Hemorragia digestiva. Dr. Juan Zapata Martínez Medico asistente del HNERM

Transcripción

1 Hemorragia digestiva Dr. Juan Zapata Martínez Medico asistente del HNERM

2 Un hombre de 66 años llega al servicio de urgencias con deposiciones con sangre y mareos. Sus síntomas comenzaron hace 2 horas. Cuál es el diagnóstico diferencial de la hemorragia GI?

3 Hemorragia digestiva

4 Clasificación Alta alta Baja Relacionada a HTP no relacionada a HTP Varices esofágicas Gastropatía de HTP Varices ectópicas Úlcera péptica Síndrome de Mallory-Weiss Hernia del hiato Gastropatía erosiva y hemorrágica Duodenitis Neoplasia

5 Hemorragia digestiva no variceal

6 Los pacientes con hemorragia digestiva alta presentan: - Hematemesis ( vómitos de sangre, café molido) - Melena (heces negras o sanguinolentas)

7 Factores que predicen que la hemorragia sea HDA 1) Historia de melena 2 ) Tacto rectal melena 3) Hallazgo de sangre fresca o café molido en el lavado con sonda naso gástrica 4) Relación Bun/creatinina > 30

8 Menos probable 1) Presencia de coágulos en las heces

9 Factores asociados a sangrado severo 1) Sangre roja detectada en el lavado por sonda nasogástrica (LR 3.1) 2) Taquicardia (LR 4.9) 3) Hemoglobina < de 8 g/dl (LR 4.5 a 6.2)

10 Causas de hemorragia digestiva alta Hemorragias digestivas altas comunes 1.Enfermedad de úlcera péptica 2.Varices 3. Mallory-Weiss menos comunes 1. Angiodisplasia 2. Gastritis 3. Malignidad 4. Esofagitis 5. Lesión de Dieulafoy

11 Causas de hemorragias digestivas bajas Comunes 1. Diverticulosis 33% 2. Malignidad o pólipos 19% 3. Colitis 18% a) Inflamatorio b) Infeccioso c) Isquémico 4. Angiodisplasia 8% Menos comunes 1. Angiodisplasia 2. Úlceras 3. Malignidad 4. Enfermedad de Crohn 5. Divertículo de Meckel Sangrado ano rectal 4% 1. hemorroides 2. fistula ano rectal

12 Antecedentes 1) Varices o gastropatía hipertensiva portal (abuso de alcohol) 2) Fistula entero aórtica (aneurisma de aorta) 3) Angiodisplasia (enfermedad renal, estenosis aórtica) 4) Úlcera péptica (Helicopbacter Pylori) 5) Malignidad (fumadores, bebedores) 6) Úlcera marginal (úlcera en el sitio de la anastomosis)

13 Antecedentes Comorbilidades 1) Pacientes más susceptibles a la hipoxemia (enfermedades coronarias, pulmonares) 2) Pacientes propensos a sobrecarga en la resucitación o transfusiones (enfermedad renal cardíaca) 3) Pacientes cuyo sangrado es más difícil de controlar (coagulopatia; trombocitopenia) 4. Pacientes propensos a la aspiración (demencia, encefalopatía hepática)

14 Antecedentes Medicamentos 1) Asa antiinflamatorios 2) Píldoras que producen esofagitis 3) Antiplaquetarios (clopidrogel) anticoagulantes 4) Bismuto, fierro

15 Establecer el diagnóstico Evaluación hemodinámica y estabilización Detener el sangrado Desafíos Hemorragia digestiva no variceal Reducir el sangrado Diferenciar pacientes de alto y bajo riesgo Establecer Establecer el pronostico pronóstico Disminuir la mortalidad Reducir la hospitalización Reducir costos

16 Enfoque inicial SNG 0 Interrogatorio Resucitación Forma de inicio Antecedentes patológicos hemorragias previas Enfermedades concomitantes hepatopatías Examen físico Parámetros hemodinámicos Estigmas de hepatopatías Expansión Transfusión Corrección de hepatopatía

17 edad < 60 años años 1 80 o mas 2 Estado circulatorio No shock o Taquicardia 1 hipotensión 2 Escala de riesgo ROCKALL Enfermedade s asociadas Diagnóstico endoscópico ninguna 0 cardiopatía isquémica ICC IRC,cirrosis,Neoplasia Mallory Wess ;No lesiones,no hemostasia reciente Riesgo Bajo 0-2 Riesgo Medio : 3-4 Riesgo alto 5 Todos demás diagnostico 1 Neoplasias 2 Hemostasia reciente No estigmas ;No Hematomas 0 Sangre fresca ;Hemorragia Activa,VVNS,coagulo 1

18 Score de Blatchford Marcador de riesgo al ingreso Urea sérica mmol/l score Hemoglobina (hombres) Hemoglobina (mujeres) < < Presión arterial sistólica mmhg Otros marcadores <90 Pulso 100 Presentación con melena Presentación con sincope Enfermedad hepática Insuficiencia cardiaca

19 AIMS65 Albumina < de 3 mgr/dl Inr > de 1.5 Mental alteración Glasqow < 14 sistólica presión 90 0 < Edad > 65

20 AIMS65 Mortalidad 0 factores de riesgo 0.3% 1 factores de riesgo 1% 2 factores de riesgo 3% 3 factores de riesgo 9% 4 factores de riesgo 15% 5 factores de riesgo 25%

21 Pacientes de alto riesgo 1) Taquicárdicos 2) Hipotensos 3) Pacientes presentando vómitos con sangre o aspirado con sangre por la sonda

22 Diagnóstico basado en la evidencia 1) El diagnóstico de cualquier hemorragia digestiva consiste en determinar si el sangrado es alto o bajo. a) Historia: ciertos rasgos históricos pueden orientar a un diagnóstico específico. Estas características deben de buscarse en todo paciente con HD. b) Sin embargo ellos son solo indicativos y no constituyen el diagnóstico. 1. La evaluación por el médico de la apariencia de las heces es algo predictivo del sitio del sangrado.

23 Diagnóstico basado en la evidencia 3. Características que sugieren hemorragias digestivas superiores: a) náuseas y vómitos b) hematemesis o vómitos de granos de café c) melena con 80% de sensibilidad, 84 de especificidad LR = 0,23 d) BUN creatinina > 30 (39% de sensibilidad, 94 de especificidad LR+ =6,5 LR- 0,64) 4 Hemorragia digestiva baja: a) hematoquesia sugiere HDB b) % de pacientes con rectorragia tienen HDA

24 Examen clínico 1 ) Ayuda en la localización de la hemorragia digestiva mediante la identificación de las enfermedades relacionadas. A) Busque estigmas de hepatopatías crónicas, caquexia en pacientes con cáncer B) Pacientes que están con depresión de volumen, hipotenso ortoptatica tienen el doble de posibilidad de tener una HDA que una HDB. C) Una sonda naso gástrica es un modo para evaluar la agudeza del sangrado y la localizar su fuente 1) Paciente estable y se va a realizar pronto una endoscopia 2) para retirar el contenido gástrico y quede claro 3) sangre en la sonda es diagnóstico de HDA (LR + 11,0) 4) el lavado negativo no excluye HDA 5) Las características de la prueba para el diagnóstico de una aspiración NG sangrado activo fuente GI superior son: (1) La sensibilidad del 79%, especificidad del 55% (2) LR +, 1,76; LR-, 0,38

25 Sospecha de hemorragia digestiva alta Valorar el estado hemodinámico Estable Inestable Tacto rectal - + Establecer hemodinámicamente Valorar SNG - Valorar alta + Endoscopia

26 Hemorragia digestiva alta manejo inicial Valoración del estado hemodinámico y estabilización Realización de pruebas complementarias Transfusión de hemoderivados Localización y actividad del sangrado

27 Hemorragia digestiva alta manejo inicial Valoración del estado hemodinámico y estabilización Realización de pruebas complementarias Trasfusión de hemoderivados Localización y actividad del sangrado

28 Hemorragia digestiva alta Valoración del estado hemodinámico El estado hemodinámico debe ser evaluado inmediatamente y las medidas de resucitación deben empezar inmediatamente si es necesario.

29 Hemorragia digestiva alta Valoración del estado hemodinámico Actitud terapéutica A-B Ventilación y Oxigenación Adecuada Corregir Volemia * obtener 2 accesos vasculares periféricos (14-16 G) * calcular volumen * iniciar reposición con cristaloides * transfusión sanguínea (HB 7 excepto vg enfermedades coronarias plasma fresco, plaquetas

30 Hemorragia digestiva alta manejo inicial Realización de pruebas complementarias Localización y actividad del sangrado

31 Hemorragia digestiva alta Endoscopia El tratamiento endoscópico ha demostrado su eficacia en la HDA por úlcera péptica, por varices esofágicas y otras causas. Permite la estratificación del riesgo junto a criterios clínicos, lo cual permite el alta hospitalaria en casos de bajo riesgo.

32 Hemorragia digestiva alta Endoscopia Se recomienda la realización de una endoscopia precoz dentro de las primeras 24 horas. En caso de HDA por varices, se recomienda < de 12 hrs En general no de objetivizado beneficio adicional entre la realización de la endoscopia urgente dentro de las 6 hrs y entre 6-24 hrs Existen predictores independientes y que implican la necesidad de la endoscopia urgente (< de 12 hrs) ~ presencia de sangre fresca en el lavado nasogástrico ~ inestabilidad hemodinámica ~ niveles de HB < de 8 g/dl ~ leucocitos > 12,000

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35 Forrest I

36 Clasificación Forrest II

37 Forrest III

38 Evaluación inicial y estratificación del riesgo El alta de pacientes de emergencia sin endoscopia urea < 18.2 mg/dl Hb 13.0 gr/dl 12 (mujeres) P Sistólica 110 Pulso < 100 Ausencia de melena, síncope, insuficiencia cardíaca, enfermedad hepática

39 Hemorragia digestiva alta manejo inicial Trasfusión de hemoderivados

40 Transfundir plaquetas a pacientes con HDA que están sangrando activamente y que tienen plaquetas menos de 50,000 Transfundir plasma fresco Fibrinógeno menos de 1 g/l o Tiempo de Protrombina O TPTA Mayor de 1.5 Complejo Concentrado de Protrombina a los pacientes que toman Warfarina y están sangrando

41 Hemorragia digestiva alta manejo inicial Valoración del estado hemodinamico y estabilización Realización de pruebas complementarias Trasfusión de hemoderivados Localización y actividad del sangrado

42 Hemorragia digestiva alta Localización y actividad de sangrado Realizar el tacto rectal para valorar la presencia de melenas o hematoquecia Valorar la colocación de la sonda nasogástrica. La presencia de sangre en el aspirado confirma la localización del sangrado como alto. Aporta un valor pronóstico y la necesidad de una endoscopia urgente

43 Resangrado 1) Inestabilidad hemodinámica 2) Hemoglobina < 10 mg/l 3) Tamaño de la úlcera > de 1 a 3 cm en varios estudios 4) Úlceras localizadas en el duodeno posterior o en la curvatura menor gástrica

44 Tratamiento Farmacológico De elección Inhibidores de la bomba de protones Objetivo Ph Intragástrico < 6 Reducen la incidencia de recidiva hemorrágica con/sin tratamiento endoscópico Las úlceras de alto riesgo de resangrado (I, IIa, IIb) son las que más se benefician del tratamiento con los IBP

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47 Tratamiento quirúrgico 1. Hemorragia digestiva Masiva o No Controlada 2. Recidiva Tran segunda tratamiento endoscópico

48 Criterios de alta 1) Pacientes que no tengan comorbilidades 2) Aspirado por la sonda nasogástrica negativa 3) Signos vitales estables 4) Hemoglobina normal 5) Lugar de la hemorragia identificado en la endoscopia 6) Origen del sangrado que no sea de alto riesgo de resangrado

49 Hemorragia digestiva variceal

50 Epidemiologia de HDA Variceal pacientes con cirrosis poseen varices esofágicas 30% de pacientes con VE sangran en el primer año desde el diagnóstico. Sin tratamiento profiláctico el 70 % resangran. La mayoría en los primeros días 10 días (> en los 3 primeros días) Mortalidad en el primer episodio, aumenta en cada episodio

51 Fisiopatología P : I xr HTP es secundaria Aumento de resistencia del flujo portal Aumento del flujo portal sanguíneo portal Cirrosis Aumento de la resistencia intrahepática Estructural: Nódulos, Fibrosis Dinámica: Vasoconstricción intrahepática Aumento del flujo portal: Vasodilatación esplénica Retención hidrosalina

52 Factores de riesgo HDA por VE 1. Tamaño de las VE 2. Presión Variceal 3. Estadio avanzado de la cirrosis 4. Infecciones

53 CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DE LAS VARICES ESOFÁGICAS Y SIGNOS DE EMINENTE SANGRADO TAMAÑO DE LAS VARICES Y SU LOCALIZACIÓN APARIENCIA DE LAS VARICES EN LA ENDOSCOPIA (SIGNO DE SANGRADO INMINENTE) MARCAS ROJAS (ROJAS LONGITUDINALES EN LAS VARICES) PUNTOS CEREZAS ROJAS DE LOS PUNTOS (ROJO, DISCRETO, PLANO EN LAS VARICES PUNTOS DE HEMATOQUISTES ERITEMA DIFUSO

54 Objetivos del tratamiento 1. Prevención del primer sangrado 2. Tratamiento de la hemorragia 3. Prevención del sangrado recurrente

55 PREVENCIÓN DEL PRIMER SANGRADO SHUNT - DISMINUYE EL RIESGO DE SANGRADO - REDUCE LA SOBREVIDA - AUMENTA EL RIESGO DE ENCEFALOPTIA NO INDICADO

56 PREVENCION DEL PRIMER SANGRADO ESCLEROTERAPIA NO INDICADO POR COMPLICACIONES SERIAS

57 PREVENCIÓN DEL PRIMER SANGRADO LIGADURAS - DISMINUYE EL RIESGO DE SANGRADO - REDUCE LA MORTALIDAD

58 PREVENCIÓN DEL PRIMER SANGRADO BETABLOQUEADORES (TTO DE POR VIDA) - DISMINUYE EL RIESGO DE SANGRADO - TRATANTO A 11 SE EVITA 1 SANGRADO - BENEFICIO INDEPENDIENTE. DE LA CAUSA DE LA CIRROSIS. DE LA PRESENCIA DE ASCITIS. DEL TAMAÑO DE LAS VARICES

59 Tratamiento del sangrado por varices

60 Objetivos 1 ABC 2. Controlar HDA y evitar 3 Profilaxis recidiva Complicaciones de la cirrosis Asegurar vía 1 Fármacos P Portal 1. Infecciones aérea, estabilización 2 FGC 2. E hepática hemodinámica 3. SHR previa FGC

61 Terlipresina: contracción del músculo liso Vascular Visceral Vasocontrición esplénica disminuye flujo portal Hta Ima Palidez

62 Tratamiento

63 Terlipresina Administración: en bolo IV en 2 min con monitoreo de ECG PA Dosis - Hasta el control del sangrado 1-2 mg c/4h - Luego de detenida 1mg c/4h Duración: por 3 días

64 Antibióticos Ciclo corto de antibiótico en todo cirrótico con HDA de cualquier etiología (por 7 días) 1.Norfloxacino 400 mg c/12h V/O 2. Ciprofloxacina IV/VO 3. Ceptriaxona 1G IV

65 Tratamiento endoscópico de HDA por varices esofágicas y gástricas 1. Escleroterapia 2. Cianocrilato 3. Ligadura elástica

66 Escleroterapia vs ligadura meta análisis - la ligadura irradica más rápidamente - se asocia a menor re sangrado - la ligadura tiene menos complicaciones - la ligadura se asocia a mayor sobrevida

67 Complicaciones de la endoscopia 1. Úlceras (sangrado) 2. Perforación 3. Estenosis 4. Bacteriemia Con mayor frecuencia con la escleroterapia

68 Factores de riesgo Severidad de disfunción hepática Tamaño de las varices Presencia de puntos rojos Solo 1/3 de pacientes que sangran tienen estas características No hay Hemorragia con gradiente de presión de V Hepática < 12 mm de Hg

69 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN PACIENTE CIRRÓTICO -RESUCITACIÓN -MANEJO DE LA VÍA AÉREA -CORRECCIÓN DE LA COAGULOPATIA -ANTIBIÓTICOS EMPÍRICOS TRATAMIENTO MÉDICO CON AGENTE VASOACTIVO VG OCTREOTIDE EV ENDOSCOPIA URGENTE: DIAGNÓSTICO/TERAPÉUTICA NO CAUSA DE HTP: ÚLCERA PGH VARICES GÁSTRICAS ÚNICAS VARICES ESOFÁGICAS TTO ADECUADO CONTINUAR CON OCTREOTIDE LIGADURA SOBRE ESCLEROTERAPIA CONTINUAR CON OCTREOTIDE POR 5 DIAS

70 VARICES GÁSTRICAS ÚNICAS VARICES ESOFÁGICAS NO SANGRANTES / NO SE ENCUENTRA OTRO LUGAR DE SANGRADO SANGRANTE, NO SE DISPONE DE CYANOCRILATO EN USA LIGADURA SOBRE ESCLEROTERAPIA CONTINUAR CON OCTREOTIDE POR 5 DIAS DOPPLER U/S CONFIRMAR PERMEABILIDAD DE LA VENA PORTA: TIPS/DSRS TAPONAMIENTO CON BALÓN RESANGRADO/ RECURRENCIA NO RESANGRADO CONTROLADA BETA BLOQUEADORES DOPPLER U/S CONFIRMAR PERMEABILIDAD DE LA VENA PORTA:TIPS TAPONAMIENTO CON BALÓN DOPPLER CONFIRMA PERMEABILIDAD DE LA VENA PORTA TIPS/ CIRUGíA SHUNT PROFILAXIS SECUNDARIA LIGADURA + - B BLOQUEADORES

71 DX Y CLASIFICACIÓN DE VARICES ESOFÁGICAS ENDOSCOPIA AUSENCIA DE VARICES VARICES PEQUEÑAS VARICES MEDIANAS O GRANDES REVALORACIÓN ENDOCÓPICA EN 2-3 AÑOS SIN ESTIGMAS DE SANGRADO + CHILD PUG A CON ESTIGMAS DE SANGRADO + CHILD PUG B O C SIN ESTIGMAS DE SANGRADO + CHILD PUG A CON ESTIGMAS DE SANGRADO + CHILD PUG B O C NO TTTO REPETIR LA ENDOSCOPIA CADA 2 AÑOS BB OPCIONAL BB POR TIEMPO INDEFINIDO BB NO SELECTIVOS INDEFINIDOS O LIGADURA DE VARICES BB INDEFINIDOS O LIGADURA DE VARICES