii. Falla progenitor eritroide 1) Aplasia pura de serie roja 2) Enfermedades endocrinas iii. Alteración funcional de célula progenitora aunado a causa nutricional y otras 1) Anemia megaloblástica a. Deficiencia de vitamina B12 b. Deficiencia de folato c. Inducida por drogas 2) Deficiencia de hierro 3) Anemia de la enfermedad crónica e inflamación 4) Anemia de la enfermedad renal 5) Anticuerpos contra eritropoyetina b. Hereditaria i. Falla en célula madre pluripotencial 1) Anemia de Fanconi 2) Síndrome de Swachman 3) Disqueratosis congénita ii. Falla progenitor eritroide 1) Síndrome de Diamond-Blackfan 2) Síndrome de diseritropoyesis congénitos iii. Alteración funcional de célula progenitora aunado a causa nutricional y otras 1) Anemia megaloblástica congénita de metabolismo cobalamina 2) Defecto congénitos enzimáticos 3) Desordenes congénitos de metabolismo de hierro 4) Anemia sideroblastica hereditaria 6

7 5) Talasemias b) Destrucción Aumentada a. Adquirida i. Mecánica ii. Mediada por anticuerpos iii. Hiperesplenismo iv. Alteraciones de membrana de Glóbulo rojo v. Daño por químicos y por daño físico b. Hereditaria c. Hemoglobinopatías d. Defectos en la membrana e. Defectos enzimáticos f. Porfirias c) Pérdida de sangre y redistribución 2. Relativa a) Macroglobulinemia b) Embarazo c) Atletas d) Tras vuelo espacial PREVALENCIA Y ETIOLOGÍA La anemia es la primera manifestación en una enfermedad sistémica que posteriormente se acompaña de otros datos como los síntomas constitucionales. Según el estudio Worldwide Prevalence Of Anaemia, WHO la prevalencia global de anemia fue 24.8%. Siendo la población preescolar, los niños, las mujeres embarazadas y lo ancianos la población mas susceptible. (3) Existen numerosas causas de anemia. La distinción entre las múltiples causas se facilita por el estudio de antecedentes, datos físicos a la exploración y anormalidades concomitantes en exámenes de laboratorio y la evaluación del Frotis de sangre periférica. (2) Existen múltiples algoritmos diagnostico entre los que se considera de forma importante el conteo de reticulocitos y la evaluación de índices eritrocitarios para el diagnostico diferencial LA anemia hipoproliferativa es común en adultos. Una vez que se excluye la ocasionada por la pérdida aguda de sangre. La anemia por deficiencia de hierro, 7

8 anemia por enfermedad crónica o inflamación y la de enfermedad renal son las causas más frecuentes (1) ANEMIA FERROPÉNICA La anemia por deficiencia de hierro continúa siendo la causa más común de anemia en el mundo. La presencia de anemia es el indicador más frecuente de deficiencia de hierro por ellos el termino se utiliza de forma indistinta. La deficiencia de hierro es el resultado de un balance negativo por largo tiempo en el que las reservas de hierro en forma de hemosiderina y ferritina están progresivamente disminuidas y no satisface las necesidades de intercambio de hierro normal. El suministro de hierro a la apoferritina (proteínas transportadoras) está comprometido y resulta en una disminución en la saturación de la transferritina y en un incremento en los receptores de transferrina en la circulación y en la superficie de las células (2) Ferritina sérica evalúa las reservas férricas, el hierro sérico varía ampliamente según la edad y el sexo y se trata del hierro disponible en plasma para ser utilizado por las células. La capacidad total de saturación de la transferrina (CTST) ó total iron-binding capacity (TIBC) constituye una medida indirecta de la concentración de transferrina (cantidad de transferrina presente en el plasma que puede ser saturada por el hierro). Existe una relación inversa entre el hierro de depósito y la síntesis de transferrina. Indice de saturación de la transferrina (IST): es el porcentaje transferrina normalmente saturada por el hierro. Características bajo VCM, bajo HCM y alto ADE, Se acompaña de incremento en conteo plaquetario. Se encuentra con ferritina, hiero sérico y saturación de transferrina disminuida así como transferina o capacidad de fijación de transferina alto. Característicamente se presenta como microcítica hipocrómica en ausencia de coexistir con otra entidad (5). 8

9 ANEMIA DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA Anemia leve a moderada, típicamente es normocítica, normocrómica, con reticulocitos bajos, de etiología multifactorial asociada a presencia de inflamación, infección, neoplasias y activación inmune aguda o crónica. Es un reflejo de la reducción en la producción de glóbulos rojos por la medula ósea que se puede acompañar de una disminución de la supervivencia del eritrocito. El estado de hipoproliferación se debe a metabolismo anormal de hierro y la imposibilidad de incrementar eritropoyesis en respuesta a anemia (4) Dentro de esta categoría se encuentra la secundaria malignidad. Se reconocen otros tipos importantes por su frecuencia como es la asociada a enfermedad renal crónica, Secundaria a infección por HIV, la anemia de la insuficiencia cardiaca y la anemia de edad adulta (1) ANEMIA DE CAUSA MÚLTIPLE Es aquella anemia que se presenta por con diversas causas identificables que coexisten en un individuo. Esta forma de anemia es más frecuente en adulto, raro en niños. De forma frecuente es la que se acompaña a una enfermedad crónica que se ve exacerbada o incrementada por otras causas, es decir hemorragia crónica, hemolisis, deficiencia nutricional, infección (6) ANEMIA HEMOLÍTICA Se debe sospecha en aquellos pacientes con rápida caída en la concentración de hemoglobina con reticulocitosis y forma anormal de GR en FSP. Se acompaña de elevación de DHL y de concentración de bilirrubina indirecta así como una reducción en la concentración de haptoglobina. Una LDH anormal acompañado de haptoglobina baja se considera con una especificidad de 9% para diagnosticar este tipo de anemia. (5) 9

10 En el caso de tipo autoinmune se asocia a la presencia de IgG o C2d en la superficie o en los GR circulantes. Se ha asociado con mayor frecuencia a LLC y en menor proporción a LNH, LH carcinoma y mieloma múltiple (2) EVALUACIÓN DEL TIPO DE ANEMIA Anemia por deficiencia de hierro es aquella en que la ferritina sérica menor a 1 ng/dl + saturación de transferrina menos a 2% Anemia de la enfermedad crónica es aquella en que la saturación de transferrina <2% y una ferritina sérica >1 ng/ml Anemia de causas múltiples es cuando hay anemia en presencia de saturación de transferrina <2%, ferritina 3-2 ng/dl y capacidad de fijación menor de ANEMIA Y CÁNCER La anemia es una complicación frecuente en pacientes con cáncer. Puede ser signo de malignidad, o con mayor frecuencia a consecuencia de terapia antineoplásica. En el caso de este grupo especial de pacientes de debe estudiar la anemia en busca de 3 tipos específicos (9) 1. Pérdida de sangre: más frecuente en los tumores intraluminales, con pérdida aguda o crónica. Es frecuente en cánceres ginecológicos que al no ser detectados llegan a producir anemia por deficiencia de hierro. 2. Hemolisis que se observa por el acortamiento en la vida media de GR que puede ser a consecuencia de producción de auto anticuerpos o microangiopatia. 3. Anemia hipoproliferativa 1

11 Abarca desde estado de deficiencia de hierro por cualquier causa así como alteración en la absorción de nutrientes que se presenta en el caso de neoplasia que afectan mucosa de estomago, duodeno, yeyuno e íleon o en aquellos en que se requiera tratamiento quirúrgico que afecte a las regiones antes mencionadas. También es posible la secundaria a infiltración de médula ósea siendo las enfermedades hematológicas la causa más común en este caso. En menor proporción las metástasis de neoplasia no hematológicas. La producción de ciertas citocinas INF-a, INF-b, IFN-g, FNT-a, TGF-b, IL-1 e IL-6 producidas en respuesta a la neoplasia bloquean la utilización de hierro, inhiben la síntesis de eritropoyetina o causan supresión por otras vías de la eritropoyesis. La anemia en pacientes con cáncer se debe en su mayor proporción a consecuencia de antineoplásicos y radiación ionizante, siendo de mayor importancia la primera. Se atribuye a mielosupresión de aquellos antineoplásicos no ciclo dependiente o dosis dependientes como Alquilantes o el uso prolongado como en los inhibidores de la topoisomerasa, el cisplastino de uno de los agentes que con mayor frecuencia ocasiona anemia (7). EL mecanismo porque se presenta la anemia es supresión de síntesis de factores de crecimiento hematopoyético, daño oxidativo a células maduras, inducción de destrucción inmune o daño al estroma de la medula ósea (8). 1.5 ANEMIA Y LINFOMA La prevalencia de anemia en cáncer va desde 22% - 7 %, incluso un 8% en mayores de 7 años, la prevalencia varía dependiendo el nivel de Hb que se considero como límite y el tipo de linfoma que se incluyo. En el caso de LNH de bajo grado donde reportan prevalencias de 29-37%, y LNH intermedio y alto la prevalencia aumenta grado prevalencia de 28-47% (9,1, 11) 11

12 La prevalencia y el tipo de anemia en pacientes con cáncer varían de una enfermedad a otra y son influenciados por diferentes factores como la edad del paciente, introducción de la quimioterapia, y otros. La etiología de la anemia en pacientes con tumores malignos puede incluir la producida por la neoplasia y la debida a infiltración de la médula ósea de células, en particular en hematológica tumores malignos, deficiencias nutricionales (hierro, vitamina B12 y ácido fólico), hemólisis, y el tratamiento. (12) ANEMIA COMO FACTOR PRONÓSTICO La anemia se ha incorporado en los índices pronósticos de neoplasias linfoides como un factor independiente de la gravedad de la enfermedad y el pronóstico. En el linfoma de Hodgkin, anemia con hemoglobina nivel de <15 g / L es uno de los predictores más potentes de mal pronóstico. La anemia se ha reconocido desde hace tiempo como un factor pronóstico importante de indolente y el linfoma agresivo. La anemia es parte del Índice Pronóstico Internacional (IPI) al incluir la hemoglobina inferior a 12 aumenta la precisión índice para predecir la supervivencia y detectar el fracaso del tratamiento. Posteriormente fue desarrollado el FLIPI tomando la hemoglobina nivel inferior a 12 g / L. (13) Estudios valorar los valores de hemoglobina post-tratamiento y describen un fuerte predictor independiente de supervivencia a los 5 años en los ancianos NHL agresivo (1) 12

13 2. JUSTIFICACIÓN Anemia afecta a un cuarto de la población mundial, es considerada de acuerdo a la OMS como un problema de salud pública. Se describe una prevalencia de 24.8% de anemia en el mundo y en México de 2.8% en mujeres no embarazadas, 26.2 en mujeres embarazadas y 29.4 en preescolares y niños No se cuenta información en México de ancianos que es un grupo vulnerable (3). Se ha descrito a la anemia como el síntoma inicial en muchas enfermedades sistémicas, las manifestaciones clínicas varían en función de su gravedad. Las causas son múltiples entre las más frecuentes es la secundaria a deficiencia de hierro y la de la enfermedad crónica siendo en esta última donde se incluye la anemia del cáncer. LA anemia es la principal causa de la fatiga en pacientes con cáncer lo que se asocia a bajo rendimiento físico y mala calidad de vida. Estudios reporta la presencia de anemia en linfoma como un factor de pronóstico adverso (9). Aunado a que en México hay alta prevalencia de anemia y la tendencia creciente de casos nuevos de cáncer entre los cuales el linfoma se encuentra en la cuarta causa de morbilidad de acuerdo al reporte histopatológico de neoplasia es de esperar que lo pacientes con linfoma se deba considerar a esta población como un grupo vulnerable (15,16). Por lo anterior es de suma importancia evaluar la prevalencia de anemia en pacientes con linfoma y determinar las características que nos permitan proponer medidas preventivas y planear estrategias de tratamiento de anemia a parte del manejo antineoplásico. 13

14 3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Anemia es un problema de salud público que afecta tanto a países desarrollados como a los no desarrollados Es bien conocido que existen múltiples causas de anemia en pacientes con neoplasias e incluso la coexistencia en un paciente. La prevalencia de anemia en pacientes con neoplasias tanto hematológicas como no hematológicas ha sido subestimada, una prueba de ello es que el síntomas más frecuentes del cáncer es la presencia de fatiga que se exacerbada en presencia de anemia impactando negativamente en la calidad de vida (14). La anemia ha sido asociada a menor supervivencia de pacientes con cáncer en casi todos los tipos estudiados, en el caso de linfoma se asocia a una menor SG y supervivencia libre de progresión. Se ha descrito que la presencia de anemia también impacta en el comportamiento de ciertos tipos de tumores. Al inducir la expresión de genes y promover angiogenesis (17). Un punto importante es que un paciente que al ingreso presenta cifras de hemoglobina menores tendrá el riesgo de presentar anemia durante su tratamiento y aunado a las consecuencias ya descritas será transfundido en busca de poder brindar un manejo con quimioterapia dando con esto todos los riesgos inherentes a una transfusión (14).La transfusión seguirá siendo una opción de tratamiento dependiendo de la gravedad de la anemia y la urgencia. Es importante recalcar que hay estudios donde se encontró una mayor mortalidad en pacientes con Hb menor a 1 sin indicación adecuada (18). La presencia de anemia cuadriplica el costo promedio anual por paciente (9). impactando también en el ámbito económico de las instituciones de salud El propósito de este estudio es determinar la prevalencia de anemia en los pacientes con linfoma y determinar la causa etiológica, relacionarlo anemia con la presencia de otras características y evaluar el factor pronostico al diagnostico en pacientes con linfoma e intervenir en el manejo apropiado e integral de linfoma. 14

15 4. OBJETIVOS. 1. Determinar la prevalencia de anemia al diagnóstico en paciente con linfoma Hodgkin y No Hodgkin. 2. Evaluar las características morfológicas de anemia en cada tipo de linfoma. 3. Evaluar el tipo de anemia que se presenta en cada tipo de linfoma 4. Determinar las caracterizas de se asocian con pronostico adverso 5. Determinar si la supervivencia global presencia de la anemia tiene relación con la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico reciente de linfoma Hodgkin y No Hodgkin. 15

16 5. MATERIAL Y MÉTODOS. 5.1 Tipo de estudio. Trasversal retrospectivo 5.2 Población de estudio. Paciente con Linfoma Hodgkin y no Hodgkin diagnosticado en el Instituto Nacional de Cancerología de 1 de Octubre 211 a 31 de junio Criterios de selección Pacientes mayores de 15 años Diagnóstico de linfoma Hodgkin ó Linfoma No Hodgkin corroborado por estudio de inmunohistopatología Sin tratamiento previo Pacientes del Instituto Nacional de cancerología Criterios de exclusión Pacientes con diagnóstico previo a 1 Octubre 211 y posterior a 31 Junio 213 Tratamiento previa al ingreso al Instituto Nacional de Cancerología Pacientes con linfoma Hodgkin o no Hodgkin que acuden a Instituto Nacional de cancerología con recaída de la enfermedad Pacientes con antecedente de neoplasia previa, hematológica o no hematológica Pacientes con diagnóstico de linfoma que en estudios posteriores se evidencie otro tipo de neoplasia hematológica ó no hematológica. Menores o igual de 15 años 16

17 5.4 Descripción de variables Variable independiente. Anemia Concepto. Reducción en la masa de glóbulos rojos evaluado a través de la concentración de hemoglobina (Hb). Definición operacional. Hb menor de 13 gr/dl en género masculino y menor de 12 gr/dl en género femenino. Indicador. Concentración de hemoglobina en sangre periférica, expresado en gr/dl Escala de medición. Numérica continúa Grado de anemia Concepto. Presencia de anemia que se divide de acuerdo a la gravedad de la disminución en la concentración de hemoglobina Definición operacional. Categorización de la concentración de hemoglobina determinada en sangre periférica en normal mayor a 12 gr/dl en género femenino, menor a 13gr/dl género masculino, leve: Hb gr/dl, moderado Hb gr/dl y grave menor a 8 gr/dl Indicador. normal, 1 leve, 2 moderado, 3 grave Escala de medición. Categórica ordinal Volumen corpuscular medio (VCM) Concepto. Descripción morfológica del tamaño de los glóbulos rojos. Definición operacional. VCM cuantificada por métodos automatizados durante el análisis de la biometría hemática. Indicador. Expresado en femtolitros. Escala de medición. Numérica continúa Anemia microcítica Concepto. Anemia que se caracteriza por glóbulos rojos de menor tamaño, VCM 8 ft Definición operacional. Anemia con volumen corpuscular medio de los eritrocitos 8 ft en la biometría hemática Indicador.. Ausente 1. Presente Escala de medición. Numérica continúa Anemia macrocítica Concepto. Anemia que se caracteriza por glóbulos rojos de mayor tamaño, VCM 1 ft Definición operacional. Anemia con un volumen corpuscular medio de los eritrocitos mayor o igual a 1 ft Indicador.. Ausente 1. Presente 17

18 Escala de medición. Numérica continúa Anemia por deficiencia de hierro Concepto Anemia hipoproliferativa debido a reducción en la disponibilidad de hierro, Indicador más común de deficiencia de hierro. Se encuentra con ferritina, hiero sérico y saturación de transferrina disminuida así como transferrina o capacidad de fijación de transferrina alto. Característicamente se presenta como microcítica hipocrómica en ausencia de coexistir con otra entidad. Definición operacional: Se considero en el caso de anemia con ferritina sérica menor a 1 nf/dl + saturación de transferrina menos a 2% Indicador. Ausente 1. Presente Escala de medición: Nominal dicotómica Anemia de la enfermedad crónica Concepto: Anemia leve a moderada, típicamente es normocítica, normocrómica, con reticulocitos bajos, de etiología multifactorial (NEJM25) asociada a la presencia de inflamación, infección, neoplasias y activación inmune aguda o crónica. Definición operacional: Se considero anemia de enfermedad crónica en caso de saturación de transferrina <2% y una ferritina sérica >1 ng/ml Indicador. Ausente 1. Presente Escala de medición: Nominal dicotómica Anemia de causas múltiples Concepto: Anemia que no se puede atribuir a una sola causa. Se relaciona con la anemia de la enfermedad crónica, anemia hemolítica crónica y hemorragia Definición operacional Se considero en anemia con saturación <2%, ferritina 3-2 ng/dl y capacidad de fijación menor de 42 Indicador.. Ausente 1. Presente Escala de medición: Nominal dicotómica Tasa de supervivencia global Concepto. Pporcentaje de pacientes viven un determinado tiempo después de que se les diagnostique una enfermedad sin importar la causa de muerte. Forma de evaluación de la respuesta al tratamiento Definición operacional. Pporcentaje de pacientes que viven a un determinado tiempo después de que se les diagnostico Linfoma sin importar la causa de muerte Indicador. Meses Escala de medición. Numérica continúa 18

19 Respuesta a tratamiento Concepto Reducción del volumen tumoral de forma bidimensional o al sumar el volumen de todas las masas. Forma de evaluación de la respuesta al tratamiento. Definición operacional. Reducción del volumen tumoral en exploración física, marcadores de exámenes sanguíneo y estudios de imagen (PET/CT o TAC) al término de tratamiento en comparación con el estudio inicial. Respuesta completa: desaparición de toda evidencia de enfermedad Respuesta parcial: regresión de la enfermedad medible, en ausencia de nuevos sitios. Enfermedad estable: falla para alcanzar una respuesta completa, parcial o enfermedad progresiva. Enfermedad recaída o progresión: incremento de > 5 % de la masa tumoral inicial o nueva lesión. Enfermedad no evaluable. Continua en tratamiento, no acudió a exámenes de valoración, no inicio tratamiento. Indicador. 1. Respuesta completa 3 Enfermedad estable 2. Respuesta Parcial 4 Progresión ó recaída 5 No evaluable. Escala de medición: categórica ordinal Estado actual de paciente Concepto: situación actual del estado de salud de un paciente. Definición operacional: situación del estado de salud de un paciente con diagnostico de linfoma al término del periodo de estudio. Se consideró la última información confinada en el expediente clínico del paciente. Indicador 1. Vivo con enfermedad, 3 muerto con enfermedad 2. Vivo sin enfermedad 4 muertos sin enfermedad. Escala de medición. Categórica nominal Defunción Concepto. Fallecimiento de una persona Definición operacional. Fallecimiento de una persona certificado por médico. Información asentada en expediente clínico. Indicador. Vivo 1. Fallecido Escala de medición. Categórica nominal dicotómica 19

20 Causa de muerte Concepto: Es el mecanismo o estado fisiopatológico que produjo la muerte directamente. Definición operacional: Se consideró la causa de muerte confinada en el expediente clínico. Indicador 1. Debida a proceso infeccioso 6. Hemorragia/trombosis 2. Debida a actividad tumoral 3. Otra causa no relaciona a neoplasia VARIABLE DEPENDIENTES Linfoma no Hodgkin Concepto: Grupo heterogéneo de neoplasia malignas que derivan de progenitores de células B, T o de células maduras B, T o NK. Definición operacional: Diagnostico emitido por revisión de inmuno-patologia que se reporta en el expediente clínico. Se basa en clasificación de OMS 28 Indicador: Indolente Agresivo Leucemia linfocítica crónica Linfoma linfoplasmacítico Linfoma MALT (asociado a mucosas) Linfoma de la zona marginal Linfoma folicular Linfoma del manto Micosis fungoides Leucemia /linfoma linfoblástico (se incluyo de células B y células T) Linfoma Difuso de células grandes B Linfoma de Burkitt Linfoma T/NK extranodal, tipo nasal Linfoma de células T periférico Linfoma anaplásico de células grandes Escala de medición: categórica nominal poiltómico Linfoma Hodgkin o enfermedad Hodgkin Se origina de células B centro germinal o post-centro germinal. Contiene una minoría de células neoplásicas (Reed-Sternberg o variantes) en un fondo inflamatorio. Se divide de linfomas no Hodgkin por sus características clínicopatológicas, se divide en dos subgrupos en base a su apariencia e inmunofenotipo de las células. 2

21 Definición operacional: Diagnostico emitido por revisión de inmuno-patología que se reporta en el expediente clínico. Se basa en clasificación de OMS 28 Indicador. Escala de medición: categórico nominal poiltómico Linfoma Hodgkin o enfermedad Hodgkin Se origina de células B centrogerminal o postcentrogerminal. Contiene una minoría de células neoplásicas (reed-sternberg o variantes) en un fondo inflamatorio. Se divide de linfomas no Hodgkin por sus características clínicopatológicas, se divide en dos subgrupos en base a su apariencia e nmunofenotipo de las células Definición operacional: Diagnostico emitido por revisión de inmunopatologia que se reporta en el expediente clínico Indicador. Linfoma de Hodgkin Clásico Esclerosis nodular Rico en linfocitos Celularidad Mixta Depleción de linfocitos Non Nodular de predominio linfocitico Clásico Estadio clínico Concepto: Clasificación de la extensión de la enfermedad que se evalúa a través de la historia clínica, exploración física, estudios de imagen, análisis de sangre, informa de biopsia y análisis de médula ósea. Se utiliza la clasificación de Ann Arbor con modificación de Cotswold. Definición operacional: Estadio I La participación de una sola región de ganglios linfáticos (I) o de un solo órgano o sitio extralinfático (IE) * Estadio II La participación de dos o más regiones de ganglios linfáticos o estructuras linfáticas en el mismo lado del diafragma (II) o con la participación de órgano extralinfático contiguo o tejido (IIE) Estadio III Compromiso de regiones de ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma (III), que puede incluir el bazo (IIIS) o de órganos contiguos o sitio extralinfático (IIIE) o ambos (IIIES) Estadio IV Focos difusos o diseminados con la participación de uno o más órganos o tejidos extralinfáticos, con o sin afectación linfática asociada. Escala de medición: Categórica ordinal 21

22 Síntomas B: Concepto: síntomas sistémicos de fiebre, sudores nocturnos, y pérdida de peso que pueden estar asociados tanto a linfoma de Hodgkin como a linfoma no- Hodgkin. Fiebre: mayor de 38 C, intermitente de forma variable a intervalos de días o semanas en al menos 1 o 2 semanas antes de remitir. Diaforesis: sudoración, especialmente nocturna. Pérdida de peso no voluntaria de >1% del peso normal en un período de 6 meses o menos. Definición operacional: se obtiene de los datos descritos en el padecimiento actual descrito en la nota de primera vez en el expediente clínico. Indicador:. Ausente 1. Presente Escala de medición: Categórica nominal dicotómica Diagnostico Concepto: análisis que se realiza para determinar una situación patológica neoplásica Definición operacional: Se considera el diagnostico emitido por el departamento de patología posterior al análisis inmunohistopatologico. Se considera en la fecha que se reporta en el expediente clínico Indicador. día/mes/año Escala de medición: numérica discreta VARIABLE UNIVERSALES Edad Concepto: tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo. Definición operacional: edad en años registrada en el expediente clínico en el momento del diagnóstico Indicador: años Escala de medición: numérica discreta Comorbilidades Concepto: coexistencia en el mismo individuo de un trastorno agudo o crónico diferente al actual Definición operacional: Presencia de trastorno agudo o crónico diagnosticado por un profesional de la salud diferente a linfoma, referido por el paciente y descrito en la nota de primera vez en el expediente clínico 22

23 Indicador. Ausencia 6. Enfermedad hematológica benigna 1. Diabetes Mellitus 7. Enfermedad hepática 2. Hipertensión arterial sistémica 8. Enfermedad neurológica 3. Cardiopatías no especificadas 9. Enfermedad psiquiátrica 4. Insuficiencia renal crónica 1. Otros 5. Evento vascular cerebral 11. HIV Escala de medición: categórica nominal politómica VARIABLES INTERVINIENTES Tratamiento de comorbilidades Concepto: consumo de fármaco o acción cuya finalidad es la curación o el alivio de las enfermedades o síntomas. Definición operacional: tratamiento que consume el paciente de forma regular con o sin indicación médica referido por el paciente en la nota de primera vez. Indicador:. Ausencia 5. Analgésico opioides 1. Analgésico no esteroideos 6. Antidepresivos 2. Hipoglicemiantes 7. Otros 3. Antihipertensivos 8. Antirretrovirales 4. Anticonvulsivos Escala de medición: categórica nominal politómica Etilismo Concepto: es el estado de intoxicación aguda con el alcohol (etanol) en un grado suficiente como para deteriorar las funciones mentales y motrices del cuerpo. Una persona que habitualmente se intoxica de este modo. Definición operacional: consumo habitual de bebidas alcohólicas que llevan a ebriedad al menos 1 vez por semana. Indicador.. Ausente 1.Presente Escala de medición: categórica nominal dicotómica VARIABLES CONFUSORAS Hemorragia Concepto: fuga de sangre fuera de su del sistema cardiovascular provocada por la ruptura de vasos sanguíneos como venas, arterias y capilares. Definición operacional: Antecedente de hemorragia: presencia de hemorragia referida por el paciente en el momento de la nota de primera vez en los últimos 3 meses. 23

24 Hemorragia al diagnóstico; presencia de hemorragia dentro de 1 días previos o al ingreso al instituto, referido por el paciente y/o familiar o verificado por personal médico confinado en la nota de primera vez. Indicador. Ausente 1. Sangrado de tubo digestivo alto (hematemesis, melena) 2. Sangrado de tubo digestivo bajo (rectorragia, hematoquezia), 3. Mucosas 4. Tracto respiratorio (hemoptisis) Escala de medición categórica nominal politomica Transfusión Concepto: a transferencia de sangre o componentes sanguíneos de un sujeto (donante) a otro (receptor). Definición operacional. Antecedente de transfusión: transfusión de concentrado eritrocitario referido por paciente o familiar previo al ingreso a INCan en los últimos 6 meses, asentado en la nota de primera vez del expediente clínico Transfusión al ingreso; transfusión de concentrado eritrocitario verificado en el expediente de banco de sangre desde la primera vez que se le vio al paciente hasta la nota de primera vez del departamento de hematología. Indicador:. Ausente 1. Presente Escala de medición. Categórica nominal dicotómica Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Concepto: causante del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) Definición operacional: Paciente con antecedente de seropositivo a VIH con o sin tratamiento y pacientes con diagnóstico de HIV en estudios de extensión en INCan Indicador. Ausente 1. Presente Escala de medición categórica nominal dicotómica 24

25 6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO. La supervivencia global se calculo a partir de la fecha de diagnóstico y de la fecha del último registro o la muerte. La supervivencia libre de progresión fue evaluada desde la fecha de inicio del primer tratamiento hasta la fecha de progresión. Tiempo hasta la recaída fue calculado para la remisión completa pacientes desde el inicio del tratamiento hasta la recaída. Los análisis estadísticos se llevaron a cabo en el paquete estadístico STATA versión 12.. La prueba de chi-cuadrado se utilizó para comparar la distribución de los diferentes parámetros entre los subgrupos de pacientes. El método de regresión lineal múltiple se utilizó para correlacionar anemia con otras variables. Las curvas de supervivencia se generaron por el Kaplan-Meier. El log-rank test fue utilizado para comparar la distribución de los tiempos de supervivencia en el análisis univariado y seleccionar factores estadísticamente significativos. A continuación, se realizó un análisis multivariado utilizando el modelo de riesgos proporcionales de Cox. 25

26 7. RESULTADOS Se analizaron 531 pacientes que ingresaron al Instituto Nacional de cancerología durante el periodo de 1 de octubre de 211 hasta el 31 de junio de 213. Fueron eliminados 79 pacientes de acuerdo a los criterios de exclusión. Se analizaron 452 pacientes y se encontró una prevalencia de 33.3 % de anemia en linfoma al diagnostico, de ellos el 78% en LNH y 22% en LH El Linfoma No Hodgkin se diagnostico en el 84.7% siendo el linfoma difuso de células grandes B (LDCGB) el más frecuente con 216 casos (47.8%), seguido de Linfoma Folicular (LF) con 52 casos. El tercero en frecuencia fue linfoma Hodgkin clásico celularidad mixta con 29 casos (6.4%) seguido de esclerosis nodular 27 casos (6) y en quinto lugar en presentación el linfoma T/NK con 25 casos. En el cuadro 1 se describe la destruición por tipo de linfoma. Se subclasifico a los linfoma como indolente n=96 (25%) y agresivos n=287 (75%). 26

27 Cuadro.1 Prevalencia de Linfoma No Hodgkin INDOLENTES n (%) AGRESIVO n (%) LLC L. Zona Marginal L. MALT L. Folicular L. del Manto Micosis fungoides 2 (.5) 9 (2.4) 16 (4.2) 52 (13.6) 15 (4) 2 (.5) Leucemia /linfoma linfoblástico LDCGB L. Burkitt L. T/NK L Periférico de células T L. Anaplásico L. Plasmablastico 12 (3%) 216 (56.4%) 7 (2%) 25 (6.5%) 14 (3.7%) 7 (1.8%) 6 (1.6%) Cuadro.2 Prevalencia de Linfoma No Hodgkin Linfoma Hodgkin clásico n (%) n=69 Esclerosis Nodular Rico en linfocitos RL Celularidad Mixta Depleción de linfocitos 27 (39) 5 (7) 29 (42) 2 (3) Linfoma Hodgkin no clásico N=2 n (%) Nodular de predominio linfocitico 2 (3%) No clasificado 4 (6) CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO Linfoma No Hodgkin De los 383 pacientes el 53.3% es de género masculino con una edad promedio de 54 anos. El 61% pertenece al grupo de menos de 6 años siendo el 35.8% entre años. Un 41% de los pacientes presento comorbilidad siendo DM la más frecuentes seguida de HAS con manejo a medico. El 65% con ECOG menor a 2. El estadio clínico avanzado en el 68% de los casos, solo un 36% con presencia de masa voluminosa. Un 76.5% con actividad extranodal. La infiltración a médula ósea se encontró en un 14.5%. Los síntomas B se presentaron solo en el 47% siendo la pérdida de peso el más frecuente en un 37% con un promedio de 12.5 ±5.7 (5-4 kg). 22 (6%) de los pacientes presentaron diagnostico previo o al diagnostico de HIV. (Cuadro 3). 27

28 Cuadro 3. Características de la población por tipo de linfoma Característica Genero Masculino Femenino Linfoma No Hodgkin n=383 (%) 24 (53.2) 179 (46.7) Linfoma Hodgkin n=69 (%) 36 (52) 33 (48) Edad X±SD (Rango) 54±17 (16 91) 42.2±17.5 (17-83) Grupo Edad <4 años >7 Comorbilidad Presente Ausente ECOG <2 >2 Estadio Clínico <2 >2 Masa voluminosa Ausente Presente Extranodal Ausente Presente Infiltración a MO Negativo Infiltrado Síntomas B Ausente Presente VIH Negativo Positivo 91 (23.8) 137 (35.8) 81 (21.1) 74 (19.3) 157 (41) 226 (59) 323 (85) 59 (15) 12 (32) 257 (68) 236 (64) 134 (36) 89 (23.5) 29 (76.5) n (85.5) 52 (14.5) 25 (53) 178 (47) n (94) 22 (6) 36 (52) 19 (27.5) 9 (13) 5 (7.2) 23 (33) 46 (67) 64 (93) 5 (7) 15 (22) 54 (78) 35 (51) 34 (49) 4 (58) 29 (42) n (92) I 5 (8) 22 (32) 47 (68) (94%) 4 (6%) Linfoma Hodgkin El 15.3% de los linfoma pertenece a este grupo siendo la variedad celularidad mixta el grupo histológico más frecuente entre los linfomas Hodgkin y el tercero al incluir a los linfomas No Hodgkin. El 52% es de género masculino con una edad 28

29 promedio de 42.2 años. El 83% pertenece al grupo de menos de 6 años siendo los 52% menores de 4 años. Solo el 33% con antecedente de comorbilidad. El 93% con ECOG menor a 2 y el 78% en estadio clínico avanzado, con la presencia de enfermedad voluminosa hasta en el 49% con actividad extranodal en el 42% e infiltración a medula ósea en el 8%. La presencia de síntomas B se encontró en el 68% de la población siendo la fiebre el síntoma más frecuente y la coexistencia con HIV en solo un 6% (Cuadro 3). Al comparar los niveles séricos de biometría y el estudio de perfil nutricional se encontró que los pacientes con LH presenta una hemoglobina, hierro sérico, capacidad total de fijación de trasferrina y porcentaje de saturación menor en comparación con los parámetros basales de pacientes con linfoma NO Hodgkin. (Cuadro 4). Cuadro 4. Características de exámenes de laboratorio por tipo de linfoma Hb ±SD Mediana (rango) Linfoma No Hodgkin n (%) 13.4 ± ( ) Linfoma Hodgkin n= (%) 12.3 ± (6.5 17) Hiero Sérico ±SD Mediana (rango) CTFH ±SD Mediana (rango) %Sat ±SD Mediana (rango) Ferritina ±SD Mediana (rango) B12 ±SD Mediana (rango) n= ± ( ) n= ±16 54 (17 15) n= ±49 18 (3 819) n= ± ( ) n= ± (47 4 ) n= ± (8 127) n=5 5.4 ± (19 76) n= ± (3 47) n= ± ( ) n= ± ( ) Folatos ±SD Mediana (rango) n= ± (2 4.4) n= ± ( ) *MO médula ósea, CTFH Capacidad Total de Fijación de Hierro. %Sat porcentaje de saturación de la transferrina. B12 Vitamina B12, 29

30 PREVALENCIA DE ANEMIA Se encontró en el 31% de los linfomas no Hodgkin y en un 48% en los linfoma Hodgkin. (Cuadro 5). No hubo diferencia en la frecuencia respecto al género. El grupo de edad más afectado corresponde con el grupo en que se presenta la enfermedad en mayores frecuencias. El valor medio de Hb es similar entre los dos tipos de linfoma, el VCM es ligeramente mayor en LNH. La concentración de Hierro sérico es menor en LH. El porcentaje de saturación en LH presenta media de 12.6 muy por debajo de la media en LNH de 25.5 sin embargo la mediana es semejante en ambos grupos. Los niveles de ferritina se encuentran elevados de manera significativa en LNH en comparación con LH con una media de 1192 ±2155 y mediana de 59 vs 2871± 569 y mediana de 19 respectivamente. Cuadro 5. Características de exámenes de laboratorio por pacientes con anemia por tipo de linfoma Anemia Ausente Presente Grado De Anemia Hb>12 gr/dl Hb Hb Hb <8 Hb ±SD Mediana (rango) VCM ±SD Mediana (rango) ADE ±SD Mediana (rango) Hiero Sérico ±SD Mediana (rango) CTFH ±SD Mediana (rango) Linfoma No Hodgkin n (%) 264 (69) 119 (31) 14 (12) 54 (45) 41 (34) 1 (8) 1.1 ± (5-12.8) 87 ±7 87 (64-111) 1.1 ± (13-2) 57.5 ± ( ) 45 ± (17-91) Linfoma Hodgkin n (%) 36 (52) 33 (48) 5 (15) 8 (24) 18 (55) 2 (6) 1 ± ( ) 83.6 ± ( 7-96) 17.3 ±2 17 (13-23) 3.8 ±26 21 (8-114) 41.8 ± ( 19-68) 3

31 %Sat ±SD Mediana (rango) Ferritina ±SD Mediana (rango) B12 ±SD Mediana (rango) 25.5 ± (3-819) 1192 ± ( ) 38 ± (47-4 ) 12.6 ±9.5 1 (3-47) n2 2871± ( ) ± ( ) Folatos ±SD Mediana (rango)., TIPO DE ANEMIA 9.2 ± (2.7-3) 1.6 ±7 8.7 ( ) Tomando en cuenta las características morfológicas a través de la evaluación de VCM la anemia que se presenta en LNH y LH pertenece a la normocítica con un 85% y 7% respectivamente. En base a la evaluación con de el perfil de hierro, ferritina y cooms directo se clasifico la anemia en 4 tipos: anemia ferropenia, AEC Anemia de la enfermedad crónica, ACM anemia de causa múltiple y anemia hemolítica. De los pacientes con anemia en el caso de LNH solo se pudo clasificar a los 47 casos y a 17 de los 33 en LH debido a que no contaban la información (Cuadro 6). Cuadro 6. Clasificación de anemia por tipo de linfoma Linfoma No Hodgkin n (%) Morfología Linfoma Hodgkin n (%) Microcitica Normocítica Macrocítica 15 (12.5) 11 (85) 3 (2.5) 1 (3%) 23 (7%) Tipo de anemia Diagnostico por nivel de Hb n =pacientes clasificados n=83 n=47 n=33 n=17 Anemia ferropenia AEC ACM Hemolítica 3 (36) 34( 41) 18 (22) 1(1) 2 (12) 7( 41) 8 (47) AEC Anemia de la enfermedad crónica, ACM anemia de causa múltiple Solo se clasificaron los que contaban con los siguientes exámenes: Capacidad Total de Fijación de Hierro. Porcentaje de saturación de la transferrina y ferritina sérica 31

32 Al evaluar el tipo de anemia de acuerdo al subtipo histológico en el LNH se encontró la AEC en un 41% seguido de 36% ferropenia y un 22% de causa múltiple y solo un paciente con anemia hemolítica. En todos los casos de anemia la prevalencia fue mayor en el caso de los subtipos histológicos agresivos. En 7% de los casos de anemia ferrpenica se encontraron el grupo de LDCGB, seguido por Linfoma folicular y linfoma T/NK en un 6.7% La anemia de la enfermedad crónica se encontró con 55.9% en LDCGB y en 8.8 % en linfoma Burkitt y en linfoma del Manto, en el caso de linfoma folicular y linfoma T/NK en un 5.9 en cada caso. En el caso de la anemia por múltiples causas que se considera es una que puede coexistir con deficiencia de hierro y anemia por enfermedad crónica se encontró solo en el grupo de linfomas agresivos con un importante predominio en LDCGB y solo un caso en leucemia/linfoma linfoblástico, anaplásico y linfoma T periférico. En el caso de la anemia hemolítica solo se encontró un caso, sin embargo solo 7 casos contaron con estudios para determinar su causa y solo (Cuadro 7) uno de ellos presento cooms directo positivo. Cuadro 7. Tipo de anemia por subtipo histológico de Linfoma No Hodgkin Linfoma No Hodgkin Anemia ferropenica n=3 (36%) AEC n=34 (41) ACM n=18(22) Hemolítica n=1(1) Indolente n=4 Agresivo n=43 I indolente LLC L. Zona Marginal L. MALT L. Folicular L. del Manto Micosis fungoides 4 (13%) 26 (87%) 1 (3.3) 1 (3.3) 2 (6.7) 7 (21) 27 (8) 1 (2.9) 1 (2.9) 2 (5.9) 3 (8.8) 18 (1) 1 (1%) Agresivo Leucemia /linfoma linfoblástico LDCGB L. Burkitt L. T/NK L Periférico de células T L. Anaplásico L. Plasmablástico 21(7) 1 (3.3) 2 (6.7) 1 (3.3) 1 (3.3) 1 (2.9) 19 (55.9) 3 (8.8) 2 (5.9) 1 (2.9) 1 (5.6) 15 (83.3) 1 (5.6) 1 (5.6) 1 (1) LLC linfoma de Linfocitos pequeños /Leucemia Linfocítica Crónica 32

33 En el caso de LH la mayor proporción fue catalogado como anemia de causa múltiple con 47% seguido de anemia de enfermedad crónica 41.2% y en el 11% ferropenica. No se encontró casos de anemia hemolítica (Cuadro 8). Sin embargo en el 51% de los casos de anemia no contaba con datos de ferritina o demás para su clasificación. En el caso de anemia ferropénica se encontró en la misma proporción en el tipo esclerosis nodular y celularidad mixta. En el caso de AEC se encuentra en mayor proporción en esclerosis nodular. La clasificada como anemia de causas múltiples se encuentra en 5% de los casos de anemia en esclerosis nodular seguida de 37.5 en celularidad mixta. En LH no se encontraron casos de anemia hemolítica. Cuadro 8. Tipo de anemia por subtipo histológico de Linfoma Hodgkin Linfoma Hodgkin Anemia ferropénica n=2 (11.8%) AEC n =7 (41,2%) ACM n=8 (47%) LH CLÁSICO Hemolítica n= Esclerosis Nodular Rico en linfocitos RL Celularidad Mixta Depleción de linfocitos No clasificado 1 (5%) 1 (5%) 3 (42%) 2 (29%) 2 (29%) 4 (5%) 3 (37.5%) 1 (12.5%) LH NO CLÁSICO Nodular de predominio linfocitico VALOR PRONOSTICO DE ANEMIA Se realizo un análisis de las características clínicas y de laboratorio en cada tipo de linfoma y la presencia de anemia. Cuadro 9. Linfoma No Hodgkin En LNH se encontró que el comportamiento es importantes siendo agresivo el más relacionado con anemia. No se encontró una diferencia significativa en el caso de edad, grupo de edad menor a 6 años, genero, presencia de comorbilidades, ECOG o masa voluminosa. Se encontró una diferencia estadísticamente significativo entre los pacientes que presentaron hemorragia previa al diagnostico, 33

34 estadio clínico avanzado, localización extranodal >2 sitios, infiltración a medula ósea y positivad a HIV con una p <.5 y una asociación mas fuerte con tipo agresivo, LDH elevada, B2MG elevado, albumina baja, presencia de síntomas B y mayor mortalidad en el grupo de anemia con <.1 Se realizo un análisis multivariado con las características que tuvieron una relación significativa, de esas características solo la albumina baja y la presencia de síntomas B continuaron con significación en la presencia de anemia (Cuadro 1) En el caso de la albúmina baja ya se había reportado no así en el caso de la presencia de síntomas B. (11) Cuadro 9. Características de los pacientes con y sin anemia por tipo de linfoma. Indolente Agresivo Edad x±sd mediana (rango LINFOMA NO HODGKIN SIN ANEMIA ANEMIA n=119 n=119 P 77 (29%) 19 (16%) 187 (71%) 1 (84%) < ± (16-91) 52.4± (16-89).27 LINFOMA NO HODGKIN SIN ANEMIA ANEMIA n=36 n= ± P 39.9± Edad <6 años >6 años 158 (6) 16 (4) 75 (63) 44 (37) (55) 18 (45) 18 (55) 15 (45).76 Genero Masculino Femenino 139 (53) 125 (47) 65 (55) 54 (45) (5) 18 (5) 18 (55) 15 (45).76 Comorbilidad Presente Ausente 114 (43) 15 (57) 43 (36) 76 (64) (53) 17 (47) 27 (82) 6 (18) <.5 Hemorragia NO SI 257 (97) 7 (3) 17 (9) 12 (1) <.5 36 (1) () 31 (94) 2 (6).134 ECOG <2 >2 227 (86) 36 (14) 96 (81) 19 (19) (89) 4 (11) 3 (91) 3 (9).781 Estadio Clínico <2 >2 n (37%) (63%) n= (21%) 93 (79%) <.5 13 (36) 23 64) 2 (6) 31 94) <

35 Masa voluminosa Ausente Presente n=37 17 (66%) 89 (34%) n= (59%) 45 (41%) n=36 17 (47) 19 (53) n=33 18 (55) 15 (45) Extranodal Ausente Presente n= (28%) 189 (72%) n= (14%) 11(86%) <.5 n=36 23 (64) 13 (36) n=33 17 (52) 16 (48).298 LDH Normal Anormal n= (6) 13 (4) n= (36) 74 (64) <.1 3 (83) 6 (17) 19 (58) 14 (42) <.5 B2MG <3 >3 n= (74) 64 (26) n=11 39 (39) 62 (61) <.1 n=36 3 (83) 6 (17) n=3 12 (4) 18 (6) <. 1 Albumina <3.5 >3.5 n=26 79 (3%) 181 (7%) n= (89%) 13 (11%) <.1 N=32 1 (28) 26 (72) N=32 3 (94) 2 (6) <. 1 BAMO Negativo Infiltrado n= (89%) 27 (11%) n= (77%) 25 (23%) <.5 n=33 32 (97%) 1(3%) n=33 29 (88%) 4 (12%).163 Síntomas B No SI HIV Negativo Positivo Respuesta RC RP P E 64 (62%) 1 (38%) n= (96%) 9 (4%) n = (64%) 33 (16) 39 (18 4 (2) 41 (34%) 78 (66%) n=16 93 (88%) 13 (12%) n = (64) 33 (16) 39 (18 4 (2) <.1 <.5 <.5 19 (53%) 17 (47%) n=63 31 (94%) 2 (6%) n=22 1 (71) 3 (22) 1 (7) () 3 (9%) 3 (9%) n=32 3 (94%) 2 (6%) n=14 1 (71) 3 (22) 1 (7) () < STATUS Vivo Muerto n = (91) 24 (9) n = (79) 25 (21) <.1 n=36 36 (1) () n=14 3 (91) 3 (9).64 Linfoma Hodgkin En el caso de LH la relación significativa con p <.5 se encontró entre la presencia de comorbilidades, Estadio clínico avanzado, LDH elevado y una asociación mas fuerte con un nivel de significancia <.1 en el caso de B2MG elevada, albumina bajo y presencia de síntomas B. En el análisis multivariado solo presencia de albumina baja tuvo significancia. En el análisis de supervivencia global no se encontró diferencia significativa entre LNH y LH con una SG de 8% vs 95% en 23.6 meses de seguimiento con p.7 35

36 se sugiere que podría encontrase diferencia aun mayor seguimiento en el tiempo. (Grafica 1). Al analizar la SG de LNH y LH en presencia de anemia se encuentra una diferencia significativa con SG 86% sin anemia vs 68% con anemia a 22.6 meses de seguimiento. Grafica 2. Al analizar en casa subtipo de LNH solo el subtipo de LDCGB y folicular contaban el numero suficientes de pacientes para el análisis y de ellos solo tuvo significancia en el LDCGB con SG 84% sin anemia vs 67% con anemia a 21.8 meses de seguimiento p <.5 (Gráfica 3) En el caso de LH se encontró una diferencia entre la presencia y ausencia de anemia sin embargo no es significativa, debido al valor de p se sugiere que al ser linfomas con SG alta es necesario un mayor seguimiento en el tiempo para poder apreciar una diferencia estadística. (Grafica 4) Grafica 1 36

37 Grafica 2 Grafica 3 37

38 Grafica 4 38

39 8. DISCUSIÓN La prevalencia de anemia en todos los tipos de linfoma fue de 33.3% siendo 78% en LNH y 22% lo cual coincide con la literatura mundial Respecto al nivel de Hb y los niveles de los parametros eritrocitarios son similares en la anemia de ambos tipos de linfomas. El porcentaje de saturacion de la trasferrina se encontro menor en LH y mayor los niveles de ferritina promedio quiza se correlaciones con mayor produccion de citocitas en el LH. El nivel serico de acido folico se encontro cerca dek normal sin mostrar deficiencia, el nivel sefico de vitamina B12 aumentado a consecuencia de ingesta libre de multivitanicos en casos de fatiga. Respecto al tipo de anemia se encuentra una mayor incidencia de AEC en seguido por anemia ferropenica en LNH y en LH la anemia mas frecuente fue la de causa multiple. La supervivencia global fue significativamente menor en pacientes con anemia en el caso de LDCGB lo que concuerda con la literatura. En el caso de linfoma folicular se observo la misma tendencia pero sin significancia estadistica, es posible se deba a la SG alta en este tipo de linfoma y sea necesraio mayor seguimiento. Sin Nuestros datos confirman lo referido en la literatura, la anemia es un factor de mal pronóstico en la SG de LNH y LH. Sin embargo no se observa una diferencias tan claras en la SG como en estudios reportado Moullet de 1998, se atribuye a que en aquel momento los linfomas tenias una menor supervivencia y al mejorar lo tratamientos esta aumento dejando una menor diferencia en la supervivencia y tal vez se requiera un seguimiento mucho mayor en el tiempo. 39