AUTORIDADES. Ministro de Salud Dr. Alejandro Federico Collia. Jefe de Gabinete Dr. Pablo Garrido

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3 AUTORIDADES Gobernador de la Provincia de Buenos Aires Dn. Daniel Scioli Vicegobernador de la Provincia de Buenos Aires Lic. Gabriel Mariotto Ministro de Salud Dr. Alejandro Federico Collia Jefe de Gabinete Dr. Pablo Garrido Subsecretario de Coordinación y Atención de la Salud Dr. Sergio Alejandre Director Provincial de Atención Primaria Dr. Luis CROVETTO Directora de Maternidad, Infancia y Adolescencia Dra. Flavio RANIERI Subsecretario de Planificación de la Salud Dr. Alejandro Costa Subsecretario de Coordinación de Políticas de Salud Dr. Sergio del Prete Subsecretaría de Control Sanitario Dra. Silvia Caballero Subsecretario de Control de Adicciones Dr. Carlos Sanguinetti Subsecretario Administrativo Cdr. Gerardo Daniel Pérez AUTORAS Lic. en Enfermería Verónica Basso Dra. Estela Grad 3

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5 Introducción Situación epidemiológica de las IRAB en Argentina Provincia de Buenos Aires Objetivos del Programa IRA 9 Síndromes clínicos de las IRAB en niños Qué son las IRAB? Qué es el Síndrome Bronquial Obstructivo? Qué es la Bronquiolitis? Organización de la prehospitalización En el Centro de Salud En el Hospital Atención del niño menos de 2 años con SBO A) En la Sala de Prehospitalización Organización de la tarea - Intervención del médico - Intervención de Enfermería Requerimientos del área de Prehospitalización La prueba terapéutica B) En la Sala de Internación Abreviada (SIA) Indicaciones de ingreso a la SIA Requerimientos del área de la SIA Flujograma de decisión terapéutica Primeras medidas al ingreso del paciente Criterios absolutos de derivación Las emociones del niño Evaluación de la gravedad Cómo se toman los signos del puntaje de Tal Tratamiento Cómo se realiza la aerosolterapia - Sostén - Secuencia de pasos - Espaciadores - Si el puntaje de Tal es de 4 o menos - Si el puntaje de Tal de 5 a 8 - Si el puntaje de Tal es de 9 o más Criterios al egreso

6 Atención del niño mayor de dos años con SBO 23 Planilla de registro Acciones a partir del registro del riesgo Bioseguridad Precauciones estándar Lavado de manos Desinfección Limpieza Otras medidas de bioseguridad Manejo domiciliario del paciente 28 Acciones preventivas de las IRA Signos de alarma Acciones de enfermería en la implementación del Programa IRA 31 6

7 Las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas (IRAB) constituyen uno de los principales problemas de la Salud Pública en la actualidad, con gran impacto en la mortalidad infantil. Este Módulo de Capacitación en IRAB está dedicado al equipo de salud. Se ha partido de los avances que resultaron exitosos -como el chileno- para ofrecer a los niños el mejor tratamiento disponible. Es sumamente importante que tanto los médicos como los enfermeros se capaciten para poder llevar adelante esta nueva modalidad de atención de las IRAB que se presenta en este material. Situación epidemiológica de las IRAB en Argentina En nuestro país las enfermedades respiratorias agudas, en los niños menores de 1 año, constituyen la tercera causa de muerte; en el grupo de edad de 1 a 4 años, la segunda causa de muerte. En 2009 la mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio en menores de 5 años en Argentina se incrementó un 7,8% (71 muertes más que en 2008) y la tasa de mortalidad pasó de 1,22 por nacidos vivos en 2008 a 1,31 en 2009, un aumento del 7,98%. A pesar de este aumento, la variación anual promedio registrada en los últimos diez años fue al descenso: la tasa de mortalidad se redujo un 2,65% anual entre 1999 y 2009, acumulando un descenso del 26,2%. La distribución del problema en el país sigue siendo desigual, con una tasa de mortalidad que varía entre 0,19 por nacidos vivos en Tierra del Fuego en el bienio y 2,85 por nacidos vivos en Formosa, en el mismo bienio, cifra 15,0 veces superior. La brecha entre jurisdicciones se incrementó en el último decenio, ya que la razón entre la tasa más alta y más baja en el bienio fue de 9,89: la tasa más alta fue 4,56 por en Chaco y la más baja 0,46 por en Santa Cruz. Situación en la Provincia de Buenos Aires En el cuadro de barras a continuación se grafican las oscilaciones de la mortalidad por IRAB en menores de 1 año (que constituyen el 90% de los niños entre 0 y 5 años fallecidos por causa respiratoria) desde el año 1998 hasta la actualidad. 7

8 La tasa de mortalidad específica por IRA ha disminuido entre los años 2001 y 2010 de 7,1 a 4,4 casos por nacidos vivos, como se observa a continuación: Otro dato llamativo con respecto a la mortalidad es el aumento de la mortalidad domiciliaria en el menor de 1 año, situación que se viene registrando desde Se sabe que gran parte de las muertes domiciliarias corresponden a IRAB, catalogadas de diversa manera. En la Argentina no se realiza autopsia pediátrica a los niños fallecidos en el domicilio; se realiza autopsia forense sólo a los casos dudosos para descartar causa violenta. Por este motivo, sólo contamos con diagnósticos dudosos: broncoaspiración (sabemos que es un fenómeno agónico), muerte súbita (sabemos que éste es un diagnóstico de exclusión, sólo se puede afirmar cuando no se halla ninguna causa luego de la autopsia por anatomía patológica pediátrica según protocolo internacional). Además en ciertos casos ni siquiera se produce la intervención del forense; algunos certificados de defunción son extendidos por médicos que trabajan para las cocherías, por ejemplo. En la República de Uruguay existe una ley (2009) que obliga a realizar la anatomía patológica pediátrica. Gracias a los estudios realizados en el país hermano sabemos que el 65 % de las muertes domiciliarias tienen causa mórbida, la mayoría respiratoria, y el pico se produce en el mes de julio, por lo que se puede deducir que las IRAB tienen gran peso en las muertes domiciliarias. Actualmente la Comisión de Muerte Domiciliaria del PMI está trabajando para lograr que se realicen las autopsias por anatomía patológica pediátrica. En resumen, las IRA Bajas: Constituyen uno de los problemas de salud más importante para la población infantil de 0 a 5 años. Constituyen una de las principales causas de mortalidad postneonatal REDUCIBLE. 8

9 En época invernal son responsables del 50 % de las internaciones y del 70 % de las consultas ambulatorias. Los menores de 2 años son los más vulnerables, presentan mayor dificultad en el diagnóstico y tratamiento y en la valoración de la gravedad. En los menores de 1 año se produce la mayor mortalidad (el 40 % de los muertos por IRA tiene menos de 3 meses). El sistema de salud se ve saturado en época invernal por la patología respiratoria. Las infecciones respiratorias se relacionan con la calidad del aire ambiental, particularmente del domiciliario. 9

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11 OBJETIVO GENERAL DEL PROGRAMA IRA Contribuir a la disminución de la morbilidad y mortalidad por IRAB OBJETIVOS ESPECÍFICOS Mejorar la capacidad de resolución de los equipos de salud del área ambulatoria para el manejo de estas patologías. Reducir la hospitalización innecesaria por esta causa y detectar oportunamente al paciente crítico. Mejorar el conocimiento de la comunidad sobre las medidas preventivas y los signos de alarma de las IRAB. Desde el Programa Materno Infantil del Ministerio de Salud de la Provincia se generó en el año 2002 una estrategia de atención basada en la creación de Centros de Prehospitalización tanto en los centros de atención primaria de la salud (CAPS) como en los hospitales en los que se atiende a los niños. Esta Estrategia fue tomada de la experiencia de la República de Chile que se inició en el año Posteriormente fue adoptada por la provincia de Tucumán en 1996 y por el Ministerio de Salud de la Nación en Este Programa se dedica centralmente al tratamiento del SBO porque constituye el problema principal desde la Salud Pública (mayor demanda ambulatoria y mayor número de internaciones hospitalarias). Por ejemplo, en la provincia de Buenos Aires (según datos del Programa IRA), en el año 2010, el 6 % de los casos correspondió a neumonías y el 91 % a SBO. La mayor parte de las IRA es de causa VIRAL. 11

12 SÍNDROMES CLÍNICOS DE LAS IRAB EN NIÑOS QUÉ SON LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS? Las IRA se clasifican en altas y bajas. Las IRA altas son: resfrío común, faringitis y faringoamigdalitis, otitis media aguda y adenoiditis. Las IRA bajas abarcan la neumonía, la laringitis (en los niños), la traqueítis, la bronquitis y los cuadros considerados bajo la denominación de síndrome bronquial obstructivo (SBO). QUÉ ES EL SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO? Definición de SBO Cuadro clínico caracterizado por tos, sibilancias y espiración prolongada, de intensidad variable, provocado por un conjunto de causas exógenas y endógenas. Se reconocen los cuadros de: bronquiolitis (1er episodio de fiebre, tos y sibilancias en el menor de 2 años); lactante sibilante (tos y sibilancias en el menor de 2 años, 2º episodio en adelante). Estas situaciones se tratan según el flujograma de atención que se explicará más adelante. Los niños sibilantes recurrentes mayores de 2 años (hasta 5 años) serán tratados según otro flujograma de atención, ya que la evaluación de la gravedad con el Puntaje de Tal se aplica sólo al menor de 2 años. 12

13 QUÉ ES LA BRONQUIOLITIS? Es la IRAB más frecuente en el menor de 2 años. Designa al 1er. episodio agudo de obstrucción bronquial desencadenado por una infección viral, en un niño menor de 2 años. En realidad el término bronquiolitis proviene de la Anatomía Patológica. Actualmente se prefiere utilizar la expresión Síndrome Bronquial Obstructivo, que engloba todos los cuadros obstructivos independientemente de la edad. Definición: es una inflamación difusa de las vías aéreas inferiores de causa viral, expresada clínicamente por obstrucción de la pequeña vía aérea. Epidemiología: es más frecuente en lactantes, en especial en menores de 6 meses. Predomina en los meses de otoño e invierno. Agentes etiológicos: virus Sincicial Respiratorio (el 70 % de los casos, más frecuente en invierno); Influenza (más frecuente en otoño); Parainfluenza, Adenovirus y Rinovirus. Cuadro clínico: Síntomas de infección respiratoria alta 1 a 3 días previos (rinorrea, congestión, tos y eventualmente fiebre de escasa magnitud). Síntomas de obstrucción bronquial (taquipnea, retracción costal, espiración prolongada, sibilancias) que duran 5 ó 6 días. Puede originar una hipoxia grave durante su evolución. Por otra parte, la enfermedad es de resolución espontánea al cabo de 7 a 10 días de evolución. De cuán severa y cuán prolongada sea esta hipoxia depende la vida del paciente. Vías de contagio: es muy importante saber que el virus Sincicial Respiratorio (el más común en bronquiolitis) y el Parainfluenza se transmiten por contacto. El contacto puede ser directo de persona a persona, o indirecto por objeto contaminado. El Adenovirus y el virus influenza son de transmisión respiratoria (por gotitas de Pflügge). ORGANIZACIÓN DE LA PREHOSPITALIZACIÓN En el Centro de Salud Necesitamos contar con algún lugar para la atención del paciente respiratorio; por ejemplo se puede usar algún consultorio desocupado. Es importante tratar de que en la época invernal los niños que concurren con problemas respiratorios esperen en un lugar diferenciado, y que se les coloque un barbijo a los tosedores. También, implementar un sistema rompe filas, que permita que los niños más pequeños y con mayor dificultad respiratoria se atiendan primero. Su tarea consiste en: Resolver los casos leves y moderados de IRAB (alrededor del 95% de los casos que se presentan). Compensar al paciente grave, comenzándolo a tratar, para que llegue en las mejores condiciones a la derivación. Realizar el seguimiento de los niños de riesgo de morir por IRAB, con la participación de promotores comunitarios. Transmitir signos de alarma y las medidas preventivas. 13

14 En el Hospital Su tarea consiste en: Atender en el Centro de Prehospitalización los casos de IRAB que lleguen directamente o desde Consultorio Externo. Atender al paciente internado. Contrarreferenciar al Centro de Salud más cercano al domicilio del paciente de riesgo dado de alta, de manera directa o a través de la Secretaría de Salud del Municipio, para su seguimiento. Para la organización deben estar presentes todos los servicios implicados: Emergencias, Pediatría, Enfermería, Farmacia, UTI, coordinados por la Dirección del Hospital. Es necesario comenzar por el circuito del paciente, entendiendo por circuito cómo se orienta la madre cuando ingresa con un niño con dificultad respiratoria. Según las posibilidades del efector podemos tener una persona (médico, enfermero, administrativo) como orientador, o colocar una señalización. Es importante que no sea el personal de vigilancia el que determine quién se atiende y dónde debe ir, para evitar confusión de roles y situaciones de violencia. Estos son ejemplos de las consignas de señalización para la PREHOSPITALIZACIÓN: Todo niño con: -Tos y fiebre -Tos y dificultad para respirar -Tos y agitación, con o sin fiebre Dirigirse a consultorio Nº a la derecha... La ubicación de la Prehospitalización es muy importante para la organización: debe estar separada de la Guardia. Recibe pacientes de: La calle, por la señalización u orientación. De Consultorios Externos de Pediatría. Se debe evitar que el paciente pase por la Guardia, para prevenir el contagio a niños que concurren por otros problemas. En hospitales polivalentes conviene armar una Sala de Espera para el paciente pediátrico y colocarle barbijo común al niño con tos. 14

15 A) EN LA SALA DE PREHOSPITALIZACIÓN Es una modalidad de organización en la atención ambulatoria que busca mejorar el nivel de resolución en el Primer Nivel de Atención (posibilidad de evitar la internación). Consiste en la permanencia del niño en esta sala para recibir un tratamiento oportuno e intensivo. ORGANIZACIÓN DE LA TAREA Este Programa está centrado en Enfermería, con supervisión médica. Esto significa que el personal de Enfermería coordina la actividad que se lleva a cabo en el Centro de Prehospitalización ya que es el personal que puede sostener la secuencia de tratamiento del paciente durante 1 ó 2 horas que dura el proceso. Mientras esto sucede el médico puede seguir atendiendo la gran demanda que se produce habitualmente en la época invernal. La articulación de la enfermera con el médico (pediatra o generalista) potencia las acciones del servicio de salud. La división de tareas y su complementación es la clave en el equipo de trabajo. Permite el control sistemático de la aplicación de los pasos del flujograma de decisión terapéutica. A su vez, la detección de los niños de mayor gravedad y riesgo, la observación de normas de bioseguridad, el contacto con las madres y la comunidad, son todas acciones importantes en las que tanto el médico como la enfermera pueden tener una participación complementaria. Intervención del médico: Al ingreso del paciente al Servicio (diagnóstico presuntivo médico). Luego de culminada la 1ª hora de tratamiento. Luego de la 2ª hora de tratamiento. Decidir alta o derivación y otras indicaciones. Al médico le compete tomar las decisiones de dar de alta, internar o derivar al paciente. El resto de las actividades le compete a todo el equipo. Intervención de Enfermería. Cuando no hay un médico a cargo (situación muy común en los CAPS): Evaluar la gravedad del paciente (Puntaje de Tal). Iniciar el tratamiento y no suspenderlo hasta tanto se produzca el traslado (colocar oxígeno si es necesario y broncodilatar con salbutamol en aerosol). Referenciar al paciente a otro Centro u Hospital para ser diagnosticado y tratado (necesidad del diagnóstico médico), con la celeridad que lo indique el estado del paciente. Esta intervención rápida resulta trascendental porque acorta el tiempo de hipoxia (la baja concentración de oxígeno en sangre) del paciente, que es lo que pone en peligro su vida. Esta articulación implica el entrenamiento del personal médico y de Enfermería en la 15

16 toma de los signos del puntaje de Tal con precisión, en el seguimiento del flujograma de decisiones y en la administración correcta de los medicamentos. Requerimiento de esta área Espacio físico (consultorio, sala) con acceso directo y señalización a la entrada. Personal de Enfermería y médico. Equipamiento: Lavamanos. Termómetro (en lo posible digital). Camillas. Reloj de pared. Estetoscopio. Espaciadores Medicamentos: Oxígeno. Salbutamol en aerosol Antitérmico por vía oral (en gotas y en jarabe). Corticoides por vía oral (en gotas). Flujograma de decisiones colocado en la pared del consultorio. Puntaje de Tal colocado en la pared. Reloj de pared. Planillas de consolidación de datos. LA PRUEBA TERAPÉUTICA En este lugar se lleva a cabo la prueba terapéutica o rescate, que dura 1 ó 2 horas como máximo. Luego de este lapso es posible diferenciar a los pacientes en 2 grupos: El que se puede retirar a su domicilio con el tratamiento correspondiente. El que deberá ser internado porque necesita tratamiento de sostén (oxígeno, hidratación). Por qué es necesario hacer una prueba terapéutica? La gran mayoría de los pacientes (más del 90 %) responde al tratamiento con salbutamol. Un pequeño grupo NO responde y se mantiene sin variantes o empeora. No es posible predecir de antemano cuál niño va a responder y cuál no. Es importante saber esto, ya que si el niño no responde favorablemente al salbutamol es peligroso que continúe el tratamiento en su domicilio: se puede agravar y morir en la casa, sobre todo si es menor de 1 año. Por este motivo el intento de rescate se debe llevar a cabo frente al equipo de salud, y no en el domicilio. El tratamiento observado otorga el tiempo necesario para conocer la respuesta del paciente frente a la medicación. 16

17 B) EN LA SALA DE INTERNACIÓN ABREVIADA (SIA) La Sala de Internación Abreviada (SIA) es una modalidad de atención que forma parte de la organización necesaria en la atención de las IRA y tiene como objetivo central disminuir la mortalidad por esta causa en los niños de riesgo. Apunta a ordenar con un criterio prefijado la internación corta en la Guardia de Emergencias, situación común en muchos hospitales durante la epidemia. Esta situación sucede año a año sobre todo en los hospitales del conurbano bonaerense, por saturación de la Sala de Pediatría, y constituye una internación a menudo en condiciones precarias. En la provincia de Tucumán, pionera en la implementación de la estrategia IRA en el país, la SIA constituye junto con la Prehospitalización un Servicio de Enfermedades Prevalentes, dependiente del Servicio de Pediatría del Hospital, que en verano es reconvertido para la enfermedad diarreica aguda. En la SIA se interna durante unas pocas horas y hasta hs como máximo a los niños que, por los factores de riesgo que presentan, requieren ser observados y tratados con medidas de baja complejidad, pero que no reunirían criterios de internación en la Sala de Pediatría. Indicaciones de ingreso a la SIA Menor de 3 meses con algún otro riesgo agregado. Nacido con menos de g, menor de 6 meses, con algún otro riesgo agregado. Requerimientos de la SIA Espacio cercano vinculado a la Prehospitalización. Especificaciones técnicas de una internación de baja complejidad con disponibilidad de oxígeno (central o en tubos). Bioseguridad: lugar para lavado de manos. Personal de Enfermería asignado se encarga de la atención de modo permanente. Médico asignado a la Prehospitalización supervisa estos pacientes. 17

18 FLUJOGRAMA DE DECISIÓN TERAPÉUTICA CON PUNTAJE DE TAL MODIFICADO (con frecuencia cardíaca) Este instrumento se utilizará sólo en el menor de 2 años. Esto se debe a que el puntaje de Tal sólo está validado hasta los 2 años de edad. Primeras medidas al ingreso del paciente ANTES de tomar el puntaje de Tal es fundamental considerar si el paciente reúne criterios absolutos de derivación o no. Estos criterios han sido definidos sobre la base de investigaciones que determinaron cuáles son los factores que predisponen a la muerte por IRA. Hay dos momentos importantes en la atención del paciente en que es necesario tener en cuenta los factores de riesgo: al principio y al final. - Al principio se repasan los criterios absolutos de derivación. - Al final de la atención, si el paciente tiene un puntaje que permite el alta, se consideran los criterios relativos de derivación. Criterios absolutos de derivación (se deriva independientemente del puntaje de Tal) Menor de 1 mes Enfermedad pulmonar crónica: displasia broncopulmonar, EPOC postviral, enfermedad fibroquística. Cardiopatía. Inmunodeficiencia. Desnutrición moderada a grave. Apneas. Luego de considerar los criterios absolutos de derivación, se completan los primeros registros y se procede a tomar los signos del puntaje. Si el niño se halla febril debemos descender su temperatura corporal a 37,5 C pues la FC se incrementa con la hipertermia. En menor medida modifica la frecuencia respiratoria (FR), aumentándola. Utilizar el antitérmico disponible. Se pueden emplear medios físicos para bajar transitoriamente la temperatura: baño tibio o colocación de paños tibios en axilas e ingles. Si esto irrita más al niño, no aplicarlos. Luego de bajar la temperatura corporal se procede a tomar los 4 signos y realizar el puntaje de TAL. El niño debe estar lo más tranquilo posible para poder tomar los signos con rapidez y precisión. Si el niño está grave, no se espera a bajar la temperatura y se toman los signos directamente. LAS EMOCIONES DEL NIÑO Es necesario en primer lugar comprender que las afecciones respiratorias producen un alto nivel de angustia en el paciente a causa de la sensación traumática que provoca la imposibilidad de 18

19 respirar normalmente. Se convierte así en un trastorno orgánico y a la vez emocional. Ambos aspectos se retroalimentan a medida que las crisis se repiten y se prolongan en el tiempo. A esta situación se le suma la ansiedad de los familiares que rodean al niño ya que las enfermedades de esta naturaleza modifican actitudes, hábitos y comportamientos, que alteran la dinámica familiar, escolar y social. En cuanto al equipo de salud, en su intención de iniciar rápidamente el tratamiento adecuado suele dejar de lado algunas medidas que podrían mejorar la predisposición del niño hacia las prácticas que es necesario aplicarle. Tener un cuidado especial en el momento de realizar estas prácticas permitirá su mantenimiento en el tiempo y por lo tanto el éxito del tratamiento. Básicamente se trata de tener en cuenta las pautas que, respetando los derechos del niño y su familia en la atención de la salud, puedan traducirse en técnicas de rutina. Estas son: Llamar al niño por su nombre. Le permite sentirse atendido en su individualidad y contribuye a crear un vínculo de confianza con el equipo de salud. Brindarle la posibilidad de expresar lo que siente y desea. Explicarle qué está pasando y en qué consistirá su tratamiento. Otorgarle la información que solicita. Estimularlo para que colabore en las distintas etapas del tratamiento, con ideas y acciones, en especial antes de la aerosolterapia, ya que la sensación de avance sobre su cuerpo y por ende de invasión puede ser vivida con mucha angustia. En el momento del tratamiento permitir que el niño y su madre se familiaricen con el espaciador por, al menos, unos pocos segundos, mientras se agita el aerosol, por ejemplo. También sería útil disponer de un espacio de juego (en la sala de espera u otro espacio) que cuente con juguetes convencionales y algún espaciador, un aerosol vacío, por ejemplo, de manera que los niños tomen contacto con estos elementos y puedan dramatizar situaciones con otros niños y adultos. Evaluación de la gravedad Los siguientes pasos son necesarios a fin de tomar los signos que se utilizan para confeccionar el puntaje de TAL. (Tal es el apellido del autor del puntaje original, puntaje que luego sufrió una serie de modificaciones.) Consiste en la toma de 4 signos y su valoración según una escala. Estos 4 signos muestran la lucha del paciente por aumentar la llegada de oxígeno a sus tejidos. Los 4 signos son: Frecuencia cardíaca Frecuencia respiratoria Presencia de sibilancias Uso de músculos accesorios (tirajes) 19

20 Puntaje de tal modificado con frecuencia cardíaca (*) Si no hay sibilancia por insuficiente entrada de aire debe anotarse 3 puntos. Puntaje 0-4: LEVE Puntaje 5-8: MODERADO. Puntaje: 9-12: GRAVE Se debe administrar oxígeno por cánula nasal (bigotera) o máscara a los niños con puntaje igual o mayor de 7. Esto se debe a que el paciente con este puntaje presenta un grado de hipoxia que requiere suplementación de oxígeno. CÓMO SE TOMAN LOS SIGNOS DEL PUNTAJE DE TAL Frecuencia cardíaca Auscultación cardíaca con estetoscopio. Considerar una fracción de minuto (15 ó 30 segundos). Reconocer el ritmo (2 ruidos = 1 latido). Frecuencia respiratoria Minuto completo (no fraccionar). Observación del tórax, niño sostenido y entretenido por su madre. Elegir un punto del tórax y fijar la mirada en él para el conteo. La auscultación con estetoscopio puede intranquilizar más al niño. En el Puntaje se discrimina el valor asignado a la FR según la edad (edad menor de 6 meses, o edad igual o mayor de 6 meses). 20

21 Sibilancias Escuchar sonido (reconocer el sonido de las sibilancias). Diferenciar inspiración y espiración al auscultar. Utilización de los músculos accesorios Reconocer distintos tipos de tiraje: Tiraje subcostal: hundimiento por debajo de las últimas costillas, donde comienza el abdomen. Es necesario observarlo en un momento en que el niño no se esté alimentando. Debe ser permanente y evidente. Cuando se tienen dudas, conviene tomar distancia del paciente (3 metros) y tratar de contar la frecuencia respiratoria desde allí; si esto es posible estamos en presencia de un tiraje subcostal. Tiraje intercostal: hundimiento entre las costillas. Tiraje universal o generalizado: tiraje subcostal, intercostal y supraclavicular. Aleteo nasal: movimiento de las alas de la nariz al respirar. TRATAMIENTO Aerosolterapia En realidad el término aerosolterapia se refiere tanto al empleo del nebulizador como al del inhalador de dosis medida (IDM) pues ambos emiten aerosoles, pero el uso ha instalado el término aerosol como sinónimo de IDM. Aquí lo utilizamos en este sentido. La aerosolterapia con IDM es de primera elección, en virtud de las ventajas terapéuticas que posee. La nebulización es de segunda elección, en una situación en que no se cuente con el aerosol y siempre sólo como vehículo de la medicación. Numerosos trabajos científicos demuestran que la aerosolterapia con IDM permite una mejor llegada del salbutamol y un inicio más rápido de la broncodilatación. Esto se debe a que se pierde menos droga en el camino y a que la administración requiere 20 segundos, contra 10 minutos de la nebulización en que el paciente debe tolerar la mascarilla colocada. No se requiere oxígeno para nebulizar. Es más: no se debe emplear cuando no está indicado porque tiene efectos adversos. Además significa un gasto innecesario de un recurso caro. EL OXÍGENO ES UN FÁRMACO Efectos negativos de la nebulización Posibilidad de infección cruzada. Capacidad de provocar broncoespasmo. 21

22 CÓMO SE REALIZA LA AEROSOLTERAPIA La técnica correcta de aerosolterapia es clave para el éxito del tratamiento. La falla en la técnica puede, por sí misma, provocar el fracaso del tratamiento. A continuación se describe la técnica. Sostén (en caso de que el niño no se quede quieto): El niño debe estar sentado en la falda de la madre mirando hacia adelante. La madre con su mano derecha sujeta la frente del niño Los bracitos del niño cruzados delante de su cuerpo, sujetados por el brazo izquierdo de la mamá. Secuencia de pasos NUNCA se debe efectuar la aerosolterapia con el niño acostado. Antes de iniciar el procedimiento se realizan los siguientes pasos: Lavado de manos. Se agita el aerosol durante unos 10 segundos. Se inserta en la ranura del espaciador, siempre con el cuerpo del aerosol hacia arriba. El espaciador se aplica cubriendo nariz y boca del niño pasando la mano por debajo de la barbilla de manera de poder sujetar las mejillas y fijar el espaciador al mentón. Se realiza un disparo a fondo, 1 solo puff, se cuentan 10 segundos (se puede contar 1.001,1.002, hasta 1.010, para respetar la pausa correspondiente). También se puede contar 101, 102. Se retira el espaciador. Se vuelve a agitar el aerosol unos 30 segundos. Se vuelve a colocar el espaciador cubriendo nariz y boca. Se realiza el segundo puff, contando 10 segundos a partir del disparo. ESPACIADORES Los espaciadores o aerocámaras sin válvula son recomendables en el tratamiento del SBO ya que permiten un buen resultado en la administración de medicación por inhalación en los cuadros agudos (mejor que con nebulizador). La función del espaciador es establecer una distancia entre el aerosol y la boca, creando lo que llamamos atmósfera, para permitir una llegada de las partículas del medicamento a la vía aérea baja (bronquios y bronquíolos) de manera satisfactoria. El niño pequeño no puede coordinar la inspiración con el disparo del aerosol. Por lo que se requiere el uso de mascarilla adosada al espaciador en el menor de 5 años. En el niño mayor y el adulto, se utiliza espaciador con pico, que se introduce en la boca, y se coordina el disparo con una inspiración lenta. Para tratar estos cuadros agudos no resulta imprescindible el empleo de la aerocámara con válvula ya que el objetivo esperado se cumple perfectamente con el espaciador. 22

23 Algunas recomendaciones para la fabricación de espaciadores (en el caso de no contar con espaciadores comerciales): Los envases utilizados deben ser plásticos lisos. Longitud del tubo: entre 10 y 20 cm. Volumen: 200 a 500 cm 3. La ranura donde se coloca la boquilla del aerosol lo más sellada posible. La parte que se adosa a la cara del niño debe adaptarse completamente, es decir, ajustarse lo más posible. En el caso de que el espaciador no se adapte bien a la cara del paciente, se le puede adosar una mascarita de las utilizadas para administrar oxígeno o para nebulizar. El espaciador es individual para cada paciente, su higiene se realiza con agua y detergente, y luego se lo deja escurrir sin enjuagar. Esto va a permitir que las partículas de medicación no se adosen a las paredes del espaciador. SECUENCIA DEL TRATAMIENTO Si el puntaje inicial es de 4 ó menos: Se realizan 2 disparos o puff de salbutamol y se observa la respuesta a los 20 minutos. Si mejora, este paciente es enviado al domicilio con tratamiento de salbutamol: 2 puff cada 6 horas. Si no mejora ingresa al plan de tratamiento de 1 ó 2 horas. Se le transmiten al adulto acompañante las pautas de alarma (ver más adelante). Se lo cita a control a las 24 hs. 23