GUIA DE ANTISEPSIA Atención Farmacéutica en las heridas leves

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1 50 GUIA DE ANTISEPSIA Atención Farmacéutica en las heridas leves

2 Laboratorios Salvat S.A ª Edición. ISBN NÚMERO DE REGISTRO 05/33176 Grupo de trabajo Autores: Ana Mª Aliaga Pérez Doctora en farmacéutica Vocal Nacional de Farmacéuticos en la Dermofarmacia del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos Mercè Camps Miró Farmacéutica Vocal de Dermofarmacia del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Barcelona Teodomiro Hidalgo Farmacéutico Vocal de Oficina de Farmacia del Colegio Oficial de Farmacéuticos de A Coruña Vocal de Oficina de Farmacia del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos Cristina Tiemblo Ferreté Farmacéutica Vocal de Dermofarmacia Colegio Oficial de Farmacéuticos de Vizcaya Guía de antisepsia. Atención Farmacéutica en las heridas leves. Barcelona: Laboratorios SALVAT, 2005.

3 4 Guía de Antisepsia. Atención farmacéutica en las heridas leves. 5 Índice Prólogo Introducción: Actuación del farmacéutico ante una herida 1. HERIDAS 1.1 La piel 1.2 Definición de heridas 2. CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS 2.1 Proceso fisiológico de cicatrización. Fases 2.2 Tipos de curación de heridas Curación por primera intención Curación por segunda intención 3. CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS 3.1 Heridas agudas Tipos de heridas agudas 3.2 Heridas crónicas Tipos de heridas crónicas 4. LA PREVENCIÓN DE LAS HERIDAS, UN RETO PARA EL FARMACÉUTICO! 4.1 Sabemos qué relación tiene la piel con la infección de una herida? 4.2 Cuándo se considera que una herida está contaminada? 4.3 Cuándo se considera que una herida está infectada? 4.4 Qué consecuencias puede tener la infección para una herida? 4.5 Cuál es la diferencia entre desinfección y antisepsia? 4.6 Cuál es la diferencia entre un producto bactericida y un bacteriostático? 4.7 Qué se entiende por cura en ambiente húmedo y cura en ambiente seco? 5 QUÉ ES UN ANTISÉPTICO? 5.1 Características del antiséptico ideal 5.2 Diferentes tipos de antisépticos 6. ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN EL CAMPO DE LA ASEPSIA Y LAS HERIDAS LEVES 6.1 En qué casos hay que derivar a un centro médico? 6.2 Qué tipos de heridas se pueden tratar en la farmacia? 6.3 Cómo curar esa herida? Limpieza, tapar, no tapar 6.4 Cuál es el antiséptico de elección en estos casos? 6.5 Cuánto tiempo hay que usar un antiséptico? 6.6 Qué hacer frente a una quemadura leve (grado I-II)? Por agua caliente, llama de fuego... no representa ningún peligro. 6.7 Qué hacer frente a una quemadura solar? 6.8 Cómo saber que una herida está infectada? 6.9 Qué hacer ante una herida leve, como por ejemplo por rozadura tras caída de bicicleta? 6.10 Qué antisépticos podemos guardar en el botiquín de casa o el coche... que me pueda servir un poco para todo? 6.11 Por qué hay que limpiar las heridas? 6.12 Cómo hay que limpiar las heridas? 6.13 Cómo prevenir la contaminación antes de una determinación de glucosa capilar o en otras situaciones donde se requiera punción cutánea? 6.14 Se pueden utilizar varios antisépticos a la vez? 6.15 Cuál es el antiséptico de elección en el caso de aplicación de piercing sobre la piel? 6.16 Cómo debemos actuar frente a una ampolla? 7. CONSIDERACIONES A LA DISPENSACIÓN Y USO DE ANTISÉPTICOS 8. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN 9. LAS HERIDAS EN 10 PUNTOS

4 6 Guía de Antisepsia. Atención farmacéutica en las heridas leves. 7 Prólogo ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN LAS HERIDAS LEVES Pocas cosas son más comunes en la vida diaria que las heridas. Son tan habituales, en cualquier medio o circunstancia, que forman parte inseparable del devenir humano. Esas pequeñas lesiones de la piel o de las mucosas que provocan la interrupción en la estructura del tejido suponen, nada más ni nada menos, que la puesta en contacto del interior de nuestro organismo con el exterior, con la evidente pérdida del ambiente estéril propio del interior. Un proceso tan común encierra, no obstante, una notable diversidad en cuanto a causas, profundidad, gravedad, riesgos e incluso curación. Tal diversidad es en muchos casos mal conocida y conduce a tomar decisiones equivocadas y, eventualmente, peligrosas. Por ello, es muy importante disponer de una publicación asequible y amena que profundice en este tema, especialmente desde una óptica farmacéutica. La atención farmacéutica en el campo de la asepsia y de las heridas leves es imprescindible sin queremos actuar con rigor sanitario y profesional. Lo que aparentemente es banal y no encierra ningún secreto, frecuentemente acaba por traducirse en problemas serios. Son numerosas las preguntas a las que debemos responder antes de plantearnos cómo tratar una herida. Preguntas que en muchas ocasiones no se realizan y, por ello, no se actúa debidamente. Qué antiséptico elegir? Durante cuánto tiempo debe emplearse? Debe cubrirse una herida? Estas y otras muchas cuestiones son atendidas con detalle y explicadas cuidadosamente en esta publicación sin grandes aspiraciones científicas pero con una notable cualidad: una rigurosa sencillez. Por todo ello, felicito muy sinceramente a los autores de este trabajo y les auguro un éxito entre los lectores farmacéuticos, sabrán valorar debidamente el interés de la publicación. Pedro Capilla Martínez

5 8 Guía de Antisepsia. Atención farmacéutica en las heridas leves. 9 INTRODUCCIÓN Actuación del farmacéutico ante una herida La demanda de consejo y tratamiento para una herida aguda es una situación habitual en una Oficina de Farmacia Comunitaria. Los cortes, rozaduras o heridas menores no suelen requerir atención en un servicio de urgencias. Es esencial, sin embargo, tratar adecuadamente estas heridas para prevenir la infección u otras complicaciones de las mismas. Ante la demanda de medicamentos o productos sanitarios para el tratamiento de una herida, el farmacéutico debe: 1.Valorar si la herida que está viendo o le están consultando es susceptible de autocuidado y puede ser tratada por el paciente, o si debe recomendar la tderivación a un servicio médico. 2. Si la herida es susceptible de autocuidado, el farmacéutico seleccionará los medicamentos y productos sanitarios adecuados a las características de la herida y del paciente. 3. El farmacéutico dará instrucciones de uso de los medicamentos y productos sanitarios dispensados así como del manejo de la herida, asegurándose de que han sido comprendidos y de que el demandante puede hacer frente a la situación con garantías suficientes de éxito. 1. HERIDAS 1.1 La piel La piel representa el límite exterior entre el ser humano y el medio ambiente, actuando por una parte como barrera protectora, y por otra como enlace con el mundo exterior y los órganos internos. Estructuralmente, la piel consta de tres capas bien diferenciadas, la epidermis, la dermis y la hipodermis. La epidermis es la capa más externa y está constituida por varias capas de células llamadas queratinocitos, dispuestas unas encima de otras como ladrillos en una pared constituyendo una barrera impermeable para casi todas las sustancias. La dermis representa la mayor proporción de la piel y es el verdadero soporte de este órgano; está constituida por un complicado sistema de fibras entrelazadas, embebidas de una sustancia denominada sustancia fundamental y en ella se encuentran los principales anejos cutáneos (pelos, uñas, glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas). La hipodermis es la capa más profunda de la piel. También se llama tejido celular subcutáneo o panículo adiposo, formada por gran cantidad de células que contienen grasa, llamadas adipocitos. La infección de una herida supone, cuando menos, un retraso del proceso de cicatrización de la misma. Además, las infecciones locales sin control pueden derivar en situaciones mucho más graves y complejas, incluso comprometiendo la vida. De ahí, la importancia del adecuado tratamiento de las heridas y de hacer un buen uso de antisépticos y desinfectantes.

6 10 Guía de Antisepsia. Atención farmacéutica en las heridas leves. 11 La piel actúa como una barrera ante las amenazas del medio externo, de manera que proporciona: Protección mecánica Protección frente a infecciones. Protección contra las radiaciones (por ejemplo, del sol). Además de su función como barrera protectora, la piel tiene otras funciones: Percepción sensorial: gracias a terminaciones nerviosas y receptores especiales, que posibilitan la función de percepción del medio exterior y la función de relación social que también tiene la piel. Función metabólica. Regulación de la temperatura. Permite mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales. Intervención en el equilibrio hídrico. 1.2 Definición de herida La herida es una pérdida de la solución de continuidad de la piel o mucosas que produce una interrupción en la estructura del tejido y una comunicación entre el interior y el exterior del organismo. De esta manera se pierde el ambiente estéril del interior y puede producirse una infección. 2. CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS Si bien hoy día, la cicatrización de una herida está bien estudiada y se conocen los mecanismos que conllevan su solución, la limpieza adecuada de la herida y el buen uso de los antisépticos facilitan el proceso de cicatrización mediante la prevención de la infección. 2.1 Proceso activo de cicatrización. Fases La cicatrización de las heridas es un fenómeno fisiológico. Como proceso sigue un esquema determinado: comienza con la coagulación sanguínea para después continuar con la activación de los procesos catabólicos de limpieza y seguir con la regeneración de nuevo tejido de relleno (fase anabólica), y finalizar con la estructuración de un nuevo tejido cicatricial. Por regla general, la curación o cicatrización de una herida se divide en tres fases: I. Fase inflamatoria / exudativa: se detiene la hemorragia por medio de las plaquetas y la formación de fibrina y aparecen los primeros signos de defensa del organismo con el objetivo de evitar la contaminación de microorganismos. II. Fase proliferativa: predomina la proliferación celular con el objetivo de que se vuelvan a formar los vasos destruidos y se rellene la zona defectuosa mediante tejido de granulación. III. Fase de diferenciación, maduración o remodelación: se produce una contracción de la herida mediante la transformación del tejido granular en tejido cicatricial. La epitelización cierra el proceso de cicatrización. El proceso de curación de heridas y cicatrización debe entenderse como un proceso activo, dinámico e involuntario en que las distintas fases que lo componen se superponen en su tiempo, sin poderse separar claramente entre unas y otras.

7 12 Guía de Antisepsia. Atención farmacéutica en las heridas leves. 13 En la siguiente imagen se ilustra gráficamente estas fases. CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS Fibrina Plaquetas HEMOSTASIA Neutrófilos Linfocitos Macrófagos INFLAMACIÓN PROLIFERACIÓN Fases y duración de la cicatrización Epitelización Tejido cicatricial. Contracción REMODELACIÓN Tejido de granulación Colágeno Fibroblastos 2.2 Tipos de curación de heridas Curación por primera intención La curación por primera intención es aquella en que la herida en su proceso de curación no se deja abierta sino que se realizan puntos de sutura o grapas. 3. CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS La levedad o gravedad de una herida está condicionada al compromiso que representa para la salud del individuo y por la percepción de gravedad individual de cada uno. Si bien es cierto que, ante cualquier herida, se debe de actuar rápidamente y con unos objetivos muy claros. En la parte final de este documento se resume a modo de protocolo de actuación una estrategia práctica de actuación ante estas situaciones. En general las heridas se pueden clasificar en función del tiempo de evolución en heridas agudas, de corto tiempo de evolución, y heridas crónicas cuando persisten por un periodo de tiempo prolongado. Heridas agudas Heridas crónicas Curación por segunda intención En la curación por segunda intención, la herida permanece abierta hasta que los diferentes procesos de curación de la herida conducen a su cierre, sin que se haya suturado la misma. Curación completa en el tiempo previsto Sin complicaciones Retraso en el tiempo de curación No crecimiento de los tejidos Asociado con excesiva inflamación y/o pobre perfusión de oxígeno Enfermedades concomitantes

8 14 Guía de Antisepsia. Atención farmacéutica en las heridas leves Heridas agudas Según el elemento que las produce las heridas agudas pueden clasificarse en: Tipos de heridas agudas Heridas contusas Producidas por ejemplo por piedras, palos, puñetazos o con objetos duros. Hay dolor y hematoma; estas heridas se presentan por la resistencia que ofrece el hueso ante el golpe, ocasionando la lesión de los tejidos blandos. Heridas cortantes o incisas Heridas punzantes Producidas por objetos afilados como latas, vidrios, cuchillos, bisturí, que pueden seccionar músculos, tendones y nervios. Los bordes de las heridas son limpios y lineales, la hemorragia puede ser escasa, moderada o abundante, dependiendo de la ubicación, número y calibre de los vasos seccionados. Por tanto, las heridas producidas en una intervención quirúrgica serán heridas agudas. Son producidas por objetos puntiagudos, como clavos, agujas, anzuelos o mordeduras de serpientes. La lesión es dolorosa pero la hemorragia suele ser escasa y el orificio de entrada es poco aparente. Se considera la más peligrosa porque puede ser profunda, haber perforado vísceras y provocar hemorragias internas, teniendo en este caso mayor peligro de infección porque no hay acción de limpieza producida por la salida de sangre al exterior. El tétanos es una de las complicaciones de este tipo de heridas.

9 16 Guía de Antisepsia. Atención farmacéutica en las heridas leves. 17 Magulladuras Son heridas cerradas producidas por golpes. Se presenta como una mancha de color morado. Aplastamiento Cuando las partes del cuerpo son atrapadas por objetos pesados. Pueden incluir fracturas óseas, lesiones a órganos externos y a veces hemorragias externa e interna abundante. Raspaduras, excoriaciones o abrasiones Producidas por fricción o rozamiento de la piel con superficies duras. Hay pérdida de la capa más superficial de la piel (epidermis), dolor, tipo ardor, que cede pronto, hemorragia escasa. Se infecta con frecuencia. A veces también se denominan quemaduras por fricción. Heridas avulsivas Son aquellas donde se separa y se rasga el tejido del cuerpo del paciente. Una herida cortante o lacerada puede convertirse en avulsiva. El sangrado es abundante, por ejemplo mordedura de perro. Quemaduras Cuando el elemento que produce la herida es una fuente de calor. Las quemaduras se pueden dividir en: Primer grado Superficial (epidermis) con eritema, hiperemia, dolor e inflamación. Segundo Grado Pérdida de la epidermis y capa basal de la dermis, manifestada por piel hiperémica, exudativa, con flictenas ( ampollas ) y dolor. Las ampollas por rozamiento se consideran quemaduras. Tercer Grado Pérdida total y profunda de la epidermis y dermis, caracterizada por lesión de color rojo o negro y con exposición de la grasa subcutánea. 1º Grado 2º Grado 3º Grado

10 18 Guía de Antisepsia. Atención farmacéutica en las heridas leves Heridas crónicas A efectos prácticos, nos centraremos en las heridas crónicas más frecuentes: las úlceras por presión, las úlceras vasculares (arteriales y venosas) y el pie diabético (neuropáticas) Tipos de heridas crónicas En la siguiente tabla se recogen las distintas úlceras crónicas, tipos y características más comunes. Úlceras por presión Estadio I Alteración observable en la piel íntegra que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar, puede presentar tonos rojos, azules o morados. En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presión, puede incluir cambios en uno o varios de los siguientes aspectos (Temperatura, consistencia del tejido y/o sensaciones). Estadio II Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial. Estadio III Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo pero no alcanza la fascia (membranas que engloban el paquete muscular). Puede presentarse en forma de cavernas o trayectos sinuosos. Estadio IV Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.). Úlceras vasculares Úlceras neuropáticas Úlceras neoplásicas Arteriales Son consecuencia de una falta de aporte sanguíneo (isquemia) en la extremidad afectada por una patología arterial. Pueden ser lesiones agudas (embolia arterial) o crónicas (arteriosclerosis). Suele aparecer dependiendo del estadio palidez y frialdad cutáneas o la atrofia de partes acras (caída del vello, atrofia de piel y uñas ). Venosas Son consecuencia de una insuficiencia venosa. Son más frecuentes en el sexo femenino hasta los 65 años y a partir de aquí se igualan con relación al sexo. La zona aparece atrófica, con alteración de los tejidos y de color ocre o rojizo. Al producirse los microtraumatismos, se inician úlceras que aumentan progresivamente de tamaño en sentido circunferencial y longitudinal. Mixtas Son consecuencia de una insuficiencia venosa crónica y una arteriopatía concomitantes. Aproximadamente representan un 20% de las lesiones de pierna. Son secundarias a procesos crónicos como de la diabetes mellitus, el consumo excesivo de alcohol... Suelen estar localizadas en el tercio distal de las extremidades inferiores y la zona plantar. El pie se muestra caliente, voluminoso, con alteraciones en distinto grado, tanto superficial como profunda, a la presión, la sensibilidad, el calor, el dolor Están relacionadas con una tumoración y requieren un abordaje quirúrgico o mediante radioterapia.

11 20 Guía de Antisepsia. Atención farmacéutica en las heridas leves Sabemos qué relación tiene la piel con la infección de una herida? Úlcera vascular - venosa Cuando se produce una herida aparecen diferentes riesgos para el organismo relacionados con los microorganismos, ya que la piel no actúa como barrera protectora por la pérdida de su continuidad y, por tanto, los gérmenes pueden penetrar en la zona de la herida; según sea la etiología de la herida, ésta puede ser contaminada por sustancias propias del organismo (heces, orina) y con sustancias ajenas al organismo, así como pueden aparecer restos de tejidos desvitalizados que representan un riesgo potencial de infección. Úlcera vascular - mixta Úlcera por presión - en estadio III 4.2 Cuándo se considera que una herida está contaminada? Cuando el número de microorganismos es menor a colonias por gramo de tejido y no existen signos clínicos de infección local. Úlcera neuropática 4. LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN EN LAS HERIDAS, UN RETO PARA EL FARMACÉUTICO! El farmacéutico se enfrenta a diferentes tipos de situaciones relacionadas con las heridas, pudiendo intervenir en la prevención y/o tratamiento de la infección y a una disminución del impacto de las infecciones en heridas. Cualquier herida aguda puede considerarse contaminada pasadas 6 horas desde su inicio, y por lo tanto la trataremos como tal. 4.3 Cuándo se considera que una herida está infectada? Cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los tejidos vivos que rodean la lesión y producen alteraciones en los mismos. En este caso pueden aparecer los signos clínicos de una infección local, eritema, edema, calor, dolor, rubor y exudado purulento evidencian la existencia de una reacción de los microorganismos en el huésped.

12 22 Guía de Antisepsia. Atención farmacéutica en las heridas leves. 23 Una infección local sin control puede llevarnos a situaciones mucho más graves y complejas como la infección locorregional (osteomielitis), regional (celulitis), o bien una infección generalizada (sepsis), la cual en algunas ocasiones puede llevar al paciente hasta la muerte. 4.4 Qué consecuencias puede tener la infección para una herida? En muchos casos el que una herida esté infectada representa, cuanto menos, un enlentecimiento en el proceso de cicatrización y, en muchos casos, la imposibilidad de que ésta pueda cicatrizar. En la literatura existen trabajos que describen, en pacientes quirúrgicos, un aumento de su estancia hospitalaria de entre 7 y 31 días cuando presentaban heridas infectadas. No disponemos de datos acerca de las heridas tratadas en la atención primaria, aunque la etiología traumática de la mayoría de ellas representa, de hecho, un riesgo importante de contaminación externa y, por tanto, de infección. 4.5 Cuál es la diferencia entre desinfección y antisepsia? Desinfección: es la eliminación de microorganismos patógenos en superficies inanimadas o inertes mediante la utilización de unos productos químicos denominados desinfectantes. Antisepsia: es la reducción significativa de microorganismos patógenos en tejidos vivos (piel, tracto genital, heridas...) mediante la aplicación de unos productos químicos llamados antisépticos. 4.6 Cuál es la diferencia entre un producto bactericida y un producto bacteriostático? Bactericida: es la sustancia química que elimina los microorganismos e impide su crecimiento. Su acción es irreversible. Bacteriostático: es la sustancia química que impide el crecimiento de los microorganismos mientras dura su acción. A PARTIR DE AHORA, SÓLO HABLAREMOS DE ANTISÉPTICOS Sabías que... de forma general... como conocimientos...? a) Se considera que un antiséptico es eficaz cuando tras su aplicación se observa (según las normas AFNOR* francesas): *Association Française de Normalization. una disminución del número de microorganismos (menos de colonias) en 5 minutos en al menos cuatro tipos de cepas bacterianas de referencia. b) La actividad de los antisépticos se puede inhibir en presencia de ciertas materias orgánicas (sangre, restos de tejidos...). c) Las soluciones antisépticas pueden ser contaminadas por microorganismos que se transmiten por el aire, por las manos e instrumental y por el material de curas.

13 24 Guía de Antisepsia. Atención farmacéutica en las heridas leves Qué se entiende por cura en ambiente húmedo y cura en ambiente seco? En los años 70, la curación se hacía en un ambiente seco, dejando las heridas al aire, asoleándolas, secándolas con secador de pelo o cubriéndolas con un apósito estéril (gasa). Este ambiente retrasaba la cicatrización. La ausencia de humedad hace que las células epidérmicas tiendan a desplazarse hacia el interior de la herida, retrasando su cicatrización; las células sanas se deshidratan, se necrosan y se forma una costra que se fija a los planos inferiores mediante fibras de colágeno que impiden la aparición de nuevo tejido. En los últimos 30 años, múltiples estudios han demostrado el efecto negativo de la costra del ambiente seco sobre las heridas versus el uso de un medio húmedo fisiológico. 5.1 Características del antiséptico ideal Existen una serie de condiciones o cualidades que definen lo que podríamos llamar un antiséptico ideal. Estas cualidades se basan fundamentalmente en la eficacia de la sustancia tanto en la piel como en heridas y en la seguridad de su uso en distintas situaciones clínicas y grupos de edad. Espectro de actividad: El antiséptico ideal debe poseer un amplio espectro antimicrobiano que abarque bacterias grampositivas, bacterias gramnegativas, hongos y virus. Este medio húmedo fisiológico es lo que denominamos cura en ambiente húmedo. Mantiene un equilibrio de la humedad que impide la desecación, por una parte, y la maceración, por otra, favoreciendo la correcta cicatrización de la herida. Los apósitos que más se usan para esta finalidad son los apósitos de hidrocoloides. 5. QUÉ ES UN ANTISÉPTICO? Un antiséptico es un producto químico que se aplica sobre los tejidos vivos con la finalidad de eliminar los microorganismos patógenos o inactivar los virus. No tienen actividad selectiva ya que eliminan todo tipo de gérmenes. Rapidez de acción: Permanencia de acción. Efecto Residual: Absorción sistémica percutánea: Es importante que la sustancia actúe lo más rápidamente posible para evitar cuanto antes la rápida proliferación microbiológica que se produce en una situación de sepsis. Es importante que la actividad se mantenga el mayor tiempo posible después de la aplicación del antiséptico, de modo que la probabilidad de reproducción de los gérmenes infecciosos y la posibilidad de nuevas infecciones se reduzca al máximo. El tratamiento con antisépticos es local,al actuar sobre la superficie cutánea. No se pretende un efecto sistémico, de modo que la absorción percutánea ha de ser mínima.

14 26 Guía de Antisepsia. Atención farmacéutica en las heridas leves. 27 Inactivación en presencia de materia orgánica: Los antisépticos se aplican sobre piel sana (para desinfectar la misma antes de iniciar un posible acto quirúrgico, canalización de una vía periférica o central...) o sobre la piel herida (para eliminar el riesgo de infección de la misma), en la que las heridas suelen contener materias orgánicas como sangre, pus, secreciones, etc. El antiséptico ideal no debe inactivarse en presencia de materia orgánica. Estabilidad y transparencia: Debe mantenerse estable sobre diferentes medios y condiciones, especialmente en los tejidos humanos y, además, es preferible que se trate de una solución que no tiña, que sea transparente. Las heridas siguen un proceso de curación hasta su completa cicatrización que debe supervisarse periódicamente para comprobar que la misma se está produciendo de modo correcto, sin complicaciones y sin sobreinfecciones. Potencial irritante y/o de hipersensibilidad cutánea: Inocuidad: Relación eficaciaconcentración: Al ser aplicado sobre la piel u otros tejidos humanos, el antiséptico debe ser poco agresivo para evitar reacciones irritativas y de hipersensibilidad que alteran el estado normal de la piel y pueden producir molestias añadidas al paciente. El antiséptico debe ser muy agresivo con los gérmenes pero inocuo con la piel y el organismo humano. No debe inducir efectos secundarios ni producir toxicidad. No debe ser irritante ni abrasivo sobre la piel. Debería respetar el crecimiento celular, no alterando el tejido de granulación ni el proceso de cicatrización de las heridas. Eficaz a altas concentraciones. Un antiséptico que actúa a bajas concentraciones suele ser de alta potencia; de este modo, aunque lleguen pequeñas cantidades a lugares difíciles puede mantener su eficacia. 5.2 Diferentes tipos de antisépticos En el mercado existen diferentes tipos de antisépticos con propiedades y mecanismos de acción muy diferenciados, por lo que no todos tienen la misma efectividad, pocos son los antisépticos que cumplen las características del antiséptico ideal.

15 28 Guía de Antisepsia. Atención farmacéutica en las heridas leves. 29 En la siguiente tabla se enumeran los antisépticos de mayor uso en nuestro país y sus características. Características de los principales antisépticos publicadas en la Guía práctica de la utilización de antisépticos. De reconocido interés científico y profesional por el GNEAUP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en úlceras por presión y heridas crónicas) Antiséptico Espectro de acción Inicio de actividad Efecto residual Acción frente a materia orgánica Seguridad Toxicidad Contraindicaciones Alcohol 70% Bacterias 2 minutos Nulo Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas Gram+ Bacterias Gram- Virus CLORHEXIDINA Bacterias segundos 6 horas Activo Concentraciones No tóxico No se han descrito 0,05-1% Gram+ (MARSA*) de +4%, puede Bacterias Gram- dañar el tejido. (Pseudomona) Esporas Hongos Virus POVIDONA Bacterias 3 minutos 3 horas Inactivo Retrasa el Irritación cutánea. Embarazo YODADA Gram+ (MARSA) crecimiento del Absorción del Recién nacidos 10% Bacterias Gram- tejido de yodo a nivel (cordón umbilical) (Pseudomonas) granulación. sistémico. Lactantes Hongos alteraciones Virus tiroidales PERÓXIDO DE Bacterias Gram+ Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante en las Peligro de lesionar HIDRÓGENO Bacterias Gram- presencia de mucosas tejidos en cavidades (1,5-3%) Virus (3%) aire y luz. cerradas. Riesgo de embolia gaseosa. (*MARSA: Meticilin resistance stafilococcus aureus)

16 30 Guía de Antisepsia. Atención farmacéutica en las heridas leves ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN EL CAMPO DE LA ASEPSIA Y LAS HERIDAS LEVES 6.1 En qué casos hay que derivar a un centro médico? El farmacéutico que se encuentra frente a un caso de herida tiene que valorar, antes de hacer nada, la gravedad de la situación. Parar ello debería observar si la víctima está gravemente lesionada, o si el sangrado es profuso, experimenta un aumento repentino o no se detiene, por ejemplo, después de algunos minutos de presión. Como consideraciones previas, podríamos indicar que se debe acudir al médico de inmediato si: La herida es grande o profunda, incluso si el sangrado no es profuso. La herida debe ser suturada (cuando tenga una profundidad de más de 1 cm, se presente en el rostro o alcance el hueso). El individuo ha sufrido una mordedura animal o humana. La punción o el corte han sido causados por un anzuelo de pescar o cualquier otro objeto que pueda estar contaminado. En la herida se encuentra algún cuerpo extraño incrustado. Nunca debe ser retirado por uno mismo. La herida muestra signos de infección (calor, eritema y dolor en el área, además de fiebre, hinchazón o drenaje con apariencia de pus). Fuese necesario aplicar la vacuna antitetánica (última dosisi más de 10 años) Los siguientes tipos de heridas tienen mayor probabilidad de infectarse: mordeduras, punciones, heridas por aplastamiento, heridas sucias, heridas en los pies y heridas que no reciben tratamiento oportuno. 6.2 Qué tipos de heridas se pueden tratar en la farmacia? En la Oficina de Farmacia podemos tratar aquellas heridas que podría atenderse o cuidarse el herido en casa y que en nuestro papel de profesionales realizamos una ayuda al paciente. Las heridas menores y las punciones se pueden tratar en casa, teniendo en cuenta los siguientes pasos: En caso de cortes menores: 1. Lavarse las manos con jabón para evitar infecciones. 2. Lavar completamente la herida con agua y un jabón suave e irrigar con suero fisiológico. 3. Usar presión directa para detener el sangrado. 4. Aplicar el antiséptico de elección. 5. Si existe la posibilidad de que la herida se contamine o se vuelva a abrir por la fricción, se debe cubrir (una vez que se haya detenido el sangrado) con un vendaje que no se pegue a la herida. En caso de punciones menores: 1. Lavarse las manos. 2. Utilizar un chorro de agua fría durante unos minutos para enjuagar el sitio de la punción y lavar con jabón. 3. Buscar objetos dentro de la herida y, de encontrar alguno, acudir al médico.

17 32 Guía de Antisepsia. Atención farmacéutica en las heridas leves. 33 Asimismo, si no se puede ver nada dentro de la herida, pero falta un fragmento del objeto que la causó, se debe buscar atención médica. Es importante recordar al paciente la necesidad de estar adecuadamente vacunado frente al tétanos. En caso contrario deberá valorarse la administración de una dosis de recuerdo Cómo curar esa herida? Limpieza, tapar, no tapar... Ante todo adoptar una actitud tranquilizadora, tomar medidas de precaución como guantes protectores, controlar que el material a utilizar esté en perfectas condiciones de esterilidad, caducidad, desinfección... En cuanto a la herida, en un primer paso limpiar con suero fisiológico y si no se dispone con agua del grifo (ni caliente ni muy fría) y jabón neutro; aclarar bien. Secar con gasa estéril y aplicar el antiséptico de elección. Si se va a tapar la herida volver a lavarla solo en afectación extensa. La decisión de tapar o no la herida la puede tomar el farmacéutico, valorando la misma por profundidad y extensión, exudado, dolor, posible contaminación externa o protección frente a traumatismos. Se aconseja utilizar apósitos de hidrocoloides que a través de la cura húmeda disminuyen el dolor, ejercen un papel preventivo al evitar la fricción, permiten el baño y ducha, desempeñan un efecto barrera frente a microorganismos externos, reducen los tiempos de cicatrizar y presentan menores tasas de infección que tratadas con productos de cura seca. Se deben leer las instrucciones particulares de colocación de cada fabricante y frecuencia de cambio, que será de entre 1a 7 días según el nivel de exudado Cuál es el antiséptico de elección en estos casos? En el mercado existen diferentes tipos de antisépticos con propiedades y mecanismos de acción muy diferenciados. Los de mayor utilización en España son agua oxigenada, alcohol etílico e isopropílico al 70%, hipoclorito sódico, povidona yodada, digluconato de clorhexidina en solución acuosa y soluciones de merbromina (ver tabla de características de los distintos antisépticos). De todos, teniendo en cuenta la toxicidad, seguridad, contraindicaciones y espectro de acción, y para el tratamiento de heridas leves, puede ser la clorhexidina el antiséptico de elección ya que es un bactericida de amplio espectro, no es irritante, carece de reacciones sistémicas, su actividad se ve poco interferida por la presencia de materia orgánica incluida la sangre, se puede utilizar en embarazadas, cordón umbilical de neonatos y lactantes. 6.5 Cuánto tiempo hay que usar un antiséptico? Por norma general, los antisépticos deben aplicarse entre 2 y 3 veces al día o siempre que se cambie el apósito. En nuestro caso se trata de pacientes de atención primaria con heridas abiertas y se recomienda usarlo como mínimo las primeras horas pudiendo ampliarlo hasta 72, hasta la aparición de tejido de granulación (neovascularización, contracción y epitelización).

18 34 Guía de Antisepsia. Atención farmacéutica en las heridas leves Qué hacer frente a una quemadura leve (grado I-II)? Por agua caliente, llama de fuego no representa ningún peligro. 1º Enfriar: chorro de agua fría. 2º Lavar con suero fisiológico o agua con jabón neutro. 3º Utilizar de un antiséptico. 4º Cubrir con un apósito. 6.7 Qué hacer frente a una quemadura solar? Cuando es una quemadura leve producida por una exposición excesivamente larga, lo más importante es rehidratar la piel, para ello se recomienda la utilización de productos postsolares específicos cuyos principios activos ayudan a recuperar la piel (Ej. pantenol, centella asiática, caléndula, vitamina E, mentol, alantoína ). Si se considera que se trata de quemadura de I-II grado seguir los pasos de la pregunta anterior. 6.8 Cómo puedo saber si una herida está infectada? Se considera que una herida está infectada cuando: Todas las heridas agudas se contaminan pasadas las 6 horas desde su inicio y por tanto se tratan como tal. Cuando el nº de microorganismos es mayor a colonias y no existen signos clínicos de infección local. Cuando los microorganismos invaden los tejidos vivos que rodean la lesión y aparecen signos clínicos de infección: Edema Calor Eritema Dolor Exudado purulento 6.9 Qué hacer ante una herida leve, p.e.: por rozadura tras caída de bicicleta? Lavar con suero fisiológico o agua y jabón neutro y utilización de un antiséptico Qué antiséptico podemos recomendar para el botiquín de casa o del coche y que me pueda servir un poco para todo? Debemos elegir un producto que evite las infecciones y que no interfiera en el proceso fisiológico de la cicatrización. Se puede considerar que la clorhexidina es uno de los mejores antisépticos disponibles Por qué hay que limpiar las heridas? Las heridas se deben limpiar para reducir significativamente los microorganismos, prevenir la infección y eliminar todos aquellos elementos que puedan dificultar la cicatrización (cuerpos extraños, exceso de exudado ). Todos estos elementos son caldo de cultivo para el desarrollo de los microorganismos, y por ello se recomienda limpiar las heridas al principio del tratamiento y en cada cura.

19 36 Guía de Antisepsia. Atención farmacéutica en las heridas leves. 37 La óptima utilización de antisépticos es una medida muy eficaz para la prevención de la infección Cómo hay que limpiar las heridas? La forma ideal es con suero fisiológico a temperatura de 30 35º C porque el frío retarda la cicatrización de una herida. No se debe irrigar a presión para no lesionar el tejido de granulación que empieza a desarrollarse Cómo prevenir la contaminación antes de una determinación de glucosa capilar o en otras situaciones donde se requiera punción cutánea? No hay diferencias entre los antisépticos habituales. No obstante, el alcohol de 70% es el antiséptico cutáneo más utilizado previamente a las inyecciones o extracciones sanguíneas, por su acción bactericida y no tener efecto residual. El procedimiento debe contemplar la aplicación en la región mediante una gasa humidificada con el antiséptico y para proceder a la punción hay que esperar entre 30 segundos y 2-3 minutos, según el antiséptico que se utilice, para que ejerza su efecto Se pueden utilizar varios antisépticos a la vez? No se deben mezclar los antisépticos excepto en los casos en los que potencien su acción (Ej.: Alcohol y yodo) Cuál es el antiséptico de elección en el caso de aplicación de piercing sobre la piel? Limpiar con suero fisiológico, aplicar el antiséptico de elección y posteriormente, a criterio médico, aplicar una pomada antibiótica Cómo debemos actuar frente a una ampolla? En un caso de quemadura o rozadura, en el que ha aparecido una ampolla, lo más indicado actualmente es la limpieza con agua jabonosa o suero fisiológico, antiséptico y apósito de hidrocoloide. La curación en ambiente húmedo proporciona una más rápida cicatrización de la herida, es menos doloroso y la superficie del apósito que está en contacto directo con la herida interacciona con el exudado para formar un gel que facilita la curación.

20 38 Guía de Antisepsia. Atención farmacéutica en las heridas leves CONSIDERACIONES A LA DISPENSACIÓN Y USO DE ANTISÉPTICOS Antes de proceder a tratar una herida menor, es necesario lavarse las manos con abundante agua y jabón para minimizar el riesgo de infecciones. Si la herida se presenta inflamada o si rezuma pus u otros líquidos, es necesario remitir el paciente al médico, ya que puede existir una infección que requiera tratamiento adicional. Ante una herida sangrante, es prioritario parar la hemorragia aplicando presión con un apósito seco o empapado en agua oxigenada. Si el sangrado persiste después de varios minutos de ejercer presión sobre la zona, se debe acudir a un servicio de urgencias. Antes de aplicar un antiséptico sobre una herida es necesario eliminar, mediante limpieza, todo tipo de elementos que dificulten su cicatrización, tales como cuerpos extraños, detritus, tejido necrótico o excesos de exudado. La actividad de los antisépticos puede disminuir por la presencia de materia orgánica, por lo que antes de aplicarlos es necesario limpiar la herida lavándola con agua y un jabón neutro, eliminando cuidadosamente toda la suciedad de los bordes y aclarándola bien con abundante agua ya que los restos de jabones pueden inactivar algunos antisépticos. No se debe suponer que una herida menor está limpia por no ver restos de suciedad o desechos dentro de ella. No se debe respirar sobre una herida abierta. En el caso de heridas abiertas, el lavado puede hacerse con una solución salina isotónica, evitando que esté a baja temperatura, ya que el frío puede retrasar el proceso de cicatrización. Al aplicar un antiséptico líquido es importante no irrigarlo a presión sobre la herida, para evitar lesiones en el incipiente tejido de granulación. Hay que respetar el tiempo de actuación y la concentración del medicamento recomendados por el fabricante. La mezcla de diferentes antisépticos puede mermar su eficacia, con la excepción hecha de aquellos que potencian su acción. Si se aplican antisépticos sobre grandes superficies, es preciso considerar su grado de absorción cutánea y los posibles efectos sistémicos que pueden provocar. Después de aplicar el antiséptico, la herida debe cubrirse con un vendaje protector que no se pegue a ella. Los apósitos de hidrocoloides promueven ambiente húmedo adecuado que favorece el proceso de cicatrización. Los antisépticos coloreados que tiñen la piel pueden dificultar el seguimiento de la evolución de la herida, por lo que son recomendables aquellos que no producen cambios en el aspecto de la lesión. Los antisépticos líquidos pueden contaminarse por microorganismos resistentes a ellos, por lo que los recipientes empezados deben mantenerse bien cerrados y almacenados. No se recomiendan los envases grandes y presentan evidentes ventajas aquellos envasados en dispositivos monodosis.

21 40 Guía de Antisepsia. Atención farmacéutica en las heridas leves. 41 El antiséptico ideal debe tener una actividad amplia frente a bacterias, esporas y hongos, rápida y persistente, sin presentar toxicidad ni ser inactivado por sustratos orgánicos o jabones. 8. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Consulta de atención farmacéutica ante una herida: El alcohol etílico no debe utilizarse en heridas abiertas o piel erosionada pues es irritante. FARMACÉUTICO CLIENTE CON HERIDA El agua oxigenada es irritante sobre la piel y mucosas y se inactiva en presencia de materia orgánica, sobre todo de sangre. De hecho se utiliza más por su acción de limpieza por desprendimiento gaseoso y por oxidación de los restos orgánicos que por su eficacia antimicrobiana. La povidona yodada no se debe utilizar en quemaduras extensas, ya que puede absorberse e inducir toxicidad renal. Tampoco debe aplicarse con derivados del mercurio con los que puede formar precipitados tóxicos. No Se considera que la herida es leve ATENCIÓN FARMACÉUTICA Cómo se encuentra la herida? Sangrado intenso? Herida grande o profunda? Signos de infección? Cuerpo extraño? Herida por mordida? Lesión en los ojos? Sí MÉDICO El cloruro de benzalconio se inactiva parcialmente en presencia de jabones o materia orgánica, por lo que es necesario lavar y aclarar muy bien la lesión antes de su aplicación. Es más eficaz en solución alcohólica que en solución acuosa ya que el alcohol disuelve mejor los restos de jabón. La clorhexidina tiene una baja toxicidad sistémica y es muy eficaz en la desinfección de la piel y mucosas sanas. Su actividad no se modifica en presencia de sangre, proteínas o materia orgánica, por lo que antes de su uso en heridas es necesario lavarlas muy bien, y después aclararlas muy bien ya que se inactiva en presencia de jabones y detergentes aniónicos. APLICAR el ANTISÉPTICO DE ELECCIÓN (Clorhexidina) Cómo se encuentra la piel lesionada tras aplicar el antiséptico? No LIMPIAR No cubrir la herida Dolor? Posible contaminación externa? Necesidad de protección frente a traumatismos? Exudado? Cubrir la herida con un apósito de hidrocoloides Sí La merbromina tiñe la piel de un color rojo intenso. Se inactiva por la materia orgánica y también se degrada por el agua oxigenada por lo que es necesario secar bien la herida antes de aplicarla.

22 42 Guía de Antisepsia. Atención farmacéutica en las heridas leves LAS HERIDAS EN 10 PUNTOS 1.- El proceso de cicatrización de heridas se facilita con la limpieza adecuada y el buen uso de antisépticos para la prevención de la infección. 2.- Al médico se deben derivar heridas grandes o profundas, ante sangrado intenso, con signos de infección, casos de mordeduras y objetos incrustados. 3.- El farmacéutico debe aconsejar en el trato diario con pacientes que se recomiende recibir la vacuna antitetánica cada 10 años. 4.- Una herida infectada retarda e imposibilita que se pueda cicatrizar. Muestra signos de calentamiento y enrojecimiento del área, sensación dolorosa y pulsátil, fiebre, inflamación y exudado purulento. 5.- Las heridas se deben limpiar con una solución fisiológica, sin irrigar a presión, o bien con agua del grifo y jabón neutro, y aclarar bien En los botiquines de primeros auxilios se recomienda llevar guantes desechables, suero fisiológico en monodosis, material esterilizado y desechable, clorhexidina como antiséptico de elección y apósitos de hidrocoloides. Qué no se debe hacer: No tocar las heridas con las manos sucias. No utilizar algodón. No aplicar esparadrapo directamente sobre heridas. No limpiar las heridas hacia adentro. No soplar sobre una herida. No desprender con violencia gasas que cubren heridas. No recortar heridas. No explotar las ampollas. No extraer cuerpos extraños. No utilizar alcohol en heridas abiertas. 6.- Un antiséptico ideal es aquel que tenga menos toxicidad y contraindicaciones, más seguridad y espectro de acción. 7.- El antiséptico se debe usar como mínimo las primeras 24 a 48 horas, pudiendo ampliarse a 72 horas. 8.- En la decisión de tapar una herida el farmacéutico valorará la profundidad y extensión de la misma, exudado, dolor, posible contaminación externa o protección frente a traumatismos. 9.- Los apósitos de hidrocoloides son de elección en la cura de heridas frente a la tradicional de apósitos tipo gasa.

23 44 Guía de Antisepsia. Atención farmacéutica en las heridas leves. 45 Bibliografía 1. 1.Torres de Castro OG, Galindo Carlos a,torra i Bou JE. Manual de sugerencias en el tratamiento de úlceras cutáneas crónicas infectadas. Madrid: Jarpyo, Soldevilla Agreda JJ. Guía práctica de cuidados de la piel. 4ª edición. Madrid. Editorial Garsi, Gilchrist B. Wound infection. En: M Miller, D. Glover (editors). Wound management. Theory and practice. London: Nursing Times Books, Ovington L. Wound management. Cleansing agents and dressings. En: Morrison M (editor): The prevention of pressure ulcers. Mosby: Edinburgh, Lawrence JC. Theoretical aspects of wound colonisation and infection. Community Outlook Oltra Rodríguez E. heridas crónicas y agudas? Úlceras, quemaduras y heridas agudas. 100 preguntas más frecuentes. Barcelona: EDIMSA, Grupo Nacional para el Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Documentos GNEAUPP. Directrices para el tratamiento de úlceras por presión. GNEAUPP: Logroño, Kerstein MD. Wound infection: assessment and management. Wounds 1996; 8(4): Torra I Bou JE. Manual de sugerencias sobre cura en ambiente húmedo. Madrid: Jarpyo, Solutions antiseptiques. Documentation tecnique. Laboratoire Gifrer-Barbezat. 11. Farmacologia de los procesos infecciosos:antiinfecciosos locales. Antisépticos, fungicidas y parasiticidas externos. 12. Bale S, Harding K, Leaper D. An introduction to wounds. London: EMAP Healthcare, Salas Campos L, Gómez Ferrero O, Villar Miranda H. Et al. Antisépticos.Rev Rol Enf 2000; 23: Font, E. Educación sanitaria. Antisépticos y desinfectantes 15. Herrera Sanchez, M at all. Recomendaciones prácticas en el tratamiento del paciente quemado. Piel 1996; 11 (10): Aplicadores locales para las heridas (I). Limpiadores, antibacterianos y desbridantes. Traducción del Drug and Therapeutic Butlletin (1991) Vol 29 nº 16. Inf Ter Sist Nac Sal 1992; 16(1): Rodehaver G, Bellamy W, Kody M et al. Bacterial activity and toxicity of iodine-containing solutions in wounds. Arch Surg 1982; 117: De la Cruz F, Harper D, Likin DB. Iodine absorption after topical administration. W J Med 1987; 146: Gilchrist B. Iodine revisited. J Wound Care 1997; 6(3): Flanagan M. Wound Management. New York: Churchill Livingstone, Lawrence JC. The bacteriology of burns. J Hosp. Infect 1985; 6: 3-17

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