UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR DECANATO DE ESTUDIOS DE POSTGRADO COORDINACIÓN DE PSICOLOGÍA MAESTRÍA EN PSICOLOGÍA

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1 UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR DECANATO DE ESTUDIOS DE POSTGRADO COORDINACIÓN DE PSICOLOGÍA MAESTRÍA EN PSICOLOGÍA AUTOEFICACIA Y AFRONTAMIENTO COMO MODERADORAS DE LA RELACIÓN ENTRE ESTRÉS Y DOLOR CRÓNICO DE COLUMNA por JACINEMI URQUIOLA ALVAREZ Enero, 2007

2 i UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR DECANATO DE ESTUDIOS DE POSTGRADO COORDINACIÓN DE PSICOLOGÍA MAESTRÍA EN PSICOLOGÍA AUTOEFICACIA Y AFRONTAMIENTO COMO MODERADORAS DE LA RELACIÓN ENTRE ESTRÉS Y DOLOR CRÓNICO DE COLUMNA Trabajo de Grado presentado a la Universidad Simón Bolívar por JACINEMI URQUIOLA ALVAREZ Como requisito parcial para optar al grado de Magíster en Psicología Realizado bajo la tutoría de la profesora ZORAIDE LUGLI Enero, 2007

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4 iii DEDICATORIA A Dios por su presencia en todo lo que hacemos. A mis hijas Jacinemi y Jaciniris, por permitir tomar momentos de compartir en familia. A mi esposo Jesús, por su gran apoyo, cariño y dedicación en todo momento. A mis padres Sonia y Hugo, por haberme dado la vida y con ella la posibilidad de realizar tantos sueños. A mis hermanos Ricardo, Hugo y Juan, por alentarme y confiar en que alcanzaría mi nueva meta. A mi hermana Karemy por su apoyo invaluable en todo momento. A mis hermanos Nelson, Miguel y Walter, porque directa o indirectamente contribuyeron. A mí, por mi perseverancia para lograr lo que quiero.

5 iv AGRADECIMIENTO A los pacientes de los Servicios de Rehabilitación y Medicina Física del Hospital Miguel Pérez Carreño y del Instituto de Previsión y Asistencia Social del Ministerio de Educación y Deporte, por su colaboración con la cual hicieron posible esta investigación. A la profesora Luisa Angelucci, quien me brindó su apoyo incondicional durante la investigación. A la profesora Zoraide Lugli, mis más sinceros reconocimientos, por su excelente tutoría, y su constante dedicación, con la cual contribuyó invaluablemente en la realización de este sueño. Al profesor Victor Sojo, por su disposición para aclara mis dudas. Al personal de los Servicios de Rehabilitación y Medicina Física del Hospital Miguel Pérez Carreño y del IPASME por su valiosa colaboración. A todos aquellos que directa o indirectamente participaron en el desarrollo de este trabajo. Gracias a todos

6 v ÍNDICE Página 1. INTRODUCCIÓN MARCO TEÓRICO DOLOR ANTECEDENTES A LA DEFINICIÓN DEL DOLOR DEFINICIÓN DE DOLOR MODELOS EXPLICATIVOS DEL DOLOR MODELOS EXPLICATIVOS DEL DOLOR DESDE LA PERSPECTIVA NEUROFISIOLÓGICA Y MULTIDIMENSIONAL MODELOS EXPLICATIVOS DEL DOLOR DESDE LA PERSPECTIVA PSICOLÓGICA MODELO INTEGRADOR MULTIDIMENSIONAL - PSICOLÓGICO MODELO BIOPSICOSOCIAL DEL DOLOR CLASIFICACIÓN DEL DOLOR CLASIFICACIÓN DEL DOLOR EN FUNCIÓN DE LA DIMENSIÓN TEMPORAL CLASIFICACIÓN DE LA ASOCIACIÓN INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR (IASP) CLASIFICACIÓN DE LA ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA AMERICANA (APA) CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES DE OMS, (CIE-10) ALGIAS DE COLUMNA 19

7 vi CLASIFICACIÓN DE LAS ALGIAS DE COLUMNA PREVALENCIA DEL DOLOR CRÓNICO Y LAS ALGIAS DE COLUMNA INVESTIGACIONES EN EL ÁREA DE DOLOR ESTRÉS DEFINICIONES DE ESTRÉS EL PROCESO DEL ESTRÉS ESTRÉS Y DOLOR AFRONTAMIENTO DEFINICIÓN DE AFRONTAMIENTO EL PROCESO DE AFRONTAR AFRONTAMIENTO Y DOLOR AUTOEFICACIA DEFINICIÓN DE AUTOEFICACIA AUTOEFICACIA Y DOLOR PROBLEMA Y OBJETIVOS PROBLEMA OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS MÉTODO POBLACIÓN Y MUESTRA VARIABLES VARIABLE A PREDECIR VARIABLES PREDICTORAS VARIABLES CONTROLADAS VARIABLES NO CONTROLADAS TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN TIPO DE ESTUDIO DISEÑO DE INVESTIGACIÓN INSTRUMENTOS DATOS GENERALES... 56

8 vii ESCALA DE ESTRÉS PERCIBIDO (PSS-14) CUESTIONARIO DE AFRONTAMIENTO AL DOLOR CRÓNICO (CAD) CUESTIONARIO DE AUTOEFICACIA EN DOLOR CRÓNICO (CADC) ESCALA PPI (PRESENT PAIN INTENSITY) PROCEDIMIENTO ETAPA PRELIMINAR ETAPA APLICADA ANÁLISIS RESULTADOS RESULTADOS DE LA ETAPA PRELIMINAR VALIDACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS Muestra Instrumentos y procedimiento Resultados Escala de Estrés Percibido (PSS-14) Resultados del Cuestionario de Autoeficacia en Dolor Crónico (CADC) Resultados del Cuestionario de Afrontamiento al dolor crónico. (CAD) RESULTADOS DE LA ETAPA APLICADA ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LAS VARIABLES DEL ESTUDIO Percepción positiva de experiencias estresantes (PSS-14) Percepción negativa de experiencias estresantes (PSS-14) Estrategia de Afrontamiento Religión (CAD) Estrategia de Afrontamiento Distracción (CAD) Estrategia de Afrontamiento Catarsis (CAD) Estrategia de Afrontamiento Autocontrol mental (CAD) Estrategia de Afrontamiento Búsqueda de información (CAD)... 90

9 viii Autoeficacia en Control de síntomas (CADC) Autoeficacia en Manejo del dolor (CADC) Autoeficacia en Funcionamiento físico (CADC) Intensidad del dolor (PPI) ANÁLISIS DE LAS CORRELACIONES ENTRE LAS VARIABLES ANÁLISIS DE REGRESIÓN JERÁRQUICA Análisis preliminares Regresión jerárquica de Intensidad del dolor con Estrés (Percepción positiva de experiencias estresantes) y Autoeficacia Regresión jerárquica de Intensidad del dolor con Estrés (Percepción negativa de experiencias estresantes) y Autoeficacia Regresión jerárquica de Intensidad del dolor con Estrés (Percepción positiva de experiencias estresantes) y Afrontamiento Regresión jerárquica de Intensidad del dolor con Estrés (Percepción negativa de experiencias estresantes) y Afrontamiento DISCUSIÓN CONCLUSIONES LIMITACIONES Y RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS.. 144

10 ix ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1.. Características de la muestra Tabla 2.. Varianza explicada por las dimensiones de la escala PSS-14 Tabla 3.. Cargas factoriales de la Escala de Estrés Percibido PSS-14 Tabla 4.. Estadísticos descriptivos de las dimensiones de la escala PSS-14 Tabla 5.. Consistencia interna de las dimensiones de la escala PSS-14 Tabla 6.. Correlaciones de la escala PSS-14 con otras escalas Tabla 7.. Varianza explicada por las dimensiones del CADC Tabla 8.. Cargas factoriales del Cuestionario de Autoeficacia en Dolor Crónico (CADC) Tabla 9.. Estadísticos descriptivos de las dimensiones del CADC Tabla 10 Consistencia interna de las dimensiones del CADC Tabla 11 Correlaciones del CADC con otras escalas Tabla 12 Varianza explicada por las dimensiones del CAD Tabla 13 Cargas factoriales del Cuestionario de Afrontamiento del Dolor Crónico (CAD)

11 x Tabla 14 Estadísticos descriptivos de las dimensiones del CAD Tabla 15 Consistencia interna de las dimensiones del CAD Tabla 16 Correlaciones del CAD con otras escalas Tabla 17 Estadísticos descriptivos de la Percepción positiva de experiencias estresantes Tabla 18 Estadísticos descriptivos de la Percepción negativa de experiencias estresantes Tabla 19 Estadísticos descriptivos de la Estrategia de Afrontamiento Religión Tabla 20 Estadísticos descriptivos de la Estrategia de Afrontamiento Distracción Tabla 21 Estadísticos descriptivos de la Estrategia de Afrontamiento Catarsis Tabla 22 Estadísticos descriptivos de la Estrategia de Afrontamiento Autocontrol Mental Tabla 23 Estadísticos descriptivos de la Estrategia de Afrontamiento Búsqueda de información Tabla 24 Estadísticos descriptivos de la Autoeficacia en Control de síntomas Tabla 25 Estadísticos descriptivos de la Autoeficacia en Manejo del dolor Tabla 26 Estadísticos descriptivos de la Autoeficacia en Funcionamiento físico Tabla 27 Estadísticos descriptivos de la Intensidad del Dolor Tabla 28 Correlaciones para las variables del estudio

12 xi Tabla 29 Análisis de regresión jerárquica de Intensidad del dolor con Estrés (Percepción positiva de experiencias estresantes) y Autoeficacia como predictoras Tabla 30 Análisis de regresión jerárquica de Intensidad del dolor con Estrés (Percepción negativa de experiencias estresantes) y Autoeficacia como predictoras Tabla 31 Análisis de regresión jerárquica de Intensidad del dolor con Estrés (Percepción positiva de experiencias estresantes) y Afrontamiento como predictoras Tabla 32 Análisis de regresión jerárquica de Intensidad del dolor con Estrés (Percepción negativa de experiencias estresantes) y Afrontamiento como predictoras

13 xii ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Modelo lineal simple o unidireccional, correspondiente a la teoría de la especificidad (Penzo, 1989). Figura 2. Diagrama esquemático de la teoría de control de la compuerta de los mecanismos del dolor (Melzack y Wall, 1965). Figura 3. Modelo multidimensional del dolor según Melzack y Casey (1968). Figura 4. Niveles en la experiencia de dolor según el modelo de Loeser (1980, c.p. Penzo, 1989) Figura 5. Modelo explicativo de las conductas de dolor según Fordyce (1976). Figura 6. Explicación de las conductas de dolor según Shoenfeld (1980). Figura 7. Modelo biopsicosocial de dolor según Miró (2003). Figura 8. Gráfico de sedimentación de la escala PSS-14 Figura 9. Gráfico de sedimentación del CADC Figura Gráfico de sedimentación del CAD Figura Histograma de Percepción positiva de experiencias estresantes

14 xiii Figura12... Histograma de Percepción negativa de experiencias estresantes Figura Diagrama de barras de Percepción positiva de experiencias estresantes y Percepción negativa de experiencias estresantes Figura Histograma de Religión Figura Histograma de Distracción Figura Histograma de Catarsis Figura Histograma de Autocontrol Mental Figura Histograma de Búsqueda de información Figura Diagrama de barras de Afrontamiento: Religión, Distracción, Catarsis, Autocontrol mental y Búsqueda de información Figura Histograma de Autoeficacia en Control de síntomas Figura Histograma de Autoeficacia en Manejo del dolor Figura Histograma de Autoeficacia en Funcionamiento físico Figura Diagrama de barras de Autoeficacia en: Control de síntomas, Manejo del dolor y Funcionamiento físico Figura Histograma de Intensidad del dolor Figura Histograma de Residuales Intensidad del Dolor Estrés (Percepción positiva de experiencias estresantes) / Autoeficacia

15 xiv Figura Histograma de Residuales Intensidad del Dolor Estrés (Percepción negativa de experiencias estresantes) / Autoeficacia Figura Histograma de Residuales Intensidad del Dolor Estrés (Percepción positiva de experiencias estresantes) / Afrontamiento Figura Histograma de Residuales Intensidad del Dolor Estrés (Percepción negativa de experiencias estresantes) / Afrontamiento Figura Gráfico P-P normal de regresión residuo tipificado de Intensidad del Dolor Estrés (Percepción positiva de experiencias estresantes) / Autoeficacia Figura Gráfico P-P normal de regresión residuo tipificado de Intensidad del Dolor Estrés (Percepción negativa de experiencias estresantes) / Autoeficacia Figura Gráfico P-P normal de regresión residuo tipificado de Intensidad del Dolor Estrés (Percepción positiva de experiencias estresantes) / Afrontamiento Figura32... Gráfico P-P normal de regresión residuo tipificado de Intensidad del Dolor Estrés (Percepción negativa de experiencias estresantes) / Afrontamiento Figura Diagrama de dispersión de Intensidad del Dolor Estrés (Percepción positiva de experiencias estresantes) / Autoeficacia Figura Diagrama de dispersión de Intensidad del Dolor - Estrés (Percepción negativa de experiencias estresantes) / Autoeficacia Figura Diagrama de dispersión de Intensidad del Dolor Estrés (Percepción positiva de experiencias estresantes) / Afrontamiento Figura Diagrama de dispersión de Intensidad del Dolor Estrés (Percepción negativa de experiencias estresantes) / Afrontamiento Figura Interacción entre Estrés (Percepción positiva de experiencias estresantes) y Autoeficacia en funcionamiento físico e Intensidad del dolor

16 xv Figura Interacción entre Estrés (Percepción positiva de experiencias estresantes) y Afrontamiento Distracción e Intensidad del dolor. Figura Interacción entre Estrés (Percepción negativa de experiencias estresantes) y Afrontamiento Distracción e Intensidad del dolor

17 xvi RESUMEN El presente trabajo se enmarca en el campo de la psicología de la salud, específicamente en el área de la algología. En la actualidad el dolor crónico representa una problemática social e individual, poco estudiada en Venezuela, siendo las algias de columna uno de los dolores crónicos más comunes en la población general, cuya aparición y mantenimiento han sido asociadas (de forma no determinante) con el estrés percibido por el individuo. Se considera que estas variaciones pueden deberse a diferencias individuales las cuales pueden ejercer un efecto moderador en la relación estrés-dolor. En consecuencia, el presente trabajo tuvo como objetivo estudiar el efecto moderador de la autoeficacia percibida y las estrategias de afrontamiento en la relación entre el estrés percibido y la intensidad del dolor percibido, en pacientes con diagnóstico de dolor crónico de columna. Se desarrolló un estudio de campo, mediante un diseño no experimental, transversal, correlacional, aplicándo a 300 pacientes de sexo femenino en dos instituciones de salud de la zona metropolitana de Caracas, la Escala de estrés percibido (PSS-14), el Cuestionario de afrontamiento al dolor crónico (CAD), el Cuestionario de autoeficacia en dolor crónico (CADC) y la Escala PPI (Present pain intensity). Se efectuaron análisis de regresión múltiple jerárquica y los resultados sugieren un efecto moderador de la autoeficacia en funcionamiento físico en la relación estrés (percepción positiva de experiencias estresantes) e intensidad del dolor. La estrategia de Afrontamiento-Distracción ejerce efecto moderador en la relación estrés-intensidad del dolor, pero su impacto depende del tipo de estrés percibido: percepción positiva de experiencias estresantes o percepción negativa de experiencias estresantes. Los hallazgos sugieren la influencia de las diferencias individuales en el efecto que ejerce el estrés sobre la intensidad del dolor. Se hace necesario seguir investigando con la finalidad de corroborar los hallazgos. Dolor crónico, autoeficacia, afrontamiento, estrés percibido, moderadoras.

18 1 1. INTRODUCCIÓN La presente investigación se enmarca dentro del campo de la Psicología de la Salud, la cual es definida como el aporte educativo, científico y profesional de la psicología para la promoción y el mantenimiento de la salud; la prevención y tratamiento de las enfermedades y la identificación de su etiología y diagnóstico (Matarazzo, 1980, p. 815; Gentry y Matarazzo, 1981, p. 20). La psicología de la salud ha realizado contribuciones sustanciales para entender la conducta saludable y comprender los diversos factores que determinan su pérdida. Muchos de los estudios se han centrado en concepciones teóricas que permiten dilucidar que papel juega el estrés sobre las enfermedades y las conductas de los enfermos, las concepciones que se tienen acerca de la salud y la enfermedad, la forma de afrontar las enfermedades y los determinantes del ajuste a ésta. Además, sus modelos teóricos están dirigidos a desarrollar intervenciones que puedan incitar la práctica de una conducta saludable. Según Miró y Buela-Casal (1996), recientemente se ha venido observado gran interés en el desarrollo de una nueva área en el terreno de las ciencias de la salud, la llamada algología o disciplina que se encarga del estudio y control del dolor. Los autores señalan que Melzack y Wall en 1965, con la teoría del control de la compuerta, incorporan a la psicología en la explicación y en el tratamiento de numerosos síndromes de dolor. Así, en las últimas décadas se han incrementado las investigaciones orientadas a observar la relación entre las variables de personalidad, las diferencias individuales y el dolor crónico, también su evaluación y tratamiento son tema principal; teniendo presente que el dolor es una experiencia individual, que involucra factores sensoriales o neurofisiológicos, aspectos emocionales y conductuales que gobiernan la percepción y respuesta al dolor.

19 2 El dolor crónico se ha constituido como un problema médico de gran relevancia y con importantes repercusiones en los ámbitos social, familiar y laboral de los individuos que lo padecen (Comeche, Díaz y Vallejo, 1999; Donker, 1991; Katz, 2002). Las cefalalgias y las algias de columna son los dolores crónicos más comunes (Donker, 1991; Penzo, 1989). Específicamente las algias de columna representan un problema de salud pública importante (Severeijns, Vlaeyen, van de Hout, y Picavet, 2004). A pesar de la prevalencia del dolor crónico como problema social e individual, llama la atención que en Venezuela son pocos los especialistas dedicados al estudio del dolor, como también son escasas las investigaciones y aportes en el área. Además, no existen datos de morbilidad y sociodemográficos concernientes al dolor crónico en los centros de atención especializados y por lo tanto tampoco en el Ministerio de Salud y Desarrollo Social, así que sólo se cuenta con cifras aproximadas indicadas por especialistas a través de entrevistas. Al hacer una revisión de la literatura acerca del dolor crónico en las algias de columna y su relación con el estrés y otras variables psicológicas, se puede apreciar que son escasos los datos aportados por las investigaciones. Por lo tanto, se sugiere seguir investigando sobre las variables que pueden moderar la relación estrés dolor, entre ellas, autoeficacia y afrontamiento. Lamb (2001), cita algunas investigaciones en las que se han empezado a mostrar cómo los factores psicológicos, (el estrés y la depresión), pueden exacerbar y pueden perpetuar el dolor (Linton, 2000; Wade, Price, Hamer, Schwartz y Hart, 1990). En la misma línea, Steptoe (1991) señala que se han realizado varias investigaciones y documentaciones donde se expone la influencia del estrés en la etiología y mantenimiento de las enfermedades de distintos tipos, y el dolor crónico visto como enfermedad (American Psychiatric Association APA, 2003; Miró, 2003; Organización Mundial de la Salud - OMS, 1992; World Health Organization - WHO, 1992) no escapa a esta proposición. Pero estos tipos de investigaciones han provocado problemas controversiales y resultados confusos, lo que ha provocado que el papel que juega el proceso del estrés en variadas condiciones clínicas no esté ampliamente aceptado.

20 3 Gil et al., (2004) señalan que aunque haya referencia de que el estrés está asociado con la aparición y mantenimiento de cuadros de dolor crónico, ésto no se da de forma constante, lo cual lleva a suponer que dicha relación va estar moderada por otras variables, entre las que se puede mencionar a las estrategias de afrontamiento que son utilizadas por los sujetos para enfrentar el dolor. Sin embargo, las investigaciones realizadas en el área no han sido del todo concluyentes, es decir, siguen existiendo ciertos vacíos en cuanto a qué afecta la relación estrés-dolor, por lo se propone realizar investigaciones que examinen otras variables que puedan moderar dicha relación (Newth y Delongis, 2004). Estos vacíos quizás pueden llenarse abordando un aspecto del autoconocimiento, como lo es la autoeficacia. Bandura (1986), desde la Teoría Social del Aprendizaje, señala que el dolor como fenómeno psicobiológico complejo está influenciado por factores psicosociales. No depende sólo de la estimulación sensitiva, sino también de factores atencionales sobre la evaluación cognitiva de la experiencia y la autoactivación de los sistemas fisiológicos a través de las estrategias de afrontamiento. Además, afirma que la experiencia de dolor puede ser modificada por la autoeficacia percibida, ya que si un individuo cree que puede controlar su dolor, hay más probabilidad de que despliegue las habilidades disponibles al respecto y que persevere en su esfuerzo. El autor considera que se debe continuar investigando con el objetivo de identificar aquellos mecanismos que permiten que la autoeficacia percibida incremente la tolerancia al dolor. En base a lo expuesto surge el interés en el tema, y apreciando la relevancia del dolor crónico como experiencia compleja y multidimensional, es un fenómeno que debe ser más investigado con la finalidad de determinar aquellas variables que puedan moderar su percepción. Es por ello que en el presente trabajo se plantea estudiar el efecto moderador de la autoeficacia percibida y las estrategias de afrontamiento en la relación entre el estrés percibido y la intensidad del dolor percibido, en pacientes con diagnóstico de dolor crónico (específicamente con algias de columna).

21 4 2. MARCO TEÓRICO 2.1. DOLOR ANTECEDENTES A LA DEFINICIÓN DEL DOLOR La palabra dolor se origina del vocablo latino poena que significa pena o castigo, ya que por muchos siglos ha persistido la idea de Aristóteles que atribuye el dolor a un estado de sufrimiento del alma, opuesto al placer. Esta idea predominó en el pensamiento occidental, siendo desplazada por Descartes, quien consideraba que el cerebro es el centro de las sensaciones, las cuales serían trasmitidas por pequeñas fibras inferiores que llegan a la corteza cerebral (Lipton, 1982), siendo el dolor una sensación. A partir de la instauración de la base neurofisiológica para el estudio del dolor fueron formuladas dos nuevas teorías, la teoría de la especificidad de Von Frey (1894, c.p. Melzack y Wall, 1965) y la teoría del patrón de Goldscheider (1894, c.p. Melzack y Wall, 1965). La primera sostiene que el dolor es una modalidad específica, como la visión o la audición, que posee su propio aparato central y periférico. La segunda mantiene que el patrón del impulso nervioso del dolor es producto de la intensidad de la estimulación sensorial y la sumación central de los impulsos periféricos. Ambas teorías provienen del modelo biomédico lineal simple que sostiene que todas las alteraciones físicas que conllevan al dolor son el resultado de afecciones orgánicas del cuerpo. La linealidad de la experiencia dolorosa fue cuestionada y ante su fracaso para explicar la experiencia dolorosa surgió la necesidad de formular otros modelos, creándose el modelo multidimensional, que concibe al dolor como un fenómeno complejo mediatizado por la interacción de factores fisiológicos, psicológicos, sociales y culturales.

22 5 La teoría de la compuerta de Melzack y Wall (1965) se enmarca dentro de este modelo, haciendo énfasis tanto del sistema periférico como del central en la percepción del dolor. Melzack y Wall (1965) y Melzack y Casey (1968) sugieren que la experiencia de dolor es el resultado de la interacción de factores cognitivo-evaluativos y motivacional-afectivos con los sensorial-discriminativos. Sobre la base multidimensional de la teoría de la compuerta, Juan Boníca en 1953 publicó su libro Manageent of pain, sentando las bases de la algología moderna. En 1973 organizó el Primer Simposio Internacional del dolor, a partir del cual se creó en 1974 la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP- International Association for the Study of Pain) y la revista Pain DEFINICIÓN DE DOLOR El término dolor se ha conceptualizado de diferentes formas y esta variedad se corresponde con la diversidad de disciplinas científicas a las que puede pertenecer el individuo que utiliza el término, es decir, atiende a aspectos que corresponden a su ámbito de competencia, cubriendo una faceta diferente del complejo fenómeno denominado dolor. Aunque la forma de entender el dolor ha dado cambios importantes a través de la historia, en las últimas décadas ha progresado desde una perspectiva restrictiva y unidimensional hasta una posición más comprehensiva de carácter multidimensional. A ninguna disciplina puede atribuírsele la exclusividad de la definición de dicha palabra en términos absolutos. Pero, afortunadamente en los últimos años se han alcanzado conceptualizaciones multidimensionales del dolor. Según el subcomité de Taxonomía de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, 1979, 1986) el dolor es definido como: una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión hística real (actual) o potencial, o descrita en términos de tal lesión (p.250, p. 21). Esta definición se ha convertido en la más aceptada en la comunidad científica actual, ya que incorpora varios elementos: el dolor como una experiencia individual, una sensación, que evoca una emoción y es desagradable. Usualmente existe un estímulo nocivo que causa daño tisular o

23 6 eventualmente lo causaría, de mantenerse. Por otro lado, hay personas que refieren dolor en ausencia de daño tisular o causa fisiopatológica conocida, sin embargo, dicha experiencia debe ser aceptada como dolor, ya que no hay forma de diferenciarla de aquella debida a un daño tisular efectivo. Al considerar los aspectos que constituyen la definición anterior se puede apreciar que los aspectos psicológicos son relevantes, definiendo claramente un campo de evaluación, estudio y aplicación para la psicología. Por esta razón, para fines del presente trabajo se abordará el dolor a partir de la definición expuesta por la IASP, ya que hace referencia a dos componentes básicos del mismo: 1.- Nociceptivo: Experiencia Sensorial, que constituye la sensación dolorosa y es consecuencia de la transmisión de los estímulos lesivos por las vías nerviosas hasta la corteza cerebral. 2.- Afectivo: Experiencia Emocional, que modela el denominado sufrimiento asociado al dolor y que según la causa, el momento y la experiencia del enfermo, puede variar ampliamente dada su relación con numerosos factores psicológicos que pueden modificar la sensación dolorosa. (Torrecillas, 2001, p. 1) MODELOS EXPLICATIVOS DEL DOLOR Para Martín y cols. (1993) el dolor es uno de los problemas que se presenta con mayor frecuencia, por lo tanto, es el de mayor importancia dentro de los servicios de salud. Asimismo, es una señal importante de muchas enfermedades y por su naturaleza requiere ser visto de forma multidimensional, lo cual ha obligado a un cambio de filosofía hacia concepciones integradoras y multidisciplinarias. También se ha planteado que el dolor se constituye como el principal motivo de demanda de asistencia médica y además es visto como el factor más temido de una enfermedad terminal, inclusive más que la muerte (Dagnino, 1994) o pérdida de un miembro del cuerpo.

24 7 Debido a que el dolor constituye un importante elemento dentro de los cuadros clínicos, se ha tratado de conceptualizar con la finalidad de alcanzar un control sobre el mismo, y aunque por muchos años prevaleció un esquema conceptual proveniente del pensamiento médico tradicional, el cual todavía es asumido por algunos profesionales de la salud, en la actualidad han surgido varios modelos explicativos que han propiciado su estudio desde una perspectiva multidisciplinaria, comenzando a reconocérsele como fenómeno de naturaleza subjetiva y socio-cultural MODELOS EXPLICATIVOS DEL DOLOR DESDE LA PERSPECTIVA NEUROFISIOLÓGICA Y MULTIDIMENSIONAL Considerando los acontecimientos más significativos acerca del dolor, y en base a los intereses actuales, se pueden mencionar los siguientes modelos explicativos de la conceptualización del dolor: El modelo lineal simple o modelo unidireccional, presentado en la figura 1, es el primer intento explicativo de la conceptualización para el estudio del dolor, se encuentra enmarcado dentro del modelo médico mecanicista, adscrito a la concepción médica tradicional. Este modelo que viene de la teoría sensitiva o específica del dolor, formulada a finales del siglo pasado a raíz de los trabajos de Max von Frey (Wolf, 1986, c.p. Penzo, 1989), plantea que el dolor es el producto final de un sistema lineal de transmisión sensorial, es decir, ante la presencia de un estímulo (ej. Aguja clavada en el dedo), se producirá una sensación (dolor), que desencadenará una respuesta (queja) (Martín y cols., 1993). Según este modelo, la intensidad del dolor va a ser proporcional a la magnitud del daño tisular, siendo la nocicepción sinónimo de dolor (Penzo, 1989). ESTÍMULO Sensación Dolor RESPUESTA Figura 1. Modelo lineal simple o unidireccional, correspondiente a la teoría de la especificidad (Penzo, 1989).

25 8 Penzo (1989) sostiene que este modelo tiene un ámbito de aplicación limitado ya que puede explicar, en cierta medida, los casos de dolor agudo que aparecen como una reacción refleja ante un estímulo agresor del ambiente, como sucede en las intervenciones quirúrgicas. Sin embargo, es insuficiente cuando es necesario explicar el por qué un sujeto grita exageradamente ante un pinchazo, mientras que otro sólo emite un quejido débil ante un estímulo similar. Igualmente sucede en casos como el dolor del miembro fantasma y el efecto placebo, entre otros, lo que permite cuestionar la validez y utilidad explicativa del modelo. Debido a las claras limitaciones del modelo lineal, sobre la base de las teorías de la especificidad y del patrón, surge la Teoría del control de la compuerta (Figura 2) propuesta por Melzack y Wall (1965) la cual es un modelo neurofisiológico de modulación, en el que el dolor es considerado como multifactorialmente determinado (Martín y cols., 1993). Melzack y Wall (1965) sostienen que existen complejos mecanismos neurofisiológicos, ubicados en la Sustancia Gelatinosa, que modulan la transmisión de los impulsos nerviosos aferentes, actuando como una compuerta la cual se abrirá o cerrará para permitir o no el paso de los impulsos que pueden ser interpretados como dolor. Mecanismos de control central Sistema de control de la compuerta Fibras gruesas INPUT SG Células T Sistema de acción Fibras finas Figura 2. Diagrama esquemático de la teoría de control de la compuerta de los mecanismos del dolor (Melzack y Wall, 1965).

26 9 La modulación de los impulsos sensoriales dependerá de la actividad de las fibras nerviosas gruesas (A-beta) y las fibras nerviosas finas (A-delta y C) que se encuentran en la Sustancia Gelatinosa (SG), las primeras cierran la compuerta impidiendo la transmisión sináptica de los neurotransmisores (células T), mientras las segundas abren la compuerta facilitando la transmisión sináptica, hasta cierto nivel crítico. Sin embargo esta modulación de los impulsos nerviosos también está influida por los impulsos descendentes, ya que el córtex cerebral y el tálamo también pueden abrir y cerrar la compuerta, porque son los responsables de procesos mentales superiores como la memoria y los sentimientos. Así, las características de entrada aferente significativas para el dolor son: 1. la actividad en curso que precede al estímulo, 2. la actividad evocada por el estímulo, y 3. el relativo equilibrio de la actividad en fibras gruesas versus las finas (Melzack y Wall, 1965, p.975). Según Melzack y Wall (1965) el modelo sugiere que algunos factores psicológicos influyen en la percepción y respuesta al dolor, ya que actúan sobre el sistema de control de puertas tales como la experiencia, la atención y la emoción. De ahí que Melzack y Casey (1968) sostengan que la experiencia de dolor y sus manifestaciones conductuales está regulada por un complejo sistema de compuertas (Figura 3), en el que intervienen tres dimensiones que interactúan entre sí, las cuales son: Dimensión sensorial-discriminativa: se refiere a la transmisión de la estimulación nociva (térmica, mecánica, etc.) la cual activa a los nociceptores y explica la intensidad del dolor y su localización en el organismo. Dimensión motivacional-afectiva: se refiere a la caracterización que el sujeto hace del dolor, cuando lo califica como desagradable o nocivo. Estas cualidades pueden ser asociadas con estados de ansiedad y respuestas de escape y/o evitación. Dimensión cognitivo-evaluativa: se refiere al papel desempeñado por las variables atención, creencias y pensamiento sobre el dolor. En el desarrollo de esta dimensión influyen factores culturales, sociales, educacionales, familiares, individuales y evidentemente las experiencias dolorosas previas. Este componente se desarrolla

27 10 progresivamente, a medida que el niño crece y finaliza con el comienzo de la adolescencia (Patiño y Muñoz, 1994, p. 387). Sistema cognitivo-evaluativo Procesos de control central Sistema motivacionalafectivo Sistema sensorialdiscriminativo Mecanismos motores Entrada Sistema de control de la compuerta Figura 3. Modelo multidimensional del dolor según Melzak y Casey (1968). La interacción entre estas tres dimensiones o sistemas es lo que determinará las respuestas conductuales. Este modelo presenta una gran bondad explicativa del dolor, puesto que permite comprender, de forma general, aquellos subsistemas que pueden actuar en fenómenos diferentes como el efecto placebo, la ausencia de dolor ante determinadas estimulaciones y las respuestas de dolor exageradas. Loeser (1980, c.p. Penzo, 1989) elaboró un sistema o modelo jerárquico del dolor (Figura 4), destacando dentro de su modelo que en la experiencia de dolor hay que distinguir cuatro niveles, desde el más simple al más complejo: a) nocicepción: energía térmica o mecánica que es potencialmente destructiva a nivel tisular que opera sobre las terminaciones nerviosas especializadas de las fibras A delta y C; b) dolor: experiencia sensorial que es provocada por la percepción de la nocicepción; c) sufrimiento: es una respuesta afectiva negativa, generada en los centros nerviosos superiores por el dolor y otras situaciones (pérdidas, estrés, etc.); y d) conductas de dolor: conductas generadas por el sujeto que habitualmente son consideradas indicativas de la presencia de nocicepción (habla, expresión facial, postura, buscar atención y asistencia médica, ingerir medicamentos y negarse a

28 11 trabajar). La dependencia de los factores contextuales varía en cada uno de estos niveles, siendo el último nivel (conductas de dolor) donde estos factores resultan más relevantes. Conductas de dolor Sufrimiento Dolor Nocicepción Figura 4. Niveles en la experiencia de dolor según el modelo de Loeser (1980, c.p. Penzo, 1989) MODELOS EXPLICATIVOS DEL DOLOR DESDE LA PERSPECTIVA PSICOLÓGICA Szass (1988, c.p. Martín y cols., 1993) plantean que la experiencia de dolor cumple en cierta forma funciones comunicacionales, debido a que la expresión de dolor por lo general atrae la compasión y la ayuda de parte de otras personas (ej. Si un niño refiere un dolor de cabeza leve y recibe una chupeta para calmar sus quejas, lo más probable es que comience a referir dolor más frecuentemente). Desde este punto de vista se generan los modelos que explican el dolor tomando en cuenta el enfoque psicológico. Son diversos los modelos de la psicología que explican las variables que inciden en el dolor. Entre ellos se encuentran los que se apoyan en la aproximación conductual y en la cognitivo conductual. Desde la aproximación conductual se cuenta con los estudios realizados con los modelos de condicionamiento clásico y operante. Según Infante (2002) el condicionamiento clásico considera al dolor crónico como una reacción de la hipertensión muscular, lo cual puede ser aplicable a todo tipo de dolor. Una lesión muscular origina una experiencia dolorosa

29 12 (estímulo incondicionado), el dolor automáticamente provoca respuestas incondicionadas como activación simpática, incremento de la tensión muscular, cierto miedo y ansiedad. El miedo y la ansiedad ante posibles episodios futuros de dolor llevan al individuo a reducir sus actividades, a evitar situaciones, ejercicios, lugares, etc (Infante, 2002; Miró, 2003). Así al evitar el movimiento se logra reducir el dolor, del mismo modo al incrementar el movimiento se activa el miedo y la ansiedad (que pueden actuar como estímulo condicionado) para la activación simpática (respuesta condicionada) que aumenta la tensión muscular y por lo tanto el dolor (Miró, 2003). Esta evitación de movimiento, producto del miedo asociado al dolor, puede traer como consecuencia la inmovilización que a su vez conlleva a la atrofia muscular y al aumento de la disfunción (Infante, 2002). Desde el condicionamiento operante se aprecia que las conductas de dolor (buscar ayuda, quejarse, dejar de hacer alguna actividad) pueden quedar bajo el control de contingencias ambientales faciltando el desarrolllo de cuadros de dolor crónico (Miró, 2003). En otras palabras, si ante las conductas de dolor (descansar o quejarse) le siguen consecuencias positivas (atención, apoyo de familiares, amigos o profesionales) es muy probable que dichas conductas se mantengan en el tiempo. El sujeto aprende que ante ciertas personas y/o situaciones es más probable que se de el refuerzo, por lo tanto incrementa la probabilidad de la emisión diferencial de la conducta en función del contexto. También el refuerzo negativo al evitar la aparición de consecuencias negativas o desagradables (realizar actividades molestas u obviar responsabilidades indeseables) incrementa la probabilidad de emisión de una conducta. El castigo (reproches de familiares o amigos) y el no refuerzo (prescribir reposo en exceso) de las conductas adecuadas o funcionales (realizar ejercicio físico, jugar con los hijos) también pueden contribuir al mantenimiento de las conductas de dolor. Desde el paradigma operante un modelo que puede ser visto como complementario al de Melzack y Casey (1968) es el propuesto por Fordyce (1976), el cual pretende dar una explicación a las conductas de dolor que se aprecian en numerosos pacientes en ausencia de una estimulación nociceptiva comprobable. Según Fordyce (1976) y Martín y cols. (1993) las conductas de dolor pueden estar explicadas por la lesión, hablándose entonces de dolor respondiente, pero cuando esta explicación no es suficiente hay que buscarla en las influencias

30 13 del medio ambiente o los factores de aprendizaje, hablándose entonces de dolor operante, es decir, las conductas de dolor están mantenidas y se incrementa su tasa de emisión por sus consecuencias (Figura 5). Según Fordyce (1976) en el dolor existe una experiencia privada no observable directamente y una conducta cuantificable o manifiesta del dolor. Así, este autor introdujo las aplicaciones del condicionamiento operante en el tratamiento del dolor crónico (terapia y modificación de conducta). Dolor respondiente Lesión Conducta de dolor Consecuencias Dolor operante? Conducta de dolor Consecuencias Figura 5. Modelo explicativo de las conductas de dolor según Fordyce (1976). Por su parte Shoenfeld (1980) destaca que en las respuestas autoinformadas por los pacientes (todo lo que dicen y/o hacen para comunicar el dolor), están imbricadas las respuestas incondicionadas a los estímulos lesionales y a los factores provenientes de la situación y el entrenamiento (Figura 6). Estímulo lesional Respuesta incondicionada Respuesta de informe Situación y entrenamiento social Figura 6. Explicación de las conductas de dolor según Shoenfeld (1980). Desde la aproximación cognitiva se argumenta que los individuos con dolor crónico valoran su experiencia de las situaciones y esto les da una apreciación de aquella situación que va a ser la base para la escogencia de su acción (Sharp, 2001; Turk, 1996, c.p. Dehghani, 2003). Turk, Meichenbaum y Genest (1983, c.p. Dehghani, 2003) hacen énfasis en las creencias del individuo, los procesos cognitivos, las habilidades para afrontar y resolver problemas en el desarrollo y mantenimiento de dolor crónico. Los autores proponen un

31 14 modelo transaccional para el dolor agudo y crónico que acentúa el rol de la percepción y valoración de los síntomas físicos como un factor determinante en las etapas de la enfermedad. Dichas valoraciones definen la forma como el individuo percibe y responde al dolor. Al respecto Prieto (1999) sostiene que se ha demostrado que los individuos que padecen dolor crónico llegan a desarrollar ciertas estrategias cognitivas que le ayudan a tolerar, reducir o minimizar su percepción del dolor MODELO INTEGRADOR MULTIDIMENSIONAL-PSICOLÓGICO En un intento de integración multidimensional y psicológico surge el modelo de los tres estadios propuesto por Gatchel y Weisberg (2000, c.p. Infante, 2002) el cual busca explicar los cambios que se dan en el curso del dolor. Según los autores el estadio 1 está asociado a una reacción emocional que se asemeja al miedo, a la ansiedad y a la preocupación, la cual viene como resultado de la percepción del dolor en su fase aguda, donde el dolor esta relacionado a una lesión. Si el dolor persiste por un período mayor a los 2-4 meses tiende a producirse el estadio 2. El estadio 2 está asociado a un cúmulo de reacciones y problemas psicológicos y conductuales que se asemejan a la indefensión, depresión, cólera y la somatización, como consecuencia de la cronificación del dolor. Cabe destacar que los problemas psicológicos van a depender de la personalidad premorbida y de las características psicológicas individuales, aunado a las condiciones económicas y ambientales. Si los problemas psicológicos y conductuales persisten se tiende a pasar al estadio 3. El estadio 3 está asociado a la adopción o aceptación del rol de enfermo, excusándose al sujeto de responsabilidades y obligaciones, por lo que puede o no existir reforzamiento a determinadas conductas. Para Pilowsky (1978; c.p. Infante, 2002) en este estadio se consolidan la incapacidad médica y psicológica, apareciendo reacciones emocionales negativas, que llevan a la disminución del funcionamiento físico con la consiguiente atrofia de las zonas afectadas.

32 MODELO BIOPSICOSOCIAL DEL DOLOR Un modelo más reciente es el propuesto por Miró (2003) con el cual pretende explicar la aparición, desarrollo y mantenimiento del dolor crónico (Figura 7). Según el autor el Modelo biopsicosocial del dolor debe incluir, además de la dimensión sensorial-fisiológica, cogniciones, emociones y conductas, el contexto físico, social y cultural. En su propuesta parcial sostiene la existencia de una predisposición fisiológica que consistiría en el umbral sensorial, que podría estar relacionado a factores genéticos y/o a historias previas de aprendizaje y socialización. Así, ésta amplia variedad de factores van a influir en el impacto de vida que tenga el proceso perceptivo del dolor sobre los individuos. FACTORES CULTURALES Aprendizaje y socialización SUFRIMIENTO DISCAPACIDAD Yatrogenia Hipervigilancia Evaluación y percepción SISTEMA DE RESPUESTAS R. Fisiológica Contingencias ambientales G R. Motora ESTIMULACIÓN NOCICEPTIVA Sistema de control T R. Afectiva F R. Cognitiva FACTORES GENÉTICOS Disfunción neurológica Baja flexibilidad, tono y fortaleza muscular Figura 7. Modelo biopsicosocial de dolor según Miró (2003).

33 16 En correspondencia con las taxonomías generales, que se presentan a continuación, cabe señalar que Miró (2003) sostiene que el dolor crónico es una enfermedad por lo tanto merece ser tratado como tal. Estos pacientes no sólo no logran eliminar por completo su dolor, sino que a esto se le suma recaídas frecuentes con episodios de menor y mayor prolongación de un incremento significativo en la intensidad del dolor. Para los efectos de este trabajo se adoptará la postura de Miró (2003) que toma al dolor como una enfermedad con determinadas características de inicio, gravedad, exacerbación, persistencia y consecuencias en los ámbitos social, laboral, familiar e individual CLASIFICACIÓN DEL DOLOR Así como existe una pluralidad de definiciones de dolor dependiendo del área de conocimiento del sujeto que la utiliza, también la clasificación del dolor es diversa. Según Aguilar y cols. (1999) y (Valía, 2002) el dolor se clasifica de la siguiente forma: 1.- Atendiendo a la evolución del tiempo: Agudo y Crónico. 2.- Atendiendo a su pronóstico vital o patología que lo causa: Benigno y Maligno. 3.- Atendiendo a su mecanismo etiopatogénico: Psicógeno, Nociceptivo (Visceral o Somático), Neuropático (Lesión nerviosa Periférica o Central). Para efectos de este trabajo se utilizará la primera clasificación, que está en función de la dimensión temporal, a través de la cual se ha establecido la distinción entre el dolor agudo y el dolor crónico CLASIFICACIÓN DEL DOLOR EN FUNCIÓN DE LA DIMENSIÓN TEMPORAL El dolor agudo, o de aparición reciente según Penzo (1989), se entiende como aquel causado por estímulos nocivos desencadenados por heridas o enfermedades de la piel, estructuras somáticas profundas o vísceras. Asimismo, puede deberse a una función anormal

34 17 de músculos o vísceras que no necesariamente produce daño tisular efectivo, aun cuando su prolongación podría hacerlo. Aunque los factores psicológicos tienen una importante influencia en el modo como que se experimenta el dolor agudo, con raras excepciones éste no obedece a causas psicopatológicas o ambientales. El dolor agudo asociado a una enfermedad informa al individuo de que algo anda mal, es decir, tiene un valor adaptativo, en el sentido de que orienta al individuo a la resolución del proceso patológico. En algunos casos, el dolor limita la actividad, previniendo un daño mayor o ayudando a la curación. Sin embargo, el dolor agudo persistente e intenso puede ser deletéreo en sí mismo, con efectos potencialmente dañinos que se manifiestan con una respuesta neuroendocrina generalizada y a nivel de diversos sistemas (Dagnino, 1994). Según Torrecillas (2001) el dolor agudo tiene una duración inferior a los tres meses y es el resultado de una lesión tal como: quemaduras, fracturas, estados postquirúrgicos, entre otras. Su función es la de alertar al individuo de que algo no funciona correctamente. Además, los procesos dolorosos agudos si no son tratados de forma efectiva pueden, y a menudo lo hacen, progresar a una condición de dolor crónico. Sin embargo, el criterio de duración del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales: el DSM-IV-TR (APA, 2003), especifica una duración menor a 6 meses para hablar de dolor agudo. El dolor crónico se origina por distintos mecanismos, los cuales pueden ser psicológicos o de origen periférico, como en el caso del dolor que acompaña las afecciones músculoesqueléticas, vasculares y viscerales, provocado por la estimulación intensa de las terminaciones nerviosas, el descenso del umbral de los receptores periféricos, lesión de las membranas de los nervios, enfermedades malignas, respuestas reflejas de tipo simpático o muscular que producen cambios en los tejidos, como el espasmo muscular y el vasoespasmo. Turk et al. (1983, c.p. Miró, 2003) sostiene que atendiendo a la gravedad de la patología de base se puede hablar de dolor crónico benigno y maligno, estando asociado el primero a trastornos benignos y el segundo a procesos malignos. Para Miró (2003) es importante señalar que en el dolor crónico se distinguen el dolor crónico periódico o intermitente el cual es

35 18 episódico, va y viene, y el dolor crónico continúo que siempre está presente, aunque puede presentar variaciones en intensidad y aversividad. El dolor crónico es definido en función del periodo de tiempo en el cual el paciente lo sufre, es decir, 6 meses o más y en función de la ineficacia de las medidas convencionales consideradas válidas para la mejoría del cuadro (APA, 2003; France, 1988; Penzo, 1989). Para los efectos de este proyecto se tomará en cuenta el criterio de duración del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales: el DSM-IV-TR (APA, 2003), que especifica una duración de 6 meses o más para hablar de dolor crónico. Además de las citadas clasificaciones del dolor comunmente utilizadas en investigación, se deben mencionar las taxonomías generales utilizadas en todas las áreas de salud, a saber: CLASIFICACIÓN DE LA ASOCIACIÓN INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR (IASP) La taxonomía propuesta por la IASP establece cinco ejes como son: 1) la localización anatómica, 2) los órganos afectados, 3) las características temporales del dolor y su patrón de aparición, 4) la valoración del paciente sobre la intensidad del dolor y el tiempo transcurrido desde su inicio, y 5) la etiología, los cuales se pueden codificar a través de un sistema que otorga un código de cinco dígitos, donde cada código es único para cada diagnóstico de dolor crónico (Merskey y Bogduk, 1994, c.p. Miró, 2003) CLASIFICACIÓN DE LA ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA AMERICANA (APA) Infante (2002) señala que la clasificación del dolor en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales lleva la siguiente cronología: el DSM-III (APA, 1980) lo contempla en la categoría diagnóstica denominada dolor psicógeno, en la versión revisada DSM-IIIR (APA, 1987) se modifica el término a dolor somatoforme, haciendo referencia a un trastorno que no se encuentra bajo control voluntario, e incluyendo que la preocupación por

36 19 el dolor sea de seis meses. En el DSM-IV (APA, 1995) se introduce la categoría diagnóstica para el dolor agudo y el término trastorno por dolor dentro de los trastornos somatomorfos, que se refiere al dolor crónico de etiología no orgánica, cuya característica principal es su presencia con la suficiente gravedad que la haga merecedora de atención médica. Adicionalmente debe provocar malestar significativo y deterioro de áreas importantes para el sujeto como la social, la laboral y/o la familiar. Asimismo, los factores psicológicos juegan un papel trascendental en el inicio, gravedad, exacerbación y persistencia del dolor, el cual no es simulado, ni intencional. Además especifica tres subtipos de dolor: Trastorno de dolor asociado a factores psicológicos, Trastorno de dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica, y Trastorno de dolor asociado a enfermedad médica. Para finalizar puntualiza los criterios de clasificación del dolor en función de la duración del mismo estableciendo: agudo si la duración del dolor es inferior a 6 meses, crónico si la duración del dolor es igual o superior a 6 meses. Cabe destacar que en el DSM-IV-TR (APA, 2003) se mantiene igual los criterios CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES DE LA OMS, (CIE-10) En la clasificación del CIE-10 (OMS, 1992; WHO, 1992), se incluye al trastorno de dolor somatomorfo persistente (F45.4), dentro del apartado trastornos somatomorfos (F45). Como criterios diagnósticos incluye la persistencia del dolor intenso, el cual no puede ser explicado en su totalidad por un proceso fisiológico o un trastorno somático. Con frecuencia se presenta asociado a conflictos o problemas, que incrementan el apoyo y atención que se le dispensa al paciente ALGIAS DE COLUMNA Según Penzo (1989) y Donker (1991) las cefalalgias y las algias de columna son los dolores crónicos más comunes, llegando a representar un problema tanto social como individual en lo que respecta a sufrimiento, impacto familiar, tiempo de trabajo perdido, gastos médicos, costos asociados a indemnización por incapacidad y la sobre-utilización de los