Protocolo Referencia y Contrarreferencia. Quemaduras en Edad Pediátrica

Transcripción

1 Protocolo de Referencia y Contrarreferencia Quemaduras en Edad Pediátrica Versión: 1.0 Páginas: 20 Elaboración: Noviembre 2011 Vigencia: 3 años Protocolo Referencia y Contrarreferencia Quemaduras en Edad Pediátrica Autores de la Elaboración Subcomisión de Cirugía Infantil : Dr. Erwin Hevia Médico Cirujano Infantil Hospital Base Osorno Dr. Maximiliano Robles Médico en Etapa de Destinación y Formación Hospital Puerto Octay Dra. Andrea Burgos Médico Cesfam Ovejería, Osorno

2 INDICE 1. Objetivo 3 2. Alcance 3 3. Documentación de Referencia 3 4. Responsables de la ejecución 3 5. Definiciones 4 5. Distribución 4 6. Responsabilidad de los Deptos./ Unidades encargadas 4 7. Introducción 5 8. Diagnóstico y Clínica Agente etiológico Extensión Profundidad Localización Edad Índice de gravedad 9 9. Fisiopatología de las Quemaduras Manejo inicial Atención Prehospitalaria Atención Intrahospitalaria Tratamiento Criterios de Hospitalización Criterios de Derivación Contrarreferencia Flujograma de Referencia y Contrarreferencia de Quemaduras en 15 Edad Pediátrica 16. Recomendaciones Manejo Hospital Comunal Recomendaciones Manejo Ambulatorio Esquema Manejo Nivel Secundario Indicador de Pertinencia en la Referencia Autorización del Documento 20

3 OBJETIVO Esta Guía es una referencia para la atención de pacientes en edad pediátrica que sufren Quemaduras. Sus objetivos son: Aportar recomendaciones para el manejo de pacientes en edad pediátrica que sufren Quemaduras. Construir una herramienta de apoyo, consensuada entre los distintos niveles de atención, en relación a la referencia y contrarreferencia en paciente en edad pediátrica que sufren quemaduras. Elaboración de flujogramas de acciones para diagnóstico, manejo y tiempos de derivación en los distintos niveles de atención de la Red Asistencial. Identificar criterios de derivación a nivel secundario según corresponda. ALCANCE Este documento aborda la atención de todo paciente en edad pediátrica que sufre algún tipo de quemadura, en todos los niveles de atención de salud de nuestra Red Asistencial, estableciendo además recomendaciones para su manejo. Las presentes recomendaciones están dirigidas a Médicos generales, Médicos especialistas y otros profesionales del nivel primario y secundario de atención de la Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA Guía clínica Gran Quemado, serie guías clínicas Minsal n 55, 2007 REV.MED.CLIN.CONDES 2009; 20(6) , quemaduras en edad pediátrica: enfrentamiento inicial BOL PEDIATR 2001; 41: , cirugía pediátrica: quemaduras en la infancia. Valoración y tratamiento RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN Profesionales Médicos generales, Médicos especialistas y otros profesionales del nivel primario y secundario de atención de la Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno.

4 DEFINICIONES Glosario de Términos : APS CAE Cesfam Cecosf GES HBO SAPU SCQ SIC SUR Atención Primaria de Salud Centros Ambulatorios de Especialidades Centro de Salud Familiar Centro Comunitario de Salud Familiar Garantías Explícitas en Salud Hospital Base Osorno Servicio Atención Primaria de Salud Superfície Corporal Quemada Solicitud de Interconsulta Servicio de Urgencia Rural DISTRIBUCIÓN Nivel Primario Dirección de Deptos. Salud Municipal Dirección de Hospitales comunales Dirección de Establecimientos APS (CESFAM, CECOF, Postas de Salud Rural y Estaciones Médico Rurales) Box Médico o Clínico de los distintos Establecimientos Servicios de Urgencia (SAPU, SUR) Nivel Secundario Unidad de Cirugía Infantil HBO Dirección de Hospital Base Osorno Centros Ambulatorios de Especialidades (CAE) Servicio de urgencia Hospital base Osorno RESPONSABILIDAD DE LOS DEPTOS/ UNIDADES ENCARGADAS Direcciones de Establecimientos de APS Servicio de Cirugía infantil HBO Dirección HBO Dirección de Servicio de Salud Osorno

5 INTRODUCCIÓN Las quemaduras en la edad pediátrica representan un importante problema de salud pública. Según las estadísticas, aproximadamente niños se queman anualmente, requiriendo alrededor de un 10% de ellos hospitalización debido a la gravedad de las lesiones. Los daños derivados de las quemaduras son la tercera causa de hospitalización y muerte por trauma en los niños chilenos. Las quemaduras producen un intenso sufrimiento tanto en el niño como en su familia. Aparte del riesgo de morir, estas pueden dejar secuelas invalidantes por el resto de su vida, tanto funcionales como estéticas, lo que lleva a trastornos psicológicos y socio-familiares. Debido a lo antes expuesto, las quemaduras graves fueron incluidas dentro del Régimen de Garantías Explícitas en Salud. El conocimiento de esta patología, llevará a un manejo adecuado y oportuno con la finalidad de tener un paciente sin, o con las menores secuelas, de manera de reinsertarlo con prontitud a su entorno habitual. Esta patología representa entre un 6 a 10% de las consultas en servicios de urgencias, correspondiendo aproximadamente 2/3 a niños, en general son lesiones leves que pueden manejarse de manera ambulatoria. El hogar es el lugar en donde más frecuentemente se producen las quemaduras. Los agentes etiológicos principales son agua, objetos calientes y fuego. Las localizaciones más frecuentes son en brazos, manos y extremidades inferiores. Las quemaduras se definen como un trauma prevenible, que compromete piel y/o mucosas y tejidos adyacentes, debido a la acción de agentes físicos (térmicos), químicos y/o biológicos. Producen alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras. La cantidad de energía involucrada, el tiempo de acción de esta y las características de la zona afectada, determinan el tipo de lesión y sus repercusiones, que pueden ser locales o sistémicas. DIAGNÓSTICO Y CLÍNICA Para un diagnóstico certero de una quemadura se requiere conocer el agente etiológico, extensión, profundidad, localización, la edad del paciente e índice de gravedad. Agente etiológico Los agentes etiológicos se clasifican en: 1.- Agentes físicos: - Térmicas: Frío y calor (líquido, sólido o gaseoso) - Eléctricas: Alto y bajo voltaje - Radiación: Rayos UV, rayos X, energía atómica) 2.- Agentes químicos: agentes ácidos o álcalis 3.- Agentes biológicos (medusas, insectos)

6 Extensión La extensión se expresa como el porcentaje de superficie corporal quemada. Cuanto mayor sea la extensión de superficie corporal afectada, peor será el pronóstico. Existen distintos métodos de determinar la extensión de la quemadura, y todos son válidos. El más apropiado en la edad pediátrica, debido a las diferentes proporciones corporales, son las tablas de porcentaje de los segmentos corporales según edad de Lund y Browder.

7 Otro método que destaca por ser fácil de recordar es el de la regla de la palma de la mano, en donde la palma de la mano del paciente representa un 1% se superficie corporal y de esta manera se puede calcular el porcentaje de área comprometida. En mayores de 15 años se utiliza la regla de los 9. Profundidad Para diagnosticar la profundidad de la quemadura se recomienda utilizar cualquiera de las tres clasificaciones más conocidas en nuestro país: Benaim, Converse Smith, o ABA (American Burns Association), respetando la correlación entre ellas. Es importante tener en cuenta el carácter evolutivo de las quemaduras intermedias. La clasificación de Benaim es la más utilizada en Latinoamérica, su fortaleza es el énfasis en el pronóstico de evolución de la quemadura.

8 Clasificación de Benaim

9 Localización La descripción detallada de la localización es de suma importancia debido a que determinará criterios de tratamiento a seguir. Existen quemaduras que requieren de cuidados especiales no por extensión, sino que por ubicación, estas son las determinadas zonas especiales: cara, cuello, manos y pies, pliegues articulares, genitales y periné, mamas. Caben dentro de esta categoría también las quemaduras circulares o en manguito debido al riesgo de compromiso circulatorio hacia distal secundario al edema. Edad El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en menores de 2 años. Índice de gravedad Se recomienda que los pacientes quemados sean calificados en términos de su gravedad como aproximación pronóstica, para orientar el manejo terapéutico. De esta manera además de evalúa si cumple criterios de inclusión del Régimen de Garantías en Salud. El índice de gravedad a aplicar dependerá de la edad. - De 2 a 20 años Garcés modificado por Artigas 40 edad + % de quemadura tipo A x 1 + % de quemadura tipo AB x 2 + % de quemadura tipo B x 3 - Menor de 2 años Garcés modificado por Artigas y consenso Minsal edad + % de quemadura tipo A x 1 + % de quemadura tipo AB x 2 + % de quemadura tipo B x 3 + constante 20 De acuerdo al cálculo estimado, aplicando los índices descritos, las quemaduras se clasifican según el puntaje obtenido en: Este índice permite determinar de forma aproximada la condición del paciente y su pronóstico, y de esta manera tomar las decisiones adecuadas y oportunas respecto al manejo. El pronóstico además se ve afectado según la existencia de lesiones asociadas (fracturas, politraumatismos), antecedente de enfermedades previas y si existiera compromiso de vía aérea.

10 FISIOPATOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS La lesión por quemadura rompe la homeostasis del organismo más que ningún otro tipo de traumatismo, afectando prácticamente a todos los órganos de nuestro cuerpo. La lesión térmica origina un grado variable de muerte y disfunción celular cuya extensión depende de la intensidad, duración, grosor de la piel y conductancia hística. Se produce una respuesta sistémica en mayor o menor grado, pudiendo las quemaduras graves llevar a un shock hipovolémico por distintos mecanismos que se superponen: - Pérdida de agua libre a través de la SCQ - Producto del efecto directo del calor se produce una vasodilatación de la microcirculación local llevando a una extravasación de plasma y proteínas intravasculares, produciendo edema intersticial. - Los tejidos lesionados liberan sustancias vasoactivas que aumentan la vasodilatación y el edema - Se activa el sistema del complemento y la cascada de coagulación, se produce una estasia en la microcirculación generando microtrombos, precipitando la isquemia tisular - Esta cadena de eventos conlleva a trastornos hidroelectrolíticos, hemodinámicos, hormonales e infecciosos En quemaduras de > 10% SCQ este aumento de la permeabilidad capilar se generaliza a todos los órganos del cuerpo, y ya no tan solo en la zona de tejido quemado. Esto lleva a extravasación de proteínas, con ellas líquido al extravascular produciendo edema en tejidos no quemados. Esta traslocación excesiva, principalmente en las primeras 8 hrs es la responsable de la hipovolemia, hipoproteinemia, hemoconcentración, desbalance hidroelectrolítico y trastorno acido base, que son característicos de este shock post quemadura. La volemia se puede reducir incluso entre un 23 a 27%, lo que lleva a una disminución del gasto cardíaco y aumento de la resistencia vascular periférica. Si no se repone rápida y adecuadamente el volumen, el shock hipovolémico es inminente. Además se pierde la piel como barrera mecánica contra las infecciones, la pérdida de proteínas produce la alteración de barrera endotelial y déficit de síntesis. También se produce alteración de sistemas de defensa celular y humoral. Atención prehospitalaria MANEJO INICIAL Cada agente etiológico debe ser abordado de manera distinta en el momento mismo del accidente para evitar que su acción dañina se prolongue o agrave. En el caso de quemaduras con líquidos calientes se debe aplicar directamente agua fría o en caso de zonas pequeñas comprometidas poner bajo chorro de agua fría, quitando delicadamente la ropa de la región afectada. El frío produce vasoconstricción y calma el dolor, además, la acción mecánica del agua limpiará la zona. Luego se deberá cubrir al niño con ropas limpias (sábana o frazada) y deberá ser trasladado rápidamente para evaluación médica. En quemaduras por fuego es necesario evitar la expansión, por lo tanto se deberá hacer rodar por el suelo al paciente y cubrirlo con frazadas o toallas para extinguir las llamas. Solo en caso de lesiones pequeñas será de ayuda rociar agua fría, ya que en lesiones de

11 gran extensión facilitará la hipotermia. Se deben retirar las ropas quemadas, en caso de estar pegadas solo se deben recortar. Luego debe ser trasladado rápidamente para evaluación médica. En quemaduras con químicos se deberán retirar las ropas empapadas con la sustancia, e irrigar copiosamente con agua para lavar la zona, luego deberá ser trasladado de inmediato a un centro asistencial. En caso de quemaduras eléctricas lo primero es cortar el suministro eléctrico en caso de que el paciente aún esté en contacto con la fuente y luego alejarlo del lugar. El paso de la corriente eléctrica a través del cuerpo puede producir muerte por inhibición del centro respiratorio o por fibrilación ventricular, en caso de detectarse alguna de estas situaciones, será necesario iniciar maniobras de reanimación, asociado al rápido traslado a un centro asistencial para evaluación y manejo. Atención intrahospitalaria El manejo inicial de un paciente quemado es el de un paciente con trauma, siguiendo el ABC. A. Vía aérea con control de columna cervical Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente. Columna cervical debe ser asegurada en paciente politraumatizado. Ante la sospecha de injuria inhalatoria el paciente debe intubarse hasta comprobar indemnidad de la vía aérea. Frente a las siguientes situaciones se debe sospechar compromiso de vía aérea: - Antecedente de quemadura por fuego o exposición a gases en espacio cerrado - Compromiso de conciencia - Presencia de humo en el lugar del accidente - Quemaduras por fuego en cara cuello y tronco superior - Vibrisas quemadas - Esputo carbonáceo o partículas de carbón en orofaringe - Disfonía, tos áspera - Estridor, taquipnea, disnea - Broncorrea B. Ventilación Todos los pacientes con quemadura de vía aérea deben recibir, en un inicio, oxígeno al 100%. C. Circulación Se deben establecer accesos venosos periféricos en áreas no quemadas preferentemente. En niños mayores de 6 años, en caso de no lograr permeabilizar venas periféricas, se recomienda uso de vía interósea. En caso de existir quemaduras en manguito y/o síndrome compartimental, se debe realizar escarotomía de urgencia. Se debe iniciar aporte de fluidos isotónicos (suero fisiológico o Ringer lactato) a razón de 20mg/kg en los niños. Será necesario monitoreo electrocardiográfico, de presión arterial y frecuencia cardiaca y diuresis (diuresis horaria en mayores de 2 años de 25 ml y en menores de 2 año 2ml/kg).

12 D. Déficit neurológico Se clasifica según escala de Glasgow. Ante deterioro neurológico es necesario descartar hipoxia (carboxihemoglobina) e hipovolemia. E. Exposición Se debe examinar por delante y por detrás al paciente evaluando extensión de las quemaduras, es importante tomar en cuenta el riesgo de hipotermia, por lo tanto cuidar de tener temperatura ambiental adecuada y cubrir con sábanas y frazadas limpias al paciente. Se mantendrá con cabecera a 30 y extremidades quemadas levantadas por sobre el tórax. Se intentará conocer lo más detalladamente posible las circunstancias del accidente, mecanismos de producción, hora del accidente, comorbilidades. Debe proveerse nutrición adecuada en forma precoz, privilegiando la vía enteral cada vez que sea posible. La alimentación enteral precoz y continua se ha asociado a un mejor pronóstico. No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos en estos pacientes. Se recomienda que todos los aseos, curaciones y escarotomías sean realizadas en pabellón, respetando normas de asepsia, recordar prevención de hipotermia. La evaluación y manejo del dolor en pacientes quemados, independiente de la magnitud, siempre debe ser considerado una prioridad. Se recomienda el uso de aines en pacientes ambulatorios y hospitalizados leves y moderados; en pacientes graves se usa combinación con opiáceos. TRATAMIENTO El tratamiento de las quemaduras se dirige a evitar la infección, promover la curación y prevenir o evitar las secuelas. La mayoría de las quemaduras en la infancia son leves o moderadas y pueden ser manejadas ambulatoriamente. Se intentará conocer lo más detalladamente posible las circunstancias del accidente, mecanismos de producción, posibilidad de inhalación de humos, lesiones asociadas, enfermedades previas. Se evaluará directamente la lesión, retiro de ropas. Importante mantener la mayor asepsia posible, ambiente temperado (agente etiológico, extensión, profundidad, localización, la edad del paciente e índice de gravedad) Manejo ambulatorio Los pacientes que no tengan indicación de hospitalización, se pueden curar en box de curaciones adecuado y hacer un seguimiento y curaciones en forma ambulatoria. Se debe minimizar el dolor y estrés para el paciente y acompañantes durante el procedimiento, según condiciones locales. - Manejo adecuado del dolor, utilizando aines en dosis adecuada para la edad. - Crear ambiente cálido, se debe explicar procedimiento al paciente y acompañante. - Evaluación de la quemadura según los criterios antes descritos. - Aseo en condiciones estériles

13 - En caso de contar con los insumos utilizar membranas semipermeables y/o microporosas. - Utilizar vendaje adecuado al paciente, siempre aplicar de distal a proximal para favorecer el retorno venoso. - Curaciones cada 3 o 4 días, según evolución. Limpieza: se realiza una limpieza local con agua bidestilada o solución fisiológica. Se debe evitar el uso de antisépticos colorantes ya que está comprobado que retrasan la cicatrización. Es conveniente la administración de analgesia previa al procedimiento para minimizar el dolor. Desbridamiento: en forma aséptica se realiza escisión del tejido necrótico, incluyendo las ampollas (la presión del líquido flictenular puede facilitar la progresión a quemaduras más profundas). La presencia de tejido desvitalizado favorece la infección. Analgesia: las quemaduras superficiales son siempre más dolorosas que las profundas. Son eficaces el uso de antiinflamatorios no esteroidales, asociados o no a opiáceos según evaluación. A veces incluso puede ser necesario el uso de morfina. Es útil la administración de antihistamínicos para aliviar el prurito que acompaña al proceso de reepitelización. Tratamiento quirúrgico El aseo quirúrgico inicial debe realizarse una vez estabilizado el paciente desde el punto de vista hemodinámico, con diuresis y analgesia adecuada. Permite retirar tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes. Además permite establecer diagnóstico de extensión, profundidad, afectación de áreas especiales, en manguito o circulares, el pronóstico inicial y realizar las intervenciones para asegurar la estabilidad y supervivencia del paciente. La escisión precoz (< 24 hrs) del tejido necrótico en quemaduras profundas disminuye el dolor, tiempo de hospitalización y riesgo de infección. En un segundo tiempo se debe evaluar la necesidad de autoinjertos cutáneos, mallado o no. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Quemaduras que afecten > 10% de superficie corporal quemada. En menores de 5 años > 5% se superficie corporal quemada Quemadura de cara, cuello y área gluteogenital, eventualmente quemaduras intermedias y profundas en región palmo digital. Quemadura eléctrica Quemadura circular de extremidades, tórax o cuello Quemadura por ácido o álcalis Sospecha de quemadura de vía respiratoria Traumatismo mecánico importante asociado Enfermedad metabólica o sistémica asociada Sospecha de maltrato infantil Marginalidad o ruralidad extrema Casos sociales (analfabetismo o escasa escolaridad de los padres o persona a cargo, escasos recursos económicos, etc.) Índice de gravedad > 70 puntos, quemaduras AB o B > 20% SCQ Pacientes que requieran aseos o curaciones en pabellón (manejo del dolor)

14 CRITERIOS DE DERIVACIÓN CRITERIOS ADMISIÓN HOSPITALARIA HOSPITAL BASE OSORNO Extensión : > 10% (independiente profundidad) Profundidad : según extensión Mecanismo : Eléctrica Ubicación : Zonas especiales - Pliegues - Manos, pies - Cara y genitales - Quemaduras en manguito HOSPITAL COMUNAL (BAJA COMPLEJIDAD) Extensión : 5 10% independiente profundidad (Traslado día siguiente hábil a Poli Especialidad) Profundidad : 2 5% (AB B) ( Derivación tiempos habituales ) Mecanismo : Según extensión (excepto eléctricas) Ubicación : Cualquiera (excepto zonas especiales) *Todo paciente con criterio de Hospitalización en comunas sin Hospital Comunal, derivación HBO* CONTRARREFERENCIA Al estabilizarse el paciente será contrarreferido a su Centro de Salud con documento escrito ( Solicitud de Interconsulta Contrarreferencia ) con letra legible donde se indicará fecha de atención, estudio realizado, diagnóstico,, tratamiento realizado, indicaciones de seguimiento en APS y motivos de reevaluación por Especialista. Se hace entrega al paciente de la SIC contrarreferencia con todos los datos ya mencionados, para que Atención Primaria tenga conocimiento al respecto.

15 Flujograma de Referencia y Contrarreferencia de Quemaduras en Edad Pediátrica CONSULTA ESPONTÁNEA O PESQUISA MÉDICO EN APS / SAPU / URGENCIA HOSPITALARIA DEFINIR: Extensión: oregla de los 9 oregla de la mano Profundidad oclasificación de Benaim Ubicación omanguito opronóstico estético Agente Causal oquímicas / biológicas ofísicas oeléctricas Edad Indice de gravedad Sí Sospecha Quemadura No Gran Quemado: IG > 70 > 20% SCQ AB B Quemadura vía aérea Quemadura eléctrica por alta tensión Quemado politraumatizado Asociada a patologías graves Sospecha Gran Quemado No Sí SIC MANEJO URGENCIA según GES Gran Quemado Manejo Hospitalario No MANEJO AMBULATORIO SEGÚN RECOMENDACIONES Sí CRITERIOS ADMISIÓN HOSPITALARIA HOSPITAL BASE OSORNO Hospital comunal u Hospital Base? Extensión:> 10% (independiente profundidad) Profundidad: según extensión Mecanismo: Eléctrica Ubicación: Zonas especiales - Pliegues - Manos, pies - Cara y genitales - Quemaduras en manguito HOSPITAL COMUNAL (BAJA COMPLEJIDAD) Extensión: 5 10% independiente profundidad (Traslado día siguiente hábil a Poli Especialidad) Profundidad: 2 5% (AB B) ( Derivación tiempos habituales ) Mecanismo: Según extensión (excepto eléctricas) Ubicación: Cualquiera (excepto zonas especiales) *Todo paciente con criterio de Hospitalización en comunas sin Hospital Comunal, derivación HBO*

16 RECOMENDACIONES MANEJO HOSPITAL COMUNAL ADMISIÓN SEGÚN CRITERIOS 1. Analgesia ajustada a peso 2. Volemización 3. Curaciones según profundidad orecomendaciones: Aseo prolijo con suero fisiológico Quemaduras tipo A AB: Apósito emparafinado (curación húmeda) Quemadura tipo B : Apósito emparafinado, Sulfadiazina de Plata ( para debridar) Quemaduras faciales no complicadas dejar descubiertas tras 24 hrs. de evento. ofrecuencia: Cada 24 hrs. por los primeros 5 días, luego según evolución clínica. 4. Derivación a nivel secundario según esquema definido

17 RECOMENDACIONES MANEJO AMBULATORIO 1.- Analgesia ajustada a peso 2.- Curaciones según profundidad orecomendaciones: Aseo prolijo con suero fisiológico Quemaduras tipo A AB: Apósito emparafinado (curación húmeda) Quemadura tipo B: Apósito emparafinado, Sulfadiazina de Plata ( para debridar) Quemaduras faciales no complicadas dejar descubiertas tras 24 hrs. de evento. ofrecuencia: Cada 24 hrs. por los primeros 5 días, luego según evolución clínica. 3.- Derivación a nivel secundario según esquema definido

18 ESQUEMA MANEJO NIVEL SECUNDARIO 1.- Resucitación inicial 2.- Analgesia ajustada a peso 3.- Reposición hidroelectrolítica 4.- Manejo inicial quemaduras según tipo. Incluye: Curación avanzada quemadura Escarectomía Escarotomía Injerto 5.- Seguimiento ambulatorio policlínico especialidad 6.-Contrarreferencia nivel primario

19 Indicador Pertinencia en la Referencia de Protocolos RCR en la Red Asistencial Servicio Salud Osorno X 100

20 Autorización del Documento Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Subcomisión Cirugía Infantil Comisión Continuidad Asistencial Coordinadora Dra. Andrea Burgos Jefe Depto. Subdirección Gestión Asistencial Servicio Salud Osorno Dr. Sergio Bornscheuer Consejo Integración de la Red Asistencial (CIRA) con fecha Presidido por el Director Servicio Salud Osorno Sr. Marcelo Larrondo C.