El blanqueamiento de dientes

Transcripción

1 Blanqueamiento no vital operatoriadental El blanqueamiento interno ha sido durante años la técnica más utilizada para aclarar los dientes que han sufrido oscurecimiento después de un tratamiento endodóntico o para eliminar tinciones internas de los dientes. El objetivo de este trabajo no es otro que el de hacer una revisión bibliográfica de las técnicas más usadas y efectivas, así como de los agentes más empleados y seguros para este tratamiento. El blanqueamiento de dientes no vitales comenzó ya a mediados del siglo xix y, desde entonces, se han utilizado muchos agentes blanqueadores para aclarar dientes decolorados obteniendo resultados variados. En 1877, se usaba ácido oxálico para aclarar un diente no vital. Abbot 2 en 1918, menciona el uso de superoxol (solución acuosa de peróxido de hidrógeno H 2 O 2 al 30%). En 1961, Spasser 5 publicó un nuevo método de blanqueamiento, donde mezclaba perborato de sodio y agua (NaBO 3 + 4H 2 O) obteniendo una pasta que introducía en la cámara pulpar y sellaba durante un tiempo. A esta técnica se le denominó técnica ambulatoria de blanqueamiento, ya que los agentes blanqueadores seguían actuando fuera del consultorio. Seguidamente, en 1963, Nutting y Poe 1,2,5 modificaron el método sustituyendo el agua por superoxol. Lo introducían en la cámara pulpar y lo dejaban actuar durante una semana. Se cree que la combinación de estos dos agentes oxidantes produce un efecto sinérgico y más efectivo. Stewart 6, en 1965, describió la técnica termocatalítica, que incluía la aplicación de calor con un instrumento de bola al rojo que aplicaba al agente oxidante en la cámara pulpar argumentando un aumento en el efecto blanqueador. Objetivos El objetivo de este trabajo es una revisión bibliográfica de los agentes y técnicas empleados en el tratamiento de blanqueamiento de dientes no vitales. Material y métodos El trabajo de revisión bibliográfica ha estado basado en revistas de actualidad, entre los años , fundamentalmente encontrados en la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid, y en buscadores de Internet como: Medline, Pubmed y Latindex. POR H. CURBELO GUTIÉRREZ, C. VERA MORÓS, P. GARRIDO LAPEÑA, N. RODRÍGUEZ ARREVOLA Las revistas más utilizadas son: Journal of Endodontics, International of Endodontics Journal, Dental Traumatology y Quintessence International, entre otras. Las palabras clave buscadas: blanqueamiento no vital, nonvital bleaching, non-vital teeth, cervical root resorption, bleaching agents, microleakage in non-vital teeth. Causas de la decoloración dentaria El color dental, se produce por una combinación de un fenómeno óptico y la interacción de la luz. MAYO-JUNIO 2011» DENTAL PRACTICE REPORT 35

2 Esencialmente, el color dentario está determinado por el color de la dentina y coloraciones intrínsecas y extrínsecas al diente. El color intrínseco está ocasionado por propiedades ópticas del diente y su interacción con la luz. El color extrínseco depende de la absorción en la superficie del esmalte. Cualquier cambio en el esmalte, dentina o en la pulpa puede causar un cambio en la percepción de la luz sobre el diente. Un correcto diagnóstico de la causa de la decoloración del diente es muy importante para llevar a cabo un plan de tratamiento adecuado. La podemos clasificar como intrínseca, extrínseca o una combinación de ambas dependiendo de su localización y etiología. Causas extrínsecas. Las principales son cromógenos derivados de la dieta, que dejan placa y manchas en la superficie de los dientes. Causas intrínsecas. Que a su vez pueden ser causas sistémicas, es decir, relacionadas con medicamentos (tetraciclinas), calcificaciones distróficas, fluorosis, porfiria eritropoyética congénita, fibrosis quística del páncreas, hiperbilirrubinemia, amelogénesis imperfecta y dentinogénesis imperfecta; o causas locales como necrosis pulpar, hemorragia intrapulpar, tejido pulpar remanente después del tratamiento endodóntico, materiales del tratamiento endodóntico, materiales de obturación, reabsorciones radiculares o envejecimiento. Agentes empleados en el blanqueamiento no vital Hay que eliminar el material de obturación de conductos hasta 1-2 mm apical a la línea cervical y rellenarlo con un cemento que actúe como base para sellar el conducto radicular El peróxido de hidrógeno (H 2 O 2 ) se utiliza como material de blanqueamiento en odontología en diferentes concentraciones, desde 5% a 35%. A altas concentraciones es cáustico, en contacto con los tejidos puede quemarlos y además puede liberar radicales libres, por eso, se debe manejar con cuidado porque es termodinámicamente inestable, por lo tanto debe guardarse en un contenedor oscuro y bajo refrigeración. El peróxido de carbamida [CO(NH 2 ) 2 H 2 O 2 ] es un compuesto orgánico cristalino blanco que está formado por urea y peróxido de hidrógeno y se puede usar en diferentes concentraciones. En ambiente hidrofílico se descompone aproximadamente en 3% de peróxido de hidrógeno y 7% urea. El perborato de sodio (NaBO 3 ) es un agente oxidante en polvo. Cuando está seco es estable, sin embargo, en presencia de ácido, humedad o agua se descompone formando metaborato de sodio, peróxido de hidrógeno y oxígeno naciente. Es fácil de controlar y más seguro que soluciones concentradas de peróxido de hidrógeno 8. Como resultado de las reacciones, se producen los radicales libres con electrones impares. Son extremadamente electrofílicos e inestables y atacarán otras moléculas orgánicas para lograr la estabilidad, dando así la reacción de óxido-reducción que transforma las moléculas orgánicas pigmentadas en moléculas simples y aclaradas 9,10. Técnicas clínicas de blanqueamiento interno Primero, deberíamos hacer una limpieza para eliminar las tinciones extrínsecas de la superfi- 36 DENTAL PRACTICE REPORT «MAYO-JUNIO 2011

3 cie dentaria. Debemos informar al paciente de que los resultados del blanqueamiento no son predecibles y la recuperación completa del color no es posible en todos los casos. Es de gran ayuda hacer fotos del diente o dientes a tratar antes y después del blanqueamiento para mostrarle al paciente los resultados obtenidos. También deberíamos hacer radiografías antes del tratamiento para estar seguros de la correcta obturación del conducto, que no sólo previene el paso de gérmenes de la corona al ápice, sino también de los agentes de blanqueamiento a la zona apical que pueden tener efectos perjudiciales. Se deben identificar las restauraciones deficientes y reemplazarlas, eliminar las caries antes del blanqueamiento, lograr un buen acceso a toda la cámara pulpa. Asimismo, se deben eliminar todos los restos y la capa superficial de dentina del interior de la cámara pulpar con una fresa de baja velocidad; esto permitirá una penetración más fácil del material blanqueador a través de los túbulos dentinarios abiertos. Hay que eliminar el material de obturación de conductos hasta 1-2 mm apical a la línea cervical y rellenarlo con un cemento que actúe como base para sellar el conducto radicular al paso del agente blanqueador y evitar así el posible riesgo de reabsorción cervical externa 1,11, Este punto merece especial atención, ya que el riesgo potencial de reabsorción, dependerá en gran medida de este sellado cervical. McInerney y Zillich 2 vieron que el cavit e intermediate restorative material (IRM) proporcionaba mejor sellado que el cemento de fosfato de zinc, mientras que en otro estudio se vio que el cavit era más efectivo como barrera que el IRM. Se tienen que retirar los materiales temporales de relleno antes de la restauración final de la cavidad. Rotstein 2 demostró que el cemento de vidrio ionómero era efectivo para evitar la penetración del peróxido de hidrógeno al 30%, además, tenía la ventaja de que se podía dejar en la cavidad después del blanqueamiento y servir de base para la restauración final. Técnica ambulatoria de blanqueamiento o walking bleach technique En la técnica ambulatoria de blanqueamiento se usa una mezcla de perborato de sodio y agua destilada. En este procedimiento, la mezcla se deja en la cámara unos días y se sella la entrada del conducto con cemento provisional. Este método mencionado por Spasser 5, fue reconsiderado por Nutting y Poe 1,2,5 que introdujeron el uso de peróxido de hidrógeno al 30% en vez de Es importante pensar en el pronóstico del diente blanqueado, ya que en muchos casos recidivará el tratamiento y el diente tenderá a oscurecerse agua para mejorar el efecto blanqueador. Muchos estudios han publicado resultados favorables con esta técnica para corregir varias tinciones causadas por tetraciclinas 10, haciendo previamente una desvitalización intencionada y el tratamiento de conductos para poder aplicar el agente blanqueador en la cámara pulpar. Se deben valorar las ventajas y desventajas de este método ya que implica riesgos. Técnica termocatalítica Esta técnica se ha considerado durante años como la mejor para MAYO-JUNIO 2011» DENTAL PRACTICE REPORT 37

4 blanquear dientes no vitales debido a la fuerte interacción entre el peróxido de hidrógeno y el calor. En la técnica clínica común se coloca el peróxido de hidrógeno al 30-35% en la cámara pulpar, seguido de la aplicación de calor mediante un dispositivo eléctrico o lámparas especiales. Se ha observado que la aplicación de calor, causa una reacción que aumenta las propiedades blanqueadoras del peróxido de hidrógeno. También se puede aplicar calor usando un instrumento metálico caliente o algún otro aplicador comercial. Esta aplicación de calor se repite tres o cuatro veces en cada cita, cambiando el algodón con agente blanqueador fresco en cada visita. Al final de cada visita, se deja el agente blanqueador dentro de la cámara pulpar como se hace en la técnica ambulatoria para que el agente actúe entre citas 13,17,18. Técnica en la consulta Se ha descrito una técnica exitosa de blanqueamiento externo para blanquear dientes endodonciados usando geles de peróxido de carbamida o peróxido de hidrógeno a altas concentraciones (15-35%). Se aplica el gel en una cubeta o férula y se coloca directamente sobre el diente sin acceso coronario, aislando previamente los adyacentes. Otros autores, recomiendan que la cámara pulpar esté accesible durante el blanqueamiento para permitir la entrada del agente al diente afectado 1,19. En este caso se aplica el agente dentro de la cámara pulpar, y con una férula se aplica también para que actúe sobre la superficie vestibular. Esta técnica se puede usar cuando la técnica ambulatoria no produce los efectos deseados después de tres o cuatro aplicaciones. Un estudio de Bizhang y cols. 20 en Berlín, concluyó que el uso de peróxido de carbamida al 10% usado intra y extracoronalmente con férula era tan efectivo en el blanqueamiento como el peróxido de hidrógeno al 3%, minimizando los riesgos de reabsorción por tener un ph no tan ácido y además se reducía el tiempo de aplicación a la mitad. Es importante pensar en el pronóstico del diente blanqueado, ya que en muchos casos recidivará el tratamiento y el diente tenderá a oscurecerse en cierta medida con respecto al tono que se ha obtenido una vez acabado el tratamiento. Holmstrup y cols. 6 examinando dientes blanqueados con perborato de sodio después de tres años, observaron una recaída de 14 de 69 dientes, por lo tanto, se deberían llevar a cabo controles en los dientes tratados con este agente. Howell 3 en el transcurso de uno de sus estudios en vivo, encontró alguna regresión del color en el 50% de los dientes blanqueados al cabo de un año y que aumentaba con el tiempo. Y estos dientes era más difíciles de blanquear otra vez. La razón por la que los dientes vuelven a su color original se desconoce, pero puede ser que el esmalte se remineralice o que al- 38 DENTAL PRACTICE REPORT «MAYO-JUNIO 2011

5 Uno de los efectos adversos más importantes es el cambio que produce en el esmalte y la dentina, en particular en la reducción de la microdureza del esmalte gunas de las sustancias oxidadas lleguen a alterarse químicamente en un periodo de tiempo relativamente corto, causando una vuelta al color original. Complicaciones y efectos secundarios Uno de los efectos secundarios más nombrados en la técnica de blanqueamiento interno es la posibilidad de reabsorción cervical externa, pero también existen otros efectos adversos que merecen ser mencionados 21 : Toxicidad de los peróxidos. La toxicidad de los peróxidos es dosis dependiente. Su capacidad de irritar la piel ocurre a concentraciones del 50%, al 3% se ha utilizado en colutorios sin producir ninguna patología. Tredwin y cols. 22, en su artículo de revisión de efectos adversos y seguridad de los productos del peróxido de hidrógeno, advierten que hay que tener bastante cuidado con los peróxidos y que en individuos con presencia de células mutadas, el peróxido de carbamida al 10% podría actuar como un promotor tumoral. Otros autores creen que a las concentraciones y las dosis que se utilizan para el blanqueamiento dental y siguiendo las medidas de seguridad convencionales, el riesgo de citotoxicidad de estas sustancias, así como su capacidad de producir mutagenicidad, es inexistente 21. Reabsorción radicular externa. La reabsorción cervical externa es la complicación más conocida en relación con el blanqueamiento interno. Los primeros casos de reabsorción cervical como consecuencia de un blanqueamiento interno fueron descritos por Harrington y Natkin 7 en 1979, donde usaron superoxol, mezclado en algunos casos con perborato de sodio sumado a la aplicación de calor con lámpara. Cabe destacar que a los pacientes se les había hecho el tratamiento de conductos radiculares debido a un trauma previo. La combinación del blanqueamiento y una historia de trauma es el factor predisponente más importante para la reabsorción cervical 23. La reabsorción cervical por lo general es asintomática y normalmente sólo se detecta en radiografías de rutina. A veces se observa un hinchazón en la papila o el diente presenta sensibilidad a la percusión 24. El mecanismo responsable de la reabsorción en dientes blanqueados aún no se ha explicado adecuadamente. Hay especulaciones que indican que el peróxido de hidrógeno puede difundir a través de los túbulos dentinarios, cemento y ligamento periodontal y puede reaccionar con el hueso 25. Se ha pensado que la aplicación de agentes blanqueantes produce una desnaturalización de las proteínas dentinarias causada principalmente por la aplicación de calor 7,12 o por la variación de ph producida por los agentes blanqueadores. La aplicación de calor facilita la difusión de moléculas a través de la dentina. Además, el calor provoca la generación de radicales hidróxilo del peróxido de hidrógeno, que son extremadamente reactivos y pueden degradar componentes del tejido conectivo. MAYO-JUNIO 2011» DENTAL PRACTICE REPORT 39

6 Como consecuencia, cada día se usa menos la técnica termocatalítica debido al riesgo elevado de provocar reabsorción cervical externa 12,26. En el 10% de todos los dientes se puede encontrar un defecto anatómico en la unión amelocementaria que provoca exposición dentinaria, estos defectos morfológicos del cemento en la unión amelocementaria pueden facilitar la penetración de peróxido de hidrógeno en la región cervical. El pronóstico de una reabsorción depende principalmente de la extensión del proceso reabsortivo. Gonzales y Rodekirchen 32 han publicado un caso de una novedosa técnica donde se combina un tratamiento endodóntico y periodontal. Reconstruyendo el defecto coronal al límite amelocementario con resina compuesta, seguido de la reconstrucción con MTA por debajo del límite óseo. Quemaduras químicas. El peróxido de hidrógeno (al 30-35%) es cáustico y provoca quemaduras químicas y erosión gingival. En caso de usar estas soluciones, hay que proteger siempre los tejidos blandos, ya que el riesgo de lesión aumenta con la concentración de los agentes. Curtis y cols. 2 no refirieron efectos adversos en tejidos blandos orales al usar peróxido de carbamida al 10% como agente blanqueador. Daños estructurales dentarios. Uno de los efectos adversos más importantes es el cambio que produce en el esmalte y la dentina, en particular en la reducción de la microdureza del esmalte 2. Un estudio también publicó que en el cemento se mostraban más cambios que en cualquier otro tejido 27. Se ha sugerido que los peróxidos pueden causar una modificación de la composición química de tejidos duros dentales cambiando la proporción entre componentes orgánicos e inorgánicos. Estos estudios publicaron que la modificación en la dureza de la superficie del esmalte se reducía cuando se aplicaba flúor. Daño en las restauraciones y filtraciones. El blanqueamiento con peróxido de hidrógeno puede afectar a la adhesión del composite a los tejidos duros dentarios 22,28,29. Observaciones en el microscopio electrónico sugieren una posible interacción entre la resina compuesta y el peróxido residual, provocando una inhibición de la polimerización y un aumento en la porosidad de la resina 30. En una evaluación al microscopio, los dientes sin blanquear presentan tags de resina numerosos y claramente definidos en contraste con los dientes tratados con peróxido de hidrógeno al 35%, donde los tags de resina son escasos, cortos y poco definidos. Esto representa un problema clínico cuando hay que realizar una obturación estética inmediata del diente blanqueado. Por lo tanto, se recomienda eliminar por completo los restos de peróxido de hidrógeno de la cámara pulpar antes de colocar el composite, lo cual puede realizarse inyectando un catalizador como el ascorbato sódico o hidróxido de calcio antes de aplicar el adhesivo 1,31. Se puede colocar de inmediato una restauración de ionómero de vidrio. Dos semanas después ya es posible completar la restauración con composite. Conclusiones El blanqueamiento intracoronario es un tratamiento conservador alternativo a la colocación de una carilla estética o una corona protésica en aquellos dientes no vitales que se hayan oscurecido o teñido y presenten un problema estético. Cuando se realice el blanqueamiento interno es necesario aislar con dique de goma el resto de la cavidad oral con objeto de evitar quemaduras químicas por oxidantes cáusticos. Antes de realizar el tratamiento se hará una evaluación clínica y radiográfica para verificar la calidad del sellado radicular. Para prevenir el riesgo de reabsorción cervical externa es necesario hacer una barrera con un cemento que selle el conducto 40 DENTAL PRACTICE REPORT «MAYO-JUNIO 2011

7 a nivel cervical por lo menos un milímetro apical al límite amelocementario. Debe evitarse la aplicación de potentes oxidantes en la cámara pulpar cuando no sean necesarios para el blanqueamiento, asimismo debe evitarse también la aplicación de una fuente de calor ya que puede dañar el cemento y el ligamento periodontal y ocasionar una posible reabsorción cervical externa. Los dientes blanqueados han de examinarse periódicamente después del tratamiento clínica y radiológicamente para llevar un seguimiento de la eficacia del blanqueamiento, ya que pudiera existir recidiva en el color y para hacer un diagnóstico precoz en el caso de una posible reabsorción radicular. Q REFERENCIAS 1. Liebenberg WH. Intracoronal lightening of discolored pulpless teeth: A modified walking bleach technique. Quintessence Int 1997; 28(12): Plotino G, Buono L, Grande NM, Pameijer CH, Somma F. Nonvital tooth bleaching: a review of the literature and clinical procedures. 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Garrido Lapeña es subdirectora del Máster de Endodoncia y Odontología Estética y Conservadora. Institución Universitaria Mississippi. N. Rodríguez Arrevola es directora del Máster de Endodoncia y Odontología Estética y Conservadora. Institución Universitaria Mississippi. MAYO-JUNIO 2011» DENTAL PRACTICE REPORT 41

8 De incentivar la salud a cuidar a las personas Práctica profesional: 14 Sistemas de medición de calidad de vida 16 Cosas de familia 34 Incrementa un MBA la capacidad gestora del médico? 38 CAL 154.indd 1 17/06/11 11:52 Suscríbase ahora a la revista imprescindible para los profesionales de la salud 0DQXHO-XUDGR 'SWR6XVFULSFLRQHV (GLI9pUWLFH $QWRQLR/ySH]ž 0$'5,' 7HOI )D[ VXVFULSFLRQHV#GUXJIDUPDFRP