11 knúmero de publicación: kint. Cl. 7 : A61B 17/12. k 73 Titular/es: C.R. BARD, INC. k 72 Inventor/es: Watson, Thomas E.

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1 k 19 OFICINA ESPAÑOLA DE PATENTES Y MARCAS ESPAÑA 11 knúmero de publicación: kint. Cl. 7 : A61B 17/12 k 12 TRADUCCION DE PATENTE EUROPEA T3 k k k k 86 Número de solicitud europea: Fecha de presentación: Número de publicación de la solicitud: Fecha de publicación de la solicitud: k 4 Título: Ligador de bandas elásticas en serie de tipo telescópico. k 73 Titular/es: C.R. BARD, INC. 7 Central Avenue Murray Hill New Jersey 07974, US k 4 Fecha de la publicación de la mención BOPI: k 4 Fecha de la publicación del folleto de patente: k 72 Inventor/es: Watson, Thomas E.; Aznoian, Harold Mark; Lamport, Ronald B.; Gillette, Paul D.; Golden, Donald y Rafiee, Nasser k 74 Agente: Dávila Baz, Angel ES T3 Aviso: En el plazo de nueve meses a contar desde la fecha de publicación en el Boletín europeo de patentes, de la mención de concesión de la patente europea, cualquier persona podrá oponerse ante la Oficina Europea de Patentes a la patente concedida. La oposición deberá formularse por escrito y estar motivada; sólo se considerará como formulada una vez que se haya realizado el pago de la tasa de oposición (art del Convenio sobre concesión de Patentes Europeas). Venta de fascículos: Oficina Española de Patentes y Marcas. C/Panamá, Madrid

2 1 ES T3 2 DESCRIPCION Ligador de bandas elásticas en serie de tipo telescópico. Antecedentes de la invención Campo de la invención Esta invención está relacionada generalmente con instrumentos de ligaduras y más en particular con instrumentos para distribuir una pluralidad de bandas de ligadura en uno o más lugares internos dentro del cuerpo de un paciente con un procedimiento de una sola ligadura, sin extraer el instrumento entre las colocaciones sucesivas de las bandas de ligadura. Breve descripción del arte relacionado Es bien conocido el tratamiento de varios tipos de lesiones incluyendo las hemorroides internas mediante la ligadura. El objeto de la ligadura es posicionar una cuerda elástica, o banda de ligadura, en la lesión para detener la circulación a través del tejido y permitir que el tejido se necrose, con lo cual el cuerpo desprende el tejido necrosado o muerto. La ligadura quirúrgica ha sido utilizada en los procedimientos de esterilización de hembras y varones. En el caso de la ligadura de trompas en pacientes hembras, los anillos o bandas de ligadura se colocan en una parte del bucle enrollado de cada tubo de Falopio, bloqueando el recorrido desde el útero a los ovarios, e impidiendo por tanto la fertilización del óvulo. En el caso de esterilización de varones, puede colocarse de forma similar una banda de ligadura sobre una parte de lazo enrollado de los vasos deferentes, impidiendo así el paso de los espermatozoides desde los testículos. Los siguientes títulos de patentes de los Estados Unidos expone varias realizaciones de los instrumentos de ligaduras: 378 de Van Hoorn; de Goltner y otros; y de Stiegmann. La patente de los EE.UU. número 378 de Van Hoorn expone un instrumento para facilitar la colocación de una banda de ligadura o conjunto de bandas. El instrumento incluye, en su extremo distal, un distribuidor de bandas de ligadura que comprende dos tubos rígidos concéntricos. Los tubos pueden deslizarse entre si bajo el control de un mecanismo de disparo en el extremo proximal del instrumento. Comprende un endoscopio rígido que tiene conductos internos formando un recorrido de succión y un recorrido de luz que interconecta el mecanismo de disparo y el distribuidor. El tubo interno puede ser cargado con un conjunto de uno o más anillos elásticos o bandas de ligadura. Una barra de retén independiente está fijadaalinstrumentoparaimpedirladistribución prematura. Cuando el instrumento está situado cerca de una lesión, el cirujano retira la barra de retén y aplica vacío para absorber tejido en un conducto hueco en el extremo distal del instrumento. Al tirar del disparador se retrae el tubo interno. Una superficie radial o resalte sobre el tubo externo se acopla a la banda de ligadura de forma que no se desplace con el tubo interno. Conforme se extrae el tubo interno de la banda de ligadura, se repliega sobre el tejido. La patente de los EE.UU. número de Goltner y otros, expone un endoscopio rígido que incluye un distribuidor de bandas de ligadura con un tubo interno que se desplaza con respecto a un tubo exterior para distribuir una banda de ligadura. Este distribuidor está orientado en ángulo recto con el endoscopio rígido, e incluye una estructura para mover el tubo interno del distribuidor en esta configuración. La patente de los EE.UU. numero de Stiegmann expone un instrumento ligador de un endoscopio flexible en que una estructura de endoscopio flexible incluye un canal de biopsia y un canal de succión que se extiende entre los extremos proximal y distal. Un distribuidor, similar a una estructura distribuidora mostrado en las patentes de Van Hoorn y de Goltner, incluye un tubo interno que se mueve axialmente con respecto a un tubo exterior en el extremo distal del instrumento. El tubo exterior conecta con el extremo distal del endoscopio. Un mecanismo operativo en la forma de un alambre de tracción con un asa con peso mantiene una tensión sobre el tubo interno de forma que no se desplace axialmente hacia fuera mientras que se está posicionando el instrumento. Para algunas aplicaciones, se sugiere que la estructura del endoscopio sea insertada a través de un sobretubo para impedir la distribución prematura. La succión puede ser aplicada para traccionar tejido dentro de una abertura central del distribuidor. A continuación, el cirujano tira del asa y retrae el tubo interno axialmente pasando por el extremo distal del tubo exterior para forzar la banda de la ligadura fuera del instrumento y sobre el tejido. Cada uno de los instrumentos anteriores distribuye una sola banda de ligadura o un conjunto único de bandas de ligadura en un solo lugar. Ninguna de las patentes sugiere la distribución de bandas de ligadura en lugares discretos. La patente de Van Hoorn expone la posibilidad de depositar múltiples bandas de ligadura. No obstante, Van Hoorn parece sugerir solo la distribución de múltiples bandas de ligadura en un solo lugar en una sola operación. El aparato expuesto en las patentes de Van Hoorn, Goltner o Stiegmann tendría que evidentemente basarse en el sentido del tacto del cirujano, con el fin de desplazar el tubo interno en una distancia incremental correspondiente al grosor de la banda de ligadura estirada para depositar una pluralidad de bandas en lugares distintos. Esto seria muy difícil de llevar a cabo. Con los dispositivos descritos anteriormente, cuando se desee depositar bandas de ligadura en diferentes lugares, la práctica común era extraer el instrumento completo del paciente y cargar una nueva banda de ligadura sobre el tubo interior. La carga de bandas de ligadura en un instrumento requiere herramientas especiales y podría consumir tiempo, particularmente si tiene que recuperarse una instrumentación especial para instalar cada banda de ligadura individualmente mientras que se extrae el instrumento. Cada uno de estos instrumentos requiere alguna estructura, tal como los retenes o sobretubos especiales, para impedir la distribución prematura de la banda de ligadura. Consecuentemente, ninguno de estos instrumentos estaba adaptado fácilmentepara

3 3 ES T3 4 distribuir bandas de ligadura en diferentes lugares sin extraer el instrumento después de ligar cada lugar individual. Dirigida a solventar los problemas anteriores, el siguiente título de patente expone varias realizaciones de instrumentos para ligaduras que están diseñados para depositar o colocar una pluralidad de bandas de ligadura en uno o más lugares internos dentro del paciente sin la necesidad de extraer el instrumento de ligaduras para recargar las sucesivas bandas de ligadura: de Jarvik; de Polk y otros; de Yoon; 7690 de Rohrabacher y otros; y de Chin. La patente de los EE.UU. número de Jarvik expone una pistola de ligaduras para colocar una pluralidad de lazos de sutura preformados que se aprietan alrededor de puntos sangrantes después del emplazamiento. Los lazos de sutura sucesivamente formados se avanzan hasta el extremo de distribución de la pistola de ligadura mediante la rotación de una barra roscada sobre la cual se han cargado los lazos. La pistola de ligaduras de Jarvik comprende un gran número de piezas mecánicas y es relativamente compleja en su diseño y funcionamiento. La patente de los EE.UU. número de Yoon expone el uso de bandas elásticas o anillos en la ligadura de trompas. El dispositivo de Yoon está construido de forma que permita que dos o más anillos de ligadura puedan cargarse al mismo tiempo, pero siendo descargados por separado en diferentes instantes y en sucesión de uno al otro, incluso en diferentes lugares, todo ello sin extraer el dispositivo de ligadura de la cavidad del cuerpo del paciente. El dispositivo de Yoon es también relativamente complejo. La patente de los EE.UU. número de Polk y otros describe también un instrumento de ligaduras quirúrgicas para la ligadura de trompas dentro del cuerpo de un animal o de una persona, mediante la aplicación de dos o más anillos de ligadura elásticos sin necesidad de extraer el instrumento del paciente para cada anillo de ligadura. En el dispositivo de Polk y otros, varios anillos de ligadura se estiran sobre un eje cilíndrico que es recibido en forma deslizable y concéntrica dentro un manguito cilíndrico externo. Conforme el eje cilíndrico es extraído proximalmente con respecto al manguito exterior, el manguito exterior fuerza los anillos de ligadura fuera del eje, preferiblemente al mismo tiempo. La magnitud de movimiento relativo entre el eje y el manguito está controlada por un tope mecánico en el extremo proximal del eje, situado en el asa de la pistola del instrumento. El cirujano puede estar seguro de que solo se ha colocado una banda únicamente si el tope mecánico está calibrado con exactitud con respecto al ancho del anillo de ligadura individual. La patente de los EE.UU. número expone un dispositivo similar al de Polk y otros. La patente de los EE.UU. número de Rohrabacher y otros expone que anillos de ligadura sucesivos puede ser deslizados fuera del eje cilíndrico que hayan sido precargados mediante el uso de pinzas independientes. La patente de los EE.UU. número de Chin y otros expone un distribuidor de bandas de ligadura situadas en el extremo distal de un introductor alargado, cuyo distribuidor responde a la manipulación de una estructura operativa en el extremo proximal del introductor. El distribuidor comprende un primer y segundo segmentos situados coaxialmente intercalados que soportan bandas de ligaduras en una pluralidad de posiciones separadas axialmente. Cada segmento incluye una estructura de acoplamiento de la banda de ligadura separada, para acoplar las porciones de cada banda o conjunto de bandas de ligadura. Uno de los segmentos está conectado con la estructura operativa para ser desplazado entre la primera y segunda posiciones con respecto al otro de los segmentos. Este movimiento distribuye una de las bandas de ligadura desde el extremo distal del instrumento de ligaduras y desplaza las bandas de ligadura restantes distalmente con respecto a los medios de distribución, posicionando por tanto una banda de ligadura sucesiva para ser distribuida en un lugar diferente, tal como en alguno de los dispositivos antes mencionados. El instrumento de Chin y otros, no obstante, es una mejora sobre aquellos dispositivos porque está especialmente construido para impedir que se distribuya más de una banda de ligadura en respuesta a una única actuación de la estructura operativa. Por el contrario, las bandas de ligadura inicialmente se estiran en gran parte al cargarse en el instrumento de Chin y otros, incorporando la necesidad de un resorte relativamente fuerte con el fin de deslizar la banda distalmente. La mano del cirujano tiene que trabajar contra este resorte al actuar sobre el dispositivo. Adicionalmente, el avance de las bandas de ligadura hacia el extremo de distribución del dispositivo requiere que las bandas sean estiradas incluso más alláde sus condiciones de estiramiento iniciales. Tal estiramiento requiere una fuerza incluso mayor que la aplicada por la mano del cirujano. La patente de los EE.UU. número de Chu y otros expone un dispositivo similar al de Chin y otros incluyendo además una aguja de escleroterapia para administrar un agente esclerosante como una alternativa para la ligadura de una lesión. Objetos y sumario de la invención En consecuencia, es un objeto de la invención el proporcionar un instrumento que pueda distribuir múltiples bandas de ligadura en secuencia en lugares discretos. Otro objeto de esta invención es proporcionar un instrumento de ligaduras que puede depositar múltiples bandas de ligadura sin requerir que el instrumento sea extraído del paciente después de cada ligadura. Otro objeto incluso de esta invención, es proporcionar un distribuidor de bandas de ligadura para la fijación a diversas estructuras de introducción incluyendo los endoscopios rígidos y flexibles para la ligadura de tejidos. La presente invención permite el disparo de múltiples bandas sin la necesidad de extraer, recargar y de reinsertar el distribuidor. Como resultado de ello, la reintubación se requiere solo después de haber disparado varias bandas de ligadura. Generalmente, es suficiente una única intubación con el distribuidor de bandas de ligadura de la presente invención para la ligadura del 3

4 ES T3 6 tejido en al menos un lugar de tejido interno dentro del cuerpo del paciente. Esto añade ahorros de tiempo y reduce la morbilidad del paciente durante el procedimiento. De acuerdo con la invención, el distribuidor de bandas de ligadura situado en el extremo distal de un introductor alargado responde a la manipulación de una estructura operativa en el extremo proximal del introductor. El distribuidor soporta una pluralidad de bandas de ligadura elásticas sobre una serie de cilindros. Un cilindro interno tiene partes proximal y distal y está adaptado para soportar al menos una banda de ligadura en un estado de estirado sobre su parte distal. Un cilindro intermedio tiene también partes proximal y distal, y además un extremo distal. El cilindro intermedio está posicionado alrededor o rodeando al menos la parte proximal del cilindro interno, y está adaptado para soportar al menos otra banda de ligadura en un estado estirado sobre o alrededor de su parte distal. Los cilindros interno e intermedio comprenden cilindros deslizantes axialmente para distribuir las bandas de ligadura. Un cilindro exterior que es fijable en forma desmontable en el extremo distal del introductor alargado, se posiciona alrededor o rodeando al menos la parte proximal del cilindro intermedio. El cilindro exterior tiene un extremo distal dentro del cual se deslizan los cilindros deslizantes. Se encuentra conectado un alambre de desenganche al cilindro interno y que se extiende proximalmente desde el mismo a través del introductor alargado. El alambre de desenganche está adaptado para provocar un movimiento de deslizamiento axial de los cilindros deslizantes durante la aplicación de la fuerza al alambre de desenganche. Los medios de restricción se encuentran asociados con cada cilindro para restringir el movimiento deslizante de los mismos durante la aplicación de la fuerza al alambre de desenganche. Finalmente, se proporcionan medios de liberación para liberar los medios de restricción asociados con uno de los cilindros deslizantes al aplicar la fuera de tracción. El cilindro deslizante liberado se desliza en respuesta a la fuerza de tracción aplicada mientras que el extremo distal del cilindro intermedio o exterior presiona la banda de ligadura del mismo. De acuerdo con esta construcción, al menos dos bandas de ligadura pueden ser distribuidas independientemente sobre el tejido en uno omás lugares designados, llevando a cabo por tanto la ligadura. El cilindro intermedio puede comprender una sucesión de cilindros intermedios, en cada uno se posiciona alrededor o rodeando la parte proximal de un cilindro precedente. Cada uno de la sucesión de cilindros tiene al menos una banda de ligadura adicional a su alrededor. Los sucesivos cilindros están dispuestos de forma que son embutidos telescópicamente en forma secuencial con las sucesivas aplicaciones de las fuerzas de tracción en el alambre de desenganche para presionar las bandas de ligadura de uno de los cilindros precedentes e internos. De acuerdo con esta construcción, la pluralidad de bandas de ligadura puede ser distribuida independientemente sobre el tejido en uno omás lugares designados, por ejemplo, cinco bandas de ligadura, sin recargar el distribuidor o sin la necesidad de reintubar el paciente. Los medios de liberación están configurados preferiblemente para liberar los medios de restricción asociados con otro de los cilindros con cada aplicación sucesiva de la fuera de tracción. El distribuidor incluye también preferiblemente aberturas y protuberancias complementarias formadas sobre los cilindros adyacentes correspondientes a los cilindros interiores, intermedios y exteriores. Las protuberancias de un cilindro son recibidas en las ranuras del cilindro adyacente. Las aberturas tienen longitudes predeterminadas tales que el recorrido de cada una de los cilindros deslizantes está definido por las longitudes predeterminadas de las aberturas. Mas en general, el distribuidor de bandas de ligadura puede soportar una pluralidad de bandas de ligaduras sobre una serie de miembros de soporte. Un primer miembro de soporte tiene partes proximal y distal y está adaptado para soportar al menos una banda de ligadura en una condición de estirada alrededor de su parte distal. Un segundo miembro distal tiene partes proximal y distal, y además tiene un extremo distal. El segundo miembro de soporte está posicionado alrededor o rodeando la parte proximal del primer miembro de soporte, y está adaptado para soportar al menos otra banda de ligadura en una condición de estirada sobre o alrededor de su par distal. El primer y segundo miembros comprenden miembros de soporte deslizante en forma axial para distribuir las bandas de ligadura. Un miembro fijo que es fijable en forma desmontable al extremo distal del introductor alargado, se posiciona alrededor o rodeando al menos a la parte proximal del segundo miembro de soporte. El miembro fijo tiene un extremo distal dentro del cual se deslizan los miembros de soporte deslizante. Se encuentra conectado un alambre de desenganche al primer miembro de soporte y que se extiende proximalmente desde el mismo a través del introductor alargado. El alambre de desenganche está adaptado para provocar el movimiento deslizante axial de los miembros de soporte deslizantes durante la aplicación de fuerza al alambre de desenganche. Se encuentran asociados medios con cada miembro de soporte deslizante para restriñir el movimiento del mismo durante la aplicación de fuerza al alambre de desenganche. Finalmente, se proporcionan medios de liberación para liberar los medios de restricción asociados con uno de los miembros de soporte deslizante con la aplicación de la fuerza de tracción. El miembro de soporte deslizante liberado se desliza en respuesta a la fuerza de tracción aplicada mientras que el extremo distal de uno de los segundos miembros de soporte y de fijación presiona la banda de ligadura del mismo. De acuerdo con esta construcción, al menos dos bandas de ligadura pueden ser distribuidas independientemente sobre el tejido en uno omás lugares designados, llevando a cabo la ligadura del mismo. Estas y otras características de la invención llegarán a ser evidentes a partir de la siguiente descripción detallada de ciertas realizaciones consideradas conjuntamente con los dibujos adjuntos representados sin escala. 4

5 7 ES T3 8 Breve descripción de los dibujos Las reivindicaciones adjuntas reivindican en forma particular y expresa el tema sujeto de esta invención. Los distintos objetos, ventajas y características nuevas de esta invención serán más evidentes en su totalidad a partir de la lectura de la siguiente descripción detallada, en conjunción con los dibujos adjuntos en que los numerales de referencia similares se refieren a componentes iguales, yenque: La figura 1 es una vista en perspectiva de una primera realización de un distribuidor instrumentado de ligaduras construido de acuerdo con esta invención; la figura 2 es una vista despiezada en perspectiva del distribuidor de la realización de la figura 1, mostrando varios cilindros montados en forma deslizable en una relación independiente entre sí y con sus mecanismos de bloqueo del tipo de resortes de aletas; la figura 2A es una vista en perspectiva de un distribuidor modificado de la figura 1 en que el mecanismo de bloqueo es un resorte; la figura 2B es una vista inferior parcialmente despiezada, de la realización de la figura 1; la figura 3 es una vista en sección transversal tomada a lo largo de la línea 3-3 de la figura 1, mostrando el dispositivo en forma ensamblada y en un estado de carga total inmediatamente previoalacolocación de la banda de ligadura; la figura 4 es una vista en sección transversal tomada a lo largo de la línea 4-4 en la figura 3; la figura es una vista en sección transversal tomada a lo largo de la línea - en la figura 3; la figura 6 es una vista ampliada de la figura 3 mostrando el dispositivo en un estado parcialmente activado previo al suministro de una banda de ligadura; la figura 7 es una vista en sección transversal tomada a lo largo de la línea 7-7 en la figura 6; la figura 8 muestra el dispositivo inmediatamente después del suministro de una banda de ligadura; la figura 9 es una vista en sección transversal de una segunda realización de un distribuidor instrumentado de ligaduras de acuerdo con esta invención, mostrando el dispositivo en una forma ensamblada y en un estado totalmente cargado inmediatamente anterior a la colocación de una banda de ligadura; la figura es una vista en sección transversal tomada a lo largo de la línea - en la figura 9; la figura 11 es una vista en sección transversal de la realización de la figura 9 mostrando el dispositivo en un estado parcialmente activado junto antes de disparar una banda de ligadura; la figura 12 es una vista en sección transversal de una tercera realización de un distribuidor instrumentado de ligaduras de acuerdo con esta invención, mostrando el dispositivo en forma ensamblada y en un estado totalmente cargado; la figura 12A es una vista en sección transversal de la realización de la figura 12 en un estado actuado justo después de distribuir una banda de ligadura; la figura 13 es una vista en sección transversal de una cuarta realización de un distribuidor instrumentado de ligaduras de acuerdo con la invención, mostrando el dispositivo en forma ensamblada y en un estado totalmente cargado inmediatamente previo a la colocación de una banda de ligadura; la figura 14 es una vista en sección transversal tomadaalolargodelalínea en la figura 13; la figura 13A es una vista en perspectiva de uno de los alambres de tracción de la figura 13; las figuras 1A-1C son vistas en sección transversal tomadas a lo largo de la línea 1A, B, C - 1A, B, C en la figura 13, mostrando las configuraciones del canal central para alojar un alambre de desenganche y uno o más alambres de tracción para su utilización con la realización de la figura 13; y la figura 16 es una vista en sección transversal de la figura 13, mostrando ahora el dispositivo después del suministro de una segunda banda de ligadura; la figura 17 es una vista en sección transversal tomadaalolargodelalínea en la figura 1; la figura 18 es una vista en sección transversal de una quinta realización de un distribuidor instrumentado de ligaduras de acuerdo con esta invención, mostrando el dispositivo en forma ensamblada y en un estado totalmente cargado inmediatamente anterior a la colocación de una banda de ligadura, y mostrando un alambre de desenganche; y la figura 19 es una vista en sección transversal alolargodelalínea en la figura 18, en que se muestra el alambre de desenganche en un estado girado con respecto a la figura 18. Descripción detallada de varias realizaciones La figura 1 muestra, en una vista en perspectiva, una primera realización de un instrumento de ligaduras que distribuye en serie bandas elásticas de ligadura durante una sucesión de operaciones efectuadas por un cirujano. El instrumento de ligaduras incluye generalmente un introductor en la forma de una carcasa tubular rígida alargada 32. La parte extrema proximal 34 del instrumento comprende un actuador o controlador proximal 36 para hacer que una banda de ligadura sea distribuida por el instrumento. Lacarcasa32está formada en un formato tubular hueco, para proporcionar un conducto central o axial que comunica una conexión de vacío proximal 38 a un distribuidor de ligaduras montado distalmente, tal como se expondrá más adelante con más detalle. El controlador proximal 36 está conectado al distribuidor mediante un alambre de tracción o desenganche que pasa a través de una junta hermética proximal (no mostrada) situada dentro de la parte del extremo proximal 34 del instrumento. Las variaciones de dicha estructura operativa del actuador proximal y del alambre de desenganche han sido incorporadas en los instrumentos de ligaduras. La realización específicamente expuesta es meramente representativa de dichas diversas implementaciones. La junta hermética proximal referida anteriormente permite la succión a aplicarpor la conexión de vacío 38 y al conducto central del instrumento

6 9 ES T3 haciayatravés del distribuidor, mientras que se permite la manipulación proximal del alambre de desenganche. Con dicha junta hermética proximal en posición, la succión aplicada a la conexión de vacío 38 absorbe el tejido dentro del distribuidor para la ligadura, tal como se aclarará más adelante. Aunque se ha mostrado un instrumento de ligaduras diseñado especialmente, será evidente para los técnicos especializados en el arte correspondiente que el distribuidor puede ser conectado, tal como mediante un encaje por fricción, al extremo de un endoscopio convencional que tenga un conducto central pasante y aberturas de acceso en el extremo de trabajo proximal para permitir la aplicación de la succión y del paso de un alambre de desenganche en forma externa al asa del endoscopio. En dicho caso, el cirujano puede sencillamente tirar del alambre de desenganche para suministrar un anillo de ligadura, o bien puede fijar una mordaza de cualquier tipo adecuado al alambre de desenganche, para facilitar la operación. Ninguna de estas diferencias afecta el alcance de la presente invención, que puede estar dirigida a la construcción y operación del distribuidor en si mismo considerado. El instrumento de ligaduras o un endoscopio convencional puede incluir además medios para proporcionar la visualización del tejido interno distal del cuerpo del distribuidor, tal como una configuración convencional de fibra óptica y lente (no mostrada) o similar. Durante la utilización, dichos medios de visualización ayudan generalmente al cirujano en el guiado del distribuidor al lugar deseado del tejido a ligar. Con referencia en general a las figuras 2 a 8, en que las partes componentes similares están numeradas en forma consistente para la facilidad de referencia, se muestran con detalle las partes componentes y la forma de ensamblado de una primera realización del distribuidor del instrumento de ligadura de la figura 1. Primera realización La figura 2 muestra una vista despiezada en perspectiva del distribuidor. En la realización mostrada, el distribuidor comprende cuatro miembros de soporte telescópicos, mostrados como cilindros, en que tres de los cuales están montados en forma deslizable y que tienen bandas o anillos de ligadura 0 dispuestos sobre los mismos. Los cilindros movibles axialmente incluyen, en sucesión radial (tal como se muestra de derecha a izquierda), un cilindro interior 42 y un primero y segundo cilindros intermedios 44, 46. Las bandas de ligadura 0a, 0b, y 0c están dispuestas sobre o alrededor de una parte distal de estos cilindros, respectivamente (véase la figura 2B). Las bandas de ligadura 0 están formadas preferiblemente por isopropeno y son circulares teniendo una sección transversal cuadrada generalmente de cuerpo macizo. Así formadas, cada banda 0 tiene una superficie interna plana y uniforme 2 para su montaje sobre los cilindros 42, 44 y 46. El cilindro exterior 48, mostrado en forma despiezada en la figura 2, está acoplado en forma rígida a la carcasa 32. Según se muestra, el diámetro exterior de cada cilindro y el diámetro interior de un cilindro adyacente se seleccionan de forma que el espacio libre anular entre los mismos sea suficiente para permite el deslizante sin restricción o libre de los cilindros, aunque insuficiente para permitir que las bandas de ligadura 0 pueden introducirse o ser atrapadas entre los mismos al presionar, según se explica con más detalle adelante. De acuerdo con un aspecto de la invención, las bandas de ligadura 0 se distribuyen sucesivamente mediante la liberación de un mecanismo de bloqueo 4 que restringe el movimiento axial en forma telescópica de un cilindro (que soporta la banda de ligadura) dentro de un cilindro adyacente. Tal como se usa aquí, el mecanismo de bloqueo se refiere a un mecanismo que proporciona un tope efectivo sobre el distribuidor, por lo que se distribuye una única banda de ligadura con una única actuación de un actuador, tal como el controlador proximal 36. En la realización de las figuras 3-8, el mecanismo de bloqueo comprende las aletas de resorte 4a, 4b y 4c adaptadas para que se proyecten normalmente en forma radial hacia dentro en su estado de reposo para impedir el movimiento deslizante proximal de los cilindros 42, 44 y 46. Las aletas de resorte 4 pueden estar formadas integralmente con el primer y segundo cilindro intermedios y el cilindro exterior, respectivamente, cuando los cilindros se forman, por ejemplo, mediante un proceso de moldeo por inyección. Alternativamente, la zona del material que rodea a las aletas de resorte 4 puede ser eliminada en los tres lados de la misma, para definir las aletas de resorte 4, por ejemplo, utilizando una sierra ranuradora, y después deformar plásticamente las aletas de resorte recortadas 4 alrededor de una herramienta envolvente o similar, mediante un proceso de doblado en frío para impartir en forma fiable una curva dentro de las tolerancias prescritas suficientes para formar la función del mecanismo de bloqueo según se ha descrito anteriormente, y tal como se muestra en las figuras 2 y 2B. En la figura 2A, se muestra una vista en perspectiva de un mecanismo de bloqueo modificado 4A con algunas partes giradas y otras partes que se omiten por mayor claridad. El mecanismo de bloqueo 4A comprende un elemento de resorte arqueado, situado preferiblemente en una ranura anular 7 formada en cada uno de los cilindros exterior 48 y primer y segundo cilindros intermedios 44, 46. El elemento de resorte puede estar hecho mediante técnicas de formación de resortes convencionales. Los cilindros están provistos con una ranura 9 que coincide con la ranura anular 7. La parte de la punta curvada 61 del elemento de resorte está adaptada para sobresalir a través de la ranura 9 y extenderse dentro de los cilindros 44, 46 y 48 de la misma forma que las aletas de resorte 4, para proporcionar un mecanismo de bloqueo para restringir el movimiento proximal de los cilindros ensamblados (véase por ejemplo las figuras 2B y 3). La extensión del recorrido axial de los cilindros 42, 44, 46 está limitada por las ranuras axiales 6, 8, en cilindros adyacentes. Con referencia ahora a las figuras 2 y 2B, en que la última muestra una vista inferior, despiezada parcialmente, del distribuidor ensamblado 6

7 11 ES T3 12, puede apreciarse mejor le mecanismo de restricción axial. El cilindro exterior 48 tiene una ranura axial 8 que recibe un saliente 62 que se extiende radialmente hacia fuera desde el segundo cilindro intermedio 46 para interbloquear los dos cilindros. De igual forma, el segundo cilindro intermedio 46 tiene una ranura axial que recibe un saliente 64 que se extiende radialmente hacia fuera desde el primer cilindro intermedio 44 para interbloquear dichos dos cilindros. Finalmente, el primer cilindro intermedio 44 tiene una ranura axial que recibe un saliente 66 que se extiende radialmente hacia fuera desde el cilindro interior 42,. para interbloquear dichos dos cilindros. Alternativamente, cualquier par de las ranuras descritas previamente 6, 8, y los salientes 62, 64, 66 podrían estar situadas al revés, es decir con los salientes que se extienden radialmente hacia fuera acoplándose a una ranura situada en la forma debida, y consiguiendo no obstante el interbloqueo antes mencionado de los cilindros 42, 44, 46 y 48. En la realización preferida, las ranuras 6, 8 y están desplazadas o descentradas circunferencialmente, por ejemplo, en treinta grados, para añadir una integridad circunferencial al distribuidor y asegurar mejor que el alineamiento relativo de los cilindros 42, 44, 46 y 48 se mantenga intacto. El movimiento relativo entre los cilindros puede estar limitado, restringido o ambas cosas, a otras vías tal como se apreciará fácilmente. Cada una de las protuberancias están montadas sobre una aleta flexible para facilitar el montaje del distribuidor. En el estado inicial cargado totalmente de las figuras 1 a, cada una de las protuberancias 62, 64, 66 se mantienen en el extremo distal de una ranura respectiva 6, 8, mediante las aletas de resorte dirigidas circunferencialmente del mecanismo de bloqueo 4, descrito con más detalle más adelante. Excepto para la figura 8, las ranuras 6, y 62 y las protuberancias 8, 64 y 66 ha sido omitidas para mayor claridad. Con referencia ahora a la figura 3, y también simultáneamente a las vistas en sección transversal en las figuras 4 y, el distribuidor se muestra en su estado inicial de operación de forma ensamblada y totalmente cargado. La carcasa tubular 32 del instrumento de ligaduras se muestra en forma despiezada para mayor claridad. En la práctica, la parte cilíndrica proximal 68 de una tapa 70 está acoplada friccionalmente alrededor de la carcasa tubular 32, con la cara extrema distal 72 de la carcasa tubular 32 en contacto con un tope de montaje o resalte 74 en la tapa 70. Alternativamente, la tapa 70 y la carcasa 32 puede fijarse conjuntamente por otros medios, por ejemplo, mediante un adhesivo. La tapa 70 puede estar formada por un policarbonato substancialmente transparente, o de otro material flexible adecuado para establecer un encaje a fricción sobre la cara extrema distal 72 de la carcasa tubular 32. El endoscopio tiene un canal de biopsia 76 que se extiende hasta el extremo proximal 34. El canal de biopsia 76 (o bien otro canal que se extienda de extremo a extremo) contiene un alambre de desenganche 78 utilizado para distribuir las bandas de ligadura 0a, 0b, y 0c. La banda de ligadura 0a se estira sobre y al rededor del extremo distal del cilindro interior 42, de forma que su superficie plana 2a se encuentre a lo largo de la superficie exterior del cilindro interior 42, y situándose de forma que el extremo distal 80 del primer cilindro intermedio 44 se apoye en la banda de ligadura 0a. La banda o anillo de ligadura 0b es estirada de forma similar sobre y alrededor del extremo distal del primer cilindro intermedio 44 y en contacto con un extremo distal 82 del segundo cilindro intermedio 46. Finalmente, el anillo de ligadura 0c es estirado sobre y alrededor del segundo cilindrointermedio46yen contacto con un extremo distal 84 del cilindro exterior 48. Puede interponerse un revestimiento lubrificante o bien otro contorno superficial entre una banda de ligadura y su cilindro de soporte, omás generalmente el miembro de soporte. La manipulación del controlador proximal 36 por un cirujano permite el disparo sucesivo de las bandas 0a, 0b y 0c sobre cualquier tejido 90 que puede traccionarse dentro de un extremo distal hueco 92 del distribuidor por succión, según se describe más adelante. El controlador proximal 36 está enlazado a los cilindros telescópicos 42, 44, 46 y 48 mediante el alambre de desenganche 78 y del mecanismo de liberación 0. El mecanismo de liberación 0 comprende un pivote 2 que está fijado al cilindro interno 42 y que es movible axialmente con el mismo en una dirección proximal (hacia la izquierda en la figura) cuando la aleta de resorte 4a del primer cilindro intermedio 44 se desplace radialmente hacia fuera hasta una posición fuera del extremo proximal 6 del cilindro interno 42. La manipulación del controlador proximal 36 proporciona una tensión en el alambre de desenganche 78. El alambre de desenganche está anclado en el pivote 2 mediante un anclaje 8 del alambre de desenganche en una abertura o muesca, de forma tal que el alambre de desenganche 78 provoque que el pivote 42 gire alrededor de un pasador de pivotado 1 contra la fuerza de restauración de un resorte de pivote 112. El resorte de pivote 112 presiona nominalmente el pivote 2 en una posición bloqueada, por lo que la aleta de resorte 4a de bloqueo impide el movimiento axial del cilindro 42 y la distribución de la banda de ligadura 0a. Conforme el pivote 2 gira alrededor del pasador de pivote 1, un brazo de pivotado o pico de pájaro 114 presiona sobre la aleta de resorte 4a para hacer que el mismo se desplace radialmente hacia fuera. Cuando la aleta de resorte 4a se ha desplazado de forma que el extremoproximal6delcilindrointerior42esté libre de la aleta 4a (véase la figura 7), el alambre de desenganche en tensión 78 tira del cilindro interno 2 proximalmente. Mientras tanto, el extremo distal 80 del primer cilindro intermedio 44 restringe el movimiento proximal de la banda de ligadura 0a, conforme el cilindro interno 42 es embutido telescópicamente en forma proximal debajo de la superficie plana 2a. El movimiento proximal continuado fuerza a la banda 0a fuera distalmente del cilindro interno 42 y del distribuidor sobre el tejido 90, llevando a cabo por tantolaligaduradelmismo(véase la figura 8). Las bandas de ligadura 0b y 0c permanecen cargadas para la colocación subsiguiente en el mismo 7

8 13 ES T3 14 (o diferente) emplazamiento que la banda de ligadura 0a. El tejido 90 pueden ser varices, una hemorroide interna interna, o bien otra estructura interna del cuerpo, tal como pueda ser el caso. Para impedir el disparo de múltiples bandas de ligadura con una única manipulación del controlador proximal 36, el brazo de pivotado 114 está acoplado al pivote 2 mediante un enlace posterior que comprende un pasador de brazo de pivote 116 y un resorte del brazo de pivote 118. La figura 6 muestra el distribuidor en una posición totalmente cargado en forma intermedia o transitoria durante la embutición telescópica del cilindro interno 42 justamente antes de colocar la banda de ligadura 0a. Tal como se muestra en la figura 6, el enlace posterior permite que el brazo de pivote 114 presione la aleta de resorte 4a lo suficiente para liberar el extremo proximal 6 del cilindro interior 42, que asegura que la punta del brazo de pivote 1 se doble debajo (o traccione por detrás) del pivote 2 con el movimiento proximal del mecanismo de liberación 0 en cada cilindro telescópico. Preferiblemente, el cirujano u otra persona que manipule el controlador proximal 36 aplicará una tracción firme en el alambre de desenganche 78 una vez que el tejido 90 sea aspirado dentro del distribuidor. La punta del brazo de pivotado 1 se dobla debajo del pivote 2 conforme el pivote 2 es arrastrado proximalmente por la fuerza aplicada al alambre de desenganche 78. Cuando la fuerza de tracción es liberada del alambre de desenganche 78, la punta 1 del brazo de pivotado retorna a su posición de reposo nominal no doblada, tal como se muestra en las figuras 3 y 8. Como resultado de ello, la punta del brazo de pivotado 1 se acopla al mecanismo de bloqueo 4 de solo un cilindro con cada actuación del controlador proximal 36. Se ha determinado empíricamente que la fuerza de tracción en el alambre de desenganche 78 puede provocar un alargamiento elástico suave del alambre de desenganche hasta un momento en que se proporcione una fuerza suficiente para sobrevencer el asentamiento friccional estático de la banda de ligadura 0. Sólo después de que haya sido aplicada una fuerza suficiente para liberar el asentamiento friccional estático y provocar el movimiento del cilindro deslizante (42, 44, ó 46), hará que dicho cilindro se mueva o se encaje dentro de un cilindro envolvente. Hasta tal instante, no obstante, puede desarrollarse una fuerza elástica en el alambre de desenganche 78 en la dirección de la fuerza de tracción. Finalmente, la fuerza de tracción y la fuerza elástica sobrevencerán la fricción requerida para desplazar la banda de ligadura 0 del cilindro deslizante (42, 44, ó 46). En este momento, la fuerza elástica proporcionará temporalmente una fuerza que se mayor que el coeficiente de fricción dinámico de la banda de ligadura, de forma que el movimiento proximal del cilindro deslizante se mantenga incluso si se libera la fuerza de tracción. El movimiento proximal del cilindro deslizante tracciona el punto de fijación distal del alambre de desenganche 78 hacia el controlador proximal 36, y libera por tanto el alargamiento elástico del alambre de desenganche 78 si es que pudiera existir. La energía al macenada en el alambre de desenganche alargado elásticamente, si fuera estirado, impide cualquier condición de semi-tracción, en que el operador o el cirujano puede liberar la fuerza de tracción del alambre de desenganche 78 de forma prematura, es decir, después dequeel cilindrodeslizante se haya liberado pero junto antes de desplazar la banda de ligadura. Como resultado de ello, existe un pequeño riesgo o ninguno de que exista una condición de semi-tracción, en que el alambre de desenganche 78 haya sido traccionado sin provocar que sea distribuida una banda de ligadura, o permitiendo que un segundo disparo pueda provocar el disparo de dos bandas. De acuerdo con la invención, el mecanismo de bloqueo proporciona un tope efectivo que impide la posibilidad de disparar múltiples bandas de ligadura 0 con una sola actuación del controlador proximal 36, y que permite que el cirujano aplique una fuerza firme al alambre de desenganche 78 con la seguridad de que se distribuya una sola banda de ligadura. No obstante, para reducir más el riesgo de un disparo defectuoso, y como una modificación de lo anteriormente expuesto, el recorrido de los cilindros puede ser adaptado para disminuir la probabilidad de que la punta del brazo de pivotado 1 (que se repone axialmente con el movimiento telescópico del cilindro interno 42) se acople a más de una aleta de resorte 4. Por ejemplo, el movimiento axial total del alambre de desenganche 78 para distribuir la banda de ligadura 0a puede ser menor que el requerido para distribuir la banda de ligadura 0b, y del movimiento axial del alambre de desenganche 78 para distribuir la banda de ligadura 0b puede ser inferior al necesario para distribuir la banda de ligadura 0c. En la figura 6, la punta del brazo de pivotado 1 se acopla a la aleta de resorte 4a del primer cilindro intermedio 44 para permitir que el cilindro interno 42 sea embutido telescópicamente dentro del cilindro intermedio 44, y distribuir por tanto la banda de ligadura 0a, tal como se ha descrito previamente. Este enlace posterior libera con fiabilidad el mecanismo de bloqueo 4 del cilindro que está más cerca del cilindro más interno cargado, que en la ilustración de la figura 6 es el cilindro interno 42. Adicionalmente, mediante la construcción del mecanismo de liberación 0, incluyendo el acoplamiento posterior en el pico de pájaro, el cirujano se asegura que se haya distribuido un solo anillo de ligadura por el distribuidor del instrumento de ligaduras. Así mismo, el distribuidor está adaptado de forma que la punta del brazo de pivotado 1 se posicione sobre la aleta de resorte 4b (véase la figura 8) una vez que la banda de ligadura 0a haya sido distribuida y que el cilindro interno 42 se haya embutido telescópicamente dentro del primer cilindro intermedio 44. Hasta que la tensión del alambre de desenganche 78 sea liberada, el enlace posterior mantiene el pico de pájaro distal del mecanismo de bloqueo del siguiente cilindro cargado (véase la figura 6, en que el pico de pájaro 1 se ha desplazado proximalmente con la distribución de la banda de ligadura 0a, pero permanece distal del siguiente mecanismo de bloqueo 4b. En consecuencia, el mecanismo de liberación 0 li- 8

9 1 ES T3 16 berará la aleta de resorte 4b con la actuación del controlador proximal 36 a fin de que se pueda distribuir la banda de ligadura 0b, y así sucesivamente, hasta que se distribuya la última banda de ligadura (la más externa). Preferiblemente, el distribuidor está montado sobre una carcasa tubular 32, de forma tal que el mecanismo de liberación 0 esté alineado rotacionalmente con el canal de biopsia 76 o bien otro canal a través del cual se extiende el alambre de desenganche 78. La parte cilíndrica proximal 68 de la tapa 70 del distribuidor puede incluir un marcador de alineamiento para ayudar a esta alineación rotacional preferida. En la figura 7, se muestra la punta del brazo de pivotado 1 que tiene una parte 121 que se extiende desde la punta 1 para contactar con el mecanismo de bloqueo 4 con un coeficiente friccional reducido, tal como mediante la conformación o revestimiento de la parte 121. Con el fin de colocar una banda de ligadura sobre una variz, hemorroide interna o bien otra estructura interna del cuerpo, tal como pueda ser el caso, el extremo distal del instrumento se posiciona en forma adyacente a dicho tejido de la forma convencional. Se aplica entonces una succión a través de la conexión de vacío 38. De esta forma, el tejido 90 que tiene que ser ligado es traccionado dentro del conducto interno 92 del distribuidor, tal como se muestra con líneas de puntos en la figura 3. En esta posición, el instrumento puede ser accionado para colocar una banda de ligadura 0 (primera banda de ligadura 0a) sobre el tejido para conseguir la ligadura, tal como se explicará ahora con referencia a la figura 8. Los cilindros internos e intermedios 42, 44 y 46, al igual que otros componentes del instrumento, incluyen un conducto central hueco para la aplicación de la succión en el extremo distal del dispositivo. Con la actuación siguiente sucesiva del dispositivo de ligadura, se distribuirá la banda 0b, y a continuación la banda 0c, y así sucesivamente. La figura 8 muestra el distribuidor inmediatamente después del suministro de la primera banda de ligadura 0a sobre el tejido 90. El suministro de la banda de ligadura 0a provoca que el cilindro interno 42 sea embutido telescópicamente dentro del primer cilindro intermedio 44 hasta que la protuberancia 66 alcance el extremo proximal de la ranura y provoque que el enlace posterior se doble debajo del pivote 2. La tensión aplicada al alambre de desenganche 78 para distribuir la banda de ligadura 0a ha sido liberada en la figura 8, tal como se observa mediante la posición vertical (presionada normalmente) del pico de pájaro 114. La manipulación subsiguiente del controlador proximal 36 provoca otra vez que la punta del brazo de pivotado 1 libere el mecanismo de bloqueo del cilindro cargado más interno, que ahora es la aleta de resorte 4b del segundo cilindro intermedio 44. Una vez que la aleta de resorte 4b es presionada fuera del borde proximal 122 del primer cilindro intermedio 44, el primer cilindro intermedio (junto con el cilindro interno 42 y el mecanismo de liberación 0) se embute telescópicamente dentro del segundo cilindro intermedio 46, para distribuir la banda de ligadura 0b. Al igual que con la distribución de la banda de ligadura 0a, el enlace posterior impide la distribución de bandas de ligadura adicionales mediante el doblado, a fin de no liberar el mecanismo de bloqueo del siguiente cilindro cargado (que en esta ilustración es el cilindro 46 con la banda de ligadura 0c a su alrededor). El distribuidor podría ser modificado de forma que las aletas de resorte 4 fijaran los cilindros anidados o embutidos telescópicamente en forma conjunta. En la figura 8, el cilindro interno anidado 42 está fijado al primer cilindro intermedio44medianteelacoplamientodelaaletade resorte 4a del último a una abertura 126 del primero. En particular, una vez que la punta del brazo de pivotado 1 se ha acoplado al mecanismo de bloqueo 4a, y que haya presionado la aleta de resorte 4a suficientemente para que quede libre el extremo proximal 6 del cilindro interno 42, el extremo proximal 6 del cilindro interno 42 se desliza dentro del primer cilindro intermedio 44, contra la fuerza de restauración flexible de la aleta de resorte 4a que puede ser adaptada para sobresalir dentro del espacio ocupado por el cilindro interno 42. Cuando el cilindro interno 42 se ha deslizado aproximadamente una distancia suficiente para distribuir la banda de ligadura 0a, la aleta de resorte 4a queda libre para retornar a su estado de reposo relajado dentro de la abertura 126, justamente distal al extremo proximal 6 del cilindro interno 42. De manera similar, el segundo cilindro intermedio 46 puede ser fijado a los cilindros interno y primero intermedio mediante el acoplamiento de la aleta de resorte 4b dentro del espacio que sobresale radialmente hacia dentro por debajo y en coincidencia con la aleta de resorte 4a. Cada uno de los cilindros en una construcción particular del distribuidor pueden ser fijados de forma similar una vez que los cilindros se han anidado telescópicamente. No obstante, el alineamiento del mecanismo de bloqueo 4 de cada cilindro no es crítico para la invención ni para la integridad estructural del distribuidor. Los diámetros interiores/exteriores preferidos actualmente de los cilindros en las tres realizaciones de los cilindros telescópicos de las figuras 1-8 (con tolerancias de ±0,00 pulgadas) son como sigue: para el cilindro interior son de 0,36/0,414 pulgadas, para el primer cilindro intermedio son de 0,418/0,448 pulgadas, y para el segundo cilindro intermedio son de 0,42/0,482 pulgadas. Las dimensiones preferidas actualmente de las bandas de ligadura 0a, 0b, y 0c en un estado sin estiramiento son como sigue: 0,187 pulgadas de diámetro exterior, 0,062 pulgadas de diámetro interior, y 0,062 pulgadas de longitud axial. Al ser posicionadas sobre o alrededor de la parte distal de los cilindros deslizantes 42, 44 y 46, las bandas de ligadura 0a, 0b, 0c están estiradas típicamente aproximadamente de ocho a diez veces sus diámetros nominales internos sin estirar. Tal como puede apreciarse, la fuerza nominalmente necesaria para desplazar o desplegar la banda de ligadura 0a montada sobre el cilindro interno es inferior a la necesaria para desplazar la banda de ligadura 0c montada sobre el segundo cilindro intermedio. La aplicación de una fuerza 9

10 17 ES T3 18 de desplazamiento adecuada al distribuidor, independientemente del mencionado mecanismo de bloqueo 4, favorece preferiblemente la liberación de las bandas de ligadura en el orden siguiente: 0a, 0b, y después 0c. El distribuidor está adaptado inherentemente para favorece preferencialmente el disparo de una banda antes de otra, y puede incluir además revestimientos de varias configuraciones superficiales en las superficies exteriores de los cilindros telescópicos para realzar más un orden deseado de disparo de las bandas, por ejemplo, desde el miembro de soporte más interno hasta el miembro de soporte más exterior. Cualquier tratamiento reduce las fuerzas friccionales relativas de desprendimiento de una banda dada 0 de la superficie exterior de uno de los cilindros telescópicos. Alternativamente, ciertas bandas 0 pueden ser adaptadas para que tengan un asentamiento friccional relativamente mayor en la superficie exterior de los cilindros telescópicos, por ejemplo, mediante el incremento de la longitud axial de la banda, de forma que haga contacto con una parte mayor de la superficie del cilindro o del miembro de soporte. Los cilindros 42, 44, y 46 tiene preferiblemente longitudes globales respectivas tal como sigue a continuación: 0,327 pulgadas, 0,342 pulgadas, y 0,37 pulgadas. El cilindro exterior 48 tiene preferiblemente 0,486 pulgadas de diámetro interior, 0,42 pulgadas de diámetro exterior, y 0,6 pulgadas de longitud axial. La parte cilíndrica proximal 68 de la tapa 70 del distribuidor se extiende preferiblemente en 0,381 en forma proximal al cilindro exterior 48 para un encaje a fricción en la carcasa tubular 32. Segunda realización En las figuras 9-11 se muestra una segunda realización del distribuidor instrumentado de ligaduras 2, construido de acuerdo con esta invención. En esta segunda realización, el mecanismo de bloqueo 24 comprende las aletas de resorte dirigidas axialmente 24a, 24b, y 24c para restringir la distribución de las bandas de ligadura 0a, 0b, y 0c, respectivamente. En la figura 9, el distribuidor 2 se muestra en su forma ensamblada en la carcasa 32, y en un estado totalmente cargado inmediatamente antes de colocar la banda de ligadura 0a. En esta segunda realización, el controlador proximal 36 está enlazado por el alambre de desenganche 78 a un mecanismo de liberación 0, el cual permite que los cilindros 242, 244, 246 y 248 se muevan telescópicamente y por tanto se distribuyan las bandas de ligadura 0. El mecanismo de liberación 0 es más sencillo en su construcción que el mecanismo de liberación 0 de las figuras 3-8. Comprende un pivote 2 que está fijado al cilindro interior 242 mediante una bisagra viva 2. Las bisagras vivas se conocen en el arte y generalmente comprenden un material flexible en forma resiliente que está abisagrada enlazando dos elementos conjuntamente. Preferiblemente, la bisagra viva 2 está formada integralmente entre (por ejemplo, mediante un proceso de moldeo por inyección) el cilindro interno 242 y el pivote 2. El mecanismo de liberación 0 incluye también un brazo de pivota 214 conectado en forma abisagrada conec tado al pivote 2 mediante una bisagra 216, que es también preferiblemente una bisagra viva en esta realización. El pico de pájaro 2 que tiene una superficie de leva 222 permite que el pico de pájaro se doble radialmente hacia dentro (en una dirección antihoraria) cuando entra en contacto con las paredes verticales 224, 226 (que se extienden radialmente hacia dentro) del primero y segundo cilindros intermedios 244, 246, respectivamente, conforme el pívote 2 es extraído proximalmente. La figura 11 muestra el distribuidor 2 en un estado parcialmente activado justo antes de disparar una banda de ligadura. Durante el funcionamiento, el mecanismo de bloqueo complementario 24 y el mecanismo de liberación 0 operan de la misma forma que el mecanismo de bloqueo y liberación 4, 0 de la realización de las figuras 3-8 para la ligadura de un tejido 90. En particular, la manipulación del controlador proximal 36 proporciona una tensión en el alambre de desenganche 78. El alambre de desenganche está anclado al pivote 222 mediante un anclaje del alambre de desenganche 8 en una abertura o muesca tal que el alambre de desenganche en tensión 78 provoca que el pivote 2 gire alrededor de la bisagra viva 2, en que la bisagra viva 2 está conformada naturalmente (presionada nominalmente) para descansar en un estado tal que el pico 2 está fuera del contacto con el mecanismo 24 (véase la figura 9). La aleta de resorte de bloqueo 24a impide el movimiento axial del cilindro 242 y la distribución de la banda de ligadura 0a (véase la figura ) cuando el pico 2 se encuentra en su estado de reposo. Conforme el pivote 2 gira alrededor de la bisagra viva 2, el pico de pájaro 2 presiona sobre la aleta de resorte 24a para provocar que la misma se desplace radialmente hacia fuera. Cuando la aleta de resorte 24a se ha desplazado de forma que el extremo proximal 6 del cilindro interno 242 queda libre de la aleta 24a (véase la figura 11), el alambre de desenganche en tensión 78 tracciona del cilindro interior 242 proximalmente. Entre tanto, el extremo distal 280 del primer cilindro intermedio 244 impide que la banda de ligadura 0a se mueva proximalmente con el movimiento telescópico del cilindro interior 242. El movimiento proximal continuado fuerza a la superficie plana 2a de la banda de ligadura 0a distalmente fuera del cilindro interno 242 y del distribuidor 2 sobre el tejido 90, llevando a cabo por tanto la ligadura del mismo, tal como se muestra en la figura 8 en relación con la primera realización. Las bandas de ligadura 0b y 0c permanecen cargadas para la colocación subsiguiente en el mismo (o diferente) lugar que la banda de ligadura 0a. Tal como se expuso anteriormente, el distribuidor 2está diseñado para distribuir preferencialmente la banda de ligadura en el cilindro más interno cargado telescópicamente antes de cualquier otro cilindro. La bisagra 216 opera como un enlace posterior, de una forma similar que el conjunto del brazo de pivote 114, 116, 118 de la realización anterior, para impedir el disparo o distribución múltiple de bandas con una sola manipulación del controlador proximal 36. Tal como se muestra en

11 19 ES T3 la figura 11, el enlace posterior permite al brazo de pivotado presionar la aleta de resorte 24a en forma suficiente como para liberar el extremo proximal 6 del cilindro interno 242, asegurando que el pico 2 se dobla debajo del pivote 2 (o traccionando detrás) con el movimiento proximal del mecanismo de liberación 0 con cada cilindro telescópico. Como resultado de ello, el pico 2 se acopla al mecanismo de bloqueo 24 de solo un cilindro con cada actuación del controlador proximal 36, tal como se expuso anteriormente. En la figura 11, el pico 2 se acopla a la aleta de resorte 24a del primer cilindro intermedio 244 para permitir que el cilindro interno 242 sea embutido telescópicamente dentro del cilindro intermedio 244 y distribuir por tanto la banda de ligadura 0a. Esta realización del enlace posterior que incorpora una bisagra viva 216 libera en forma fiable el mecanismo de bloqueo 24 del cilindro que esté más cerca del cilindro más interno cargado, que en la ilustración de la figura 11 es el cilindro interno 242. Adicionalmente, mediante la construcción del mecanismo de liberación 0, incluyendo el enlace posterior en el brazo de pivotado 214, el cirujano tiene la seguridad de que solo un único anillo de ligadura se distribuya por el distribuidor 2 con una sola tracción del controlador proximal 36. El suministro resultante de cada banda de ligadura 0 es substancialmente tal como se muestra en la figura 8; las diferencias estructurales respecto de la realización descrita anteriormente no tiene impacto material en el funcionamiento del distribuidor 2. Tercera realización La figura 12 muestra una tercera realización de un distribuidor instrumentado para ligaduras 3, construido de acuerdo con esta invención, en un estado totalmente cargado previo a la distribución de cualquiera de las bandas de ligadura 0. En esta realización, el mecanismo de bloqueo comprende las bolsas toroidales expandidas 34 que se posicionan entre los cilindros telescópicos para separar axialmente los cilindros al menos aproximadamente en el ancho de una banda de ligadura 0. Las bolsas toroidales 34 pueden colocarse en un estado expandido mediante el rellenado con liquido o gas (bien a las presiones atmosférica o hiperbara), según sea lo apropiado para el conducto del cuerpo en particular en que se esté haciendo la ligadura (por ejemplo, puede utilizarse el aire para expandir las bolsas toroidales 34 cuando el distribuidor se utilice para el esófago, mientras que el salino puede utilizarse cuando el distribuidor se utilice en un procedimiento de ligaduras de trompas). Los cilindros 342, 344, 346, 348 están proporcionados con las paredes se extienden radialmente hacia dentro 362, 364, 366, 368, respectivamente, las cuales están asentadas contra las bolsas toroidales expandidas 34. Conjuntamente, las bolsas toroidales expandidas 34 de las paredes 362, 364, 366, 368 de esta realización comprenden un tope que restringe a los cilindros para que puedan anidarse odispararmúltiples bandas de ligadura 0 con una única actuación del controlador proximal 36. Debido a que las bolsas toroidales expandidas 34 tienen una longitud axial de aproximadamente la misma magnitud que las bandas de ligadura 0, las bolsas toroidales expandidas 34 no solo restringen el movimiento proximal de los cilindros, sino que impiden también la distribución inadvertida de más de una banda de ligadura 0. Solo cuando a la bolsa toroidal 34 se le permite cambiar a un estado sin expandir, podrá el cilindro moverse proximalmente y por tanto distribuir una banda de ligadura 0. En la figura 12A, la bolsa toroidal 34 se muestra en un estado sin expandir con el cilindro interno 342 parcialmente anidado en el primer cilindro intermedio 344 después de haber distribuido la primera banda de ligadura, correspondiente a la banda 0a. Un mecanismo de liberación 0 similar en construcción al mecanismo de liberación 0, que ya se describió con detalle, incluye un pico 3 que incluye una superficie adaptada para pinchar en una bolsa toroidal 34 cuando el pivote 2 se haga girar con respecto al cilindro interior 342 alrededor de una bisagra viva 3. En su posición de reposo nominal, el pico 3 está fuera del contacto con las bolsas toroidales 34. El pico 3 está conectado preferiblemente al brazo de pivotado 314 por una bisagra viva 316 que nominalmente orienta el pico 3 hacia las bolsas toroidales 34 para pinchar las mismas cuando el alambre de desenganche 78 sea traccionado y gire el pivote 2. La bisagra 316 dobla el pico 3 radialmente hacia dentro (en una dirección antihoraria) con el contacto con cualquiera de las paredes 364, 366, 368 de los cilindros primero, segundo intermedio y exterior 344, 346, 348, respectivamente (véase la figura 12A). Durante el funcionamiento, el mecanismo de bloqueo complementario 34 y el mecanismo de liberación 0 funcionan tal como lo hacen los mecanismos descritos de bloqueo y liberación, para asegurar que se distribuye una única banda de ligadura 0 con una sola actuación del controlador proximal 36. El movimiento de los cilindros y el montaje de las bandas de ligadura 0 es substancialmente tal como se expuso anteriormente; en consecuencia, la exposición siguiente pertenece a lo específico de un mecanismo de bloqueo 34 y al mecanismo de liberación 0 según lo utilizado en esta realización. Cuando un cirujano manipula el controlador proximal 36 para aplicar una fuerza de tracción (a la izquierda de la figura) al alambre de desenganche 78, se hace que el brazo de pivotado 314 gire en sentido antihorario, lo cual a su vez provoca que el pico 3 se acople y pinche la bolsa toroidal 34. En la figura 12A, el pico 3 ha pinchado la bolsa toroidal 34a. Inmediatamente después de haber pinchado la bolsa toroidal 34a, la fuerza de tracción introduce el cilindro interno 342 proximalmente (en virtud de su fijación al mecanismo de liberación 0) para distribuir la banda de ligadura 0a y llevar a cabo la ligadura del tejido 90, tal como se expuso previamente. La bolsa toroidal pinchada 34a, si no se reducido ya, se lleva forzadamente a un estado sin expandir mediante la convergencia del espacio de la pared del cilindro interno 362 y de la pared 364 del cilindro intermedio. Mientras tanto, la bisagra 316 hace que el pico 3 sea redireccionado una vez que el pico 3 entre en con- 11

12 21 ES T3 22 tacto con la pared 364, de forma que la superficie pinchada no se enfrente a las bolsas toroidales situadas más proximalmente 34 (bolsas 34b y 34c en la figura 12A). Como resultado de ello, la aplicación continuada del cirujano de una fuerza de tracción sobre el alambre de desenganche 78 no provocará que se disparen bandas adicionales, porque las bolsas toroidales 34b y 34c permanecen en una condición expandida o inflada, y que por tanto proporcionan un tope efectivo contra el movimiento proximal del primer y segundo cilindros intermedios 344, 346, y distribuyendo de nuevo las bandas 0b ó 0c. No obstante, la liberación del controlador proximal 36 permite que el mecanismo de liberación 0 retorne a su posición de reposo nominal y en que el pico 3 se reorienta hacia las bolsas toroidales 34 (véase la figura 12) para pinchar en otra bolsa con la actuación subsiguiente del controlador 36. Cuarta realización Con referencia ahora a las figuras 13-17, se muestra una cuarta realización de un distribuidor instrumentado de ligaduras construido de acuerdo con esta invención. El distribuidor 4 comprende de nuevo los cilindros telescópicos 442, 444, 446 que tienen las bandas de las ligaduras 0 dispuestas sobre los mismos. En la figura 13, el distribuidor 4 se muestra ensamblado sobre una carcasa tubular 32, y en un estado totalmente cargado inmediatamente anterior a la colocación de una banda de ligadura sobre el tejido 90. El cilindro interno 442 incluye un resalte 2 que tiene una abertura 4 dirigida axialmente a su través para recibir el alambre de desenganche 78A. El alambre de desenganche 78A está anclado en forma distal respecto al resalte 2 por un anclaje 8. El alambre de desenganche 78A se extiende proximalmente a través de, por ejemplo, el canal de biopsia 76 hasta el extremo proximal de la carcasa tubular 32. La fuera de tracción aplicada al alambre de desenganche 78A tracciona el cilindro interno 442 proximalmente (hacia la izquierda en la figura) cuando se libera un mecanismo de bloqueo 44 del alambre de tracción (descrito más adelante). El alambre de desenganche 78A puede estar montado en forma giratoria en la abertura 4, aunque esto no es crítico para esta cuarta realización. De acuerdo con la construcción de esta realización, el mecanismo de bloqueo 44 del alambre de tracción comprende separadores desmontables selectivamente interpuestos axialmente entre cada uno de los cilindros 432, 444, 446, y 448. Los cilindros 432, 444, 446, y 448 tienen las paredes proximales 462, 464, 466, 468, respectivamente, que preferiblemente se extienden radialmente hacia dentro, contra las cuales se asientan los separadores desmontables selectivamente. Conjuntamente, los separadores y las paredes 462, 464, 466, 468 de esta realización comprenden un tope que impide la posibilidad de disparar múltiples bandas de ligadura 0 con una única actuación del controlador proximal 36. Los separadores comprenden los alambres de tracción 44a, 44b, y 44c, que se extienden desde el extremo proximal de la carcasa tubular 32 para la manipulación por el cirujano en el distribuidor 4. Preferiblemente, los alambres de tracción 44 están aplana dos en sus extremos distales respectivos para tener una dimensión aplanada que sea aproximadamente el ancho de una banda de ligadura 0, osuperior(véase la figura 13A). Adicionalmente, los alambres de tracción están reconformados preferiblemente en una configuración arqueada, por ejemplo, en un lazo, y doblados de forma que el lazo se oriente transversalmente con respecto alalínea central del distribuidor 4, es decir, de forma que el lazo atraviese generalmente el diámetro de uno de los cilindros telescópicos. En el estado totalmente cargado de la figura 13, el alambre de tracción 44a ha sido formado en un lazo de un diámetro mayor que el diámetro interior del primer cilindro intermedio 444, de forma que la parte aplanada del alambre de tracción impida el movimiento proximal del cilindro interno 442, incluso aunque se aplique una fuerza de tracción al alambre de desenganche 78A por el controlador proximal 36. De igual forma, el alambre de tracción 44b tiene un lazo distal de un diámetro mayor que el diámetro interno del segundo cilindro intermedio 446, de forma que la parte aplanada del alambre de tracción impide el movimiento proximal del primer cilindro intermedio 444, y en que el alambre de tracción 44c tiene un lazo distal de mayor diámetro que el diámetro interno del cilindro exterior 448, de forma que la parte aplanada del alambre de tracción impide el movimiento proximal del segundo cilindro intermedio 446. En el extremo proximal de la carcasa tubular 32, los alambres de tracción 44a, 44b y 464c pueden ser codificados (por ejemplo, con colores distintos, etiquetas o con ambos), de forma que el cirujano pueda retraer selectivamente uno de los alambres de tracción 44a, 44b y 44c, y posteriormente aplicar una fuerza de tracción al alambre de tracción 78A para tirar de los cilindro proximalmente y distribuir las bandas de ligadura 0, tal como se expuso previamente. Las figuras 1A, 1B y 1C muestran las secciones transversales de varias configuraciones del canal 76 que pueden proporcionarse en la carcasa tubular 32, o en un catéter multicanal 476 insertado a su través. Cada figura muestra un canal central 478A para el alambre de desenganche 78A y una pluralidad de canales del mecanismo de bloqueo para los alambres de tracción 44a, 44b y 44c. En la figura 1A, los canales del mecanismo de bloqueo 480a, 480b, y 480c están adaptados respectivamente para acomodar los alambres de tracción 44a, 44b y 44c, así como también sus parte aplanadas. En la figura 1B, se muestra una variación en que los canales del mecanismo de bloqueo 482a, 482b, y 482c están adaptados respectivamente para acomodar alambres de tracción 44a, 44b, y 44c de sección transversal irregular. La figura 1C es similar a la figura 1B, pero incluye un canal adicional 486 para acomodar un alambre de tracción adicional, por ejemplo, un alambre de tracción 44d para distribuir una cuarta banda de ligadura 0d, o para un alambre de guía Seldinger o bien otro catéter o un dispositivo con el catéter montado. En la figura 16, los alambres de tracción 44a y 44b han sido retraídos y aplicada una tensión al alambre de desenganche 78A para distribuir 12

13 23 ES T3 24 sucesivamente las bandas de ligadura 0a y 0b en distintos lugares sobre el tejido 90 para llevar a cabo la ligadura del mismo. El alambre de tracción 44c no ha sido retraído y por tanto proporciona un tope efectivo al movimiento telescópico de los cilindros 442 y 444. En particular, el alambre de tracción 44c, que está interpuesto entre el cilindro exterior 448 y el segundo cilindro intermedio 446, impide el movimiento telescópico adicional de los cilindros 442 y 444, y la distribución inadvertida de la banda de ligadura 0c la cual permanece montada sobre el segundo cilindro intermedio 446. La realización de las figuras no necesita incluir las ranuras 6,, y 62 y las protuberancias complementarias 8, 64 y 66 para mantener la integridad estructural y limitar el recorrido de los cilindros 442, 444, 446, y 448. Con referencia ahora a la figura 17, se observa una membrana de fricción 488 interpuesta en la pared extrema proximal 468 del cilindro exterior 448 en el recorrido del alambre de tracción 78A. La membrana de fricción 488 tiene un conducto central redondo 490, que preferiblemente es ligeramente mayor en el diámetro que el diámetro nominal del alambre de desenganche 78A. El conducto 490 está rodeado por las aletas 492 adaptado para deflexionar en respuesta al paso de un objeto a través del conducto 490, que es ligeramente mayor que el diámetro del conducto 490. El alambre de desenganche 78A tiene un segmento distal nervado 494, que tiene una sección transversal que está formada con una dimensión mayor que el diámetro nominal del segmento proximal del alambre de desenganche 78A, y seleccionado para pasar friccionalmente a través del conducto 490 haciendo que se deflexionen las aletas 492. Estirando del alambre de desenganche 78A a través del canal 76 o catéter 476 a distancia suficiente para provocar que el segmento nervado distal 494 se acople a las aletas 492, el conjunto queda fijado y existe poco riesgo de que los cilindros 442, 444, 446 t 448 se separen al utilizar el distribuidor 4. En combinación con las paredes 462, 464, 466 y 468 que asientan el extremo distal aplanado de los alambres de tracción 44, el recorrido proximal de cualquiera de los cilindros deslizantes 442, 444, y 446 queda limitado. La membrana de fricción 488 puede ser moldeada en el cilindro exterior 448 para comprimir un solo elemento. Quinta realización Con referencia ahora a las figuras 18 y 19, se muestra una quinta realización de un distribuidor instrumentado de ligaduras de acuerdo con esta invención. El distribuidor incluye los cilindros telescópicos 42, 44, 46 que tienen las bandas de ligadura 0 dispuestas sobre los mismos. En la figura 18, el distribuidor se muestra ensamblado sobre la carcasa tubular 32 y en un estado totalmente cargado. El cilindro interior 42 incluye un resalte 02 que tiene una abertura dirigida axialmente 04 a su través (véase la figura 19) para recibir un alambre de desenganche con chaveta 78B. El alambre 78B está anclado en el lado distal del reborde 02 mediante un anclaje 08 que puede ser un elemento separado fijado al alambre de desenganche 78B, o una parte deformada o reformada del propio alambre de desenganche 78B. El alambre de desenganche está montado para la rotación axial independiente del cilindro interior 42 en la abertura 4; no obstante, el alambre de desenganche 78B está fijado axialmente con respecto al cilindro interno 42 por el anclaje 42 de forma que la fuerza de tracción en el cable de desenganche 78B provocará que los cilindros se encajen telescopicamente y por tanto distribuyendo una banda de ligadura 0. El alambre de desenganche 78B se extiende proximalmente a través, por ejemplo, de un canal de biopsia 76 hasta el extremo proximal de la carcasa tubular 32, y tiene una parte distal con chaveta que comprende los segmentos abocinados 94a, 94b, y 94c, que están adaptados para impedir la distribución inadvertida o prematura de una banda de ligadura 0, tal como se describe a continuación. Los segmentos abocinados 94a, 94b, y 94c están separados por los segmentos de alambre 96, 98 de substancialmente la misma sección transversal que el segmento proximal del alambre de desenganche 78B. De acuerdo con la construcción de esta realización, el cilindro exterior 48 incluye un resalte o tope de montaje 68 que tiene una abertura con chaveta 90 formada en la misma (véase la figura 19) para recibir el alambre de desenganche con chaveta 78B y para dirigir las fuerzas de actuación hasta los cilindros telescópicos 42, 44, 46, de forma que las bandas de ligadura 0a, 0b, y 0c puedan ser distribuidas. En combinación con los segmentos abocinados 94a, 94b, y 94c, la abertura con chaveta 90 comprende el mecanismo de tope efectivo de esta realización. Los segmentos abocinados 94a, 94b, y 94c pueden comprender una serie una serie de segmentos de alambre con chaveta o conformados de otra forma desplazados rotacionalmente. En la figura 18, el segmento abocinado 94a tiene una chaveta en una dirección generalmente vertical, el siguiente segmento abocinado 94b tiene una chaveta en una dirección generalmente horizontal, es decir, aproximadamente a 90 o descentrada con respecto al segmento 84a, y el segmento 94c tiene una chaveta en una dirección generalmente vertical, aproximadamente también a 90 o de desplazamiento con respecto al segmento previo, segmento 94b. La abertura de chaveta 90 puede ser cualquier forma no circular que complemente las formaciones sobre el alambre de desenganche 78B para proporcionar el mecanismo de tope efectivo antes mencionado, por ejemplo, sinusoidal, trapezoidal, rectangular, y así sucesivamente. Todo lo que se precisa es que la abertura con chaveta 90 esté formada de manera suficiente para impedir el disparo prematuro de cualquiera de las bandas de ligadura 0, es decir, que esté formada para restringir el movimiento axial del alambre de desenganche 78B a menos que el segmento abocinado 94 justamente distal respecto de la abertura con chaveta 90 sea girado primeramente en alineamiento con la abertura con chaveta 90. A lo largo de esta línea de razonamiento, se observará que el mecanismo de tope efectivo puede ser obtenido con una amplia variedad de segmentos 94 de alambre con chaveta o de otra forma adecuada, y mediante otras modificaciones del alambre de desenganche 78B, 13

14 2 ES T3 26 tal como mediante la fijación de elementos que pasen selectivamente a través de la abertura con chaveta 90 cuando estén alineados rotacionalmente, tal como mediante soldadura convencional, soldadura eléctrica, cobresoldado, por adherencia, y similar, y mediante el aplanamiento o deformación de los segmentos de alambre abocinados. En cada una de estas formas, el mecanismo de tope es efectivo si los segmentos con chaveta están posicionados en serie con diferentes orientaciones rotacionales, tal como se muestra en la figura 18. Durante el funcionamiento, el cirujano manipula un controlador proximal 36 para rotar el alambre de desenganche con chaveta 78B hasta que el segmento 94a esté alineado con la abertura con chaveta 90, tal como se muestra en la figura 19. Una vez alineado, el alambre de desenganche 78B puede ser traccionado para tirar del cilindro interno 42 proximalmente. El distribuidor está diseñado para distribuir primeramente la banda de ligadura menos estirada, banda 0a, ya que las otras bandas se alargan alrededor de cilindros de mayor diámetro, y por tanto requieren fuerzas de desplazamiento progresivamente mayores para distribuirlas, tal como se expuso anteriormente. El distribuidor puede ser adaptado para favorecer preferencialmente el disparo de una banda antes de otra utilizando revestimientos o configuraciones de superficies variadas, para reducir las fuerzas friccionales relativas que por otra parte se oponen a la distribución de una banda en particular 0. Con el alambre de desenganche 78B alineado tal como se muestra en las figuras 18 y 19, se tracciona proximalmente para distribuir la banda de ligadura 0a. El alambre de desenganche 78B arrastra el cilindro interno 42 proximalmente hasta que el segmento 94b entra en contacto con la abertura con chaveta 90, tal como se muestra en la figura 19. En esta etapa, el distribuidor 90 se encuentra en un estado parcialmente cargado (substancialmente tal como se muestra en la figura 8 con respecto al emplazamiento relativo de los cilindros y de las bandas solamente), con el cilindro interno 42 totalmente embutido telescópicamente dentro del primer cilindro intermedio 44, y en que las bandas de ligadura 0b y 0c están cargadas sobre el primero y segundo cilindros intermedios 44, 46, respectivamente. Debido a que el segmento 94b tiene su parte con chaveta rotacionalmente desplazada con respecto al segmento 94a, el segmento 94b no puede pasar a través de la abertura con chaveta 90, y la tracción continua sobre el alambre de desenganche 78B no permite que bandas de ligadura adicionales sean distribuidas. El distribuidor y la carcasa tubular 32 pueden ser ahora reposicionados dentro del paciente, y haciendo rotar el segmento 96 del alambre de desenganche 78B en la abertura con chaveta 90, hasta que el segmento distal 94b esté alineado con la misma. Cuando el segmento 94b esté así alineado con la abertura con chaveta 90 (no mostrada), la banda de ligadura 0b podrá ser distribuida (tal como típicamente ocurre con la banda de fuerza friccional siguiente másbajaqueseoponeasu desplazamiento) mediante la tracción del alambre de desenganche 78B. Ahora el distribuidor tiene el cilindro interior 42 totalmente embutido telescopicamente dentro del primer cilindro intermedio 44, y el primer cilindro intermedio 44 totalmente embutido telescópicamente dentro del segundo cilindro intermedio 46, y en que solo el segundo cilindro intermedio 46 tiene una banda de ligadura 0c cargada sobre el mismo a distribuir (comparar con la figura 1). El alambre de desenganche 78B se encuentra ahora posicionado con el segmento 94c en contacto con la abertura con chaveta 90, y no siendo capaz de pasar a su través hasta después de que el segmento 98 del alambre de desenganche 78B sea girado para alinear el segmento abocinado 94c. Finalmente, el distribuidor y la carcasa tubular 32 pueden ser reposicionados de nuevo dentro del paciente, y el alambre de desenganche 78B puede distribuir la única banda de ligadura restante, la banda 0c, mediante la tracción del alambre de desenganche 78B. Conclusión En resumen, se exponen varias realizaciones de un aparato distribuidor de bandas de ligadura de multidisparo que pueden montarse sobre un endoscopioobienotrocatéter. Cada realización proporciona un mecanismo de tope para asegurar de que solo una banda se dispare con una sola actuación del controlador proximal 36. Los cilindros 42, 44, 46 (y cilindros 242, 244, 246, 342, 344, 346, 442, 444, 446, 42, 44, y 46, los cilindros deslizantes ), y el cilindro 48 (y cilindros 248, 348, 448, y 48, los cilindros exteriores ) están formados preferiblemente por substancialmente policarbonato transparente. Cuando cada uno de los cilindros deslizantes y exteriores se fabrican con un material de plástico substancialmente transparente, se añade un campo más amplio cuando el instrumento de ligaduras o endoscopio incluye una óptica de visionado convencional. Alternativamente, los cilindros deslizantes y exteriores pueden fabricarse con acero o con otro material rígido comparativamente de alta resistencia, de forma que cada cilindro pueda tener un grosor de pared pequeño, pero manteniendo una rigidez suficiente para resistir el plegado bajo los esfuerzos circunferenciales provocados por las bandas de ligadura 0 estiradas sobre los mismos. El uso de cilindros de acero inoxidable, o de otro material relativamente rígido de alta resistencia permite que se incorporen cilindros múltiples dentro de la estructura del distribuidor, de forma que bandas adicionales 0, por ejemplo cinco bandas, puedan ser distribuidas sin recargar o extraer el instrumento del paciente. En su estado totalmente cargado, alguna visión de túnel ha de esperarse debido a la restricción del campo de visión debido a que el distribuidor (y distribuidores 2, 3, 4 y ) y las bandas 0 se extienden más allá dela cara del extremo distal 72 de la carcasa tubular 32, o más allá del extremo del endoscopio convencional, y por tanto más allá delaóptica de visionado. Un aparato de distribución puede ser modificado, no obstante, de forma que la óptica de visionado se extienda al menos parcialmente distalmente a través de los cilindros telescópicos, 14

15 27 ES T3 28 reduciendo así este efecto. Otras estructuras para proporcionar el movimiento definido telescopico de los cilindros deslizantes podrían ser sustituidas por el mecanismo expuesto. Adicionalmente, los mecanismos de bloqueo (4, 24, 34, 44 y 4) de distintas realizaciones pueden ser intercambiados fácilmente entre sí, o por un mecanismo equivalente que impida el disparo inadvertido de una banda de ligadura mediante la restricción del movimiento axial de los cilindros. La realización mostrada en las figuras 1 a 9 exponen un distribuidor de bandas de ligadura para un instrumento de ligaduras. El distribuidor puede distribuir una sola banda de ligadura en un lugar determinado, o múltiples bandas de ligadura en un solo sitio, o una o más banda de ligadura en lugares diferentes. El cirujano puede ejecutar múltiples operaciones de ligadura en diferentes lugares sin tener que extraer el instrumento de ligaduras después de distribuir cada banda de ligadura. En general, el número de bandas B que pueden ser distribuidas, en el supuesto de que una banda se encuentra dispuesta sobre cada cilindro C, es C-1. Los cilindros pueden ser configurados para acomodar bandas adicionales mediante el incremento de una o más de las longitudes axiales de los cilindros y del tamaño de ajuste de las ranuras 6, 8, para dicho cilindro de forma que el recorrido axial adicional que pudiera precisarse quede acomodado. Para soportar las bandas de ligadura 0 pueden proporcionarse miembros de soporte de distintas secciones transversales, por ejemplo, cuadrada, rectangular, triangular, etc. Así pues, un primer miembro de soporte pueden reemplazar el cilindro interno, un segundo miembro de soporte puede reemplazar el cilindro(s) intermedio, y un miembro fijo puede reemplazar el cilindro exterior. Las realizaciones anteriores ha sido descritas con respecto a ciertas dimensiones actualmente preferidas que proporcionan un distribuidor que es adecuado para desplegar las bandas de ligadura 0 sobre cualquier tejido blando en conjunción con un endoscopio, por ejemplo, varices en la zona del fundus o en la mucosa gástrica, o ciertas varices o hemorroides internas. No obstante, otras dimensiones pueden ser particularmente más adecuadas para la ligadura de una variz en particular, hemorroides interna, o una estructura o conducto interno del cuerpo, tal como pueda ser el caso. En consecuencia, la presente invención no está limitada en su utilidad a las dimensiones anteriores. Aunque esta estructura se ha mostrado con respecto a un instrumento de ligaduras en particular, será evidente que los distribuidores, 2, 3, 4, y construidos de acuerdo con las realizaciones expuestas se adaptan fácilmente para su conexión con una amplia variedad de estructuras, incluyendo aquellas que están basadas en estructuras endoscópicas rígidas o flexibles, tal como se han mencionado aquí anteriormente. Será evidente también que estos distribuidores son fiables, fáciles de fabricar y seguros estructuralmente. El uso de los enlaces posteriores expuestos y de aberturas con chavetas impide la distribución prematura de las bandas de ligadura, de forma que no se precisa el uso de sobretubos o de topes independientes en los instrumentos de ligaduras que incorporan la invención. El instrumento de ligaduras es sencillo de utilizar porque es sencillamente necesario para el cirujano posicionar el instrumento de ligaduras y accionar entonces el alambre de desenganche 78. No tiene necesidad el cirujano de detectar la magnitud del recorrido necesario para depositar una única banda de ligadura o un conjunto único de bandas de ligadura. Aunque esta invención se ha descrito en términos de una realización en particular y de ciertas modificaciones, será evidente que cualesquiera otras modificaciones pueden efectuarse en el aparato expuesto específicamente sin desviarse de la invención

16 29 ES T3 REIVINDICACIONES 1. Un distribuidor de bandas de ligadura (, 2, 3, 4, ) para distribuir una pluralidad de bandas elásticas de ligadura sobre al menos un lugar de tejido interno dentro del cuerpo del paciente, que comprende: un cilindro interno (42, 242, 342, 442, 42) que tiene partes proximal y distal, en que el cilindro interno está adaptado para soportar al menos una banda de ligadura (0a) en un estado alargado alrededor de la parte distal del mismo; un cilindro intermedio (44, 46; 244, 246; 344, 346; 444, 446; 44, 46) que tiene partes proximal y distal y un extremo distal, en que el cilindro intermedio está posicionado alrededor de al menos la parte proximal del cilindro interno y adaptado para soportar al menos otra banda de ligadura (0b, 0c) en una condición estirada alrededor de la parte distal del mismo, en que los cilindros interno e intermedio comprenden cilindros deslizantes axialmente; un cilindro exterior (48, 248, 348, 448, 48) posicionado alrededor al menos de la parte proximal del cilindro intermedio, teniendo el cilindro exterior un extremo distal, en que los cilindros deslizantes están montados deslizablemente en forma axial con respecto al cilindro exterior; un alambre de desenganche (78, 78A, 78B) conectado al cilindro interno y extendiéndose proximalmente desde el mismo, estando el alambre de desenganche adaptado para provocar un movimiento axialmente deslizante de los cilindros deslizantes durante la aplicación de una fuerza al alambre de desenganche; medios de restricción (4a, 4b, 4c, 24a, 24b, 24c,, 34a, 34b, 34c, 44a, 44b, 44c; 94a, 94b, 94c) asociados con cada cilindro deslizante para restringir el movimiento deslizante del mismo durante la aplicación de fuerza al alambre de desenganche; y medios de liberación (0, 0, 0, 0, ) para liberar los medios de restricción asociados con uno de los cilindros deslizantes con la aplicación de una fuerza de tracción al alambre de desenganche, por lo que el cilindro deslizante liberado se desliza y el extremo distal de uno de los cilindros intermedio y exterior presiona la banda de ligadura del mismo durante la aplicación de la fuerza de tracción. 2. El distribuidor según la reivindicación 1, en que los medios de restricción comprenden una aleta de resorte dirigida axialmente (24a, 24b, 24c) y una aleta de resorte dirigida circunferencialmente (4a, 4b, 4c). 3. El distribuidor según la reivindicación 1, en que los medios de restricción comprenden una pluralidad de separadores (44a, 44b, 44c), en que los separadores están dispuestos en forma separada y desmontable en forma próxima a cada cilindro deslizante. 4. El distribuidor según la reivindicación 1, en que los medios de restricción comprenden: una abertura con chaveta (90) posicionada en forma fija con respecto a los cilindros deslizantes; y un segmento con chaveta sobre el alambre de desenganche El distribuidor según la reivindicación 1, en que los medios de restricción comprenden una bolsa (34) toroidal expandida. 6. El distribuidor según la reivindicación, en que los medios de restricción comprenden: un pivote (2) acoplado al cilindro interno; un brazo (314) acoplado al pivote y posicionable para acoplarse a la bolsa toroidal expandida con la aplicación de la fuerza de tracción, el brazo incluyendo una superficie (3) adaptada para pinchar la bolsa toroidal expandida al posicionarlo en contacto con la misma. 7. El distribuidor según la reivindicación 1, en que los medios de liberación comprenden: un pivote que tiene un brazo, estando el pivote acoplado pivotalmente al cilindro interior. 8. El distribuidor de la reivindicación 1, en que los cilindros deslizantes están montados para el movimiento telescópico, y en que los cilindros deslizantes adyacentes telescópicos tienen diámetros interior y exterior seleccionados para tener un espacio libre entre los mismos que sea insuficiente para permitir que las bandas de ligadura lleguen a ser pinzadas cuando se deslicen los cilindros deslizantes. 9. El distribuidor según la reivindicación 1, en que el cilindro intermedio comprende una sucesión de cilindros intermedios, en que cada uno está posicionado alrededor de la parte proximal de un cilindro precedente y que tiene al menos una banda de ligadura adicional sobre el mismo, en que la sucesión de los cilindros está configurada de forma que se encajen telescópicamente en forma secuencial con las sucesivas aplicaciones de fuerzas de tracción sobre el alambre de tracción para presionar las bandas de ligadura de uno de los cilindros precedente e interno.. El distribuidor según la reivindicación 1, que comprende además aberturas complementarias (6, 8, ) y protuberancias (62, 64, 66) formadas sobre los cilindros adyacentes de los cilindros interior, intermedio y exterior, teniendo las aberturas longitudes predeterminadas, en que las protuberancias de un cilindro son recibidas en las aberturas del cilindro adyacente, por lo que el recorrido de los cilindros deslizantes está definido por las longitudes predeterminadas de las aberturas. NOTA INFORMATIVA: Conforme a la reserva del art del Convenio de Patentes Europeas (CPE) y a la Disposición Transitoria del RD 2424/1986, de de octubre, relativo a la aplicación del Convenio de Patente Europea, las patentes europeas que designen a España y solicitadas antes del , no producirán ningún efecto en España en la medida en que confieran protección a productos químicos y farmacéuticos como tales. Esta información no prejuzga que la patente esté o no incluída en la mencionada reserva.

17 ES T3 17

18 18 ES T3

19 ES T3 19

20 ES T3