CUESTIONARIO DE HISTORIAL DE SALUD. Nombre Fec. de Nac. Fecha

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "CUESTIONARIO DE HISTORIAL DE SALUD. Nombre Fec. de Nac. Fecha"

Transcripción

1 INFORMACIÓN DEL PACIENTE Southwestern Eye Center 2610 E University Dr Mesa, AZ (480) NOMBRE (Apellido, Nombres) MRN No. SS FEC. DE NAC. IDIOMA SEXO DIRECCIÓN LOCAL CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL MÉDICO QUE DERIVA DIRECCIÓN SECUNDARIA/DE FACTURACIÓN ORIGEN ÉTNICO TELÉFONO DE CASA TELÉFONO DE DÍA DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL RAZA ESTADO CIVIL SITUACIÓN ESCOLAR Tiempo completo Medio tiempo FUMA (S/N)? VETERANO (S/N)? NOMBRE DEL CONTACTO DE EMERGENCIA TELÉFONO DEL CONTACTO TELÉFONO DE CASA EMPLEADOR PRIMARIO DIRECCIÓN CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL TELÉFONO DEL TRABAJO EMPLEADOR SECUNDARIO (si corresponde) DIRECCIÓN CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL TELÉFONO DEL TRABAJO INFORMACIÓN DE LA PERSONA RESPONSABLE (si es diferente a la anterior) NOMBRE (Apellido, Nombres) No. SS FEC. DE NAC. IDIOMA SEXO DIRECCIÓN LOCAL CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL DIRECCIÓN SECUNDARIA/DE FACTURACIÓN (si corresponde) TELÉFONO DE CASA TELÉFONO DE DÍA DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL ESTADO CIVIL SITUACIÓN ESCOLAR Tiempo completo Medio tiempo RELACIÓN CON EL PACIENTE FUMA (S/N)? VETERANO (S/N)? PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA TELÉFONO DE CASA SEGURO PRIMARIO NOMBRE DE LA ASEGURADORA NOMBRE DEL ASEGURADO No. DE PÓLIZA No. DE GRUPO DIRECCIÓN DE LA ASEGURADORA CANT. DE COPAGO CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL TELÉFONO DEDUCIBLE $ RELACIÓN CON EL PACIENTE FECHA DE VIGENCIA FECHA DE VENCIMIENTO SEGURO DE SECUNDARIO (si corresponde) $ NOMBRE DE LA ASEGURADORA No. DE PÓLIZA NOMBRE DEL ASEGURADO No. SS FEC. DE NAC. No. DE GRUPO DIRECCIÓN DE LA ASEGURADORA CANT. DE COPAGO CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL TELÉFONO DEDUCIBLE $ RELACIÓN CON EL PACIENTE FECHA DE VIGENCIA FECHA DE VENCIMIENTO $ Dirección de correo electrónico: Método de contacto preferido (encierre uno): Llamada telefónica / Llamada no automatizada / No tengo preferencia La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que SEC recolecte información sensible, por ejemplo: raza/idioma/origen étnico. Usted tiene el derecho de NEGARSE a contestar cualquiera o todas estas preguntas. FIRMA DEL PACIENTE/TUTOR FECHA

2 CUESTIONARIO DE HISTORIAL DE SALUD No. de ID: Nombre Fec. de Nac. Fecha Indique los medicamentos que toma actualmente (recetados y/o de venta libre): Fecha del último examen de la vista Es alérgico a algún medicamento o sustancia, incluyendo el látex? (Encierre uno): SÍ NO Si respondió SÍ, liste los medicamentos o sustancias y sus reacciones: Indique todas las enfermedades importantes (glaucoma, diabetes, hipertensión, ataque al corazón, etc.) o lesiones (conmociones cerebrales, etc.): Indique las cirugías que ha tenido (cataratas, apendectomía, etc.) y los años en que se realizaron: Actualmente tiene algún problema en las siguientes áreas? Si responde SÍ, por favor proporcione información adicional. SÍ NO Información adicional OJOS (Visión deficiente, dolor en los ojos, lagrimeo, irritación) GENERAL / FÍSICO (Fiebre, insolación, pérdida o aumento de peso, fatiga) OÍDO / NARIZ / GARGANTA (Dificultad para escuchar, nariz tapada, dolor de oído, tos, boca seca, etc.) CARDIOVASCULAR (Hipertensión, pulso acelerado, etc.) RESPIRATORIO (Congestión, respiración sibilante, falta de aliento, etc.) GASTROINTESTINAL (Malestar estomacal, diarrea, estreñimiento, hernia, úlceras, etc.) GENITAL, RENAL, VEJIGA (Micción dolorosa o frecuente, impotencia, ictericia, próstata) MUJERES ( Está embarazada? Lactando?) MÚSCULOS, HUESOS, ARTICULACIONES (Dolor en las articulaciones, entumecimiento, hinchazón, calambres, artritis, etc.) PIEL (Espinillas, verrugas, tumores, sarpullido, eczema, etc.) NEUROLÓGICO (Adormecimiento, dolor de cabeza, convulsiones, parálisis, etc.) PSIQUIÁTRICO (Ansiedad, depresión, insomnio) ENDOCRINOLÓGICO (Diabetes, tiroides, etc.) SANGUÍNEO / LINFÁTICO (Hemorragias, colesterinemia, anemia, problemas relacionadas a la transfusión sanguínea, etc.) HISTORIAL FAMILIAR (Madre, padre, abuelos, hermanos) Algún miembro de su familia ha tenido estas enfermedades? (Encierre todas las que correspondan) SÍ NO NO SÉ Ceguera Cataratas Glaucoma Diabetes Derrame cerebral Cáncer Enfermedad de la tiroides Artritis Otra enfermedad hereditaria: HISTORIAL SOCIAL Su vista limita alguna actividad cotidiana (conducir, leer, deportes, trabajo, etc.)? SÍ NO Toma cafeína? SÍ NO Ha tenido una transfusión sanguínea? SÍ NO Consume drogas de manera recreativa? SÍ NO USABA Consume alcohol? SÍ NO Si respondió SÍ, cuánto? con qué frecuencia? Usa tabaco? SÍ NUNCA USABA Si respondió SÍ, qué tipo? qué cantidad? Si USABA, cuánto tiempo? cuándo lo dejó? Firma del paciente Fecha Health History Questionnaire-SP_jcollins

3 DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD FISCAL BIENVENIDO! Gracias por elegir a Southwestern Eye Center como su proveedor para el cuidado de su vista. Estamos comprometidos a brindarle la mejor atención posible. Su clara comprensión de nuestra política de prácticas financieras es importante para nuestra relación profesional. Hacemos todo lo posible para mantener nuestras tarifas a un nivel razonable, y al mismo tiempo cubrir el costo de los servicios que prestamos. El pago de su factura se considera parte de nuestro tratamiento en general. Con el fin de mantener los costos de atención médica a un mínimo absoluto, hemos adoptado las siguientes políticas. Tarifas y pagos Las tarifas son estándar y se basan en la complejidad de su consulta. Se requiere el pago en su totalidad en el momento de su consulta, y lo puede hacer en efectivo, cheque personal, giro postal, o tarjetas Visa, MasterCard o Discover. Mientras que el llenado de reclamaciones de seguros es una cortesía que ofrecemos a todos nuestros pacientes, todos los cargos son responsabilidad de usted a partir de la fecha en que se prestan los servicios. Southwestern Eye Center presentará reclamaciones a los seguros proporcionados (primario y secundario) durante el registro. Su seguro es un contrato entre usted y/o su empleador y la aseguradora; nosotros no somos parte de ese contrato. Para que podamos presentar una reclamación en su nombre, debe presentar una copia de sus tarjetas de seguros VIGENTES en cada consulta y comunicar cualquier cambio en su información personal. No todos los servicios son un beneficio cubierto en todas las pólizas, por lo que es muy importante que entienda las disposiciones de su póliza individual. Las aseguradoras seleccionan ciertos servicios que no van a cubrir, por lo tanto, no podemos garantizar que una aseguradora pagará todas las reclamaciones. Algunos ejemplos comunes de servicios no cubiertos son las refracciones. El rechazo de su reclamación no le exime de su responsabilidad financiera ante Southwestern Eye Center. Si no proporciona la información de su seguro al menos 3 días antes de su consulta, se considerará un paciente de pago propio, y será responsable por el pago en su totalidad durante su consulta. NOTA: Cada consulta se documenta en su expediente médico y el proveedor realiza un diagnóstico. Los diagnósticos se realizan en base a la información médica, no en base a la cobertura de las aseguradoras. Solicitar un cambio de diagnóstico con el único fin de garantizar el reembolso de una aseguradora es inadecuado y se considera fraude de seguros. Requisitos en el momento del registro: 1. Verificar la información de contacto personal 2. Presentar una copia de su tarjeta del seguro vigente 3. Presentar una identificación con fotografía vigente 4. El pago de cualquier saldo pendiente 5. El pago de la consulta de hoy Pago propio Con el fin de atender las necesidades de nuestros pacientes sin seguro, y pacientes con limitaciones de cobertura, ofrecemos una cuota reducida de nuestras tarifas habituales. Este descuento reconoce el menor costo relacionado a la facturación y cobranza cuando una reclamación no necesita enviarse a un tercer pagador. Para calificar, el pago debe hacerse en su TOTALIDAD antes de o al término de su consulta o procedimiento. Cualquier saldo restante no es elegible para un descuento. Este descuento se aplica a todos los servicios médicos proporcionados y se ofrece solo al momento del servicio. Copagos Su aseguradora nos obliga a cobrar copagos en el momento del servicio. La eximición de copagos puede constituir fraude bajo las leyes estatales y federales. Si usted no tiene su copago, su cita podría reprogramarse. 1 Page Updated 06/22/15 SEC FORM-013 Statement of Financial Responsibility RCM/BR

4 DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD FISCAL Citas con un saldo atrasado A los pacientes con un saldo atrasado se les requiere hacer el pago en su totalidad para todos los servicios. Una cuenta atrasada se define como un saldo con más de 120 días de antigüedad si el paciente no ha hecho ningún pago o no ha buscado ayuda debido a dificultades financieras durante este tiempo. Si no se realiza dicho pago, los servicios se pueden rechazar. Medicare y Medicaid Con gusto aceptamos a pacientes de Medicare y Medicaid y facturaremos nuestros servicios a las tarifas permitidas. Las regulaciones de Medicare requieren que usted firme un Aviso Anticipado de No Cobertura para el Beneficiario (ABN) en cada consulta donde su procedimiento podría no cubrirse. Este formulario ayuda a explicar qué servicios de Medicare podrían no estar cubiertos y ser su responsabilidad. Exámenes anuales de la vista Por favor verifique que su seguro cubrirá los exámenes de la vista antes de programar su cita. Algunos seguros son muy estrictos en cuanto a dónde puede recibir su examen de la vista. Documentación para discapacidad o de la Ley de Ausencia Familiar y Médica Si su empleador requiere que su proveedor llene documentación para discapacidad o la Ley de Ausencia Familiar y Médica (FMLA), le ofrecemos las siguientes opciones: 1. Un formulario creado por nuestra clínica que satisface las necesidades tanto del empleador como del paciente. Los pacientes pueden solicitar que se complete este formulario en cualquier momento para aclarar su condición actual. El tiempo de respuesta para este formulario puede ser de hasta 15 (quince) días hábiles, y no hay ningún cargo para el paciente por este servicio. 2. Los formularios recibidos directamente de usted o su empleador que requieren información adicional toman tiempo considerable para que el personal los complete. Con gusto completaremos estos formularios por usted; sin embargo, la entrega puede tomar un máximo de 15 (quince) días calendario y hay un cargo de $25.00 que se debe pagar por adelantado. Expedientes médicos Todos los pacientes de Southwestern Eye Center pueden solicitar una copia de sus expedientes médicos a través de nuestro Portal del Paciente. Esto se puede hacer sin costo alguno para el paciente y recibirse electrónicamente dentro de los siguientes 30 (treinta) días hábiles. Cargos misceláneos Cargo por cheques devueltos Los cheques con fondos insuficientes (NSF) están sujetos a un cargo de $25.00 (esto no se incluye en los cargos incurridos por su institución financiera). Cargo por cobranza Las cuentas que no se pagan dentro de los siguientes 90 días a partir de la fecha del servicio, se pueden enviar a una agencia de cobranza externa y reportase a una o todas las agencias de crédito nacionales. Además de su saldo pendiente, se puede agregar un recargo del 33% para cubrir nuestros costos. Además, se le podrían retirar los servicios de la clínica. Reembolsos Los reembolsos para pacientes se procesan el tercer jueves de cada mes. Cualquier cuenta que tenga reclamaciones pendientes no será elegible para un reembolso. Cada caso quirúrgico que involucre servicios electivos o premium se evaluará de forma individual. Honorarios de la clínica Todas las instalaciones de Southwestern Eye Center tienen contratos con los planes de seguro aceptados por nuestras clínicas. Nuestro acuerdo con su aseguradora nos permite cobrar una tarifa inferior a un hospital, lo cual ayuda a mantener sus primas a un menor costo. 2 Page Updated 06/24/15 SEC FORM-013 Statement of Financial Responsibility RCM/BR

5 Divulgación financiera El costo de todos los procedimientos quirúrgicos/láser se debe pagar tres días antes del procedimiento. Con el fin de brindarle un mejor servicio, aceptamos pagos en efectivo, cheque, Visa, MasterCard, Discover y Care Credit (para algunos procedimientos). Como cortesía, es la política de Southwestern Eye Center cobrarle a su aseguradora contratada los servicios cubiertos, aunque usted es el responsable final de la factura. LA PARTE RESPONSABLE DEBE ESCRIBIR SUS INICIALES PARA LO SIGUIENTE, COMO REGISTRO DE DIVULGACIÓN: 1. Los honorarios estimados para todos los servicios, incluyendo los saldos pendientes de pago, deducibles, copagos y servicios no cubiertos, se deben pagar en el momento del servicio. En caso de que se hayan programado servicios quirúrgicos/láser, los pagos por estos servicios se deben pagar tres días antes del procedimiento. Se aplicarán cargos por cheques devueltos de hasta $25 por cada cheque devuelto. Los saldos pendientes de pago están sujetos a la asignación a una agencia de cobranza y a cargos de cobranza. 2. Hemos hecho arreglos previos con muchas aseguradoras para aceptar una asignación de beneficios. Esto significa que vamos a facturar a los planes de seguros contratados, y usted será responsable de la parte que la aseguradora asigne como su responsabilidad (deducibles, coseguro, copago, servicios no cubiertos). Aceptamos planes de la vista y médicos. El tipo de servicio que reciba determinará a qué tipo de seguro facturaremos. Los planes de la vista solo cubren los exámenes de la vista de rutina y anteojos/lentes de contacto. Todos los demás servicios facturables se envían generalmente a los planes médicos. Nuestra política es recibir el pago por la cantidad estimada tres días antes del procedimiento. En el caso de que no tengamos un contrato o usted no tenga seguro, esperamos recibir el pago total tres días antes del procedimiento. (La falta de pago de su parte antes de la cirugía podría resultar en la cancelación de su procedimiento quirúrgico.) 3. El Aviso Anticipado de No Cobertura para el Beneficiario (ABN), también conocido como una renuncia de responsabilidad civil, es un aviso que recibirá y firmará cuando esté planificando recibir tratamiento quirúrgico/láser que creemos que Medicare no cubrirá. Esto servirá como un aviso de que Medicare podría no pagar por su tratamiento, pero usted está aceptando pagar por los servicios si Medicare rechaza la cobertura. 4. Las partes cobradas por los procedimientos quirúrgicos/láser son solo estimaciones. Una vez que su aseguradora se haya ocupado de la reclamación, usted recibirá un estado de cuenta por cualquier saldo restante considerado su responsabilidad. El pago deberá pagarse en el momento de recibir el estado de cuenta. Si su aseguradora le paga a usted directamente por los servicios facturados por Southwestern Eye Center, es su obligación remitir puntualmente el pago a nosotros. 5. Una tarjeta de crédito registrada se utilizará para asegurar los saldos pendientes adeudados a Southwestern Eye Center después de que su plan de seguro ha pagado su parte. Esto también se puede usar para deducibles, copagos y acuerdos establecidos entre usted y nuestro departamento de finanzas. Este proceso permite a Southwestern Eye Center resolver los saldos abiertos de manera oportuna. 6. No vamos a involucrarnos en disputas entre usted y su aseguradora en relación con deducibles, copagos, cargos no cubiertos, etc. Sin embargo, haremos ciertas solicitudes de autorización anticipada para aliviar tantos cargos no cubiertos como sea posible. Su póliza de seguro, sin embargo, es un contrato entre usted y su aseguradora. Póngase en contacto con su representante de seguros y entienda su cobertura y beneficios antes de someterse a cualquier servicio/procedimiento. 7. Se cobrará un cargo de refracción de $52.00, después de los servicios, si usted no cuenta con beneficios de la vista y/o después de la cirugía durante la consulta postoperativa final si las pruebas son necesarias (solo para los pacientes que reciben atención postoperativa en SEC). En Southwestern Eye Center, entendemos que los problemas financieros pueden afectar el pago oportuno. Le animamos a comunicar cualquier problema de este tipo a nuestra Oficina de Negocios, así podremos ayudarle a mantener su cuenta en buen estado. Podemos proporcionarle recursos adicionales, tales como arreglos de pago, Care Credit, solicitud por dificultad económica o información de contacto de Medicaid del estado. Los ajustes solo se realizarán en base a las obligaciones contractuales con el seguro o con la aprobación previa por escrito. Si tiene alguna pregunta, por favor póngase en contacto con nuestra Oficina de Negocios al teléfono Page Updated 06/24/15 SEC FORM-013 Statement of Financial Responsibility RCM/BR

6 ENTIENDO LA INFORMACIÓN ANTERIOR Y SERÉ RESPONSABLE DEL PACIENTE NOMBRADO A CONTINUACIÓN. Nombre del paciente en letra de molde: Firma del paciente/parte responsable: ID: Fecha: 4 Page Updated 06/24/15 SEC FORM-013 Statement of Financial Responsibility RCM/BR

7 RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE NOMBRE DEL PACIENTE: No. de ID: Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad proporciona información acerca de cómo podemos utilizar y divulgar su información protegida de salud. El Aviso contiene una sección de Derechos del Paciente que describe sus derechos bajo la ley. Usted tiene el derecho de revisar nuestro Aviso antes de firmar este reconocimiento. Al firmar este formulario, usted reconoce que tuvo la oportunidad de leer el Aviso de Prácticas de Privacidad de Southwestern Eye Center que describe el uso y divulgación de información protegida de salud acerca de usted para tratamiento, pago, operaciones de atención médica y otros usos y divulgaciones como se indica en nuestro Aviso. Proporcionamos este formulario para cumplir con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA) de El paciente entiende que: La información protegida de salud se puede divulgar o utilizar para operaciones de tratamiento, pago o atención médica. La información protegida de salud incluye, entre otros, información relacionada con trastornos psicológicos, anemia de células falciformes, VIH/SIDA, enfermedades transmisibles, y diagnóstico y tratamiento por abuso de alcohol y drogas, si existe tal información. Southwestern Eye Center tiene un Aviso de Prácticas de Privacidad y que el paciente tiene la oportunidad de leer tal Aviso. Southwestern Eye Center se reserva el derecho de cambiar el Aviso de Prácticas de Privacidad en cualquier momento. Una copia actualizada del Aviso se puede obtener poniéndose en contacto con nuestra oficina, o en El paciente puede revocar este Consentimiento por escrito en cualquier momento y todas las divulgaciones futuras terminarán. Otorgo mi consentimiento para la presencia de estudiantes, personas en capacitación, observadores, agentes de ventas médicos y/o personal ajeno a la clínica, según se considere necesario y/o apropiado a la discreción de mi médico y/o la administración de Southwestern Eye Center. AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN PROTEGIDA DE SALUD A SOLICITUD DEL PACIENTE Yo,, otorgo mi permiso para divulgar información protegida de salud de mis expedientes de salud, incluyendo información financiera, a las siguientes personas: Nombre: Nombre: Firma: Fecha: AUTORIZACIÓN PARA ASIGNAR BENEFICIOS Y DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD FINANCIERA Autorizo y solicito que el pago de Medicare y/o los beneficios de seguros se asignen directamente a Southwestern Eye Center por cualquiera y todos los servicios prestados a mí por Southwestern Eye Center. Si mi seguro médico no permite el pago directo a Southwestern Eye Center, o si Southwestern Eye Center decide no aceptar la asignación de beneficios médicos, acepto reenviar inmediatamente a Southwestern Eye Center cualquiera y todos los pagos del seguro de salud que reciba. Reconozco que soy responsable de todos los cargos por servicios prestados por Southwestern Eye Center, incluyendo posibles servicios no cubiertos o cantidades no pagadas por el seguro. Esto también se aplica si la cobertura es proporcionada por Medicare, una Organización de Mantenimiento de la Salud, una política de Compensación al Trabajador o cualquier otro tercer pagador. Firma: Fecha: Nombre en letra de molde: Relación con el paciente (si no es el paciente): Jm/

8 A nuestros pacientes: Información del paciente respecto a: Política de tarjeta de crédito registrada Southwestern Eye Center (SEC) implementará una nueva política que requiere que una tarjeta de crédito se mantenga registrada en el expediente del paciente a partir del 1 de junio de Tal vez tenga conocimiento de los cambios actuales en el mercado de la atención médica, lo que ha resultado en que las aseguradoras transfieran costos adicionales a usted, el paciente. Algunos planes de seguros requieren deducibles y copagos por cantidades desconocidas para nosotros en Southwestern Eye Center en el momento de su consulta. Estamos solicitando que todos los pacientes proporcionen una tarjeta de crédito en el momento del registro de entrada, y la información se guardará de forma segura a través de un proveedor externo hasta que su seguro haya pagado su parte y nos haya notificado la cantidad por la que usted es responsable. En ese momento, verificaremos la cantidad que usted autorizó, cargaremos el pago y le enviaremos el recibo por correo. Los beneficios de este proceso permitirán un proceso de salida más fácil, más rápido y más eficiente para usted. Esto de ninguna manera pone en peligro su capacidad para disputar un cargo o cuestionar la determinación del pago de su aseguradora. Los pacientes tendrán la opción de: Autorizar el saldo de los cargos no pagados por el seguro dentro de un plazo de 90 días, para pagar un mínimo de $50.00 por mes, pero sin exceder pagos consecutivos de 12 meses para la consulta individual o consultas durante un período concurrente de 12 meses. Elegir cargos recurrentes (tratamientos en curso, arreglos de pago extendidos, etc.) por un mínimo de $50.00 por mes hasta que se pague el saldo completo. Los siguientes pacientes están exentos de tener una tarjeta de crédito registrada: 1. Los pacientes que pagan sus propias facturas no estarán obligados a tener una tarjeta de crédito registrada. Se espera el pago total el día de la consulta 2. Los pacientes con beneficios ACTIVOS de MEDICAID que han sido verificados no estarán obligados a tener una tarjeta de crédito registrada. 3. Los pacientes con seguro dispuestos a pagar el 100% de la consulta en el momento de recibir los servicios. Preguntas frecuentes Qué es un deducible y cómo me afecta? Un deducible anual es la cantidad de dinero que debe pagar de su bolsillo durante el año calendario por sus gastos médicos antes de que su cobertura de seguro comience a pagarlos por usted. Cuándo comienza un deducible? La mayoría de los años de planes comienzan el 1 de enero; consulte con su plan de seguro para obtener más información. Revisado JM

9 Cuándo tengo que pagar por los servicios? Cada vez que recibe atención médica, se espera que pague en su totalidad por sus servicios hasta que se cumpla el deducible. Cómo sabré cuándo he cumplido con mi deducible? Llame a su aseguradora en cualquier momento para verificar qué cantidad de su deducible se ha cubierto; algunas aseguradoras tienen esta información disponible por internet. Cada vez que reciba servicios médicos, recibirá la notificación de su compañía de seguros con la cantidad que pagaron o que no pagaron. Nunca he tenido que hacer esto antes en el consultorio de otro médico. Esto puede ser una diferencia de lo que está acostumbrado, pero no es raro que muchas clínicas médicas, centros de diagnóstico por imágenes o centros de cirugía ambulatoria también requieran una tarjeta de crédito registrada. Qué pasa con el robo de identidad y mi privacidad? En virtud de la Ley HIPAA, estamos bajo estrictas reglas y pautas en términos de protección de la privacidad del paciente, y la tarjeta de crédito se considera información protegida de salud. No tengo tarjeta de crédito, qué hago ahora? Lo invitamos a registrar una HSA (Cuenta de Ahorros de Salud) o una Tarjeta Flex Plan, o que pague con efectivo o cheque por el total de la consulta. Entendemos que hay razones legítimas por las que tal vez no tiene una tarjeta. Si este es el caso, vamos a organizar un plan de pago con usted. Esto es lo mismo que la facturación de saldo? No, la facturación de saldos solicita al paciente que pague la diferencia entre nuestra tarifa normal y el pago normal de la aseguradora. Gracias, Equipo Administrativo de Southwestern Eye Center Revisado JM

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

INFORMACIÓN DEL PACIENTE INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del paciente: Idioma preferido: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Sexo: M F Fecha de Nacimiento: Telefono: Trabajo: Celular: Numero Social: Correo Electrónico: Estado

Más detalles

Miami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente

Miami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente Demografía del Paciente Apellido Nombre Edad Número de seguridad social Fecha de Nacimiento_ Dirección _ Ciudad, Estado, Zip Teléfono (Casa) Teléfono (Trabajo) Teléfono (Celular) Estado Civil Empleador

Más detalles

Junta de médicos examinadores del estado de Texas Attn: Investigaciones Centre Creek Drive, Suite 300 Austin, TX 78714-9134 1-800-201-9353

Junta de médicos examinadores del estado de Texas Attn: Investigaciones Centre Creek Drive, Suite 300 Austin, TX 78714-9134 1-800-201-9353 Política de citas. Los nuevos pacientes deben llegar 30 minutos antes de su cita para completar el registro y el nuevo papeleo del paciente. Si un paciente llega 15 minutos tarde a una cita, puede que

Más detalles

LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: N. de exp. médico: La siguiente información la

Más detalles

Aquia Dental Care Norma D. Gutierrez, D.D.S.

Aquia Dental Care Norma D. Gutierrez, D.D.S. AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER USADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA CON CUIDADO. I. Práctica Dental

Más detalles

Arlene M. Martinez-Delio Diplomat of the American Board of Psychiatry & Neurology Fecha de hoy:

Arlene M. Martinez-Delio Diplomat of the American Board of Psychiatry & Neurology Fecha de hoy: de hoy: Nombre: Correo Electrónico: Calle: Cuidad: Estado: ZIP: Teléfono: de Nacimiento: Edad: Altura: Peso: SSN# - - Patrón/título del trabajo: Contacto De Emergencia Relación: Teléfono: _ Nivel máximo

Más detalles

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES INVESTIGADOR PRINCIPAL: Andrew S. Pumerantz, DO 795 E. Second Street, Suite 4 Pomona, CA 91766-2007 (909) 706-3779

Más detalles

La historia médica del paciente

La historia médica del paciente Vial prep: Injection: La historia médica del paciente Scope Consent: Nombre del paciente: Preferencia de farmacia (incluir la ubicación): Por favor, indique todos los medicamentos que esta tomando: Nombre

Más detalles

Aviso de Prácticas de Privacidad

Aviso de Prácticas de Privacidad Un mensaje de ESTE AVISO EXPLICA COMO PUEDE UTILIZARSE Y DIVULGARSE SU INFORMACION MEDICA Y COMO PUEDE ACCEDER A DICHA INFORMACION. LEALO DETENIDAMENTE. NUESTRO COMPROMISO CON RESPECTO A LA INFORMACION

Más detalles

Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company

Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Planes de Blue Shield para grupos de 2 a 50 empleados elegibles Vigente a partir del 1 de julio

Más detalles

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel.

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel. Nombre del Paciente: de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Número de Seguro Social: Raza: Indio Americano Nativo de Alaska Asiático

Más detalles

Aviso de Prácticas de Privacidad en aplicación de la Ley de Portabilidad del Seguro Médico y Responsabilidad por sus siglas en inglés, HIPAA

Aviso de Prácticas de Privacidad en aplicación de la Ley de Portabilidad del Seguro Médico y Responsabilidad por sus siglas en inglés, HIPAA Aviso de Prácticas de Privacidad en aplicación de la Ley de Portabilidad del Seguro Médico y Responsabilidad por sus siglas en inglés, HIPAA Este aviso describe la forma en que podemos utilizar y divulgar

Más detalles

Información del Paciente. Nombre de Paciente: Fecha de Nacimiento: Casado/soltero/a: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Teléfono Casa#:

Información del Paciente. Nombre de Paciente: Fecha de Nacimiento: Casado/soltero/a: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Teléfono Casa#: Información del Paciente Nombre de Paciente: de Nacimiento: Casado/soltero/a: Dirección: SS#: - - Ciudad: Estado: Codigo Postal: Teléfono Casa#: Correo Electronico: Cellular #: Lenguaje Primario: Raza:

Más detalles

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) - 709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número

Más detalles

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 Su ayuda en terminar la información permitirá el mejor servicio para usted.

Más detalles

ANN SILVERMAN COMMUNITY HEALTH CLINIC POR FAVOR IMPRESIÓN FECHA: Mes Dia Año NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE: EDAD:

ANN SILVERMAN COMMUNITY HEALTH CLINIC POR FAVOR IMPRESIÓN FECHA: Mes Dia Año NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE: EDAD: ANN SILVERMAN COMMUNITY HEALTH CLINIC POR FAVOR IMPRESIÓN FECHA: Mes Dia Año NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: Mes Día Año SEXO: RAZA: NO. DE SEGURO SOCIAL: IDIOMA: Inglés Español

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción para 2015

Formulario de solicitud de inscripción para 2015 Formulario de solicitud de inscripción para 2015 Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Health First Health Plans,

Más detalles

2014 Guía para miembros

2014 Guía para miembros Guía para miembros 2014 Su tarjeta de identificación de Optima Health incluye: Tipo de plan médico Número de ident. del miembro Número de grupo Copagos y deducibles médicos Fecha de vigencia Copagos y

Más detalles

Rios Family Medicine Clinic, PA

Rios Family Medicine Clinic, PA BIENVENIDOS, FORMULARIOS DEL PACIENTE Complete el siguiente cuestionario. Esto se convertirá en parte de su expediente de oficina y será mantenida en estricta confidencia. Información Sobre el Paciente

Más detalles

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Comuníquese con Affinity Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Affinity Health Plan, proporcione la siguiente

Más detalles

Política y procedimiento administrativos. Título: Asesoramiento financiero y cobranzas al paciente. Sección: Administración de la información

Política y procedimiento administrativos. Título: Asesoramiento financiero y cobranzas al paciente. Sección: Administración de la información Política y procedimiento administrativos Título: Asesoramiento financiero y cobranzas al paciente Sección: Administración de la información Número de política: IM-2003 Fecha de creación: 1/17/90 Fecha

Más detalles

Especialidades Médicas con Dedicación, Cuidado y Compasión

Especialidades Médicas con Dedicación, Cuidado y Compasión 1 de setiembre de 2013 Especialidades Médicas con Dedicación, Cuidado y Compasión THE OREGON CLINIC, P.C. Oficina Administrativa 847 NE 19 th Avenue, Suite 300 Portland, OR 97232 www.orclinic.com Esta

Más detalles

Política de privacidad de American Health Network

Política de privacidad de American Health Network Política de privacidad de American Health Network AVISO DE PRÁCTICAS SOBRE PRIVACIDAD Fecha de entrada en vigencia: 09/23/2013 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO AMERICAN HEALTH NETWORK PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR

Más detalles

Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual

Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato

Más detalles

Deben utilizarse esfuerzos razonables para cobrar todos los montos pendientes. Estos esfuerzos incluyen, entre otros:

Deben utilizarse esfuerzos razonables para cobrar todos los montos pendientes. Estos esfuerzos incluyen, entre otros: Es política de Winthrop University Hospital informar a todos los pacientes respecto de la disponibilidad de ayuda financiera, entendida como la prestación de servicios médicos sin cargo o con cargos reducidos

Más detalles

POR FAVOR DE COMPLETAR OTRO LADO

POR FAVOR DE COMPLETAR OTRO LADO FORMA DE COSENTIMIENTO PARA INMUNIZACIÓN PARA UN EVENTO ESPECIAL Apellido del estudiante: Nombre: Segunda inicial: Fecha de nacimiento: Edad Sexo : M o F Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal Teléfono

Más detalles

ISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA

ISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA ISAAC LEVY MD PA Información Personal Fecha Nombre Apellido Dirección: Ciudad Estado Código Postal Fecha de Nacimiento Edad Seguridad Social # - - Masculino/Femenino Hogar # de teléfono Celular Trabajo

Más detalles

registro para Paciente nuevo

registro para Paciente nuevo registro para Paciente nuevo INFORMACIÓN DE PACIENTE Nombre de Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Tel Casa: Número de celular: correo electrónico: Número de Trabajo:

Más detalles

POLÍTICA DE FACTURACIÓN Y COBRO

POLÍTICA DE FACTURACIÓN Y COBRO POLÍTICA DE FACTURACIÓN Y COBRO El objetivo de esta Política de facturación y cobro es describir el enfoque del Regions Hospital en cuanto a la obtención del pago por la atención provista a pacientes.

Más detalles

Child Care Assistance Provider Agreement (Acuerdo de Proveedor de asistencia de cuidado infantil)

Child Care Assistance Provider Agreement (Acuerdo de Proveedor de asistencia de cuidado infantil) Iowa Department of Human Services Child Care Assistance Provider Agreement (Acuerdo de Proveedor de asistencia de cuidado infantil) Información sobre el proveedor de cuidado infantil Para que usted reciba

Más detalles

Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F. # de Seguro Social: Estado CIvil: ( ) Casado/a ( ) Soltero/a ( ) Divorciado/a ( ) Otro

Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F. # de Seguro Social: Estado CIvil: ( ) Casado/a ( ) Soltero/a ( ) Divorciado/a ( ) Otro Perfil Del Paciente Doctor: Copia de la tarjeta escaneada: ( ) SI ( ) NO INFORMACION DEL PACIENTE Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F Dirección : Ciudad, Estado Zona Postal: Teléfono: ( ) Casa ( )

Más detalles

Sendero Health Plans: IdealCare Complete-Costo Compartido Limitado Período de cobertura: A partir de 1/1/2016 Resumen de beneficios y cobertura:

Sendero Health Plans: IdealCare Complete-Costo Compartido Limitado Período de cobertura: A partir de 1/1/2016 Resumen de beneficios y cobertura: Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los costos, puede obtener los documentos del plan o términos completos de la póliza en www.senderohealth.com/idealcarebenefits/ o

Más detalles

Bienvenidos a Douglas Dental, LLC

Bienvenidos a Douglas Dental, LLC Seccion A Bienvenidos a Douglas Dental, LLC Informacion del Paciente Fecha de Hoy: Nombre Completo del Paciente: Domicilio: Ciudad: Estado: Codigo postal: Telefono: Celular: Mensajes: Estado Civil: Fecha

Más detalles

Formulario del Paciente

Formulario del Paciente Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:

Más detalles

Centro Medico San Jorge FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito)

Centro Medico San Jorge FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito) FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito) Fecha de Hoy: Convenio Medico de CMSJ: Convenio Dental de CMSJ: INFORMACION DEL PACIENTE Primer Nombre (Paciente): Inicial: Apellido: Cédula de Identidad:

Más detalles

TORRANCE MEMORIAL MEDICAL CENTER ******************************************************************************

TORRANCE MEMORIAL MEDICAL CENTER ****************************************************************************** TORRANCE MEMORIAL MEDICAL CENTER ****************************************************************************** Departamento: ADMINISTRACIÓN Política o procedimiento: ******************************************************************************

Más detalles

Cobertura Medicare de Servicios de Ambulancia

Cobertura Medicare de Servicios de Ambulancia Cobertura Medicare de Servicios de Ambulancia Este folleto explica: Cuándo ayuda Medicare a pagar por los servicios de ambulancia Qué paga Medicare Qué paga usted Qué puede hacer si Medicare no cubre el

Más detalles

1000 Highway 12 Hettinger, ND 58639-7530 701-567-4561

1000 Highway 12 Hettinger, ND 58639-7530 701-567-4561 CARIDAD DE CUIDADO DE ASISTENCIA Charity Care está destinado a aquellos pacientes que por razones económicas y financieras no pueden cumplir con los requisitos de la política de cobro de Servicios de Salud

Más detalles

COUNTY OF INYO CONDADO DE INYO ADVERTENCIA SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

COUNTY OF INYO CONDADO DE INYO ADVERTENCIA SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD COUNTY OF INYO CONDADO DE INYO ADVERTENCIA SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Fecha de Vigencia: 14 de abril, 2003 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA LA INFORMACIÓN MÉDICA REFERIDA A USTED;

Más detalles

**Por favor entregue toda tarjeta de seguro a la recepcionista para que le haga copias**

**Por favor entregue toda tarjeta de seguro a la recepcionista para que le haga copias** Fecha: Información sobre el paciente: Nombre y apellido: Fecha de nacimiento: Edad: Domicilio: Ciudad: Estado: Código Postal: Correo electrónico: Teléfono de casa: Teléfono celular: Cuál es el número preferido?

Más detalles

Riverside Pediatric Group

Riverside Pediatric Group 714 Tenth St. 4201 New York Ave. 324 Palisades Ave. 10 First St. 232 Clinton St. 506 Broadway 200 Main St. 609 Washington St. 46 Essex St. 07094 07087 07307 07601 07030 07002 07660 07030 07302 T-201-863-3346

Más detalles

Miami Lakes Surgery Center AVISO SOBRE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD

Miami Lakes Surgery Center AVISO SOBRE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD Miami Lakes Surgery Center AVISO SOBRE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD Fecha de inicio de vigencia: 17 de febrero 2010 ESTE AVISO DESCRIBE LA FORMA EN QUE PUEDE UTILIZARSE Y REVELARSE LA INFORMACIÓN SOBRE

Más detalles

Registro para el Programa de Salud en las Escuelas

Registro para el Programa de Salud en las Escuelas Registro para el Programa de Salud en las Escuelas Para registrar a su hijo menor de edad en el Programa de Salud en las Escuelas de MetroHealth por favor rellene la parte frontal y posterior de este formulario

Más detalles

Suplemento de la Solicitud

Suplemento de la Solicitud Suplemento de la Solicitud para KC1100 Agency Use Only Outstationed Worker Este formulario es para aquellos solicitantes que ya han completado una solicitud para familias con niños, pero necesitan ayuda

Más detalles

AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD

AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELO CUIDADOSAMENTE. NUESTRA PROMESA SOBRE

Más detalles

Bienvenidos! Queridos Pacientes:

Bienvenidos! Queridos Pacientes: Nombre Bienvenidos! Queridos Pacientes: Bienvenidos a Neighborhood Medical Center! Todos acá en NMC Doctores, enfermeras, personal de la oficina, administradores haremos lo mejor para cuidar de sus necesidades

Más detalles

University Centers of Excellence

University Centers of Excellence Acuse de Recibo del Aviso de Privacidad He recibido el Aviso de Privacidad de University Centers of Excellence durante esta visita. Entiendo que puedo obtener una copia de cualquier futuro Aviso actualizado

Más detalles

Minute Men Select Marketplace : HSA 6350 Duración de la póliza: 07/01/2015-06/30/2016

Minute Men Select Marketplace : HSA 6350 Duración de la póliza: 07/01/2015-06/30/2016 Este es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos completos de la póliza en MedMutual.com/SBC o llamando al 800.540.2583.

Más detalles

RAFAEL A. RODRIGUEZ, M.D., P.A. Especialista de Medicina Interna

RAFAEL A. RODRIGUEZ, M.D., P.A. Especialista de Medicina Interna RAFAEL A. RODRIGUEZ, M.D., P.A. Especialista de Medicina Interna RECONOCIMIENTO DE RECIBO DE LAS PRACTICA DE PRIVACIDAD He sido presentado con una copia del aviso de las practica de privacidad de esta

Más detalles

Duración de la póliza: 01/09/2014-31/08/2015

Duración de la póliza: 01/09/2014-31/08/2015 Qué es el deducible general? Este es sólo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en www.healthselectoftexas.com

Más detalles

INFORMACIÓN DEL PACIENTE: SÓLO LESIONES LABORALES ( ) APELLIDO NOMBRE INICIAL DEL 2.º NOMBRE N.º DE TELÉFONO

INFORMACIÓN DEL PACIENTE: SÓLO LESIONES LABORALES ( ) APELLIDO NOMBRE INICIAL DEL 2.º NOMBRE N.º DE TELÉFONO FECHA ACTUAL: INFORMACIÓN DEL PACIENTE: SÓLO LESIONES LABORALES ( ) APELLIDO NOMBRE INICIAL DEL 2.º NOMBRE N.º DE TELÉFONO DIRECCIÓN POSTAL CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL / / N.º DE SEGURIDAD SOCIAL / / FECHA

Más detalles

Eye Consultants of Atlanta, P.C.

Eye Consultants of Atlanta, P.C. Eye Consultants of Atlanta, P.C. Oftalmologia Pediatrica y Estrabismo 5445 Meridian Mark Rd, Suite 220 Atlanta, GA 30342 (404)255-2419 Fax (404)255-3101 Zane F. Pollard, M.D. Marc F. Greenberg, M.D. Mark

Más detalles

Formulario de Autorización de Pago periódico

Formulario de Autorización de Pago periódico Firmar y completar este formulario para autorizar acción de servicios financieros, LLC para hacer un débito de su cuenta indicada de bajo. Al firmar de bajo, autorizo acción de servicios financieros, LLC.

Más detalles

Dirección completa de la residencia permanente (no se acepta una casilla postal):

Dirección completa de la residencia permanente (no se acepta una casilla postal): H5580_13_533 CMS Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con Mercy Care Advantage (HMO SNP). Marque la opción que corresponda al programa de Medicaid que se aplica en su

Más detalles

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare Formulario de inscripción en el plan individual de medicamentos recetados de Medicare Health Alliance Medicare Stand-Alone Part D Plan Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille),

Más detalles

Por qué es importante?

Por qué es importante? HUMANA HEALTH PLAN, INC: Humana Basic 6600/Norton + Solo para Niños HMOx Duración de la póliza: A partir del 01/01/2015 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Cobertura de:

Más detalles

Solicitud de seguro médico

Solicitud de seguro médico Solicitud de seguro médico Envío de la solicitud Envíe esta solicitud completa por correo o por fax a: Sharp Health Plan for Individuals and Families Attention: Underwriting 8520 Tech Way, Suite 200 San

Más detalles

Documentos de apoyo requeridos para asistencia financiera

Documentos de apoyo requeridos para asistencia financiera Documentos de apoyo requeridos para asistencia financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera

Más detalles

Choice Plus Advantage Plan Período de Cobertura: 01/01/2016 12/31/2016

Choice Plus Advantage Plan Período de Cobertura: 01/01/2016 12/31/2016 Este es solo un resumen. Si desea conocer más detalles sobre su cobertura y sus costos, puede obtener las condiciones completas en el documento del plan o de la póliza en welcometouhc.com o llamando al

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE

INFORMACION DEL PACIENTE INFORMACION DEL PACIENTE Expediente #: Referido por: : Nombre del paciente: Apellido Primer Nombre Segundo Dirección: CD. Código Postal Teléfono de casa: Trabajo # : Celular #: Correo electrónico: @ Seguro

Más detalles

Preguntas Importantes Respuestas Por qué Importa:

Preguntas Importantes Respuestas Por qué Importa: Esto es solamente un resumen. Si desea más detalles sobre su cobertura y sus costos, puede obtener los términos completos en la póliza o documento del plan en tuftshealthplan.com o llamando al 888-257-1985.

Más detalles

Y0022_CCP_2013_H2672_012_EOCa_SP accepted EOC_13_H2672_012

Y0022_CCP_2013_H2672_012_EOCa_SP accepted EOC_13_H2672_012 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2013 Evidencia de cobertura: Los beneficios y servicios de salud y la cobertura para medicamentos con receta de Medicare como miembro de Coventry Advantage (HMO) Este

Más detalles

Protocolo de Atención a Usuarios en Canales de Servicio

Protocolo de Atención a Usuarios en Canales de Servicio Protocolo de Atención a s en Canales de Servicio Ciclo de una atención efectiva Con estos protocolos, se ofrecen ideas de diálogos que se pueden emplear para obtener un trato más cálido con el Cliente.

Más detalles

FORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015

FORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015 FORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015 ATRIO Health Plans Condados de Marion y Polk 2270 NW Aviation Drive, Suite 3 Roseburg, OR 97470 541-672-8620, 1-877-672-8620 o TTY/TDD 1-800-735-2900 Para inscribirse

Más detalles

Factura del Hospital

Factura del Hospital Una guía para su Factura del Hospital Números importantes Lunes a viernes 8:00 a. m. a 4:30 p. m. Asesores financieros (504) 894-5166 Servicios financieros del paciente (facturación) (888) 73-1896 TRATAMIENTO

Más detalles

3001 W. 10th Ave. Ste A101 Kennewick, WA 99336 (509) 737-WELL(9355) www.newedgewellness.com INFORMACION GENERAL

3001 W. 10th Ave. Ste A101 Kennewick, WA 99336 (509) 737-WELL(9355) www.newedgewellness.com INFORMACION GENERAL 3001 W. 10th Ave. Ste A101 Kennewick, WA 99336 (509) 737-WELL(9355) www.newedgewellness.com INFORMACION GENERAL Nombre: Fecha de nacimiento: / / Edad: Dirección: Sexo: masculino femenina Ciudad: Estado:

Más detalles

Digestive and Liver Center of Florida, P.A.

Digestive and Liver Center of Florida, P.A. Digestive and Liver Center of Florida, P.A. Formularios de registro (NO deje espacios en blanco. Si una pregunta no corresponde a su caso, escriba N/A y si desconoce la respuesta, escriba no lo sé ) Nombre

Más detalles

Paquete de Registro del Paciente

Paquete de Registro del Paciente INFORMACION DE EL PACIENTE Apellido: Nombre: Inicial Medio: Apt. /Ste. #: Direccion: Codigo Postal: Ciudad: Estado: No. de Telefono: ( ) Estado Civil: Soletero(a) Casado(a) No. de Telefono de Trabajo:

Más detalles

Notificación de Prácticas de Privacidad

Notificación de Prácticas de Privacidad Notificación de Prácticas de Privacidad ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER USADA Y DIVULGADA Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELA

Más detalles

Una Guía para Un Mejor Cuidado y Una Vida Más Saludable

Una Guía para Un Mejor Cuidado y Una Vida Más Saludable DE LA COBERTURA AL CUIDADO DE SU SALUD Una Guía para Un Mejor Cuidado y Una Vida Más Saludable Paso 4 Encuentre un proveedor Guía para su salud 1 COMIENCE AQUÍ 2 Entienda su cobertura de salud Comuníquese

Más detalles

J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C.

J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C. J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C. REGISTRACIÓN DE PACIENTE Por favor ESCRIBA con claridad nombre de paciente primero segundo apellido fecha de nacimiento edad dirección Num. de apt. ciudad

Más detalles

Forma de Autorización Portal del paciente: My Care Plus. Términos

Forma de Autorización Portal del paciente: My Care Plus. Términos Forma de Autorización Portal del paciente: My Care Plus My Care Plus, the Patient Portal le ofrece la conveniencia y seguridad de accesar sus archivos medicos en línea. Usted como paciente, tendrá el control

Más detalles

Información para el paciente:

Información para el paciente: Información para el paciente: Nombre paciente: Date de nacimiento: SS#: Dirección postal: Ciudad: Estado: Código postal: Número de teléfono de casa: Teléfono celular #: Martital estado: dirección de correo

Más detalles

SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO PACIENTE. El derecho a los cuidados respetuosos, expertos y compasivos de su mente, espíritu y cuerpo:

SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO PACIENTE. El derecho a los cuidados respetuosos, expertos y compasivos de su mente, espíritu y cuerpo: SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO PACIENTE El derecho a los cuidados respetuosos, expertos y compasivos de su mente, espíritu y cuerpo: Tiene derecho, como paciente, a recibir oralmente y por escrito,

Más detalles

Política de facturación y cobranza para servicios financieros para pacientes

Política de facturación y cobranza para servicios financieros para pacientes System Fairview Health Services Política Política de facturación y cobranza para servicios financieros para pacientes Patient Financial Services Billing & Collection Policy Propósito: Esta política describe

Más detalles

Aviso de Prácticas de Privacidad

Aviso de Prácticas de Privacidad Aviso de Prácticas de Privacidad ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA QUE TENEMOS SOBRE USTED LA PPODRÍAMOS USAR Y REVELAR Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A DICHA INFORMACIÓN Por favor revise esta

Más detalles

EVIDENCIA DE COBERTURA. www.care1st.com/az/medicare. ONECare by Care1st Health Plan Arizona, Inc. (HMO SNP) EVIDENCIA DE COBERTURA

EVIDENCIA DE COBERTURA. www.care1st.com/az/medicare. ONECare by Care1st Health Plan Arizona, Inc. (HMO SNP) EVIDENCIA DE COBERTURA by Care1st Health Plan Arizona, Inc. (HMO SNP) www.care1st.com/az/medicare ONECare by Care1st Health Plan Arizona, Inc. (HMO SNP) EVIDENCIA DE COBERTURA 2016 EVIDENCIA DE COBERTURA Condados de Maricopa

Más detalles

CERTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD DE ELIGIBILIDAD PARA SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA LEA DETENIDAMENTE ANTES DE FIRMAR

CERTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD DE ELIGIBILIDAD PARA SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA LEA DETENIDAMENTE ANTES DE FIRMAR SOLICITUD DE ELEGIBILIDAD PARA SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA ESTADO DE NEW JERSEY DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS A INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE/COSOLICITANTE POR FAVOR LEA LAS INSTRUCCIONES.

Más detalles

Stephen Streitfeld MindSource Centro MD

Stephen Streitfeld MindSource Centro MD Información de registro paciente Fecha: POR FAVOR PROPORCIONE LEGIBLE POSIBLE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN Nombre del Paciente: Date de nacimiento: Número de la Seguridad Social: Sexo: Masculino / femenino

Más detalles

POLÍTICA DE CANCELACIÓN DE CITAS. La fecha y hora de su cita es importante para usted, su terapista y otros quienes requieren de nuestros servicios.

POLÍTICA DE CANCELACIÓN DE CITAS. La fecha y hora de su cita es importante para usted, su terapista y otros quienes requieren de nuestros servicios. Boca Raton Clinic 5458 Town Center Rd Suite 10 Boca Raton, FL 33486 West Palm Beach Clinic 5589 Okeechobee Blvd Suite 205 West Palm Beach, FL 33417 Phone: (561) 376-2573 Fax: ((561) 218-4939 office@ppt4kids.com

Más detalles

Applicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda)

Applicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda) Entendemos que los gastos médicos en general son inesperados y, en caso de dificultades económicas, ayudamos a nuestros pacientes a evaluar los recursos disponibles para cubrir sus gastos médicos. Lake

Más detalles

Standard Benefit Plan

Standard Benefit Plan tabla de beneficios resumen de beneficios y cobertura Standard Benefit Plan Póliza Individual Amplia de Seguro de HMO 2015 TABLA DE BENEFICIOS Póliza Individual Amplia de Seguro de HMO Número de Póliza:

Más detalles

LA TRANSICIÓN AL CUIDADO PARA ADULTOS EVALUACIÓN Y PLAN DE ACCIÓN. ATENCIÓN MÉDICA Visita inicial - Lo hago

LA TRANSICIÓN AL CUIDADO PARA ADULTOS EVALUACIÓN Y PLAN DE ACCIÓN. ATENCIÓN MÉDICA Visita inicial - Lo hago LA TRANSICIÓN AL CUIDADO PARA ADULTOS EVALUACIÓN Y PLAN DE ACCIÓN INSTRUCCIONES: Este plan de transición rá a su equipo médico a prepararlo para el cambio hacia la atención médica para adultos. Por favor

Más detalles

Bienvenido a Clear Creek Dental

Bienvenido a Clear Creek Dental Bienvenido a Clear Creek Dental Nombre Completo: Fecha: Número de seguro social Fecha de nacimiento Dirección de correos correo electrónico (email) Cuidad: Estado Código Postal No de Teléfono casa: Trabajo:

Más detalles

GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher

GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher PROGRAMA DE CUIDADO AL PACIENTE PREGUNTAS FRECUENTES Y FORMULARIO DE SOLICITUD GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher A través de nuestro Programa de Cuidado

Más detalles

Resumen: Beneficios de Salud

Resumen: Beneficios de Salud Resumen: Beneficios de Salud What you need to do: 1. Review this benefit overview 2. Turn in all completed paper forms to your Human Resources Department. 3. Complete the HealthEZpay application or sign

Más detalles

PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH

PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH K. Scott Viel RPS 205 Servicios de Salud (815) 489-7380 Teléfono (815) 489-2706 Fax scott.viel@rps205.com correo electrónico PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH Si desea que las Escuelas

Más detalles

7418 N. La Cholla Blvd. Tucson, AZ 85741 (520) 731-1110 Fax (520) 731-6582

7418 N. La Cholla Blvd. Tucson, AZ 85741 (520) 731-1110 Fax (520) 731-6582 Fecha de hoy: 7418 N. La Cholla Blvd. Tucson, AZ 85741 (520) 731-1110 Fax (520) 731-6582 INFORMACIÓN DEL PACIENTE Del Paciente Apellido: Nombre: q el Sr r señorita q la señora r Sra. Es éste su nombre

Más detalles

distintos proveedores. Pueda consultar a cualquier especialista sin permiso del plan.

distintos proveedores. Pueda consultar a cualquier especialista sin permiso del plan. Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en www.landoflincolnhealth.org o llamando al 1-844-674-3834.

Más detalles

Guía de comienzo rápido de la HSA. El beneficio de tener opciones.

Guía de comienzo rápido de la HSA. El beneficio de tener opciones. Guía de comienzo rápido de la HSA El beneficio de tener opciones. Deseo un modo fácil y sin problemas para pagar los gastos de atención médica. El beneficio de saber. Ahora es más fácil manejar su dinero

Más detalles

Registro Mexicano de Donadores No Relacionados de Médula Ósea

Registro Mexicano de Donadores No Relacionados de Médula Ósea form100 FUNDACIÓN Registro Mexicano de Donadores No Relacionados de Médula Ósea CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REGISTRARSE EN EL DONORMO INVITACIÓN Y PROPÓSITO Lo invitamos a registrarse en el DONORMO como

Más detalles

Helping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico

Helping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico Helping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico Gracias por su interés en nuestro Programa de Asistencia de Ayuda financiera para personas que no tienen seguro médico. Nos gustaría

Más detalles

GUÍA DE. Servicios de Salud Mental para Pacientes con Medi-Cal

GUÍA DE. Servicios de Salud Mental para Pacientes con Medi-Cal GUÍA DE Servicios de Salud Mental para Pacientes con Medi-Cal Condado de Fresno Español Revisado Marzo de 2015 If you are having an En emergency, caso de tener please call una 9-1-1 emergencia or visit

Más detalles

Ocupación: ----------- Nivel De Educación: ------------ Physician's Signature:

Ocupación: ----------- Nivel De Educación: ------------ Physician's Signature: Ocupación: ----------- Nivel De Educación: ------------ Physician's Signature: Su Informacion Personal Medica La polisa de privacidad de Eye Medical Center La ley federal require que nosotros tengamos

Más detalles

PAQUETE PARA EL NUEVO CONDUCTOR VOLUNTARIO DEL DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE SAN JOSÉ

PAQUETE PARA EL NUEVO CONDUCTOR VOLUNTARIO DEL DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE SAN JOSÉ PAQUETE PARA EL NUEVO CONDUCTOR VOLUNTARIO DEL DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE SAN JOSÉ NOMBRE DEL PADRE O MADRE: NOMBRE DEL ESTUDIANTE: # DE ID DEL ESTUDIANTE: DEPORTE O ACTIVIDAD: Use este espacio para

Más detalles

Minimally Invasive Surgeons of North County 2385 S. Melrose Drive Vista, CA 92081 760-300-3647

Minimally Invasive Surgeons of North County 2385 S. Melrose Drive Vista, CA 92081 760-300-3647 Adam Fierer, M.D. FACS Karen Hanna, M.D. FACS Jay R. Grove, M.D. FACS INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del Paciente: (Apellido) (Primero) (Inicial) Dirección: (Ciudad) (Estado/Zip) Teléfono: Casa: Celular:

Más detalles

Está considerando una Cuenta de Ahorros para la salud Médica (HSA)?

Está considerando una Cuenta de Ahorros para la salud Médica (HSA)? Está considerando una Cuenta de Ahorros para la salud Médica (HSA)? Qué son las Cuentas de Ahorros para la salud Médica? El Congreso creó las HSAs para ayudar a las personas a ahorrar para los gastos médicos

Más detalles

Para inscribirse en Senior Care Plus, por favor proporcione la siguiente información:

Para inscribirse en Senior Care Plus, por favor proporcione la siguiente información: Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille), por favor comuníquese con Senior Care Plus. Para inscribirse en Senior Care Plus, por favor proporcione la siguiente información: Por favor,

Más detalles

Carolina del Norte Asociación Profesional para ojos, orejas, nariz y garganta Aviso de Prácticas de Privacidad

Carolina del Norte Asociación Profesional para ojos, orejas, nariz y garganta Aviso de Prácticas de Privacidad Carolina del Norte Asociación Profesional para ojos, orejas, nariz y garganta Aviso de Prácticas de Privacidad Este aviso describe cómo su información médica puede ser usada y divulgada, y cómo puede acceder

Más detalles

Este formato de lesión debe ser solamente utilizado para reclamos médicos del accidente.

Este formato de lesión debe ser solamente utilizado para reclamos médicos del accidente. FORMATO PARA LESIONES Este formato de lesión debe ser solamente utilizado para reclamos médicos del accidente. Pólizas con exceso de cobertura Serán elegibles y pagados los costos cubiertos que están en

Más detalles