La educación médica de postgrado en la Argentina: el desafío de una nueva práctica educativa

Transcripción

1 La educación médica de postgrado en la Argentina: el desafío de una nueva práctica educativa

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3 La educación médica de postgrado en la Argentina: el desafío de una nueva práctica educativa Rosa Maria Borrell Bentz Representación OPS/OMS en Argentina

4 Borrell Bentz, María Rosa La educación médica de posgrado en Argentina: el desafío de una nueva práctica educativa - 1a ed. - Buenos Aires: Organización Panamericana de la Salud - OPS, p.; 22x15 cm. ISBN Medicina-Educación Superior. 2. Medicina-Posgrados. I. Título CDD Fecha de catalogación: 08/09/2005 Organización Panamericana de la Salud Primera edición: 1000 ejemplares Hecho el depósito que establece la ley Diagramación: Marcelo Kohan / diseño + broker de impresión Este documento puede ser reproducido en forma parcial sin permiso especial, pero mencionando la fuente de información.

5 DEDICATORIA A toda la población, que recibe los cuidados de médicos especialistas, cuya formación en los espacios de los servicios de atención de la salud, debe constituir un eje de análisis y fortalecimiento permanente.

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7 Índice Prólogo / Dr. José Antonio Pagés A modo de breve prefacio / Dra. María Cristina Davini Introducción / Dra. Rosa María Borrell Bentz Capítulo 1 Debates y problemas en la educación médica latinoamericana Epistemología y paradigmas científicos: Enfoque Flexner y enfoque crítico Los análisis sobre los modelos académicos y organizativos: la influencia pedagógica de Flexner y los intentos de superarlos Tendencias de reforma educativa y surgimiento de la pedagogía médica Los debates recientes y el giro conceptual: pedagógico, epistemológico y político Algunas tendencias en los debates actuales de la educación médica en Argentina Capítulo 2 El hospital y la estructura de los servicios como espacios de práctica médica El hospital como organización social compleja El modelo de atención médica El hospital público y el modelo de atención en Argentina Capítulo 3 Las residencias médicas El hospital como espacio de aprendizaje de los médicos Las residencias médicas en Argentina Algunos antecedentes Situación actual de las residencias médicas

8 3.3 El marco legal de las residencias médicas Dificultades en la ejecución de la legislación Argentina sobre especialidades y residencias médicas Capítulo 4 El currículo en las residencias El currículo como categoría de investigación Dimensiones de análisis de una categoría compleja en la formación de las residencias médicas El currículum como expresión de intereses El currículo como forma de acceso al conocimiento El currículo como práctica de formación El currículo en el contexto del hospital Capítulo 5 El currículo de las residencias médicas y el problema del acceso al conocimiento Los programas de formación La selección y renovación del conocimiento Disponibilidad de acceso al conocimiento sistematizado Las residencias y la integración docencia-servicio La enseñanza interdisciplinaria A modo de síntesis Capítulo 6 Las dificultades y alcances de la práctica educativa Los docentes y su visión de su experiencia como residente La enseñanza actual: ha cambiado? La visión acerca de los residentes de hoy El problema de la dedicación docente El modelo de enseñanza de la medicina especializada A modo de síntesis

9 Capítulo 7 El hospital como espacio de la formación y práctica educativa de los futuros médicos especialistas La visión hospitalaria reproductora de una práctica hegemónica Las dificultades de implementar un programa articulado en las condiciones actuales de los hospitales La formación de los profesionales en la práctica hospitalaria El poder jerárquico que se transmite La formación de los formadores A modo de síntesis Capítulo 8 Conclusiones Conclusiones generales del estudio Capítulo 9 Recomendaciones Algunas ideas para comenzar a cambiar la práctica educativa de las residencias médicas Anexo Orientaciones metodológicas del estudio Bibliografía

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11 11 Prologo Cada día se hace más evidente la necesidad de consolidar la conciencia colectiva e implementar prácticas con la finalidad de reducir las brechas en la situación de salud y aumentar el acceso a los servicios de salud de la población en la mayor parte de los países de la Región de las Américas. En este contexto los esfuerzos de directivos de salud, desde la perspectiva de la gestión de políticas y programas de desarrollo sanitario y las acciones de las instituciones académicas relacionados con la formación y desarrollo de los recursos humanos en salud, tienen una prioridad fundamental. La lectura del trabajo que nos presenta nuestra colega, la Dra. Rosa María Borrell, nos ha llenado de una profunda satisfacción pues hace una contribución destacada a este conjunto de esfuerzos. Pienso que los resultados de esta investigación y todo el contenido metodológico y conceptual del mismo, es un ejemplo de creatividad operativa como parte de los procesos tendentes a la generación y difusión de conocimiento científico entre los miembros de una amplia comunidad de profesionales y gestores en general, interesados y comprometidos con el desarrollo sanitario de nuestros países. Los temas relacionados con las residencias médicas, su marco legal, los aspectos que se vinculan al currículum de formación, así como el rol del hospital como espacio de formación y práctica educativa, son todos ejemplos de la pertinencia e importancia de los asuntos que han sido estudiados por la Dra. Borrell. Este estudio se centra en la experiencia de Argentina y se sustenta en gran medida en los programas de cooperación técnica que desde la Representación de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) en Argentina se han ejecutado en los últimos años en el área de recursos humanos, los que precisamente han sido coordinados por la Dra. Borrell, como Consultora de Recursos Humanos en dicha Representación. Estamos seguros que este producto contribuirá también, de manera importante, a otros países de nuestra Región, donde se dan situaciones parecidas y se tienen que abordar problemas comunes a los que han sido colocados por la Dra. Borrell en el cuidadoso análisis que ha realizado. Por eso nuestra decisión de apoyar la edición de la presente publicación, oportunidad además que aprovechamos para reconocer y felicitar a Rosa María y a todos los que colaboraron con ella por la dedicación y excelente trabajo. José Antonio Pagés Representante OPS/OMS, Argentina

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13 13 A modo de breve prefacio Intentar comentar una obra o reflexionar sobre sus aportes es una tarea compleja, en particular cuando se trata de destacar sus contribuciones inmediatas y otras no tan inmediatas, pero de significativo valor en el mediano plazo. Se hace más difícil si uno no es un lector pasivo o externo sino que, además, ha acompañado cada etapa de su producción, dialogando, intercambiando y asistiendo a cada una de sus decisiones. Pero la tarea se vuelve más rica aún, cuando uno mantiene con la autora una larga, intensa y fructífera relación profesional y personal. Empezando por esto último aspecto, que sin duda es el más humano porque implica pensar en los variados vínculos personales que nos unen, quiero expresar que Rosa María Borrell es una invalorable amiga y una compañera de muchas trayectorias e historias compartidas en el esfuerzo permanente de impulsar y desarrollar la dimensión educativa de instituciones, programas y proyectos de educación del personal de salud. Hemos compartido muchas iniciativas, producciones y reflexiones a lo largo de muchos años y en diversos contextos y países de Latinoamérica. En este sentido, es muy significativo para mi ofrecer estas palabras de valoración y reconocimiento en este camino. La obra que aquí se ofrece al lector constituye un aporte en esta ruta. Pero no un simple aporte más, sino el resultado de un proyecto de largo aliento. Es, sin duda, un hito importante en la trayectoria de Rosa María, siempre comprometida con el desarrollo y cambio de la educación en el campo de la salud. Pero a diferencia de otras contribuciones, este libro presenta los aportes de una ambiciosa investigación. Es importante destacar seriamente este aspecto. El espacio asignado habitualmente a la dimensión educacional, y en particular de la contribución del pedagogo en el campo de la formación y desarrollo de los Recursos Humanos de Salud, suele ser vista exclusivamente como una contribución técnica. Se espera que el educador realice desarrollos metodológicos para el diseño de acciones. Pero es muy poco frecuente que se conciba este aporte dentro del campo de desarrollo de conocimientos, por ende, se dediquen esfuerzos sistemáticos de investigación. En este sentido, el trabajo de Rosa María Borrell avanza en este desafío y genera un espacio en general poco visualizado y de amplio potencial de desarrollo. Si bien el estudio aporta para la comprensión de los fenómenos y orienta posibles cursos de acción posterior, lo que es más destacable de esta contribución es justamente que representa y comunica un importante esfuerzo de investigación. Por lo tanto, no se trata aquí de una sistematización de experiencias o

14 14 Rosa María Borrell Bentz una propuesta de acción. La obra presenta, en cambio, la construcción sistemática de conocimientos en un campo poco explorado por estudios previos. La obra que se presenta aquí representa una parte sustantiva de su investigación para la obtención del grado de Doctorado en la Universidad de Buenos Aires (UBA), de Argentina. Me ha tocado la suerte de acompañar todo este desarrollo, desde las primeras conversaciones, desde el diseño del estudio, la discusión teórica y la elaboración metodológica, hasta el proceso de análisis e interpretación de sus resultados. Acompañando este largo camino, he podido ver crecer y configurarse un valioso estudio en el terreno de la Educación Médica. El estudio aborda la Educación Médica, en el espacio particular las Residencias en distintos programas universitarios argentinos, desarrollados en diversas regiones del país. En particular, se incorporan al estudio las iniciativas de reformulación curricular de las Residencias Médicas, analizando alcances y logros, como asimismo sus desventuras y dificultades. Como toda investigación, recorta un campo de análisis y un contexto. Pero muchas de sus avances y contribuciones son susceptibles de representar y ayudar a comprender estos procesos en otros contextos y en otros países de la región. En otros términos, el estudio aborda la problemática del cambio educativo en una esfera importante en que se están produciendo diversos debates, variadas propuestas y un serio análisis respecto de la calidad y pertinencia de la formación de los profesionales de salud. El estudio aborda el análisis del Currículo de Formación en las Residencias Médicas. Con ello, se trabaja sobre un proceso complejo, más amplio que la noción restringida de plan de estudios. Se incorpora el estudio sistemático del Currículo en cuanto campo de cruce entre el conocimiento, los sujetos y las prácticas educativas. Un valor particular en este análisis es que este cruce se realiza en la concreción de las prácticas educativas y asistenciales, en el propio contexto del Hospital, como ámbito formativo. Entiendo que este aporte es sustantivo, dado que la formación no se realiza centrada en el aula sino en el mismo seno de las prácticas laborales, institucionales y profesionales, con intencionalidad de formación médica. El contexto de las prácticas asume, entonces, un papel protagónico en el marco de las oportunidades, realidades y límites de la actuación socio- profesional en el Hospital. Es aquí donde operan las inflexiones entre el cambio educativo y la reproducción de las prácticas, como marco de las distintas iniciativas. En ello tiene especial importancia y atención las tensiones percibidas por los actores de la práctica, sus proyectos, sus supuestos y sus tendencias a la conservación. El estudio arroja importantes avances para repensar la dialéctica del cambio en las prácticas socio-profesionales, socio-institucionales y educativas. Colabora, así, para la producción futura de alternativas de cambio y mejora en la realidad de la Educación Médica.

15 La educación médica de postgrado en la Argentina: el desafío de una nueva práctica educativa 15 Finalmente, deseo destacar en estas breves líneas, la importancia de esta contribución desde el lugar de la producción y difusión de los aportes de investigación educativa para la formación del personal de salud. Un estudio sistemático es un aporte sustantivo. Pero, a corto plazo, es posible (y deseable) esperar el progreso y desarrollo de más investigaciones en los procesos de formación y en el campo del desarrollo y Educación Permanente del Personal de la Salud. Sirva, entonces, esta obra de Rosa María Borrell como importante impulso a un campo de alto valor y voltaje, como lo es la investigación educacional. María Cristina Davini Junio de 2005

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17 17 Introducción Es mucho lo que se ha escrito acerca de la educación de los médicos, especialmente del nivel de formación de grado. Las investigaciones correspondientes a la formación de los postgrados, en particular de aquellas que se desarrollan con la modalidad de residencias, no aparecen con la misma magnitud y frecuencia de las del grado. En los últimos años hemos dedicado algún esfuerzo a sistematizar algunas de las tendencias generales de la formación de los especialistas médicos en Argentina, tanto por la inversión que en este rubro se ha venido haciendo en el sector de la salud pública y privada del país, como por sus implicaciones dentro de un modelo de salud y un mercado de trabajo en salud que ha sido orientado por mucho tiempo fundamentalmente hacia la especialización. Esta sistematización ha respondido a la necesidad de evaluar la situación de las residencias en el país; recopilar y analizar la legislación vigente, compartir innumerables reflexiones con diversas instituciones interesadas en el desarrollo y fundamentalmente, comenzar a acercarse a una nueva búsqueda de calidad de los procesos formativos de futuros especialistas a través de las residencias médicas. Los trabajos realizados han contribuido en parte, a armar un mapa de problemas educativos y administrativos de un gran número de residencias de diversas provincias, los que han servido de orientación para esta investigación en particular, para profundizar algunos aspectos importantes referidos a la parte específica de lo educativo. El objeto de estudio en esta investigación es la formación en las residencias médicas, estudiada a través de la visión que sobre el proceso de formación tienen los docentes de las residencias médicas, la forma como conciben la enseñanza y el aprendizaje en espacios de servicios de atención y cómo encaran, a través de la organización curricular, la búsqueda de un enfoque interdisciplinario en las actividades educativas. Para llevar adelante esta investigación se seleccionó un enfoque de investigación que integrara el tratamiento de tendencias globales sobre residencias de distintas especialidades y de distintos contextos institucionales y del país, obtenidas a través de autoevaluaciones realizadas en años recientemente pasados, con la profundización cualitativa de los fenómenos particulares de aspectos educacionales y de las representaciones de los actores, en cuanto sujetos que construyen significados, que describen la rutina y las situaciones problemáticas y las

18 18 Rosa María Borrell Bentz complejas interrelaciones que se dan en la realidad de la práctica de la enseñanza de los futuros médicos especialistas. Los problemas estudiados no corresponden a la totalidad de las residencias del país, pero aun así, han permitido abrir muchas preguntas y reflexiones en cuanto a los aspectos relacionados con el desarrollo curricular, cómo se enseña y se aprende en una residencia y si esta modalidad de estudio trabajo permite alguna integración del conocimiento o, por el contrario, afianza la brecha entre los conocimientos especializados. Además de la aplicación de los instrumentos, se realizó una exhaustiva revisión bibliográfica acerca de la educación médica en general y en particular de las residencias médicas del país, obteniendo información valiosa que ha permitido identificar los principales problemas que desde lo educacional se ha venido señalando y encarando en las últimas décadas. Esta investigación se centró en tres provincias del país: Santa Fe, con residencias de Rosario, Mendoza y Salta, siendo el foco de análisis principal las opiniones de los docentes de distintas especialidades, donde su labor como docente se desarrolla en diferentes residencias y hospitales diversos de los tres lugares señalados. En el primer capítulo, correspondiente al marco general de referencia de la investigación, se presenta la discusión que sobre la educación médica se plantea tanto a nivel internacional y nacional, fundamentalmente desde los aspectos epistemológicos y educativos. El segundo y tercer capítulos facilitan el encuadre dónde se insertan las residencias médicas del país, en especial lo referido al contexto sanitario y hospitalario. El cuarto capítulo constituye un marco conceptual teórico acerca del abordaje curricular. Los capítulos 5, 6 y 7 constituyen los resultados del estudio y fueron divididos de acuerdo a los tres grandes ejes que nos propusimos investigar: los aspectos curriculares, el acceso al conocimiento y las posibilidades de integración de los conocimientos; el alcance de la práctica educativa, su concepción y sus formas de abordaje y; las modalidades de aprendizaje en espacios de servicios complejos como son los hospitales. Dada la necesidad que interpreto tienen las residencias de dar un salto cualitativo en los aspectos curriculares y educativos, se presenta en el último capítulo de las conclusiones, algunas recomendaciones para el mejoramiento del estado actual de las residencias estudiadas, especialmente en aspectos relacionados con el diseño curricular en equipo, su permanente revisión, la definición de espacios interdisciplinarios, el estudio de los problemas epidemiológicos locales y de las condiciones de salud, la incorporación de temas de humanidades médicas, el perfeccionamiento permanente de los docentes y la instalación de condiciones educativas en el contexto de cada hospital que desarrolle residencias médicas. Lo que se presenta en este libro corresponde a una parte sustantiva de la te-

19 La educación médica de postgrado en la Argentina: el desafío de una nueva práctica educativa 19 sis doctoral presentada en el Departamento de Humanidades Medicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires bajo el titulo Desarrollo curricular de las residencias médicas en la Argentina. Se espera que este libro pueda contribuir a desarrollar una línea de investigación en las residencias, impulsada desde los procesos educativos de cada residencia en particular y fundamentalmente a facilitar espacios de reflexión que generen la construcción de propuestas educativas novedosas. También se espera contribuir al debate en aquellos espacios académicos que tienen tradición tanto en la investigación educativa y en otros cuya misión esta ligada a la búsqueda de calidad de los profesionales. En este contexto, renuevo mis agradecimientos a la Dra. María Cristina Davini, por su acompañamiento permanente en la orientación conceptual y metodológica de esta investigación, su esfuerzo en la revisión de todos los capítulos, el entusiasmo compartido en el tema estudiado y las reflexiones ofrecidas que contribuyeron, sin lugar a dudas, a darle mayor coherencia interna al trabajo realizado. También a la Dra. Delia Outomuro por sus valiosas recomendaciones y a los docentes de las distintas residencias que accedieron a ser entrevistados y cuyo objetivo estuvo centrado en el fortalecimiento de las residencias a las que pertenecen. A las doctoras Marta Orlando, Olga Marelli (post mortun) y Marta Fracapani, por abrirme las puertas en Rosario, Salta y Mendoza respectivamente para realizar esta investigación, reconociéndoles sus esfuerzos para mejorar la calidad de la enseñanza y el aprendizaje en las residencias médicas de dichas provincias y a los licenciados Liliana López Val y Claudio Invernizzi, funcionarios del Ministerio de Salud de Nación, de la Dirección de Políticas de Recursos Humanos en Salud, quienes me aportaron datos confiables sobre Residencias Nacionales y al Dr. Mario Rovere, como lector critico. A la representación de OPS/OMS en Argentina por publicar este libro.

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21 21 CAPITULO 1 Debates y problemas en la educación médica latinoamericana 1.1. Epistemología y paradigmas científicos: Enfoque Flexner y enfoque crítico El pasado ha dejado su huella en la educación médica, de allí la importancia de reconstruir las grandes orientaciones y tendencias e intentar analizarlos a la luz de los nuevos postulados educativos. Las imágenes del pasado nos sirven para valorar la capacidad operativa del pasado y construir el futuro. Construir el futuro significa también analizar el presente: el significado de la globalización de la economía y de la medicina; las migraciones de los médicos entre continentes, la libertad de la práctica y los necesarios esquemas de regulación, el significado de la calidad profesional que se espera en los contextos nacionales y también en los internacionales, la competitividad, así como las ideas y valores que serán parte de la educación de los médicos del futuro. Todos estos temas, cada uno con las especificidades teóricas y metodológicas particulares, e incluso, considerando las diferentes teorías educativas que han avalado las diferentes posiciones a lo largo de la historia y los últimos que se rescatan como parte de las discusiones del presente, forman parte de una discusión que ha sido y continúa siendo compleja. La educación de los médicos en América Latina en el último siglo se ha caracterizado por luchas diversas e intermitentes sobre temas que van más allá de lo estrictamente educativo pero que sin lugar a dudas, han sido parte de la agenda curricular. La complejidad de los diversos análisis ha sido extraordinariamente rica tanto en la producción como en el debate y los temas de complentariedad educativa y las teorías que rescatan el valor de los determinantes de la educación médica pasan por análisis que van desde los contextos locales e internacionales, la salud de la población, el binomio salud y enfermedad como fenómeno social,

22 22 Rosa María Borrell Bentz la situación del mercado laboral, los perfiles educacionales y ocupacionales, la sociología de las profesiones, las características de la práctica médica, la complejidad de los sistemas y servicios de salud y sus sucesivas reformas, las orientaciones de las corporaciones médicas y los mecanismos de regulación, hasta la complejidad de las orientaciones de las ciencias de la educación y del currículo, como también la influencia de los avances científicos y tecnológicos en la definición curricular. Sin pretender acudir a todos los momentos históricos de la educación médica y mucho menos reconstruir su historia y la riqueza de muchos de los procesos experimentados en los países del continente, queremos rescatar las imágenessíntesis del pasado y del presente, de manera tal que nos permita comenzar a construir la imagen de lo deseable. Apostar para el futuro, en función de las insatisfacciones y deudas en cualquier campo del saber y de la práctica, sólo es posible desde los significados que nos prestan las imágenes del pasado y del presente. Es por esto que este primer capítulo se dedica al recate de los grandes problemas de la educación médica en el siglo que acaba de terminar considerando como ejes fundamentales del análisis los aspectos relacionados con las orientaciones educativas y curriculares. En el nivel académico de la medicina, se podrían distinguir dos enfoques que han representado dos paradigmas diferenciados: el enfoque flexneriano y el crítico, en el sentido que intenta superar algunos de los postulados de Flexner e introduce una mirada diferente sobre los determinantes de la salud y la enfermedad. Abraham Flexner, educador y académico, realizó un estudio a principios de siglo pasado que permitió hacer una reforma radical de la educación médica norteamericana, la cual repercutió décadas más tarde en la educación médica latinoamericana. En 1910 presentó el famoso Informe Flexner 1, sobre la base de un estudio de 155 escuelas de medicina, cuyas conclusiones reflejan los problemas de la educación médica a principios de ese siglo, que en gran parte se impartía en escuelas privadas, la mayoría de la cuales constituían un negocio altamente lucrativo. Las conclusiones de este estudio circularon rápidamente: existe superproducción de médicos mal capacitados; exceso de malas escuelas de medicina y su proliferación obedece a razones principalmente económicas y políticas; el país necesita menos y mejores médicos; no se ha mejorado la distribución espacial de los médicos; los bajos estándares y el mal entrenamiento no deben constituir el método usual para proveer de médicos a las comunidades. Sobre esta base Flexner presentó algunas recomendaciones: 1 Flexner A. Medical education in the United States and Canada. A report of The Carnegie Foundations on the Advancemente of Teaching. Boston: The Merrymount Press; 1910.

23 La educación médica de postgrado en la Argentina: el desafío de una nueva práctica educativa 23 La atención médica debe basarse en el conocimiento de las ciencias biomédicas, fundamentalmente en las ciencias básicas con cursos semejantes a los ofrecidos por la educación alemana (anatomía, fisiología, bioquímica, farmacología, histoembrología, bacteriología y patología). Sólo las escuelas de alta calidad deben ser acreditadas para formar médicos, por tanto, deben estar afiliadas a universidades. Las escuelas sin calidad necesaria deben ser cerradas. Las escuelas aprobadas deben privilegiar la educación en laboratorios, en la experiencia clínica, concentrados en los aspectos de atención médica individual y con una organización minuciosa de asistencia médica en cada especialidad. La valorización de la enseñanza dentro de un hospital de enseñanza, que contase con un cuerpo clínico propio y permanente, con limitada asistencia ambulatoria, apenas para casos que precisaran de internación, y que cada hospital contara con un número determinado de camas para cada alumno. En una obra publicada más tarde, Flexner planteó otras premisas sobre su concepción de la medicina y la ciencia que permiten abarcar un poco más su pensamiento epistemológico: 2 Es mejor, desde un punto de vista histórico, considerar la ciencia como el esfuerzo persistente del hombre por purificar, extender y organizar el conocimiento del mundo en que vive. La ciencia puede ser concebida como la organización del conocimiento en permanente desarrollo y que se mueve a diferentes tasas y con diversos niveles de confianza hacia la total comprensión de la forma matemática, que es el objeto hacia el cual se dirige todo esfuerzo científico. En este sentido estamos capacitados para asumir no sólo la ciencia de las matemáticas y la ciencia de la física, sino también la ciencia de la biología, la ciencia de la psicología, la ciencia de la sociedad, la ciencia de la agricultura y la ciencia de la medicina. Si la medicina es concebida como un arte, en contraposición a una ciencia, el que la practica estaría estimulando a actuar con una conciencia clara pero basada en líneas empíricas superficiales; si, por el contrario, el que practica está agudamente consciente de su responsabilidad hacia el espíritu y el método científico, tendría, casi inevitablemente, que esforzarse 2 Flexner A. Medical Education: a comparative study. The Macmillan Company. New York, En: Patiño Restrepo JF. Abraham Flexner y el Flexnerismo: fundamento imperecedero de la educación médica moderna. Colombia: FEPAFEM. Mimeo.

24 24 Rosa María Borrell Bentz por clarificar conceptos y proceder de forma más sistemática en cuanto a la acumulación de hechos y de información, a la formulación de hipótesis y a la evaluación de resultados. La ciencia reside en el intelecto, no en el instrumento. Si la medicina acepta como su objetivo estándares y normas científicas en la investigación y en el ejercicio profesional, la educación médica deberá entonces ser concebida primordialmente como la labor de capacitar estudiantes en las técnicas intelectuales de la ciencia inductiva. Toda la propuesta de Flexner giró alrededor del rol del médico en el tratamiento de la enfermedad, tanto que llega a plantear que si no existiera la enfermedad no tendría razón de ser la existencia del médico, siendo categórico en su juicio acerca de que la calidad de una escuela puede medirse por la calidad de los clínicos que produce, idea que perdura todavía dentro de la educación médica contemporánea. En esencia, el modelo flexneriano colocó como fundamental la dimensión biológica de la enfermedad y la atención al individuo basada en la departamentalización o territorialidad del conocimiento y la especialización de la práctica médica. De acuerdo a algunos autores 3, con el informe Flexner se alcanzó un gran impacto en la reducción de las escuelas de medicina de USA, de 147 en 1910, a 83 en 1921, alcanzando el número de 76 en Por otro lado, se alcanzó un desarrollo gradual de tiempo completo en las facultades, primero en los aspectos científicos de la clínica básica y luego en los departamentos clínicos. Se establecieron los pre-requisitos académicos con estudios de biología, química y física para la admisión a las escuelas de medicina. A partir de 1920 se establecieron dos años de college para ser admitidos en la escuela y después de 1938, dos o tres años de estudios pre-médica fueron establecidos como pre-requisitos. Se reconocen además, algunos avances en los currículos de los médicos relacionados con el mayor énfasis colocado en los estudios de laboratorio de las ciencias básicas; el control de los hospitales por parte de las universidades y el uso de dispensarios médicos para intercambiar estudios clínicos, así como programas escalonados de estudios de un mínimo de ocho meses por año por cuatro años adoptados por todas las escuelas médicas. María Isabel Rodríguez es una de las autoras que más profundizó sobre las influencias de Flexner en los programas de formación de médicos en América Latina, considerando que los cambios ocurridos en un buen número de escuelas latinoamericanas sobre todo a partir de 1950 en lo relativo a los campos biológi- 3 Schofield JR. New and expanded medical schools, Mid-Century to the 1980s. Association of American Medical Colleges. San Francisco: Jossey- Bass Publishers; 1984.