planificación de los servicios de salud

Transcripción

1 7 La planificación de los servicios de salud Marta Durán Escribano María Paz Mompart García Definir el concepto de planificación y aplicarlo a la organización de los servicios de salud. Comprender el objeto y el método del análisis y la determinación de las necesidades de salud en la planificación sanitaria. Profundizar en las técnicas de estudio de las necesidades de salud y adquirir instrumentos para diseñar indicadores de cuidados enfermeros. Analizar posibles iniciativas para incorporar la perspectiva del cuidado enfermero en la planificación de los servicios de salud.

2 gestión de servicios sanitarios INTRODUCCIÓN El instrumento esencial para conducir, orientar y dirigir la organización de los servicios de salud lo constituye el proceso administrativo, que implica un conjunto de actividades sistemáticas desarrolladas por un grupo humano, que emplea un conjunto de recursos para lograr una finalidad común con eficacia (alcanzar los fines propuestos) y eficiencia (utilizar los recursos económicos, materiales y humanos al mejor coste). En términos generales, el proceso administrativo incorpora dos grandes fases: una primera fase centrada en pensar, previa a cualquier actividad, en la que se diseña lo que se pretende alcanzar, y una segunda dedicada al hacer, donde se lleva a cabo lo diseñado con anterioridad, en un proceso de evaluación permanente. Se puede decir entonces que cualquier actividad que se quiera realizar de forma intencionada lleva incorporada una acción ligada al razonamiento previo, con lo que se produce una situación de continuidad donde la acción de pensar y hacer se integran en una sola actividad. Toda actividad profesional debe llevar implícita una reflexión previa sobre la actuación del servicio que se presta a la persona o al conjunto de la sociedad; es lo que se denomina acción intencionada, que se analizará desde el concepto de planificación. La actividad en la vida cotidiana se diferencia de la actividad profesional, entre otras cosas, por esta característica. En la vida diaria se resuelven situaciones por intuición y por la experiencia acumulada, mientras que la práctica profesional exige de forma implícita responsabilidad en relación con el servicio que se oferta; es entonces cuando se hace consustancial al ejercicio profesional el rigor intelectual de la provisión del servicio. EL PROCESO ADMINISTRATIVO El proceso administrativo descrito de forma clásica consta de cuatro etapas: planificación, organización, dirección y evaluación. Esta estructura se corresponde con el enfoque tradicional de proceso, donde una etapa es consecuencia de la anterior, en un orden lógico de continuidad. Hoy en día, ante la evolución que ha experimentado el pensamiento administrativo, se podría cuestionar de alguna manera esta estructura, ya que se puede interpretar que cada etapa del proceso en sí misma está impregnada de cada uno de los demás conceptos (Ver Cuadro 1), pero se mantendrá como estructura de orden expositivo y se incorporarán a ella los factores que determinan las nuevas corrientes de la administración científica. determinar los elementos de la dirección y la evaluación de los recursos y procedimientos definidos. Fase de dirección: proceso por el cual se lleva a término lo planificado, con los recursos y medios definidos en la organización, siendo la evaluación el instrumento esencial de medida del cumplimiento del proceso de dirección. Etapa de evaluación: integrada en cada una de las anteriores puesto que una vez finalizadas éstas deben ser evaluadas para dar continuidad al proceso. La evaluación, por lo tanto, no debe considerarse una mera etapa final. Cuadro 1. Sistema integrado del proceso administrativo Se van a presentar las etapas del proceso de forma secuencial, entendiéndose que cada una de ellas cumple una finalidad, que se estudiará por separado: PLANIFICAR ORGANIZAR Etapa de planificación: se retoman cómo se diseña el proceso de planificación en sí mismo, e igualmente cómo se prevén los recursos que van a estructurar la organización y la dirección, así como los procedimientos de la evaluación. En la fase de organización: se tendrán que retomar los aspectos de la planificación, se diseña una estructura que se corresponda con ésta que permita, a su vez, EVALUAR DIRIGIR 126

3 la planificación de los servicios de salud El concepto de planificación está integrado en todos los niveles del sistema y se lleva a cabo como procedimiento en todas y cada una de las actividades y prestaciones de servicios de salud. Por lo tanto, se va a orientar este capítulo desde esta perspectiva, tratando de dar instrumentos válidos tanto al gestor de una organización como a la enfermera que desarrolla su actividad en una unidad de atención enfermera, bien sea en un hospital, en un centro de salud, o en un medio sociosanitario o en cualquier otro ámbito (empresas, escuelas, etc.). PLANIFICACIÓN. DEFINICIÓN Y CONCEPTO La planificación es, como concepto, una idea que hace referencia al futuro, a lo deseable, a aquello que se puede prever. Además, posee unas técnicas propias que conducen de forma ordenada y sistemática a analizar todo aquello que es posible realizar en el futuro que se quiera imaginar, en relación con un determinado campo de actuación. Cualquier organización humana, por sencilla que sea (la familia, un grupo constituido formalmente, una empresa de menor o mayor magnitud), independientemente de su naturaleza llevan a cabo una cierta planificación de sus actividades. Los sistemas de financiación, la evaluación de costes, las nuevas inversiones o la incorporación de tecnologías requieren del análisis de distintas variables, que determinan un campo de estudio y la propuesta de cambios para situaciones de futuro, definidas desde la planificación. Desde sus orígenes, el concepto de planificación se aplicaba para la asignación de recursos, según la visión clásica de la administración. Hoy, la planificación comprende una dimensión transversal de los fenómenos en los que se aplica, incorporando la totalidad de los factores y variables que intervienen en un proceso. La planificación sanitaria tiene por objeto diseñar la atención de salud, con un alcance que supera lo meramente asistencial al integrar elementos como el entorno social, económico y cultural, el perceptivo de las personas y de los valores éticos y de creencias, los recursos existentes y su accesibilidad a la población, la estructura biológica y ambiental y un sinfín de condicionantes que abarcan la totalidad de factores que en cada caso y lugar pueden considerarse determinantes de salud y enfermedad. La planificación así considerada es de naturaleza multifactorial e incorpora tantos puntos de vista como circunstancias o situaciones puedan darse ante un mismo fenómeno. De manera simplificada se puede decir que planificar es: Analizar los factores externos e internos que determinan un sistema. Identificar los problemas existentes y previsibles y ordenarlos por prioridad de intervención. Diseñar las actividades y métodos para resolver los problemas. Definir los instrumentos de evaluación que abarquen la totalidad del problema. Elaborar todas las propuestas y alternativas que surgen del proceso de planificación. Por otra parte, el concepto de planificación se incorpora a la actividad humana con el fin de posibilitar el mayor número de respuestas al mayor número de preguntas posibles ante el inicio de cualquier actividad. El contexto de la planificación Responde al análisis de los antecedentes y del medio donde se desarrollará la actividad. El entorno de una actividad comprende factores externos al contexto de la acción, que influyen de manera real o potencial en el foco de la actividad, y factores internos, que son los que determinan en el sistema la actividad en sí misma. Se describe un ejemplo para describir estos términos: en una unidad de cuidados enfermeros existen determinantes externos que hacen referencia a la información general de la institución de que se trate, bien sea el hospital, en el caso de una unidad asistencial de cuidados, o bien sea el área de salud en el caso de una determinada población de atención primaria de salud. Como factores externos se pueden citar los indicadores de morbi-mortalidad de la población, los de natalidad, socio-económicos, los de recursos sociosanitarios, los de cobertura de servicios, los demográficos y ambientales de la zona de influencia, etc. Como factores internos se pueden enumerar la cartera de servicios y los objetivos de la unidad, la estructura física y organizativa, los recursos humanos y materiales 127

4 gestión de servicios sanitarios disponibles, los presupuestos, el análisis de los servicios complementarios y los programas, protocolos y procedimientos que orientan la actividad de la unidad de cuidados, así como el programa de calidad, docencia, investigación u otros. El análisis de todos estos factores ayudará a tener una perspectiva global sobre el hecho que se pretende determinar y facilitará el conocimiento de los problemas y necesidades del contexto sobre el que se quiere intervenir (Ver Cuadros 2 y 3). La definición de los objetivos En términos generales se pueden describir los objetivos como la respuesta a aquello que se pretende conseguir, lo que responde a la intención de lo que se quiere alcanzar (p. ej.: mejorar la salud bucodental del niño escolar, enseñar los cuidados del recién nacido a la madre, prevenir riesgos de salud, etc.). Los objetivos se enuncian en infinitivo para expresar qué se quiere conseguir y deberán ser: deberá ir seguido del problema de salud concreto que se pretende resolver. Por tanto, el objetivo se describe respondiendo al qué y al para qué, con el fin de expresar la intención de la acción y el contexto de la actividad enfermera. Clasificación de los objetivos Se diferencian en dos grandes grupos, según su orientación de la siguiente manera: Objetivos según el enfoque: determinados por el área que comprenden en el conjunto de la organización y que pretende ser planificada. Pueden ser de servicio, sociales y económicos. Objetivos determinados por su alcance: definidos en función del contexto en el que se pretenden aplicar. Se pueden diferenciar como de ámbito general o en el medio o corto plazo. Cuadro 3. Factores internos de la planificación Claros y concisos: con el fin de comprender el propósito a alcanzar. Realistas y proporcionados: para que pueda precisarse su logro y permita la evaluación en términos de resultados obtenidos. Para ello, deberán estar relacionados con el problema de salud específico de forma operativa, es decir, la descripción inicial hará referencia a un contexto genérico del marco de la salud, pero FACTORES INTERNOS Misión de la organización Problemas de salud atendidos Recursos del sistema Organización y resultados Cuadro 2. Factores externos de la planificación Coordinación de servicios Políticas de salud Recursos sociales FACTORES EXTERNOS Cultura Ambiente Problemas de salud 128

5 la planificación de los servicios de salud De esta manera, se describen los diferentes tipos de objetivos: Por su enfoque: De servicio: aquellos que pretenden una relación cualitativa entre la necesidad de atención del usuario y la respuesta del servicio. Su enfoque se centra en la calidad del servicio. Sociales: miden la capacidad de beneficio que aportan a la comunidad. Establecen una relación entre el beneficio de desarrollo personal del grupo humano que presta el servicio y el grupo beneficiario del servicio. Económicos: dirigidos a proteger los intereses de la institución mediante el uso adecuado de los recursos al mejor coste. Su enfoque está determinado por la eficiencia. Por su alcance: Objetivos generales: determinan el fin y las metas de la política de salud, con extensión a la totalidad de la población. Son de largo alcance. Objetivos intermedios: fijan la actividad de un programa de salud que abarca a un determinado grupo de población afectada por unas características comunes. Son de medio alcance. Objetivos operativos: ligados al tiempo y el espacio donde se lleva a cabo la atención de salud, se determinan en los planes de actuación. Son de corto alcance. La cuantificación de los objetivos Para poder evaluar los objetivos, es necesario tratar de prever previamente en qué cantidad se puede conseguir lo que se pretende alcanzar. De esta manera, se establece la relación (a veces porcentual) de aquello que es posible conseguir con la capacidad de recursos para la resolución del problema. A esta cuantificación se le denomina meta, que fija un parámetro de comparación para evaluar el cumplimiento de los objetivos. No todo lo que se pretende conseguir es siempre posible; existen limitaciones de recursos económicos, culturales, funcionales y de cualquier otra índole que deben ser tomadas en cuenta para determinar los límites adecuados dentro de las posibilidades reales. Las actividades Describen la manera de conseguir los objetivos a través de acciones específicas que deben diseñarse para su logro y determinan todo aquello que hay que hacer para su consecución. Su diseño debe ser ordenado, respondiendo a cada uno de los objetivos que implican acción. Las actividades se programan de forma estructurada, de manera que varias acciones (algunos autores las denominan tareas) con una misma finalidad se constituyan en una sola actividad. Las personas que llevan a cabo la actividad Son quienes ejecutan las acciones por delegación. Los responsables últimos de la actividad son las personas que tienen, de forma implícita en su función profesional, una responsabilidad (p. ej.: la enfermera el cuidado y mantenimiento de la salud), o aquellas a quienes se les asigna una responsabilidad derivada del cargo institucional que ocupan en la organización (responsable de un área de gestión). Toda responsabilidad conlleva la función de planificación, ejecución y evaluación de un proceso determinado, debiendo responder formalmente por ello ante la institución. La responsabilidad profesional o de un cargo institucional nunca puede delegarse, pero sí las acciones o tareas para alcanzarla, siempre que se integren en el conjunto de la actividad. Así, en la actividad de educación para la salud, la enfermera puede delegar en el personal administrativo la recopilación de alguna documentación no clínica referente a una persona, pero será la enfermera quien deba decir qué aspectos de la documentación son de interés, e igualmente deberá interpretar los datos y emitir el juicio diagnóstico como responsable última de la actividad de educación para la salud. Los recursos para el desempeño de la actividad Los recursos son los medios y materiales que se prevé que puedan utilizarse en una determinada organización o actividad. Pueden clasificarse en: Recursos financieros: el presupuesto económico inicial del que se parte en una organización o actividad concreta. La base de una buena planificación parte de una financiación adecuada que permita la posterior asignación y evaluación de costes de cada uno de los procesos. Recursos materiales: constituyen la infraestructura física y los instrumentos necesarios para el desarrollo de las funciones de una organización. Garantizan la fiabilidad de los procesos y procedimientos aplicados. Recursos humanos: se componen de todos los agentes y personas que integran una organización y garantizan la calidad y adecuación del servicio en función de los perfiles profesionales y humanos requeridos para el desarrollo de la función disciplinar y social que ejercen. 129

6 gestión de servicios sanitarios La planificación del tiempo y el espacio La determinación de un plan de acción deberá estar definida en un marco de tiempo y lugar. El tiempo se ha de definir cronológicamente describiendo de forma secuencial la manera en la que se llevará a cabo el programa diseñado. Se elabora un calendario que debe responder a criterios de prioridad, considerándolo un proceso de toma de decisiones. La determinación de prioridades Existen diferentes modelos para determinar prioridades, pero todos ellos responden a criterios generales relacionados con la eficacia de la intervención, su factibilidad legal, política, económica, sociocultural y ética y aquellos factores en base a las características de la población y al grado de sensibilización que tiene sobre el problema, con el fin de determinar el nivel de prevención de salud y de resolución del problema que se consigue con la intervención. En cualquier caso y para seguir un orden, se toma como orientación a Pineault [1], quien describe así las etapas del proceso de determinación de prioridades (Ver Cuadro 4): Definición de los criterios de decisión: incluye aquellos aspectos que el grupo considera como tales en función de la importancia del problema de salud y de la capacidad de intervención del equipo de salud. Preselección de problemas: descripción de todos los problemas agrupados por secciones según un criterio predeterminado. Estimación y comparación de problemas: se estudian según los criterios escogidos, se comparan resultados y se elabora una lista siguiendo el orden de los criterios definidos. A modo de ejemplo se puede establecer como primer criterio la Incidencia del problema en la salud ; se seleccionan los de mayor relevancia y se dejan al lado otros problemas. Se incorpora el segundo criterio Existencia de soluciones eficaces, que se aplica únicamente a los problemas seleccionados por el primer criterio, y así sucesivamente. Pueden, no obstante, retenerse problemas menos importantes pero cuya intervención es eficaz y factible siempre que se cumpla el primer criterio, que se ha de considerar el principal. Análisis de la importancia y la capacidad del programa: a la lista de prioridades resultantes se le aplica el criterio de Importancia del problema, considerando su incidencia y prevalencia en la salud y la sensibilidad social respecto al mismo. Otro aspecto a aplicar es la Capacidad del programa ; su dimensión y cobertura, la accesibilidad de recursos y la viabilidad económica, entre otros. Se podría cuestionar la razón de aplicar estos criterios por segunda vez, ya que alguno de ellos pudiera estar aplicado ya con anterioridad en la estimación de prioridades. Este segundo análisis garantiza la factibilidad del programa y la oportunidad de su realización. De esta manera, se elabora un calendario cronológico en el que se define cada actividad en el tiempo, desde Cuadro 4. El análisis de prioridades Coordinación de servicios Preselección Estimación Importancia

7 la planificación de los servicios de salud su inicio hasta la finalidad de la actividad, donde quedará reflejado el orden de prioridades y el estudio de las cargas de trabajo que comprende cada una de ellas. A pesar de existir técnicas cuantitativas específicas para determinar las prioridades en la resolución de problemas, no hay que desdeñar el lugar que ocupan la intuición y el razonamiento lógico, por lo que es aconsejable incorporar igualmente técnicas de grupo interactivo, donde se recoge la opinión de los distintos agentes que intervienen en la resolución del problema, como pueden ser los gestores, los profesionales o proveedores de servicios, los usuarios del sistema y otros agentes que intervengan en el proceso. Para ello se puede acudir a las técnicas clásicas de crear un grupo Delphi o las técnicas de grupo nominal, así como otros procedimientos de análisis cualitativo. El lugar de la atención El lugar donde se lleva a cabo la atención de salud reviste una importancia vital a la hora de planificar los recursos necesarios y facilitar un entorno adecuado para la calidad del proceso asistencial. Se contemplan en este sentido criterios de accesibilidad para el cliente del servicio, criterios de oportunidad en relación con los recursos necesarios para una prestación determinada y criterios de eficiencia en relación con la calidad y el coste del servicio (Ver Imagen 1). Así, por ejemplo, el requerimiento de atención a la madre y el recién nacido para el seguimiento de su salud. En esta situación parecería más oportuno y accesible que la atención se llevase a cabo en el domicilio familiar, donde la enseñanza de los cuidados se hará de manera más efectiva y eficiente (el entorno familiar reúne los recursos del medio natural de la familia). De otra manera, si la demanda es por una situación crítica en la salud del niño, la atención será de mayor accesibilidad y oportunidad en un centro hospitalario, por la disposición de recursos para resolver la atención requerida, lo que va a garantizar la eficiencia de las prestaciones. Definición de planificación Si se parte de todos los conceptos descritos hasta ahora, se puede formular una primera definición de planificación en los términos siguientes: M. Álvarez Imagen 1. El lugar de atención de salud es de vital importancia para la planificación y la buena calidad asistencial 131

8 gestión de servicios sanitarios La planificación es un proceso continuado en el que partiendo de un análisis actual y retrospectivo del contexto donde se pretende llevar a cabo la actividad define las políticas a seguir, los objetivos a alcanzar y las actividades que habrán de realizarse en un futuro, estableciendo un orden de prioridad determinado, así como la previsión de recursos y los responsables del programa, con una delimitación del tiempo y el lugar en donde deberán intervenir los equipos de salud. Todas las fases de análisis y propuestas de planificación van a estar íntimamente ligadas al contexto socio-político donde se apliquen. El planificador debe conocer no sólo el fin genérico que se persigue en un proyecto, sino también los intereses respectivos de quienes lo impulsan, ya que si se realiza una simple aplicación de técnicas estrictas en la planificación, sin considerar a quienes son responsables últimos de su aplicación, se pueden originar soluciones y propuestas que nunca serán llevadas a la práctica. Por tanto, el pacto permanente de las partes implicadas en el proceso de planificación deberá ser considerado como una estrategia inherente al proceso. Si bien hasta aquí se ha definido la planificación como un proceso sistematizado y como un método de intervención para el diseño de una programación determinada, a continuación se describe la definición de planificación según Pineault [1], que aporta una visión global del concepto: "Un proceso continuo de previsión de recursos y de servicios necesarios para conseguir los objetivos determinados según un orden de prioridad establecido, permitiendo elegir la o las soluciones óptimas entre muchas alternativas. Esta elección toma en consideración el contexto de dificultades, internas y externas, conocidas ac-tualmente o previsibles en el futuro." Con esto se va a pasar al análisis de los factores determinantes del proceso de planificación en salud y se va a emplear el concepto de necesidades de salud, fundamentalmente por dos cuestiones claves: La primera hace referencia al concepto cambiante de la percepción de salud de las personas en función de contextos definidos por la diversidad de situaciones donde se genera la salud y la enfermedad. La segunda tiene que ver con la naturaleza disciplinar del cuidar enfermero; se entienden los cuidados de salud y el entorno de la persona como un todo único integrado, por lo que el análisis del entorno psicológico, social, económico, cultural, funcional, biológico, ético y moral de la persona y su contexto se definen como condicionantes de sus necesidades de salud, siendo ésta la esencia de la planificación del cuidar enfermero. Es el momento de incorporar a los sistemas tradicionales de planificación, asentados en exclusividad sobre indicadores de salud negativos, como son la morbilidad y la mortalidad, otros indicadores relacionados con aspectos cualitativos ligados al cuidado de la salud y la vida, como son la percepción de la salud de las personas y su entorno en relación con las demandas de bienestar y promoción de la salud. EL ANÁLISIS DE LAS NECESIDADES DE SALUD La denominación clásica en el análisis de la situación de salud, para el abordaje de una intervención determinada, ha estado ligada al concepto de problema de salud, cuando no directamente a la concepción de la enfermedad como única situación de intervención del sistema de salud. Se propone, al introducir este apartado sobre el análisis de las necesidades de salud, hacer reflexionar con un concepto que va más allá de la información interna del sistema de salud (indicadores de morbimortalidad o de recursos) y también de la información externa del sistema (indicadores socioeconómicos, demográficos o de cobertura) que, de alguna manera, está ligado a la percepción singular que tienen las personas y las poblaciones a la hora de interpretar sus propias necesidades de salud. El cambio de paradigma en la concepción de la salud, actualmente, está determinando las políticas sanitarias hacia su promoción y hacia la prevención de enfermedades como acción prioritaria, pero si los sistemas de planificación de servicios y prestaciones de salud no emplean instrumentos de análisis cualitativo que incorporen las percepciones y las necesidades de la población, se terminará hipotecando una intervención de los servicios coherente con las necesidades de ésta. Los servicios que se planifican a partir de la información que se obtiene del pasado, y que surge del propio sis- 132

9 la planificación de los servicios de salud tema, no hacen sino perpetuar la demanda en función de la oferta tradicional que genera el propio sistema. Esto es, si la planificación es un concepto que abarca una dimensión global de los problemas de salud para orientarlos a su resolución futura, podría de alguna manera perder su objeto y quedar restringida a la satisfacción de necesidades internas del propio sistema donde se encuentran los recursos (profesionales, organización de los servicios, medios instrumentales, etc.) que, funcionando de forma endogámica, no resuelva el problema del servicio necesario para cubrir las necesidades de la población a la que atiende en el momento y situación presente. El análisis de las necesidades de salud, en su más amplia acepción, incorpora no sólo los indicadores determinantes de enfermedades, sino todos aquellos ligados al cuidado y al mantenimiento de la salud, como acción positiva que promueve la salud y el bienestar de las personas y su entorno. Es muy diversa la interpretación que se da en la bibliografía más reciente sobre las diferencias entre los conceptos de necesidad y de problema. La intención aquí no va a ser tanto escribir un tratado sobre estas diferencias como optar por un concepto de consenso que, siendo aceptado en el discurso de los servicios de salud, se adapte al concepto de cuidado enfermero y sirva de instrumento en la planificación de servicios. Por lo tanto, se tratará de fijar el concepto de necesidad como paso inicial del debate sobre el análisis de las necesidades humanas para la salud y la vida. Así, previamente al enfoque de los métodos o las maneras de determinar las necesidades de salud de la población en una determinada área de salud, parece oportuno definir algunos conceptos en relación a la incorporación de las necesidades humanas en la planificación. Para ello, conviene previamente diferenciar tres conceptos clásicos en el lenguaje del sistema de salud: El concepto de enfermedad. El concepto de problema de salud. El concepto de necesidad humana. Por enfermedad se entiende cada una de las diversas alteraciones del organismo que afectan a la normalidad fisiológica y funcional del ser humano. La enfermedad se percibe de forma carencial y tiene una connotación negativa, de falta o ausencia de un funcionamiento orgánico normal, predeterminado por el conocimiento y saber de la medicina. Así, estar enfermo tiene una connotación social de ausencia de salud. De otra manera, los términos de problema y necesidad se han utilizado tradicionalmente de forma indistinta, y se han considerado equiparables desde una vertiente de ausencia de salud, tal vez por una fuerte influencia de su interpretación a partir de conceptos biológicos y epidemiológicos asentados en el saber médico, en cuyo arraigo tradicional está su interpretación y diagnóstico [2]. Por lo tanto, es importante partir de una definición que precise los matices que diferencian cada uno de los conceptos, desde un planteamiento del concepto de salud como factor positivo del bienestar humano, ligado al cuidado y al mantenimiento de la salud y la vida, y como valor individual y social. El concepto de problema de salud se emplea en la actualidad en la clasificación de enfermedades de la sociedad internacional de la WONCA [2], que define los problemas de salud que atienden los médicos en la atención primaria. Así, se puede observar cómo este concepto perpetúa esa connotación de ausencia de salud o estado de salud deficiente que la propia persona percibe como tal y que el profesional de la salud constata a través del juicio diagnóstico. El concepto de problema, no obstante, ha incorporado en la atención sanitaria la complementariedad de una atención que integra actividades de prevención, de tratamiento y erradicación del problema de salud y de recuperación y reinserción social. Este aspecto debe ser considerado como un paso hacia la transformación de un nuevo concepto de la atención sanitaria. Para Donabedian [3], el concepto de necesidad se refiere a una perturbación de la salud y el bienestar. Con esta perspectiva, se introduce en la literatura de la atención sanitaria un grado de cualificación mayor del concepto de salud hacia un contexto positivo ligado al bienestar y al cuidado y mantenimiento de la salud como un bien social. Cuando la literatura enfermera trata el concepto de necesidad humana, lo aborda desde una perspectiva holística de la salud, ligado al mantenimiento, promoción y cuidado de la salud y la vida. Desde este punto de vista, se puede observar cómo la definición del concepto de necesidad humana de salud va a estar condicionada por la interpretación del propio concepto, que orientará las políticas y el servicio de salud en un contexto determinado. En la actualidad, sigue manteniendo un fuerte arraigo y protagonismo la interpretación de la salud y la enfer- 133

10 gestión de servicios sanitarios medad y, por lo tanto, la orientación del servicio de salud desde el punto de vista tradicional de la medicina, lo que da lugar a la coexistencia de dos paradigmas de interpretación de la salud. Pero cuando se trata de abordar el análisis del concepto de salud, a través de estudios y encuestas a la población, las personas responden haciendo referencia a sus necesidades desde una orientación global y positiva de la salud ligada más a la capacidad de autonomía de las personas para la vida en salud que desde una perspectiva de la enfermedad. Esto es, la necesidad nace cuando se percibe una diferencia entre el estado óptimo de situación de la salud individual con un estado perceptivo carencial. Por lo tanto, se puede interpretar que la necesidad puede existir sin que haya un problema de salud o enfermedad definido. En términos generales, una necesidad es lo que hace falta para que la situación problemática (estado de salud actual) se convierta en situación deseada (estado de salud esperado). Se argumenta también que la necesidad de salud produce a su vez necesidad de servicios. Es ésta otra cuestión que se debe considerar de forma especial en todo lo que concierne al cuidado de la salud, ya que se pueden estar generando nuevas necesidades en una sociedad en evolución permanente hacia el envejecimiento de la población y la cronicidad de los procesos de enfermedad, y el sistema de salud dar la espalda a esta realidad, en un contexto en el que se hace incuestionable el requerimiento del cuidado y mantenimiento de la salud como un bien de la sociedad de bienestar y de la calidad de vida. De esta manera, se interpreta de forma diferente el concepto de problema de salud, que se corresponde con la medida del estado de salud/enfermedad a través de la información interna existente en el sistema y el concepto de necesidad de servicios de salud, que será el resultado de la respuesta de la población sobre la percepción de sus necesidades de salud. Para profundizar en esta reflexión se toman los cuatro conceptos del estado de las necesidades descritos por Bradshaw [4]: Necesidad normativa: es la que define el experto, el profesional, el administrador en relación a una determinada norma deseable u óptima. Las personas que no se acogen a la norma se consideran en estado de necesidad. Necesidad percibida: se refiere a la percepción subjetiva que tiene la persona sobre su estado de salud y el estado que desea, resolviéndolo en base a experiencias o consejos. Necesidad expresada: equivale a la demanda de cuidados y de servicios, y surge de una necesidad sentida que termina en un proceso de búsqueda del servicio. Pero no todos los que demandan un servicio ven satisfecha su necesidad en la forma que ellos esperaban, ya que la oferta de prestaciones de salud condiciona la forma de expresión de la demanda. Necesidad comparada: la necesidad surge cuando un individuo o grupo, en igualdad de condiciones a otro, no percibe los mismos servicios. En la planificación de servicios de salud, es fundamental entender claramente que el cuidado enfermero de la salud, en la actualidad, no es una oferta estructurada en el sistema sanitario, aunque no por ello no sea una necesidad de la población. El cuidado y mantenimiento de la salud y el bienestar de las personas es una realidad social en la cultura del presente, pero el sistema se mantiene y perpetúa en la oferta de servicios en relación con las enfermedades y los procesos de morbilidad y mortalidad. No obstante, se está viendo la luz en esta situación a partir del diseño y la elaboración de los planes de salud de cada comunidad autonóma, ya que los sistemas de recogida de información parten de las encuestas de salud, donde se obtiene de la población su percepción sobre las necesidades de salud sentidas. Si el sistema comienza a utilizar los planes de salud para planificar y elaborar los indicadores como instrumento de medida de lo planificado, la orientación prioritaria de los servicios de salud recaerá en la promoción de la salud y el cuidado de las personas. La puerta de entrada al sistema de salud tendrá que estar en la atención primaria y se orientará la atención en centros de larga estancia para la atención de procesos crónicos y degenerativos, quedando la atención hospitalaria especializada con alta cualificación y tecnología compleja que atenderá aquellos problemas que parten de una justificación razonada para este tipo de atención, en el contexto general del sistema nacional de salud. La tendencia actual de los indicadores establece que la salud de los españoles se puede expresar tal como se indica en la Tabla 1 [5]. El análisis de las necesidades a partir de los indicadores de salud alerta sobre el aumento de enfermedades derivadas del modo de vida y salud. Las políticas sanitarias habrán de estar dirigidas en los próximos tiempos hacia la promoción de la salud y la prevención de 134

11 la planificación de los servicios de salud Tabla 1. Tendencia actual de los indicadores de salud Indicadores con una dirección correcta en la perspectiva de la salud Salud percibida Esperanza de vida Desempleo Estancia en cama Salud bucodental Enfermedades hereditarias Capacidad funcional > 65 años Mortalidad infantil Mortalidad perinatal Mortalidad enfermedad cardiovascular Mortalidad enfermedad isquémica Mortalidad enfermedad cerebrovascular Indicadores con una dirección incorrecta en la perspectiva de la salud Días de restricción laboral Mortalidad por neoplasias malignas Mortalidad por cáncer de pulmón Mortalidad por cáncer de cuello uterino Mortalidad por cáncer de mama Mortalidad por cáncer de colon y recto Accidentes domésticos Mortalidad por suicidio enfermedades. Con todo ello cada vez existe una mayor justificación para orientar los servicios hacia la educación de modos de vida saludables asentados en políticas de calidad de vida, en paralelo al aumento de la crisis de financiación de los sistemas de salud derivada del alto coste de la atención a la curación y del gasto sanitario en tecnología diagnóstica y terapéutica. El estudio de las necesidades El estudio de las necesidades humanas de salud adquiere una relevancia prioritaria en la planificación sanitaria y, por obvia que parezca esta observación, resulta necesario poner todo el énfasis en ella, ya que tradicionalmente la planificación de servicios ha estado orientada más en base a la información generada desde el propio sistema de salud que por las propias necesidades de salud de la población. Así, se puede resaltar de esta orientación que: Revela la importancia de los problemas de salud y de sus factores asociados. Permite identificar al grupo de población y a los individuos que presentan un problema particular o que son susceptibles de poder presentarlo. Permite evaluar la eficacia de las medidas tomadas por la comunidad para satisfacer las necesidades. Otros aspectos colaterales de la planificación basada en las necesidades de salud es su aportación global sobre los valores políticos y sociales de la comunidad, así como las barreras culturales y la escasa disponibilidad de recursos que pudieran reducir el impacto de los programas iniciados. La necesidad identificada es función no sólo de la comunidad, sino también de la capacidad del sistema de salud para alcanzar sus objetivos a través de los programas diseñados y la oferta de servicios. El estudio de las necesidades tiene un enfoque que deberá analizarse en dos tiempos diferenciados: Identificación de los problemas de salud: se da a partir de la recogida de información en función del objetivo que se persigue. Para ello se utilizan instrumentos de medida como los indicadores y todos aquellos datos que en términos generales ayudan a conocer los antecedentes del problema de estudio. Interpretación y análisis de los problemas identificados: donde se procesa y analiza el significado de la información, emitiendo un juicio de la situación de salud. Para afrontar el estudio de las necesidades humanas de salud, es necesario previamente analizar la pertinencia del mismo, ya que conlleva un coste adicional en el que se implican recursos profesionales cualificados y una alta aportación de la comunidad. Para llevarlo a cabo es preciso apoyarse en indicadores y métodos específicos así como prever estrategias de interacción con el medio donde se va a realizar el estudio. El equipo de planificadores para el estudio de las necesidades deberá estar compuesto por profesiona- 135

12 gestión de servicios sanitarios les de todas y cada una de las áreas de interés que represente el estudio y que con él se pretenden atender. La participación de representantes de la comunidad en un proyecto que les afecta seguramente aumente las posibilidades de éxito de ese proyecto. El grupo, asimismo, deberá tener un máximo responsable en la planificación para la formulación de los objetivos, el control de los gastos y la supervisión y la coordinación de tareas, debiendo quedar establecido el nivel de autoridad del responsable sobre el resto del grupo de estudio. El enunciado de las etapas de la organización de un estudio se puede delinear desde los siguientes pasos: Establecer la pertinencia de realizar el estudio de necesidades. Determinar los fines del estudio. Definir la población marco del estudio. Elegir el tipo de indicadores. Localizar las fuentes de información y de fondos. Elegir los procedimientos y métodos de estudio de las necesidades. Elaborar el protocolo. Recoger la información. Analizar e interpretar los resultados. Elaborar y redactar el informe. De todos estos aspectos, tal vez una de las cuestiones clave sea la de definir con precisión la población de estudio, que ha de estar en relación directa con la determinación de los fines de éste. La población se define como el conjunto de sujetos que responden a uno o varios criterios del objeto de estudio y que están integrados en un sector geográfico determinado o en el área de influencia de los organismos que proporcionan los servicios. En este sentido, se tomará la población según el lugar de residencia y la distribución geográfica de los servicios de salud por áreas de salud, zona básica de salud o, se relacionará sencillamente, la población que cumpla una serie de requisitos determinados por las variables que se pretende estudiar. Así, se puede concluir que el estudio de necesidades se hace en dos tiempos, donde se identifican primero los problemas de salud y después se analizan e interpretan, con el fin de determinar las necesidades humanas de salud, los servicios y los recursos disponibles. El estudio de necesidades toma siempre en consideración no sólo los efectos de las prestaciones y servicios del sistema sanitario, sino que, ante todo, pone el énfasis sobre los problemas y expectativas de salud que tienen las personas en particular y la comunidad de forma generalizada. Se considera el análisis de las necesidades humanas como el método de planificación de los servicios de salud actuales que responde, en términos generales, a las nuevas tendencias de las políticas sanitarias en los países occidentales, destacando su importancia y utilidad en la orientación de los servicios hacia la promoción y el cuidado y mantenimiento de la salud. El cuidado de la salud y el bienestar de las personas y su entorno son el objeto de la enfermería como disciplina y como profesión de servicio a la sociedad; por ello, únicamente desde esta orientación del cuidado en la organización de los servicios y las prestaciones sanitarias podrán satisfacerse las necesidades humanas de salud. No obstante, la complejidad de una visión de la salud donde intervienen múltiples factores biológicos, psicológicos, culturales, económicos y de valores y creencias de una comunidad constata, una vez más, la naturaleza interdisciplinar de las intervenciones de los servicios de salud. Se consideran dos tendencias o enfoques a utilizar para la identificación de las necesidades de salud: La información que surge de los efectos o resultados de las prestaciones y servicios del sistema de salud, que dan lugar a los indicadores sanitarios. La información sobre la percepción de salud de las personas, de la cual el sistema de salud carece y que se adquiere a través de encuestas a la población. Los indicadores del sistema de salud De forma tradicional, los indicadores se elaboran a partir de los datos y la información existente; por lo tanto, no producen nueva información sino que analizan la que ya se tiene, de la que interpreta y deduce de sus consecuencias las necesidades de atención de salud de la población. Actualmente, existen nuevos indicadores que incorporan aspectos cualitativos y determinantes de vida y salud (p. ej.: los indicadores de calidad de vida, de limitaciones para la vida o socioeconómicos, como el índice de pobreza, el nivel de instrucción o el poder adquisitivo de la población o de las personas que viven en determinados contextos). 136

13 la planificación de los servicios de salud Los indicadores sanitarios son medidas directas o indirectas del estado de salud relacionadas con situaciones de enfermedad, factores demográficos, económicos y sociales, que influyen en la vida, la salud y la predicción de situaciones de riesgo y desviaciones en el cuidado de ésta. Los indicadores de salud deben ser: Lógicos: guardar relación con los hechos que se pretende medir. Específicos: servir para medir un hecho sin ser expresión de otros hechos. Sensibles: informar de forma concreta sobre el hecho. Comprensibles: quienes los utilicen entiendan en ellos un mismo concepto. Posibles: de fácil acceso. En el estudio de necesidades, los indicadores ayudan a determinar la importancia o relevancia de los problemas para así formular prioridades y concretar grupos de población susceptibles de ser atendidos en un determinado programa de salud. Los indicadores son medidas que expresan un conjunto de datos (porcentajes, tasas, ratios, etc.), informando de un sólo elemento de estudio, como puede ser la natalidad, la fecundidad, la morbilidad, etc. Se diferencian de los índices en que éstos combinan elementos dispares, por ejemplo la frecuencia de un problema en los servicios de salud, donde se combina el dato sobre un problema de salud determinado y la frecuencia de demanda en los servicios de atención sanitaria. Existen las siguientes categorías de indicadores del sistema de salud: Indicadores de nivel o calidad de vida: Sociodemográficos. De cuidado de la salud. Indicadores sanitarios: Positivos. Negativos. Indicadores de utilización de servicios y recursos sanitarios. Indicadores de nivel o calidad de vida Indicadores sociodemográficos Determinan las características y la estructura de la población, así como las tendencias de los cambios demográficos, el nivel socioeconómico y de ocupación laboral o desempleo y el nivel de instrucción y educación de la población de una determinada área de salud. Su importancia radica en el estudio de las poblaciones más vulnerables o susceptibles de recibir las prestaciones de salud. Se describen algunos de los indicadores sociodemográficos más utilizados en la planificación de los servicios de salud (Ver Tabla 2). Indicadores de cuidados de la salud o de la calidad de vida La planificación clásica de la atención de la salud ha estado condicionada por el uso de indicadores negativos de salud sin incorporar otras variables indicativas, por lo que, de alguna manera, esta situación está dando una visión incompleta de los problemas integrales y multifactoriales que afectan a la salud y la enfermedad de la población. Desde aquí se considera que deberán incorporar no sólo indicadores de carencia de salud, sino también indicadores de necesidades de cuidados para su mantenimiento, con el fin de incorporar a los datos del sistema de información sanitaria un concepto holístico y global de la salud. Los indicadores de cuidados están relacionados con las necesidades en el cuidado cotidiano de la salud de las personas y su entorno, en base a su capacidad de autonomía y bienestar. Los problemas y necesidades derivados del cuidado y mantenimiento de la salud se incorporan actualmente al lenguaje del sistema como problemas ligados a enfermedades, cuestión ésta que no siempre es real, y se considera que es una de las causas fundamentales que están hipotecando la reorientación de los servicios del sistema hacia la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades, poniendo en cuestión las políticas de salud en relación con la calidad de vida y bienestar. Esta forma de expresión de los indicadores que aún hoy se mantiene está condicionada de alguna manera por razones derivadas del poder institucional (razones políticas, corporativas, de grupos profesionales, organizativas y de resistencias culturales), contrapuesta a la situación de debilidad del poder social, en el requerimiento y participación en la planificación de los servicios de salud. El sistema de salud actual, a través de su sistema 137

14 gestión de servicios sanitarios Tabla 2. Algunos indicadores sociodemográficos Pirámide de edad: Distribución de la población por sexo en diferentes grupos de edad Relación de dependencia: Relación de dependencia de jóvenes: Relación de dependencia de ancianos: Población de 0-14 años Población > 65 años Población de 0-14 años Población años Población > 65 años Población años x 100 x 100 x 100 Tasa bruta de natalidad: Tasa bruta de mortalidad: Tasa neta de migración: Tasa de crecimiento natural: Nº nacimientos durante el año x 100 Población total a mitad de año Nº de muertes durante el año x 100 Población total a mitad de año Nº de inmigrantes - Nº emigrantes durante el año x 100 Población total a mitad de año Nº de nacimientos - Nº de muertes durante el año x 100 Población total a mitad de año Tasa de crecimiento demográfico: Tasa global de fecundidad: Tasa bruta de reproducción: Umbrales de pobreza: Tasa de crecimiento natural + Tasa neta de inmigración x 100 Población total a mitad de año Nº nacimientos durante el año Nº de mujeres de años a mitad de año x 100 Nº medio de niñas que nacerían de un grupo de mujeres en edad de procrear, si éstas sobrevivieran hasta los 50 años y si estuvieran sometidas a las tasas actuales de fecundidad según la edad Renta familiar media o renta individual media según la edad, el género y el estado civil Tasa de pobreza: Nº de personas que viven por debajo del nivel de pobreza x 100 Población total Tasa de actividad: Nº de individuos activos de 15 años y más Población total de 15 años y más x 100 Tasa de paro: Nivel de escolaridad: Nº de parados Población activa de 15 años y más Nº de años de escolaridad completos x 100 Tasa de suicidio: Tasa de homicidios: Nº de suicidios durante el año Población total a mitad de año Nº de homicidios durante el año Población total a mitad de año x x Porcentaje de individuos que acuden al tribunal por diversos actos de violencia: Puede tratarse de agresiones físicas, sexuales, robos u otros actos sobre la propiedad 138

15 la planificación de los servicios de salud de información, está obviando el conocimiento de la actividad del cuidar humano como un problema que afecta a la salud y al bienestar de las personas y de su entorno (Ver Imagen 2). M. Álvarez Si se observa la orientación de los 21 objetivos para el s. XXI propuestos por la Región Europea de la OMS [5], y las áreas recomendadas para elaborar indicadores de salud, el propio documento recomienda textualmente que la mayoría de los indicadores se medirán mediante sistemas de registro, sin embargo algunos indicadores importantes se deberán medir a través de encuestas a la población. Esta perspectiva de valoración de las necesidades percibidas por la población habrá de guiar la orientación de la planificación en un futuro. Los indicadores relacionados con el cuidado de salud habrán de establecerse ligados a situaciones como las enfermedades crónicas, la incapacidad, la calidad de vida o las conductas relacionadas con la salud. Esta orientación de la salud en un futuro ha de estar asentada en el cuidado y mantenimiento de la salud y la vida de las personas y su entorno, y es éste el contexto donde se desarrolla el conocimiento enfermero como disciplina y como campo de actuación en el sistema social. No se trata aquí tanto de argumentar un espacio para la enfermería como de relacionar las necesidades de salud de la población y la respuesta de los sistemas sanitarios actuales, donde no existe causa justificada para perpetuar un modelo de atención curativa. La distribución de los recursos en el sistema deberá ajustarse a estas necesidades y los perfiles profesionales deberán responder a estas expectativas. La naturaleza del cuidado enfermero está refrendada por más de cincuenta modelos conceptuales con reconocimiento y validación por la comunidad científica en aquellos países donde se desarrolla la investigación enfermera. Este desarrollo de un cuerpo de conocimiento teórico y descriptivo de la propia esencia del cuidar define a la enfermera como un profesional de la salud con capacidad para valorar y resolver las necesidades del cuidado de las personas y su entorno, siendo un recurso del sistema de salud. La relación existente entre las necesidades de cuidados de la población y la planificación de servicios y recursos sanitarios deberá pasar en un futuro no lejano por incorporar indicadores de cuidados (incapacidad, calidad de vida, modos de vida y conductas saludables) en el sistema de información sanitario y la adecuada asignación de recursos enfermeros para la resolución de estos requerimientos de prestaciones de salud (Ver Imagen 3). Imagen 2. La organización sanitaria se planifica en base a un método de recogida de información tradicional S. Lozano Imagen 3. La planificación sanitaria deberá organizar la asignación de recursos en base a las necesidades de la población Los indicadores de cuidados de la salud están relacionados con la capacidad de la persona para mantener los cuidados de la vida cotidiana en parámetros de normalidad funcional, de relaciones humanas que promueven 139

16 gestión de servicios sanitarios el crecimiento en salud y bienestar de la persona, como la alimentación y eliminación, los hábitos higiénicos y la integridad de la piel, su seguridad física y de comunicación con su entorno social, el equilibrio entre la actividad (laboral, intelectual y de ocio) y el descanso, las relaciones afectivas y sociales, así como la autoestima y la autonomía plena en el cuidado de la salud. Por lo tanto, los indicadores sanitarios deberán recoger e incorporar todas estas variables indicativas de la salud y el bienestar de las personas y de su contexto comunitario como indicadores de calidad de vida. Este es un trabajo que deberá surgir de la investigación de los servicios de salud para los próximos tiempos y en ello deberán estar implicados los diferentes sectores y profesionales, con la presencia de investigadoras enfermeras. Los indicadores sanitarios Los indicadores de salud son relaciones estadísticas que se emplean en el estudio epidemiológico para mostrar de forma objetiva la interpretación de datos concretos y de interés en la elaboración de un diagnóstico de salud o en la evaluación de programas de actuación sanitaria. Los indicadores de salud pueden clasificarse en: Indicadores positivos: La esperanza de vida al nacer. Las tasas de natalidad y fecundidad. El índice de eficacia funcional. La esperanza de vida exenta de incapacidad. Los datos antropométricos y los índices de desarrollo físico. Los índices de desarrollo psíquico e intelectual. El aumento de peso de la gestante. El estado nutricional, etc. Indicadores negativos: La mortalidad. La morbilidad. Las consecuencias de la morbilidad en términos de minusvalía, incapacidad y cronicidad. A continuación se describen los conceptos y tipos de indicadores de salud más utilizados actualmente en el sistema sanitario. La morbilidad Es la presencia de enfermedades en un individuo o en una población, que puede expresarse de forma diferente según los códigos profesionales o por los motivos de consulta o demanda manifestados por la población. Pineault [1] establece cuatro tipos de morbilidad: Sentida. Diagnosticada. Diagnosticable. Real. Pero la clave para que un indicador sea fiable y útil es su capacidad de medir la cuestión que se pretende. Tradicionalmente, la morbilidad se ha medido por: La incidencia: la aparición de casos nuevos de una enfermedad. Aporta el conocimiento o la descripción de las enfermedades de corta duración o en estudios epidemiológicos. La prevalencia: la presencia de una enfermedad en el conjunto de la población. Se utiliza como medida descriptiva en la planificación, representando el peso de la morbilidad sobre la que hay que intervenir. Es importante en la planificación considerar la incidencia y la prevalencia de un problema de salud, ya que orienta sobre la dirección de las estrategias de prevención primaria y secundaria. Los indicadores de morbilidad más usuales son: Tasa de incidencia: Nº de nuevos casos de una enfermedad en un periodo determinado Población expuesta Tasa de prevalencia: Nº de casos de una enfermedad en un periodo determinado Población de estudio La incidencia acumulada: alude a la aparición de nuevos casos en un plazo de tiempo limitado. Se calcula en forma de periodos de incubación, tasa de descubrimiento de una enfermedad, tasa de ataque en brotes epidemiológicos y tasa de ataque secundario. 140

17 la planificación de los servicios de salud La tasa de prevalencia anual: refleja los procesos de un año sobre la población existente, la tasa de prevalencia actual en un periodo definido y el punto de prevalencia en una situación delimitada. La mortalidad Constituye un dato sanitario de primer orden. Para que resulte fiable deberá estar correctamente registrado, por lo que se hará constar no sólo la razón última de la defunción sino también el diagnóstico médico de las causas que han llevado a la muerte. Existen tres tipos de medidas de la mortalidad: La tasa bruta: el número de muertes producidas en el curso de un año sobre la población total a la mitad de ese año. Describe en términos reales la mortalidad en una población determinada, sin considerar la composición de la población ni características demográficas como la edad y la distribución por género. Las tasas específicas: aportan información acerca de ciertos grupos o causas de mortalidad y se emplea cuando se determina la importancia de los problemas de salud en un momento determinado o su evolución en el tiempo. Estudia la distribución de las principales causas de muerte y su clasificación entre hombres y mujeres. Generalmente, la distribución de la mortalidad según el sexo revela importantes diferencias en lo que concierne a la evolución de las causas de mortalidad, observándose una mortalidad masculina superior. Seguramente la de mayor utilidad entre las tasas específicas es la tasa según edad, estableciéndose una variación considerable en importancia según los diferentes grupos, siendo las más relevantes la tasa de mortalidad infantil y la de mortalidad perinatal, con un alto valor de significación para la salud pública. La esperanza de vida se utiliza para comparar el desarrollo de la vida entre regiones y países. Las tasas estandarizadas: comparan diferentes unidades geográficas en relación con sus tasas brutas de mortalidad. La estandarización de las tasas es el procedimiento a seguir con el fin de neutralizar los efectos de las diferentes variables de estudio en una tasa, como son la edad, el género, el nivel socioeconómico o cualquier otra variable. En la Tabla 3 se recogen algunos indicadores de interés para la planificación de servicios de salud. Tabla 3. Algunos indicadores para la planificación de servicios de salud Tasa bruta de natalidad: Nº nacimientos durante un año x Población total a mitad de año Tasa bruta de mortalidad: Nº de muertes durante el año Población total a mitad de año x 1.000, Tasa mortalidad específica por causa: Nº de muertes debidas a esta causa durante el año Población total a mitad de año x 1.000, Tasa de letalidad: Nº de muertes por una enfermedad determinada durante un año Población total a mitad de año x 1.000, Tasa de mortalidad maternal: Nº de muertes femeninas por causas puerperales durante un año x Nº de nacidos vivos durante el año Tasa de mortalidad infantil: Nº de muertes femeninas por causas puerperales durante un año Nº de nacidos vivos durante el año x Tasa de mortalidad neonatal: Nº de muertes de niños de 0 a 27 días durante un año Nº de nacidos vivos durante el año x Tasa de mortalidad perinatal: Nº de muertes fetales tardías (28 semanas y más de gestación + Nº de muertes neonatales precoces (0-6 días) durante un año Nº de nacidos vivos al año + Nº muertes fetales tardías al año x Esperanza de vida al nacer: Nº medio de años que puede vivir un recién nacido 141

18 gestión de servicios sanitarios Los factores de riesgo Los factores o condicionantes de riesgo de un individuo o una colectividad son considerados como precursores de la aparición de enfermedades o problemas de salud. Son las características de un individuo o de su entorno que hace a éste más susceptible de enfermar por una enfermedad concreta que otro que no posee esa característica En esta definición se incluyen como factores de riesgo aquellas características que derivan en posibles o potenciales enfermedades, pero se debe resaltar no sólo los condicionantes de enfermedades sino también las carencias y necesidades de cuidados para la salud y la vida de las personas y su entorno. Por tanto, el concepto de factor de riesgo se define como: Características de un individuo y de los hábitos cotidianos de la vida y la salud de esta persona y su entorno, que pueden modificar su cuidado y mantenimiento de la salud, produciendo desviaciones del cuidado cotidiano o derivando en potenciales enfermedades. Esta definición que se propone incorpora un concepto más amplio de la salud y sus condicionantes y adquiere relevancia por sí misma para poder y saber interpretar las demandas de atención de las personas, ya que éstas lo hacen a partir de una necesidad sentida (según su percepción de la salud), por lo que es al equipo de profesionales a quien corresponde el diagnóstico de un problema de salud concreto, que es fijado por la definición de salud y la orientación del servicio. Los factores de riesgo que afectan a la salud y al bienestar de las personas están estrechamente ligados al cuidado cotidiano de las personas y su entorno, incluyendo los seres dependientes en el cuidado (niños, personas incapacitadas, ancianos, etc.). Es en este campo donde la enfermera tiene su foco principal de atención para la promoción y el cuidado de la salud. Los factores de riesgo determinantes de enfermedades están estrechamente ligados a características genéticas, estructurales o fisiológicas del individuo que, una vez diagnosticadas, serán objeto de la atención y la prescripción del tratamiento médico; la enfermera deberá colaborar con la persona para la prevención de enfermedades o en la adaptación de sus cuidados a las nuevas demandas de salud. Otro aspecto de los factores de riesgo para la salud son los derivados del medio social, ambiental y laboral, donde habrán de intervenir equipos interdisciplinares de salud y organizaciones sociales, institucionales y comunitarias del entorno del equipo profesional. Por lo tanto, es necesario desde la planificación de los servicios de salud evitar perpetuar un sistema de comportamiento relativo a la enfermedad de forma exclusiva, ya que el eje fundamental de esta nueva perspectiva se asienta en orientar los servicios a partir de la determinación de las necesidades de salud, en base a las necesidades sentidas por las personas y grupos de población y enfocar los servicios hacia la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, frente a sistemas de curación como única aportación del sistema sanitario. Por tanto, se puede resumir que los factores de riesgo están determinados por condicionantes: Biológicos: de estructura física y orgánica, así como fisiológicos y funcionales. Psicológicos y culturales: incluyen los valores y creencias de un individuo y su comunidad. Socioeconómicos: recursos sociales disponibles. Relacionados con el estilo de vida y el cuidado de la salud. Relacionados con la organización y prestaciones de los servicios de salud. Los factores de riesgo juegan un papel primordial en la determinación de las necesidades de salud, ya que actuar sobre ellos supone no sólo prevenir problemas y enfermedades evitables, sino que igualmente asegura la eficiencia de los servicios en términos de calidad y de coste. Son de interés para la planificación en la medida en que pueda demostrarse su relación con la aparición de nuevos problemas de salud o enfermedades. La discapacidad En las definiciones más clásicas, la discapacidad alude a las consecuencias, en términos de salud y capacidad productiva, de una enfermedad que repercute sobre la actividad física y social de un individuo. En el discurso disciplinar del cuidado enfermero, siguiendo la orientación de Orem [6], se puede interpretar que la discapacidad hace referencia al déficit de autocuida- 142

19 la planificación de los servicios de salud do de la persona para satisfacer con plena capacidad y autonomía sus necesidades de cuidados de la salud, así como las de aquellas personas que dependen de ella. Con estas dos interpretaciones de un mismo concepto se constata, una vez más, cómo en función de la naturaleza del estudio que se pretenda (la discapacidad derivada de enfermedades o la derivada de la autonomía para el cuidado de la salud), la definición del concepto puede variar de perspectiva, pero la naturaleza de su significado es el mismo. Una definición de la discapacidad que no incorpore los aspectos del cuidado de la salud desde una visión global y positiva de ésta, hoy, hay que considerarla como sesgada o parcial. Analizar la salud desde una perspectiva meramente carencial, relacionando el concepto de salud con la ausencia de enfermedades, restringe el concepto de discapacidad únicamente a las consecuencias de la enfermedad y no admite discapacidades o limitaciones (déficits) en relación con la acción positiva del cuidado para el mantenimiento de la vida y la salud. Este aspecto deberá incorporarse en el estudio de las necesidades, ya que de ello depende que la planificación de los servicios de salud tenga una orientación de las actividades hacia la promoción y prevención o, por el contrario, se perpetúe un modelo curativo centrado en la atención a la enfermedad. Para poder profundizar en este concepto, conviene definir con antelación algunos otros conceptos empleados frecuentemente en el lenguaje sanitario y con acepciones y matices diferentes; éstos son: deficiencia, discapacidad y hándicap, así como el concepto de déficit de cuidados incorporado recientemente en referencia al cuidado enfermero de la salud. La deficiencia: pérdida, malformación o anomalía de un órgano, de una estructura o de una función mental, psicológica, fisiológica o anatómica. La discapacidad: restricción o falta de habilidad, consecuencia de una deficiencia, para llevar a cabo una actividad y mantenerla en los límites considerados para el ser humano. El hándicap: corresponde a una limitación, un impedimento, una desventaja, en general subsiguiente a una deficiencia y una discapacidad. Constituye un fenómeno social. Se puede establecer una relación secuencial de estos tres factores en relación con la enfermedad, los cuales se muestran en el Cuadro 5. Cuadro 5. Relación de factores que definen un hándicap Enfermedad Deficiencia Hándicap Discapacidad Por ello, se considera necesario incorporar un nuevo concepto, que indiscutiblemente se entiende determinante de necesidades de salud y que hace referencia al déficit de autocuidado. Orem [6] lo define en los términos siguientes: "Limitaciones de la acción, relacionadas o derivadas de la salud, que hacen a la persona completa o parcialmente incapaz de conocer los requisitos existentes que surgen del cuidado regulador de sí mismo o de las personas que dependen de ella para ocuparse del cuidado continuo y para controlar y manejar su propio funcionamiento y desarrollo." Se procede, entonces, a una definición genérica del concepto de discapacidad que deberá recoger las diferentes variables de estudio de las necesidades de salud, desde una perspectiva multidimensional de la salud y la enfermedad. Así, el concepto de incapacidad se define como la carencia o limitación real o potencial en el cuidado y mantenimiento de la salud, percibida por un individuo o determinada por los servicios sanitarios, bien como consecuencia de una enfermedad o por falta de conocimientos, motivación o capacidad de la persona para cuidar de sí misma y para llevar a cabo una vida social y productiva satisfactoria, considerando la salud como el mayor grado posible de bienestar de la persona y su entorno perceptivo, ambiental y de relación con 143

20 gestión de servicios sanitarios los servicios sociosanitarios en el marco de los recursos posibles en cada contexto y cada país. En esta definición se destacan los aspectos siguientes: La discapacidad: va más allá de una carencia como consecuencia de una enfermedad, es también una limitación de la persona para cuidar y mantener su salud y la de su entorno. El paradigma de la salud: incorpora los factores funcionales, psicológicos y sociales que determinan la salud y la vida, la percepción de salud de las personas, el contexto ambiental y los factores derivados de la organización y la accesibilidad de los servicios sanitarios. La incorporación de todas estas variables permite medir las limitaciones o discapacidades de las personas en términos de necesidades de salud, adoptando un concepto de las necesidades humanas de salud desde la totalidad de los condicionantes de ésta y de la vida. Indicadores de utilización de servicios y recursos sanitarios La utilización de los servicios de salud tiene dos componentes esenciales: las personas beneficiarias de los servicios y los profesionales como proveedores de prestaciones de atención sanitaria. Esta relación se apoya en el concepto de relación de ayuda, donde el profesional sanitario y la persona beneficiaria del servicio establecen los términos de las prestaciones y donde, en el mismo acto de la atención del cuidado de la salud, se elabora el producto del servicio de salud. Esta singularidad es importante ya que de la manera en la que el individuo establezca la demanda de servicios y de cómo esté fijada la oferta de prestaciones, va a estar determinado el producto-salud como orientación de los servicios del sistema sanitario. El concepto de necesidad abarca una dimensión que cubre la totalidad de los requerimientos de salud de las personas y la comunidad, tanto percibidos (necesidad sentida) como aquellos que la población demanda a los servicios de salud (necesidad expresada). Las necesidades sentidas son principalmente los desequilibrios de salud que perciben las personas y que no se manifiestan en forma de riesgo vital inminente, sino que están más relacionadas con alteraciones de la salud y el bienestar cotidiano de las personas y su entorno y son las que abarcan el campo de los cuidados, es decir, de la naturaleza del cuidar enfermero. Estas necesidades deberán estar incorporadas en la planificación de los servicios de salud de forma programada e independiente a la demanda, ya que la población no las expresa en forma de requerimiento de servicio pero el planificador debe saber que son condicionantes de riesgo para la salud y la vida de las personas y que requieren de su planificación y de recursos. Aquí radica uno de los problemas principales del análisis actual de los indicadores que emplea el sistema de salud en el conocimiento de la demanda de los servicios y recursos sanitarios. La utilización de los servicios hoy está controlada fundamentalmente por el médico, ya que se asienta en la morbilidad diagnosticada y si bien es ésta una parte esencial de las prestaciones de servicios sanitarios, no lo es en su totalidad. Así, al profundizar en esta reflexión se observa cómo la población demanda servicios a los centros de salud según la oferta de prestaciones y, si ésta está determinada por la atención restringida a los problemas de enfermedad, la demanda de la población será el resultado de esta oferta. Es éste un punto clave a considerar para la planificación de los servicios y recursos en base a necesidades de salud, en todo lo que respecta a la demanda sanitaria y al empleo de servicios por la población. En la Tabla 4 se reflejan los indicadores más usuales de la utilización de servicios en la planificación sanitaria. Estos indicadores están de alguna manera supeditados al control médico en la prescripción de servicios, que deberá ir evolucionando en función del contexto de atención en un equipo de salud desde el que se diagnosticarán los cuidados, bien sea en la atención primaria, bien en el hospital si se requiere. La clasificación de los hospitales en función de su misión establece las características que determinan el tipo de pacientes de un centro, que habrán de estar definidos en función del nivel de dependencia de cuidados. Así, la atención a pacientes crónicos o de larga estancia requiere mayor atención de cuidados enfermeros y atención social frente a necesidades de atención médica, y los perfiles de estos profesionales son de formación generalista con requerimientos definidos en puestos de coordinación de unidades y servicios específicos. La atención a pacientes agudos o quirúrgicos, que son atendidos en centros de corta estancia con unas prestaciones de alta complejidad, precisa un cuadro médico de especialización muy diverso y una cualificación muy específica y controlada por criterios de calidad, con enfermeras igualmente especializadas en cuidados altamente específicos y cualificados. 144