I Artrosis. De qué hablamos?

Transcripción

1 Ana Castaño Carou. Juan José Díaz Garel. Bruno Castro Míguez I Artrosis De qué hablamos? La artrosis (OA) es una enfermedad degenerativa que se produce al alterarse las propiedades mecánicas del cartílago y del hueso subcondral y que, a su vez, es expresión de un grupo heterogéneo de patologías de etiología multifactorial, con manifestaciones biológicas, morfológicas y clínicas similares (1). La OA es la enfermedad articular más frecuente y es la causa más importante de discapacidad entre los ancianos en nuestro país y en otros del mundo occidental. Su prevalencia en España es de un 10,2% para OA de rodilla y de 14% para OA de manos. Las enfermedades osteomusculares están relacionadas con el 50.7% de las incapacidades laborales. La OA es la enfermedad más frecuente tanto en número de episodio de Incapacidad Temporal como en número de días de pérdida laboral (2, 3). Aunque las causas de OA no son completamente conocidas, se sabe que en el desarrollo de la enfermedad intervienen factores bioquímicos, biomecánicos, inmunológicos y de la respuesta inflamatoria. La teoría más generalizada defiende que se produce un desequilibrio entre el programa catabólico y el anabólico del condrocito, cuyo resultado final es una destrucción acelerada de la degradación de la matriz extracelular (1). La OA puede estar asociada o ser causada por (1): Factores genéticos. Sexo femenino. Edad (mayor edad) Obesidad (IMC >30) Ocupación y actividad laboral. Práctica de deporte profesional. Alteraciones de la alineación. Traumatismos o artritis previas (sépticas, sobre todo) Trastornos del desarrollo o enfermedades congénitas: factores mecánicos y locales (diferente tamaño de las piernas, varo o valgo exagerado, síndrome de hipermovilidad, escoliosis), displasias óseas. Menopausia Enfermedades por depósito de calcio. Enfermedades metabólicas: hemocromatosis, ocronosis, enfermedad de Gaucher, hemoglobinopatía, Ehlers-Danlos. Enfermedades endocrinas: diabetes mellitus, acromegalia, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo Otras enfermedades óseas y articulares: necrosis avascular artitis reumatoide, artritis gotosa, artritis séptica, enfermedad de Paget, osteoporosis, osteocondritis. Cómo se manifiesta clínicamente? Desde el punto de vista clínico se caracteriza por (1, 4): Dolor de características mecánicas, en relación con el uso de la articulación. Puede ser intermitente y autolimitado en su inicio y más persistente conforme avanza la enfermedad. Cuando aparece durante el reposo y por la noche suele indicar enfermedad severa, aunque hay que descartar otros diagnósticos. Rigidez: después de un período de inactividad. Es característica la rigidez matutina menor de 30 minutos. Limitación de la función articular e inestabilidad. Deformidad articular y aumento del tamaño articular. Grados variables de inflamación local. Incapacidad funcional, que ocasiona problemas de dificultad para la deambulación o realización de tareas de la vida diaria, generando trastornos ansiosos y depresivos entre los afectados. Cualquier articulación puede verse afectada por OA, aunque tiene predilección por algunas de ellas y suele respetar otras. Las localizaciones más frecuentes de OA primaria son: manos (interfalángicas distales y proximales, articulación trapeciometacarpiana de primer dedo), rodillas, caderas, columna cervical y lumbar y pies (metatarsofalángica del primer dedo). Es raro que afecte a: hombro, codo, carpo, tarso y tobillo. Su implicación debe hacernos buscar otra etiología, sobre todo traumática y metabólica. La exploración articular muestra áreas de sensibilidad y dolor a la presión o al movimiento, crepitación, deformidad, ensanchamiento óseo, restricción de movimientos articulares y, en etapas avanzadas subluxaciones. Los derrames articulares no son infrecuentes. En la OA de rodilla la debilidad y la atrofia muscular también son frecuentes. 1167

2 Reumatología Diagnóstico de la OA El diagnóstico de la OA es clínico y radiológico. La radiología por sí misma no es diagnóstica, mientras el 60-70% de las personas mayores de 60 años presentan alteraciones radiográficas de OA, sólo el 20% tienen sintomatología de enfermedad. En las extremidades es aconsejable realizar radiografía de la articulación contralateral ya que habitualmente las lesiones son bilaterales y asimétricas. Los hallazgos radiológicos traducen los cambios patológicos que ocurren en la OA y son: Pinzamiento o estrechamiento del espacio articular. Esclerosis subcondral Osteofitos Quistes subcondrales Luxaciones articulares y/o alteraciones del alineamiento óseo. Actualmente, desde el punto de vista clínico no está justificado realizar una ecografía o una RMN para el diagnóstico de OA, sin embargo, estas dos técnicas pueden ser de ayuda para descartar otras patologías asociadas (bursitis, meniscopatías...) La artroscopia es un procedimiento que permite la visualización e instrumentación en patología articular sin necesidad de apertura quirúrgica. Su principal finalidad es terapéutica, permite realizar lavados articulares para la extracción de cuerpos libres y reparar lesiones que se pueden asociar a la OA como meniscopatía degenerativa. No existen pruebas de laboratorio específicas para la OA. La velocidad de sedimentación globular, el hemograma, bioquímica y orina elemental son normales. El líquido sinovial es viscoso, filante, transparente y con escasa celularidad (con menos de células por microlitro). Tratamiento Los objetivos del tratamiento de la osteoartritis son: aliviar el dolor, mantener o mejorar la función articular y retrasar la progresión del daño estructural de las distintas articulaciones. El tratamiento de esta enfermedad debe ser individualizado y multidisciplinar (4, 8-10). Pueden clasificarse las diversas modalidades terapéuticas en tres grandes grupos: Tratamiento no farmacológico Entre las terapias no farmacológicas de la OA incluimos: La información al enfermo y sus familiares acerca de la artrosis, autocuidados, ejercicios y nutrición mejora la relación médico paciente y algunos parámetros relacionados con la calidad de vida (11, 12) El apoyo de los servicios sociales, la terapia ocupacional y las terapias físicas pueden resultar útiles en determinadas ocasiones Ya que el sobrepeso es un factor de riesgo de artrosis es aconsejable intentar conseguir un peso apropiado (4,6). Ejercicio físico. Hay suficiente evidencia científica sobre la eficacia del ejercicio en el alivio del dolor, mejoría subjetiva global del paciente y mejoría de parámetros funcionales en los pacientes con OA. La práctica del ejercicio debería ser constante o, al menos, 3 días por semana, durante no menos de 20 ó 30 minutos en cada sesión. Se debe evitar la sobrecarga articular, eliminando fuertes y repetidos impactos sobre las articulaciones dañadas, a fin de preservarlas de un posible desgaste adicional por sobreuso. Debemos recomendar la práctica regular de ejercicio suave y adaptado a las diferentes condiciones del paciente, como una indicación más de su tratamiento (13, 14). El tratamiento no farmacológico se considera la piedra angular en el tratamiento de la OA y debería mantenerse siempre para el control de la enfermedad. Las medidas farmacológicas son más efectivas cuando se combinan con medidas no farmacológicas. El tratamiento de la artrosis debe individualizarse en función de los factores de riesgo de la misma, la sintomatología y discapacidad, los signos inflamatorios, localización y grado de lesión estructural, y de los deseos y expectativas del paciente (15-16). Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico es básicamente sintomático. Actualmente no existe ningún fármaco al que se le haya reconocido de forma definitiva capacidad para frenar la enfermedad artrósica. Paracetamol La mayoría de las guías para el tratamiento de la OA recomiendan el Paracetamol como fármaco de primera elección para el control del dolor y solo el fracaso de este fármaco es indicación de iniciar otra terapia (4-6, 15, 16) Tiene eficacia comprobada en el tratamiento del dolor de la OA leve y es seguro a largo plazo. En pacientes con niveles de dolor moderados- graves, los AINEs son superiores. Dos estudios observacionales han generado controversia en la seguridad gastrointestinal del paracetamol (18-19), pero la conclusión clínica aboga por un mejor perfil de este fármaco comparado con los AINE no selectivos en cuanto a seguridad gastrointestinal sin demostrarse efecto dosis dependiente (15-16). 1168

3 Debería usarse con precaución en: hepatopatías, tratamiento anticoagulante con warfarina sódica y consumo excesivo de alcohol. Está indicado en pacientes con función renal alterada. Opioides En pacientes con dolor crónico severo que no se controla con Paracetamol o con AINES o en los casos en que estos estén contraindicados, una alternativa adecuada pueden ser los opiáceos menores como la Codeína, el Dextropropoxifeno o el Tramadol. Pueden utilizarse solos o en combinación con Paracetamol, AINES... También pueden ser útiles en pautas cortas en pacientes con exacerbaciones agudas para tratar el dolor (4). El uso de opiáceos mayores no parece justificado en el tratamiento de la artrosis, si bien recientemente se ha aprobado el uso de Fentanilo y Buprenorfina transcutáneo en el tratamiento del dolor crónico severo no oncológico, pero los potenciales efectos secundarios y sobre todo la tolerancia y dependencia a esta clase de fármacos limita su uso en la artrosis a situaciones excepcionales. Analgésicos y otros AINEs tópicos Puede ser útil utilizar capsaicina tópica en pacientes con OA de rodilla con dolor leve-moderado, que no responden al Paracetamol y que no quieren tomar medicación sistémica (6). Se recomienda asociada a Paracetamol o en monoterapia. La crema de capsaicina debería aplicarse 4 veces al día. Su mayor beneficio se obtiene por el uso repetido a partir de tres a siete días de aplicación. Su mayor utilidad es en OA de manos y rodilla. Como efecto secundario destaca la sensación de calor y enrojecimiento local durante los primeros días de tratamiento (20). Los AINES tópicos son muy usados sin tener una eficacia clara que los avale. Se indican como tratamiento adyuvante o en monoterapia en pacientes con dolor leve-moderado mono y oligoarticular. Una revisión sistemática de AINES tópicos demostró eficacia en la reducción del dolor a corto plazo (2 semanas) en pacientes con artrosis, pero no más allá (21). Otro estudio demostró que el diclofenaco tópico es efectivo y seguro en pacientes con OA de rodilla con síntomas (22). No hay trabajos que comparen el mismo AINE administrado vía oral versus vía tópica o que compare la efectividad con otras terapias habituales (Paracetamol). AINES El Paracetamol es el medicamento de elección en el tratamiento de la OA leve a pesar de ser menos efectivo que los AINE, debido a su mejor perfil de efectos adversos. Algunos autores recomiendan, sin embargo, iniciar el tratamiento con AINES, especialmente si el cuadro clínico cursa con signos inflamatorios. Los AINE también son eficaces en muchos pacientes en los que ha fracasado el Paracetamol (23). En general es conveniente iniciar el tratamiento con dosis bajas en caso de dolor leve o moderado y solo utilizar dosis máximas cuando han fracasado las anteriores o en caso de dolor severo o en presencia de signos inflamatorios. En cuanto a la elección del AINE a utilizar, no existen diferencias significativas en cuanto a la eficacia de uno u otro, pero puede haber variaciones en las respuestas individuales. La elección debe ser individualizada según las patologías concomitantes que padezca el enfermo, la medicación concomitante que esté recibiendo y los factores de riesgo de sufrir evento gastrointestinal alto severo (24-26). Los factores de riesgo de sangrado gastrointestinal alto en pacientes tratados con AINES son(27, 28): Pacientes de 65 años o más Historia de úlcera péptica o sangrado digestivo alto Uso concomitante de corticoides orales Uso concomitante de anticoagulantes Comorbilidad Posiblemente consumo de alcohol y tabaco Al elegir un AINE también debemos tener en cuenta características del propio fármaco, por ejemplo, el uso de indometacina debe evitarse por su efecto condrolesivo. En las situaciones en las que debemos iniciar tratamiento con AINES y el paciente tiene riesgo de desarrollar eventos graves gastrointestinales altos, el fármaco seleccionado debe ser un AINE inhibidor selectivo de la isoenzima 2 de la ciclooxigenasa (COXIB) o el uso conjunto de un AINE no selectivo con agentes gastroprotectores: inhibidores de la bomba de protones (IBP), misoprostol o dosis dobles de antagonistas del receptor H2. Los COXIB (celecoxib y valdecoxib) tienen una eficacia similar a los AINE tradicionales pero con menos toxicidad gastrointestinal. Los AINE deben utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal y en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al ácido acetil salicílico y AINES, si bien en estos casos los inhibidores selectivos de la COX2 son mejor tolerados constituyendo una alternativa terapéutica a considerar bajo vigilancia apropiada. Glucocorticoides intraarticulares 1169

4 Reumatología Hay evidencia de que los glucocorticoides intraarticulares son eficaces pero sus beneficios son a corto plazo. La evidencia de predictores de respuesta está poco clara y se precisan más estudios para resolver esta cuestión. La guía de la ACR recomienda su uso en pacientes con OA de rodilla con dolor moderado-severo, con signos de inflamación (4, 6). SYSADOA El término SYSADOA hace referencia a una serie de fármacos (sulfato de glucosamina, condroitín sulfato, diacereína y ácido hialurónico) que tienen en común su accción lenta sobre los síntomas de la artrosis. El tratamiento con glucosamina y condroitín sulfato siempre ha sido controvertido. Aunque algunos estudios demostraron eficacia en el alivio del dolor y de la mejora funcional, en otros no aparecía, y la mayoría de ellos tenían problemas de diseño (29, 31). En una revisión Cochrane reciente la glucosamina (preparación Rotta) se mostró más eficaz que placebo en el alivio del dolor y de la mejoría funcional. Las presentaciones no-rotta no demostraron ningún beneficio. Sus efectos secundarios son similares a placebo (32). Estudios recientes han demostrado que el sulfato de glucosamina previene la reducción del espacio articular en los pacientes con artrosis comparado con placebo (33-35). Se trata de ensayos clínicos doble ciego, controlados con placebo y aleatorizados en los que se ha cuestionado la variable de medida utilizada como marcador de gravedad de la artrosis, así como la técnica utilizada para la medición del espacio articular (36) Son necesarios nuevos estudios que determinen el papel de este fármaco como modificador de la estructura de la artrosis. Tratamiento quirúrgico Cuando el paciente con artritis degenerativa sintomática presenta un dolor que no responde a tratamiento médico o una limitación progresiva para la realización de las actividades de la vida diaria deben valorarse las opciones quirúrgicas. En la rodilla se realiza con frecuencia desbridamiento artroscópico, porque la artroscopia tiene menos complicaciones que otra técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento de la artritis degenerativa de rodilla, y no afecta a la realización posterior de otras técnicas, como la artroplastia, sin embargo, hasta la fecha no se ha demostrado su utilidad, es más, los últimos estudios publicados, con mayor nivel de evidencia, confirman que su utilidad es menor de lo que se presumía. Las osteotomías pueden aliviar el dolor y prevenir la progresión de la enfermedad en pacientes adecuadamente seleccionados. La artroplastia total de rodilla proporciona un gran alivio del dolor y una gran mejoría funcional en la mayoría de los pacientes, y ha demostrado ser coste-efectiva en pacientes seleccionados (29, 30). En la cadera la artroplastia total es la intervención indicada para la artritis degenerativa primaria. La indicación de artroplastia total de cadera es: evidencia radiológica de daño articular y dolor persistente moderado a severo, o incapacidad, o ambos, que no muestra alivio sustancial tras un periodo significativo de tratamiento no quirúrgico (39, 40). En cuanto a otras localizaciones articulares, la experiencia es menor que en las arriba mencionadas, porque también es menor la frecuencia de presentación. En líneas generales, en el hombro la indicación sería artroplastia, en el codo artrodesis vs artroplastia (que ha obtenido buenos resultados en artritis reumatoide, pero no tan buenos en artrosis), y en muñeca, tobillo y columna vertebral artrodesis. El resultado de la cirugía depende del momento en que se realiza (edad del paciente y tiempo de evolución de la enfermedad),de la experiencia del cirujano y del hospital con el procedimiento a realizar, del estado preoperatorio del paciente (antecedentes),de los cuidados peri y postoperatorios (6, 41) Bibliografía 1. Miguel de E. Clínica y tratamiento de la artrosis periférica. En: Manual SER de las enfermedades reumáticas. 3ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; p Laffon A, Carmona L, Ballina FJ, Gabriel R, Garrido G. Prevalencia e impacto de las enfermedades reumáticas en la población adulta española. Estudio EPISER. MSD y Sociedad Española de Reumatología. Madrid; Martín Lascuevas P, Paredes Ojanguren B, Fernández Fernández C, Herández Mejía R, Ballina García FJ.. Los reumatismos en la comunidad. Aten Primaria 1992; 10: Kalunian KK, Brion PH, Wollaston SJ. Classification and diagnosis of osteoarthritis [Internet]. June [Acceso ]. Disponible en: 5. Diagnosis and treatment of adult degenerative joint disease (DJD) of the knee. [Internet]. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); [Acceso Junio de 2005]. Disponible en: 6. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Arthritis Rheum 2000; 43(9): Dervin GF, Stiell IG, Rody K, Grabowski J. Effect of arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee on Health-Related Quality of Life. J Bone Joint Surg Am 2003;85: Garret WJr. Evaluation and treatment of the arthritic knee. J Bone Joint Surg Am Jan;85-A(1): Manek NJ. Medical management of osteoarthritis. Mayo Clin Proc 2001;76:

5 10. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, Clak BM, Dieppe PA, Griffin MR, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1995;38: Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, Clak BM, Dieppe PA, Griffin MR, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1995;38: Barlow JH, Turner AP, Wright CC. A randomized controlled study of the Arthritis Self-Management Programme in the UK. Health Educ Res 2000;15: Riemsma RP,Kirwan JR,Taal E,Rasker JJ. Educación para pacientes adultos con artritis reumatoide (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 14. Fransen M, McConnell S, Bell M. Ejercicio para la osteoartritis de cadera o rodilla (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. 15. Pendleton A, Arden N, Dougados M, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis Dec;62(12): Zhang W, Doherty M, Arden N, Bannwarth B, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force fo the EULAR Standing committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2005;64: O Reilly SC, Muir KF, Doherty M. Effectiviness of home exercise on pain and disability forn osteoarthritis of the knee: a randomized controlled trial. Ann Rheum Dis 1999;58: Rahme E, Pettitt D, LeLorier J. Determinants and sequelae associated with utilization of acetaminophen versus traditional nonsteroidal antiinflammatory drugs in an elderly population. Arthritis Rheum ;46(11): García Rodríguez LA, Hernández-Diaz S. Relative risk of upper gastrointestinal complications among users of acetaminophen and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Epidemiology Sep;12(5): Towheed TE, Judd MJ, Hochberg MC, Wells G Acetaminofeno para la osteoartritis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. 21. Altman R, Alarcon G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K, Brown C, Cooke TD, Daniel W, Gray R, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand. Arthritis Rheum Nov;33(11): Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M. Efficacy of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ Aug 7;329(7461): Wegman A, van der Windt D, van Tulder M, Stalman W, de Vries T. Nonsteroidal antiinflammatory drugs or acetaminophen for osteoarthritis of the hip or knee? A systematic review of evidence and guidelines. J Rheumatol Feb;31(2): Towheed T, Shea B, Wells G, Hochberg M Analgesia y drogas diferentes a la aspirina y a los antiiflamatorios no esteroides para la osteoartritis de la cadera (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. 25. Watson MC, Brookes ST, Kirwan JR, Faulkner A Fármacos antiinflamatorios no esteroides no aspirina para el tratamiento de la osteoartritis de rodilla (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. 26. Brooks PM, Day Ro. Non-steroidal anti-inflammatory drugs differences and similarities. N Eng J Med 1991;324: Rostom A, Dube C, Wells G, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E, McGowan J. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue Oxford: Update Software. 28. Koch M, Dezi A, Ferrario F, Capurso I. Prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastrointestinal mucosal injury: a metaanalysis of randomized controlled clinical trials. Arch Intern Med 1996; 156: McAlindon TE, LaValley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA 2000;283: Rindone JP, Hiller D, Collacott E, Nordhaugen N, Arriola G. Randomized, controlled trial of glucosamine for treating osteoarthritis of the knee. West J Med 2000;172: McAlindon TE, La Valley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and Chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA 2000;283: Towheed T, Maxwell L, Anastassiades T, Shea B, Houpt J, Robinson V, Hochberg M, Wells G. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev Apr 18;(2):CD Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, Lee RL, Lejeune E, Bruyere O, Giacovelli G, Henrotin Y, Dacre JE, Gossett C. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet Jan 27;357(9252): Pavelka K, Gatterova J, Olejarova M, Machacek S, Giacovelli G, Rovati LC. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med Oct 14;162(18): Richy F, Bruyere O, Ethgen O, Cucherat M, Henrotin Y, Reginster JY. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis: a comprehensive meta-analysis. Arch Intern Med Jul 14;163(13): Rodríguez D, Vallano A, Diogène E, Bordas JM. Actualización en el tratamiento farmacológico de la artrosis. Atención Primaria Marzo;31(4): Hawker G, Wright J, Coyte P, Paul J, Dittus R, Croxford R et al. Health related quality of life after knee replacement. J Bone Joint Surg 1998;80: Wai EK, Kreder HJ, Williams JI. Arthroscopic Debridement of the knee for osteoarthritis in patients fifty years of age or older: utilization and outcomes in the province of Ontario. J Bone Joint Surg Am 2002;84: Total Hip Replacement. [Internet]. NIH Consens Statement Online 1994 September [Acceso 9 de Junio de 2005];12(5):1-31. Disponible en: Faulkner A, Kennedy LG, Baxter K, et al. Effectiveness of hip prostheses in primary total hip replacement: a critical review of evidence and an economic model. Health Technol Assess 1998;2: Hanssen AD, Stuart MJ, Scott RD, Scuderi GR. Surgical options for the middle-aged patient with osteoarthritis of the knee joint. Instr Course Lect. 2001;50: