Artritis infecciosa Osteomielitis

Transcripción

1 Artritis infecciosa Osteomielitis

2 Factores predisponentes Artritis Séptica Heridas penetrantes articulares Prótesis articulares Edad avanzada Artritis reumatoide Diabetes Mellitus Inmunosupresión IRC Endocarditis UDVP

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6 Artritis Séptica Localización: Rodilla % Cadera 25 % Codo-Hombro 10 % Tobillo 10 % Mano 5 %

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10 Manejo Siempre: artrocentesis antes de los antibióticos; excluir artritis por cristales Hemocultivos + 50% aun sin fiebre

11 Tratamiento Tratamiento antibiótico empírico urgente ev Drenaje de las grandes articulaciones por artrocentesis, artroscopia o artrotomía Inmovilización inicial y rehabilitación

12 Según tinción Gram articular Cocos Gram - CocosGram + BGN No gérmeneso no realizada Ceftriaxona 1-2 gr/día ev Alergia: Ciprofloxacino 400 mg/12 h ev Cloxacilina2 g/4 h ev + Gentamicina3-5 mg kg/díaev 3-5 días Si alergia: Vancomicina 15 mg/kg/12 h ev Ceftriaxona 2 gr/día ev + Gentamicina 3-5 mg kg/día ev 3-5 días Si alergia: Ciprofloxacino + Gentamicina Cloxacilina2 g/4 h ev+ Ceftriaxona2 gr/díaev Si alergia: Vancomicina + Ciprofloxacino

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14 Según antecedentes Factores De elección Alternativo Sin factores de riesgo para gérmenesatípicos, AR (S. aureus) o MM (neumococo) Riesgosepsis BGN: ancianos, ITUs repetición, cirugiaabdominal reciente, cirrosis RiesgoSARM: colonización, úlceras MMII, catéteres Cloxacilina2 g/4 h ev + Gentamicina 3-5 mg kg/día ev Ceftriaxona2 gr/díaev+ Gentamicina 3-5 mg kg/día ev Vancomicina15 mg/kg/12 h + Ceftriaxona 2 gr/día ev Vancomicina 15 mg/kg/12 h Daptomicina o linezolid ADVP Cloxacilina2 g/4 h ev + Gentamicina 3-5 mg kg/día ev Sospecha de gonococo Ceftriaxona 2 g/día ev Vancomicina 15 mg/kg/12 h

15 Edad Patógenos Elección Alternativo Lactantes< 3 meses Niños3 m-14 años ADULTOS - Monoarticular aguda con riesgo ETS sin riesgo ETS - Monoarticular crónica -Poliarticular S. aureus, BGN, EGB Sin riesgo SARM: Cloxa+ Cefalosp 3ª S. Aureus27% S.pyogenes 14% neumococo 14% meningococco 14% Desconocido 37% Gonococo, S. aureus, estreptococos S. aureus, estreptococos, BGN Brucella, Nocardia, micobacterias, hongos Gonococo, Lyme, FR, VHB, vacuna rubeola, parvovirus Vanco+ Cefalosp 3ª Gram -: Cef3ª Vanco+ Cef 3ª Riesgo SARM: Vanco + Cefalosp 3ª Gram: CocosGP en racimos: Vanco Vanco + Levo/cipro

16 Duración del Tratamiento H. influenzae, estreptococos y gonococo: 2 semanas S. aureus y BGNs: 4 semanas; 6 semanas si osteitis A partir de la 3ªsemana puede plantearse fluorquinolonas orales si el gérmen es sensible, asociada a rifampicina en infecciones estafilocócicas

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21 Bursitis séptica Prepatelar, olécranon y trocantérea Inoculación directa o infección contigüa >80% S. aureus Sospecha clínica y confirma aspiración: microbiología Antibióticos días, aspiración diaria hasta cultivo estéril. Tratamiento ev en casos graves con inmunodepresión

22 Osteomielitis. Clasificación: evolución clínica Aguda < 2 semanas Subaguda 2-4 semanas Crónica > 4 semanas

23 Osteomielitis Clasificación: patogenia Primaria Por contigüidad Secundaria Postraumática Postquirúrgica

24 Osteomielitis Etiología Causa más frecuente (> 50%): S. aureus Infecciones mixtas: Osteomielitis secundarias Osteomielitis crónicas

25 Osteomielitis Otras etiologías (5-25%) RN Niños 3-5 años Streptococcus, BGN H. influenzae Anemia falciforme Salmonella ADVP P. aeruginosa Secundarias y nosocomiales BGN Vértebral Anaerobios Brucella, tuberculosis Bacteroides,Peptostreptoc.

26 Osteomielitis Patogenia Metáfisis de huesos largos secundaria hematógena Inoculación directa vértebra

27 necrosis Secuestro óseo Absceso subperióstico Fístula Fractura patológica

28 Osteomielitis Clínica hematógena Trauma previo Niños: cuadro séptico agudo secundaria Lesión de partes blandas Fiebre Signos locales Adultos: cuadro subagudo Dolor, impotencia funcional Fístulas isquémica

29 Osteomielitis Diagnóstico Clínica Diagnóstico por imagen Alteraciones hematológicas y bioquímicas Diagnóstico microbiológico directo

30 Resonancia magnética osteomielitis vertebral Gammagrafía con Indio osteomielitis de tibia

31 Osteomielitis Diagnóstico microbiológico DIRECTO Cultivo Identificación y antibiograma Tinción urgente (Gram, ZN) INDIRECTO Patógenos específicos como Brucella

32 Osteomielitis Diagnóstico microbiológico directo Hemocultivo 60% Positivo en: osteomielitis hematógenas niños Bajo rendimiento en: formas crónicas Osteomielitis isquémica Osteomielitis por contigüidad

33 Osteomielitis Diagnóstico microbiológico directo Punción/aspiración 60-70% cultivo positivo

34 Osteomielitis Diagnóstico microbiológico directo Biopsia ósea 90% cultivo positivo Recomendable cuando la punción con aguja es negativa. adultos

35 Osteomielitis Diagnóstico microbiológico directo Exudado de fístulas Muestra NO recomendable Flora contaminante del trayecto fistuloso

36 Las osteomielitis son unas de las infecciones más difíciles de tratar y existen muy escasos ensayos clínicos en que basarse. Mucho de lo que conocemos del tratamiento de las infecciones osteoarticulares proviene de experimentación animal. El hueso normal es altamente resistente a las infecciones

37 Tiempo de tratamiento Porque se requieren 6 semanas para que un hueso desbridado sea recubierto por tejidos blandos y porque tratamientos más cortos se han asociado a recaídas, el tiempo mínimo aconsejado son 6 semanas.

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39 Propiedades de algunos antibioticos utilizados en inf osteoarticulares. Rifampicina: Excelente actividad frente a Staphylococcus sp, en experimentación n animal la combinación n de rifampicina con otro atbco más m s eficaz que los tratamientos con antibiotico en monoterapia. Actua en la fase estacionaria bacteriana Capacidad de acción n en el interior del fagocito. Buenos resultados en OMC y artritis protésicas por estafilococos asociada a quinolonas o B-B lactamidos. No puede administrarse en monoterapia al inducir rápidamente r resistencias,

40 B-lactámidos Las penicilinas isoxazolicas son los fármacos f de elección n frente a S.aureus sensibles por su amplia experiencia, aceptables concentraciones óseas y expectro reducido. Principal problema absorción errática, e imposibilidad de administrar las dosis requeridas (8-12 grs/dia) por vía v a oral. Cefalosporinas de 1 ª generación n (Cefazolina), antibiótico tico de elección n en profilaxis quirúrgica, rgica, buena alternativa frente a S.aureus MS. Cefalosporinas de 3ª 3 generaciónalcanzan nalcanzan altas concentraciones óseas. Buenos resultados en osteomilitis por Gram negativos, pie diabetico y OM por contigüidad. idad.

41 Clindamicina Alcanza altas concentaciones óseas, 98% de las séricas. s Capacidad antiadherente en osteomielitis experimentales. Actividad frente a anaerobios y Gram +. Aumento de la resistencia del SA AC Alternativa en OMC por SMRA AC

42 Quinolonas No esta indicada su utilización empírica en las infecciones osteoarticulares (anaerobios, S. aureus o enterobacerias resistentes). Pueden ser muy útiles para infecciones con demostrada sensibilidad. Levofloxacino y moxifloxacino son los más eficaces frente a S.aureus. Excelente farmacocinética (buena biodisponibilidad, larga vida media ), Concentración ósea 30-80% de las alcanzadas en suero, levofloxacino 50% en la cortical ósea, en sinovial > suero. Requiere utilización de dosis en el rango superior de las aprobadas. En experimentación animal 750 mgrs de levofloxacino parecen superiores a 500 mgrs. Baja toxicidad permite tratamientos prolongados. Dudas sobre toxicidad en la reparación ósea. Inducen BLEE y MRSA por uso prolongado

43 Nuevos antibiótics frente a Gram + Linezolid: Excelente biodisponibilidad y buena concentración ósea. Posibilidad de tto EV y oral. Sensible frente a MARSA, SCN, y enterococos resistentes a Vanco. Mala respuesta en osteomielitis experimentales por S.aureus. Toxicidad importante en tratamientos prolongados: pancitopenia, neuropatias perifericas y neuritis óptica.

44 Osteomielitis vertebral El importante lecho venoso entre los plexos internos y externos las comunicaciones importantes con el sistema venoso Porta el sistema valvular... explican el flujo retrógrado y las frecuentes diseminaciones infecciosas (y metastásicas)

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46 Osteomielitisvertebral 2 meses Mujer de 55 años: espondilodiscitis a E. coli

47 Osteomielitis vertebral Destrucción completa del disco y parcial de los 2 cuerpos vertebrales

48 Acute hematogenous osteomyelitis diagnosis Plain radiographs Technetium-99m bone scan +/- MRI

49 Radiografía Soft tissue swelling Periosteal reaction Bony destruction (10-12 days)

50 Bone scan Can confirm diagnosis hrs after onset

51 Osteomielitis aguda hematógena Tratamiento Cirugía y antibióticos son complementarios, en ciertos casos los antibióticos solos pueden ser curativos La elección de los antibióticos se basa en la capacidad bactericida máxima, penetración ósea, menor toxicidad y menor coste

52 Osteomielitis aguda hematógena Tratamiento Los 5 principios de Nade 1. Un antibiótico apropiado es eficaz antes de la formación de pus 2. Los antibióticos no esterilizan tejidos avasculares o abscesos que requieren la eliminación quirúrgica

53 Osteomielitis aguda hematógena Tratamiento 3. Si la limpieza quirúrgica es eficaz los antibióticos podrán prevenir la recurrencia y el cierre primario de la herida será seguro 4. La cirugía no debe dañar los tejidos blandos u óseos isquémicos 5. Los antibióticos se continuarán tras la cirugía

54 Osteomielitis aguda hematógena Tratamiento Las 2 principales indicaciones de la cirugía en la osteomielitis aguda hematógena son: 1. La presencia de un absceso que requiera drenaje 2. Fracaso del tratamiento antibiotico

55 Osteomielitis: Tratamiento Médico: Agudas: antimicrobianos bactericidas 6-8 semanas desde desbridamiento o últimos hemocultivos positivos Crónicas: 6-8 semanas vía parenteral, luego V.O. Tiempo prolongado Quirúrgico: Agudas: si no mejoría o complicaciones Crónicas: SIEMPRE

56 Infecciones óseas y articulares SAMS Cloxacilina o cefazolina Ceftriaxona SARM Vancomicina Daptomicina SAVI Daptomicina Linezolid Estreptococos Penicilina G Na Ceftriaxona BGNs intestinales Pseudomonaaeruginosa Ciprofloxacinoo ceftriaxona o ertapenem Ciprofloxacinoo ceftazidima o cefepima Cefepima Piperacilina-tazobactam Anarobios Metronidazol Clindamicina