Pancreatitis aguda y embarazo: Reporte de un caso clínico

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1 CASO CLÍNICO Pancreatitis aguda y embarazo: Reporte de un caso clínico Eduardo Labarca 1, Francisca Soto-Aguilar 2, Ana María Donoso 1, Boris Sánchez 1, Andrés Palacios 1-3, Mario Santamarina 4. Resumen La pancreatitis aguda como complicación del embarazo es muy infrecuente, y generalmente se presenta en su forma leve. A continuación se presenta el caso de una paciente embarazada que desarrolló pancreatitis aguda grave a las 35 semanas de gestación. Se manejó exitosamente, con interrupción del embarazo con cesárea a las 35 semanas y 2 días. Fue dada de alta a los 27 días desde su ingreso, para realizar colecistectomía de forma diferida y sin complicaciones. El reconocimiento precoz de la afección y el inicio temprano y agresivo de la reanimación son factores importantes para tener un buen resultado en estos casos, y el uso de exámenes de imágenes para buscar patología biliar como la causa de la pancreatitis aguda es fundamental. Esta es una complicación poco frecuente del embarazo, y debido a sus múltiples diagnósticos diferenciales, su pesquisa suele retrasarse, a pesar de que el pronóstico de su evolución depende principalmente de su abordaje adecuado y temprano. Abstract Acute pancreatitis is a very rare complication in pregnancy, and it presents generally in its mild form. A case is presented where a pregnant patient developed acute pancreatitis during her 35th week of gestation. It was succesfully managed, with an interruption of her pregnancy at 35 weeks and 2 days of gestation by c-section. She was discharged after 27 days of hospitalization, and a colecistectomy was made a week later without complications. The early recognition of this affection and fast initiation of resuscitation maneuvers are important factors to achieve a good result in these cases, and the use of ecographic examination to look for the gallbladder as the cause of the pancreatitis is fundamental. This is an infrequent complication of pregnancy, and given its multiple differential diagnosis, its recognition is usually delayed, even though the prognosis depends mainly on its early and adequate treatment. Introducción 1 UCI, Hospital Naval Almirante Nef. 2 Interna Universidad Andrés Bello. 3 Departamento de Gastroenterología, Hospital Naval Almirante Nef. 4 Unidad Radiología, Hospital Naval Almirante Nef. Correspondencia: Dr. Eduardo Labarca. UCI Hospital Naval Almirante Nef, Viña del Mar. Magdalena 76, depto 901. Las Condes, Santiago. E mail: dr.eduardo.labarca@gmail.com La incidencia de Pancreatitis Aguda (PA) en el embarazo es baja. Esta ocurre aproximadamente entre 0,03%- 0,09% de las embarazadas 1. Este valor puede estar influido por la prevalencia de su etiología principal, la enfermedad litiásica biliar, de alta frecuencia en nuestro país. No obstante, desconocemos su real incidencia en Chile y sólo encontramos reportados en la literatura nacional seis casos desde 1989 a la fecha. 171

2 E Labarca y cols Al igual que en la población general, la tendencia es que se presente en su forma leve, sin embargo, existen reportes en la literatura de casos graves con mortalidades materno fetales que oscilan entre 20% y 50%, respectivamente. No obstante, el mejor entendimiento y manejo de la patología biliar y la mejoría de la reanimación ha permitido bajar estas cifras, y es así como Hernández publicó en el año 2007 una serie de 34 casos en que no hubo muerte materna, y la muerte fetal fue de solo 4,7% en un periodo que abarcó 10 años. El riesgo fetal sigue estando dado por la prematuridad, y no por la gravedad de la pancreatitis por sí misma 2. Se presenta un caso clínico manejado exitosamente en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Naval Almirante Nef en enero del año Caso clínico Primigesta de 19 años que cursa con embarazo de sem, con antecedentes de trastorno de personalidad y depresión severos. Derivada al hospital por cuadro de una semana de evolución con vómitos y dolor epigástrico, sin fiebre. Sin deposiciones hace 1 semana. Ingresó sin alteraciones al examen físico general ni segmentario. Examen gineco-obstétrico normal. Se solicitó exámenes, entre los que destacó recuento de glóbulos blancos de , sin desviación a izquierda, y proteína C reactiva de 40.6 (valor normal: 0,1-8,2). Evaluada por cirujano, solicitó nuevos exámenes con los siguientes resultados: Amilasa de U/L, lipasa 1290 U/L, fosfatasas alcalinas de 358 U/L y leve elevación de GOT a 72 U/L, bilirrubina y recuento plaquetario normales. (Hto: 44,5%; Hb: 14,8 gr/l; láctico: 12,6 oxemia: 233,1 bicarbonato: 15,2; APACHE II: 5). Ingresó a UCI con diagnóstico de embarazo 35 semanas y pancreatitis aguda. Se estableció monitoreo invasivo, volemización y analgesia según protocolo. Ecografía abdominal demostró alteraciones compatibles con pancreatitis aguda, litiasis vesicular y dudosa litiasis en colédoco. Se inició tratamiento con cefotaxima y metronidazol. La paciente evolucionó con agitación e inquietud, requiriendo conexión a VM (ventilación mecánica) y sedación. Los índices de actividad inflamatoria fueron en ascenso, presentó fiebre y deterioro progresivo de su estado general. El tercer día de su ingreso se decidió, en atención a su mayor compromiso general, interrumpir el embarazo y realizar una Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (ERCP por sus siglas en inglés). La cesárea no tuvo complicaciones y recién nacido se encontraba bien. ERCP demostró escaso barro biliar, y se hizo papilotomía. La paciente continuó febril, con mayor compromiso hemodinámico, anasarca, oliguria, acidosis metabólica y elevación de creatinina a 1,25 mg/dl, presión intraabdominal (PIA) de 18 mmhg. El TAC de abdomen se realizó sin contraste (por falla renal aguda, uremia 60,3 y creatinina de 1,57), el cual demostró alteraciones compatibles con pancreatitis grave Balthazar E y necrosis pancreática no evaluable (hay área heterogénea en relación a región del cuello del páncreas que podría corresponder a necrosis glandular) (Figuras 1 y 2). Se continuó con manejo según protocolo. En cuanto a su agitación psicomotora, se agregó al tratamiento mirtazapina, luego olanzapina y clonazepam. Se consiguió desconexión de VM y retiro de DVA al 8 día de evolución, sin embargo, el paciente presentó nueva elevación significativa de IAI (Índice de Actividad Inflamatoria), asociado a presencia de diarrea y la determinación de toxina Clostridium difficile positiva. Se ajustó terapia dejando metronidazol vía enteral, pese a este tratamiento el IAI se mantiene elevada. Nuevo TAC de abdomen mostró colecciones bien delimitadas. Se decidió punción percutánea de las colecciones, obteniendo material purulento y cuyo cultivo fue positivo para Enterobacter cloacae. Se dejó drenajes percutáneos (Figuras 3, 4 y 5), y se adicionó ciprofloxacino y se suspende cefotaxima. Luego de 18 días de tratamiento y hospitalización en la UCI fue trasladada, y a los 27 días fue dada de alta del hospital en buenas condiciones generales. Los drenajes fueron retirados dos semanas después del alta y a la tercera semana se efectuó colecistectomía laparoscópica sin complicaciones. En el control a los 6 meses poscolecistectomía la paciente se encontraba asintomática. Discusión Si bien la incidencia real de PA asociada a embarazo no se conoce con exactitud, es un problema que se presenta no tan infrecuentemente en los diferentes servicios, en especial en el tercer trimestre del embarazo y en el puerperio. Esto obliga a tener este diagnóstico presente ya que la precocidad en su tratamiento es un factor importante en el manejo adecuado. En 172

3 Pancreatitis aguda y embarazo: Reporte de un caso clínico Figura 1. TAC de abdomen que muestra la vesícula biliar de paredes gruesas, aumento de volumen del páncreas y extensas colecciones peripancreáticas. Figura 3. TAC abdominal que muestra extensas colecciones peripancreáticas drenadas por vía percutánea. Figura 4. TAC abdominal, con imagen más caudal que muestra extensas colecciones peripancreáticas drenadas por vía percutánea. Figura 2. TAC de abdomen, imagen más caudal que demuestra vesícula biliar de paredes gruesas, aumento de volumen del páncreas y extensas colecciones peripancreáticas. la población general, la etiología más frecuente de la PA es la patología biliar, pero en el embarazo, derivado de los cambios metabólicos, especialmente después del segundo semestre con elevación de la concentración de colesterol y triglicéridos, lleva a tener presente la hipertrigliceridemia1. En nuestro caso, fue la patología biliar la desencadenante del cuadro. Tal como sucede en la población general, la PA en el embarazo en la mayoría de los casos se presenta como una forma leve a moderada, en que permite que el embarazo siga su curso y la enfermedad sea controlada sin mayores Figura 5. TAC abdominal, corte coronal que muestra 2 drenajes percutáneos abdominales que drenan las extensas colecciones peripancreáticas. 173

4 E Labarca y cols problemas, pero con una incidencia reportada de 18,5% de parto prematuro. En alrededor del 10% de los casos la evolución es grave y complicada, lo que obliga en la mayoría de las veces a interrumpir el embarazo, como sucedió en el caso reportado en que afortunadamente el embarazo estaba cercano al término, lo que permitió obtener un recién nacido sano y sin problemas. Sin embargo, la literatura reporta una mortalidad perinatal cuya incidencia ha disminuido en los últimos años a 4,8%, según lo reportado por Hernández el año 2007, y que se relaciona probablemente, al menos en parte, a las mejores técnicas de apoyo intensivo de las unidades de neonatología 2. Por otra parte, el manejo de la PA en la población general también ha mostrado mejorías importantes en cuanto a la reducción de morbimortalidad, reconociéndose actualmente mortalidad del 0% para los casos leves y del 18%-20% para los casos más graves. Dentro de esta mejoría, el reconocimiento precoz de la afección y el inicio precoz y agresivo de la reanimación son factores importantes para obtener un mejor resultado 2. En el diagnóstico precoz de la PA, la elevación de amilasa y lipasa al menos 4 veces sobre su valor normal, confirman claramente el diagnóstico, como sucedió en nuestro caso, donde las cifras de amilasa fue de 4318 U/l y de lipasa de 1290 U/l al ingreso. Es fundamental buscar la patología biliar como parte del estudio etiológico de la PA, y para ello la ecografía abdominal es la técnica de imagen inicial de preferencia tanto en la población general como en las embarazadas. En este caso se realizó una ecografía inicial, que mostró colelitiasis con signos que orientaban a coledocolitiasis como causa de la PA. La reanimación inicial por metas, con aporte de volumen y drogas vasoactivas de inicio precoz, es la norma en el manejo actual, tal como se hizo en este caso. Sin embargo, la evolución de la PA que inicialmente de acuerdo a los índices de gravedad era leve, mantuvo una evolución desfavorable estableciéndose falla respiratoria, hemodinámica y renal en forma precoz. Ello determinó la interrupción del embarazo a las 72 horas de su ingreso, lo que no es usual de acuerdo a lo reportado en la literatura, pero que permitió obtener un recién nacido sano, y continuar con terapia agresiva de sostén y manejo de la pancreatitis. Con la confirmación de la etiología biliar, el ERCP cobra un rol importante dentro de la terapia de esta patología. La obstrucción biliar persistente empeora el resultado, aumenta la severidad de la PA y predispone a colangitis bacteriana. El ERCP junto a la esfinterotomía endoscópica ayuda a extraer los cálculos impactados y a drenar la bilis, previniendo las complicaciones mencionadas. Sin embargo, debido a la radiación ionizante propia del procedimiento, no se recomienda su uso en el embarazo, y es por esto que en este caso se realizó posterior a la interrupción del mismo, evidenciando la presencia de barro biliar en el colédoco 3. El TAC de abdomen es el examen más usado en la población adulta para el diagnóstico de pancreatitis aguda y para la evaluación de su severidad. No está recomendado en pacientes embarazadas debido a la exposición al feto a la radiación, en ningún trimestre del embarazo. En este caso, con el objetivo de proteger al feto, el TAC se realizó una vez interrumpida la gestación, y mostró signos de PA grave Balthazar E con necrosis no evaluable, por no poder utilizar medio de contraste dado que la paciente cursaba en ese momento con falla renal aguda 4 (ver Tabla 1). Posteriormente, se tomaron nuevos TAC con el fin de evaluar la evolución, evidenciando colecciones peripancreáticas que posteriormente fueron drenadas por punción percutánea asistido por TAC de abdomen 5. Una vez drenada la vía biliar común, la colecistectomía rara vez es necesaria durante el embarazo; suele realizarse de forma diferida después del parto. Sin embargo, debe plantearse en las pacientes en las que se ha confirmado el origen biliar y que presenten complicaciones a pesar del manejo conservador. En estos casos, la colecistectomía laparoscópica es la técnica de elección en el manejo actual, y se recomienda en lo posible realizarla en el segundo Tabla 1. Pancreatitis aguda. Clasificación pronóstica de Balthazar en TAC de abdomen Grado a: Grado b: Grado c: Grado d: Grado e: Páncreas normal Aumento de volumen Inflamación peripancreática Colección única Más de una colección o presencia de gas 174

5 Pancreatitis aguda y embarazo: Reporte de un caso clínico trimestre del embarazo ya que durante este periodo la organogénesis está completa y el útero no está tan grande como para dificultar la visión en la laparoscopia 1. Sin embargo, las guías actualizadas de la SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) sobre el uso de laparoscopia durante el embarazo, afirman que la literatura reciente ha demostrado que es seguro realizar cirugías laparoscópicas en cualquier trimestre del embarazo sin aumentar el riesgo a la madre ni al feto, pero que aún no se han estudiado bien los efectos a largo plazo para los fetos 6. En este caso, la colecistectomía se realizó posterior al parto, con previa ERCP que drenó la vía biliar común. Conclusiones La PA es una complicación poco frecuente durante el embarazo, y presenta diversas manifestaciones clínicas, siendo más frecuente su presentación en forma leve. Debido a sus múltiples diagnósticos diferenciales, muchas veces se retrasa su tratamiento llevando a complicaciones que son evitables con el manejo oportuno. Su abordaje adecuado y temprano disminuye la morbimortalidad materno-fetal, siendo uno de los principales factores pronósticos en estas pacientes. Referencias 1. Barthel JS, Chowdhury T, Miedema BW. Endoscopic sphincterotomy for the treatment of gallstone pancreatitis during pregnancy. Surg Endosc 1998; 12(5): Hernández A, Petrov MS, Brooks DC, Banks PA, Ashley SW, Tavakkolizadeh A. Acute pancreatitis and pregnancy: a 10-year single center experience. J Gastrointest Surg 2007; 11(12): NIH state-of-the-science statement on endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) for diagnosis and therapy. NIH Consens State Sci Statements 2002; 19(1): Balthazar EJ. CT diagnosis and staging of acute pancreatitis. Radiol Clin North Am 1989; 27(1): Kennedy A. Assessment of acute abdominal pain in the pregnant patient. Semin Ultrasound CT MR 2000; 21(1): Comittee on Standards of Practice. Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Use of Laparoscopy for Surgical Problems during Pregnancy Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES), 175