Artritis reactiva posestreptocóccica Perfil de la fiebre reumática hoy

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1 Artritis reactiva posestreptocóccica Perfil de la fiebre reumática hoy 5 o Congreso Argentino de Pediatría General Ambulatoria Carmen L. De Cunto MD

2 Infección estreptocóccica Complicaciones en pediatría Fiebre reumática Artritis posestrep. Glomerulonefritis Estreptococo grupo A beta hemolítico Eritema nodoso Pandas pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders Vasculitis: Púrpura de Schönlein Henoch PAN

3 Había una vez (hace 25 años) María desarrolló artritis aguda en ambos codos, tobillo y rodilla izquierdos, y tenosinovitis del pie izquierdo cuando tenía 11 años de edad. No tuvo fiebre, sin embargo, los análisis mostraron una eritrosedimentación elevada y evidencia de infección estreptocóccica. El examen cardiovascular fue normal. Recibió una inyección de penicilina benzatínica y requirió antiinflamatorios por 2 meses hasta que la artritis desapareció. Diagnóstico: artritis + infección estreptocóccica, que no cumplió con los criterios de Jones para FR. No se indicó profilaxis secundaria.

4 18 meses después... María presentó artritis migratriz, dolor precordial, nódulos subcutáneos y un soplo holosistólico. El ecocardiograma mostró insuficiencia mitral y aórtica. Presentó evidencia de infección estreptocóccica: ASTO 1250 UI/ml anti-dnasa B >1360 y antihyaluronidasa > María desarrolló fiebre reumática con compromiso cardíaco.

5 Dr. T. Duckett Jones Diagnóstico de Fiebre Reumática Journal of the American Medical Association,1944. Los pacientes con compromiso articular y ninguna otra manifestación mayor son los más difíciles de diagnosticar.

6 Criterios de Jones (2000) para el diagnóstico de Fiebre Reumática Manifestaciones mayores Carditis Poliartritis Corea Eritema marginado Nódulos subcutáneos Manifestaciones menores Clínicas artralgias fiebre Laboratorio reactantes de fase aguda intervalo P-R prolongado Evidencia de infección estreptocóccica previa 2 mayores o 1 mayor y 2 menores Circulation 2002

7 Fiebre reumática incidencia mundial 100/ niños Prevalencia mundial de cardiopatía reumática Bryant et al. Circulation 2009;119:

8 Manifestaciones clínicas de FR Criterio mayor Argentina (115 pacientes) Brasil (786 pacientes) carditis 51,5% 50,4% poliartritis 67% 57,6% corea 12,9% 34,8% eritema marginado 6,5% 1,6% nódulos subcut. 3,2% 1,5%

9 Artritis + evidencia de infección estreptocóccica sin cumplir con los criterios de Jones Artritis reactiva posestreptocóccica Goldsmith DP and Long SS. Arthritis Rheum 1982.

10 Preguntas La artritis reactiva posestreptocóccica es una enfermedad diferente de la fiebre reumática? Tienen estos pacientes riesgo de desarrollar carditis? Por cuánto tiempo deberían recibir profilaxis?

11 Diferencias entre artritis reactiva posestreptocóccica y fiebre reumática aguda Predictores significativos de fiebre reumática aguda por análisis de regresión logística Variable Odds ratio 95% IC Significancia ESR pcr Días hasta que desaparece la artritis Recaída después de la suspensión del tratamiento Barash et al. J Pediatr 2008;153:696-9.

12 La artritis reactiva posestreptocóccica es una enfermedad diferente de la fiebre reumática? FR artritis migratriz poliarticular aparece a las 2 semanas de la faringitis estreptocóccica buena respuesta a los antiinflamatorios se resuelve en 2 semanas ARPE artritis aditiva poli or monoarticular período de latencia corto respuesta parcial a los antiinflamatorios se resuelve en 6 semanas RF atypical arthritis. Hilario 1992 and Pileggi Deighton 1993, Ayoub 1997.

13 Artritis reactiva posestreptocóccica Dos patrones articulares diferentes en 62 niños Giacomone D, Garay SM, De Cunto C, Liberatore D, Espada G, Leggire L. Hospital de Niños de La Plata, Hospital Italiano de Buenos Aires, Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires, Argentina. Arthritis Rheum 1995;38 (9):S287.

14 Artritis reactiva posestreptocóccica Dos patrones articulares diferentes en 62 niños Período de latencia Antecedente de faringitis 33 pac. (53%) Aparición de artritis < 7 días 12 pac. (36%) > 7 días 21pac. (64%)

15 Artritis reactiva posestreptocóccica Dos patrones articulares diferentes en 62 niños Características de la artritis Patrón articular N pacientes (%) Duración Localización Monoartritis 24 (39) 10 días (1-60) cadera, rodilla Poliartritis 34 (55) 15 días (2-150) rodilla, tobillo, cadera y carpo -migratriz 9 (26) -aditiva 25 (74)

16 Artritis reactiva posestreptocóccica Dos patrones articulares diferentes en 62 niños Seguimiento con profilaxis, perdidos de seguimiento a los 16 meses 26 pac. 28 pac. 2 pac. 8 pac. artritis recurrente con profilaxis y 55 meses de seguimiento sin profilaxis 59 meses

17 Genética Marcadores de susceptibilidad? Turquía HLA-A10, B35, DR4 USA HLA-B5, DR2, DR4 Argentina HLA-DR15 Brasil HLA-DR7, DR53

18 Marcadores de susceptibilidad Ahmed et al. ARPE FR Controles 1998 HLA-DRB1*01 44% 18% 23% HLA-DRB1*16 6% 15% 4% Simonini et al HLA-DRB1*01 15% 20% 14% HLA-DRB1*16 18% 8% 11%

19 Antígeno de células B D8/17 qué sabemos? Harrington et al FR ag. 83,7% FR pasada 39,3% Familiares de 1 er grado 22,5% Controles 11,6% Khanna et al.1989 RF pasada 33,5% Faringitis GAS? Glomerulonefritis 3% Harel et al ARPE 23% Controles 17%

20 Tienen estos pacientes riesgo de desarrollar carditis? Fiebre reumática aguda, actualización de los criterios Definición de carditis Rol de la ecocardiografía Ferrieri et al. Circulation Carditis silente Schaffer et al. Pediatrics 1994.

21 Artritis reactiva posestreptocóccica Carditis durante el seguimiento pacientes (n) carditis De Cunto et al Hicks et al Merino Muñoz et al Kurahara et al Ahmed et al Wahadnedh et al Moorthy et al

22 Volviendo a la historia de María Qué hubiese pasado si ella hubiese recibido profilaxis con penicilina después del diagnóstico de ARPE? Hubiese desarrollado fiebre reumática?

23 Profilaxis secundaria Recomendaciones Proceedings of the Jones criteria workshop No se comenta la necesidad potencial de profilaxis con antibióticos para los pacientes con ARPE. Ferrieri et al. Circulation 2002;106:2521 Hasta 1 año Nivel de evidencia C (consenso, opinión de expertos, estudio de casos o estándar de cuidado) Gerber et al. Circulation 2009;119:

24 Profilaxis secundaria Qué hacen los pediatras? % Subspecialidades pediátricas: infectología,cardiología y reumatología. La mitad prescribe profilaxis antibiótica. Duración recomendada: 3 a 5 años fiebre historia familiar de FR artritis recurrente poliartritis Birdi N. et al. J Rheumatol 2001; 28:

25 Muchas preguntas sin respuesta Se necesitan ensayos clínicos para estudiar artritis reactiva posestreptocóccica. Mientras tanto, cada médico, frente a cada paciente, deberá evaluar por cuánto tiempo dar profilaxis, teniendo en cuenta el riesgo de FR en la comunidad donde trabaja. Lehman and Edelheit. Current Rheumatology Reports 2001.

26 Xul Solar ( )

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