Protocolo Indicación de Sangre y Hemoderivados de Unidad Medicina Transfusional, Hospital de Angol

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2 Páginas: 1 de 49 Protocolo Indicación de Sangre y Hemoderivados de Unidad Medicina Transfusional, Hospital de Angol Índice Sección Página Objetivos 2 Alcance 2 Responsabilidades 3 Definiciones 6 Desarrollo del proceso 24 Supervisión 29 Evaluación del proceso 30 Actualización del protocolo 32 Plan de Socialización 32 Anexos 34 Preparado por: Revisado por: Aprobado por: Dr. Jaime Etchepare Perez de Arce TM. Mauricio Gutiérrez Cea Comité de Medicina Transfusional. Hospital Angol. Dr. Pedro Hoffmann León SDM. EU. Claudia Navarro Soto Encargada Oficina de Calidad y Seguridad ICI. Ana Manríquez Benítez Encargada de Acreditación Sr. René Lopetegui Carrasco. Director Hospital Dr. Mauricio Heyermann Torres Angol. 1

3 Páginas: 2 de 49 I. OBJETIVOS 1.1 OBJETIVO GENERAL Establecer los criterios que se consideraran para el uso de la sangre y sus componentes en el Hospital de Angol, a fin de resguardar la calidad y la seguridad de la terapia Transfusional. 1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Estandarizar los criterios utilizados en Hospital de Angol para la indicación de sangre y sus componentes. Evaluar el cumplimiento de los criterios de indicación según protocolos. Estandarizar documento de indicación de sangre y componentes. Evaluar cumplimiento de protocolo en relación a confección de documento de indicación. Protocolizar el procedimiento a través del cual el clínico encargado de Terapia Transfusional realizara la evaluación sistémica de la indicación de transfusiones. II. ALCANCE Este protocolo se aplicará a todos los pacientes que necesiten terapia Transfusional en el Hospital Dr. Mauricio Heyermann T. de Angol. (Se incluye todas las áreas clínicas y Diálisis externa). Será aplicado por el equipo de profesionales médicos y no médico del establecimiento que participan en los procedimientos que se incluyen en este documento. 2

4 Páginas: 3 de 49 III. RESPONSABILIDADES MEDICO TRATANTE MEDICO ENCARGADO UMT Sera Responsable de aplicar el protocolo. La indicación de la transfusión es de su exclusiva responsabilidad. De llenar la solicitud según protocolo en forma clara, legible, con nombre y firma. De registrar en ficha clínica la indicación y observaciones. De informar ante la eventualidad de eventos adversos. Responsable del cumplimiento de este indicador. Encargado de capacitar a Médicos clínicos sobre Terapia Transfusional. Evaluación clínica del cumplimiento de los criterios para el uso de sangre y sus componentes en la indicación de transfusiones. Analizar historia clínica completa del paciente si fuese necesario Entrevistar medico tratante cuando corresponda Realizar mensualmente el estudio de prevalencia relacionado al llenado de registro de transfusiones Realizar trimestralmente el estudio de prevalencia relacionado a indicación de transfusiones Realizar trimestralmente el informe de resultados de estudios de prevalencia para remitirlos a oficina de Calidad y seguridad. Elaborar, aplicar y evaluar planes de mejora. TECNÓLOGO MEDICO UMT Supervisar el cumplimiento del protocolo en el registro completo de documento indicaciones de transfusión y hemocomponentes. Completar los datos en libro de transfusiones para facilitar posteriormente la vigilancia Rescatar Información de reacciones adversas desde áreas clínicas y hemodiálisis. Participar en estudios de prevalencia junto a Medico encargado UMT. Participar en capacitación a equipos clínicos en relación a Protocolo. Participar en elaboración, aplicación y evaluación de planes de Mejora. Mantener stock de registros de indicación y supervisión 3

5 Páginas: 4 de 49 Reunir información necesaria para resguardar la calidad del proceso Transfusional. Recolectar antecedentes clínicos para llevar a cabo los estudios de vigilancia. Resguardar registros de estudios de vigilancia. Informar a Medico encargado de UMT eventualidades o deficiencias relacionadas con registro de documentos. ENFERMERAS / MATRONAS DE ÁREAS TÉCNICO PARAMÉDICO DE UMT Confeccionar y resguardar registros de Vigilancia Activa de Transfusiones Revisar que documentación de Transfusión este según protocolo. Remitir documentación a UMT. Informar de stock de registros. Gestionar indicación médica de Transfusión. Recepción y resguardo de documento de indicación de Sangre y Hemoderivados. Mantener los registros en libro de indicaciones completos con letra clara y legible. Informar ante disminución de stock de documentación necesaria para el cumplimiento de protocolo. Mantener informado a Tecnólogo de UMT eventualidades en relación a registros. OFICINA DE CALIDAD Participar en estudio de prevalencia de aplicación de protocolo de UMT. Analizar los indicadores según estudio de prevalencia, elaborando informes trimestrales. Monitorear el cumplimiento de los indicadores. Socializar resultado de análisis de indicadores con equipos directivos y equipos clínicos. 4

6 Páginas: 5 de 49 Participar en evaluación de aplicación planes de mejora. SUBDIRECCIÓN MEDICA DIRECCIÓN Participar en estudio de prevalencia. Supervisar el cumplimiento de planes de capacitación y mejoras. Coordinación con dirección para resguardar los recursos necesarios para el cumplimiento de este indicador. Facilitar los recursos necesarios para: 1. Capacitación de Equipo de UMT. 2. Capacitación equipos clínicos. 3. Aplicación de planes de mejoras. 4. Insumos necesarios para funcionamiento de esta unidad. 5. Mantener stock de documentación necesaria. 6. Difusión de la información obtenida. 5

7 Páginas: 6 de 49 IV. DEFINICIONES 4.1 GENERALIDADES: Las transfusiones sanguíneas son una acción de salud frecuente, compleja y costosa. Algunos estudios nacionales demuestran que aproximadamente el 4% de la población ha sido transfundida alguna vez. Las consecuencias adversas de las transfusiones, tales como problemas inmunohematológicos, sobrecarga de volumen e infecciones, son difíciles de evaluar, dado que la vigilancia epidemiológica de efectos adversos a las transfusiones es muy incipiente en la actualidad. Se entiende por Medicina Transfusional a todas las actividades destinadas a proporcionar productos sanguíneos en cantidad y calidad adecuada y oportuna para máximo beneficio y mínimo riesgo para los pacientes. Los principios técnicos de la apropiada terapia Transfusional son restablecer la función del componente faltante y no necesariamente su alteración cuantitativa o un valor de laboratorio. El hecho que un paciente cumpla con algunos criterios aquí definidos no hace que sea necesario transfundirlo, la indicación final de transfusión dependerá de la evaluación clínica global del paciente y se espera que en la mayoría de los casos en los cuales sea realmente necesaria la indicación de transfusión, esta cumpla con los criterios establecidos. 6

8 Páginas: 7 de 49 TRANSFUSIONES EN GENERAL TRANSFUSIÓN DE SANGRE COMPLETA. (SANGRE TOTAL O SANGRE ENTERA) OBJETIVO: Reponer la pérdida aguda de capacidad transportadora de oxígeno y volemia. Siempre que sea posible debe preferirse el uso de concentrados eritrocitarios. INDICACIONES: En caso de que no sea posible aportar concentrados eritrocitarios reconstituidos: Corrección de hemorragia activa aguda con pérdida de volemia mayor a 50 %. En máquinas de circulación extracorpórea. Ex sanguíneo transfusión en neonatos. RENDIMIENTO Y VOLUMEN. Una unidad de sangre completa aumenta los niveles de Hemoglobina en 1 punto porcentual y Hematocrito en 3 puntos porcentuales, en un sujeto adulto de aproximadamente 70 Kilos de peso una vez estabilizado el cuadro hemorrágico. 7

9 Páginas: 8 de TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADOS ERITROCITARIOS. También conocidos como concentrado de Glóbulos Rojos o Glóbulos Rojos OBJETIVO: La transfusión de concentrados eritrocitarios tiene por objetivo aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos como resultado de anemia. INDICACIONES: En caso de anemia sintomática o con signos de Hipoxia tisular. Generalmente es necesaria bajo 7g/dL de Hemoglobina o 21% de Hematocrito y ocasionalmente es indicada sobre 10g/dL de Hemoglobina o 30% de Hematocrito. Entre 7 y 10 g/dl de Hemoglobina o 21 a 30% de Hematocrito la indicación se hará a criterio clínico de acuerdo a síntomas y signos de Hipoxia tisular. En pacientes con cardiopatía isquémica cuando existe posibilidad de aumento de consumo de oxígeno debe evaluarse la indicación con niveles de hemoglobina iguales o inferiores a 10 g/dl Corrección de anemia aguda, pérdida aguda de sangre mayor a 20% del volumen sanguíneo total, luego de la normalización de la volemia. En anemia peri operatoria, la transfusión sólo se indica antes de cirugía de urgencia en pacientes con anemia sintomática. En pacientes con algún tipo de anemia que responde a terapia específica, se recomienda corregirla y operar en forma electiva si es posible. La transfusión intraoperatoria sólo debe ser indicada después de evaluar la cuantía de la hemorragia quirúrgica y estado clínico del paciente. 8

10 Páginas: 9 de 49 Aquellos que por la naturaleza de su enfermedad o por intensidad de su anemia requieran transfundirse en forma crónica deben recibir el mínimo de transfusiones, compatibilizando la obtención de actividad física satisfactoria con el mínimo riesgo. RENDIMIENTO Y VOLUMEN A TRANSFUNDIR: Una unidad de concentrado eritrocitario eleva la hemoglobina en 1 g/dl y el Hematocrito en 3 a 4 puntos porcentuales, medido después de 24 horas de la transfusión, en sujeto de 70 Kilos de peso. El volumen a transfundir depende de la anemia, del estado del sistema circulatorio y de la capacidad funcional cardiaca y renal. En pacientes con disfunción renal o cardíaca, siempre se debe evaluar la respuesta después de cada unidad transfundida. En situaciones en que existe el riesgo conocido de sobrecarga de volumen, por ejemplo: en pacientes portadores de Insuficiencia Renal Crónica o Cardiopatía, puede transfundirse una unidad por día con evaluación clínica post-transfusión. En pacientes en Hemodiálisis con condiciones clínicas que requieran transfusión, se recomienda transfundir durante o después de la diálisis dado que durante el proceso disminuye la sobrecarga de volumen. 9

11 Páginas: 10 de TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADOS PLAQUETARIOS. OBJETIVO: Corregir la deficiencia cuantitativa o cualitativa de plaquetas en circunstancias en que existe hemorragia o posibilidad de ella consecuencia de la deficiencia. Estas complicaciones, aparecen o son más acentuadas a mayor intensidad de la trombocitopenia. INDICACIONES: La transfusión de concentrados plaquetarios está indicada en las siguientes circunstancias: TRANSFUSION TERAPEUTICA: Pacientes con patología médica que presente hemorragia atribuible a trombocitopenia. (recuento plaquetarios inferior a 50x10 3 /ul). Pacientes quirúrgicos u obstétricos con hemorragia de la micro circulación y trombocitopenia. Pacientes con transfusión masiva, con hemorragia de la micro circulación y recuento de plaquetas menor a 50x10 3 ul. Pacientes con trombocitopatía y hemorragia de la micro circulación, aún cuando el recuento de plaquetas sea normal. 10

12 Páginas: 11 de 49 TRANSFUSION PROFILÁCTICA (paciente sin hemorragia activa): Pacientes de patología médica cuyo recuento plaquetario está por debajo de 10x10 3 /ul. Puede ser indicada con recuento plaquetario mayor si tiene asociadas otras coagulopatías. Pacientes quirúrgicos y obstétricos con recuento plaquetario menor a 50x10 3 /ul. Entre 50 y 100x10 3 /ul depende de la potencial gravedad de la Hemorragia. Procedimientos invasivos (tales como punciones lumbares, instalación de catéteres vasculares centrales y biopsias). COMENTARIOS. No está indicada la transfusión de concentrados plaquetarios: Si la trombocitopenia es por destrucción aumentada debido a anticuerpos como en los casos de Púrpura trombocitopénico Idiopático, a menos que amenace la vida y exista sintomatología que sugiera la inminencia de accidente Encefálico Hemorrágico. Trombocitopenia médica, sin hemorragias, con recuento plaquetario mayor a 20x 10 3 /ul. Trombocitopenia quirúrgicas y obstétricas sin hemorragia con recuento plaquetario mayor a 100x10 3 /dl. Actualmente no existen los medios necesarios en Banco de Sangre para mantener un stock de plaquetas, en todo caso la necesidad de una transfusión de estas es infrecuente puesto que los pacientes con esta indicación presentan condiciones que en la mayoría de las veces hacen necesario su traslado a un centro de mayor complejidad para su manejo apropiado.excepcionalmente 11

13 Páginas: 12 de 49 podría realizarse una transfusión de plaquetas en coordinación con el Centro de Sangre. Están contraindicados en: Púrpura trombocitopénico trombótico. Púrpura trombocitopénico post-transfusional. RENDIMIENTO Y VOLUMEN En general la indicación es de una unidad de concentrado plaquetario por cada 10 Kilos del paciente. En pacientes con fiebre, sépsis, esplenomegalia, el rendimiento post-transfusional se encuentra disminuido, por lo que la dosis a transfundir debe aumentarse, en al menos 20%. Si no se produce respuesta clínica satisfactoria debe efectuarse recuento plaquetario una hora y 24 horas post transfusión. 12

14 Páginas: 13 de TRANSFUSION DE CRIOPRECIPITADO. OBJETIVO: Corrección de deficiencias, hereditarias o adquiridas de factores VIII: C, VIII: VW y fibrinógeno. Su aporte disminuye significativamente el riesgo de hemorragia. El concentrado plasmático Crioprecipitado contiene factor VIII coagulante (F VIII: C), Factor VIII Von Willebrand (F VIII: VW), Fibrinógeno y Factor XIII. INDICACIONES Y PROFILAXIS. Manejo de pacientes Hemofílicos en ausencia de concentrados Liofilizados de Factor VIII, tratamiento de situaciones hemorrágicas y en profilácticas odontológicas, quirúrgicas y procedimientos médicos. Profilaxis peri operatoria y peri parto en pacientes portadores de déficit de fibrinógenos y disfibrinogenemias, Enfermedad de Von Willebrand, que no responde a DDAVP (tipo IIb) o no se cuenta con este medicamento. Profilaxis quirúrgicas (incluyendo Biopsias) y hemorragias en pacientes urémicos. Manejo de hemorragias en pacientes portadores de enfermedad de Von Willebrand cuando no se dispone de la terapia de elección tales como DDAVP (o su uso está contraindicado: tipo IIb) o liofilizado Factor VIII rico en Factor de Von Willebrand. Corrección de hemorragia de la Micro circulación, en transfusión masiva, con Fibrinógeno menor a 100 mg/dl o cuando su concentración no pueda ser medida. Terapia de reemplazo en pacientes con déficit de factor XIII. 13

15 Páginas: 14 de 49 RENDIMIENTO. Una unidad de Crioprecipitado por cada 10 Kilos del paciente eleva el nivel del factor VIII en 20% y el nivel del fibrinógeno en aproximadamente 50 mg/dl. Una unidad de Crioprecipitado de donante al azar contiene entre 80 a 100 UI de factor VIII: C y 100 mg/dl de fibrinógeno. 14

16 Páginas: 15 de TRANSFUSION DE PLASMA FRESCO CONGELADO. OBJETIVO: Tratamiento de hemorragia o disminuir su riesgo en pacientes con coagulopatías. El plasma fresco congelado (PFC) contiene todos los factores de la coagulación presentes en el sujeto normal, en este caso el donante de sangre. A diferencia del plasma no congelado, contiene los factores lábiles (factores V y VIII) de la coagulación. Tiende a corregir el tiempo de protrombina y test de generaciones de la tromboplastina (TTPK o TTPA). INDICACIONES. Manejo de hemorragia secundaria a terapia anticoagulante tales como Warfarina y acenocuramol. Corrección de déficit conocidos de factores de coagulación, (ej. Déficit de factor IX en hemofilia B) cuando no hay disponibilidad de sus liofilizados. También puede utilizarse plasma conservado en el tratamiento de la hemofilia B. Para el manejo de las hemofilias, refiérase a la normativa del programa de hemofilia y afines. (Normas de manejo clínico de las hemofilias, MINSAL 1999 o a la versión más actualizada de este documento). Manejo de las hemorragias de la micro circulación si el tiempo de protrombina o el TTPK es mayor a 1,5 veces al normal. corrección de hemorragias de la micro circulación en pacientes con transfusión masiva (mayor a un volumen sanguíneo en 12 horas) y no se cuenta rápidamente con cifras de tiempo de protrombina y TTPK. Terapia de reemplazo en pacientes con déficit de Antitrombina III, Proteína C y Proteína S en ausencia de concentrados. 15

17 Páginas: 16 de 49 Manejo del púrpura Trombocitopénico Trombótico. RENDIMIENTO Y VOLUMEN: La dosis a aportar debe permitir alcanzar a más o menos el 30% de la concentración del factor plasmático en déficit, ello se consigue con 10 a 15 ml de PFC por Kilo de peso del paciente. En hemorragia por tratamiento de anticoagulante oral el requerimiento es menor: 5 a 8 ml/kg. De PFC. El uso de PFC no está indicado para aumentar el volumen plasmático o la concentración de albúmina, por ejemplo: en pacientes con cirrosis hepática. 16

18 Páginas: 17 de CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA TRANSFUSION EN EL PACIENTE PEDIATRICO. 1.-TRANSFUSIÓN DE SANGRE COMPLETA. Debe preferirse el uso de sangre reconstituida en lugar de sangre completa. Su uso es en el recién nacido que tenga las indicaciones clínicas específicas y en cirugía con circulación extracorpórea. 2.-TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADOS ERITROCITARIOS. 2.1 EN EL RECIÉN NACIDO Hemoglobina venosa menor que 13.0 g/dl en el recién nacido de menos de 24 horas de vida. 2.2 INDICACIONES EN EL LACTANTE MENOR DE 4 MESES. Hemoglobina menor de 8,0 g/dl en el Recién nacido estable con manifestaciones clínicas de anemia (taquicardia, taquipnea, apnea recurrente, dificultad para alimentarse y pobre incremento de peso) Pérdida aguda mayor que 10% del volumen asociado a Shock, una vez recuperada la volemia. Hemoglobina entre 8 y 13 g/dl asociada a insuficiencia respiratoria severa, cardiopatía cianótica o insuficiencia cardíaca. 2.3 INDICACION EN LACTANTE MAYOR DE 4 MESES. Son iguales a las del adulto. RENDIMIENTO: La transfusión de 10cc/kg eleva el hematocrito entre 6% y 10%, y la Hemoglobina entre 2 a 3 g/dl medido a las 24 horas. 17

19 Páginas: 18 de TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADOS PLAQUETARIOS. 3.1 INDICACIONES EN RECIEN NACIDOS PREMATUROS (Edad Gestacional menor a 37 semanas) Recuento plaquetario menor a 50 x 10 3 en prematuro estable. Recuento plaquetario menor a 100 x 10 3 en prematuros con historia de asfixia perinatal, peso de nacimiento menor que 1000 gramos, necesidad de ventilación asistida con un contenido de oxígeno inspiratorio mayor que 40%, aquel clínicamente inestable o con signos de sepsis. En el resto de pacientes pediátricos, las indicaciones de transfusión profiláctica y terapéutica de concentrados plaquetarios son iguales al adulto. RENDIMIENTO: Una unidad de concentrado plaquetario/10 kilos eleva el recuento en 50 x 10 3, o una unidad de concentrado plaquetario/m 2 eleva el recuento en 100 x

20 Páginas: 19 de TRANSFUSIÓN DE PLASMA FRESCO CONGELADO. 4.1 INDICACIONES. Son iguales a las del adulto. RENDIMIENTO.: Una unidad de PFC contiene una UI/ml de cada factor de coagulación. 5.-TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADO. 5.1 INDICACIONES. Son iguales a las del adulto. RENDIMIENTO. Una unidad de Crioprecipitado (una bolsa) contiene entre 80 y 100 U.I. de Factor VIII. NOTA: Para el manejo de las hemofilias en los niños, refiérase a la normativa del programa de Hemofilia y afines (Normas de manejo clínico de las hemofilias, MINSAL-1999 o la versión más actualizada de ese documento). 19

21 Páginas: 20 de 49 PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS A LA TRANSFUSION 1.- COMPLICACIONES AGUDAS: 1.1 DE ORIGEN INMUNOLOGICO Reacción Transfusional no hemolítica febril: se presenta cuando el receptor es sensible a los leucocitos, plasma o plaquetas del donante. Reacción alérgica leve: se debe a sensibilidad del paciente a las proteínas plasmáticas de los componentes sanguíneos Anafilaxia: se presenta en pacientes carentes de inmunoglobulina A y anti-iga con sensibilidad a las proteínas. Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI): es un mecanismo de reacción de los anticuerpos antileucocitarios del donante ante los leucocitos del receptor, lo cual produce aglutinación y agregación de leucocitos en los pulmones y lleva a la insuficiencia respiratoria Reacción Transfusional hemolítica aguda (RTHA), por incompatibilidad ABO. Aloinmunización con destrucción plaquetaria inmediata 1.2 DE ORIGEN NO INMUNOLOGICO Contaminación bacteriana: Bacteremia aguda. Sobrecarga circulatoria Reacciones hipotensivas 20

22 Páginas: 21 de COMPLICACIONES RETARDADAS: 2.1 DE ORIGEN INMUNOLOGICO Reacción hemolítica retardada Aloinmunización frente antígenos eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios o proteínas plasmáticas Púrpura postransfusional. Enfermedad del injerto contra el huésped postransfusional Inmunomodulación 2.2 DE ORIGEN NO INMUNOLOGICO Transmisión de agentes infecciosos Hemosiderosis postransfusional 3. ACTITUD ANTE UNA REACCIÓN TRANSFUSIONAL INMEDIATA: Detener la transfusión para limitar la cantidad de componente infundido. Mantener la vía endovenosa infundiendo solución salina isotónica. Avisar al médico responsable del paciente. Verificar todos los registros, las etiquetas e identificaciones del producto transfundido y del paciente para determinar si éste ha recibido el componente previsto. Comunicar inmediatamente la sospecha de reacción Transfusional al personal de Medicina Transfusional y registrar en el Registro de vigilancia de trasfusiones los antecedentes de la reacción adversa ocurrida, con todos los datos solicitados. (Anexo Nº 2) y de acuerdo a Instructivo de llenado de registro vigilancia de transfusiones, 21

23 Páginas: 22 de 49 Personal de Medicina Transfusional retirara desde el servicio la bolsa causante de la reacción junto registro de reacciones Transfusional del paciente, para su posterior estudio. Una vez establecida la etiología de la reacción, se tomarán las medidas específicas. 4. CAUSAS MÁS FRECUENTES DE ERRORES ASOCIADOS CON REACCIONES TRANSFUSIONALES Identificación no correcta del paciente en la solicitud. Equivocación en la toma de la muestra Error de tramscripción Confusión en la distribución del componente sanguíneo Confusión en la administración del componente sanguíneo CONCENTRADOS ERITROCITARIOS SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS ESPECIALES 1. CONCENTRADO ERITROCITARIO LAVADOS: Reacciones Transfusional de tipo alérgico. Pacientes con deficiencia de IgA. Transfusión intrauterina 22

24 Páginas: 23 de CONCENTRADO ERITROCITARIO LEUCORREDUCIDO Prevención de la Aloinmunización por HLA, particularmente en pacientes candidatos potenciales a trasplante de células progenitoras hematopoyéticas Prevención de infección por citomegalovirus (CMV) Prevención de las reacciones febriles recurrentes no hemolíticas, asociadas a transfusión 3. CONCENTRADO ERITROCITARIO IRRADIADO: Pacientes que se sometan a trasplante de células progenitoras hematopoyéticas Pacientes que requieran transfusión intrauterina. Transfusión de neonatos que recibieron transfusión in útero. Recién nacidos con peso corporal inferior a 1200 gramos. En pacientes que se les transfunda concentrados eritrocitarios o concentrados plaquetarios procedentes de familiares consanguíneos de primero y segundo grado. En pacientes que presenten inmunodeficiencias congénitas severas. Pacientes con Enfermedad de Hodgkin. Pacientes que sean receptores de componentes sanguíneos HLA compatibles 4.- CONCENTRADO ERITROCITARIO OBTENIDO POR AFÉRESIS: Donante único. - Para pacientes con grupos poco frecuentes o sensibilizados. 23

25 Páginas: 24 de 49 V. DESARROLLO DEL PROCESO 5.1 SOLICITUD DE TRANSFUSIÓN. Las transfusiones deben ser solicitadas por un personal médico, en un formato especial Solicitud de Transfusión (Anexo Nº 1), proporcionado por la Unidad de Medicina Transfusional a los diferentes servicios clínicos del hospital. En este formulario deben completarse TODOS LOS DATOS, CON LETRA CLARA Y LEGIBLE, CON NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO SOLICITANTE. Las solicitudes de transfusiones de Sangre o Glóbulos Rojos se clasifican en tres tipos dependiendo de la urgencia con las que estas se requieran: 1.- TRANSFUSIÓN INMEDIATA. La UMT deberá despacharla al momento de recibirla, siempre que el paciente esté previamente clasificado, en caso contrario la solicitud debe venir acompañada de la muestra de sangre correspondiente, para realizar la clasificación del Grupo y Rh (Tubo lila). No incluye pruebas de compatibilidad y es responsabilidad del profesional que la solicita. 2.- TRANSFUSIÓN URGENTE. La UMT deberá despacharla en un plazo no superior a 4 horas. Se debe enviar la orden de transfusión acompañada de tubo rojo con muestra de sangre para realizar las pruebas de compatibilidad. 24

26 Páginas: 25 de TRANSFUSIÓN NO URGENTE. La UMT deberá efectuar el despacho dentro de las 24 horas siguientes a su recepción, también debe venir acompañada de tubo rojo con muestra de sangre para realizar las pruebas de compatibilidad. Las solicitudes de transfusión de sangre o Glóbulos Rojos Inmediatas y Urgente deben estar debidamente fundamentadas por el solicitante, quien debe indicar el diagnostico y los datos del Hematocrito y Hemoglobina del paciente. El cumplimiento por parte de la estará supeditada a la existencia de sangre, especialmente cuando son de grupo escaso o poco frecuente en la población general.: AB Rh(-) y B Rh(-). 25

27 Páginas: 26 de 49 INSTRUCTIVO LLENADO SOLICITUD DE TRANSFUSION OBJETIVO: Normar la forma en la que deben ser llenadas cada una de las solicitudes de transfusiones que se reciben en la del hospital de Angol, a fin de garantizar la calidad de la información necesaria para la entrega de las unidades a transfundir. CAMPO DE APLICACIÓN: Este instructivo debe ser conocido y aplicado por cada uno de los profesionales médicos que emiten solicitudes de transfusiones. RESPONSABLES: El profesional Medico será el responsable de completar cada uno de los datos solicitados en la orden de transfusión con letra clara y legible. El personal de la será el responsable de completar cada uno de los datos relacionados con la transfusión. DESARROLLO: La solicitud de transfusión corresponde a un documento legal en formato autocopiativo que debe ser llenado por el médico tratante completando lo siguiente: 1) Datos del paciente: Nombre, apellido paterno y materno. RUT Nº Ficha Procedencia, que corresponde al servicio, unidad o policlínico correspondiente. 26

28 Páginas: 27 de 49 Fecha de solicitud Grupo AOB Rh del paciente Edad Peso Diagnostico y/o motivo de la transfusión 2) Antecedentes: Transfusiones previas, indicando SI o NO. Reacciones Adversas previas, SI o NO y de que tipo. Resultados del hematocrito y Hemoglobina, cuando la solicitud corresponda a Glóbulos Rojos. Resultados de las pruebas de coagulación, cuando la solicitud corresponda a Plasma Fresco Congelado. Resultados del recuento de plaquetas, cundo la solicitud corresponda a Plaquetas. 3) Datos de la transfusión Producto solicitado y la cantidad de unidades Tipo de transfusión, indicando si es Inmediata, Urgente o No Urgente, de acuerdo a norma de solicitud de transfusiones. Premedicación, si requiere o no y cual. 3) Datos del médico solicitante: Nombre Firma Hora de realización de la solicitud en extremo superior derecho. 27

29 Páginas: 28 de 49 La copia original debe ser llevada a la acompañada de un tubo tapa roja para la realización de pruebas de compatibilidad. Mientras que la copia deberá quedar archivada en la ficha clínica del paciente como respaldo a la solicitud. El personal de Medicina Transfusional debe consignar: 1) Datos de recepción: Hora de recepción de la solicitud de transfusión en el recuadro inferior, extremo derecho, a fin de respaldar el tiempo de respuesta frente a las solicitudes. 2) Datos de procedimientos efectuados: Reclasificación, si se realiza registrar el grupo ABO Rh del paciente. 3) Datos de las unidades a transfundir: Numero de la unidad Resultado de la prueba de compatibilidad PCM (+) o PCM (-), si no se realiza colocar SPC. Volumen Hora de despacho 4) Datos de reacción Transfusional Se debe completar con los datos obtenidos del registro de vigilancia de transfusiones, registrando el nombre del responsable de administración /supervisión. 28

30 Páginas: 29 de 49 5) Datos del Tecnólogo Medico responsable Nombre Firma VI. SUPERVISION : Se realizara supervisión a la calidad de los registros de la indicación de sangre y hemoderivados, aplicando instructivo de Evaluación de calidad de registro y criterios de indicación de transfusión. (Anexo 2). Se realizara estudio de prevalencia de cumplimiento de protocolo de indicación de Hemoderivados.(Anexo 3) 29

31 Páginas: 30 de 49 VII. EVALUACION DEL PROCESO Con los registros obtenidos el Tecnólogo Medico de Medicina Transfusional deberá calcular los siguientes indicadores los cuales permitirán evaluar el grado de cumplimiento de los criterios Protocolizados: INDICADOR TIPO INDICADOR Número de pacientes transfundidos de acuerdo a criterios evaluados en el periodo x 100 Número total de pacientes transfundidos evaluados En el periodo PROCESO UMBRAL 90% UMBRALES SIS-Q FUENTE INFORMACION PERIODICIDAD OPTIMO: % ACEPTABLE: 90-94% CRITICO: 0-89% Ficha clínica Documento registro Vigilancia transfusiones Documento Registro evaluación de calidad registros y criterios de indicación de transfusiones Trimestral OBSERVADOR EXTERNO Comité de UMT Subdirección medica Oficina de Calidad y Seguridad 30

32 Páginas: 31 de 49 INDICADOR TIPO INDICADOR Número de unidades sanguíneas transfundidas de acuerdo a criterios evaluados en el periodo Número total de unidades transfundidas evaluadas En el periodo Resultado x100 UMBRAL 90% UMBRALES SIS-Q FUENTE INFORMACION Ficha clínica Documento registro Vigilancia transfusiones OPTIMO: % ACEPTABLE: 90-94% CRITICO: 0-89% Documento Registro evaluación de calidad registros y criterios de indicación de transfusiones PERIODICIDAD OBSERVADOR EXTERNO Trimestral Comité de UMT Subdirección medica Oficina de Calidad y Seguridad 31

33 Páginas: 32 de 49 VIII. Actualizaciones del Protocolo La vigencia del presente Protocolo corresponderá al período de 3 años, sin perjuicio de ello, será la encargada de la de efectuar las modificaciones pertinentes al documento, si producto de la dinámica de las operaciones o de nuevas formas de trabajo implementadas, el documento requiere de una actualización. Para ese efecto, las modificaciones propuestas deberán ser remitidas a la Oficina de Calidad para revisión y publicación. El proceso de actualización del Protocolo de UMT debe ser registrado en documento que especifique los respectivos cambios, según se especifica en el anexo N 5. IX. Plan de socialización. La metodología de puesta en marcha para la aplicación del Protocolo de indicación de Sangre y hemoderivados de Angol será desarrollada por comité de UMT a través de difusión y capacitación de los equipos en la aplicación del protocolo, 1. Difusión y Capacitación Se aplicará un programa de capacitación de tipo teórico para la implementación de la aplicación de protocolo con el propósito de unificar criterios de aplicación en el clínico, aprender a utilizar indicaciones según el resultado de la anterior, de manera efectiva y fomentar el compromiso de los miembros del equipo en el uso de este protocolo. Este plan de capacitación estará a cargo de las jefaturas del área quirúrgica apoyado y asesorado por la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente del Establecimiento. 32

34 Páginas: 33 de Inducción personal. Se incorpora entre la documentación del proceso de orientación del equipo Clínico con la finalidad de instruir al personal nuevo. 33

35 Páginas: 34 de 49 ANEXOS 34

36 Páginas: 35 de 49 Anexo Nº 1 35

37 Páginas: 36 de 49 Anexo Nº 2 INSTRUCTIVO PARA LA EVALUACION DE LA CALIDAD DE REGISTRO Y CRITERIOS DE INDICACION DE TRANSFUSIONES OBJETIVO Evaluar la calidad de los registros y la utilización según el protocolo de los criterios de indicación de transfusiones. CAMPO DE APLICACIÓN / ALCANCE Este instructivo deberá ser aplicado cada vez que se realice la evaluación de la indicación de transfusión. RESPONSABLES El Tecnólogo Medico encargado de la será el responsable de mantener el stock de estos registros y completar los datos relacionados con la solicitud El Medico jefe de la Terapia Transfusional deberá completar los datos de la evaluación y capacitación al medico tratante a través de reunión con este que debe quedar registrado en documento de Registro de Evaluación de Calidad de registros y Criterios de Transfusión. DESARROLLO El registro debe ser llenado con letra clara y legible. El Tecnólogo Medico deberá llenar los siguientes datos relacionados a la solicitud: Nombre y dos apellidos. 36

38 Páginas: 37 de 49 Numero de ficha. Edad. Peso. Diagnostico indicado en la orden. Hemocomponentes solicitado, marcando el cuadrante correspondiente. Cantidad de unidades solicitadas, en números. Tipo de transfusión, indicando si es Inmediata, Urgente, No Urgente o No Especificado Nombre del Medico solicitante. Servicio. Fecha de la solicitud. Fecha de la transfusión El Médico encargado de la Terapia Transfusional deberá: Evaluar la solicitud e indicación de transfusión indicando: - Si la solicitud de transfusión cuenta con la totalidad de los datos exigidos en la orden. - Si la indicación de transfusión cumple con los criterios Protocolizados. - Si la cantidad de Hemocomponentes solicitado corresponde. - Si el tipo de transfusión solicitada cumple con los criterios de inmediatez, urgencia o no urgencia. - Si se evaluó la efectividad de la transfusión con exámenes post Transfusional. Precisar el diagnostico del paciente basado en datos de la ficha clínica. Completar cualquier observación que le parezca de interés. Indicar la fecha de la evaluación. 37

39 Páginas: 38 de 49 Completar datos de nombre y firma de evaluador. Si la indicación de transfusión no cumple con los criterios normados el médico encargado deberá: Informar al clínico responsable de la indicación. Registrar Informe realizado. Indicar fecha del informe. Registrar nombre y firma del médico tratante. Registrar nombre y firma de evaluador. Todos los registros deben ser entregados a Tecnólogo Medico de Medicina Transfusional a fin de recopilar información y realizar el cálculo de los indicadores normados. 38

40 Páginas: 39 de 49 REGISTRO EVALUACION DE CALIDAD REGISTROS Y CRITERIOS DE INDICACION DE TRANSFUSIONES DATOS DE LA SOLICITUD: Nombre: Nº de Ficha: Edad: Peso: Diagnostico: Hemocomponentes solicitado: GLOBULOS ROJOS PFC PLAQUETAS OTROS CANTIDAD: TIPO DE TRANSFUSION: Inmediata Urgente No Urgente No especificado Nombre Medico: Servicio: Fecha solicitud: Fecha de Transfusión: 39

41 Páginas: 40 de 49 DATOS DE LA EVALUACION: Solicitud de transfusión con datos completos: SI NO Solicitud cumple con criterios normados: SI NO Corresponde la cantidad de unidades solicitadas: SI NO Corresponde el criterio del tipo de transfusión solicitada: SI NO Se realizó evaluación con exámenes post transfusión: SI NO DIAGNOSTICO DEL PACIENTE DE ACUERDO A FICHA: OBSERVACIONES: Nombre Evaluador: Firma: Fecha: 40

42 Páginas: 41 de 49 Si la indicación de transfusión no cumple con criterios completar lo siguiente: INFORME AL MEDICO TRATANTE: Nombre Medico Tratante: Firma: Nombre Evaluador: Firma: Fecha Informe: 41

43 Páginas: 42 de 49 ANEXO Nº3 PROCEDIMIENTO: ESTUDIO DE PREVALENCIA PARA EVALUAR EL CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS PARA LA INDICACION DE HEMODERIVADOS SEGÚN PROTOCOLO OBJETIVO Normar el procedimiento a través del cual el clínico encargado de la Terapia Transfusional del hospital de Angol realizará la evaluación sistemática de la indicación de transfusiones, comparando el uso en la práctica con los criterios protocolizados, a fin de velar por el correcto uso de la sangre y sus derivados y resguardar la seguridad de los pacientes que requieren transfusiones. CAMPO DE APLICACIÓN / ALCANCE Se establece que este procedimiento deberá ser aplicado mensualmente a lo menos a 10 pacientes que recibieron transfusión con algún derivado sanguíneo durante ese periodo. FUNDAMENTO El hospital de Angol cuenta con Protocolo de UMT que incluye en sus definiciones los Criterios para el uso de sangre y sus componentes, el cual debe ser conocido y respetado por todos los Médicos clínicos que indican transfusiones con algún hemoderivados. Se cuenta con un encargado de la Terapia Transfusional el cual es el responsable de velar por el cumplimiento de los criterios normados. Se hace necesario disminuir la ocurrencia de efectos adversos asociados a las transfusiones de componentes sanguíneos, reduciendo el número de las transfusiones innecesarias 42

44 Páginas: 43 de 49 RESPONSABLES El Médico encargado de la Terapia Transfusional será el responsable de realizar la evaluación clínica del cumplimiento de los criterios para el uso de sangre y sus componentes en la indicación de transfusiones, analizando la historia clínica completa del paciente y entrevistando al Medico tratante si es que fuese necesario. El Tecnólogo Medico encargado de la será el responsable de reunir la información necesaria para resguardar la calidad del proceso Transfusional, como asimismo, los antecedentes clínicos necesarios para que el Médico encargado de la Terapia Transfusional pueda realizar la evaluación mensualmente. DESARROLLO La evaluación se realizará mediante un estudio de prevalencia que incluya al menos 10 casos mensualmente. El Tecnólogo Medico responsable de la unidad deberá: Llevar el registro de todos los pacientes que recibieron transfusiones con sangre o hemoderivados. Este registro deberá contener datos de: fecha, nombre del paciente, servicio, tipo de Hemocomponentes transfundido y cantidad transfundida y trazabilidad de los hemocomponentes recibidos desde el centro de sangre. Llevar otro registro que permita disponer de la información del total de solicitudes de transfusiones indicadas, separadas por servicios y detalladas en relación a : 43

45 Páginas: 44 de 49 - Si cumple o no con el instructivo de llenado de solicitud, es decir, si la orden contiene todos los datos necesarios. - Si cumple o no con los criterios normados para la indicación de transfusión, basado únicamente en los datos de exámenes. - Si la respuesta a la indicación fue completa. - Si se presentaron reacciones adversas a la transfusión. Con estos datos deberá realizar el cálculo de los indicadores específicos, definidos para el control de calidad del proceso Transfusional. Disponer de la información del total de transfusiones solicitadas en el mes y elegir al azar mínimo 10 casos. Realizar un listado con los datos del total de pacientes elegidos y rescatar las fichas clínicas respectivas. Coordinar con el jefe de Terapia Transfusional fecha en la que se realizará la evaluación. Disponer para el día fijado de las fichas clínicas y las órdenes de indicación de Hemoderivados para que el Médico encargado pueda realizar su labor. Completar los Registros de evaluación de calidad de registro y criterios de indicación de transfusiones de acuerdo a Instructivo de evaluación de calidad de registro y criterios de indicación de transfusiones, y entregar al médico encargado. 44

46 Páginas: 45 de 49 El Médico encargado de la terapia Transfusional deberá: Revisar cada una de las solicitudes de transfusiones solicitadas y las fichas clínicas correspondientes verificando si estas cumplen o no con los criterios normados. Evaluar mediante el mismo sistema, si el número de unidades sanguíneas solicitadas fueron adecuadas para el cuadro clínico presentado. Registrar los datos solicitados en el Registro de evaluación de calidad de registros y criterios de indicación de transfusiones de acuerdo a Instructivo. En el caso que la indicación de transfusión no corresponda o este mal indicada deberá informar y capacitar al médico responsable de la indicación, procedimiento que también quedará registrado. 45

47 Páginas: 46 de 49 EVALUACION DEL PROCESO Con los registros obtenidos el Tecnólogo Medico de Medicina Transfusional deberá calcular los siguientes indicadores los cuales permitirán evaluar el grado de cumplimiento de los criterios Protocolizados: Número de pacientes transfundidos de Acuerdo a criterios evaluados en el periodo x 100 Número total de pacientes transfundidos evaluados En el periodo Número de unidades sanguíneas transfundidas de acuerdo a criterios evaluados en el periodo Número total de unidades transfundidas evaluadas En el periodo x100 Trimestralmente el Jefe de Medicina Transfusional entregará esta información a la Subdirección Medica, Encargados de Centros de Responsabilidad y Encargada de calidad del establecimiento para su conocimiento. 46

48 Páginas: 47 de 49 Anexo Nº 4 DOCUMENTO REGISTRO DE DATOS PACIENTES TRANSFUNDIDOS HOSPITAL Servicio clínico: Fecha: Revisor: Todos los pacientes transfundidos elegidos al azar en el periodo de estudio. Identificación del paciente (Listado obtenido de la UMT) Nota: usar una (1) línea por paciente Productos transfundidos (Todos los productos usados y sus cantidades) Todos los productos de acuerdo a la Protocolo local? Si/no 47

49 Páginas: 48 de 49 ANEXO Nº 5 TOMA CONOCIMIENTO DE PROTOCOLO NOMBRE FECHA FIRMA 48

50 Páginas: 49 de 49 ANEXO Nº 6 FORMULARIO REGISTRO DE MODIFICACIONES. MODIFICACIONES FECHA 49