Carta de derechos y deberes. del afiliado y del paciente

Transcripción

1 Carta de derechos y deberes del afiliado y del paciente

2 Ya no tiene que cambiar de EPS! Asegure su salud, quédese con nosotros. Si se quedó sin trabajo y pertenece a los niveles I y II del Sisbén, usted y su faia continuarán afiliados al régimen subsidiado de Cafesalud sin perder la continuidad en el servicio, sin afiliaciones ni trámites. Recuerde tener incluidos a sus beneficiarios en nuestra EPS, así no perderán la oportunidad de gozar de los servicios de Cafesalud, sin costo alguno y sin perder los beneficios adquiridos en los programas sociales del gobierno como "Faias en Acción'. Decreto 3047 de diciembre de 2013 Pregúntenos cómo! Línea nacional: Línea Bogotá: Oficinas de atención al usuario de su regional 2 Cafesalud Carta de Derechos y Deberes Si no está clasificado en los niveles I y II de Sisbén, acérquese a la alcaldía municipal y solicite su encuesta Sisbén.

3 Bienvenida Apreciado usuario: Para Cafesalud EPS es muy grato darle la bienvenida y tener la oportunidad de ofrecerle nuestra amplia red de puntos de atención y entidades de salud adscritas tanto al régimen contributivo como a nuestro régimen subsidiado para velar por el cuidado de su salud y la de su faia. Nuestra misión es la de acompañarlo permanentemente, con un modelo de atención con enfoque faiar, proporcionando ambientes y estilos de vida saludables. Para cumplir con este propósito contamos con un equipo de profesionales con alto sentido humano, ampliamente competente y capacitado que con entusiasmo y dedicación dará siempre su máximo esfuerzo, para que su experiencia de servicio sea la mejor. La promoción y prevención de la enfermedad es nuestro gran compromiso, tenemos la misión de brindar altos indicadores de salud y bienestar a todos nuestros usuarios. Hoy puede decir que pertenece a la comunidad de salud más importante del país. Bienvenido a Cafesalud para una vida más sana. Cordialmente, Cafesalud EPS Entidad promotora de salud Régimen contributivo. 3 Cafesalud Carta de Derechos y Deberes

4 CONTENIDO Generalidades Siglas Glosario de términos Pilar estratégico del modelo de aseguramiento y atención en salud Plan de beneficios (pos); exclusiones y limitaciones. Qué servicios me presta la EPS? Exclusiones y limitaciones Exclusiones generales (Resolución 5521 de 2013 artículo 129) Exclusiones específicas (Resolución 5521 de 2013, Artículo 130) Periodos de carencia Pagos moderadores Qué es una cuota moderadora? Qué es un copago? Se exceptúan de cuotas moderadoras y copagos a los siguientes grupos de población: Red nacional de prestación de servicios Servicios de demanda Qué hace Cafesalud EPS para prevenir mis enfermedades? Programa ampliado de inmunizaciones (vacunación) Programa de crecimiento y desarrollo (control del niño sano). Programa madre canguro Programa de detección de alteraciones del joven Programa para las mujeres: Programa para las mujeres gestantes: Programa de detección de alteracionesdel adulto: Programa de salud oral: Programa de salud visual Detección y seguimiento a niños y niñas víctimas de la violencia física y/o sexual Derechos sexuales y reproductivos de la pareja Mecanismos y acceso a los servicios del pos Qué debo hacer para utilizar el servicio médico? Cómo puedo solicitar servicios médicos u odontológicos? Qué pasa si no puedo asistir a una cita ya programada? Qué hago si en mi CAFI me formulan medicamentos? Qué hago si en el CAFI no están disponibles todos los medicamentos que me fueron formulados? Debo pagar para que me entreguen los medicamentos? Qué hago si me ordenan exámenes de laboratorio? Qué debo hacer si se me vence una autorización de servicio o medicamentos? Qué pasa si necesito cirugía? Cuándo debo acudir a una unidad de urgencias? Qué debo hacer en caso de una urgencia? Qué hago si estoy en una ciudad donde no hay red de Cafesalud EPS y necesito atención de urgencias? Cómo solicito reembolso por servicios médicos de urgencias prestados en la IPS que no pertenece a la red de Cafesalud EPS? Me acabo de afiliar a la EPS, desde cuándo me cubren la atención por urgencias? La EPS me cubre lentes? A dónde debo acudir si necesito atención como consecuencia de un accidente de tránsito? A dónde debo acudir en caso de un accidente de trabajo? Qué debo hacer cuando un servicio no está incluido en el plan obligatorio de salud POS? Transporte y estadía Aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) Quiénes son los aportantes al SGSSS? En cuáles entidades puedo realizar el pago de la cotización? Qué gestión debe realizar el aportante cuando la cotización se paga equivocadamente a otra EPS?

5 Qué documentos se requieren para la solicitud de devolución de aportes? Prestaciones económicas Cuáles son los derechos y deberes de los usuarios para acceder a la emisión de las incapacidades y licencias de maternidad? A partir de cuantos días y qué tipos de incapacidades paga la EPS? Requisitos generales de ley que debe cumplir un afiliado para el cobro de incapacidades, licencias de maternidad y paternidad Cuál es la normatividad que aplica la EPS para la liquidación de las incapacidades por enfermedad general? Cuál es la normatividad que aplica la EPS para la liquidación de las licencias de maternidad y paternidad? Cuál es el procedimiento y qué documentos se requieren para solicitar la transcripción de incapacidades y licencias? Cuál es el procedimiento y que documentos se requieren para el cobro de incapacidades o licencias? Cuáles son los medios de pago que la EPS utiliza para realizar el giro por incapacidades y licencias? Qué herramientas suministra la EPS al aportante para conocer el estado de liquidación y pago de incapacidades y licencias? Incapacidad médico legal Instituciones y recursos para el cumplimiento de los derechos Servicios administrativos Oficinas de atención al usuario a nivel nacional (OAU). Libre elección Cuándo y cómo hago para trasladarme de EPS? Puedo escoger el médico o CAFI que deseo me atienda? Comité técnico científico Portabilidad Movilidad entre regímenes Solución de conflictos Si tengo alguna inconformidad con la EPS, cómo hago para que mi inquietud sea oída o solucionada? Inspección, vigilancia y control. Participación social Carta de desempeño Derechos del afiliado y del paciente 2.1. Qué derechos tengo como paciente de un profesional de la salud, CAFI, clínica o institución prestadora de beneficios de salud? Indicadores de calidad de la EPS Indicadores de calidad de las instituciones prestadoras de servicios de salud que hacen parte de la red de prestadores Posición en el ordenamiento (Ranking) Acreditación Comportamiento como pagador de servicios Sanciones Deberes del afiliado y del paciente Qué deberes tiene como afiliado? 41

6 Generalidades 1

7 1. GENERALIDADES 1.1. Siglas SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud POS: Plan Obligatorio de Salud EPS: Entidad Promotora de Salud CAFI: Institución Prestadora de Servicios de Salud ARL: Administradora de Riesgos Laborales UPC: Unidad de Pago por Capitación SMMLV: Salario Mínimo Mensual Legal Vigente SMDLV: Salario Mínimo Diario Legal Vigente SOAT: Seguro Obligatorio de Accidentes de Transito OAU: Oficina de Atención al Usuario EPSS: Empresa Promotora de Salud Subsidiado FUNAT: Formulario Único Nacional de Afiliación y Traslado IPS: Institución Prestadora de Servicio de Salud EAPB: Entidad Administradora de Planes de Beneficios 1.2. Glosario de términos Actividad de salud: Conjunto de acciones, operaciones o tareas que especifican un procedimiento de salud, en las cuales se utilizan recursos físicos, humanos o tecnológicos. Aparato ortopédico: Es un dispositivo médico fabricado específicamente siguiendo la prescripción escrita de un profesional de la salud, para ser utilizado por un paciente afectado por una disfunción o discapacidad del sistema neuromuscular o esquelético. Puede ser una ayuda técnica como prótesis u órtesis, para reemplazar, mejorar o complementar la capacidad fisiológica o física del sistema u órgano afectado. Atención ambulatoria: Modalidad de prestación de servicios de salud, en la cual toda tecnología en salud se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente. Esta modalidad incluye la consulta por cualquier profesional de la salud, competente y debidamente acreditado que permite la definición de un diagnóstico y conducta terapéutica para el mantenimiento o mejoramiento de la salud del paciente. También cubre la realización de procedimientos y tratamientos conforme a la normatividad de calidad vigente. Atención con internación: Modalidad de prestación de servicios de salud con permanencia superior a 24 horas continúas en una institución prestadora de servicios de salud. Cuando la duración sea inferior a este lapso se considerará atención ambulatoria, salvo en los casos de urgencia u hospital día. Para la utilización de este servicio deberá existir la respectiva remisión u orden del profesional tratante. Atención de urgencias: Modalidad de prestación de servicios de salud que busca preservar la vida y prevenir las consecuencias críticas, permanentes o futuras, mediante el uso de tecnologías en salud para la atención de usuarios que presenten alteración de la integridad física, funcional o mental, por cualquier causa y con cualquier grado de severidad que comprometan su vida o funcionalidad. Atención domiciliaria: Modalidad de prestación de servicios de salud extrahospitalaria que busca brindar una solución a los problemas de salud en el domicilio o residencia y que cuenta con el apoyo de profesionales, técnicos o auxiliares del área de la salud y la participación de la faia. Atención inicial de urgencias: Modalidad de prestación de servicios de salud que implica acciones realizadas a una persona con una condición de salud que requiere atención médica en un servicio de urgencias, tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud y comprende: a) La estabilización de sus signos vitales que implica realizar las acciones tendientes a ubicarlos dentro de parámetros compatibles con el mínimo riesgo de muerte o complicación, y que no conlleva necesariamente la recuperación a estándares normales, ni la resolución definitiva del trastorno que generó el evento. 7 Cafesalud Carta de Derechos y Deberes

8 b) La realización de un diagnóstico de impresión. c) La definición del destino inmediato de la persona con la patología de urgencia. Cirugía plástica estética, cosmética o de embellecimiento: Procedimiento quirúrgico que se realiza con el fin de mejorar o modificar la apariencia o el aspecto del paciente sin efectos funcionales u orgánicos. Cirugía plástica reparadora o funcional: Procedimiento quirúrgico que se practica sobre órganos o tejidos con la finalidad de mejorar, restaurar o restablecer la función de los mismos, o para evitar alteraciones orgánicas o funcionales. Incluye reconstrucciones, reparación de ciertas estructuras de cobertura y soporte, manejo de malformaciones congénitas y secuelas de procesos adquiridos por traumatismos y tumoraciones de cualquier parte del cuerpo. Complicación: Alteración o resultado clínico no deseado, que sobreviene en el curso de una enfermedad o condición clínica, agravando la condición clínica del paciente y que puede provenir de los riesgos propios de la atención en salud, de la enfermedad misma o de las condiciones particulares del paciente. Concentración: Cantidad de principio activo contenido en una forma farmacéutica medida en diferentes unidades (mg, g, UI, entre otras). Consulta médica: Es la valoración y orientación brindada por un médico en ejercicio de su profesión a los problemas relacionados con la salud. La valoración es realizada según las disposiciones de práctica clínica vigentes en el país y comprende anamnesis, toma de signos vitales, examen físico, análisis, definición de impresión diagnóstica y plan de tratamiento. La consulta puede ser programada o de urgencia según la temporalidad, general o especializada, según la complejidad. Consulta odontológica: Valoración y orientación brindada por un odontólogo a las situaciones relacionadas con la salud oral. Comprende anamnesis, examen clínico, análisis, definición de impresión diagnóstica y plan de tratamiento. La consulta puede ser programada o de urgencia, general o especializada. Consulta psicológica: Es una valoración y orientación realizada por un profesional en psicología que consta de: Anamnesis, evaluación general del estado emocional, socio afectivo y comportamental, incluyendo de ser necesaria la aplicación de test o pruebas psicológicas, así como la determinación de un plan de tratamiento. Dispositivo médico para uso humano: Cualquier instrumento, aparato, máquina, software, equipo biomédico u otro artículo siar o relacionado, utilizado solo o en combinación, incluyendo sus componentes, partes, accesorios y programas informáticos que intervengan en su correcta aplicación, propuesta por el fabricante para su uso en: a) Diagnóstico, prevención, supervisión, tratamiento o alivio de una enfermedad. b) Diagnóstico, prevención, supervisión, tratamiento, alivio o compensación de una lesión o de una deficiencia. c) Investigación, sustitución, modificación o soporte de la estructura anatómica o de un proceso fisiológico. d) Diagnóstico del embarazo y control de la concepción. e) Cuidado durante el embarazo, el nacimiento o después del mismo, incluyendo el cuidado del recién nacido. f) Productos para desinfección o esterilización de dispositivos médicos. Equipo biomédico: Dispositivo médico operacional y funcional que reúne sistemas y subsistemas eléctricos, electrónicos o hidráulicos, incluidos los programas informáticos que intervengan en su buen funcionamiento, destinado por el fabricante a ser usado en seres humanos con fines de prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación. No constituyen equipo biomédico aquellos dispositivos médicos implantados en el ser humano o aquellos destinados para un solo uso. Forma farmacéutica: Preparación farmacéutica que caracteriza a un medicamento terminado, para facilitar su administración. Se consideran como formas farmacéuticas entre otras: Jarabes, tabletas, cápsulas, ungüentos, cremas, soluciones inyectables, óvulos, tabletas de liberación controlada y parches transdérmicos. Hospital día: Modalidad de prestación de servicios de salud en internación parcial, entendida como la atención intramural o institucional por un plazo inferior a doce (12) horas, con la intervención de un grupo interdisciplinario integrando distintas actividades terapéuticas, con el objetivo de conseguir la autonomía del paciente sin separarlo de su entorno faiar. 8 Cafesalud Carta de Derechos y Deberes

9 Interconsulta: Es la solicitud expedida por el profesional de la salud responsable de la atención de un paciente a otros profesionales de la salud, quienes emiten juicios, orientaciones y recomendaciones técnico-científicas sobre la conducta a seguir con el paciente. Intervención en salud: Conjunto de procedimientos realizados para un mismo fin, dentro del proceso de atención en salud. Margen terapéutico: Intervalo de concentraciones de un fármaco dentro del cual existe alta probabilidad de conseguir la eficacia terapéutica, con mínima toxicidad. Material de curación: Dispositivos y medicamentos que se utilizan en el lavado, irrigación, desinfección, antisepsia y protección de lesiones, cualquiera que sea el tipo de elementos o insumos empleados. Medicamento: Es aquel preparado farmacéutico, obtenido a partir de principios activos, con o sin sustancias auxiliares, presentado bajo forma farmacéutica a una concentración dada y que se utiliza para la prevención, alivio, diagnóstico, tratamiento, curación o rehabilitación o paliación de la enfermedad. Los envases, rótulos, etiquetas y empaques hacen parte integral del medicamento, por cuanto estos garantizan su calidad, estabilidad y uso adecuado. Órtesis: Dispositivo médico aplicado de forma externa, usado para modificar la estructura y características funcionales del sistema neuromuscular y esquelético. Paciente con enfermedad en fase terminal: Es la persona que presumiblemente fallecerá en un futuro cercano, como consecuencia de una enfermedad o lesión grave con diagnóstico cierto y sin posibilidad de tratamiento curativo. Tal circunstancia puede presentarse en pacientes de cualquier edad. Principio activo: Cualquier compuesto o mezcla de compuestos destinada a proporcionar una actividad farmacológica u otro efecto directo en el diagnóstico, tratamiento o prevención de enfermedades; o a actuar sobre la estructura o función de un organismo humano por medios farmacológicos. Un medicamento puede contener más de un principio activo. Procedimiento: Acciones que suelen realizarse de la misma forma, con una serie común de pasos claramente definidos y una secuencia lógica de un conjunto de actividades realizadas dentro de un proceso de promoción y fomento de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación. Prótesis: Dispositivos médicos que sustituyen total o parcialmente una estructura corporal o una función fisiológica. Psicoterapia: De acuerdo con la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la psicoterapia comprende intervenciones planificadas y estructuradas que tienen el objetivo de influir sobre el comportamiento, el humor y patrones emocionales de reacción a diversos estímulos, a través de medios psicológicos, verbales y no verbales. La psicoterapia no incluye el uso de ningún medio bioquímico o biológico. Es realizada por psicólogo clínico o médico especialista competente; puede ser de carácter individual, de pareja, faiar o grupal, según criterio del profesional tratante. Referencia y contrarreferencia: Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable. La referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud a otro prestador para atención o complementación diagnóstica; considera el nivel de resolución y se realiza con el fin de dar respuesta a las necesidades de salud. La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contrarremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica. Tecnología en salud: Concepto que incluye todas las actividades, intervenciones, insumos, medicamentos, dispositivos, servicios y procedimientos usados en la 9 Cafesalud Carta de Derechos y Deberes

10 prestación de servicios de salud, así como los sistemas organizativos y de soporte con los que se presta esta atención en salud. Telemedicina: Es la provisión de servicios de salud a distancia, en los componentes de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, por profesionales de la salud que utilizan tecnologías de la información y la comunicación, que les permiten intercambiar datos con el propósito de facilitar el acceso a la población de los servicios de salud. Fuente: Resolución 5521 de Pilar estratégico del modelo de aseguramiento y atención en salud A través de nuestro modelo de aseguramiento y atención en salud, queremos: Acercar a nuestros afiliados y a sus faias a otros sectores diferentes a la salud para que, de forma conjunta y coordinada, se establezcan acciones que afecten los determinantes y el estado de salud de la población. Acercar a los profesionales de la salud a nuestros pacientes y sus faias para construir relaciones de confianza, compromiso y corresponsabilidad. Acercar a la organización con los prestadores (CAFI) y proveedores, promoviendo alianzas estratégicas permanentes.. Acercar el equipo de atención en salud a nuestros pacientes y sus faias para construir relaciones de confianza, compromiso y corresponsabilidad. Acercar a Cafesalud EPS con las direcciones seccionales, distritales y locales de salud y con los organismos de dirección, vigilancia y control, para trabajar en conjunto en el beneficio de la mejora del estado de salud de nuestros afiliados y por tanto de los colombianos. Acercar e integrar a todos los macroprocesos y procesos de la organización para que actúen de forma articulada y orientados al esquema de aseguramiento de la entidad, con el propósito de lograr que nuestros afiliados realicen el transito esperado desde su afiliación hasta la atención en salud Plan de beneficios (pos); exclusiones y limitaciones. El plan de beneficios comprende un conjunto de actividades, procedimientos, suministros y reconocimientos que se brindan a las personas con el propósito de mantener o recuperar su salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de la incapacidad temporal por enfermedad general, licencia e incapacidad por maternidad y la discapacidad o invalidez derivada de los riesgos de accidentes de trabajo y enfermedad profesional. Cada individuo se relaciona con en el sistema general de seguridad social en salud según una de las siguientes categorías: cotizante (trabajador que paga al sistema un porcentaje de su salario para la atención en salud), beneficiario (miembro del grupo faiar beneficiario del cotizante), subsidiado o vinculado. 10 Cafesalud Carta de Derechos y Deberes

11 Para afiliarse al régimen subsidiado de salud debe tener aplicada la encuesta Sisbén que quiere decir Sistema de Selección de Beneficiarios, que permite establecer en qué nivel se encuentra. Esta encuesta es la puerta de entrada a los programas sociales que ofrece el Estado para las personas con más necesidades. Dentro de esos programas está la salud a través del régimen subsidiado de salud que le permite contar con los servicios ofrecidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S). Dentro de la normatividad vigente (Resolución 5521 de 2013), el sistema general de seguridad social en salud contempla los siguientes capítulos que enmarcan el plan de beneficios. Capítulo 1: Promoción de la salud y prevención de la enfermedad Capítulo 2: Recuperación de la salud Capítulo 3: Procedimientos Capítulo 4: Medicamentos Capítulo 5: Dispositivos médicos Capítulo 6: Salud mental Capítulo 7: Atención paliativa Qué servicios me presta la EPS? Nuestro plan de beneficios se sustenta en lo ordenado por la Resolución 5521 de diciembre de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social e incluye: Programas de: Promoción de la salud. Protección específica y detección temprana. Prevención de la enfermedad. Aplicación de vacunas. Prevención de la transmisión vertical de VIH/SIDA. Atención de urgencias. Atención ambulatoria. 11 Cafesalud Carta de Derechos y Deberes Consulta médica general y especializada: Alergología Anestesiología Audiología Cardiología Hemodinamia Cardiología pediátrica Cirugía cardiovascular Cirugía de cabeza y cuello Cirugía de la mano Cirugía de mama y tumores de tejidos blandos Cirugía del tórax Cirugía dermatológica Cirugía gastrointestinal y endoscopia digestiva Cirugía general Cirugía oncológica Cirugía oral y maxilofacial Cirugía ortopédica y traumatología Cirugía pediátrica Cirugía vascular y angiología Coloproctología Córnea y enfermedades externas Cuidado respiratorio Dermatología Endocrinología Endocrinología pediátrica Gastroenterología Gastroenterología pediátrica Geriatría Gerontología Ginecología oncológica Ginecología y obstetricia Glaucomatología Hemato-oncología Hematología Hepatología Infectología Infectología pediátrica Inmunología Medicina alternativa (acupuntura, terapia neural) Medicina del trabajo Medicina faiar Medicina física y rehabilitación Medicina interna Medicina nuclear Nefrología Nefrología pediátrica Neonatología Neumología Neumología pediátrica Neurocirugía Neurocirugía pediátrica Neurología Neurología pediátrica Nutrición clínica Oftalmología Oftalmología pediátrica Oncología clínica Oncología pediátrica Optometría Ortopedia oncológica Ortopedia pediátrica Ortopedia y traumatología Ontología clínica Ontología pediátrica Otorrinolaringología Otorrinolaringología pediátrica Pediatría

12 Pediatría perinatal y neonatología Perinatología Psiquiatría Radiología Radioterapia Retinología Reumatología Reumatología pediátrica Salud ocupacional Telemedicina Toxicología clínica Urología oncológica Urología pediátrica Consulta odontológica general y especializada. Ayudas diagnósticas: Ecografías Endoscopias Gammagrafías Laboratorio clínico Medicina nuclear Patología Radiología general y especializada Toma de biopsias Tomografía axial computarizada Resonancia magnética nuclear Atención hospitalaria: Hospitalización general Unidades de aislamiento Unidades de salud mental Unidades de cuidados intensivos Unidades de cuidados intermedios Unidades de quemados Atención domiciliaria. Atención integral del proceso de gestación, parto y puerperio. Medicina y terapias alternativas y complementarias. Enfermedades y procedimientos de alto costo. Trasplantes: Corazón Riñón Córnea Médula ósea Hígado Diálisis peritoneal y hemodiálisis. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central. Reemplazos articulares. Manejo médico quirúrgico del paciente gran quemado. Manejo del trauma mayor. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer. Manejo de pacientes en unidad de cuidados intensivos. Medicamentos esenciales de acuerdo con lo ordenado en la Resolución 5926 de diciembre de Insumos de acuerdo con lo ordenado en la Resolución 5521 de diciembre de Exclusiones y limitaciones Conforme lo establecido en la Resolución 5521 de 2013, el plan obligatorio de salud excluye todas las actividades, procedimientos y guías de atención integral que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y re- 12 Cafesalud Carta de Derechos y Deberes

13 habilitación de la enfermedad; aquellos que sean considerados cómo cosméticos, estéticos o suntuario y aquellos que expresamente se relacionan a continuación Exclusiones generales (Resolución 5521 de 2013 artículo 129) Las exclusiones generales del plan obligatorio de salud son las contenidas en el Artículo 129 de la Resolución 5521 de 2013: 1. Tecnologías en salud considerada como cosmética, estética, suntuaria o de embellecimiento, así como la atención de sus complicaciones, salvo la atención inicial de urgencias. 2. Tecnologías en salud de carácter experimental o sobre la cual no exista evidencia científica, de seguridad o efectividad, o que no haya sido reconocidas por las autoridades nacionales competentes. 3. Tecnologías en salud que se utilicen con fines educativos, instructivos o de capacitación durante el proceso de rehabilitación social o laboral. 4. Tecnologías en salud que tengan alertas de seguridad o falta de efectividad que recomienden su retiro del mercado, de acuerdo con la normatividad vigente. 5. Tecnologías en salud cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad. 6. Bienes y servicios que no correspondan al ámbito de la salud Exclusiones específicas (Resolución 5521 de 2013, Artículo 130) Para el contexto del plan obligatorio de salud debe entenderse como exclusiones específicas o de cobertura, aquellas prestaciones que no serán financiadas con la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y son las siguientes: 1. Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica cosmética, o suntuaria. 2. Cirugías para corrección de vicios de refracción por razones estéticas. 3. Tratamientos nutricionales con fines estéticos. 4. Tratamientos para la infertilidad. 5. Tratamientos o curas de reposo o del sueño. 6. Medias elásticas de soporte, corsés o fajas, sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos, vendajes acrílicos, lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales diferentes a vidrio o plástico, filtros o colores y películas especiales. 7. Dispositivos, implantes, o prótesis, necesarios para tecnologías en salud no cubiertas en el POS según el presente acto administrativo. 8. Medicamentos y dispositivos médicos cuyas indicaciones y usos respectivamente no se encuentren autorizados por la autoridad competente. 9. Tecnologías o tratamientos experimentales para cualquier tipo de enfermedad. 10. Tecnologías en salud (medicamentos y dispositivos) sobre las cuales el INVIMA como autoridad competente haya recomendado su retiro del mercado o no haya sido reconocida por las autoridades competentes. Tecnologías en salud sobre la cual no exista evidencia científica, de seguridad o costo efectividad o que tengan alertas de seguridad o falta de efectividad que recomienden su retiro del mercado, de acuerdo con la normatividad vigente. 11. Tecnologías en salud cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad. 12. Trasplante de órganos e injertos biológicos diferentes a los descritos en el presente acto administrativo. 13. Tratamiento con psicoanálisis. 14. Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantologia, dispositivos protésicos en cavidad oral y blanqueamiento dental en la atención odontológica, diferente a los descritos en el presente acto administrativo. 15. Tratamiento con fines estéticos de afecciones vasculares o cutáneas. 16. Tecnologías en salud para la atención de pacientes con enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación, salvo lo dispuesto para la atención paliativa en el presente acto administrativo. 13 Cafesalud Carta de Derechos y Deberes

14 17. Tecnologías de carácter educativo, instructivo o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación social o laboral y no corresponden al ámbito de la salud aunque sean realizadas por personal del área de la salud. 18. Pañales para niños y adultos. 19. Toallas higiénicas. 20. Artículos cosméticos 21. Suplementos o complementos vitamínicos, nutricionales o nutracéuticos, salvo excepciones expresas en la norma. 22. Líquidos para lentes de contacto. 23. Tratamientos capilares. 24. Champús de cualquier tipo. 25. Jabones 26. Cremas hidratantes o humectantes 27. Cremas anti solares o para manchas de la piel 28. Medicamentos para la memoria 29. Edulcorantes o sustitutos de la sal 30. Cubrimiento de cualquier tipo de dieta en ámbitos no hospitalarios, salvo lo señalado expresamente en el presente acto administrativo. 31. Enjuagues bucales y cremas dentales 32. Cepillo y seda dental 33.La internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, entre otros. 34. Los procedimientos conexos y las complicaciones que surjan de las atenciones en los eventos expresamente excluidos 35. La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes en estado terminal de cualquier etiología, según criterio del profesional de la salud tratante. 36. La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes con diagnóstico de muerte cerebral, salvo proceso en curso de donación de sus órganos, que estará a cargo de la entidad promotora de salud del receptor. 37. La atención financiada con recursos diferentes a los del POS y bienes y servicios que no correspondan al ámbito de la salud. 38. Traslados y cambios de lugar de residencia por condiciones de salud, así sean prescritas por el médico tratante. 39. Prestaciones de salud en instituciones no habilitadas para tal fin dentro del sistema de salud. 40. Atenciones de balneoterapia. 41. Atención que corresponda a un interés particular sin indicación médica previa (chequeos ejecutivos). 42. Tratamientos realizados fuera del territorio colombiano. 43. Necropsias y peritajes forenses y aquellas que no tengan una finalidad clínica. 44. Servicios funerarios, incluyendo el traslado de cadáver. Parágrafo. Todo lo relacionado con la financiación y prestación de servicios contenidos en el presente artículo no son financiados con cargo a la UPC. Para consultar información detallada de los contenidos y exclusiones del plan de beneficios usted puede visitar el sitio web del Ministerio de Salud y la Protección Social Periodos de carencia Según lo dispuesto por la Ley 1438 de 2011, por la cual se reformó el sistema general de seguridad social en salud, a partir del 01 de enero de 2012 no hay lugar a periodos de carencia en dicho sistema, así mismo, en los casos de traslado entre entidades promotoras de salud, tienen derecho a acceder a los beneficios del plan obligatorio de salud sin restricciones una vez se configure la efectividad del traslado Pagos moderadores Qué es una cuota moderadora? Es un aporte de dinero que debe ser pagado por todos, a cualquier profesional de la salud, sea médico general, especialista, odontólogo o profesional paramédico, por los servicios de atención prestados, suministro de medicamentos, toma de exámenes de laboratorio o radiografías de tratamientos ambulatorios. El valor de esta cuota es establecido por ley, se modifica anualmente y depende de 14 Cafesalud Carta de Derechos y Deberes

15 lo que usted cotice, de acuerdo con su salario (Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS). La información de dicho valor la puede obtener en el momento de solicitar su cita, en nuestro sitio web o directamente en su CAFI. Los valores de las cuotas moderadoras que deben ser pagados en efectivo, previo a la atención en el CAFI, son los siguientes: A partir del primero de enero de cada año se actualiza con base en el nuevo salario mínimo legal vigente. A partir de esta fecha puede ser consultado en la página web www. cafesalud.com.co o en el call center de Cafesalud EPS (ver números en contraportada) Qué es un copago? VALOR CUOTAS MODERADORAS Nivel Nivel de ingresos Valor % SMDLV* Cotizantes con IBC (Ingreso Base de Cotización) Menor a 2 SMLMV Cotizantes con IBC (Ingreso Base de Cotización) Entre 2 y 5 SMLMV Cotizantes con IBC (Ingreso Base de Cotización) Mayor a 5 SMLMV $ % SMLDV $ % $ % Es un aporte en dinero definido por ley que corresponde a una parte del valor del servicio y tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema (Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS). Los copagos son pagados únicamente por los beneficiarios con base en el ingreso base de cotización de su cotizante, de acuerdo con los rangos establecidos por la ley. La información de los rangos se encuentra en nuestro sitio web y en la línea de atención al usuario. Servicios de promoción y prevención Programas de control en atención materno infantil Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles Enfermedades catastróficas o de alto costo: 1. Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea. 2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis. 3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón. 4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central. 5. Reemplazos articulares. 6. Manejo médico quirúrgico del paciente gran quemado. 7. Manejo del trauma mayor. 8. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH. 9. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer. 10. Manejo de pacientes en unidad de cuidados intensivos. 11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas. La atención inicial de urgencias. Servicios por los cuales solo se paga cuota moderadora, es decir los servicios ambulatorios de consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología y despacho de medicamentos cubiertos en el POS. Consulta de urgencias. Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral para patologías específicas. Los afiliados beneficiarios deben pagar copago a su EPS cuando reciben atención con servicios cubiertos en el plan obligatorio de salud como por ejemplo hospitalización, procedimientos o tratamientos quirúrgicos, con excepción de los siguientes: 15 Cafesalud Carta de Derechos y Deberes

16 Los valores de los copagos que deben ser pagados en efectivo previo a la atención en el CAFI, son los siguientes: a) La población menor de 18 años a quien se le haya confirmado, a través de los estudios pertinentes, el diagnóstico de cáncer en cualquiera de sus etapas, tipos o modalidades, certificado por el onco-hematólogo pediátrico, debidamente acreditado para el ejercicio de su profesión, de acuerdo con la normatividad vigente. Porcentaje del valor del servicio Valor máximo por servicio (manejo de una patología especifica en el mismo año) Valor máximo por año (en diferentes patologías) INGRESO BASE DE COTIZACIÓN Menor a 2 SMLMV* Entre 2 y 5 SMLMV* Mayor a 5 SMLMV* 11,5% 17,3% 23% $ $ $ $ $ $ b) La población menor de 18 años con diagnóstico confirmado y certificado por el oncohematólogo pediátrico de aplasias medulares y síndromes de falla medular, desórdenes hemorrágicos hereditarios, enfermedades hematológicas congénitas, histiocitosis y desórdenes histiocitarios. c) La población menor de 18 años, cuando el médico general o cualquier especialista de la medicina, tenga sospecha de cáncer o de las enfermedades enunciadas en el literal anterior y se requieran exámenes y procedimientos especializados, hasta tanto el diagnóstico no se descarte. 3. Las personas mayores de edad, en relación con la práctica de la vasectomía o ligadura de trompas (Ley 1412 de 2010[5], artículos 2 y 3). Salario mínimo legal mensual vigente. Valor vigente hasta el 31 de diciembre de A partir del primero de enero de cada año se actualiza con base en el nuevo salario mínimo legal vigente. A partir de esta fecha puede ser consultado en la página web o en el call center de Cafesalud (ver números en contraportada). La no cancelación de los pagos moderadores no puede ser barrera de acceso al servicio de salud Se exceptúan de cuotas moderadoras y copagos a los siguientes grupos de población: 1. Las personas con discapacidad mental que tienen derecho a los servicios de salud de manera gratuita, a menos que su patrimonio directo o derivado de la prestación alimentaria, le permita asumir tales gastos (Ley 1306 de 2009, artículo 12). 2. Los beneficiarios de la Ley 1388 de 2010[4] (artículo 4, parágrafo 2), que de conformidad con lo previsto en su artículo 2, corresponden a: 4. Los niños, niñas y adolescentes de Sisbén 1 y 2, con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas que sean certificadas por el médico tratante, respecto a los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada del plan de beneficios (Ley 1438 de 2011[6], artículo 18). 5. Los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, que estén certificados por la autoridad competente, respecto de los servicios para su rehabilitación física, mental y atención integral hasta que se certifique médicamente su recuperación (Ley 1438 de 2011, artículo 19). 6. Todas las mujeres víctimas de violencia física o sexual, que estén certificadas por la autoridad competente, respecto de la prestación de los servicios de salud física, mental y atención integral, sin importar su régimen de afiliación, hasta que se certifique médicamente la recuperación de las víctimas (Ley 1438 de 2011, artículo 54). 7. Las víctimas del conflicto armado interno en los términos del artículo 3 de la Ley 1448 de 2011[7], y las pertenecientes a comunidades negras, afrocolombianas, raizales y palanqueras, en los términos del artículo 3 del Decreto-ley número 4635 de 2011, que 16 Cafesalud Carta de Derechos y Deberes

17 se encuentren registradas en el Sisbén 1 y 2, en todo tipo de atención en salud que requieran. En caso de no hallarse afiliadas a ningún régimen, tendrán que ser afiliadas en forma inmediata al régimen subsidiado (Ley 1448 de 2011, artículo 52, parágrafo 2; Decreto-ley 4635 de 2011[8] artículo 53, parágrafo 2). 8. Las personas con cualquier tipo de discapacidad, en relación con su rehabilitación funcional [9], cuando se haya establecido el procedimiento requerido, en concordancia con los artículos 65 y 66 de la Ley 1438 de 2011 (Ley 1618 de 2013[10], artículo 9, numeral 9). 9.Las víctimas de lesiones personales causadas por el uso de cualquier tipo de ácidos o sustancia siar o corrosiva que generen daño o destrucción al entrar en contacto con el tejido humano y generen algún tipo de deformidad o disfuncionalidad, respecto de los servicios, tratamientos médicos y psicológicos, procedimientos e intervenciones necesarias para restituir la fisionomía y funcionalidad de las zonas afectadas (Ley 1438 de 2011, artículo 53A, adicionado por el artículo 5o de la Ley 1639 de 2013)[11] Red nacional de prestación de servicios Qué hace Cafesalud EPS para prevenir mis enfermedades? Cafesalud EPS está comprometida con la prevención de las enfermedades, por eso hemos diseñado, para usted y toda su faia, programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad a los cuales podrán acceder sin costo en su CAFI de primer nivel o llamando al call center. Los programas a disposición de las faias afiliadas a la EPS son: Programa ampliado de inmunizaciones (vacunación) Las vacunas tienen un poder importante de protección, ya que es la mejor forma de disminuir y prevenir la aparición de enfermedades infectocontagiosas producidas por virus o bacterias, por eso ponemos a su disposición y servicio el Plan Ampliado de Inmunización (PAI), que determina cuáles vacunas deben aplicarse para garantizar la buena salud de todos. El siguiente es el esquema de vacunación: Programa de crecimiento y desarrollo (control del niño sano). La red de prestación de servicios está conformada por los listados de la ubicación y cobertura de los prestadores de servicio de Cafesalud EPS a nivel nacional. El directorio de prestadores es publicado y actualizado en la página web de Cafesalud EPS. Esta información podrá consultarla en la siguiente ruta: Servicios de demanda Los servicios de demanda inducida son las acciones encaminadas a informar y educar a la población afiliada las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento que tienen como objetivo la protección específica, la detección temprana y la atención de las enfermedades objeto de erradicación, eliminación y control. Se puede inscribir, sin costo alguno, en los programas de promoción y prevención en su CAFI elegida. 17 Cafesalud Carta de Derechos y Deberes

18 Este es un programa donde atendemos a los niños y niñas menores de diez años con el Recién nacido A partir de los 2 meses A partir de los 4 meses A partir de los 6 meses ESQUEMA DE VACUNACIÓN EDAD VACUNA DOSIS ENFERMEDAD QUE PREVIENE Antituberculosa - BCG Única Meningitis tuberculosa Hepatitis B De recién nacido Hepatitis B PENTAVA- LENTE* Difteria - tos ferina - tétanos (DPT) Haemophilus influenza tipo b Hepatitis B Vacuna oral de rotavirus Vacuna IV de polio - VIP Primera Difteria - tos ferina - tétanos Meningitis y otras enfermedades causadas por Haemophilus influenza tipo b Hepatitis B Diarrea por rotavirus Poliomielitis Neumococo Primera Neumonías y Meningitis PENTAVA- LENTE* Difteria - tos ferina - tétanos (DPT) Haemophilus influenza tipo b Hepatitis B Vacuna oral de rotavirus Vacuna oral de polio - VOP Segunda Difteria - tos ferina - tétanos Meningitis y otras enfermedades causadas por Haemophilus influenza tipo b Hepatitis B Diarrea por rotavirus Poliomielitis Neumococo Segunda Neumonías y Meningitis PENTAVA- LENTE* Difteria - tos ferina - tétanos (DPT) Haemophilus influenza tipo b Hepatitis B Vacuna oral de polio - VOP Tercera Difteria - tos ferina - tétanos Meningitis y otras enfermedades causadas por Haemophilus influenza tipo b Hepatitis B Poliomielitis Influenza estacional Primera Enfermedad respiratoria causada por el virus de la influenza A los 7 meses Influenza estacional Segunda Enfermedad respiratoria causada por el virus de la influenza 18 Cafesalud Carta de Derechos y Deberes

19 A los 12 meses A los 18 meses A los 5 años de edad ESQUEMA DE VACUNACIÓN EDAD VACUNA DOSIS ENFERMEDAD QUE PREVIENE Mujeres en edad fértil (MEF) Entre los 10 y 49 años** Sarampión Rubeola Paperas (SRP) Única Sarampión, rubéola y paperas Varicela Única Varicela y herpes zoster Neumococo Refuerzo Neumonías y Meningitis Hepatitis A Única Hepatitis A Influenza estacional Primera, segunda o anual Enfermedad respiratoria causada por el virus de la influenza Difteria - tos ferina - tétanos (DPT) Primer refuerzo Difteria, tos ferina y tétanos Vacuna oral de polio - VOP Primer refuerzo Poliomielitis Fiebre amarilla (FA) Única Fiebre amarilla en zonas endémicas Difteria - tos ferina - tétanos (DPT) Segundo refuerzo Difteria - tos ferina - tétanos Vacuna oral de polio - VOP Segundo refuerzo Poliomielitis Sarampión Rubéola Paperas (SRP) Refuerzo Sarampión, rubéola y paperas Toxoide tetánico diftérico del adulto (Td) MEF** 5 dosis Td1: dosis inicial Td2: al mes de Td1 Td3: a los 6 meses de Td2 Td4: al año de la Td3 Td5: al año de la Td4 aplicar un refuerzo cada 10 años (15, 25, 35 y 45 años) Difteria, tétanos y tétanos neonatal Personas adultas zonas endémicas Fiebre amarilla (FA) Dosis única Fiebre amarilla en zonas endémicas Niñas de 9 a 17 años, 11 meses, 29 días Virus del Papiloma Humano (VPH) Tres dosis 0,6,60 meses Cáncer de cérvix uterino Mujeres gestantes a partir de la semana 14 Influenza estacional Única Enfermedad respiratoria causada por el virus de la influenza Mujeres gestantes a partir de la semana 26 Adultos de 60 y mas años Influenza estacional Una dosis anual Tétanos difteria reducida B pertusis acelular (TaP) Dosis única a partir de la semana 26 de gestación, una en cada embarazo Tétanos neonatal Difteria Tos ferina del recién nacido Influenza estacional Una dosis anual Enfermedad respiratoria causada por el virus de la influenza 19 Cafesalud Carta de Derechos y Deberes

20 fin de que el médico o la enfermera identifique oportunamente problemas que puedan afectar el adecuado crecimiento o el desarrollo y generar las intervenciones necesarias. FRECUENCIA DE CONSULTAS EN EL PROGRAMA DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO Edad Consulta Durante el primer año de vida Una consulta cada tres meses De 1 a 2 años Una consulta cada cuatro meses De 2 a 7 años Una consulta cada seis meses De 8 a 9 años Una consulta cada año Programa madre canguro El Programa Madre Canguro (PMC) ha sido reconocido como una metodología eficaz y costo efectiva que permite a las instituciones de salud realizar un proceso de cuidado y seguimiento de los recién nacidos prematuros o con bajo peso al nacer, ha consolidado unas técnicas y procedimientos propios que han mejorado sustancialmente el pronóstico y las secuelas de la condición de prematurez. La estrategia de este programa lleva a que la madre canguro desarrolle mayor competencia para cuidar y criar a los bebés prematuros (con peso al nacer por debajo de 2500 gramos o que nacen con menos de 37 semanas de gestación). En comparación con el personal de salud, las madres se hacen más sensibles a las necesidades de salud y desarrollo de los bebés incidiendo en la disminución de estancias hospitalarias que presentan estos niños. Con este programa buscamos fortalecer la estructura faiar al permitir una mayor participación del padre y/u otros faiares en el cuidado del bebé y mejorar la autoestima de la mamá. El programa madre canguro se estructura con una metodología específica de atención que busca el logro de los siguientes objetivos: - Mejorar el pronóstico y los resultados de los niños prematuros y/o con bajo peso al nacer, superando el concepto de «sobrevida» por el de «calidad de vida». -Estimular una relación temprana y estrecha entre el binomio madre-hijo para desarrollar un adecuado vínculo emocional. - Humanizar el cuidado hospitalario y ambulatorio de estos bebés. - Educar y animar madres y faias en el manejo del prematuro y/o bebés con bajo peso al nacer. - Disminuir el abandono de estos bebés. - Usar racionalmente la tecnología, reducir costos y riesgos de hospitalización. El programa madre canguro propende por brindar apoyo a las madres mediante una capacitación que busca proporcionar bases conceptuales y prácticas que lleven a un correcto cuidado de sus hijos en el hogar; de este modo buscamos mejorar las condiciones ambientales de desarrollo y maduración para el recién nacido Programa de detección de alteraciones del joven Para los jóvenes de 10 a 29 años realizamos una consulta médica con el fin de detectar e intervenir tempranamente problemas de salud en este grupo de edad. Les entregamos información y orientación sobre la salud sexual y reproductiva, prevención de adicciones, actividad física y nutrición. Contamos con servicios diferenciados para la atención de esta población en los cuales se identifican y se priorizan los riesgos a los que se encuentran expuestos los adolescentes. Los jóvenes deben asistir mínimo a una consulta de este programa cada 3 años entre los 10 y los 21 años de edad. De igual manera, para facilitar los procesos de comunicación con la EPS, creamos la línea joven, a la cual pueden comunicarse sin ningún costo para recibir asesoría y orientación con respecto a los servicios o a sus inquietudes de salud. Línea joven nacional: Bogotá: Programa para las mujeres: Detección temprana de cáncer de cuello uterino: se realiza a través de la toma de 20 Cafesalud Carta de Derechos y Deberes