MENTE LAS SECIONES QUE SE LES APLICAN. NECESSIDAES DE VISION ESPECIALES DEBEN LEER CUIDADOSA- VISION SERVICES, INC. EN (800)

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1 FIRSTSIGHT VISION SERVICES, INC Monte Vista Avenue, Suite 17 Upland, California (800) PLAN DE MEMBRIESIA DE EXAMEN DE VISTA COMPLETO ACUERDO DE SERVICIO INDIVIDUALES Y EVIDENCIA DE COBERTURA DE BENEFICIOS PARA EL CUIDADO DE LA VISION ESTE ACUERDO DE SERVICIOS INDIVIDUALES Y EVIDENCIA DE COBERTURA CONTIENE TODOS LOS TERMINOS Y CONDICIONES DE EL PLAN DE MEMBRIESIA DE EXAMEN DE VISTA COMPLETO FIRSTSIGHT. EL APLICANTE DEBE REVISARLO ANTES DE INSCRI- BIRSE. POR FAVOR LEALO CUIDADOSAMENTE. INDIVIDUALES CON NECESSIDAES DE VISION ESPECIALES DEBEN LEER CUIDADOSA- MENTE LAS SECIONES QUE SE LES APLICAN. SI TIENE PREGUNTAS SOBRE ESTE PLAN, CONTACTE FIRSTSIGHT VISION SERVICES, INC. EN (800) PLAN DE SALUD UNIFORME Y MATRIZ DE BENEFICIOS CUBIERTOS: CO-PAGOS Y DEDUCIBLES: ESTE MATRIZ ES INTENTADO PARA AYUDARLE A COMPARAR LOS BEN- EFICIOS CUBIERTOS Y ES SOLAMENTE UN RESUMEN. LA EVIDENCIA DE CUBERTURA Y CONTRATO DE PLAN DEBE SER CONSULTADA PARA UNA DESCRIPCION DETALLADA DE BENEFICIOS CUBIERTOS Y LIMITA- CIONES. TARIFA DE PREPAGO: $51.00 DEDUCIBLES: MAXIMO DE VIDA: SERVICIOS PROFESSIONALES: EXAMEN DE VISTA COMPLETO (Incluye examen de fundus dilatado como indicado) Segundo examen de vista examen subsiguiente de ojo si su Optometrista de Plan cree ser necesario Ninguno Ninguno Co-pago de $7.00 Co-pago de $10.00 Co-pago de $10.00 (por cada examen) EVALUACION DE LENTE DE CONTACTO Y INSTALACIÓN (Incluye segundo examen de lente de contacto por 90 dias) NORMAL Co-pago de $38.00 COMPLEJO (gas permeable, toric, bifocal) Co-pago de $63.00 Segundo examen despues de 90 dias de la fecha de Evaluacion y Instalacion de lente de contacto Co-pago de $25.00 por cada examen siguiente FIRSTSIGHT - ISA - FORM 8 E FirstSight - All rights reserved.

2 DEDUCIBLES: MAXIMO DE VIDA: SERVICIOS PROFESSIONALES: EXAMEN DE VISTA COMPLETO (Incluye examen de fundus dilatado como indicado) Segundo examen de vista examen subsiguiente de ojo si su Optometrista de Plan cree ser necesario EVALUACION DE LENTE DE CONTACTO Y INSTALACIÓN (Incluye segundo examen de lente de contacto por 90 dias) NORMAL COMPLEJO (gas permeable, toric, bifocal) Segundo examen despues de 90 dias de la fecha de Evaluacion y Instalacion de lente de contacto FIRSTSIGHT VISION SERVICES, INC Monte Vista Avenue, Suite 17 Upland, California (800) PLAN DE MEMBRIESIA DE EXAMEN DE VISTA COMPLETO ACUERDO INDIVIDUAL DE SERVICIO Y EVIDENCIA DE ALCANCE PARA BENEFICIOS DE CUIDADO DE VISIÓN Bienvenido(a) a Firstsight Vision Services, Inc. ( FirstSight o el Plan ). Este Acuerdo de Servicios Individuales explica los beneficios de cuidado de visión disponibles a miembros de FirstSight. Proporcionamos exámenes completos de ojo, evaluaciones de lentilla y accesorios, y seguimos exámenes cubriertos como servicios bajo este plan completo de asociación de examen de ojo. Para llegar a ser un miembro, llame o visite cualquier oficina de FirstSight para planificar una cita. Cuándo usted nos da su forma firmada de matriculación junto con la prima necesaria, usted llega a ser un miembro matriculado y puede recibir beneficios bajo este acuerdo. Usted puede recibir una copia de este acuerdo sobre la petición. Lea por favor este acuerdo con cuidado para que usted comprenderá todos nuestros deberes y todas sus responsabilidades. Ninguno Ninguno Índice de Materias Co-pago de $7.00 Co-pago de $10 Co-pago de $10 (por cada examen) Co-pago de $38.00 Co-pago de $63.00 Co-pago de $25 por cada examen siguiente 1. Definiciones. Este acuerdo utiliza los siguientes términos definidos: 1.1 ACUERDO: este acuerdo individual de servicio y evidencia de alcance para beneficios de cuidado de visión para el plan completo de asociación de examen de ojo 1.2 BENEFICIOS Y COBERTURA: los servicios disponibles a miembros sobre inscripcion y bajo el contrato del plan. 1.3 CO-PAGO: El costo que un miembro es requerido pagar al tiempo que los servicios son rendidos para los servicios específicos, que costó está además de su prima. 1.4 EXCLUCION: esos servicios y productos que no son proporcionados como beneficios ni cobertura a miembros. 1.5 FORMA DE INSCRIPCION: La forma que usted completa para ser miembro. 1.6 LIMITACIONES: Cualquier provisión que no sea un servicio o el procedimiento excluido que restringe su cobertura bajo el plan. 1.7 MIEMBRO: Un individuo que es inscrito en el plan y permitido a beneficios de cuidado de ojo bajo este acuerdo. 1.8 PERIODO DE MEMBRESIA: éste término de año que empieza en la fecha que usted se inscribe en el plan y paga su prima necesaria, y termina 365 días después. 1.9 OPTOMETRISTA DE PLAN: Un optometrista licenciado que proporciona beneficios de cuidado de ojo bajo este acuerdo PRIMA: El pago annual por adelantado que usted paga, cuando proporcionado con su forma de inscripción, le permite a los beneficios del plan de asociación que usted ha escogido guía de proveedor: La lista de optometristas o ubicaciones disponibles a usted bajo el plan opthalmologista de referencia: un opthalmologista que ha concordado con nosotros aceptar referencias de miembros de optometristas de plan AREA DE SERVICIO: el área geográfica en que proporcionamos o arreglamos beneficios de cuidado de ojo bajo este acuerdo Nosotros y Nuestro : se refiere a FirsSight Vision Services, Inc Usted y Su : Se refiere a usted, el individual que es o sera miembro del plan. 2 Sus beneficios de membresia 2.1 Beneficios y Cobertura Principal: Como miembro, usted es disponible a recibir los siguientes beneficios por un optometrista de plan durante el periodo de membresia. 2 Sus beneficios de membresia 2.1 Beneficios y Cobertura Principal: Como miembro, usted es disponible a recibir los siguientes beneficios por un optometrista de plan durante el periodo de membresia. Debe recibir cada producto y servicios de su Optometrista de Plan y pagar el co-pago requirido. El Directorio de Proveedor lista las localidades de las Oficinas de Plan. Parte 1: Definiciones...3 Parte 2: Sus Beneficios de Membriesia...3 Parte 3: Como Usar Sus Beneficios...5 Parte 4: Pago por Adelantado (Primas)...6 Parte 5: Co-Pagos y Otros Cargos...6 Parte 6: Qué Hacer si Usted recibe una cuenta...6 Parte 7: Opción de optometristas: Facilidades...7 Parte 8: Sus Responsabilidades...7 Parte 9: Nuestras Responsabilidades...7 Parte 10: Derechos de cancelación y terminación beneficios Parte 11: Trámite de quejas...8 Parte 12: Polica de participación pública...9 Parte 13: Provisiones Generales...9 MEMBRESIA DE EXAMEN DE OJO COMPLETO BENEFICIOS CARGOS ADICIONALES EXAMEN DE VISTA COMPLETO Usted tiene derecho para recibir un examen completo de ojo, que incluye un examen dilatado de fundus ( DFE o la dilatación ), si su optometrista de plan lo cree necesario. La dilatación es el procedimiento de insertir gotas en los ojos para dilatarlos y realizar una evaluación más extensa de la estructura interior del ojo. A su petición, usted tiene derecho para recibir un segundo examen de ojo. Usted puede recibir exámenes adicionales de ojo si su optometrista de plan cree que es necesario. Co-pago de $7.00 PRIMA: [Hasta $79] Co-pago de $10.00 para cada examen adicional de ojo 2 3

3 MEMBRESIA DE EXAMEN DE OJO COMPLETO BENEFICIOS EVALUACION Y INSTALLACIÓN DE LENTILLA Usted tiene derecho de recibir una evaluación de lentilla y installacion durante 90 días de haber recibido su primer examen completo de ojo Usted tiene derecho recibir una segunda evaluacion despues de 90 dias del periodo descripto arriba si su optometrista de plan cree ser necessario. [$20-$60] Co-pago por un examen de lentilla normal. El co-pago de un examen complejo (lentillas gas permeable, torico, or bifocales) es [$20-$85] $25.00 co-pago por cada examen adicional de lentilla despues del periodo de 90 dias. 2.3 Fechas de Cobertura Effectivas. Nosotros le proporcionaremos cobertura empezando en el día que recibimos su forma firmada de inicio y la prima anual necesaria. Su alcance durará para un año, a menos que este acuerdo termine antes de ese momento. La sección 10 explica cuando este acuerdo puede terminar. Si usted tiene una prescripción válida y su cobertura permite que usted compre materias o servicios oftálmicas adicionales por el período de un año. 3. Como Usar Sus Beneficios. Durante el año en el cual usted paga el primo, usted es permitido recibir un examen de ojo con dilatacion, si es indicado, un examen y instalacion de lentilla, y Segundo examen. Usted debe recibir cada examen de un optometrista de plan y debe pagar el co-pago requirido. El directorio de proveedores lista las ubicaciones de plan disponibles a usted. REFERENCIAS Si su optometrista de plan cree que debe ver otro proveedor de salud, su optometrista de plan hara su major esfuerzo para hacer referencia. Esto puede incluir referencia a un opthamlmologista de referencia. SERVICIOS Y PRODUCTOS ADICIONALES Productos de opthalmologistas adicionales seran disponibles sobre su peticion en su officina de FirstSight. Como miembro, usted tendra acesso a cualquier promocion ofrecida a miembros de su Plan de Membresia. Si tiene preguntas sobre sus beneficios, llamenos a Exclusiones y Limitaciones. Usted debe pagar por todos los servicios de otro proveedor de salud. Esto incluye todos los servicios que recibe de un opthalmologista de plan. los precios varían (a) Servicios Que No Proporcionaremos. Su membresia le permite a los beneficios descritos en este acuerdo. Su membresia no incluye los servicios proporcionado por un optometris, el oftalmólogo, o otro professional que no es empleado o un optometrista de plan contratado y no sera recompensado por estos servicios. Cualquier servicio adicional no cubierto o productos que su optometrista recomienda o usted pide no son parte de este plan. Por ejemplo, su membresia no incluye servicios: Para cualquiera persona que no sea usted; Proporcionado antes de o después de su período de membresia; o Que no sea parte de su plan de examen de ojo completo, evaluacion y installacion de lentilla, o Segundo examen, servicios como: - Para mejorar su percepción visual, su visión binocular, o la coordinación de los ojos; - Para tratar una diferencia en el tamaño o la forma de sus imágenes oculars; - Para procurar cambiar la forma de la córnea por el uso de lentillas para reducir el error refractivo; - Para ayudarle si usted tiene vista parcial - Para pruebas de oclusión prolongada para ayudar cuidado correctivo especial o un diagnós tico de estrabismo; o - Para el tratamiento médico o quirúrgico de los ojos, que es legalmente fuera del alcance de la práctica de un optometrista Su membresia le da acceso a otros servicios y productos de FirstSight. Usted puede escoger comprar esos servicios y los productos adicionales pero usted será responsable de pagar cualquier cargo adicional y otros cargos associados con ellos. Nosotros no proporcionaremos, arreglaremos, o pagaremos los servicios de un proveedor de asistencia médica que no sea su optometrista de plan. Un optometrista de plan le puede referirse a otro proveedor de la asistencia médica, inclusive un oftalmólogo, pero usted debe pagar por todos servicios que usted recibe. Esto incluye servicios que usted recibe de un opthalmologist de referencia. 3.1 Examen De Ojo Completo. Para recibir un examen de ojo completo (el cual incluye dilatacion, si es indicado, un examen de lentilla si su optometrista de plan cree que es necessario), usted debe planificar una cita con un optometrista de plan. Algunas oficinas le permitirán examenes sin citas. Comprenda por favor, sin embargo que no podemos garantizar que una cita sera disponible; y miembros con citas confirmadas seran vistos primero. Su optometrista de plan proporcionará las pruebas y los procedimientos necesarios por estándares profesionalmente reconocidos de la práctica. Si usted necesita prescripción de lente, su optometrista de plan le dara una copia de la prescripción. Usted debe comprar sus lentes (marcos o lentes) y puede comprarlos de cualquiera que usted escoje, incluyendo FirstSight. Su plan de membresia le permite comprar marcos, lentes, y otros productos en FirstSight por el precio indicado. Tambien puede participar en cualquier promocion que FirstSight ofrece a miembros de su plan de membresia. A su peticion, usted es permitido recibir un segundo examen de ojo cualquier tiempo durante el año y su optometrista de plan lo proporcionará. Usted debe planificar su cita con su optometrista de plan y debe pagar el co-pago. Si su optometrista de plan cree que necessita examen de ojo despues de su segundo examen el o ella le dira. Su optometrist de plan planeara su cita y usted debe pagar el co-pago requirido para cada examen subsiguiente de ojo. Usted podra recibir examen adicional solamente si su optometrista de plan cree que es necesario, en su opinion professional. 3.2 Examen Y Instalación De Lentilla. Para recibir una evaluacion y instalación, usted debe planificar su cita con su optometrista de plan. Usted debe recibir su evaluacion y instalación durante 90 dias de la fecha que recibe su primer examen de ojo. Su optometrista de plan proporcionará las pruebas y los procedimientos necesarios por estándares profesionalmente reconocidos de la práctica. Usted debe pagar el co-pago requirido para una evaluacion y instalacion de ojo normal. Si su evaluacion y instalacion es compleja- lentillas gas permeables, toricos, o bifocales- so co-pago sera mas alto. Usted puede comprar sus lentillas usted mismo en FirstSight u otro proveedor de su elección. Una vez que usted ha comprado y ha recibido sus lentillas, usted debe ver a su optometrista de plan. Usted tiene derecho para una segunda evaluacion de lentilla hasta 90 días después de su evaluación inicial de lentilla y accesorio. Usted debe planificar sus citas con su optometrista de plan y no habra cargo de co-pago. Si su optometrista de plan cree que necessita un segundo examen despues del periodo de 90 dias, el o ella le dira. Su optometrista de plan planificara su examen y usted debe pagar su co-pago para cada examen siguiente despues de el periodo de 90 dias. Usted puede recibir examenes adicionales de lentilla sólo si su optometrista de plan cree que es necesario, en su opinion profesional. 4 5

4 3.3. Referencias. Su optometrista de plan le dira si, en su opinion profesional, debe ver otro proveedor de salud. Su optometrista de plan hara su major esfuerzo para referirlo/la a un proveedor apropiado. Si usted esta cubierto por otro proveedor de salud en el que un médico primario de cuidado ( PCP ) debe referirilo/la para cuidado, su optometrista de plan tratara de coordinar con su PCP. Si usted necesita ver un oftalmólogo y no tiene un PCP, su oftalmólogo le dara una lista de oftamologistas referidos. Los oftalmólogos de referencia han concordado en recibir referencias de optometristas de plan. Si tiene una emergencia, ellos han concordado en proporcionar servicio telefónico 24 horas al dia. Los oftalmólogos de referencia tambien han concordado con nosotros que ellos no le cargarán más que sus honorarios usuales y lo costumbrado. Usted debe pagar por todos los servicios que recibe de otro proveedor medico. Esto incluye todos los servicios que recibe de un oftalmólogos de referencia. 3.4 Segundas Opiniones. Si usted desea una segunda opinion sobre una presription o una referencia de su optometrista, usted puede solicitar un examen adicional por otro optometrista. Usted debe pagar el co-pago requerido para el examen adicional. 4. Pago Por Adelantado (Primas). Usted debe incluir pago por un año con su forma de iniciamento cuándo usted nos lo da. Puede proporcionar pago por cheque, dinero efectivo, o tarjeta de crédito autorizada. No cambiaremos su prima durante su periodo de membresia de un año. 5. Co-pagos y otros cargos. 5.1 Pagos de Co-Pagos por Usted. Used debe pagarnos el co-pago que se aplica para los servicios o productos que recibe al momento que los recibe. 5.2 Pago de Otras Cargas por Usted. Usted debe pagar por todos los servicios y productos que no estan cubiertos bajo este acuerdo. Esto incluye pagos para servicios de cualquiera que no sea optometrista de plan incluso si un optometrista de plan lo/a refiere para esos servicios. Tambien incluye pago de lentes (marcos o lentes) o lentillas si su plan de membresia no incluye beneficio de lentes o lentillas. Si su plan de membresia incluye tiene beneficio de lentes o lentillas, usted debe pagar cargos adicionales de marcos, lentes, aumentos no cubiertos como beneficios, los cuales usted puede escojer. 6. Qué Hacer Si Recibe Una Cuenta. Usted debe pagar todos los co-pagos que aplican a servicios que recibe bajo este acuerdo. No debe recibir una cuenta para cualquier otra cantidad para un beneficio que usted recibe de un optometrista de plan bajo los términos de este acuerdo. Si usted recibe una cuenta y usted no cree que usted debe el conjunto de sumas adelante en la cuenta, por favor envielo a: FirstSight Vision Services, Inc Monte Vista Ave., Suite 17 Upland, California Attention: Member Services LA LEY DE CALIFORNIA INDICA QUE UN OPTOMETRISTA DE PLAN NO PUEDE REUNIR NI PUEDE PROCURAR REUNIR DE USTED NINGUNA SUMA QUE UN PLAN DE SALUD DEBE AL OPOMETRISTA DE PLAN. 7. Elección De Optometristas: Facilidades. LEA POR FAVOR LA INFORMACIÓN SIGUIENTE PARA QUE USTED SEPA DE QUIEN O DE QUÉ GRUPO DE PROVEEDORES USTED PUEDE OBTENER SUS BENEFICIOS. Usted debe recibir sus beneficios de cuidado de visión en una oficina de FirstSight o de un optometrista de plan. Nuestro guía de proveedores lista las ubicaciones de la oficina de FirstSight disponibles a usted. Las horas de oficina pueden variar por ubicación. Usted nos puede llamar al para la información sobre ubicaciones y horas de las oficinas de FirstSight. Honoramos su petición para ver a un optometrista particular de plan hasta el punto posible., Si el optometrista solicitado de plan no está disponible, nosotros le referiremos a un optometrista disponible del plan. Si el contrato de un optometrista de plan con el plan es terminado, seremos responsables de los beneficios proporcionados a usted por el optometrista terminado de plan, de otra manera que para co-pagos o servicios excluidos. Usted debe quedarse un miembro elegible en aquel momento de la terminación, sin embargo, hasta que los beneficios para ser proporcionados a usted por el optometrista de plan son completados. Podemos hacer provisiones razonables y apropiadas para que otro optometrista de plan asuma esos servicios. Los optometristas del plan son empleados por FirstSight. Pagamos típicamente a nuestros optometristas de plan en una base asalariada o por hora. Podemos proporcionar estímulo planes de compensación o pagar una prima por planear a optometristas. Nosotros no le pagaremos una prima a nadie, negaremos, reduciremos, el límite, o demoraremos la provisión de un examen de ojo. Si usted desea saber más acerca estos arreglos, usted puede solicitar información adicional de nosotros o de su optometrista de plan. Proporcionamos o arreglamos exámenes de ojo sólo en un área geográfica específica, conocido como nuestra área de servicio. Todos los optometristas del plan son situados en nuestra área de servicio. 8. Sus Responsabilidades. Usted tiene ciertas responsabilidades bajo este acuerdo. Usted debe conformarse con todos los términos de este acuerdo que requiere usted tomar o prohibirle de tomar acciones específicas. Esto incluye, por ejemplo, pagando la Prima y pagar los co-pagos y otras cargas que aplican. Vea por favor secciones 4 y 5 de este acuerdo. Usted es también responsable de seguir las direcciones del optometrista de plan y órdenes con respecto a su cuidado de visión, inclusive siguiendo con cualquier exámenes o referencias recomendadas. 9. Nuestras Responsabilidades 9.1 Cuidado de Vision. Si usted paga su Prima y sigue los terminos de este acuerdo, nosotros le proporcionaremos con los servicios de cuidado de visión o productos que hemos concordado en proporcionar a usted. 9.2 Provisiones de Renovación. Renovaremos este acuerdo si usted paga su prima anual y nosotros no tenemos causa buena para terminarlo. Podemos cambiar la Prima o los Beneficios en el momento de renovación. 9.4 Emergencia Y Horas De Después De Alcance. Un emergencia condición médica ocular significa un repentino y enfermedad de ojo-relacionó no esperado o herida, inclusive dolor significativo de ojo, la rojez, o visión enturbiada. Si usted experimenta una emergencia condición médica ocular durante horas de oficina normales, usted debe llamar la oficina de su optometrista de plan a determinar si planificar y la cita o para ser referido a la facilidad más cercana de emergencia. Usted debe ir inmediatamente al cuarto de emergencia más cercano a usted si su emergencia ocurre después de horas de oficina. FirstSight no proporciona ni paga por servicios de emergencia y cuidado de otra manera que las citas que pueden ser planificadas con un optometrista de plan en una ubicación de plan durante horas de oficina normales. Insistimos que miembros llamen 911 inmediatamente si usted experimenta una condición de emergencia que requiere una respuesta de emergencia. with a Plan Optometrist at a Plan location during normal business hours. WE ENCOURAGE MEMBERS TO CALL 911 IMMEDIATELY IF YOU ARE EXPERIENCING AN EMERGENCY CONDITION THAT REQUIRES AN EMERGENCY RESPONSE. 6 7

5 10. Derechos de Cancelación y Terminación de Beneficios Fin de Año. Cuándo usted paga su Prima anual, usted llega a ser permitió para recibir los servicios o los productos asociados con su membresia, por el tiempo de su membresia, con el pago de cualquier co-pago aplicable. Después de que un año, su derecho de recibir estos Beneficios no continuará. A fines del año, usted debe pagar una Prima anual adicional para renovar su membresia Causa Buena. (a) Fraude o el Engaño en el Uso de Servicios o Facilidades. Podemos terminar este Acuerdo o el desecho para renovar su contrato si usted entra en el fraude o el engaño en el uso de los servicios o las facilidades que proporcionamos. Esto incluye cuando usted permite astutamente tal fraude o el engaño por otra persona, inclusive permitir otra persona utilice su tarjeta de identificación. (b) Otra Causa Buena. Podemos terminar este Acuerdo si: (i) Usted falla de pagar un requirió Co-Pago dentro de 15 días después de que su Optometrista de Plan le diga en escritura de la cantidad que usted debe; (ii) Su conducta repetida daña substancialmente la capacidad del Plan para proporcionar servicios a otros pacientes; o (iii) Usted amenaza a dañarnos o cualquiera de nuestros empleados o un Optometrista de Plan o de cualquiera de sus empleados. Nosotros le diremos en una nota escrita si terminamos este Acuerdo. La nota expondrá nuestra razón y la fecha en que este Acuerdo terminará. En general, la nota será efectivas 15 días después de enviar la nota a usted. Podemos hacer la nota efectiva en la fecha enviada si terminamos este Acuerdo para el fraude o el engaño en el uso de servicios o facilidades Su Derecho a Cancelar. Usted puede voluntariamente cancelar este Acuerdo cualquier tiempo por cualquier razón con notificándonos en escritura de su intención para cancelar su membresia Efectos de Fin de Este Acuerdo. Si este Acuerdo termina por cualquier razón, nuestra obligación de proporcionar o arreglar un examen completo de ojo, examen subsiguiente de ojo, evaluación de lentilla y accesorio, exámenes de seguimiento o lentes para usted terminarán en esa fecha. Usted debe pagar por todos exámenes de ojo o lentes que usted recibe después esa fecha. Si usted o termina este Acuerdo, nosotros volveremos a usted, dentro de 30 días, la porción en proporción de la Prima que usted pagó que corresponde a Beneficios que usted no ha recibido, menos ninguna cantidad que usted debe a nosotros. Nosotros no volveremos ninguna Prima a usted si terminamos este Acuerdo para el fraude ni el engaño en el uso de nuestros servicios ni facilidades, ni su permitiendo astutamente que otra persona para utilizar su tarjeta de socio ni entrar en el fraude ni el engaño para recibir nuestros servicios Su Derecho de Revisar. Si usted alega que hemos terminado este Acuerdo basado en su estatus de saludo necesidades requiridas para exámenes de ojo o lentes, usted puede solicitar una revisión por el Director del Departamento de Asistencia Médica Manejada. Usted puede archivar primero una queja con nosotros bajo nuestros sistemas de trámite de quejas en la Sección 11, pero nosotros no requerimos que usted lo haga. 11. Sistemas de trámite de quejas. Si usted tiene una queja o sugerencia bajo este Acuerdo, por favor haga nos saber para que podamos inmediatamente resolverlo. Esto puede incluir una queja acerca de un Optometrista de Plan, la calidad del cuidado que usted recibe, o servicios que no recibió. También puede incluir una queja acerca de una referencia o cualquier otro asunto que usted piensa son importantes. Para contactarnos acerca de cualquier pregunta, acerca de las disputas, o acerca de las quejas, por favor nos llaman al o escriben a nosotros a: FirstSight Vision Services, Inc Monte Vista Avenue, Suite 17 Upland, California Attention: Member Services Trabajaremos con usted para resolverse su queja de acuerdo con nuestros sistemas de trámite de quejas establecidos. Usted puede archivar una queja verbal llamando el número telefónico listó arriba. Usted también puede completar una forma escrita de queja y correo o lo entrega al Director de Certeza de Calidad en la dirección arriba. Usted puede obtener una forma de cualquier oficina de FirstSight o del sitio web de FirstSight: El personal en nuestro sede, cada oficina de optometric, o en el número telefónico encima de estará disponible ayudarle a completar la forma. Reconoceremos recibo de su queja escritas dentro de cinco (5) días y le notificaremos en escritura de nuestra resolución dentro de treinta (30) días de la fecha que recibimos su queja. Facilitaremos nuestra revisión de su queja en casos que implican amenaza inminente y grave a su salud, incluyendo, pero no limitados a, dolor severo ni la pérdida potencial de la vida, del miembro, ni de función fisiológica mayor. Bajo nuestros procedimientos facilitados de revisión, nosotros le proporcionaremos y el Departamento de Asistencia médica Manejada con una declaración escrita de la disposición o el estatus de su queja dentro de tres (3) días de la fecha del recibo de la queja. El Departamento de California de Asistencia médica Manejada es responsable de regular planes de servicio de asistencia médica. Si usted tiene una queja contra su plan de la salud, usted debe telefonear primero su plan de la salud en y utilizar proceso de la queja de su plan de salud antes de contactar el departamento. Utilizar este sistema de trámite de quejas no prohibe ningún derecho ni los remedios legales potenciales que pueden estar disponibles a usted. Si usted necesita ayuda con una queja que implica una emergencia, una queja que no ha sido resuelto de modo satisfactorio por su plan de la salud, ni por una queja que se ha quedado no resuelto para más de treinta (30) días, usted puede llamar el departamento para la ayuda. Usted también puede tener derecho a para una Revisión Médica Independiente (IMR). Si usted tiene derecho a para IMR, el proceso de IMR proporcionará una revisión imparcial de decisiones médicas hechas por un plan de la salud relacionado a la necesidad médica de un servicio o el tratamiento propuestos, las decisiones de alcance para tratamientos que son experimentales o investigational en la naturaleza, y en disputas de pago para la emergencia o servicios médicos urgentes. El departamento también tiene un peajeliberta número telefónico (1-888-HMO-2219) y una línea de TDD ( para la audición y el discurso dañados. del sitio web del Internet del departamento tiene formas de queja, formas de aplicaciones de IMR, y las instrucciones en línea. Usted puede someter su queja al Departamento para la revisión después de que usted haya tomado parte en nuestro proceso de queja para por lo menos treinta (30) días. Si su queja implica una amenaza inminente y grave a su salud (incluyendo, pero no limitado a, dolor severo ni la pérdida potencial de la vida, del miembro, ni de función fisiológica mayor), usted puede someterse la queja al Departamento sin esperar treinta (30) días. En tal situación, nosotros le informaremos inmediatamente de su derecho de notificar el Departamento de Asistencia médica Manejada de su queja. 12. Participación pública de Política. Hemos establecido un Comité de Política Pública para permitir a Miembros hacer recomendaciones con respecto a maneras en las que podemos asegurar el consuelo, la dignidad, y la conveniencia de nuestros Miembros y para mejorar nuestros servicios o cuidar. El Comité puede revisar la naturaleza, el volumen, y la resolución de las quejas que recibimos. Usted puede someterse comentarios contactándonos en nuestro número de llamada gratuita. Cualquier cambios de la materia que afectan nuestra política pública serán comunicados a nuestros Miembros. 13. Provisiones Generales Terminación de Proveedores; Ciertas Notas. Si usted es planificado para recibir un examen completo de ojo, evaluación de lentilla y accesorio, o examen de seguimiento de un Optometrista de Plan que es ya no asociado con el Plan en aquel momento de su cita, nosotros le planificaremos con otro Optometrista de Plan en la misma ubicación. 8 9

6 13.2 Ninguna Discriminación. Nosotros no nos negaremos a entrar en este Acuerdo, cancelar, el descenso para renovar, o para negarse a reintegrar este Acuerdo, o modificar sus términos a causa de la carrera, el color, origen nacional, la ascendencia, la religión, el sexo, el estado civil, orientación sexual, o la edad de ningún partido a este Acuerdo o ninguna persona que esperamos razonablemente beneficiará de este Acuerdo Ninguna Negativa Basada Sobre Deterioro Físico ni Mental. Nosotros no nos negaremos a cubrir ni negarse a renovar alcance, limitar la cantidad, la extensión, ni la clase de alcance disponible a usted, ni cargar una Prima diferente únicamente a causa de un deterioro físico ni mental a menos que basado en principios actuariales sano aplicados a la experiencia ni el sonido verdaderos que aseguren las prácticas Ningunas Excepciones a Cobertura Medi-Cal. Este Acuerdo no proporciona ninguna excepción para otro alcance donde el otro alcance es derecho a: (i) beneficios Médicos bajo Capítulo 7 o el Capítulo 8 de Parte 3 de División 9 del Bienestar de California e Instituciones Codifican; o (ii) beneficios de Medicaid bajo Subcapitulo 19 de Capítulo 7 de Título 42 de Código de Estados Unidos. Este Acuerdo también no proporciona una exención para la matriculación porque usted tiene derecho a Médico o beneficios de Medicaid Disponibilidad de Pautas. Hemos adoptado pautas de práctica que utilizamos para ayudarnos y nuestros Optometristas de Plan determinan si exámenes adicionales de ojo son llamados para. Seríamos complacidos para proporcionar copias de cada una de las pautas de la práctica a usted (o a cualquiera usted designa), sobre la petición. Usted debe enviar peticiones a los Servicios del Miembro Departamento, en la dirección indicada en la Sección 13,8 de este Acuerdo Obligatoria de este Acuerdo y Reglas Relacionadas. Entrando en este Acuerdo, usted concuerda en aceptar todos sus términos. Usted concuerda que el siguiente constituye su acuerdo para ser atado por este Acuerdo: (i) firmando su forma de inscription y nos lo dando a nosotros, y (ii) haciendo necesario el pago de una Prima nosotros. Podemos adoptar reglas y políticas razonables para lograr los objetivos de este Acuerdo. Usted concuerda en ser atado por esas reglas y políticas Cargo por Cheques Devueltos. Si usted paga su Prima por cheque y el banco lo vuelve a nosotros para cualquier razón, nosotros le cargaremos $25, Avisos. Cualquier notificación requerida o permitida en virtud del presente Acuerdo se da en la fecha en los EE.UU. depositados en el correo certificado o registrado, con acuse de recibo y franqueo prepagado. Un aviso también se da en la fecha entregados personalmente a la parte que recibe la misma. Le enviaremos avisos a usted en la dirección que figura en su formulario de Inscripción. Usted puede cambiar su dirección, dando aviso escrito por lo menos diez (10) días antes de que el cambio surta efecto. Va a enviar avisos a nosotros a: FirstSight Vision Services, Inc Monte Vista Avenue, Suite 17 Upland, California Attention: Member Services Podemos cambiar esta dirección, dando aviso por escrito por lo menos diez (10) días antes de que el cambio surta efecto Acuerdo Completo. El presente Acuerdo - junto con su Forma de Inscripción - constituye el acuerdo completo entre usted y nosotros con respecto a la materia del presente Acuerdo y anula todos los acuerdos anteriores y contemporáneos entre usted y nosotros, ya sea escrita u oral Asignación permitida por los servicios de FirstSight Vision, inc. FirstSight Vision Services, Inc., a su entera y absoluta discreción, podrá ceder sus derechos y delegar sus responsabilidades en virtud del presente Acuerdo a cualquier empresa que controla, está controlada por, o está bajo control común con FirstSight Visión Services, Inc. o de cualquier sucesor en interés para FirstSight Visión Services, Inc., ya sea por fusión o de otro tipo, en la medida permitida por la Knox-Keene de Salud Plan de Servicio de la Ley de 1975 o cualquier sucesor de esa ley Ninguna asignación de usted. Usted no podrá ceder ninguno de sus derechos o delegar cualquiera de sus obligaciones en virtud del presente Acuerdo sin nuestro consentimiento por escrito, excepto en los casos específicamente establecidos en este Acuerdo Sucesores y Apoderados. Todos los términos del presente Acuerdo será vinculante para usted y todos sus cesionarios, herederos y representantes personales. Todos los términos del presente Acuerdo será vinculante para nosotros y todos nuestros cesionarios y sucesores de interés Asociados Terceros. Excepto según lo de otra manera expreso indicado en este acuerdo, nada en este acuerdo creará cualquier deber a, cualquier estándar del cuidado con respecto a, o de cualquier responsabilidad a cualquier persona con excepción de usted o de nosotros Títulos. Los títulos que se utilizan en este Acuerdo son sólo para facilitar la consulta y no tendrá ningún efecto sobre la interpretación de cualquier disposición de este Acuerdo Dispensas. Toda exención de cumplimiento de cualquiera de los términos del presente Acuerdo deberá ser por escrito y debe ser firmado por la parte que presenta la renuncia. Si usted o renunciar a que el cumplimiento de cualquier cláusula de este Acuerdo en cualquier momento, que la renuncia no constituye: (a) una renuncia a la misma expresión en cualquier otro momento, o (b) una renuncia a cualquier otro término en cualquier tiempo Severidad. Si cualquier cláusula de este Acuerdo es inválida o no exigible bajo la ley aplicable, los demás términos del presente Acuerdo permanecerá en pleno vigor y efecto, sin ningún cambio Confidencialidad de Registros Médicos. UNA DECLARACION QUE DESCRIBE NUESTRAS POLITICAS Y LOS PROCEDIMIENTOS PARA PRESERVAR LA CONFIDENCIALIDAD DE HISTORIALES MEDICOS ESTA DISPONIBLE Y SERA PROPORCIONADO A USTED SOBRE PETICION Ley Directiva. Este Acuerdo será gobernado por la ley de California. Somos susceptibles al Acto del Plan del Servicio de la Asistencia médica del Knox-Keene de 1975, que empieza con Sección 1340 del Código del Salud y el Seguridad, y con las Reglas del Director del Departamento de Asistencia médica Manejada publicada bajo que Acto, que empieza con Sección 1300,43 de Título 28 del Código de California de Regulaciones. Provisión requirió a no estar en este Acuerdo por que Acto ni esas Reglas nos atarán y usted si o el conjunto adelante en este Acuerdo Organ Donation. Organ donation provides you with the opportunity to save and enhance lives. Please consider becoming an organ and tissue donor. You can elect to become a donor by completing a form online at or by contacting the Organ Donor Hotline at DONOR. FIRSTSIGHT VISION SERVICES, INC Incorporación por Referencia. Todos accesorios presente en este Acuerdo - incluyendo cada Apéndice y su Formulario de Inscripción se incorporan por referencia en este Acuerdo Enmiendas Solo Por Escrito. Excepto según lo de otra manera expreso indicado en este acuerdo, este acuerdo no se puede enmendar o modificar de cualquier manera excepto cerca un endoso o una enmienda firmada por nosotros By: President

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11 FirstSight Vision Services, Inc. Guia de Proveedor Ciudad Condado Ubicado Dentro De Doctor Direccion Estado Zona Postal Telefono de la Clinica Aceptando Nuevos Pacientes? ORANGE Orange Walmart Truong, Diane 2300 N. TUSTIN STREET CA Si OXNARD Ventura Walmart Nguyen, Mylene 2001 N. ROSE AVENUE CA Si PALM DESERT Riverside Walmart Eng, Daniel MONTEREY AVENUE CA Si PALM SPRINGS Riverside Walmart Swanson, Scott 5601 E. RAMON ROAD CA Si PALMDALE Los Angeles Walmart Kim, Charles TH STREET WEST CA Si PALMDALE Los Angeles Walmart Milburn, Patrick TH STREET EAST CA Si PANORAMA CITY Los Angeles Walmart Nguyen, Pat 8333 VAN NUYS BLVD CA Si PARAMOUNT Los Angeles Walmart Mah, Gene LAKEWOOD BLVD. CA Si PASO ROBLES San Luis Obispo Walmart Ledesma, Kathleen 180 NIBLICK ROAD CA Si PERRIS Riverside Walmart Vargas, Dorys 2560 NORTH PERRIS BLVD CA Si PICO RIVERA Los Angeles Walmart Liu, Mico K WASHINGTON BLVD. CA Si PITTSBURG Contra Costa Walmart Sutton, Michael 2203 LOVERIDGE ROAD CA Si PLEASANTON Alameda Walmart Hong, Steven 4501 ROSEWOOD DRIVE CA Si POMONA Los Angeles Walmart Vo, Tiffany 80 RIO RANCHO ROAD CA Si PORTER RANCH Los Angeles Walmart Campbell, Scott RINALDI STREET CA Si PORTERVILLE Tulare Walmart Polster, Phillip 1250 W HENDERSON AVE. CA Si POWAY San Diego Walmart Repkin, Yana COMMUNITY ROAD CA Si RCH. CORDOVA Sacramento Walmart Kim, Yon su FOLSOM BLVD. CA Si RCH. CUCAMONGA San Bernardino Walmart Tran, Thuy FOOTHILL BLVD. CA Si RCH.CUCAMONGA San Bernardino Walmart Nguyen, Joseph 8227 DAY CREEK BLVD. #100 CA Si REDDING Shasta Walmart Juliet, Christophe 1515 DANA DRIVE CA Si REDLANDS San Bernardino Walmart Kleen, Steven R WEST REDLANDS DRIVE CA Si RIALTO San Bernardino Walmart Wong, Dennis 1610 RIVERSIDE AVENUE CA Si RIVERSIDE Riverside Walmart Duncan(Tran), Mylinh 5200 VAN BUREN BLVD. CA Si Sujeto a cambiar sin aviso. Puede contactar al plan al (800) para obtener informacion sobre un proveedor en particular. Last Updated 01/07/13

12 FirstSight Vision Services, Inc. Guia de Proveedor Ciudad Condado Ubicado Dentro De Doctor Direccion Estado Zona Postal Telefono de la Clinica Aceptando Nuevos Pacientes? ROSEMEAD Los Angeles Walmart Hung, Jenny 1827 WALNUT GROVE BLVD. CA Si ROSEVILLE Placer Walmart Ellenberger, Howard 900 PLEASANT GROVE BLVD. CA Si ROSEVILLE Placer Walmart Slutsky, Jennifer L LEAD HILL BLVD. CA Si SACRAMENTO Sacramento Walmart Cooperman, Alan 3661 TRUXEL ROAD CA Si SACRAMENTO Sacramento Walmart Chan, May 6051 FLORIN ROAD CA Si SACRAMENTO Sacramento Walmart Bragg, Stacy A ANTELOPE ROAD CA Si SALINAS Monterey Walmart Zarghami, Melody 1800 N. MAIN STREET CA Si SALINAS Monterey Walmart Pham, Mai 1375 N. DAVIS ROAD CA Si SAN BERNARDINO San Bernardino Walmart Espinosa, Ricardo 4001 HALLMARK PARKWAY CA Si SAN BERNARDINO San Bernardino Sam's Club Tampoya, Cindy 1055 E. HARRIMAN PLACE CA Si SAN DIEGO San Diego Walmart Phung, James 710 DENNERY ROAD CA Si SAN DIEGO San Diego Walmart Leake, Donald 3382 MURPHY CANYON RD. CA Si SAN DIEGO San Diego Walmart Lau, Janice 3412 COLLEGE AVENUE CA Si SAN DIEGO San Diego Walmart Ho, Hoang 4840 SHAWLINE STREET CA Si SAN DIEGO San Diego Sam's Club Truong, Khoa D COLLEGE GROVE WAY CA Si SAN JACINTO Riverside Walmart Berger, Gary 1861 S. SAN JACINTO AVENUE CA Si SAN JOSE Santa Clara Walmart Nguyen, Vuong-Anh 777 STORY ROAD CA Si SAN LEANDRO Alameda Walmart Kim, Henri 1919 DAVIS STREET CA Si SAN MARCOS San Diego Walmart Gentile, Robert 732 CENTER DRIVE CA Si SANTA ANA Orange Walmart Nguyen, Natalie 3600 W. MCFADDEN AVE. CA Si SANTA CLARITA Los Angeles Walmart Chorn, Bunthay CARL BOYER DRIVE CA Si SANTA CLARITA Los Angeles Sam's Club Nomura, Roger CARL BOYER DRIVE CA Si SANTA CLARITA Los Angeles Walmart Nomura, Roger KELLY JOHNSON PARKWAY CA Si SANTA MARIA Santa Barbara Walmart Giardina, Frank 2220 S. BRADLEY RD. CA Si Sujeto a cambiar sin aviso. Puede contactar al plan al (800) para obtener informacion sobre un proveedor en particular. Last Updated 01/07/13

13 FirstSight Vision Services, Inc. Guia de Proveedor Ciudad Condado Ubicado Dentro De Doctor Direccion Estado Zona Postal Telefono de la Clinica Aceptando Nuevos Pacientes? SANTEE San Diego Walmart Chu, Ming 170 TOWN CENTER PARKWAY CA Si SIMI VALLEY Ventura Walmart Eckert, Stanley 255 COCHRAN ST. CA Si STA. FE SPRINGS Los Angeles Walmart Magno-Choi, Jaclynne TELEGRAPH ROAD CA Si STEVENSON RANCH Los Angeles Walmart Yoo, James N. THE OLD ROAD CA Si STOCKTON San Joaquin Walmart Pon, Clinton 3223 EAST HAMMER LANE CA Si TEMECULA Riverside Walmart Guilak, Haleh HIGHWAY 79 SOUTH CA Si TORRANCE Los Angeles Walmart Son, John S. NORMANDIE AVENUE CA Si TORRANCE Los Angeles Sam's Club Son, John 2601 SKYPARK DRIVE CA Si TULARE Tulare Walmart Cheng, Yu-Ho 1110 E. PROSPERITY AVE CA Si TURLOCK Stanislaus Walmart Pham, Thomas 2111 FULKERTH ROAD CA Si UNION CITY Alameda Walmart Trinh, Lesanh DYER STREET CA Si UPLAND San Bernardino Walmart Lee, Catharine 1540 W. FOOTHILL BLVD. CA Si VACAVILLE Solano Sam's Club Chan, Cinthia 1500 HELEN POWER DRIVE CA Si VICTORVILLE San Bernardino Walmart Gray, Richard AMARGOSA ROAD CA Si VISALIA Tulare Walmart Sivas, Harold C E. NOBLE AVENUE CA Si VISTA San Diego Walmart Fuchs, Miriam 1800 UNIVERSITY DRIVE CA Si WEST HILLS Los Angeles Walmart Goldenberg, Viktoriya 6433 FALLBROOK AVENUE CA Si WESTMINSTER Orange Walmart Truong, Mydung BEACH BLVD CA Si WINDSOR Sonoma Walmart Hsieh, Pei-Shan 6650 HEMBREE LANE CA Si WOODLAND Yolo Walmart Patel, Purvi 1720 E MAIN ST CA Si YUBA CITY Sutter Walmart Brendel, Jerome 1150 HARTER ROAD CA Si Sujeto a cambiar sin aviso. Puede contactar al plan al (800) para obtener informacion sobre un proveedor en particular. Last Updated 01/07/13