INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN ESTABLECIMIENTOS AUTOGESTIONADOS EN RED

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1 INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN ESTABLECIMIENTOS AUTOGESTIONADOS EN RED Marzo 2014

2 Página2 Este documento fue elaborado por (versión 1): Departamento de Desarrollo Estratégico, Gabinete Ministerio de Salud Emilio Santelices Cuevas Magdalena Delgado Sáez Este documento fue revisado por: Departamento de Autogestión en Red, DIGERA, Subsecretaría de Redes Fanny Criado Pinto Vilma Cortés Lacoste Fernando Benavente Undurraga Este documento fue actualizado por (versión 2): Autogestión Hospitalaria, DIGERA, Subsecretaría de Redes Fernando Benavente Undurraga Pedro Bahamondes Yáñez Vilma Cortés Lacoste Carolina Esturillo Vivar Este documento fue actualizado por (versión 3): Autogestión Hospitalaria, DIGERA, Subsecretaría de Redes Mario Paublo Montenegro Enrique Araya Acevedo Vilma Cortés Lacoste Carolina Esturillo Vivar Este documento fue actualizado por (versión 4): Autogestión Hospitalaria, DIGERA, Subsecretaría de Redes Mario Paublo Montenegro Enrique Araya Acevedo Vilma Cortés Lacoste Carolina Esturillo Vivar

3 Página3 ÍNDICE INTRODUCCIÓN GENERALIDADES REQUISITOS EVALUACIÓN EAR CONSIDERACIONES DEL BSC HOSPITALARIO Aspectos Generales Mapa Estratégico Relación del BSC con los Requisitos para Obtener la Calidad de EAR Sistema de Puntaje Metodología de Cálculo Consideraciones Finales INDICADORES...32 ESTRATEGIA SUSTENTABILIDAD FINANCIERA Número de Sistemas de Información en Operación y Uso (A.1.1) Porcentaje de Cobertura de Egresos Codificados por GRD (A.1.2) Uso de WinSIG según Requerimiento MINSAL (A.1.3) Porcentaje de Cumplimiento de los Procesos de Compra según la Ley , sobre Compras Públicas (A.1.4) Porcentaje de Disminución de la Deuda (A.2.1) Porcentaje de Prestaciones Costeadas (A.2.2) Equilibrio Financiero (A.3.1) Porcentaje de Cumplimiento de Pago Oportuno a Proveedores (A.3.2) Porcentaje de Recaudación de Ingresos Propios (A.3.3) Porcentaje de lista de espera de Consulta Nueva de Especialidad Excesivamente Prolongada (A.4.1) Porcentaje de Cumplimiento de Garantías de Oportunidad AUGE (A.4.2) Porcentaje de la Lista de Espera Quirúrgica (A.4.3)... 44

4 Página4 ESTRATEGIA EFICIENCIA OPERACIONAL Porcentaje de Cumplimiento del Plan de Mejora del Clima Laboral (B.1.1) Índice de Días de Ausentismo Laboral por Licencias Médicas Curativas (B.1.2) Porcentaje de Funcionarios Capacitados que Ejercen Funciones de Jefatura (B.1.3) Porcentaje de Cirugía Mayor Ambulatoria en Pacientes Mayores de 15 Años (B.2_1.1) Categorización de la Demanda en Unidad de Emergencia Hospitalaria (B.2_1.2) Categorización de Pacientes en Niveles de Riesgo Dependencia (B.2_1.3) Oportunidad de Hospitalización para Pacientes desde UEH (B.2_1.4) Porcentaje de Despacho de Receta Total y Oportuno (B.2_2.1) Porcentaje de Implementación Dosis Diaria (B.2_2.2) Porcentaje de Uso del Arsenal Farmacológico (B.2_2.3) Gestión del Presupuesto del Mantenimiento Preventivo Equipos Médicos (B.2_2.4) Rotación del Inventario de Dispositivos Médicos (DM) (B.2_2.5) Nombre indicador: Porcentaje de Intervenciones Quirúrgicas Suspendidas (B.2_3.1) Promedio de Días de Hospitalización Prequirúrgicos (B.2_3.2) Rendimiento de las Horas Contratadas de los Profesionales Funcionarios. (B.2_3.3) Porcentaje de Días Cama Ocupados por Paciente con Nivel de Riesgo Dependencia D2 D3 (B.2_3.4) Índice Ocupacional (B.3.1) Índice de Sustitución (B.3.2) Porcentaje de Utilización de Pabellones Quirúrgicos Electivos (B.3.3) Gasto en Horas Extraordinarias (B.3.4) Porcentaje de Reclamos Contestados Oportunamente (B.4.1) Participación Ciudadana (B.4.2)... 66

5 Página5 ESTRATEGIA GESTIÓN CLÍNICA Programa de Trabajo de Equipo de Gestión Clínica (C.1.1) Porcentaje de Cumplimiento de las Pautas de Cotejo de los Protocolos Médicos (C.2.1) Índice Funcional (C.3.1) Porcentaje de Egresos con Estadías Prolongadas Superior (C.3.2) Porcentaje de Consultas Médicas Nuevas Ambulatorias de Especialidades (C.4.1) Porcentaje de Medición de Pertinencia en Especialidades Trazadoras (C.4.2) ESTRATEGIA EXCELENCIA DE LA ATENCIÓN Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente (D.1.1) Porcentaje de Cumplimiento del Plan de Auditoría (D.2.1) Porcentaje de Planes de Mejora Implementados, Generados como Producto de una Auditoría (D.2.2) Porcentaje de Reintervenciones Quirúrgicas no Planificadas (D.3.1) Tasa de Pacientes con Ulceras o Lesiones por Presión (D.4.1) Porcentaje de Brotes de IAAS que Cuentan con Informe Final (D.4.2) Cumplimiento de las Medidas para Certificar como Hospital Amigo (D.4.3) Porcentaje de Satisfacción Usuaria en Urgencia y Área Ambulatoria (D.4.4) ANEXOS TABLA RESUMEN DE CALCULO DE PUNTAJE 106

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7 Página7 INTRODUCCIÓN La Ley , sobre Autoridad Sanitaria, introdujo profundos cambios en la organización del sistema público de salud, uno de los cuales fue la creación de la figura de Establecimientos de Autogestión en Red, cuyo objetivo fundamental fue mejorar la eficiencia de los hospitales más complejos del país (ex tipo 1 y 2), mediante el otorgamiento de mayores atribuciones y responsabilidades al director, en la gestión de los recursos humanos, económicos, físicos y en el manejo de transacciones con terceros. La misma Ley, estableció los requisitos necesarios para obtener la calidad de establecimiento autogestionado en red, los mecanismos para la obtención de dicha calidad y las atribuciones del director. Todo se reglamentó mediante el D.S. Nº 38 de 2005, de los Ministerios de Salud y Hacienda. Un establecimiento autogestionado, es un órgano desconcentrado del correspondiente servicio de salud y tiene atribuciones para organizarse internamente, administrar sus recursos y definir la forma mediante la cual llevará a cabo los procesos necesarios para la obtención de los productos que ofrece a la red. No obstante, es importante mencionar que los productos que genera (prestaciones de salud), son fijados por el director del servicio de salud correspondiente, quien los define de acuerdo a las necesidades de la población a cargo. Dicho de otra manera, no es el hospital quien determina su cartera de servicio, lo que explica que no sea un organismo autónomo. Para acceder a la obtención de la calidad de EAR, los hospitales deben cumplir con una serie de requisitos, los cuales se enuncian en los artículos 16 y 18 del D.S. Nº 38. El cumplimiento de ellos, debe certificarse anualmente, mediante las instrucciones que defina de manera conjunta los Ministerios de Salud y Hacienda. Fundamentalmente, las exigencias impuestas a los hospitales, persiguen comprobar si han alcanzado un nivel de madurez organizacional acorde a los desafíos que enfrenta. Vale decir, si en su conjunto la institución ha desarrollado

8 Página8 las capacidades adecuadas para implementar las estrategias que el sistema establece y lograr los objetivos organizacionales. Durante el quinquenio , se utilizó un instrumento que contenía más de 250 indicadores, siendo excesivamente riguroso en la forma, dicotómico y centrado en la medición de aspectos estructurales. Este escenario fue modificado durante el año 2011, atendiendo a la necesidad de implementar un sistema transversal que diera cuenta de las áreas críticas del establecimiento y en consecuencia, focalizara los esfuerzos en gestión, conectando así el instrumento con el que hacer de cada día y con la visión de futuro del Ministerio de Salud. En ese contexto, nació el nuevo instrumento de evaluación para los establecimientos autogestionados en red, que se basó en la metodología de Balanced Scorecard (BSC) o Cuadro de Mando Integral (CMI), la que se destaca por ser una herramienta de carácter estratégico, que recoge un conjunto coherente de indicadores que proporcionan a la alta dirección y a las unidades responsables, una visión comprensible de su área de responsabilidad. Señala un camino organizado que permite abordar los aspectos más relevantes y a la vez, transitar hacia la visión futuro ya citada. Desde el año 2011 a la fecha, se ha realizado un proceso de acompañamiento a los Establecimientos Autogestionados en Red, de manera que el BSC hospitalario no constituya únicamente un instrumento de medición anual, sino que se convierta en un medio para mejorar y optimizar la gestión hospitalaria, considerando los aspectos financieros, los procesos internos, la gestión clínica y la excelencia de la atención, todo esto en un modelo innovador centrado en el usuario. Además, los cambios asociados al presente documento tienen que ver con la homologación de indicadores con las contrapartes técnicas del MINSAL. En otras palabras, a idénticos conceptos, misma forma de medir. Sumado a lo anterior, se le agregaron las metas convenidas en los compromisos de gestión. Finalmente, los indicadores 100% exigibles fueron flexibilizados dentro del BSC, incorporando tablas de sensibilidad que miden progresión y proximidad.

9 Página9 La nueva versión del instrumento de evaluación, mantiene 48 indicadores, los cuales dan cuenta de los procesos estratégicos que un establecimiento hospitalario debería controlar, en miras de una gestión exitosa. Dichos indicadores, dan cuenta de todas las estrategias que se desean impulsar en estos hospitales: (1) Sustentabilidad financiera, (2) Eficiencia operacional, (3) Gestión clínica y (4) Excelencia de la atención. De esta manera, el instrumento representa a la organización y cobra sentido para los actores involucrados, quienes podrán proponer y ejecutar iniciativas, en pos del logro de sus metas. Es importante mencionar, que su aplicación contempla mediciones mensuales y una evaluación anual, a fin de favorecer la aplicación de intervenciones correctoras de manera oportuna, en caso de detectarse déficit en los valores presentados por los indicadores. Con todo, se espera que el presente instrumento constituya una efectiva herramienta de gestión a nivel hospitalario y en consecuencia, de la red de salud.

10 Página10 1. GENERALIDADES El presente Instrumento Técnico de evaluación de Establecimientos Autogestionados en Red, cumple con la finalidad de: Evaluar anualmente a los Establecimientos que ya obtuvieron la calidad de EAR, determinando su nivel de cumplimiento. Ser una herramienta de control estratégico de los procesos claves de un establecimiento de alta complejidad. En su condición de instrumento de aplicación periódica, los indicadores o metas pueden ser actualizados anualmente para ajustarse a las prioridades ministeriales y al dinamismo del sector salud. Por otra parte, el presente Instrumento Técnico, tal y como lo exige la normativa vigente, ha sido elaborado por el Ministerio de Salud y cuenta con la aprobación del Ministerio de Hacienda, a través de la Dirección de Presupuestos. 2. REQUISITOS EVALUACIÓN EAR Los requisitos mínimos que los establecimientos autogestionados deberán cumplir para aprobar la evaluación anual, son: BSC: 75% de cumplimiento. Artículos 16 y 18 del Decreto Supremo N 38: 100% de los requisitos. A su vez, todo documento citado en los Artículos 16 y 18 siguientes, del Decreto Nº 38 de 2005, serán exigibles tanto en su elaboración como en su uso e implementación, demostrables a través de medios físicos o electrónicos, según se solicite por el Ministerio de Salud en el proceso de evaluación anual. La transcripción de los artículos citados y sus verificables, exigibles al momento de la evaluación anual en comento, serán los siguientes:

11 Página11 Artículo 16 Los requisitos mínimos que se deben cumplir para la obtención de la calidad de Establecimiento Autogestionado son los siguientes: a) Demostrar la existencia de una articulación adecuada con la Red Asistencial y cumplir las obligaciones que establece el artículo 18 de este Reglamento, para lo que se requerirá un informe del Director del Establecimiento al Director de Servicio correspondiente. Los verificables serán la cartera de servicios del establecimiento actualizada por CIRA y el mapa de derivación y diseño rediseño de la red; b) Estar registrado en la Superintendencia de Salud como prestador institucional de salud acreditado. Para tales efectos el establecimiento deberá acreditar y mantener la acreditación de todas las prestaciones que otorgue para las cuales se hayan fijado los respectivos estándares de calidad por el Ministerio de Salud, conforme a lo establecido en el Reglamento que Establece el Sistema de Acreditación para Prestadores Institucionales de Salud. El verificable será el certificado emitido por la Superintendencia de Salud y/o el registro como prestador acreditado en la página Web de la Superintendencia de Salud; c) Tener un Plan de Desarrollo Estratégico para el establecimiento que sea concordante con las políticas, planes y programas de la Red Asistencial del Servicio, que deberá considerar, a lo menos, los siguientes aspectos: - Política y plan de acción de Recursos Humanos. - Política y plan de acción de Gestión Financiero-Contable y Presupuestaria, la que deberá apoyarse en sistemas de información, con indicadores que den cuenta de las tendencias del equilibrio presupuestario y financiero. Se deben contemplar entre éstos los

12 Página12 exigidos por la Ley de Presupuestos y su funcionamiento se ajustará a la normativa vigente. - Política y plan de acción de mejoramiento de los índices de satisfacción usuaria. - Plan de Gestión Clínica y Administrativa. - Procedimientos de recaudación de ingresos de operación y otros ingresos. - Plan de Actividades de Auditoría interna. - Sistemas de Planificación y Control de Gestión. El verificable será el plan de desarrollo estratégico vigente al momento de la evaluación, con su respectiva resolución que contenga todos los requisitos señalados. El director podrá prorrogar la vigencia del plan estratégico hasta la entrada en vigencia de la nueva planificación estratégica; d) Contar con un Plan Anual de Actividades y un Plan de Inversiones que implemente el Plan de Desarrollo Estratégico. Los verificables serán el plan anual de actividades y el plan de inversiones, ambos alineados con la planificación estratégica del establecimiento; por cierto, con sus respectivas resoluciones; e) Mantener el equilibrio presupuestario y financiero, definido como el equilibrio que debe existir entre los ingresos y gastos devengados y que el pago de las obligaciones devengadas y no pagadas se efectúe en un plazo no superior a sesenta días y que dichas obligaciones deben contar con el respaldo presupuestario correspondiente. Los verificables serán para el equilibrio presupuestario, los respaldos del indicador A.3.1 y para el pago a proveedores, una planilla propia de

13 Página13 seguimiento de facturas, que contenga las fechas de emisión, de pago y los días transcurridos entre la emisión y el pago; f) Tener sistemas de medición de costos, de calidad de las atenciones prestadas y de satisfacción de los usuarios, así como del cumplimiento de las metas sanitarias establecidas en Convenios o Compromisos de Gestión. Los verificables serán el respaldo del indicador A.1.3 (certificación por parte del Ministerio de Salud que utiliza WinSIG), el respaldo del indicador D.4.4 (cuestionarios utilizados y registro mensual con resultados de las encuestas aplicadas) y certificado del gestor de red, que de cuenta de las metas sanitarias asignadas al establecimiento y su cumplimiento; g) Cumplir con las Garantías Explícitas en Salud que se encuentren vigentes en la atención de pacientes beneficiarios de éstas, salvo que exista justificación fundada para el incumplimiento. El verificable será el respaldo del indicador A.4.2; h) Tener implementado, de acuerdo a su Plan de Desarrollo Estratégico y a las políticas del Servicio en lo referente a los beneficiarios de la ley Nº , procedimientos de cobro y recaudación de ingresos. Los verificables serán el respaldo del indicador A.3.3, la resolución de constitución de la unidad de cobro y recaudación de ingresos y el manual de dicha unidad, alineado a la planificación estratégica. El manual citado, deberá incluir al menos: i. Descripción del sistema de información utilizado, que permita el registro y seguimiento oportuno de la cobranza y recaudación de ingresos. ii. Definición de tiempo de valorización de cuentas (facturación). iii. Proceso de seguimiento mensual de las cuentas por cobrar.

14 Página14 i) Contar con mecanismos formales de participación tales como: Consejo Técnico, Comités, Unidades Asesoras y cualquier otro que sea necesario, de carácter permanente o temporal. Deberán contar con reglamentaciones internas de funcionamiento, mantener actas de sus sesiones y ser constituidos formalmente por resolución interna. Asimismo deberán contar con sistemas de cuenta pública a la comunidad. Los verificables serán el contenido de la cuenta pública anual, las resoluciones de los comités de infecciones asociadas a atenciones de salud, de capacitación, de ética clínica, de fármacos, de adquisiciones, del consejo consultivo y del comité paritario, además de los reglamentos de funcionamiento e integrantes actualizados. El funcionamiento de dichos comités será verificado a través de las actas de reunión, las que deberán incluir fecha, firmas, tema tratados y acuerdos logrados; j) Deberá existir en el Establecimiento un sistema especializado que cuente con mecanismos para el manejo de las peticiones, críticas, reclamos, sugerencias y felicitaciones, orientado a recibirlos y solucionarlos. Dichos mecanismos deberán estar acordes con las instrucciones impartidas por la Subsecretaría de Redes Asistenciales para estos efectos. Los verificables serán el procedimiento de reclamos, sugerencias y felicitaciones, acorde a las instrucciones ministeriales y la constitución de la OIRS, ambos con su respectiva resolución. Artículo 18 Los Establecimientos Autogestionados, como parte de la Red Asistencial, deberán: a) Desarrollar el tipo de actividades asistenciales, grado de complejidad técnica y especialidades que determine el Director del Servicio respectivo, de acuerdo al marco que fije el Subsecretario de Redes Asistenciales en

15 Página15 conformidad con los requerimientos y prioridades sanitarias nacionales y de la respectiva Red. El verificable será el certificado del gestor de red; b) Atender beneficiarios de las leyes Nº y Nº , que hayan sido referidos por alguno de los establecimientos de las Redes Asistenciales que correspondan, conforme a las normas que imparta el Subsecretario de Redes Asistenciales y el Servicio respectivo, y los casos de urgencia o emergencia, en el marco de la ley y los convenios correspondientes. El verificable será el respaldo del Artículo 16 a; c) Mantener sistemas de información compatibles con los de la Red correspondiente, los que serán determinados por el Subsecretario de Redes Asistenciales. El verificable será el respaldo del indicador A.1.1; d) Entregar la información estadística, de atención de pacientes y cualquiera otra información de salud que le sea solicitada, de acuerdo a sus competencias legales, por el Ministerio de Salud, el Fondo Nacional de Salud, el Servicio, la Superintendencia de Salud, los establecimientos de la Red Asistencial correspondiente o alguna otra institución con atribuciones para solicitarla. El verificable será el certificado del gestor de red; e) Contar con un sistema de registro y gestión de listas de espera y cumplir con las metas de reducción acordadas con el Servicio respectivo. El verificable será el certificado del gestor de red que garantice que el establecimiento reporta y mantiene actualizado el RNLE y que cumple con las metas de reducción acordadas con el servicio de salud;

16 Página16 f) Dar cumplimiento a los convenios celebrados con el Fondo Nacional de Salud, el respectivo Secretario Regional Ministerial de Salud y con el Servicio correspondiente. El verificable será el certificado del gestor de red; g) Efectuar auditorías de la gestión administrativa y financiera a lo menos una vez al año, las que podrán ser realizadas por auditores externos conforme a las normas que imparta el Subsecretario de Redes Asistenciales. Estas auditorías deberán evaluar el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 16 de este Reglamento y los establecidos precedentemente. El verificable será los respaldos del indicador D.2.1 (informes de auditorías administrativas y financieras realizadas en el año). 3. CONSIDERACIONES DEL BSC HOSPITALARIO 3.1. Aspectos Generales En 1992, la revista Harvard Business Review publicó el artículo The Balanced Scorecard, el que traducido al español se conoce como cuadro de mando integral (CMI). Dicho artículo, fue elaborado por los profesores Robert Kaplan y David Norton, ambos de la Universidad de Harvard. El cuadro de mando integral es una herramienta de gestión estratégica, la que es utilizada para definir con mayor precisión los objetivos que conducen a la supervivencia y desarrollo de las organizaciones. Traduce el tránsito estratégico entre la visión y misión conocido como planificación estratégica en un mapa en el que se descuelgan indicadores, los que dan cuenta del comportamiento de dicho camino.

17 Página17 El cuadro de mando integral facilita la toma de decisiones, generando un conjunto coherente de indicadores que proporcionan a la alta dirección y a las unidades responsables, una visión comprensible de su área de responsabilidad. La información aportada por el cuadro de mando permite enfocar la tarea, alineando a los equipos directivos, unidades, recursos y procesos, con las estrategias de la organización Mapa Estratégico El presente instrumento de evaluación, construido sobre la base de la metodología propuesta por Kaplan y Norton, se proyecta desde un mapa estratégico, que cumple con la finalidad de relacionar la estrategia y su ejecución (ver figura 1). Dicho mapa contempla aquellos objetivos e indicadores, que permitirían medir la actuación del establecimiento autogestionado en red, desde cuatro perspectivas equilibradas: Usuarios, Financiera, Procesos Internos y Aprendizaje y Desarrollo. Figura 1. Mapa Estratégico

18 Página18 Para efectos de facilitar su comprensión, cada indicador se numeró de acuerdo al objetivo estratégico al cual pertenece, el que se identifica según el tema estratégico y la perspectiva correspondiente. De ese modo se obtiene una numeración de 3 niveles, de los cuales los dos primeros dígitos representan la ubicación en la matriz del objetivo. La numeración es la siguiente: Numeración 1º. Nivel Tema Estratégico A. Sustentabilidad Financiera B. Eficiencia Operacional C. Gestión Clínica D. Excelencia de la Atención Numeración 2º. Nivel Perspectiva 1. Perspectiva Aprendizaje y Desarrollo 2. Perspectiva Procesos Internos 3. Perspectiva Financiera 4. Perspectiva Usuarios Numeración 3º. Nivel Objetivos Estratégicos y Ubicación en Mapa Estratégico A.1. Estandarizar y optimizar los sistemas de información A.2. Control de procesos financieros críticos A.3. Control presupuestario A.4. Satisfacción de la demanda de atención B.1. Aumentar compromiso, motivación y eficiencia del personal

19 Página19 B.2_1. Fortalecer y optimizar los procesos clínicos críticos B.2_2. Fortalecer y optimizar los procesos de apoyo y logísticos B.2_3. Usar de manera eficiente los recursos B.3. Mejoramiento de la productividad B.4. Agregar valor al usuario C.1. Equipo de gestión clínica C.2. Generación de rutas y guías clínicas relevantes C.3. Control de la variabilidad de guías clínicas C.4. Articulación de la Red Asistencial D.1. Equipo de calidad conformado D.2. Fortalecer procesos de calidad D.3. Disminuir costos no calidad D.4. Proporcionar atención de calidad, segura y digna Numeración 4. Nivel Numeración de Indicadores A.1.1. Número de Sistemas de Información en Operación y Uso A.1.2. Porcentaje de Cobertura de Egresos Codificados por GRD A.1.3. Uso de WinSIG según Requerimiento MINSAL A.1.4. Porcentaje de Cumplimiento de los Procesos de Compra según la Ley , sobre Compras Públicas A.2.1. Porcentaje de Disminución de la Deuda A.2.2. Porcentaje de Prestaciones Costeadas

20 Página20 A.3.1. Equilibrio Financiero A.3.2. Porcentaje de Cumplimiento de Pago Oportuno a Proveedores A.3.3. Porcentaje de Recaudación de Ingresos Propios A.4.1. Porcentaje de Lista Espera de Consulta Nueva Especialidad Excesivamente Prolongada A.4.2. Porcentaje de Cumplimiento de Garantías de Oportunidad AUGE A.4.3. Porcentaje de la Lista de Espera Quirúrgica B.1.1. Porcentaje de Cumplimiento del Plan de Mejora del Clima Laboral B.1.2. Índice de Días de Ausentismo Laboral por Licencias Médicas Curativas B.1.3. Porcentaje de Funcionarios Capacitados que Ejercen Funciones de Jefatura B.2_1.1. Porcentaje de Cirugía Mayor Ambulatoria en Pacientes Mayores de 15 Años B.2_1.2. Categorización de la Demanda en Unidad de Emergencia Hospitalaria B.2_1.3. Categorización de Pacientes en Niveles de Riesgo Dependencia B.2_1.4. Oportunidad de Hospitalización para Pacientes desde UEH B.2_2.1. Porcentaje de Despacho de Receta Total y Oportuno B.2_2.2. Porcentaje de Implementación Dosis Diaria B.2_2.3. Porcentaje de Uso del Arsenal Farmacológico B.2_2.4. Gestión del Presupuesto del Mantenimiento Preventivo Equipos Médicos B.2_2.5. Rotación del Inventario de Dispositivos Médicos (DM)

21 Página21 B.2_3.1. Porcentaje de Intervenciones Quirúrgicas Suspendidas B.2_3.2. Promedio de Días de Hospitalización Prequirúrgicos B.2_3.3. Rendimiento de las Horas Contratadas de los Profesionales Funcionarios B.2_3.4. Porcentaje de Días Cama Ocupados por Paciente con Nivel de Riesgo Dependencia B.3.1. Índice Ocupacional B.3.2. Índice de Sustitución B.3.3. Porcentaje de Utilización de Pabellones Quirúrgicos Electivos B.3.4. Gasto en Horas Extraordinarias B.4.1. Porcentaje de Reclamos Contestados Oportunamente B.4.2. Participación Ciudadana C.1.1. Programa de Trabajo de Equipo de Gestión Clínica C.2.1. Porcentaje de Cumplimiento de las Pautas de Cotejo de los Protocolos Médicos C.3.1. Índice Funcional C.3.2. Porcentaje de Egresos con Estadías Prolongadas Superior C.4.1. Porcentaje de Consultas Médicas Nuevas Ambulatorias de Especialidades C.4.2. Porcentaje de Medición de Pertinencia en Especialidades Trazadoras D.1.1. Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente D.2.1. Porcentaje de Cumplimiento del Plan de Auditoría

22 Página22 D.2.2. Porcentaje de Planes de Mejora Implementados, Generados como Producto de una Auditoría D.3.1. Porcentaje de Reintervenciones Quirúrgicas no Planificadas D.4.1. Tasa de Pacientes con Ulceras o Lesiones por Presión D.4.2. Porcentaje de Brotes de IAAS que Cuentan con Informe Final D.4.3. Cumplimiento de las Medidas para Certificar como Hospital Amigo D.4.4. Porcentaje de Satisfacción Usuaria en Urgencia y Área Ambulatoria En total la matriz incorpora 48 indicadores, los cuales se organizan de acuerdo a lo representado en la tabla 1. En la tabla 2, se aprecia la distribución de indicadores. Tabla 1 BSC Tema Estratégico Perspectiva Sustentabilidad Financiera Eficiencia Operacional Gestión Clínica Excelencia de la atención Total general Perspectiva Usuarios Perspectiva Financiera Perspectiva Procesos Internos Perspectiva Aprendizaje y Desarrollo Total general

23 Página23 Tabla 2 BSC A. Sustentabilidad Financiera B. Eficiencia Operacional C. Gestión Clínica D. Excelencia de la Atención 4. Perspectiva Usuarios Porcentaje de Lista Espera de A.4.1 Consulta Nueva Especialidad Excesivamente Prolongada Porcentaje de Cumplimiento A.4.2 de Garantías de Oportunidad AUGE A.4.3 Porcentaje de la Lista de Espera Quirúrgica Porcentaje de Reclamos B.4.1 Contestados Oportunamente B.4.2 Participación Ciudadana C.4.1 C.4.2 Porcentaje de Consultas Médicas Nuevas Ambulatorias de Especialidades Porcentaje de Medición de Pertinencia en Especialidades Trazadoras D.4.1 Tasa de Pacientes con Ulceras o D.4.2 Porcentaje de Brotes de IAAS que Cuentan con Informe Final D.4.3 Lesiones por Presión Cumplimiento de las Medidas para Certificar como Hospital Amigo D.4.4 Porcentaje de Satisfacción Usuaria en Urgencia y Policlínicos Porcentaje de Reintervenciones A.3.1 Equilibrio Financiero B.3.1 Índice Ocupacional C.3.1 Índice Funcional D.3.1 Quirúrgicas no Planificadas 3. Perspectiva Financiera Porcentaje de Porcentaje de A.3.2 Cumplimiento de Pago B.3.2 Índice de Sustitución C.3.2 Egresos con Estadías Oportuno a Proveedores Prolongadas Superior A.3.3 Porcentaje de Recaudación de Ingresos Propios B.3.3 Porcentaje de Utilización de Pabellones Quirúrgicos Electivos B.3.4 Gasto en Horas Extraordinarias A.2.1 Porcentaje de Disminución de la Deuda B.2_1.1 Porcentaje de Cirugía Mayor Ambulatoria en Pacientes Mayores de 15 Años B.2_2.1 Porcentaje de Despacho de Receta Total y Oportuno Porcentaje de B.2_3.1 Intervenciones Quirúrgicas Suspendidas Porcentaje de Cumplimiento de las C.2.1 Pautas de Cotejo de los Protocolos Médicos Porcentaje de D.2.1 Cumplimiento del Plan de Auditoría 2. Perspectiva Procesos Internos Porcentaje de A.2.2 Prestaciones Costeadas B.2_1.2 Categorización de la Demanda en Unidad de Emergencia Hospitalaria Categorización de Pacientes B.2_1.3 en Niveles de Riesgo Dependencia B.2_2.2 B.2_2.3 Porcentaje de Implementación Dosis Diaria Porcentaje de Uso del Arsenal Farmacológico B.2_3.2 B.2_3.3 Promedio de Días de Hospitalización Prequirúrgicos Rendimiento de las Horas Contratadas de los Profesionales Funcionarios Porcentaje de Planes de Mejora Implementados, D.2.2 Generados como Producto de una Auditoría B.2_1.4 Oportunidad de Hospitalización para Pacientes desde UEH Gestión del Presupuesto Porcentaje de Días Cama B.2_2.4 del Mantenimiento Preventivo B.2_3.4 Ocupados por Paciente con Equipos Médicos Nivel de Riesgo Dependencia B.2_2.5 Rotación del Inventario de Dispositivos Médicos (DM) A.1.1 Número de Sistemas de Información en Operación y Uso B.1.1 Porcentaje de Cumplimiento del Plan de Mejora del Clima Laboral C.1.1 Programa de Trabajo de Equipo de Gestión Clínica Unidad de Calidad y D.1.1 Seguridad del Paciente 1. Perspectiva Aprendizaje y Desarrollo A.1.2 Porcentaje de Cobertura B.1.2 de Egresos Codificados por GRD Uso de WinSIG según A.1.3 B.1.3 requerimiento MINSAL Porcentaje de Cumplimiento de los A.1.4 Procesos de Compra según la Ley , Sobre Compras Públicas Índice de Días de Ausentismo Laboral por Licencias Médicas Curativas Porcentaje de Funcionarios Capacitados que Ejercen Funciones de Jefatura

24 Página24 Cada uno de los indicadores fue descrito en una ficha técnica, en la cual se detallan algunos aspectos a considerar en la medición, como: Descripción, responsable, fuente del dato, fórmula de cálculo, meta, entre otros (ver figura 2). Un elemento importante de destacar, es la incorporación de iniciativas guías, las cuales de ser implementadas, facilitarían el cumplimiento de la meta, no obstante, el establecimiento puede desarrollar las iniciativas que considere pertinentes. Figura 2. Ficha de Indicadores Perspectiva: Usuarios Nombre Indicador: Porcentaje de la Lista de Espera Quirúrgica (A.4.3) Responsable: Encargado Área Quirúrgica Estrategia: Sustentabilidad Financiera Objetivo: Satisfacción de la demanda de atención Descripción: El objetivo de este indicador es la reducción de la lista de espera de intervención quirúrgica excesivamente prolongada (mayor a un año), comprometida para el período, con una focalización de la resolución priorizada en la antigüedad de los pacientes. La fuente de información oficial para el seguimiento es a través del registro nacional de lista de espera (RNLE). Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos Fórmula: Lista de espera de intervención quirúrgica excesivamente prolongada, acumulada al período, del grupo de pacientes comprometido (COMGES) / Lista de espera de intervención quirúrgica excesivamente prolongada, comprometida para el período (COMGES) x 100 Fuente de datos: Registro nacional de listas de espera (RNLE). Línea de base: base Sin línea Meta: 100% de lo comprometido en COMGES para el año vigente Razonamiento meta: Dar atención oportuna a los pacientes que buscan atención quirúrgica, evitando un deterioro en la calidad de vida y una alteración del pronóstico, lo que potencialmente implicaría incurrir en un mayor gasto para resolver los problemas de salud de las personas. Mejorar la coordinación de la red asistencial, asegurando la atención de las personas en la lista de espera quirúrgica, con una oportunidad que no supere los plazos considerados como excesivamente prolongados. Iniciativas: 1. Identificar las brechas causales de la lista de espera quirúrgica. 2. Monitoreo y gestión lista de espera.

25 Página Relación del BSC con los Requisitos para Obtener la Calidad de EAR La relación que existe entre el BSC hospitalario y los requisitos que la Ley y el Reglamento exigen para la obtención de la calidad de establecimiento autogestionado en red, se ilustran en la figura 3. Figura 3. Relación del BSC con los Requisitos para Obtener la Calidad de EAR Artículo Reglamento Requisito Objetivo Propuesto Artículo 16. Los requisitos mínimos que se deben cumplir para la obtención de la calidad de Establecimiento Autogestionado son los siguientes: Demostrar la existencia de una articulación adecuada con la Red Asistencial y cumplir las obligaciones que establece el artículo 18 de este Reglamento, para lo que se requerirá un informe del Director del Establecimiento al Director de Servicio correspondiente; Estar registrado en la Superintendencia de Salud como prestador institucional de salud acreditado. Para tales efectos el establecimiento deberá acreditar y mantener la acreditación de todas las prestaciones que otorgue para las cuales se hayan fijado los respectivos estándares de calidad por el Ministerio de Salud, conforme a lo establecido en el Reglamento que Establece el Sistema de Acreditación para Prestadores Institucionales de Salud; Tener un Plan de Desarrollo Estratégico para el establecimiento que sea concordante con las políticas, planes y programas de la Red Asistencial del Servicio, que deberá considerar, a lo menos, los siguientes aspectos: Política y plan de acción de Recursos Humanos. Política y plan de acción de Gestión Financiero - Contable y Presupuestaria, la que deberá apoyarse en sistemas de información, con indicadores que den cuenta de las tendencias del equilibrio presupuestario y financiero. Se deben contemplar entre éstos los exigidos por la Ley de Presupuestos y su funcionamiento se ajustará a la normativa vigente. Política y plan de acción de mejoramiento de los índices de satisfacción usuaria. Plan de Gestión Clínica y Administrativa. Procedimientos de recaudación de ingresos de operación y otros ingresos. Plan de Actividades de Auditoría interna. Sistemas de Planificación y Control de Gestión. Balanced Scorecard Balanced Scorecard Balanced Scorecard Aumentar compromiso, motivación y eficiencia del personal Estandarizar y optimizar los sistemas de información - Control de procesos críticos Agregar valor al usuario Fortalecer y optimizar los procesos clínicos críticos - Fortalecer la gestión de procesos de apoyo y logísticos - Usar de manera eficiente y coordinada los recursos - Mejoramiento de la productividad - Equipo de gestión clínica - Generación de rutas y guías clínicas relevantes - Control de la variabilidad de las guías clínicas Control presupuestario Equipo de calidad alineados - Fortalecer procesos de calidad - Disminuir costos no calidad Balanced Scorecard Contar con un Plan Anual de Actividades y un Plan de Inversiones que implemente el Plan de Desarrollo Estratégico; Mantener el equilibrio presupuestario y financiero, definido como el equilibrio que debe existir entre los ingresos y gastos devengados y que el pago de las obligaciones devengadas y no pagadas se efectúe en un plazo no superior a sesenta días y que dichas obligaciones deben contar con el respaldo presupuestario correspondiente; Tener sistemas de medición de costos, de calidad de las atenciones prestadas y de satisfacción de los usuarios, así como del cumplimiento de las metas sanitarias establecidas en Convenios o Compromisos de Gestión; Cumplir con las Garantías Explícitas en Salud que se encuentren vigentes en la atención de pacientes beneficiarios de éstas, salvo que exista justificación fundada para el incumplimiento; Tener implementado, de acuerdo a su Plan de Desarrollo Estratégico y a las políticas del Servicio en lo referente a los beneficiarios de la ley Nº , procedimientos de cobro y recaudación de ingresos; Contar con mecanismos formales de participación tales como: Consejo Técnico, Comités, Unidades Asesoras y cualquier otro que sea necesario, de carácter permanente o temporal. Deberán contar con reglamentaciones internas de funcionamiento, mantener actas de sus sesiones y ser constituidos formalmente por resolución interna. Asimismo deberán contar con sistemas de cuenta pública a la comunidad Deberá existir en el Establecimiento un sistema especializado que cuente con mecanismos para el manejo de las peticiones, críticas, reclamos, sugerencias y felicitaciones, orientado a recibirlos y solucionarlos. Dichos mecanismos deberán estar acordes con las instrucciones impartidas por la Subsecretaría de Redes Asistenciales para estos efectos. Balanced Scorecard Control presupuestario Control de procesos críticos Satisfacción de la demanda de atención Control presupuestario Balanced Scorecard Agregar valor al usuario

26 Página26 Artículo Reglamento Requisito Objetivo Propuesto Desarrollar el tipo de actividades asistenciales, grado de complejidad técnica y especialidades que determine el Director del Servicio respectivo, de acuerdo al marco que fije el Subsecretario de Redes Asistenciales en conformidad con los requerimientos y prioridades sanitarias nacionales y de la respectiva Red; Atender beneficiarios de las leyes N y N , que hayan sido referidos por alguno de los establecimientos de las Redes Asistenciales que correspondan, conforme a las normas que imparta el Subsecretario de Redes Asistenciales y el Servicio respectivo, y los casos de urgencia o emergencia, en el marco de la ley y los convenios correspondientes; Fortalecer y optimizar los procesos clínicos críticos Balanced Scorecard Artículo 18.- Los Establecimientos Autogestionados, como parte de la Red Asistencial, deberán: Art. 26 El Establecimiento estará sujeto a una evaluación anual del Subsecretario de Redes Asistenciales, para verificar el cumplimiento de los estándares determinados por resolución conjunta de los Ministerios de Salud y de Hacienda, que incluirán a lo menos las siguientes materias: Mantener sistemas de información compatibles con los de la Red correspondiente, los que serán determinados por el Subsecretario de Redes Asistenciales; Entregar la información estadística, de atención de pacientes y cualquiera otra información de salud que le sea solicitada, de acuerdo a sus competencias legales, por el Ministerio de Salud, el Fondo Nacional de Salud, el Servicio, la Superintendencia de Salud, los establecimientos de la Red Asistencial correspondiente o alguna otra institución con atribuciones para solicitarla; Contar con un sistema de registro y gestión de listas de espera y cumplir con las metas de reducción acordadas con el Servicio respectivo; Efectuar auditorías de la gestión administrativa y financiera a lo menos una vez al año, las que podrán ser realizadas por auditores externos conforme a las normas que imparta el Subsecretario de Redes Asistenciales. Estas auditorías deberán evaluar el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 16 de este Reglamento y los establecidos precedentemente. Haber mantenido o mejorado los niveles de cumplimiento de los requisitos establecidos en los artículos 16 y 18 de este Reglamento para la obtención de la calidad de Establecimiento de Autogestión en Red; Mantener el equilibrio presupuestario y financiero, definido como la igualdad que debe existir entre los ingresos y gastos devengados y que el pago de las obligaciones devengadas y no pagadas se efectúe en un plazo no superior a sesenta días y que estas obligaciones cuenten con el respaldo presupuestario correspondiente; Lograr el cumplimiento de las metas que se determinen con relación a niveles de satisfacción de los usuarios; Lograr una articulación adecuada dentro de la Red Asistencial, para lo que se requerirá un informe del Director del Servicio correspondiente, salvo en los casos de los Establecimientos que formen parte de la Red Asistencial de Alta Especialidad; Cumplir las metas de registro y reducción de listas de espera que se hubieren convenido con el Director del Servicio o el Subsecretario de Redes Asistenciales, según corresponda, para lo que se requerirá un informe del Director del Servicio correspondiente, salvo en los casos de los Establecimientos que formen parte de la Red Asistencial de Alta Especialidad. Dar cumplimiento a los convenios de desempeño o compromisos de gestión celebrados con el Fondo Nacional de Salud, la respectiva Secretaría Regional Ministerial de Salud y con el Servicio de Salud correspondiente, así como dar cumplimiento de las Garantías Explícitas en Salud y a las metas sanitarias fijadas para dicho Establecimiento; Estandarizar y optimizar los sistemas de información Balanced Scorecard Satisfacción de la demanda de atención Equipo de calidad alineados - Fortalecer procesos de calidad - Disminuir costos no calidad Balanced Scorecard Control presupuestario Agregar valor al usuario Balanced Scorecard Satisfacción de la demanda de atención Satisfacción de la demanda de atención

27 Página Sistema de Puntaje La aplicación de este instrumento será mensual para realizar el monitoreo y anual para efectos de evaluación, permitiendo así, verificar el cumplimiento de los requisitos establecidos en la legislación vigente para la autogestión en red Metodología de Cálculo A cada indicador, de acuerdo al porcentaje de cumplimiento de la meta definida, se le otorgará una cierta cantidad de puntos que irá entre 0 y 4 (ver tabla 3). Cabe señalar, que aquellos indicadores que consideran como resultado los conceptos Si o No, la puntación será de 4 y 0 respectivamente. Tabla 3. Porcentaje de Cumplimiento de la Meta Definida Puntuación GRD desde 2012 GRD desde 2011 GRD antes de X < 35,0% X < 55,0% X < 65,0% 1 35,0% X < 40,0% 55,0% X < 60,0% 65,0% X < 70,0% 2 40,0% X < 45,0% 60,0% X < 65,0% 70,0% X < 75,0% 3 45,0% X < 50,0% 65,0% X < 70,0% 75,0% X < 80,0% 4 X 50,0% X 70,0% X 80,0% La sumatoria de las notas obtenidas en cada indicador determina el resultado final de la evaluación. El puntaje máximo a obtener será 192 puntos. Se dará por aprobado aquel hospital que obtenga 144 puntos o más. En aquellos establecimientos que no aplican uno o más indicadores, se considerará aprobado aquel que cumpla un 75% de la totalidad del puntaje máximo que aportan los indicadores que le fueron aplicados.

28 Página28 Ejemplo 1. Cálculo de Cumplimiento de la Meta Definida Perspectiva: Aprendizaje y Desarrollo Estrategia: Eficiencia Operacional Nombre indicador: Porcentaje de Funcionarios Capacitados que Ejercen Funciones de Jefatura (B.1.3) Responsable: Encargado de Recursos Humanos Objetivo: Aumentar compromiso, competencias y eficiencia del personal Descripción: Este indicador mide el porcentaje de personas que ejercen funciones de jefatura, tanto en el cargo como en subrogancia, que han recibido capacitación en temas relacionados con administración, estrategia y gestión. El establecimiento podrá exceptuar de dicha capacitación, a aquellos funcionarios que posean formación en los temas citados, tales que hayan obtenido en el proceso, un diplomado, magíster o doctorado y siempre y cuando dicho título, tenga 10 años o menos de antigüedad. Cabe destacar que las capacitaciones deben tener por lo menos 20 horas de duración, un mecanismo de evaluación con nota y su respectiva certificación. Ejemplos de cursos son: Administración, liderazgo, gestión de recursos humanos, planificación estratégica, Balanced Scorecard, finanzas, evaluación de proyectos, control de gestión, sistemas de información, gestión de calidad, etc. Las personas a considerar, son todas aquellas que están definidas por resolución para ejercer la función de jefatura o subrogancia. Dichas jefaturas, deben estar explicitadas en el organigrama del establecimiento, hasta el nivel de jefatura de centros de costos (dirección, subdirecciones, jefes de unidades asesoras, jefes de centros de responsabilidad y/o unidades funcionales y jefes de centros de costos). La capacitación requerida para las personas mencionadas en este indicador, solo se hará exigible para aquellos funcionarios que tengan una antigüedad igual o superior a 6 meses. Se exigirá que cada jefatura tenga un subrogante definido formalmente. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos Fórmula: Nº de personas con funciones de jefatura (titulares y subrogantes), capacitadas según criterios definidos / Nº total de personas con funciones de jefaturas (titulares y subrogantes), en el establecimiento x 100 Fuente de datos: SIRH, organigrama del hospital y resoluciones de asignación de jefatura y subrogancia. Línea de base: Sin línea base Meta: 100% cada año Razonamiento meta: El tener jefes y subrogantes capacitados en temas relacionados con administración y otros temas afines, permite la continuidad de la gestión con menos dispersión, en ausencia del titular del cargo. Iniciativas: 1. Incorporar un plan anual de capacitación para jefaturas y subrogantes. 2. Desarrollar actividades sobre temas estratégicos. 3. Mantener organigrama actualizado. Puntuación % de cumplimiento 0 X < 70,0% 1 70,0% X < 80,0% 2 80,0% X < 90,0% 3 90,0% X < 100,0% 4 X = 100,0%

29 Página29 Para calcular el caso de este indicador, supondremos que el establecimiento tiene 350 jefaturas, entre titulares y subrogantes, explicitadas en el organigrama. Presumiremos que 50 de ellas, poseen títulos universitarios con menos de diez años de antigüedad y que nos encontramos a mediados de año, con 100 capacitadas, exceptuadas las 50 que poseen dichos títulos (definidos en los criterios de la ficha técnica). Entonces: i. El cálculo matemático de la formula será: ( ) x 100 = 57,14% 350 ii. iii. iv. Como la meta es de un 100% y la tabla de sensibilidad comienza a dar puntaje con 70% o más de capacitados, el establecimiento no recibe puntaje. En algunos casos, se ha sensibilizado el cumplimiento de la meta; de tal manera que el rango de 0 a 4 puntos, parte de un piso superior. Para facilitar la comprensión y el cálculo del puntaje, se agregó una tabla en cada ficha. En algunos indicadores se presenta más de una tabla de sensibilidad, otorgando puntaje por la progresión desde una línea base y por la proximidad a la meta. En las metas de algunos indicadores, se establece un porcentaje de incremento o decremento, utilizando como punto de partida la línea base que resulta del cálculo del mismo. Se entenderá que el porcentaje consignado se adicionará o sustraerá de la línea base, cuando la meta señale sobre o bajo. Por el contrario, se entenderá que el porcentaje consignado se multiplicará de la línea base, cuando la meta señale de.

30 Página Consideraciones Finales a) La variable X que se aprecia en las tablas de sensibilidad de los indicadores, se identifica como el resultado que se obtiene de aplicar la fórmula descrita en cada ficha y que se ubica según su valor entre algunas de las desigualdades definidas en las escalas de las tablas mencionadas. b) La línea base de todos los indicadores, debe construirse de acuerdo a lo observado en la ficha técnica del indicador. Cuando la línea base no se encuentra disponible, aplicará la meta estándar definida para ese indicador. c) Aquellos indicadores que ya alcanzaron la meta definida, se considerarán cumplidos mientras se mantengan en la misma. d) En aquellos casos en que la dirección del establecimiento considere que la definición del responsable de un indicador no se ajusta a la organización instituida en el, debe considerarse como tal el nominado por el director, quien deberá informar al nivel central. e) Si bien la frecuencia de medición instaurada es de carácter mensual, informada electrónicamente, el Ministerio de Salud podrá efectuar discrecionalmente evaluaciones en terreno, según lo estime pertinente. f) Los establecimientos autogestionados en red, deberán estar registrados en la Superintendencia de Salud, como Prestador Acreditado. Esta exigencia se considera un requisito para efectos de la evaluación anual (letra b, Artículo 16, Decreto N 38 de 2005). g) Los establecimientos autogestionados en red, deberán mantener el equilibrio presupuestario y financiero, definido como el equilibrio que debe existir entre los ingresos y gastos devengados y que el pago de las obligaciones devengadas y no pagadas se efectúe en un plazo no superior a

31 Página31 sesenta días y que dichas obligaciones deben contar con el respaldo presupuestario correspondiente. En el contexto de este articulado, la medición del pago de las obligaciones devengadas, se realizará considerando el número de documentos pagados dentro del plazo estipulado en relación al total de los mismos. Esta exigencia se considera un requisito para efectos de la evaluación anual (letra e, Artículo 16 y letra b, Artículo 26, ambos del Decreto N 38 de 2005). h) La evaluación será aplicada por el Ministerio de Salud, a través de la Subsecretaría de Redes Asistenciales. Aquellos establecimientos autogestionados que no aprueben, deberán presentar un plan de ajuste y contingencia que contenga tanto los indicadores reprobados como los artículos incumplidos (Artículo 28, Decreto Nº 38 de 2005).

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33 Página33 Perspectiva: Aprendizaje y Desarrollo Estrategia: Sustentabilidad financiera Nombre indicador: Número de Sistemas de Información en Operación y Uso (A.1.1) Responsable: Encargado de Gestión en TIC Objetivo: Estandarizar y optimizar los sistemas de información Descripción: Este indicador mide el número de sistemas de información en operación y uso. Considera los sistemas que debería tener y utilizar un establecimiento autogestionado, así como también implementar en forma y plazo los sistemas de información comprometidos con el MINSAL. Tanto la implementación como el uso, deberán ser certificados según se indica en la fuente de datos, además de tributar electrónicamente información desde los sistemas al nivel central, cuando corresponda. Los sistemas ministeriales que deberán utilizar los establecimientos son: RNLE, SIGGES, SIGGES VIH, SUR VIH, Trámite en Línea, SICARS, Sistema de Información de Registros de Trasplante, Sistema informático para Servicios de Sangre, SIRH, SIGFE, GRD, WinSIG, SIS Q, Portal Chile Compra, UGCC, y SIDRA en sus subprocesos de Agenda, Referencia, Archivo, Atención Clínica Ambulatoria, Solicitudes de Medios Diagnósticos Atención Ambulatoria, Gestión de Camas, Atención Clínica Hospitalización, Solicitudes de Medios Diagnósticos Hospitalización, Urgencia, Solicitudes de Medios Diagnósticos Urgencia, Tabla Quirúrgica, Intervención Quirúrgica, Post-Anestesia, y Dispensación de Fármacos. Todo sistema que se adquiera a futuro, deberá contar con los siguientes atributos: Interoperabilidad, continuidad en la operación y certificación como instancia previa a su entrada en operación, además de estar funcionalmente acreditados en virtud de las pautas que fije el Ministerio de Salud. Dicha certificación, deberá ser exigida por el establecimiento al proveedor. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Número Polaridad: Los valores altos son buenos Fórmula: Número de sistemas de información en operación y uso / Total de sistemas de información Fuente de datos: La certificación deberá ser otorgada por el Director del Servicio de Salud correspondiente a cada Hospital Autogestionado. Para el caso del sistema WinSIG y GRD, será el Departamento de Desarrollo Estratégico del Ministerio de Salud el encargado de validarlo, y para el caso del sistema informático SIDRA y sus respectivos módulos, lo certificará la Oficina Central de Informática en Salud (OCIS) del Ministerio de Salud. Línea de base: Sin línea base Meta: 100% Razonamiento meta: La utilización de los sistemas señalados, permite homologar la calidad y disponibilidad de la información a nivel nacional. A su vez, los sistemas de información integrados permiten optimizar recursos, automatizar procesos y disminuir costos, mejorando la confiabilidad y oportunidad de la información, alcanzando los objetivos definidos por el hospital, servicios de salud y el Ministerio de Salud. Iniciativas: 1. Liderazgo efectivo por parte del equipo directivo en la implementación de sistemas de información en los EAR. 2. Comunicación y coordinación permanente con los referentes del nivel central del área de gestión de información y proyectos. 3. Identificar las oportunidades que entregan las herramientas informáticas para la gestión de la operación del establecimiento. Puntuación Nº Sistemas 0 <

34 Página34 Perspectiva: Aprendizaje y Desarrollo Estrategia: Sustentabilidad Financiera Nombre indicador: Porcentaje de Cobertura de Egresos Codificados por GRD (A.1.2) Responsable: Jefe de Unidad de Registros y Análisis de la Casuística Hospitalaria (GRD) Objetivo: Estandarizar y optimizar los sistemas de información Descripción: Este indicador permite capturar y procesar el conjunto mínimo básico de datos de los egresos hospitalarios generados en el establecimiento y disponer de información de apoyo para la toma decisiones de los distintos niveles directivos. Algunos de los indicadores posibles de generar son: Complejidad de la casuística. Diagnósticos y co-morbilidades. Estadías de casos extremos. Otros. Sólo será aplicable para aquellos establecimientos que cuenten con el sistema GRD operativo, en el periodo correspondiente a la evaluación. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos Fórmula: Número de egresos codificados GRD en el mes en evaluación / Número de egresos del establecimiento en el mes en evaluación x 100 Fuente de datos: Las unidades de registros y análisis de cada hospital. Certificado emitido anualmente por el Departamento de Desarrollo Estratégico del MINSAL. Línea de base: Sin línea base Meta: Según compromiso con el Departamento de Desarrollo Estratégico del MINSAL. Razonamiento meta: El utilizar GRD permite obtener información relacionada con la gestión clínica del establecimiento. Adicionalmente, en conjunto con la utilización de WinSIG, permite obtener el costeo por egreso hospitalario. Iniciativas: 1. Estandarizar los registros clínicos. 2. Capturar el conjunto mínimo básico de datos (CMBD), en forma oportuna, confiable y precisa, desde la ficha clínica. 3.- Procesar el CMBD, permitiendo su agrupación con el sistema IR-GRD y su disponibilidad en el servidor central de MINSAL. 4.-Realizar control de calidad del CMBD en forma periódica. Puntuación % de cumplimiento (Meta GRD) 0 X < (Meta GRD 15%) 1 (Meta GRD 15%) X < (Meta GRD 10%) 2 (Meta GRD 10%) X < (Meta GRD 5%) 3 (Meta GRD 5%) X < (Meta GRD) 4 X (Meta GRD)

35 Página35 Perspectiva: Aprendizaje y Desarrollo Estrategia: Sustentabilidad financiera Nombre indicador: Uso de WinSIG según Requerimiento MINSAL (A.1.3) Responsable: Encargado de Finanzas Objetivo: Estandarizar y optimizar los sistemas de información Descripción: Este indicador mide el uso de WinSIG, según requerimiento MINSAL, lo que permite registrar los costos en que ha incurrido el hospital, en un periodo determinado de tiempo, en base a los centros de responsabilidad o centros de costo definidos. La configuración utilizada para WinSIG debe ser la definida por el Ministerio de Salud. Mensualmente, se deberá enviar al Ministerio de Salud los cuadros 1, 3A, 3B, 4 y la base comprimida de datos. Corresponderá calificar como reporte válido, a aquellos que: Presenten la homologación propuesta por el Ministerio de Salud, según el Cuadro #4 de WinSIG. Tengan todos los costos, producción y horas hombre del establecimiento y que se encuentren correctamente ingresados al sistema (para atención cerrada, abierta y centro de costos de apoyo). Se encuentren validados por el equipo técnico del MINSAL. Respecto de ello, en enero del año siguiente, se exigirán doce reportes mensuales y consecutivos, todos ellos validados como se señala anteriormente. Sean reportados, a más tardar, los días 20 de cada mes, oportunidad en que corresponderá ingresar la información del mes anterior. Al cabo de un año calendario (desde enero a diciembre), los costos totales del establecimiento y sus costos totales por subtítulo 21 y 22, deberán estar cuadrados con los correspondientes subtítulos de SIGFE. En el caso particular del mes de diciembre del año en curso, se deberá reportar el día 10 de enero del año siguiente. Se aceptarán modificaciones sólo hasta el 20 de diciembre. Pasado esa fecha se revisará el status con SIGFE y el reporte correspondiente a los datos de diciembre. Los montos correspondientes a la producción (Egresos, DCO, etc.) deben ser iguales a los informados por DEIS. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Dicotómico Polaridad: La palabra Sí es buena Fórmula: Uso de WinSIG según requerimiento MINSAL (SI NO) Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona el encargado de WinSIG en un reporte mensual. Certificado emitido anualmente por el Departamento de Desarrollo Estratégico del MINSAL. Línea de base: Sin línea base Meta: SI Razonamiento meta: El utilizar WinSIG permite obtener información relacionada con la gestión financiera del establecimiento. Adicionalmente, en conjunto con la utilización de GRD, permite obtener el costeo por egreso hospitalario. Iniciativas: 1.- Definir los centros de responsabilidad por establecimiento. 2.- Ingresar los costos al WinSIG según definición. 3.- Generar reporte mensual. Puntuación Cumplimiento 0 NO 4 SI

36 Página36 Perspectiva: Aprendizaje y Desarrollo Estrategia: Sustentabilidad Financiera Nombre indicador: Porcentaje de Cumplimiento de los Procesos de Compra según la Ley , sobre Compras Públicas (A.1.4) Responsable: Subdirector Administrativo Objetivo: Estandarizar y optimizar los sistemas de información Descripción: Este indicador mide el porcentaje de cumplimiento de los procesos de compra según la Ley , sobre compras públicas, a través de Chilecompra, utilizando su plataforma Mercado Público y aquellas realizadas a través de CENABAST. Esto incluye las adquisiciones de bienes o contrataciones de servicios a través de convenio marco, licitación pública, licitación privada y trato o contratación directa, en relación a la ejecución presupuestaria del subtítulo 22 y 29. Podrán excluirse del sistema aquellas contrataciones y transacciones señaladas en el artículo 53 del Decreto N 250 Reglamento de la Ley Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos Fórmula: (Monto devengado Subt. 22 y 29 de facturas de compras realizadas a través de la plataforma Mercado Público y CENABAST / Monto Total devengado en los subtítulos 22 y 29 Monto devengado de Subt. 22 y 29 de compras realizadas bajo los criterios de exclusión señalados en el artículo 53 del Decreto 250) x 100 Fuente de datos: Informe contable mensual del establecimiento que dé cuenta de las compras efectuadas en la plataforma Mercado Público y CENABAST, las exclusiones e informe de ejecución presupuestaria de los subtítulos 22 y 29. Línea de base: Sin línea base Meta: 100% Razonamiento meta: En la medida en que se ejecuta el presupuesto del subtítulo 22 y 29 a través de la plataforma de Mercado Público y CENABAST, se estará efectuando una mejor gestión de compras, dado que se obtienen generalmente condiciones más ventajosas en términos de oportunidad, calidad, precio y garantía. Un punto fundamental que aborda este indicador, es que además se genera transparencia en los procesos de compra. Iniciativas: 1. Realizar programación de adquisición de bienes y/o servicios. 2. Validar cumplimiento de parámetros para los oferentes. 3. Evaluar compras a través de tratos directos en cuanto a monto y cantidad de órdenes de compra. 4. Realizar plan de compras institucional como herramienta de gestión. Puntuación % de cumplimiento 0 X < 95,00% 1 95,00% X < 96,68% 2 96,68% X < 98,34% 3 98,34% X < 100,00% 4 X = 100,00%

37 Página37 Perspectiva: Procesos Internos Estrategia: Sustentabilidad financiera Nombre indicador: Porcentaje de Disminución de la Deuda (A.2.1) Responsable: Subdirector Administrativo Objetivo: Control de procesos financieros críticos Descripción: Este indicador cuantifica la disminución de la deuda acumulada entre diciembre del año anterior y la deuda acumulada en el año en curso. Para efectos de este Indicador se entenderá por deuda, aquellas cuentas por pagar que se encuentran asociadas a los subtítulos 21, 22 y 29 y que posean una antigüedad superior a 60 días. Para efectos de la evaluación, se comparará la deuda señalada entre diciembre del año anterior y diciembre del año en evaluación. El servicio de salud, será el responsable de transferir oportunamente los recursos financieros que le corresponda al establecimiento autogestionado, de tal modo que esta situación no sea una variable que afecte el resultado de este indicador y por ende la evaluación del equipo directivo del EAR. Si esto no ocurre, el gestor de la red deberá justificar al director del hospital ante el MINSAL, señalando expresamente las razones del por qué no se realizaron. La fórmula incorporada en este Indicador, sólo aplica cuando el establecimiento tiene deuda en el período anterior. En el caso que el hospital no posea deuda en el periodo definido como línea base y mantenga esta situación al cierre del año en evaluación, se entiende que la situación de deuda se extinguió y por lo tanto el establecimiento obtendrá la puntuación máxima (cuatro puntos). Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores positivos son buenos Fórmula: [Monto deuda total acumulada a diciembre en el período n 1 Monto deuda total acumulada en el período n] / Monto deuda total acumulada a diciembre del periodo n 1 x 100 Fuente de datos: SIGFE Línea de base: Deuda acumulada a Meta: 10% de reducción, bajo la línea base o deuda cero diciembre del año anterior Razonamiento meta: Idealmente no debería existir deuda en el Hospital. La disminución de la deuda, mejora la imagen corporativa de la organización y permite obtener mejores precios en los procesos de negociación con sus proveedores. Un establecimiento sin deuda o con un nivel aceptable de deuda, está en condiciones de enfrentar cualquier contingencia que implique utilización de recursos financieros, especialmente en casos relacionados con la atención clínica que corresponde a la operación principal de este rubro. Iniciativas: 1. Monitorear la deuda. 2. Establecer políticas internas para disminuir la deuda. 3. Cuadrarse con la ejecución presupuestaria. 4. Monitorear el gasto, evaluando su ejecución presupuestaria y análisis financiero. 5. Establecer y generar planes de contención de gastos del subtítulo 22, adaptando el plan a la realidad del establecimiento. Puntuación % de cumplimiento 0 X< 2,5% 1 2,5% X< 5,0% 2 5,0% X< 7,5% 3 7,5% X< 10,0% 4 X 10,0%

38 Página38 Perspectiva: Procesos Internos Nombre indicador: Porcentaje de Prestaciones Costeadas (A.2.2) Responsable: Encargado de Finanzas Estrategia: Sustentabilidad financiera Objetivo: Control de procesos financieros críticos Descripción: Este indicador permite conocer el costo real de siete programas de Prestaciones Valoradas (PPV), ajustadas por riesgos. El denominador corresponde al total de prestaciones PPV otorgadas por el EAR, de las señaladas en el programa clínico financiero. El numerador corresponde al número de prestaciones PPV que efectivamente fueron costeadas, usando para ello la metodología definida por el Departamento de Desarrollo Estratégico del MINSAL (ver anexo 1). Para efectos de este indicador, deben costearse solo las prestaciones hospitalizadas, en ningún caso las prestaciones ambulatorias. Este indicador solo será aplicable para aquellos establecimientos que cuenten con el sistema GRD operativo y que simultáneamente tengan WinSIG implementado y operando para el periodo correspondiente. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos Fórmula: Número de prestaciones PPV costeadas en el mes / Número de prestaciones PPV otorgadas en el mes* x 100 *Del listado de las siete prestaciones definidas por el referente técnico MINSAL. Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la herramienta WinSIG y GRD. Línea de base: Sin línea base Meta: 100% de costeo de prestaciones que apliquen Razonamiento meta: El costeo de las prestaciones valoradas otorgadas por el establecimiento, permitirá obtener información relevante para la gestión administrativa y financiera del hospital autogestionado, como asimismo de las transferencias que cada establecimiento debería recibir en función de la complejidad de patologías que afecten a la población que tiene asignada (costo de los PPV corregido por complejidad). Iniciativas: 1. Utilizar la herramienta WinSIG de acuerdo a los parámetros establecidos en este instrumento. 2. Utilizar la herramienta GRD de acuerdo a los parámetros establecidos en este instrumento. Puntuación % de cumplimiento 0 X < 95,00% 1 95,00% X < 96,68% 2 96,68% X < 98,34% 3 98,34% X < 100,00% 4 X = 100,00%

39 Página39 Perspectiva: Financiera Estrategia: Sustentabilidad financiera Nombre indicador: Equilibrio Financiero (A.3.1) Objetivo: Control presupuestario Responsable: Subdirector Administrativo Descripción: Este indicador permite medir la relación que debe existir entre los gastos devengados y los ingresos devengados del periodo, en el establecimiento autogestionado. Para el cumplimiento de este indicador por parte del EAR, el director del servicio de salud deberá velar por una oportuna y adecuada transferencia presupuestaria. Si esto no ocurriera, el gestor de la red deberá justificar al director del hospital ante el MINSAL, señalando expresamente las razones del por qué no se ha cumplido. Lo anterior, no será excusa para no aplicar la escala definida para este indicador. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Número Polaridad: El valor 1 es bueno Fórmula: Gastos totales devengados en el mes / Ingresos totales devengados en el mes Fuente de datos: SIGFE Línea de base: Sin línea base Meta: 1 Razonamiento meta: La medición de este indicador ayudará a monitorear uno de principales objetivos financiero presupuestarios de cada establecimiento, cual es mantener gastos iguales a los ingresos. Sumado a lo anterior, el indicador debe cumplir con las normas de contabilidad generalmente aceptadas. Iniciativas: 1. Establecer un presupuesto acorde a los ingresos. 2. Monitorear el gasto realizado por el establecimiento. 3. Establecer políticas de contención de gastos. Puntuación % de cumplimiento 0 X > 1, ,0334 < X 1, ,0168 < X 1, ,0000 < X 1, X 1,0000

40 Página40 Perspectiva: Financiera Estrategia: Sustentabilidad financiera Nombre indicador: Porcentaje de Cumplimiento de Pago Oportuno a Proveedores (A.3.2) Objetivo: Control presupuestario Responsable: Subdirector Administrativo Descripción: Este indicador permite llevar un control de los montos correspondientes a los pagos mensuales realizados a los proveedores del establecimiento. La medición se hará en unidades monetarias, de tal modo de poder cuantificar los pagos, que cada mes el hospital realiza a sus proveedores, en un plazo no superior a los 60 días, entre la fecha de recepción de la factura y la fecha en que se concrete el pago, de acuerdo a lo establecido en la ley , ello exclusivamente para los hospitales autogestionados. Para el cumplimiento de este indicador por parte del EAR, el director del servicio de salud deberá velar por una oportuna y adecuada transferencia presupuestaria. Si esto no ocurriera, el gestor de la red deberá justificar al director del hospital ante el MINSAL, señalando expresamente las razones del por qué no se ha cumplido. Lo anterior, no será excusa para no aplicar la escala definida para este indicador. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: El valor 1 es bueno Fórmula: Monto correspondiente a facturas pagadas en el mes dentro de 60 días / Monto correspondiente al total de facturas pagadas en idéntico mes x 100 Fuente de datos: Informe mensual emitido por el equipo de finanzas del establecimiento que dé cuenta de: fecha de emisión, fecha de recepción, fecha de pago, tiempo transcurrido y monto de la factura. Línea de base: Sin línea base Meta: = 100% Razonamiento meta: El pago de las deudas contraídas dentro los plazos establecidos entre las partes (hospital-proveedor), permite tener control presupuestario y mejores condiciones de compra en futuras transacciones. Iniciativas: 1. Realizar programación de pago a proveedores. 2. Establecer disponibilidad de recursos según la programación de pago a proveedores. 3. Definir y establecer procesos sobre la trazabilidad de la factura, desde su recepción hasta el pago. Puntuación % de cumplimiento 0 X < 85,0% 1 85,0% X < 90,0% 2 90,0% X < 95,0% 3 95,0% X < 100,0% 4 X = 100,0%

41 Página41 Perspectiva: Financiera Estrategia: Sustentabilidad financiera Nombre indicador: Porcentaje de Recaudación de Ingresos Propios (A.3.3) Objetivo: Control presupuestario Responsable: Subdirector Administrativo Descripción: Este indicador mide la optimización en el proceso de recaudación de los ingresos propios. Para la aprobación de este indicador, todos los establecimientos deberán cumplir con los siguientes requisitos: Tener en funcionamiento una unidad de cobro y/o recaudación de ingresos propios, formalizada a través de una resolución. Demostrar un incremento en la recaudación de los ingresos propios, los que deberán ser consignados en los ingresos de operación y en otros ingresos corrientes (Subtítulos 07, 08 y 12). Se considerarán ingresos propios, aquellos provenientes de la recaudación de prestaciones de salud a particulares, licencias médicas, pacientes atendidos por concepto de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, seguros escolares, etc. No se considerarán ingresos propios, aquellos provenientes de las transferencias corrientes del nivel central, tales como PPV, PPI, inversiones, etc. Las cifras declaradas como ingresos propios corresponden a aquellos denominados ingresos de operación, cuentas por cobrar y otros ingresos corrientes percibidos, los que deberán ser comparados nominalmente con el año anterior. Polaridad: Los valores Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje positivos son buenos Fórmula: [Recaudación de Ingresos propios en el mes de evaluación / Recaudación de Ingresos propios de enero a diciembre del año anterior]-1 x 100 Fuente de datos: SIGFE Línea de base: Acumulada a diciembre del año anterior Meta: 100% de lo comprometido en COMGES para el año vigente. En caso de no existir COMGES, la meta a aplicar es la definida a nivel central (DIGERA). Razonamiento meta: El objetivo final es conseguir mayor liquidez, mediante la pronta recuperación de los ingresos propios. Iniciativas: 1. Elaborar e implementar el proceso de cobranza de ingresos propios. 2. Seguimiento y control mensual de las cuentas por cobrar. 3.- Incrementar la recuperación de licencias médicas curativas. 4.- Actualizar aranceles para la atención de personas no beneficiarias de la Ley Puntuación % de cumplimiento (Meta) 0 X< (Meta 10,0%) 1 (Meta 10,0%) X< (Meta 6,7%) 2 (Meta 6,7%) X< (Meta 3,4%) 3 (Meta 3,4%) X< (Meta) 4 X (Meta)

42 Página42 Perspectiva: Usuarios Estrategia: Sustentabilidad Financiera Nombre indicador: Porcentaje de lista de espera de Consulta Nueva de Especialidad Excesivamente Prolongada (A.4.1) Objetivo: Satisfacción de la demanda de atención Responsable: Encargado Área Ambulatoria de Especialidades Descripción: El objetivo de este indicador es la reducción de la lista de espera de consulta nueva de especialidad excesivamente prolongada (120 días), comprometida para el período. Considera todas las causales de salida, salvo los registros identificados sin causal de salida (vacía), o con la causal de salida Nº 3 (*). La fuente de información oficial para el seguimiento es a través del registro nacional de lista de espera (RNLE). *Causal de salida Nº 3: Indicación Médica Para Reevaluación. Corresponde a la evaluación de antecedentes clínicos, realizado por un médico, odontólogo o profesional validado, sin la presencia de la persona en espera. El usuario sólo sale de la lista de espera una vez reevaluado y atendido nuevamente en la especialidad solicitada. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos Fórmula: Lista de espera de Consulta Nueva de Especialidad Excesivamente Prolongada, acumulada al período, del grupo de pacientes comprometido (COMGES) / Lista de espera de Consulta Nueva de Especialidad Excesivamente Prolongada comprometida para el período (COMGES) x 100 Fuente de datos: RNLE Línea de base : Sin línea base Meta: 100% de lo comprometido en el COMGES para el año vigente Razonamiento meta: Dar atención oportuna a los pacientes nuevos que buscan atención médica, evitando un deterioro en la calidad de vida y una alteración del pronóstico, además de incurrir en un mayor gasto para resolver los problemas de salud de las personas. Mejorar la coordinación de la red asistencial, asegurando la atención de las personas en lista de espera de consulta de especialidad, con una oportunidad que no supere los plazos considerados como excesivamente prolongados. Iniciativas: 1. Identificar áreas causales de la lista de espera de especialidades. 2. Monitoreo y gestión lista de espera. 3. Priorizar la gestión de lista de espera más antigua. Puntuación % de cumplimiento (COMGES) 0 X < 90,0% 1 90,0% X < 93,3% 2 93,3% X < 96,6% 3 96,6% X < 100,0% 4 X = 100,0%

43 Página43 Perspectiva: Usuarios Estrategia: Sustentabilidad Financiera Nombre indicador: Porcentaje de Cumplimiento de Garantías de Oportunidad AUGE (A.4.2) Objetivo: Satisfacción de la demanda de atención Responsable: Subdirector Médico Descripción: Este indicador mide el porcentaje de cumplimiento de las garantías de oportunidad (GO), para los problemas de salud incluidos en el decreto AUGE, vigente en el periodo a evaluar. Dentro de su estructura, el indicador considera cada uno de los estados en los cuales se encuentran las GO al momento de la evaluación o corte. Con el fin de facilitar el proceso de evaluación, se incluye glosario de términos asociados (ver anexo 2). Aquellos casos diagnosticados y confirmados que no puedan ser resueltos por el establecimiento, deberán ser derivados inmediatamente a la red definida para ello. En caso de ser el establecimiento el responsable de la resolución, deberá utilizar los mecanismos de contingencia planificados para estas circunstancias. Se entenderá por oportuna, la primera mitad del tiempo que posea una garantía de oportunidad cualquiera. De acuerdo a la legislación vigente, el asegurador es el responsable de cumplir en un 100% con las garantías de oportunidad y la del prestador, otorgarlas, según la Ley Serán los establecimientos los responsables de mantener actualizada la información contenida en el SIGGES, según las instrucciones y procedimientos emanados por el MINSAL. Frente a la detección de información con errores, será responsabilidad del establecimiento y del servicio de salud respectivo coordinar su corrección con el Departamento de Gestión de la Información del Ministerio de Salud. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos Fórmula: (Garantías cumplidas + Garantías incumplidas con Hito + Garantías exceptuadas) en el mes / (Garantías cumplidas + Garantías incumplidas con hito + Garantías exceptuadas + Garantías exceptuadas no gestionables por SS + Garantías retrasadas) en el mes x 100 Fuente de datos: Datamart, SIGGES Línea de base: Sin línea base Meta: 100% Razonamiento meta: Cumplir con los plazos que establece la Ley , sobre Régimen de Garantías en Salud. Iniciativas: 1. Registro oportuno en SIGGES de la información asociada a la gestión de garantías. 2. Monitoreo del estado de cumplimiento de garantías de oportunidad. 3. Aplicación del modelo de gestión de garantías en su ámbito de responsabilidad. Puntuación % de cumplimiento 0 X < 95,00% 1 95,00% X < 96,68% 2 96,68% X < 98,34% 3 98,34% X < 100,00% 4 X = 100,00%

44 Página44 Perspectiva: Usuarios Nombre Indicador: Porcentaje de la Lista de Espera Quirúrgica (A.4.3) Responsable: Encargado Área Quirúrgica Estrategia: Sustentabilidad Financiera Objetivo: Satisfacción de la demanda de atención Descripción: El objetivo de este indicador es la reducción de la lista de espera de intervención quirúrgica excesivamente prolongada (mayor a un año), comprometida para el período, con una focalización de la resolución priorizada en la antigüedad de los pacientes. La fuente de información oficial para el seguimiento es a través del registro nacional de lista de espera (RNLE). Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos Fórmula: Lista de espera de intervención quirúrgica excesivamente prolongada, acumulada al período, del grupo de pacientes comprometido (COMGES) / Lista de espera de intervención quirúrgica excesivamente prolongada, comprometida para el período (COMGES) x 100 Fuente de datos: Registro nacional de listas de espera (RNLE). Línea de base: base Sin línea Meta: 100% de lo comprometido en COMGES para el año vigente Razonamiento meta: Dar atención oportuna a los pacientes que buscan atención quirúrgica, evitando un deterioro en la calidad de vida y una alteración del pronóstico, lo que potencialmente implicaría incurrir en un mayor gasto para resolver los problemas de salud de las personas. Mejorar la coordinación de la red asistencial, asegurando la atención de las personas en la lista de espera quirúrgica, con una oportunidad que no supere los plazos considerados como excesivamente prolongados. Iniciativas: 1. Identificar las brechas causales de la lista de espera quirúrgica. 2. Monitoreo y gestión lista de espera. Puntuación % de cumplimiento (COMGES) 0 X < 90,0% 1 90,0% X < 93,3% 2 93,3% X < 96,6% 3 96,6% X < 100,0% 4 X = 100,0%

45 Página45 Perspectiva: Aprendizaje y Desarrollo Nombre indicador: Porcentaje de Cumplimiento del Plan de Mejora del Clima Laboral (B.1.1) Responsable: Encargado de Recursos Humanos Estrategia: Eficiencia operacional Objetivo: Aumentar compromiso, motivación y eficiencia del personal Descripción: Este indicador mide el porcentaje de cumplimiento de las actividades del plan de mejora de clima laboral, programadas por el establecimiento. El clima laboral se refiere al ambiente que se crea y se vive en las organizaciones laborales y como estas variables pueden afectar el desempeño de los trabajadores. El diagnostico de clima laboral podría tener una validez de hasta cinco años. Sin embargo, la dirección debería atender en forma dinámica los problemas contingentes relacionados al clima laboral y con ello, actualizar las áreas con dificultades (ver anexo 3). Después de que se efectúa la medición del clima y se realiza el análisis de los resultados obtenidos, el paso siguiente será efectuar un plan que apunte a corregir, mejorar y mantener resultados positivos en el ambiente laboral. Dicho plan, deberá ser informado al SS correspondiente, además de elaborar una carta Gantt que incorpore las actividades del plan. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos Fórmula: Número de actividades realizadas del plan de clima laboral en el mes / Número de actividades del plan de clima laboral programadas, cuyo plazo de cumplimiento se encuentra vencido en el mes x 100 Fuente de datos: 1. Diagnóstico de evaluación del clima laboral. 2. Resolución de aprobación del plan de mejora de clima laboral y carta Gantt adjunta. 3. Informe de evaluación del cumplimiento del plan dirigido al director del establecimiento. Línea de base: Sin línea base Meta: 90% Razonamiento meta: El ambiente que se crea y se vive en las organizaciones laborales afecta el desempeño de los trabajadores. Iniciativas: 1. Tener un diagnóstico del clima de la organización que atienda en el tiempo la dinámica que presenta la organización. 2. Socialización con los funcionarios de una propuesta de iniciativas. 3. Tener un plan de mejora del clima laboral, cuyo impacto sea evaluado. Escala % de cumplimiento 0 X < 75,0% 1 75,0% X < 80,0% 2 80,0% X < 85,0% 3 85,0 X < 90,0% 4 X 90,0%

46 Página46 Perspectiva: Aprendizaje y Desarrollo Estrategia: Eficiencia operacional Nombre indicador: Índice de Días de Ausentismo Laboral por Licencias Médicas Curativas (B.1.2) Responsable: Encargado de Recursos Humanos Objetivo: Aumentar compromiso, motivación y eficiencia del personal Descripción: Este indicador corresponde a la sumatoria de los días de licencias médicas curativas, acumulados al mes en evaluación, respecto de la dotación efectiva vigente al último día del mismo mes. Para efectos de este indicador, se debe considerar solo las licencias tipo 1 (enfermedad o accidente común) y tipo 2 (medicina preventiva). Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Índice Polaridad: Los valores bajos son buenos Fórmula: Total de días de ausentismo por licencias médicas curativas, acumulados en el mes de evaluación / Total de dotación efectiva en el mes de evaluación. Fuente de datos: Los días de ausentismo se obtienen de la publicación en el Portal de Gestión SIRH. La dotación efectiva se obtiene del número de cargos de las Leyes , y , informados oficialmente a la Dirección de Presupuestos del Ministerio de Hacienda, para el año en evaluación. Línea de base: Sin línea base Meta: 100% de lo comprometido en COMGES para el año vigente Razonamiento meta: Durante los últimos años ha ocurrido en el sector salud, un incremento progresivo en el índice de ausentismo laboral por licencias médicas curativas, con las implicancias operativas y financieras que ello provoca. Se suma a lo anterior, la estructura de costos de nuestros establecimientos, donde la mayor parte del gasto se concentra en el pago de remuneraciones. Iniciativas: 1. Tener identificadas las unidades o servicios clínicos que presentan un mayor índice de ausentismo laboral. 2. Implementación de actividades tendientes al mejoramiento del clima laboral. 3. Implementar medidas que tengan como objetivo revertir la situación en las áreas definidas como críticas en este tema. Puntuación % de cumplimiento 0 X < 95,00% 1 95,00% X < 96,68% 2 96,68% X < 98,34% 3 98,34% X < 100,0% 4 X = 100,00%

47 Página47 Perspectiva: Aprendizaje y Desarrollo Estrategia: Eficiencia Operacional Nombre indicador: Porcentaje de Funcionarios Capacitados que Ejercen Funciones de Jefatura (B.1.3) Responsable: Encargado de Recursos Humanos Objetivo: Aumentar compromiso, competencias y eficiencia del personal Descripción: Este indicador mide el porcentaje de personas que ejercen funciones de jefatura, tanto en el cargo como en subrogancia, que han recibido capacitación en temas relacionados con administración, estrategia y gestión. El establecimiento podrá exceptuar de dicha capacitación, a aquellos funcionarios que posean formación en los temas citados, tales que hayan obtenido en el proceso, un diplomado, magíster o doctorado y siempre y cuando dicho título, tenga 10 años o menos de antigüedad. Cabe destacar que las capacitaciones deben tener por lo menos 20 horas de duración, un mecanismo de evaluación con nota y su respectiva certificación. Ejemplos de cursos son: Administración, liderazgo, gestión de recursos humanos, planificación estratégica, Balanced Scorecard, finanzas, evaluación de proyectos, control de gestión, sistemas de información, gestión de calidad, etc. Las personas a considerar, son todas aquellas que están definidas por resolución para ejercer la función de jefatura o subrogancia. Dichas jefaturas, deben estar explicitadas en el organigrama del establecimiento, hasta el nivel de jefatura de centros de costos (dirección, subdirecciones, jefes de unidades asesoras, jefes de centros de responsabilidad y/o unidades funcionales y jefes de centros de costos). La capacitación requerida para las personas mencionadas en este indicador, solo se hará exigible para aquellos funcionarios que tengan una antigüedad igual o superior a 6 meses. Se exigirá que cada jefatura tenga un subrogante definido formalmente. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos Fórmula: Nº de personas con funciones de jefatura (titulares y subrogantes), capacitadas según criterios definidos / Nº total de personas con funciones de jefaturas (titulares y subrogantes), en el establecimiento x 100 Fuente de datos: SIRH, organigrama del hospital y resoluciones de asignación de jefatura y subrogancia. Línea de base: Sin línea base Meta: 100% cada año Razonamiento meta: El tener jefes y subrogantes capacitados en temas relacionados con administración y otros temas afines, permite la continuidad de la gestión con menos dispersión, en ausencia del titular del cargo. Iniciativas: 1. Incorporar un plan anual de capacitación para jefaturas y subrogantes. 2. Desarrollar actividades sobre temas estratégicos. 3. Mantener organigrama actualizado. Puntuación % de cumplimiento 0 X < 70,0% 1 70,0% X < 80,0% 2 80,0% X < 90,0% 3 90,0% X < 100,0% 4 X = 100,0%

48 Página48 Perspectiva: Procesos Internos Nombre indicador: Porcentaje de Cirugía Mayor Ambulatoria en Pacientes Mayores de 15 Años (B.2_1.1) Responsable: Encargado Área Quirúrgica Estrategia: Eficiencia Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos clínicos críticos Operacional Descripción: Se entenderá por cirugía mayor ambulatoria (CMA), a todo acto quirúrgico mayor electivo, que se realiza en un pabellón ambulatorio o central, luego del cual el usuario, pasado un periodo de recuperación, vuelve a su domicilio. Se considerará también CMA, aquellos casos en que el paciente pernocte en el establecimiento, siempre que su estadía sea menor o igual a 12 horas y que ésta se realice en sala de recuperación y no en cama hospitalaria. Se excluyen las cirugías odontológicas y de urgencia. Sólo se incluyen los pacientes mayores de 15 años (ver anexo 4). No aplica para Establecimientos con atención exclusiva pediátrica. Frecuencia de medición: Polaridad: Los valores Tipo de unidad: Porcentaje Mensual altos son buenos Fórmula: Número de CMA en pacientes mayores de 15 años en el mes / Número total de cirugías mayores electivas en pacientes mayores de 15 años en el mes x 100 Fuente de datos: REM BS17 sección F1 y F2 (Numerador: Suma de las Columnas F fila 98 a 99 y E fila 106. Denominador: Suma de las Columnas F fila 96 a 99 y E fila 105 a 106) Línea de base: Acumulada a Meta: 10% sobre la línea base ó 25% diciembre del año anterior Razonamiento meta: La atención ambulatoria es una de las principales estrategias de la transformación hospitalaria. En la actualidad, los avances en la tecnología y el conocimiento médico, permiten resolver en forma más simple, problemas de salud que antes requerían una gran infraestructura y apoyo logístico, lo que se traducía en prolongadas estadías hospitalarias de los usuarios y mayor gasto para el establecimiento. Iniciativas: 1. Realizar levantamiento de cuales cirugías ofrecidas por el establecimiento, pueden transitar hacia CMA. 2. Establecer brechas tecnológicas y de conocimiento de CMA. 3. Elaborar e implementar protocolos de CMA. 4. Liderar desde la dirección del establecimiento, el proceso de cambio. Puntuación Aumento sobre Porcentaje meta línea base 0 X < 2,5% X < 22,0 % 1 2,5% X < 5,0% 22,0% X < 23,0% 2 5,0% X < 7,5% 23,0% X < 24,0% 3 7,5% X < 10,0% 24,0% X < 25,0% 4 X 10,0% X 25,0%

49 Página49 Perspectiva: Procesos Internos Nombre indicador: Categorización de la Demanda en Unidad de Emergencia Hospitalaria (B.2_1.2) Responsable: Encargado Servicio de Urgencia Estrategia: Eficiencia Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos clínicos críticos Operacional Descripción: Este indicador mide el porcentaje de pacientes clasificados al ingreso de la unidad de emergencia hospitalaria (UEH), que acceden a la consulta médica, en función de los síntomas y signos referidos por el paciente o acompañante, en aras de priorizar la atención médica y cuidados de enfermería, acorde con los recursos materiales y humanos dispuestos por el establecimiento. Las acciones de categorización deben efectuarse: 1. Por un selector de demanda (personal clínico). 2. A todos los consultantes (niños y adultos). No incorpora consulta obstétrica. 3. Antes de efectuarse la atención médica. 4. En cinco niveles de clasificación, de C1 a C5. 5. De manera ininterrumpida, las 24 horas del día, los siete días de la semana. La clasificación de pacientes previa a la atención en la UEH, debiera ser la puerta de entrada a una atención oportuna. Por tanto, debe aplicarse en forma rápida, con el propósito de obtener un valor predictivo de la complejidad del cuadro clínico. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son adecuados Fórmula: Número de pacientes categorizados al ingreso a la UEH en el mes / Total de consultas médicas de urgencia en la UEH en el mes x 100 Fuente de datos: REM A08 sección A.1 y A.2 (Numerador: Columna B filas 15 a 19. Denominador: Columna B fila 10) Línea de base: Acumulada a Meta: 100% de lo comprometido para el año vigente, es meta COMGES. diciembre del año anterior Razonamiento meta: La categorización de la atención en las UEH, ha permitido entregar atención en forma prioritaria a los pacientes que más lo necesitan, de acuerdo a la clasificación de su nivel de gravedad. Sumado a lo anterior, esta categorización ha dado cuenta del perfil de los consultantes. Durante el año 2011, la pauta se aplicó en promedio al 67% de los consultantes en las UEH de los hospitales públicos de mayor complejidad del país. Para los años sucesivos, se espera aumentar el número de pacientes categorizados, lo que permitirá conocer el perfil de la demanda de urgencia y realizar intervenciones efectivas. Iniciativas: 1. Capacitar en categorización a la totalidad del personal clínico de urgencia. 2. Cuando un hospital no tenga un selector de demanda exclusivo las 24 horas del día, asegurar que la categorización se siga realizando con personal de turno. Puntuación % de cumplimiento (Meta) 0 X < (Meta 10,0%) 1 (Meta 10,0%) X < (Meta 6,7%) 2 (Meta 6,7%) X < (Meta 3,4%) 3 (Meta 3,4%) X < (Meta) 4 X (Meta)

50 Página50 Perspectiva: Procesos Internos Nombre indicador: Categorización de Pacientes en Niveles de Riesgo Dependencia (B.2_1.3) Puntuación % de cumplimiento (Meta) 0 X < (Meta 5,00%) 1 (Meta 5,00%) X < (Meta 3,32%) 2 (Meta 3,32%) X < (Meta 1,66%) 3 (Meta 1,66%) X < (Meta) 4 X (Meta) Responsable: Enfermera Encargada de Gestión del Cuidado Estrategia: Eficiencia Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos clínicos críticos Operacional Descripción: Este indicador mide el porcentaje de pacientes categorizados por riesgo dependencia, mediante la relación entre los días camas categorizadas y el total de días camas ocupadas. Esta categorización debe: 1.- Usar el instrumento definido para esta actividad CUDYR y se debe aplicar a todos los pacientes que ocupen una cama hospitalaria, incluyendo camas obstétricas. Se excluyen camas de unidades de psiquiatría y pensionado. 2.- Realizarse a los pacientes que a lo menos tienen 8 horas de hospitalización. 3.- Ser realizado por profesional de enfermería u obstetricia. 4.-Ser efectuada en un horario diario definido por cada establecimiento, el que debería permanecer invariable de lunes a domingo. Para efectos de este indicador, se solicita registrar esta actividad sólo una vez, independiente de las planificadas por el profesional. 5.- Incluir a los pacientes que se encuentren deambulando dentro de la unidad o servicio clínico, exceptuando a aquellos pacientes que se encuentren fuera de la unidad, debido a interconsultas o procedimientos. 6.- Aplicar de lunes a domingo en unidades de pacientes críticos y de lunes a viernes en unidades camas básicas (las camas agudas se consideran básicas según DEIS). Si el establecimiento cuenta con los recursos para categorizar las camas básicas de lunes a domingo (situación ideal), deberá utilizar la formula correspondiente. Frecuencia de medición: Polaridad: Los valores altos son Tipo de unidad: Porcentaje Mensual buenos Fórmula: Número de días cama ocupados en pacientes categorizados / (Número de días camas ocupados en camas que se categorizan de lunes a domingo) x 100 Número de días cama ocupados en pacientes categorizados / (Número de días camas ocupados en camas que se categorizan de lunes a viernes x 0,7) x 100 Fuente de datos: Sistema REM 20 Línea de base: Sin línea base Meta: 100% de lo comprometido en COMGES para el año vigente. En caso de no existir COMGES la meta a aplicar es la definida a nivel central (DIGERA), correspondiente a 85%. Razonamiento meta: La categorización por riesgo dependencia de pacientes, es una herramienta de gestión que entrega una evaluación objetiva y estructurada de la demanda de cuidados por parte del paciente hospitalizado, ya que identifica su perfil, permitiendo cuantificar la carga de trabajo del personal de enfermería, la estandarización de planes de cuidados para cada categoría de pacientes y con esto, mejorar la distribución de recursos humanos y materiales de cada servicio asistencial. Iniciativas: 1. Capacitación en categorización riesgo dependencia a los profesionales que efectúan esta actividad. 2. Diseñar e implementar un sistema de registro, con el apoyo del equipo informático del EAR.

51 Página51 Perspectiva: Procesos Internos Estrategia: Eficiencia operacional Nombre indicador: Oportunidad de Hospitalización para Pacientes desde UEH (B.2_1.4) Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos clínicos críticos Responsable: Gestor de Pacientes o Subdirector Médico. Descripción: Este indicador mide el número de pacientes que teniendo la indicación de hospitalización desde la unidad de emergencia hospitalaria (UEH), acceden a una cama en un tiempo menor a 12 horas. Para efectos de cálculo del indicador, se deberán sumar todas las hospitalizaciones adulto y pediátricas (excluida obstétrica), provenientes de la UEH del establecimiento. El servicio de urgencia, no debe ser considerado con camas de hospitalización. El establecimiento debe implementar un sistema de registro local de los tiempos: Tiempo 1 (T1): Hora de indicación de hospitalización en UEH. Tiempo 2 (T2): Hora de ingreso al servicio clínico, entendido como paciente acostado. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos Fórmula: Número de pacientes provenientes de la UEH, que se hospitalizan antes de 12 horas desde la indicación, en el mes / Total de pacientes ingresados a los servicios clínicos con indicación de hospitalización provenientes de la UEH, en el mes x 100 Fuente de datos: REM A08 sección G (Numerador: Columna C Fila 69. Denominador: Columna C filas 69 a 71). Línea de base: Sin línea base Meta: 100% de lo comprometido en COMGES para el año vigente. En caso de no existir COMGES la meta a aplicar es la definida a nivel central (DIGERA). Razonamiento meta: La demora en el ingreso a una cama hospitalaria implica un retraso en la entrega de los cuidados y tratamientos necesarios para una pronta recuperación, afectando directamente el pronóstico de los pacientes atendidos en un servicio de urgencia. Además, entorpece el adecuado flujo de pacientes, al tener bloqueada una camilla de atención. Iniciativas: 1. Implementación de gestores de pacientes. 2. Registro fidedigno en UEH y servicios clínicos, de los datos necesarios para medir el indicador. 3. Protocolos de atención de urgencia y hospitalización. Puntuación % de cumplimiento (COMGES) 0 X < 90,0% 1 90,0% X < 93,3% 2 93,3% X < 96,6% 3 96,6% X < 100,0% 4 X = 100,0%

52 Página52 Perspectiva: Procesos Internos Nombre indicador: Porcentaje de Despacho de Receta Total y Oportuno (B.2_2.1) Responsable: Encargado de Farmacia Estrategia: Eficiencia operacional Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos de apoyo y logísticos Descripción: El indicador mide la entrega total y oportuna de los fármacos que permiten iniciar el tratamiento ambulatorio indicado. Se entenderá por receta despachada de manera total y oportuna, a toda receta que es solicitada en farmacia, que se despacha en todas las prescripciones, en las dosis, cantidades indicadas y se entrega el mismo día en que el usuario solicita la entrega. Se podrán excluir de la medición, aquellos medicamentos que durante el año presenten quiebres de stock a nivel nacional. Lo anterior, debe ser respaldado por ordinario de la Subsecretaria de Redes Asistenciales o del Instituto de Salud Pública. Dicha medida, no considera las rupturas de CENABAST. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos Fórmula: Número de recetas despachadas de manera total y oportuna en el área ambulatoria por mes calendario / Número total de recetas despachadas en el área ambulatoria por mes calendario x 100 Fuente de datos: REM BS17 sección J (Numerador: Columna G fila 153. Denominador: Columna C fila 153) Línea de base: Sin línea base Meta: 99,5% Razonamiento meta: La demora en el inicio del tratamiento puede incrementar la morbilidad y la mortalidad. Diferir la entrega de medicamentos, implica la realización de nuevos trámites para el usuario y una nueva asistencia al centro hospitalario. Iniciativas: 1. Sistema de registro de la demanda del área ambulatoria. 2. Gestionar la entrega total y oportuna de todos los proveedores. 3. Definición de stock crítico de medicamentos y sistema de reposición de stock. Puntuación % de cumplimiento 0 X < 80,0% 1 80,0% X <86,5% 2 86,5% X < 93,0% 3 93,0% X < 99,5% 4 X 99,5%

53 Página53 Perspectiva: Procesos Internos Nombre indicador: Porcentaje de Implementación Dosis Diaria (B.2_2.2) Responsable: Encargado de Farmacia Estrategia: Eficiencia operacional Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos de apoyo y logísticos Descripción: Este indicador mide cuantas de las camas que están operativas en el establecimiento, tienen incorporado un sistema de entrega de medicamentos en dosis diaria (ver anexo 5). La medición expresará en porcentaje la capacidad instalada de despachar medicamentos en X números de cama, en forma diaria y por paciente. Se incluyen todas las camas en la institución. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos Fórmula: Número de camas con dosis diaria en el mes / Número total de camas disponibles en el establecimiento en el mes x 100 Fuente de datos: Informe de Farmacia del EAR y Sistema REM 20 Línea de base: Sin línea base Meta: 90% de las camas operativas Razonamiento meta: Permite racionalizar la dispensación de medicamentos y la terapéutica farmacológica, disminuir los errores de medicación, procurar la correcta administración de los medicamentos al paciente y lograr la optimización de los recursos asignados. Iniciativas: 1. Sistema de control en farmacia de dispensación dosis diaria. 2. Asegurar la continuidad del proceso de dosis diaria hasta el usuario final. Puntuación % de cumplimiento 0 X < 80,0% 1 80,0% X < 83,3% 2 83,3% X < 86,6% 3 86,6% X < 90,0% 4 X 90,0%

54 Página54 Perspectiva: Procesos Internos Estrategia: Eficiencia operacional Nombre indicador: Porcentaje de Uso del Responsable: Encargado Arsenal Farmacológico (B.2_2.3) de Farmacia Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos de apoyo y logísticos Descripción: Este indicador mide el porcentaje de medicamentos del arsenal definido por el establecimiento, que fueron utilizados en el período. Quedaran excluidos de la medición, aquellos medicamentos definidos por el Departamento de Medicamentos e Insumos de la Subsecretaría de Redes Asistenciales (ver anexo 6). Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos Fórmula: Nº de medicamentos utilizados en el mes de evaluación que pertenecen al arsenal farmacológico del establecimiento / Nº total de medicamentos incluidos en el arsenal farmacológico del establecimiento x 100 Fuente de datos: Resolución del arsenal farmacológico actualizado e informe de la unidad de farmacia Línea de base: Sin línea base Meta: 90% Razonamiento meta: Permite evaluar el cumplimiento de los procesos de incorporación de fármacos al arsenal terapéutico local y el grado de adhesión de los profesionales y el conocimiento que se tiene del arsenal local definido. Iniciativas: 1. Comité de farmacia en funcionamiento. 2. Arsenal terapéutico actualizado y difundido. 3. Sistema de control de prescripción. Puntuación % de cumplimiento 0 X < 80,0% 1 80,0% X < 83,3% 2 83,3% X < 86,6% 3 86,6 % X < 90,0% 4 X 90,0%

55 Página55 Perspectiva: Procesos Internos Estrategia: Eficiencia operacional Nombre indicador: Gestión del Presupuesto del Mantenimiento Preventivo Equipos Médicos (B.2_2.4) Responsable: Encargado de Equipos Médicos Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos de apoyo y logísticos Descripción: Este indicador mide el gasto en mantenimiento preventivo de equipos médicos, asociado al presupuesto asignado para tal efecto, para el año en curso. Se debe contar además con carta Gantt de programación, seguimiento e informe anual de evaluación de cumplimiento. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos Fórmula: Ejecución presupuestaria mensual asociada a mantenimiento preventivo de equipos médicos / Presupuesto mensualizado asignado a mantenimiento preventivo para el establecimiento * 100 Fuente de datos: Informe contable con detalle del gasto en mantenimiento preventivo de equipos médicos del periodo, basado el ítem Línea de base: Sin línea base Meta: 100% Razonamiento meta: Ejecutar el presupuesto asignado a mantenimiento preventivo de equipos médicos, apunta a conservarlos y a asegurar los servicios asociados a su uso en condiciones de cumplir con la función para la cual fueron adquiridos, en el orden de mantener su capacidad y calidad especificada. Iniciativas: 1. Programar presupuesto a mantenimiento preventivo de equipos médicos. 2. Ejecutar plan de mantenimiento preventivo. 3. Crear indicadores de gestión de mantenimiento. Puntuación % de cumplimiento 0 X < 85,0% 1 85,0% X < 90,0% 2 90,0% X < 95,0% 3 95,0% X < 100,0% 4 X = 100,0%

56 Página56 Perspectiva: Procesos Internos Estrategia: Eficiencia operacional Nombre indicador: Rotación del Inventario de Dispositivos Médicos (DM) (B.2_2.5) Responsable: Encargado de Abastecimiento de Dispositivos Médicos (DM) Objetivo: Fortalecer la gestión de procesos de apoyo y logísticos Descripción: Este indicador cuantifica el tiempo en que el inventario de dispositivos médicos rota completamente en la bodega central, lo que permite planificar las compras de productos, en función de su nivel de rotación. A su vez, facilita la determinación del stock crítico y el punto de reorden. Fundamentalmente se deben evitar las rupturas (quiebres de stock) y establecer los productos clínicos con mayor rotación dentro del establecimiento. Se entenderá por dispositivos médicos, aquellos definidos en el Decreto Supremo 825 del año 1998, que reglamenta los medicamentos y dispositivos médicos. Además, el equipo de Fármacos e Insumos del MINSAL, ha definido el listado de Dispositivos Médicos que deberán medirse para efectos de este indicador, detallados en el anexo 7. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Número Polaridad: El número 8 es bueno Fórmula: Salidas de bodega del producto en unidades en el mes / Promedio de unidades de existencias del producto en el mes Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona el encargado de abastecimiento de dispositivos médicos. Línea de base: Sin línea base Meta: Igual a 8 veces en el año Razonamiento meta: Mantener stock por períodos de tiempos excesivos, implica mayor riesgo de mermas por caducidad y vencimiento. Así también, los productos se exponen por mayor tiempo a efectos del medio ambiente. Además, se mantiene un activo estanco y se incurre en mayores gastos por efectos de bodegaje. Iniciativas: 1. Determinar inventario óptimo de DM en el hospital. 2. Establecer DM con mayor rotación en el hospital. 3. Determinar stock crítico y punto de reorden de los DM. Puntuación Rotación 0 X < X < X < X < 8 4 X 8

57 Página57 Perspectiva: Procesos Internos Nombre indicador: Porcentaje de Intervenciones Quirúrgicas Suspendidas (B.2_3.1) Responsable: Encargado Pabellón Quirúrgico Estrategia: Eficiencia Objetivo: Usar de manera eficiente los recursos operacional Descripción: Este indicador mide el porcentaje de las intervenciones quirúrgicas suspendidas en el periodo, respecto del total de intervenciones electivas programadas en la tabla quirúrgica para el mismo periodo. Cabe señalar, que este indicador se focaliza en la persona y no en el uso del pabellón, es decir, si una persona es reemplazada por otra, igual se debe considerar como una suspensión. Incluye solo las especialidades quirúrgicas trazadoras definidas para COMGES. El horario de medición es el institucional y contempla todas las causas de suspensión quirúrgica. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores bajos son buenos Fórmula: Número de intervenciones quirúrgicas trazadoras suspendidas en el establecimiento en el mes / Total de intervenciones quirúrgicas trazadoras programadas en tabla en el mes x 100 Fuente de datos: REM A21 sección G (Numerador: Suma de las columnas D y E, de las filas según especialidad quirúrgica trazadora definida. Denominador: Suma de las columnas B y C, de las filas según especialidad quirúrgica trazadora definida). Línea de base: Sin línea base Meta: 100% de lo comprometido en COMGES para el año vigente. Razonamiento meta: La suspensión de un acto quirúrgico programado, afecta la calidad de la atención y en consecuencia impacta la satisfacción usuaria. En muchas circunstancias, las suspensiones quirúrgicas obedecen a causas donde el establecimiento puede intervenir para su disminución, como coordinaciones ineficientes con las unidades de apoyo, falta de chequeo preoperatorio, fallas en el proceso interno de coordinación de pabellón con los equipos quirúrgicos y ausentismos de pacientes entre otras. Iniciativas: 1. Planificación eficiente de la tabla quirúrgica y del recurso pabellón. 2. Chequeo ambulatorio pre-operatorio. 3. Cumplimiento de protocolos quirúrgicos. 4. Registro desagregado por causa de las suspensiones quirúrgicas. Puntuación % de cumplimiento (COMGES) 0 X < 90,0% 1 90,0% X < 93,3% 2 93,3% X < 96,6% 3 96,6% X < 100,0% 4 X = 100,0%

58 Página58 Perspectiva: Procesos Internos Estrategia: Eficiencia operacional Nombre indicador: Promedio de Días de Hospitalización Prequirúrgicos (B.2_3.2) Objetivo: Usar de manera eficiente los recursos Responsable: Encargado Área Quirúrgica Descripción: Este indicador mide los días camas ocupados por un paciente antes de que se efectúe una cirugía electiva, con el objetivo de evaluar la utilización que se le da a la cama hospitalaria. Este indicador, incluye solo las especialidades quirúrgicas trazadoras definidas para COMGES. Se excluyen de la medición los pacientes ingresados para una cirugía vía urgencia, pacientes que se encuentran hospitalizados por otra causa y reintervenciones quirúrgicas. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Número Polaridad: Los valores los valores bajos son buenos Fórmula: días cama ocupados previos a efectuarse la cirugía electiva en especialidades trazadoras en el mes / Total de pacientes intervenidos en cirugías electivas trazadoras realizadas en el establecimiento en el mes Fuente de datos: REM A21 sección F (Numerador: Suma de las Columnas D y E, de las filas según especialidad quirúrgica trazadora definida. Denominador: Suma de las Columnas B y C, de las filas según especialidad quirúrgica trazadora definida). Línea de base: Acumulada a diciembre del año anterior Meta: 20% de disminución bajo su línea base, o 1. Las trazadoras corresponderán a las mismas definidas en años anteriores. Razonamiento meta: La hospitalización anticipada de un paciente que requiere una intervención electiva, supone un uso de días camas innecesarios, aumentando los riesgos para el paciente e ineficiencias, ya que genera costos por el uso de las instalaciones y servicios, en alguien que no lo requiere. Iniciativas: 1. Chequeos preoperatorios eficientes y oportunos. 2. Solicitud de exámenes pre-operatorios para los pacientes en forma ambulatoria. Puntuación Escala progresión Puntuación Escala proximidad 0 X < 5,0% 0 X > 1,9 1 5,0% X < 10,0% 1 1,6 < X 1,9 2 10,0% X < 15,0% 2 1,3 < X 1,6 3 15,0% X < 20,0% 3 1,0 < X 1,3 4 X 20,0% 4 X 1,0

59 Página59 Perspectiva: Procesos Internos Estrategia: Eficiencia operacional Nombre indicador: Rendimiento de las Horas Contratadas de los Profesionales Funcionarios. (B.2_3.3) Objetivo: Usar de manera eficiente los recursos Responsable: Encargado de Recursos Humanos Descripción: Este indicador mide la relación entre las horas de los profesionales funcionarios contratados y la producción valorada del establecimiento. El objetivo es tener un valor cuantificado de esta relación, con el propósito de mejorar el rendimiento de los profesionales. Se considera el personal titular, a contrata y honorarios asociados a las leyes , y (ver anexo 8). Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Número Polaridad: Los valores altos son buenos Fórmula: (Facturación atención institucional + ingresos de operación en el mes)* / Horas efectivas del personal contratado en las leyes , y en el mes** * Producción valorizada total ** Informe trimestral de dotación DIPRES, informados por los servicios de salud Fuente de datos: Numerador, REM 0 excluyendo compra de servicios y ejecución presupuestaria SIGFE de los servicios de salud (Subtítulo 07 Ingresos de Operación ). Denominador, Planilla de cálculo de horas efectivas del establecimiento, basado en Dotación Efectiva reportado en Sistema Informático Qlikview. Línea de base: Acumulada a diciembre del año anterior Meta: Incremento de un 5% sobre la línea base Razonamiento meta: Las horas profesionales funcionarias deben generar rendimiento en términos de productividad, en los establecimientos autogestionados. El cruce de esta información, reflejada en este indicador, permitirá a los equipos directivos de estos hospitales tomar decisiones respecto del proceso productivo de su establecimiento y de las medidas que deberá implementar para incrementar el rendimiento del recurso humano asociado a estas leyes. Iniciativas: 1. Promoción y monitoreo del registro de prestaciones y de los ingresos de operación subtitulo Evaluar y controlar la dotación efectiva v/s la dotación real. 3. Implementar medidas de gestión estratégica que permitan mejorar el rendimiento del recurso humano asociado a las leyes citadas. Puntuación % de cumplimiento 0 X < 1,25% 1 1,25% X < 2,50% 2 2,50% X < 3,75% 3 3,75% X < 5,00% 4 X 5,00%;

60 Página60 Perspectiva: Procesos Internos Estrategia: Eficiencia Operacional Nombre indicador: Porcentaje de Días Cama Ocupados por Paciente con Nivel de Riesgo Dependencia D2 D3 (B.2_3.4) Objetivo: Usar de manera eficiente los recursos Responsable: Subdirector Médico Descripción: Este indicador mide el porcentaje de las camas básicas que se encuentran ocupadas por pacientes categorizados D2 y D3. Dicha categoría, debe determinarse mediante la aplicación de la pauta de categorización de pacientes hospitalizados vigente (CUDYR). Este indicador no considera las camas de obstetricia (puerperio y alto riesgo), psiquiatría y pensionado. Para efectos de la aplicación de la fórmula, se deben excluir estos servicios del numerador y denominador. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son malos Fórmula: Nº de días cama ocupados en pacientes con nivel de riesgo dependencia D2-D3 en el mes / Nº total de días cama ocupados por pacientes categorizados según nivel de riesgo dependencia en el mes x 100 Fuente de datos: Sistema REM 20 Línea de base: Sin línea base Meta: 100% de lo comprometido en COMGES para el año vigente Razonamiento meta: Se orienta a disminuir los días camas ocupados con pacientes de niveles de riesgodependencia D2-D3, en el entendido que este grupo de pacientes no requieren la infraestructura hospitalaria para su manejo. Con esto se espera liberar camas para aquellos pacientes que si la requieren. Iniciativas: 1. Gestión de pacientes hospitalizados. 2. Mejorar la coordinación con otros hospitales de menor complejidad de la red asistencial, a través del gestor de red. 3. Cumplimiento de protocolos médicos de alta de pacientes. Puntuación % de cumplimiento (COMGES) 0 X < 90,0 % 1 90,0% X < 93,3% 2 93,3 % X < 96,6 % 3 96,6 % X < 100,0 % 4 X = 100,0 %

61 Página61 Perspectiva: Financiera Nombre indicador: Índice Ocupacional (B.3.1) Responsable: Encargado Área Clínica Estrategia: Eficiencia operacional Objetivo: Mejoramiento de la productividad Descripción: Mide el grado de uso (%), de las camas disponibles o en trabajo para un determinado período. La medición se realiza en camas de Cuidados Básicos y Cuidados Medios de Adultos, deberán excluirse de la medición las camas de Cuidados Intermedios, Intensivos, Salud Mental, Psiquiatría y Pediatría. Por lo tanto, se entiende que el resto de las camas de la institución entran en la medición (Pensionado, Ginecología, Obstetricia, Medicina, Cirugía, etc.). Para aquellos establecimientos con atención Pediátrica exclusiva, este indicador se deberá medir solo en las camas de cuidados básicos y cuidados medios. Es decir, excluir las camas de Cuidados Intermedios, Intensivos, Salud Mental y Psiquiatría. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores cercanos a 85% son buenos Fórmula: Nº de días cama ocupados en el mes / Nº de días cama disponibles en el mes x 100 Fuente de datos: Sistema REM 20, resumen estadístico del censo diario de camas y pacientes. Línea de base: Acumulada a diciembre del año anterior Meta: 80% X 90% Razonamiento meta: Se considera como adecuado un índice de 85%. Un índice cercano a 100% no es aceptable, porque señala falta de recursos y lapso de tiempo insuficiente entre paciente y paciente, para realizar la preparación, limpieza y desinfección de la cama. Índices inferiores a 75% reflejan falta de uso o mala administración. Iniciativas: 1. Optimizar la gestión de camas. 2. Elaborar e implementar protocolos y estrategias de alta oportuna. 3. Implementar procesos de coordinación intra y extra red, para la derivación de pacientes. Puntuación < 80% > 90% 0 X < 72,5% X > 97,5 % 1 72,5% X < 75,0% 95,0% < X 97,5% 2 75,0% X < 77,5% 92,5% < X 95,0% 3 77,5% X < 80,0% 90,0% < X 92,5% 4 80,0% X 90,0% 80,0% X 90,0%

62 Página62 Perspectiva: Financiera Estrategia: Eficiencia operacional Nombre indicador: Índice de Sustitución (B.3.2) Responsable: Encargado Área Clínica Objetivo: Mejoramiento de la productividad Descripción: Este índice expresa de manera indirecta, el tiempo promedio que transcurre entre la salida y llegada de un paciente a una cama. El indicador, podría calcularse directamente si en cada cambio de paciente se midiera el tiempo transcurrido entre la salida de un paciente y entrada del otro, pero normalmente se obtiene de forma aproximada, porque la información exacta no siempre está disponible. La medición se realiza en camas de Cuidados Básicos y Cuidados Medios de Adultos, deberán excluirse de la medición las camas de Cuidados Intermedios, Intensivos, Salud Mental, Psiquiatría y Pediatría. Por lo tanto, se entiende que el resto de las camas de la institución entran en la medición (Pensionado, Ginecología, Obstetricia, Medicina, Cirugía etc.). Para aquellos establecimientos con atención Pediátrica exclusiva, este indicador se deberá medir solo en las camas de cuidados básicos y cuidados medios. Es decir, excluir las camas de Cuidados Intermedios, Intensivos, Salud Mental y Psiquiatría. Se debe considerar como egresos las altas, fallecidos y traslados. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Índice Polaridad: Los valores cercanos a 1 son buenos Fórmula: (Total de días cama disponibles Total de días cama ocupados) / Total de egresos en el período Fuente de datos: Sistema REM 20, resumen estadístico del censo diario de camas y pacientes. Línea de base: Acumulada a diciembre del año anterior Meta: 20% de disminución, bajo su línea base ó 1 Razonamiento meta: Si se cumple el principio de que toda persona que necesita hospitalización debe poder acceder a una cama hospitalaria en el momento oportuno, este tiempo debe ser pequeño. Sin embargo un índice de sustitución demasiado pequeño podría ser reflejo de falta de camas. Un índice de sustitución demasiado grande, implica que los egresos son menores a lo potencialmente posible (subutilización). Iniciativas: 1. Protocolización de la preparación de camas. 2. Definición de parte de la subdirección médica respecto de la oportunidad del alta o traslado de paciente. 3. Optimizar la gestión de camas. Puntuación Escala progresión Puntuación Escala proximidad 0 X < 5,0% 0 X > 1,15 1 5,0% X < 10,0% 1 1,10 < X 1, ,0% X < 15,0% 2 1,05 < X 1, ,0% X < 20,0% 3 1,00 < X 1,05 4 X 20,0% 4 X 1,00

63 Página63 Perspectiva: Financiera Estrategia: Eficiencia operacional Nombre indicador: Porcentaje de Utilización de Pabellones Quirúrgicos Electivos (B.3.3) Objetivo: Mejoramiento de la productividad Responsable: Encargado Pabellón Quirúrgico Descripción: Se definirá como porcentaje de utilización de pabellones quirúrgicos electivos, el tiempo medido en horas, en que se utiliza el conjunto de recursos humanos y materiales disponibles, de manera organizada, en un recinto físico determinado, para proporcionar acciones anestésicas, diagnósticas y terapéuticas de tipo quirúrgico, de acuerdo a las necesidades del paciente. El número de horas disponibles se debe calcular respecto del número de pabellones electivos en trabajo, no a la dotación de pabellones. Se deben considerar las horas ocupadas en la intervención quirúrgica, más las horas de preparación (limpieza, desinfección). No incluye pabellones de urgencia general, ni de urgencia obstétrica. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos Fórmula: Nº de horas de pabellones electivos utilizadas en el mes / Nº total de horas de pabellones electivos disponibles en el mes X 100 Fuente de datos: REM A21 sección A (Numerador: Suma de las Columnas H y F Fila 13. Denominador: Columna E Fila 13) Línea de base: Sin línea base Meta: 100% de lo comprometido en COMGES para el año vigente. En caso de no existir COMGES la meta a aplicar es la definida a nivel central (DIGERA), correspondiente a 85%. Razonamiento meta: Una utilización apropiada de la capacidad instalada en los pabellones quirúrgicos, da cuenta del uso eficiente de un recurso altamente demandado. Iniciativas: 1. Mejorar coordinación área quirúrgica y pabellones. 2. Programación y gestión de tabla quirúrgica diaria. 3. Gestión de los recursos disponibles en pabellones quirúrgicos. Puntuación % de cumplimiento (Meta) 0 X < (Meta 15%) 1 (Meta 15%) X < (Meta 10%) 2 (Meta 10%) X < (Meta 5%) 3 (Meta 5%) X < (Meta) 4 X (Meta)

64 Página64 Perspectiva: Financiera Nombre indicador: Gasto en Horas Extraordinarias (B.3.4) Responsable: Encargado de Recursos Humanos Estrategia: Eficiencia operacional Objetivo: Mejoramiento de la productividad Descripción: Este indicador mide el total del gasto asociado a pagos por horas extraordinarias, otorgado a cualquiera de los funcionarios del establecimiento ya sea que se trate de profesionales o técnicos, independientemente del tipo de contrato o modalidad de trabajo que les corresponde cumplir. Para efectos de evaluar la gestión del equipo directivo del establecimiento, en el control y/o reducción del gasto en horas extraordinarias, el resultado de este indicador debería mostrar una tendencia a la baja respecto del año anterior. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos Fórmula: (Gasto de horas extraordinarias acumuladas a diciembre del período n 1 Gasto de horas extraordinarias acumuladas al período en evaluación) / Gasto de horas extraordinarias acumuladas a diciembre del período n 1 x 100 Fuente de datos: SIGFE Línea de base: Acumulada a diciembre del año anterior Meta: 5% de reducción, bajo la línea base Razonamiento meta: Los trabajos extraordinarios pagados con horas extraordinarias, deben ser absolutamente esporádicos y no pueden representar la tónica de trabajo periódico del Hospital. Del mismo modo, en ningún caso deben existir horas extraordinarias, que correspondan a un ítem asignado de manera anticipada a una unidad o servicio del establecimiento. Iniciativas: 1. Realizar un levantamiento de información que permita identificar las unidades o servicios que lideran el gasto en horas extraordinarias. 2. Identificar las causales que motivan pago de horas extraordinarias y determinar si existe justificación fundada para que ello ocurra. 3. Planificación de horas extraordinarias. Puntuación % de cumplimiento 0 X < 0,00% 1 0,00% X < 1,66% 2 1,66% X < 3,32% 3 3,32% X < 5,00% 4 X 5,00%

65 Página65 Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: Porcentaje de Reclamos Contestados Oportunamente (B.4.1) Responsable: Encargado Oficina de Informaciones, Reclamos y Sugerencias (OIRS) Estrategia: Eficiencia Objetivo: Agregar valor al usuario Operacional Descripción: Este indicador mide el porcentaje de reclamos efectuados por los usuarios al establecimiento, y que fueron contestados por escrito en un período de tiempo no superior a los 15 días hábiles, transcurridos desde el día que se efectuó el reclamo en la institución. Es importante señalar, que cuando un reclamo es enviado desde otra institución, los días se comienzan a contar desde el momento que ingresa al establecimiento objeto del reclamo. Cabe aclarar que esta respuesta no se refiere a un acuso de recibo, sino a dar respuesta efectiva a lo solicitado por el usuario, salvo en aquellos casos que intervienen otros procesos que hacen más lenta una respuesta definitiva, como un sumario u otras circunstancias, las cuales deben quedar registradas e informado al usuario. Frecuencia de Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos medición: Mensual Fórmula: Nº de reclamos contestados en el plazo de 15 días hábiles en el mes / Nº total de reclamos contestados en el mes x 100 Fuente de datos: REM A19b sección A (Numerador: Suma de las columnas E y F fila 10. Denominador: Suma de las columnas E, F y G de la fila 10). Línea de base: Sin Meta: 100% línea base Razonamiento meta: Que una institución conteste en forma oportuna los reclamos, indica que se ocupa de los temas que inquietan a sus usuarios y asegura el cumplimiento de la Ley N sobre derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud Iniciativas: 1. El Director del establecimiento debe empoderar al jefe de OIRS, para que lo represente en la gestión de los reclamos. 2. Elaborar un procedimiento formal que establezca los tiempos de respuesta de las unidades involucradas en el proceso. 3. Realizar un análisis mensual de las causas más frecuentes de reclamos. 4. Implementar planes de mejora en conjunto con la dirección de la institución, en relación al análisis del origen de los reclamos y los tiempos de respuesta. Puntuación % de cumplimiento 0 X < 70,0% 1 70,0% X < 80,0% 2 80,0% X < 90,0% 3 90,0% X < 100,0% 4 X = 100,0%

66 Página66 Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: Participación Ciudadana (B.4.2) Responsable: Dirección del Establecimiento Estrategia: Eficiencia Operacional Objetivo: Agregar valor al usuario Descripción: Este indicador mide si existe participación ciudadana en la institución, a través del consejo consultivo de usuarios en la institución (ver anexo 9). Para efectos de evaluación, se considerarán tres instancias: 1. Cuenta pública. 2. Existencia de un plan de trabajo, con el respectivo cronograma de actividades. 3. Reuniones de asesoría a la dirección en la fijación de políticas y en la definición y evaluación de planes institucionales (al menos cuatro en el año). Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Indicador dicotómico / Acumulativo Polaridad: La palabra Sí es bueno / Los valores altos son buenos Fórmula: P1 = Participan miembros de la comunidad del consejo consultivo de usuarios en la cuenta pública Sí --- No (25%) P2 = Posee un programa de trabajo y un cronograma de actividades Sí --- No (25%) P3 = Nº de reuniones efectuadas por el consejo consultivo de usuarios en el establecimiento en el año (50%) Luego, la fórmula agregada es: P1 + P2 + P3 Fuente de datos: Actas firmadas por los participantes, resolución del programa y cronograma de actividades. Línea de base: Sin línea base Meta: 100% Razonamiento meta: El modelo de salud centrado en el usuario, debe recoger las opiniones, expectativas y sugerencias de éstos. Para ello, es indispensable generar instancias formales de participación a fin de responder a los objetivos del modelo. Iniciativas: 1. Actualizar los consejos consultivos de usuarios en la institución. 2. Tener representación interna y externa en el consejo consultivo de usuarios. P1 Puntuación No 0 Si 1 P2 Puntuación No 0 Si 1 P3 (Nº Reuniones) Puntuación

67 Página67 Perspectiva: Aprendizaje y Desarrollo Estrategia: Gestión clínica Nombre indicador: Programa de Trabajo de Equipo de Gestión Clínica (C.1.1) Objetivo: Equipos de gestión clínica conformados Responsable: Subdirector Médico del Establecimiento Descripción: Este indicador mide la existencia y el desarrollo de una metodología de trabajo por parte de los equipos de gestión clínica, tales que velen por la mejoría permanente de los procesos clínicos en la institución. Los requisitos que debe tener el programa de trabajo, son: Formalización del equipo de gestión clínica a través de una resolución. Contar con un programa anual de trabajo formalizado, que considere una carta Gantt, con no menos de 10 actividades definidas para el periodo. Entre las actividades definidas se debe considerar la revisión de los procesos quirúrgicos, de atención de urgencia y de hospitalización, estandarizados por Minsal, así como la identificación de las brechas, nodos críticos en la realidad local y la elaboración de un plan de mejora. Contar con una evaluación anual del plan de trabajo. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos Fórmula: Número de actividades del programa realizadas en el mes / Total de actividades programadas para el mes x 100 Fuente de datos: Resolución, programa de trabajo e informe de evaluación. Línea de base: Sin línea base Meta: 100% Razonamiento meta: Contar con un programa de trabajo de gestión clínica, permite coordinar esfuerzos orientados a la mejora continua de los procesos clínicos críticos del establecimiento. Iniciativas: 1. Liderazgo subdirección medica 2. Foco en la mejora de procesos críticos como: Gestion de camas, lista de espera, gestión de calidad, cumplimiento GES, cumplimiento indicadores clínicos BSC, etc. Puntuación % de cumplimiento 0 X < 70,0% 1 70,0% X < 80,0% 2 80,0% X < 90,0% 3 90,0% X < 100,0% 4 X = 100,0%

68 Página68 Perspectiva: Procesos Internos Estrategia: Gestión clínica Nombre indicador: Porcentaje de Cumplimiento de las Pautas de Cotejo de los Protocolos Médicos (C.2.1) Objetivo: Generación de rutas y guías clínicas relevantes Responsable: Subdirección Médica Descripción: Este indicador mide la ejecución de lo estipulado en los protocolos médicos, que han sido validados técnicamente y que están aprobados por la dirección del establecimiento. Esta medición se realizará mediante la aplicación de pautas de cotejo. Para esto, se debe seleccionar al menos dos de los protocolos médicos elaborados con anterioridad y que estén vigentes para el año en curso y construir una pauta de cotejo, que mida los aspectos más importantes y/o críticos del respectivo protocolo. Se debe definir una muestra representativa a evaluar, tomando en cuenta el volumen de los procedimientos realizados en el mes. El error muestral debe ser de hasta un 10% y el valor esperado 80% (Meta). Se recomienda usar calculadora muestral del sistema (SIS-Q). Para considerar la pauta de cotejo aprobada, debe cumplir con todos los aspectos evaluados. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos. Fórmula: Nº de pautas de cotejo de protocolos médicos que cumplen con un 100% de los aspectos evaluados en el mes / Nº total de pautas de cotejo de protocolos médicos aplicadas en el mes x 100 Fuente de datos: Protocolos médicos implementados e informe de resultados de las pautas de cotejo aplicadas, emitido por la subdirección médica Línea de base: Sin línea base Meta: 80% Razonamiento meta: La estandarización de los procedimientos clínicos, contribuye a aumentar la calidad y seguridad en la atención del paciente. Iniciativas: 1. El resultado debe ser analizado y en relación a desviaciones, realizar medidas correctivas. 2. Tener un sistema permanente de evaluación de procedimientos médicos. Puntuación % de cumplimiento 0 X < 65,0% 1 65,0% X < 70,0% 2 70,0% X < 75,0% 3 75,0% X < 80,0% 4 X 80,0%

69 Página69 Perspectiva: Financiera Nombre indicador: Índice Funcional (C.3.1) Responsable: Subdirección Médica Estrategia: Gestión clínica Objetivo: Control de la variabilidad de guías clínicas Descripción: Este indicador refleja la eficiencia relativa de cada hospital respecto de la norma técnica. Evidencia las diferencias de tratamiento, luego de haber ajustado las diferencias en la casuística. El índice funcional (IF), es el cociente entre la estadía media ajustada por casuística (EMAC) y la estancia media de la norma (EM Norma); es decir, que a igualdad de casuística en la norma (en ambos elementos del cálculo las altas son las de la norma), lo que comparamos son las estancias medias del hospital y la norma. El índice funcional se obtiene del resultado agregado en todo el periodo de evaluación (calculado de una sola vez de enero a diciembre). El Departamento de Desarrollo Estratégico del MINSAL es quien valida este dato al cierre de año de evaluación, no obstante se deben ingresar los datos mensuales de manera de tener una referencia comparativa de alcance sobre la meta. Este indicador solo será aplicable para aquellos Establecimientos que cuenten con el sistema operativo GRD, en el periodo correspondiente a la evaluación. Frecuencia de medición: Mensual Fórmula: IF = EMAC / EM Norma Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores bajos reflejan mayor eficiencia Fuente de datos: Herramienta de análisis de los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) para la validación de carga de datos mensuales y Certificado del Departamento de Desarrollo Estratégico del MINSAL para la validación de resultados anuales. Línea de base: Sin línea base Meta: 1 Razonamiento meta: Si las estadías para tratar la casuística se encuentran dentro de los parámetros establecidos por la norma, se evidencia una mayor eficiencia en el uso de camas para tratar sus egresos. Iniciativas: 1. Monitorear estancias prolongadas. 2. Identificar factores causales de IF mayor a uno. 3. Realizar mejora continua de procesos clínicos y administrativos. Puntuación Escala de cumplimiento 0 X > 1,3 1 1,3 X > 1,2 2 1,2 X > 1,1 3 1,1 X > 1 4 X 1

70 Página70 Perspectiva: Financiera Nombre indicador: Porcentaje de Egresos con Estadías Prolongadas Superior (C.3.2) Responsable: Subdirección Médica y Jefes de Servicio Estrategia: Gestión clínica Objetivo: Control de la variabilidad de guías clínicas Descripción: Este indicador refleja el comportamiento del consumo de días de estada, de aquellos egresos que tuvieron una estadía promedio superior, comparada con el conjunto de hospitales del país, lo que se refleja en el estándar de consumo de días para cada GRD, durante el período definido de acuerdo a la norma nacional IR-GRD v2.3 MINSAL v1.0, o nueva que se desarrolle en el periodo. Sólo será aplicable para aquellos establecimientos que cuenten con el sistema operativo GRD, en el periodo correspondiente a la evaluación. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores bajos son buenos Fórmula: Nº de egresos con estadías prolongadas en el mes en evaluación / Total de egresos codificados en el mes en evaluación x 100 Fuente de datos: Herramienta de análisis de los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) para la validación de carga de datos mensuales y Certificado del Departamento de Desarrollo Estratégico del MINSAL para la validación de resultados anuales. Línea de base: Sin línea base Meta: 6,5 % Razonamiento meta: Usar de manera eficiente el recurso cama de los hospitales, ajustado a la complejidad de la casuística. Iniciativas: 1. Revisar sistemáticamente este indicador y evaluar con información adicional, las causas que llevan a aumentar la estadía hospitalaria. 2. Elaborar planes de mejora continua en los procesos clínicos y administrativos, atendiendo a las causas que apunten a mejorar este indicador. Puntuación % de cumplimiento 0 X > 8,0% 1 8,0% X > 7,5% 2 7,5% X > 7,0% 3 7,0% X > 6,5% 4 X 6,5%

71 Página71 Perspectiva: Usuarios Estrategia: Gestión clínica Nombre indicador: Porcentaje de Consultas Médicas Nuevas Ambulatorias de Especialidades (C.4.1) Objetivo: Articulación de la red asistencial Responsable: Encargado Área Ambulatoria de Especialidades Descripción: Este indicador mide la proporción de consultas médicas nuevas de especialidad realizadas en un período de tiempo, en relación al total de consultas médicas de especialidad efectuadas en el mismo período. Debe considerar todas las especialidades médicas que oferta el establecimiento. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos Fórmula: Número de consultas médicas nuevas ambulatorias de especialidad realizadas en el mes de evaluación / Número total de consultas médicas ambulatorias de especialidad realizadas en el mismo mes de evaluación x 100 Fuente de datos: REM A07 sección A.1 (Numerador: Suma de las Columnas X y AB fila 58. Denominador: Columna B fila 58). Línea de base: Acumulada a diciembre del año anterior Meta: 10% sobre línea base ó 30% Razonamiento meta: El aumento de las consultas nuevas médicas de especialidad, es un indicador que contribuye a la reducción de la lista de espera, con esto se mejora el acceso y la oportunidad de la atención para los usuarios de la red. Iniciativas: 1. Contrareferencia oportuna a APS, de los pacientes en control. 2. Tener protocolos de atención ambulatoria definidos para las distintas especialidades. 3. Elaborar e implementar un sistema de gestión en el establecimiento, que disminuya el ausentismo de los pacientes nuevos. Puntuación Aumento sobre línea base Porcentaje meta 0 X < 2,5% X < 27% 1 2,5% X < 5,0% 27% X < 28% 2 5,0% X < 7,5% 28% X < 29% 3 7,5% X < 10,0% 29% X < 30% 4 X 10,0% (Línea Base) X 30% (Fórmula)

72 Página72 Perspectiva: Usuarios Estrategia: Gestión clínica Nombre indicador: Porcentaje de Medición de Pertinencia en Especialidades Trazadoras (C.4.2) Objetivo: Articulación de la red asistencial Responsable: Encargado Área Ambulatoria de Especialidades Descripción: Este indicador mide la implementación de un sistema para calificar la pertinencia en la referencia a especialidad, desde la atención primaria, en tres especialidades definidas en conjunto con cada servicio de salud. La selección de las especialidades, se debe realizar según los siguientes criterios (1) Volumen de personas (de mayor a menor) y (2) Existencia de protocolos. Se entenderá por pertinencia: Derivación que cumple con los protocolos de referencia que resguardan el nivel de atención bajo el cual el paciente debe resolver su problema de salud, siendo el motivo de derivación factible de solucionar en nivel de atención al que se deriva y considerando los plazos en que debe otorgarse la prestación De acuerdo a lo anterior, la pertinencia se evaluará en dos ámbitos: 1.- Derivación de acuerdo a protocolos, esto quiere decir, si la derivación corresponde ser resuelta en nivel de especialidad. 2.- Oportunidad en la referencia desde APS, de acuerdo a protocolos. Para realizar la medición, los establecimientos deben usar la hoja de atención médica que en conjunto con el DEIS se elaboró para dichos efectos. También podrán optar por utilizar la hoja de estadística actual, siempre y cuando se agreguen los campos de registro de pertinencia que se indican en la hoja de estadística validada. Este indicador tiene como requisito que los resultados de la medición de pertinencia se analicen en el CIRA al menos cada tres meses. Dicho análisis, debe quedar en acta. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos Fórmula: Número de especialidades con medición de pertinencia en la referencia desde la APS en el mes / Nº total de especialidades comprometidas en el mes x 100 Fuente de datos: REM A07 sección A.1 (Columna AF, filas según especialidad definida para COMGES). Línea de base: Sin línea base Meta: 100% de lo comprometido en COMGES para el año vigente Razonamiento meta: La calificación de la pertinencia contribuye al análisis de los procesos de referencia desde la APS y le otorga al director del establecimiento, información valiosa para el mejor uso de la oferta médica, lo que puede ser discutido y resuelto en el CIRA fortaleciendo la gestión de las redes asistenciales. Iniciativas: 1. Análisis de los resultados de la medición de la referencia. 2. Establecer vínculos con la APS, con el objetivo de transferir conocimientos y reducir la no pertinencia. Puntuación % de cumplimiento 0 X < 100,0% 4 X = 100,0%

73 Página73 Perspectiva: Aprendizaje y Desarrollo Estrategia: Excelencia de la atención Nombre indicador: Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente (D.1.1) Objetivo: Equipos de calidad conformados Responsable: Dirección del Establecimiento Descripción: La conformación de la unidad de calidad y seguridad del paciente, mide la presencia de una estructura formal que centraliza la gestión de la calidad y la seguridad de los pacientes en la institución. Para ello, debe cumplir con los siguientes requisitos: 1. Contar con al menos un profesional del área de la salud, con dedicación exclusiva a calidad, 44 hrs. semanales. 2. La estructura de calidad debe ser formalizada a través de una resolución. 3. Las funciones de calidad deben estar definidas formalmente. 4. Contar con un programa anual de trabajo formalizado y actualizado. 5. Contar con una evaluación del programa de trabajo. 6. Definición formal y explicita de la coordinación con: Programa de control de infecciones (IAAS), OIRS (oficina de informaciones, reclamos y sugerencias) y auditoría. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Indicador dicotómico Polaridad: La palabra Sí, es buena Fórmula: Medición dicotómica: Existe, SÍ; no existe, NO Fuente de datos: Documentos aprobados por la dirección del establecimiento Línea de base: Sin línea base Meta: Contar con la unidad de calidad y seguridad del paciente y que cumpla el 100% de los requisitos Razonamiento meta: Es necesario dar prioridad en las instituciones a la gestión de la calidad y seguridad de los pacientes, tema relevante según los lineamientos de la reforma de salud. Para ello, es importante contar con equipos que trabajen en la materia. La calidad debe ser considerada como una manera de gestionar, no como una meta a cumplir. Iniciativas: 1. Calidad debe ser parte de la agenda permanente del equipo directivo. 2. En la descripción de cargo de las jefaturas del EAR, se debe explicitar las funciones relacionadas a garantizar la calidad de cada área. 3. Lograr la acreditación de calidad, mantenerla y alcanzar una cultura de calidad en el quehacer diario. Puntuación Cumplimiento 0 NO 4 SI

74 Página74 Perspectiva: Procesos Internos Nombre indicador: Porcentaje de Cumplimiento del Plan de Auditoría (D.2.1) Responsable: Encargado de Auditoría Estrategia: Excelencia de la Objetivo: Fortalecer procesos de calidad atención Descripción: El presente indicador mide el grado de cumplimiento del programa de actividades de auditoría, planificado para un período determinado. Dichas auditorías, deben realizarse al menos en las siguientes áreas: Administrativa, financiera y clínica (ámbito institucional). Estas actividades corresponderán a las incluidas en el plan anual de auditoría del establecimiento, reportado al CAIGG (consejo auditoría interna general de gobierno). Además, debe contener auditorías referidas a los objetivos gubernamentales y ministeriales (auditorias de contingencia), del año en curso, incluyendo las de seguimiento. Se excluyen de la medición las auditorias de la Contraloría General de la República. Para efectos de registro del denominador, las auditorias programadas serán aquellas que corresponde terminar en el mes de medición (según carta Gantt). Polaridad: Los valores altos son Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje buenos Fórmula: Nº de auditorías realizadas en el establecimiento en el mes / Nº de auditorías programadas en el plan anual de auditoría del establecimiento en el mes x 100 Fuente de datos: 1. Plan anual de auditoría y carta Gantt de inicio y termino, esta última, con sus respectivos respaldos, aprobados por resolución del director. El plan anual debe coincidir al remitido por oficio al CAIGG. 2. Nómina de auditorías emitidas en el período indicando: Número, fecha de emisión y materia, entregados formalmente por el jefe de auditoría del EAR. 3. Informes de auditoría con sus respectivos medios de envío al Director del establecimiento (Memo, providencia, etc.). Meta: 100% de cumplimiento en auditorias referidas a objetivos gubernamentales Línea de base: Sin línea base y ministeriales. 80% de cumplimiento para los demás objetivos, según programa anual. Razonamiento meta: La planificación de auditoría está basada en la necesidad de revisar procesos críticos en la institución, por lo tanto es necesario cumplir con este plan a lo menos en los porcentajes indicados precedentemente. Iniciativas: 1. Tener un sistema de monitoreo y evaluación del plan anual de auditoría. 2. Control por parte del equipo directivo del cumplimiento y de la notificación de resultados de las auditorias a los auditados. Puntuación Objetivos Gubernamentales y Otros Objetivos Ministeriales 0 X < 85% X < 65% 1 85% X < 90% 65% X < 70% 2 90% X < 95% 70% X < 75% 3 95% X < 100% 75% X < 80% 4 X = 100% X 80%

75 Página75 Perspectiva: Procesos Internos Estrategia: Excelencia de la atención Nombre indicador: Porcentaje de Planes de Mejora Implementados, Generados como Producto de una Auditoría (D.2.2) Objetivo: Fortalecer procesos de calidad Responsable: Jefes de Áreas Auditadas Descripción: El presente indicador mide los planes de mejora implementados, producto de los problemas detectados a través del desarrollo de las distintas auditorías, contenidas en el programa de seguimiento de auditorías o planilla de compromisos no implementados en año anterior, enviados al CAIGG (consejo auditoría interna general de gobierno). La medición corresponde a aquellos planes de mejora, cuyo compromiso de implementación ha vencido. En cuanto a la validación de la implementación de los planes de acción, debe ser efectuada por el auditor a través del proceso de seguimiento. Incluir los planes de mejora de las Auditorias de la Contraloría General de la República. Excepciones: Auditorias que no generan observaciones. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos Fórmula: Número de planes de mejora implementados por el establecimiento asociado a una auditoría en el mes / Número de planes de mejora cuyo cumplimiento se encuentran vencidos en el mes x 100 Fuente de datos: 1. Planes de mejora formalizados por el auditado, en respuesta a las observaciones de auditoría que se encuentren vencidos. 2. Auditorias de seguimiento. 3. Programa de seguimiento o planilla de compromisos no implementados año anterior. Línea de base: Sin línea base Meta: 100% Razonamiento meta: Realizar auditorías en una institución, sólo tiene sentido si apunta a mejorar los aspectos detectados como deficitarios. Los planes de mejora suponen que existe una formalización del resultado del informe de auditoría en el establecimiento y también que el director del establecimiento exige del auditado la formalización de medidas tendientes a solucionar los problemas detectados, con la identificación de los responsables de la implementación y fecha comprometida. El desarrollo, implementación y seguimiento de planes de mejora, constituye la herramienta más efectiva para lograr el objetivo. Iniciativas: 1. Contar con un sistema de administración de planes de mejora, que permita determinar qué observaciones se encuentran pendientes y vencidas. Puntuación % de cumplimiento 0 X < 85,0% 1 85,0% X <90,0% 2 90,0% X <95,0% 3 95,0% X < 100,0% 4 X = 100,0%

76 Página76 Perspectiva: Financiera Estrategia: Excelencia de la atención Nombre indicador: Porcentaje de Reintervenciones Quirúrgicas no Planificadas (D.3.1) Objetivo: Disminuir los costos de la no calidad Responsable: Encargado Pabellón Quirúrgico Descripción: Este indicador mide las intervenciones quirúrgicas no planificadas a un paciente ya operado, como consecuencia de la cirugía primaria, dentro de los siguientes treinta días de la intervención. Se incluye sólo cirugías mayores en atención cerrada (ver anexo 10). A su vez, todo paciente derivado dentro de los siguientes treinta días para reintervención a otro establecimiento de la red, ya sea público o privado, debe ser considerado en el registro del Hospital, quien será el responsable de llevar el dato. Cabe señalar que este indicador, no corresponde meramente a un dato extraído por estadística. El proceso debe asegurar que la recolección de datos será realizada por personal del área quirúrgica. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores bajos son buenos Fórmula: Número de reintervenciones quirúrgicas no planificadas en el mes / Número total de pacientes operados en el mes x 100 Fuente de datos: Sistema de seguimiento de reintervenciones quirúrgicas, informes de resultado del encargado de pabellones quirúrgicos y constancia de su envió a la unidad de calidad del establecimiento. Línea de base: Acumulada a diciembre del año anterior Meta: 10% de disminución de la línea base o 4% Razonamiento meta: Las reintervenciones quirúrgicas no planificadas, son un evento adverso centinela para el establecimiento. Conocer su incidencia, realizar análisis de causas e implementar mejoras, constituyen un elemento de seguridad de la atención, que los directores deben gestionar. Iniciativas: 1. Disponer en el área de pabellones quirúrgicos, un sistema de registro de las reintervenciones no planificadas. 2. Todas las Reintervenciones no programadas deben contar con análisis de causas por los equipos quirúrgicos involucrados. 3. Implementar planes de mejora. Puntuación Reducción de línea Porcentaje meta base 0 X < 2,5% X > 5,5% 1 2,5% X < 5,0% 5,0% < X 5,5% 2 5,0% X < 7,5% 4,5% < X 5,0% 3 7,5% X < 10,0% 4,0% < X 4,5% 4 X 10,0% X 4,0%

77 Página77 Perspectiva: Usuarios Estrategia: Excelencia de la atención Nombre indicador: Tasa de Pacientes con Ulceras o Lesiones por Presión (D.4.1) Responsable: Encargado de Calidad Objetivo: Proporcionar atención de calidad, segura y digna Descripción: Este indicador mide el número de pacientes que presentaron úlceras o lesiones por presión (UPP), por días de exposición al riesgo (incidencia), solo se debe incluir aquellas ulceras que provoquen solución de continuidad en la piel. Se define UPP, como el área de la piel o tejidos adyacentes que presenta daño o trauma localizado generalmente, sobre una prominencia como consecuencia de presión sola o en combinación con cizallamiento o fricción (ver anexo 11). El seguimiento se debe realizar en las unidades de medicina, cirugía, unidades de pacientes críticos adultos y pediátricos. En los casos donde el establecimiento cuente con otras unidades de riesgo de UPP, como unidades de pacientes neuroquirúrgicas, traumatológicos etc., también deben ser incluidas en esta medición. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Tasa Polaridad: Los valores bajos son buenos Fórmula: Nº de pacientes con úlceras por presión originadas a partir de las 24 horas de ingreso documentado a hospitalización en el mes / Nº de días cama ocupados en el mes x Fuente de datos: Planilla resumen de seguimiento de UPP mensual, respaldado por sistema de registro en unidades clínicas. Línea de base: Acumulada a diciembre del año anterior Meta: 10% de disminución de la línea base ó menor o igual a 5 pacientes con UPP por días de exposición. Razonamiento meta: Las úlceras por presión, son uno de los indicadores de calidad más representativos de los cuidados de enfermería. A esto se une el hecho del elevado costo económico, asistencial y de satisfacción usuaria que conlleva, una vez que se producen. Iniciativas: 1. Tener un sistema de registro y monitoreo activo de úlceras por presión en las unidades de riesgo. 2. Realizar evaluación permanente de las medidas de prevención aplicadas a los pacientes valorados con mediano y alto riesgo de tener UPP. 3. Realizar análisis periódicos de los factores que intervinieron en la producción de las úlceras por presión e implementar planes de mejora en concordancia con las causas detectadas, que apunten a disminuir la aparición de úlceras por presión en los pacientes de riesgo. Puntuación % reducción Proximidad a la meta 0 X < 2,5% X > 0, ,5% X < 5,0% 0, < X 0, ,0% X < 7,5% 0, < X 0, ,5% X < 10,0% 0,0005 < X 0, X 10,0% X 0,0005

78 Página78 Perspectiva: Usuarios Estrategia: Excelencia de la atención Nombre indicador: Porcentaje de Brotes de IAAS que Cuentan con Informe Final (D.4.2) Responsable: Encargado de (IAAS) Infecciones Asociadas a la Atención en Salud Objetivo: Proporcionar atención de calidad, segura y digna Descripción: Este indicador mide el número de brotes de infecciones asociadas a atención en salud (IAAS), que cuentan con informe final del evento sucedido, en relación al total de brotes que se han presentado en la institución en el período. Este informe deberá estar por escrito y con la firma del director. Debe incluir los contenidos mínimos, señalados en las Normas del Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, del Ministerio de Salud (ver anexo 12). Este informe debe ser enviado al referente técnico del Ministerio de Salud, con copia al servicio de salud. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: El valor positivo es bueno Fórmula: Número de brotes de IAAS terminados en el mes, que cuentan con informe final / Total de brotes de IAAS terminados en el mes x 100 Fuente de datos: Informes finales de brote Línea de base: Sin línea base Meta: 100% Razonamiento meta: Los brotes de IAAS son situaciones centinela en la institución. Pueden ser ocasionados por la presencia de un factor común factible de controlar; en consecuencia, los brotes deben ser abordados con una metodología de mejora continua, que genere conocimiento para evitar que vuelva a ocurrir. En este contexto, es relevante la información que se tiene que levantar como un insumo para la mejora continua. Iniciativas: 1. Tener un plan de vigilancia epidemiológica activa. 2. Implementar planes de mejora en concordancia con las causas detectadas que apunten a disminuir los brotes de infecciones intrahospitalarias. Puntuación % de cumplimiento 0 X < 100,0% 4 X = 100,0%

79 Página79 Perspectiva: Usuarios Estrategia: Excelencia de la atención Nombre indicador: Cumplimiento de las Medidas para Certificar como Hospital Amigo (D.4.3) Responsable: Referente Hospital Amigo del Establecimiento Objetivo: Proporcionar atención de calidad, segura y digna Descripción: Este indicador mide el cumplimiento de las diez medidas establecidas por el MINSAL para ser considerado Hospital Amigo, las cuales fortalecen la relación del equipo de salud con los usuarios, hacia una salud amable, comprometida, acogedora y participativa, en el contexto de la satisfacción usuaria. Aplican según cartera de servicios. Las medidas son: 100% de los servicios clínicos con camas básicas cuentan con un mínimo de seis horas de visita. 100% de los servicios clínicos con camas pediátricas cuentan con autorización para acompañamiento diurno y nocturno de niños y niñas. 100% de los servicios clínicos cuentan con horario determinado para la entrega de información a familiares de personas hospitalizadas. 100% de los servicios clínicos con camas básicas de adultos cuentan con autorización para acompañamiento diurno y nocturno a adultos mayores. 100% de servicios clínicos de camas básicas adulto cuentan con autorización y protocolo de alimentación asistida. 100% de los servicios clínicos con camas de adultos y pediátricas cuenta con un sistema visible de identificación de las personas hospitalizadas. Un 70% o más de los partos, cuentan con acompañamiento de una persona significativa durante el pre parto, parto y post parto. Unidades de emergencia con sistema de información a la familia según protocolos propios. 100% de los servicios clínicos con camas de adulto cuentan con sistema de incorporación de la familia al egreso hospitalario del adulto mayor. 100% de los funcionarios cuentan y usan su identificación. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Número Fórmula: Nº de medidas de hospital amigo implementadas y funcionando Polaridad: Los valores altos son buenos Fuente de datos: Informe trimestral de avance o mantención de cada una de las medidas de Hospital Amigo que aplican al establecimiento, evaluadas en terreno por el servicio de salud y certificadas por el gestor de red. Existencia al menos de los siguientes protocolos: Sistema de información en unidades de emergencia, alimentación asistida e información a los familiares. Línea de base: Sin línea Meta: 100% de lo comprometido en COMGES para el año vigente base Razonamiento meta: La línea programática Hospital Amigo, se encuentra en implementación desde el año 2006 como una estrategia ministerial que impulsa la apertura de los establecimientos de salud a la familia y comunidad, orientada principalmente a fortalecer la información al usuario, el acompañamiento de su familia en la hospitalización, procedimientos de atención, identificación de pacientes y funcionarios del equipo de salud, en el contexto de la satisfacción usuaria. Iniciativas: 1. Difusión de las medidas (afiches, cartillas educativas, y otros medios locales de difusión). 2. Disposición de las condiciones físicas en los servicios clínicos, que permitan el cumplimiento de las medidas. 3. Diseño e implementación de un mecanismo de seguimiento y evaluación del cumplimiento de estas medidas e impacto de este indicador en los usuarios. Puntuación % de cumplimiento (COMGES) 0 X < 70,0% 1 70,0% X < 80,0% 2 80,0% X < 90,0% 3 90,0% X < 100,0% 4 X = 100,0%

80 Página80 Perspectiva: Usuarios Estrategia: Excelencia de la atención Nombre indicador: Porcentaje de Satisfacción Usuaria en Urgencia y Área Ambulatoria (D.4.4) Responsable: Director del Establecimiento Objetivo: Proporcionar atención de calidad, segura y digna Descripción: Este indicador mide el porcentaje de satisfacción usuaria, detectado a través de un cuestionario aplicado a los pacientes o su acompañante, que fueron atendidos en el servicio de urgencia y área ambulatoria de la institución. El cuestionario será proporcionado por el Ministerio de Salud (ver anexo 13) y contendrá los elementos básicos que se quieren medir, con un lenguaje claro y sencillo. El establecimiento podrá incorporar todo lo que desee medir, sin prescindir por ello, de las preguntas formuladas por el MINSAL. Para disminuir el sesgo en las respuestas, este cuestionario debe ser aplicado por personal no clínico y capacitado en el tema. Aplicada la escala, se espera alcanzar al menos un 80% de satisfacción de los pacientes encuestados. Para obtener un tamaño de muestra representativo, se deben tomar en cuenta los siguientes datos: Número de atenciones mensuales promedio realizadas por cada área (urgencia y ambulatoria), valor esperado (80%) y error muestral de hasta un 10%. Frecuencia de medición: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos Fórmula: Puntaje obtenido en la encuesta / Puntaje total de la encuesta x 100 Fuente de datos: Cuestionarios utilizados y registro mensual con resultados de las encuestas aplicadas Línea de base: Sin línea base Meta: 80% Razonamiento meta: Conocer la opinión de los usuarios respeto de la atención recibida, es una poderosa herramienta de gestión, que permite entre otros: Identificar las demandas, valorar resultados, introducir planes de mejoras concretos y realizar seguimiento de los cambios e innovaciones efectuadas a los servicios entregados. Iniciativas: 1. Establecer políticas y mecanismos de medición de satisfacción de usuarios. 2. Difusión y análisis de resultados. 3. Implementar planes de mejora. Puntuación % de cumplimiento 0 X < 50,0% 1 50,0% X < 60,0% 2 60,0% X < 70,0% 3 70,0% X < 80,0% 4 X 80%

81 Página81 ANEXOS ANEXOS ANEXOS

82 Página82 Anexo 1: Metodología para el Costeo de Prestaciones Valoradas Documento de apoyo al indicador A.2.2 Porcentaje de Prestaciones Costeadas Descripción de la metodología La metodología definida por el Departamento de Desarrollo Estratégico del MINSAL, para el costeo de las prestaciones valoradas (PPV) es el siguiente: 1.- Cálculo del precio base En primer lugar es necesario calcular el Precio Base, el que se obtiene producto de la división de los costos de egresos hospitalarios, por las unidades de producción La formula a aplicar en esta etapa es la siguiente: Precio Base = Costos de Egresos / Unidades de Producción Los Costos de Egresos, corresponden a los costos de todos los centros de costos que tienen como producción egresos hospitalarios, es decir, a los costos totales de cada centro de costo de atención cerrada que se observa en las columnas del Cuadro 4 de WinSIG: Costos de egresos=σ [Costos de Centros de Costos que producen Egresos] Las Unidades de Producción, corresponden a los egresos ponderados por el peso relativo del GRD al cual corresponden, calculándose esto de la siguiente forma: Unidades de Producción = (egresos GRD 1 x peso relativo GRD 1 ) + (egresos GRD 2 x peso relativo GRD 2 ) + + (egresos GRD n x peso relativo GRD n ). Unidades de Producción =Σ n i=1 (egresos GRD i x peso relativo GRD i ). Formula en la que los egresos GRD i corresponde a los egresos del GRD i codificados en ALCOR, y el peso relativo GRD i corresponde al peso relativo del GRD i disponible en ALCOR Es importante señalar que la fórmula del Precio Base asume 100% de codificación en ALCOR, sin embargo, si en la realidad se cuenta con una codificación < 100% en ALCOR, la fórmula que debe aplicar para estimar el Precio Base es la siguiente: Precio Base = Costos de Egresos / [(Σ egresos DEIS) x Índice de Complejidad] 2.- Costeo de prestaciones PPV En esta etapa del proceso, se debe multiplicar el Precio Base, calculado en la etapa anterior, por el peso relativo del GRD respectivo. Este cálculo da como resultado el dato correspondiente al numerador del indicador asociado a este anexo. Por ejemplo, para costear la PPV de apendicetomía, se debe multiplicar el Peso Base por cada uno de los pesos relativos de los GRDs correspondientes (61131, 61132, 61133), de la siguiente forma: Costeo GRD 61131= Precio Base x Peso relativo GRD Costeo GRD 61132= Precio Base x Peso relativo GRD 61132

83 Página83 Costeo GRD 61133= Precio Base x Peso relativo GRD De este modo se obtiene el Costeo de la Prestación apendicetomía, corregida por riesgo. 3.- Las siete Prestaciones Valoradas a costear, se detallan en la siguiente tabla: Fuente de información: Departamento de Desarrollo Estratégico, Minsal.

84 Página84 Anexo 2: Glosario de términos garantías de oportunidad AUGE Documento de apoyo para el indicador A.4.2 Porcentaje de Cumplimiento de Garantías de Oportunidad AUGE GO cumplidas: Garantías cuyas prestaciones fueron realizadas en los plazos establecidos en el decreto. GO incumplidas con hito: Garantías cuyas prestaciones fueron realizadas en un plazo posterior al señalado para el primer prestador en el decreto. Incluye las realizadas con Bono GES. GO exceptuadas: Garantías que de acuerdo a los criterios de excepción asociados al paciente, han debido ser postergadas o contraindicadas, todo dentro del plazo garantizado, señalado en el Decreto. GO retrasadas: Garantías que han sobrepasado el tiempo definido para la ocurrencia de los eventos, sin la presencia del segundo evento. Corresponde a aquellas que en el sistema SIGGES no presenta hito de cierre. GO exceptuadas no gestionables por SS: Garantías retrasadas para la cual se autoriza exceptuar bajo clasificación de no gestionable, debido a que por causal atribuible al paciente ya no es factible entregar la prestación trazadora a pesar de contar el establecimiento prestador con las condiciones para hacerlo fuera del plazo garantizado. Esta ultima acepción fue instaurada con el objetivo de distinguir la lista espera GES gestionable. Fuente de información: Departamento de Gestión de la Información del Ministerio de Salud. Para la medición mensual del indicador de cumplimiento SIGGES que se necesita por SIS-Q en los EAR, se señala lo siguiente: El Servicio de Salud (SS) cuenta con una licencia para acceder a la herramienta Datamart, por lo tanto debe proveer la información a los Establecimientos Autogestionados en Red (EAR). El Departamento Gestión de la Información (DGI) de la Subsecretaria de Redes Asistenciales, configura y provee la consulta en Datamart (EAR genérico por Establecimientos) que deben ejecutar los SS para extraer los datos para el cálculo del Indicador. El Departamento de Autogestión junto al DGI, proveen a los SS el calendario con las fechas de extracción y subida al SIS-Q. Se recomienda extraer la base acumulada del año al mes de corte, esto quiere decir con las GO con Fecha Límite del 01 de enero al último día del mes a evaluar (ej: si es marzo, al 31 de marzo). Luego realizar el cálculo del mes a evaluar; si es marzo, con las GO con fecha límite

85 Página85 entre el 01 al 31 de marzo. Se recomiendo también, que sea el SS quien realice el cálculo del cumplimiento del mes, y entregue el resultado al EAR adjuntando la base acumulada. Por ejemplo: Garantías cumplidas :X Garantías incumplidas con hito :X Garantías exceptuadas :X Garantías exceptuadas no gestionables por SS :X Garantías retrasadas :X Es importante además, cada mes hacer el cálculo de los meses anteriores usando la base acumulada y separada por las GO con fecha límite de cada mes, esto para ir validando y corrigiendo (si es necesario) los datos subidos en los meses anteriores. (El software SIS-Q presente en los EAR entrega el % de cumplimiento acumulado anual según los datos mensuales que se ingresen). En caso de haber inconsistencias entre la base del Datamart y el Sigges, deben enviar las diferencias al DGI para validación y autorización de la corrección en la base. Para conceptos de la evaluación anual EAR (cierre de año), es el SS a través de su Director(a) quien debe certificar el cumplimiento GES de los EAR correspondientes a su red. Para ello debe extraer la base de Datamart con la condición fecha límite de la garantía entre el 1º de enero al 31 de diciembre del año a evaluar.- (base acumulada anual).

86 Página86 Anexo 3: Orientaciones generales para el diagnostico e intervención en clima laboral para establecimientos de autogestión en red Documento de apoyo al indicador B.1.1 Porcentaje de Cumplimiento del Plan de Mejora del Clima Laboral 1.-Introducción A fin de verificar el cumplimiento de los requisitos que se exige a los Establecimientos de Autogestión en Red (EAR), establecidos en la Ley N de Autoridad Sanitaria y Gestión y su Reglamento Orgánico para Establecimientos de Menor Complejidad y Establecimientos de Autogestión en Red, se elaboró un Instrumento Técnico de Evaluación de Establecimientos Autogestionados en Red. A través de dicho instrumento, se pretende evaluar anualmente a los establecimientos que ya obtuvieron la calidad de EAR, determinando si mantienen o mejoran el nivel de cumplimiento, y resolver si los establecimientos que buscan obtener la calidad de EAR cumplen los requisitos establecidos. Dicho instrumento ha sido diseñado sobre la base de la metodología de Cuadro de Mando Integral (CMI), con el fin de dotar a los EAR de una herramienta estratégica que permita enfocar y alinearlos equipos directivos, las unidades, los recursos y los procesos, con las estrategias definidas a nivel ministerial en distintas perspectivas. Dichas perspectivas son: Perspectiva de Aprendizaje y Desarrollo, vinculada al capital humano; Perspectiva de Procesos Internos, relacionada con la cadena de valor de producción; Perspectiva Financiera, correspondiente a los recursos económicos y Perspectiva Usuarios, que considera a los pacientes que hacen uso de los recintos públicos de salud. Desde la perspectiva Aprendizaje y Desarrollo, el objetivo de la Estrategia de Eficiencia Operacional es aumentar compromiso, motivación y eficiencia del personal. Para el cumplimiento de dicho objetivo se proponen tres metas: mejorar el clima laboral, disminuir el ausentismo e invertir en capital humano. El presente documento pretende entregar ciertas orientaciones prácticas y generales para trabajar en torno a la primera de las metas propuestas: mejorar el clima laboral. 2.-Clima laboral: Qué es y por qué debemos considerarlo Debido a que hay múltiples definiciones en torno al concepto de clima laboral, que apuntan a distintos elementos constituyentes y génesis, se sugiere trabajar la definición que se incorpora en el indicador propuesto en el instrumento. Allí se define como Ambiente que se crea y se vive en las organizaciones laborales, los estados de ánimo y cómo estas variables pueden afectar el desempeño de los trabajadores, definición amplia que permite a cada institución considerar las variables que estime pertinentes o factibles de evaluar y trabajar. Independiente de la definición que se adopte y las variables que se incluya, es sumamente necesario trabajar el clima laboral, puesto que ha sido ampliamente demostrada su relación con

87 Página87 numerosas variables individuales y organizacionales, que a su vez impactan sobre el logro de la misión institucional, tales como la satisfacción y el desempeño laboral. De este modo, el clima de la organización se constituye en una herramienta de gestión fundamental para el cambio que requieren los hospitales públicos en la implementación de las nuevas formas de gestión hospitalaria que exige el modelo de autogestión. Contar con ambientes de trabajo adecuados facilitaría este proceso, y a la vez, las acciones que se implementen para hacer de los hospitales organizaciones más eficaces y eficientes, abren un camino a la mejora en la estructura, cultura y clima organizacional, facilitándose alcanzar las metas propuestas de autogestión. 3.-Diagnóstico e intervención en clima laboral La Dirección Nacional del Servicio Civil (DNSC) reconoce tres niveles de desarrollo en las intervenciones del clima laboral, que se detallarán a continuación. El Instrumento Técnico de Evaluación de Establecimientos Autogestionados en Red exige que se cumpla al menos con los dos primeros niveles aquí propuestos. 3.1Diagnóstico: El clima de una organización puede medirse a través de las tasas de ausentismo y rotación, puesto que una alta rotación y niveles elevados de ausentismo son, con casi total seguridad, indicadores de un mal clima. Pero además de estos indicadores, hay algunos más completos y que permiten un análisis más adecuado. Así, a pesar de la enorme complejidad del concepto, es posible elaborar su diagnóstico a partir de cuestionarios en que se pregunta a los miembros de la organización por sus percepciones. Existen cuestionarios internacionales, ya estandarizados, tales como el Organizacional Climate Questionnaire de Litwin y Stringer, el Agency Climate Questionnaire de Schneider y Bartlett o el Cuestionario de Clima Organizacional de Marchant y Prieto, entre otros. Sin perjuicio de lo anterior, cada institución puede elaborar su propio cuestionario, con aquellas dimensiones que considera necesario medir. Para un diagnóstico adecuado, es imprescindible considerar los siguientes aspectos: Se sugiere, al menos para el primer diagnóstico que realice el establecimiento, combinar los cuestionarios con entrevistas individuales y grupales, con el fin de profundizar los resultados arrojados por el cuestionario. Lo ideal es que en las entrevistas grupales queden representados todos los sectores que pudieran tener climas diferentes, y que el estudio de clima atienda a las diferencias entre las unidades y/o departamentos, aún cuando se apunte a elevar el clima de la organización como un todo Se debe diseñar un plan comunicacional que contextualice, anuncie y de sentido a cada acción a implementar. Con esto se pretende disminuir la resistencia, los rumores de pasillo, la incertidumbre. Este plan debe contemplar todas las acciones por venir para explicarlas y contextualizarlas debidamente.

88 Página La presentación de resultados debe ser cuidadosa y ser considerada desde la etapa de diseño del diagnóstico. Si hay áreas respecto a las cuales no habrá disposición a difundir o discutir, no hay que incorporarlas en el instrumento Finalmente, a partir del análisis de los resultados del diagnóstico, se debe generar un Plan de Acción para el mejoramiento del clima, haciendo énfasis en aquellos elementos que se observen como deficitarios o problemáticos. Se deben diseñar e implementar planes de acción pertinentes, realistas y acotados a la mitigación de las variables que se han definido como prioritarias. Es fundamental considerar cabios en más de una variable para que el cambio sea duradero y no se vuelva a la situación inicial una vez disipadas las medidas adoptadas. Se sugiere Planes diferenciados para las variables mal evaluadas y/o equipos de trabajo con climas más complejos Monitoreo Este segundo nivel de desarrollo consiste en la aplicación reiterada de ciclos diagnósticos y planes de acción para el mejoramiento del clima. Se sugiere que la aplicación de los instrumentos diagnósticos se realice durante noviembre o diciembre, se analicen los resultados durante diciembre o enero, se diseñe el Plan de Acción durante enero o febrero, y se comiencen a implementar las actividades que forman dicho plan a más tardar durante el mes de marzo Gestión del clima El nivel más avanzado de desarrollo, y al que debieran apuntar los hospitales autogestionados en un mediano plazo, consiste en la estandarización de un número de variables del clima como indicadores formales de la gestión institucional, las que deben ser incorporadas como compromisos de gestión institucional, de modo que influyan directamente sobre la toma de decisiones. Se sugiere establecer relaciones directas entre las mediciones del clima y la evaluación de los equipos directivos y jefaturas. 4.-Rol de los equipos directivos y jefaturas Es de suma importancia que tanto los equipos directivos como las jefaturas se encuentren plenamente involucradas y conscientes de la relevancia de trabajar para lograr un ambiente adecuado de trabajo, por los siguientes motivos: 1. Es esencial que haya responsables conocidos a quienes comprometer y evaluar a la luz de los resultados, y que no se diluya la responsabilidad en el colectivo. 2. Las prácticas de las jefaturas suelen tener mayor influencia que las acciones aisladas de una persona sin dependencia. 3. Es un tema para las asociaciones de funcionarios, constituyendo un eje fundamental de las relaciones laborales.

89 Página89 Los directivos y jefaturas deben asumir directamente la responsabilidad de comunicar y conducir las acciones relacionadas con el clima laboral, y para ello deben contar con el apoyo de las Áreas de Gestión de las Personas. 5.-Rol de las áreas de gestión de las personas Las áreas de Recursos Humanos o Gestión de las Personas deben hacerse cargo de: - Realizar la fase diagnóstica, o servir de contraparte técnica a quienes la realicen. Es importante que definan, en conjunto con las jefaturas y directivos, cuáles son las dimensiones a evaluar y los temas que no serán abordados. - Asesorar en el diseño de los Planes de Acción y gestionar su implementación. - Realizar un control centralizado de las intervenciones, anunciar ciertos hitos relevantes y evaluar el cumplimiento de los Planes. No es necesario medir el impacto de dichos planes, puesto que éstos se evaluarán a partir de una nueva medición de clima, que señalará si tuvieron el efecto esperado. 6.-Referencias Documento elaborado por el Dpto. de calidad de vida y relaciones laborales, División de gestión y desarrollo de las personas, Subsecretaria de redes asistenciales. Arancibia, Joselyn y Marchant, Loreto Clima Organizacional como herramienta de gestión en Actualizaciones para el Management y el Desarrollo Organizacional, 2006.Diaz, Rogelio y Zavala, Gloria Diagnóstico de clima organizacional: Un análisis conceptual y metodológico, Dirección Nacional del Servicio Civil Clima Laboral: Orientaciones para una mejor comprensión y tratamiento en los servicios públicos, Ministerio de Salud Instrumento de evaluación Establecimientos Autogestionados en Red, 2010.Rodríguez, Darío Diagnóstico Organizacional, 2005.

90 Página90 Anexo 4: Definición de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) Documento de apoyo para el Indicador B.2_1.1 Porcentaje de Cirugía Mayor Ambulatoria en Pacientes Mayores de 15 Años Cirugía mayor ambulatoria (CMA): Corresponde a todo acto quirúrgico mayor incluido en el listado que se detalla a continuación, que se realiza en un pabellón ambulatorio o central, luego del cual el usuario, pasado un periodo de recuperación, vuelve a su domicilio el mismo día. Se considerarán también CMA los casos en que el paciente pernocte en el establecimiento siempre que su estadía sea menor o igual a 12 horas y que ésta se realice en sala de recuperación u otra destinada a este fin, y no en una cama hospitalaria. Cabe señalar que se excluyen las cirugías odontológicas y de urgencia. Listado sugerido de intervenciones quirúrgicas a ser realizadas en forma ambulatoria: ESPECIALIDAD Cirugía general Coloproctología Oncología Máxilo facial Plástica Urología Oftalmología Otorrinolaringología Cirugía infantil Neurocirugía Ginecología Traumatología PATOLOGIA Hernias umbilicales, inguinales, crurales, línea blanca y algunas pequeñas eventraciones. Varices. Tumores de mama benignos. Tumores pequeños de cabeza y cuello. Colecistectomía por laparoscopia. Hemorroides. Fístulas. Fisuras anales. Tumores pequeños. Reducción de fracturas. Cirugía reconstructiva. Fimosis. Parafimosis. Hidrocele. Cataratas. Amigdalectomía y adenoidectomía. Hernia. Criptorquidia. Fimosis. Túnel carpiano. Esterilización tubaria. Otras cirugías ginecológicas por laparoscopia. Reducción quirúrgica de fracturas. Fuente de información: MANUAL DE INSTRUCCIONES REM , páginas

91 Página91 Anexo 5: Definición de despacho de medicamentos por dosis diaria Documento de apoyo para el indicador B.2_2.2 Porcentaje de Implementación de Dosis Diaria Despacho tradicional de medicamentos: El sistema tradicional es aquel en el cual el servicio de farmacia proporciona un envase con una cantidad determinada de medicamentos que se entrega a enfermería, que a su vez lo condiciona al botiquín existente en cada sector, clínica o servicio. De éste, la enfermera prepara y administra las dosis correspondientes a cada paciente. Despacho de medicamentos por dosis diaria: Consiste en la dispensación a partir de la receta médica, de cada una de las dosis de medicamentos previamente preparadas e individualizadas a cada paciente(a través de caja, casetera, carro etc.), para su administración en un periodo determinado. En este caso, el periodo es de 24 horas, individualización que se debe mantener en el servicio clínico hasta la administración en el paciente. Idealmente debe realizarse de lunes a domingo, no obstante se aceptará que aquellos que sólo puedan dispensar dosis diaria en los días hábiles, tomen las previsiones para cubrir los días inhábiles de acuerdo a lo descrito. Ejemplo Nº 1, paciente requiere: Paracetamol comprimido 500 mg cada 8 horas. Vancomicina 500mg cada 12 horas. Farmacia dispensará diariamente y en forma individualizada: 3 comprimidos de paracetamol de 500 mg. 2 Frascos vancomicina de 500mg. Despacho de medicamentos por dosis unitaria: Consiste en la dispensación a partir de la receta médica, de cada una de las dosis de medicamentos previamente preparadas e individualizadas, a cada paciente, para su administración cada vez que el paciente lo requiera (tres veces al día, dos veces al día, etc.), a través de un empaque unitario (individualizado por dosis única). Ej.: Una tableta, 5 ml de un líquido, etc., individualización que se debe mantener en el servicio clínico hasta la administración en el paciente. Ejemplo Nº 2, paciente requiere: Paracetamol comprimido 500 mg cada 8 horas. Vancomicina 500mg cada 12 horas. Farmacia dispensará en forma individualizada: Cada 8 horas: 1 comprimido de paracetamol de 500 mg. Cada 12 horas: 1 frasco de vancomicina. En caso de contar con dispensadores o armarios digitales en algunas unidades clínicas, las camas correspondientes a estas unidades se deben considerar con cumplimiento del indicador de implementación de dosis diaria. Fuente de información: Departamento de Medicamentos e Insumos, DIGERA, Subsecretaria de Redes Asistenciales.

92 Página92 Anexo 6: Listado de medicamentos excluidos de la medición del indicador B.2_2.3 Porcentaje de Uso del Arsenal Farmacológico FARMACO (NOMBRE GENERICO) FORMA FARMACEUTICA (FF) PRESENTACION ACIDO ASCORBICO (VITAMINA C) SOLUCION INYECTABLE 100 MG/ML ANTITOXINA DIFTERICA SOLUCION INYECTABLE UI CALCIO EDETATO SODICO (EDTA) SOLUCION INYECTABLE 200 MG/ML CALCIO FOLINATO (ACIDO FOLINICO) SOLUCION INYECTABLE 50 MG CARBON ACTIVADO USP POLVO CODEINA MATERIA PRIMA G DANTROLENO POLVO LIOFILIZADO PARA SOLUCION INYECTABLE 20 MG DIMERCAPROL SOLUCION INYECTABLE OLEOSA 10% DIMERCAPROL SOLUCION INYECTABLE 5% FACTOR ANTIHEMOFILICO VIII FACTOR ANTIHEMOFILICO IX LIOFILIZADO PARA SOLUCIÓN INYECTABLE CON DISOLVENTE LIOFILIZADO PARA SOLUCIÓN INYECTABLE CON DISOLVENTE GR 250,500,1000 UI 500 y 1000 UI FLUMAZENILO SOL. INYEC. O,1 MG/1 ML GLUCAGON ADN RECOMBINANTE SOLUCION INYECTABLE 1 MG/ML INMUNOGLOBULINA ANTIRRABICA SOLUCION INYECTABLE 300 UI/2 ML INMUNOGLOBULINA ANTI-TETANICA SOLUCION INYECTABLE 250 UI INMUNOGLOBULINA VARICELA ZOSTER SOLUCION INYECTABLE 125 UI/5 ML MORFINA MATERIA PRIMA G GAMMAGLOBULINA ANTI-RH FA 0.25 MG N-ACETIL CISTEINA SOLUCION PARA NEBULIZACION 100 MG/ML N-ACETIL CISTEINA CAPSULA 600 MG NITROGLICERINA COMPRIMIDO SUBLINGUAL 0,6 MG OCTREOTIDA ACETATO SOLUCION INYECTABLE 0,1 MG/ML OXIMA REACTIVADORA ACETILCOLINESTERASA (OBIDOXIMA) SOLUCION INYECTABLE 250 MG/ML OSELTAMIVIR CÁPSULAS 75 mg OSELTAMIVIR POLVO PARA SUSPENSIÓN ORAL 12 mg/ml PANCURONIO SOLUCION INYECTABLE 4 MG/2 ML PENICILAMINA COMPRIMIDO 250 MG PROTAMINA SULFATO SOLUCION INYECTABLE 50 MG/5 ML SUERO ANTILOXOCELES MONOVALENTE HETEROLOGO (EQUINO) SOLUCION INYECTABLE GENERAL

93 Página93 VACUNA ANTIRRABICA USO HUMANO SOLUCION INYECTABLE 2.5 UI/1 vial VACUNA ANTIRRABICA USO VETERINARIO SOLUCION INYECTABLE NO MENOS 2.50 UI QUINIDINA AMP. 190 MG/1ML ZANAMIVIR POLVO PARA INHALACIÓN 5 mg A parte de estos medicamentos cada establecimiento no deberá considerar: 1. Oncológicos si no tiene la prestación. 2. Trasplante si no tiene prestación. 3. Formas farmacéuticas pediátricas si no atiende niños. 4. Hospitales pediátricos formas farmacéuticas de adulto. Fuente de información: Departamento de Medicamentos e Insumos, División de Gestión de Redes Asistenciales, MINSAL.

94 Página94 Anexo 7: Listado de dispositivos médicos para la medición del indicador B.2_2.5 "Rotación del Inventario de Dispositivos Médicos (DM)" N Nombre de Dispositivo Médico 1 ALGODON HIDROFILO 1 KG 2 MASCARILLA P/AEROSOL ADULTO.C/TUBO.CONEX OXIG 3 MASCARILLA P/OXIGENO S/DOSIFICADOR NIÑO C/TUBO 4 ACCU-CHECK ACTIVE X 25 TIRAS 5 AEROCAMARA ADULTO 6 AEROCAMARA PEDIATRICA 7 AGUJA HIPODERM DESECH 19G X 1½ 8 AGUJA HIPODERM DESECH 25GX AGUJA SUTURA ATRAUMATICA PB-3 10 AGUJA SUTURA ATRAUMATICA PB-4 11 AGUJA SUTURA ATRAUMATICA PB-5 12 AGUJA SUTURA TRAUMATICA G AGUJA SUTURA TRAUMATICA G AGUJA SUTURA TRAUMATICA G-3 15 AGUJA SUTURA TRAUMATICA G-5 16 AGUJA TRUCUT 16G X 16 CM P/PISTOLA PROMAG AGUJA TRUCUT 20G X 10 CM P/PISTOLA PROMAG AGUJA TRUCUT 20G X 16 CM P/PISTOLA PROMAG ALARGADOR VENOSO CORTO 10CM C/LLAVE DE 3 PASOS INC 20 APOSITO ALGINATO PURO EN MECHAS 21 APOSITO ALGINATO + PLATA LAMINA 22 APOSITO ALGINATO CALCIO 10X20 LAMINA 23 APOS. CARBOXIMETILCEL-PLATA 9-10X9-10 CM 24 APOS HIDROCOL PREV 10-12X10-12 CM EX FIN 25 APOS HIDROCOL PREVEN 14-16X18-20 CM 26 APOS. HIPEROSM X15-17 CM ESTERIL 27 APOS. TRANSP C/ADHESIVO 5-6X7-8 CM ESTE 28 APOS TRANSP C/ADHESIVO 9-10X10-12 CM EST 29 APOS TRANSP C/ADHESIVO 14-15X20-22 CM 30 APOS CARBON ACTIV-PLATA X9, APOSITO ESPUMA HIDROFILA 10-12X10-12 CM 32 APOS HIDROCOL CURATIVO X CM 33 APOS HIDROCOL CURATIVO X CM 34 APOS HIDROCOL CURATIVO X CM 35 BAJA LENGUA DESECHABLE 36 BAJADA DE SUERO INTRAFEX SAFE SET (UCI) 37 BOLSA COLOSTINA ADULTO SET COMPLETO

95 Página95 38 BOLSA P/PLASMA 300 ML 39 BOLSA P/SANGRE DOBLE 300 ML 40 BOLSA REC. ORINA ADULTO CJ X 1 41 BOLSA REC. ORINA ADULTO UROLOGICA PP/RTU 42 BOLSA REC. ORINA PEDIATRICA X BOLSA REC. P/SANGRE 500 ML CJX12 44 BOLSAS COLOSTOMIA TAMAÑO NEONATAL 45 BRAZALETE IDENTIFIC.ADULTO 46 BRAZALETE IDENTIFICACION PEDIATRICO 47 CAJA DE CIRUGIA MENOR 48 CAJA DE SUTURA 49 CAMPO ESTERIL 35 X 35 CMS 50 CANULA FRAZIER 8 FR 51 CANULA INTRAV.C/TEF. 22G X MM(BRANULA) 52 CANULA INTRAV.C/TEF.14G X MM(BRANULA) 53 CANULA MAYO GUEDEL Nº3 54 CATETER PERITONEO DIALISIS 55 CATETER SWAN GAN # 7 56 CATETER UMBILICAL Nº CATETER VENOSO CENTRAL 14GX30 CM SET SELDINGER 58 CATGUT CCROMADO 5//0 C/AAGUJ SEMICIRC. AATRAUM 25 MM 59 CATGUT SIMPLE N 2/0 S/AGUJA 60 CIRCUITO ANESTESIA PEDIAT. DESECH.C/BOLS 1LT 61 CIRCUITO ANESTECIA ADULTO C/ BOLSA 3 LITROS 62 CLAMPS UMBILICALES 63 ELECTRODO P/TEST ESFUERZO 64 FRASCO CILINDRICO POLIEST. TRANS PARASITOL 65 FRASCO RECOLECTOR DE ORINA DE VIDRIO GRADUADO DE 30 LITROS 66 GASA 3CM A X 50CMS X 2 ESTERIL 67 GUANTE PROCEDIMIENTO VINILO PEQUEÑO 68 GUANTE P/EXAMEN DESECHABLE MEDIANO 69 GUANTE P/EXAMEN LATEX N 7 PUÑO LARGO ESTERIL 70 GUANTE QUIRURGICO N-6,5 NO ESTERIL 71 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL Nº 7 72 INMOVILIZADOR DE CODO 73 JERINGA DENTAL CARPULE ARTICULADA 74 JERINGA DESECH LUER LOCK 10CC C/AG 21GX JERINGA DESECH P/INSUL 1CC C/A27 AG.DESMONTABLE 76 LLAVE TRES PASOS 77 MALLA POLIPROPILENO 15 X 15 CM 78 MASCARILLA CON ELASTICO DESECHABLE 79 MASCARILLAS PARA NEBULIZAR 80 PAÑAL DESECHABLE ADULTO (1X10)

96 Página96 81 PRESERVATIVOS LUBRICADOS 82 SET LIGADURA VARICES ESOFAGICAS 83 SONDA ASPIRACION 10 FR C/CONTROL SUCCION 84 SONDA ASPIRACION 6 FR C/CONTROL SUCCION 85 SONDA NASOGASTRICA SONDA NASOYEYUNAL N SONDA NASOYEYUNAL Nº8 88 SONDA NELATON DESECH PVC N SONDA NELATON GOMA ROJA Nº14 90 STERI DRAPE TEJIDO TUBULAR 10 CM ANCHO 25 MT LARGO 92 TELA ADHESIVA DURAPORE 1 CM ANCHO 93 TELA ADHESIVATRANSPORE 5 CM 94 TERMOMETRO CLINICO 95 TUBO ENDOTRAQ. DES C/BAL TUBO ENDOTRAQ. DES C/BAL TUBO TAPA VERDE HEPARINA SODIO 5 ML 98 VENDA ENYESADA 10 CM 99 VENDAS ELASTICAS 8-10 CMS 100 VENDAS TIPO COBAN

97 Página97 Anexo 8: Definición Dotación Efectiva (Horas Efectivas) Documento de apoyo del indicador B.2_3.3 Rendimiento de las Horas Contratadas de los Profesionales Funcionarios. Se entiende por dotación efectiva de personal, aquella que corresponde al personal permanente del servicio o institución, es decir personal de planta, personal contrata, personal Código del Trabajo, personal contratado como honorario asimilado a grado y jornales permanentes, cuya contratación se descuenta de la autorización de dotación máxima de personal establecida en la ley de presupuestos vigente. La calidad de honorario asimilado a grado no debe ser confundida con el personal contratado sobre la base de honorarios a suma alzada, pues este último corresponde a personal fuera de dotación y debe ser informado como tal en otra matriz de datos. Se debe incluir como dotación efectiva: 1. Funcionarios de la institución que están en comisión de servicio fuera de ella. 2. Suplentes, sólo en el caso que: a. El cargo que suple se encuentre vacante. b. Si el suplente es titular de otro cargo en la misma institución, en este caso, las características del cargo que se solicita informar corresponde a las del cargo que esta supliendo. 3. En caso de no informarse como personal de dotación, el suplente debe declararse en la matriz correspondiente al personal fuera de dotación. 4. Secretarios Regionales Ministeriales, si el cargo en la planta de directivos de la subsecretaria respectiva. 5. Personal que es titular de un cargo y está con permiso sin goce de remuneraciones. No se deben incluir en la dotación efectiva a: 1. Personal contratado sobre la base de honorarios (con excepción del personal contratado como honorario asimilado al grado). 2. Cargos liberados de guardias nocturnas, con cargo adscritos (exclusivos servicios de salud). 3. Vigilantes privados. 4. Contratas con cargo a proyectos o programas, cuya contratación no se impute a la respectiva dotación máxima de personal establecido para el servicio en la ley de presupuestos vigente. 5. Jornales transitorios. 6. Suplentes designados en cargos provistos que, por cualquier circunstancia no son desempeñados por su titular, con excepción de los cargos suplentes desempeñados por personal que posee la titularidad de otro cargo en la institución. 7. Personal para reemplazar a funcionarios a contrata que, por cualquier razón, se encuentren imposibilitados para desempeñar sus cargos, conforme a lo señalado en el artículo 12 de la Ley de Presupuesto Fuente de información: Extracto de las instrucciones de DIPRES en relación a la dotación efectiva a informar.

98 Página98 Anexo 9: Extracto del Reglamento Orgánico de los Establecimientos de Salud de Menor Complejidad y de los Establecimientos de Autogestión en Red DTO. N 38 DE 2005 Documento de apoyo para el indicador Participación Ciudadana (B.4.2) TITULO V Del Consejo Consultivo de los Usuarios Artículo 30.- El Consejo Consultivo de Usuarios estará compuesto por cinco representantes de la comunidad vecinal, que no podrán ser trabajadores del establecimiento, y dos representantes de los trabajadores del Establecimiento. Se entenderá por comunidad vecinal todas aquellas personas u organizaciones de carácter territorial o funcional con asentamiento en el territorio del área de competencia del Establecimiento. Los representantes de la comunidad vecinal podrán ser escogidos entre los representantes de organizaciones territoriales o funcionales de la comunidad usuaria del Establecimiento o de los establecimientos que forman parte de la Red Asistencial, tales como Uniones Comunales de Juntas de Vecinos, Consejos de Desarrollo de los Consultorios, u otra instancia de participación de usuarios, Comités de Promoción de la Salud, Organizaciones de Salud Comunales, entre otros. En el caso específico de los Establecimientos de la Red Asistencial de Alta Especialidad, los representantes de la comunidad vecinal podrán ser integrantes de los consejos consultivos de los Establecimientos de la Red de referencia habitual, preferentemente aquellos con asentamiento en la región o regiones más cercanas al Establecimiento, o bien, integrantes de organizaciones de usuarios, grupos de autoayuda, entre otros. La elección de los representantes de usuarios deberá ser realizada en base a propuestas provenientes de los propios usuarios, los que serán convocados por la Dirección del Establecimiento para dicho fin mediante un sistema comunicado en forma previa y pública a la comunidad del Establecimiento. Los representantes de los trabajadores del Establecimiento deberán ser escogidos en base a propuestas de los propios funcionarios mediante un sistema comunicado en forma previa y pública o votación universal. Artículo 31.- El Consejo Consultivo tendrá la función de asesorar al Director del Establecimiento Autogestionado en la fijación de las políticas de éste y en la definición y evaluación de los planes institucionales, calidad de la atención y otras materias de interés para los usuarios, para lo cual deberá definir un plan de trabajo, cronograma de actividades y una frecuencia de reuniones de acuerdo a necesidades locales. El Director presentará al Consejo Consultivo en el primer trimestre de cada año el Plan Anual de actividades técnico asistenciales u otras orientadas a la satisfacción de las necesidades de la

99 Página99 población, el que considerará las propuestas de los usuarios. Asimismo deberá presentar al Consejo la cuenta pública anual del Establecimiento Autogestionado. Mediante resolución interna, el Director del Establecimiento procederá al nombramiento de los integrantes. El Consejo deberá sesionar, a lo menos, trimestralmente y llevar actas de las reuniones y acuerdos adoptados. Fuente de información: Extracto del Reglamento Orgánico de los Establecimientos de Salud de Menor Complejidad y de los Establecimientos de Autogestión en Red, Decreto N 38 de 2005.

100 Página100 Anexo 10: Orientaciones Técnicas para el Análisis de Reoperaciones Quirúrgicas. Documento de apoyo para el indicador D.3.1 Porcentaje de Reintervenciones Quirúrgicas no Planificadas Definición Propósito Antecedentes Es la realización de una operación no planificada a un paciente ya operado como consecuencia de la cirugía primaria, dentro de los siguientes 30 días de la intervención. Revisar las condicionantes que más frecuentemente se asocian a reoperaciones no planificadas para establecer las medidas preventivas de acuerdo a la realidad local. La reoperación quirúrgica no planificada incide directamente en los resultados finales para el paciente, el equipo que interviene en la cirugía, el que aplica los cuidados y con el establecimiento. La incidencia, dependiendo de la complejidad de los pacientes varía entre 1.7% y 11.2%, en cirugías de adulto e infantil. La incidencia por tipos de cirugía es variable: 26,3% en trasplante renal, 8,7% en cirugía vascular periférica, 8,5% en bypass gástrico, 6,8% en resecciones de intestino delgado, 6,3% en laparotomía diagnóstica, 3,0% en colecistectomía, 2,5% en bypass coronario (por sangramiento), 1,2% en cirugía mamaria y 0,1% en herniorrafia. La mayoría de las reoperaciones reflejan problemas relacionados con los procedimientos quirúrgicos en sí. Una revisión de 447 casos de reoperaciones encontró que la causa en el 70% fue por errores en la técnica quirúrgica y 21% por la comorbilidad asociada. Otra revisión de 107 reoperaciones, mostró que el 85% se debió a la técnica quirúrgica original; de éstos el 18% relacionados con anastomosis y 23% infección y dehiscencia. Otras causas frecuentes de reoperación son dehiscencia de anastomosis, perforación intestinal, peritonitis, obstrucción intestinal por bridas o adherencias. También se han identificado como causas la filtración de la anastomosis, infección de la herida, íleo postoperatorio y la oclusión vascular. La mortalidad es mayor en el grupo de pacientes que se reopera comparado con aquellos no reoperados, en pacientes pediátricos reoperados fue de un 8% y 4.4% en el grupo no reoperado. En adultos la mortalidad en reoperaciones de resección pancreática fue de 33% versus 3,7% en los no reoperados, para esofagogastrectomía 100% versus 4,2% y en funduplicatura laparoscópica 50% versus 0%. El impacto de una reoperación precoz se expresa en aumento de 8 veces las infecciones del sitio operatorio, triplica el tiempo de estadía hospitalaria y en 10 veces la mortalidad operatoria. La reoperación no planificada ha sido utilizada como un indicador de calidad de la atención si ciertas condiciones se cumplen como el registro preciso y completo de las causas de reoperación seguida de un ajuste de las tasas por riesgo. Se conocen pocas intervenciones eficaces para mejorar la calidad de la técnica quirúrgica a excepción del entrenamiento profesional. Estudios que evalúan revisiones clínicas de casos con retroalimentación pueden ser eficaces para mejorar la práctica, en particular cuando el cumplimiento inicial de la práctica es bajo y cuando las opiniones se brindan en forma activa. Las lecciones aprendidas

101 Página101 Intervención Indicador Método Seguimiento de las revisiones rutinarias de casos de reoperaciones quirúrgicas han sido de utilidad en el proceso educativo continuo de los equipos médicos para poder generar cambios en conductas y técnicas quirúrgicas. El impacto de intervenciones para disminuir las reoperaciones dependerá de las causas más frecuentes en el nivel local, del tipo de pacientes, técnicas quirúrgicas utilizadas y entrenamiento de los equipos médicos. Análisis y discusión en reunión clínica de cada una de las reoperaciones no programadas ocurridas en cada servicio. Análisis y discusión en reunión clínica de cada una de las reoperaciones no programadas ocurridas en cada servicio. a) Número de casos reoperados discutidos en reunión clínica Número total de pacientes reoperados x 100. b) Listado de causas de reoperaciones y sus porcentajes. c) Número de casos reoperados Número total de pacientes operados x 100. Se recomienda mantener registro por tipo de cirugía, así como un análisis de datos de las causas en los primeros 7 días desde la operación original y los que se producen después de la primera semana. Todas las reoperaciones serán presentadas en reunión clínica de servicio por el primer cirujano de equipo de la primera intervención y comentadas por un cirujano par del servicio quirúrgico dentro de los 15 días siguientes a la reoperación. -En cada caso se presentará brevemente: diagnóstico y operación primaria, incidentes de la cirugía, evolución post operatoria, causa que motivó la reoperación y conducta quirúrgica adoptada como solución. -Trimestralmente y anualmente se realizará un informe con un análisis consolidado de las tasas de reoperación en cada servicio quirúrgico, del porcentaje presentado en reunión clínica y de las causas de reoperación observadas. Los servicios de salud mantendrán registros trimestrales de los establecimientos de su red asistencial que verifiquen el cumplimiento de estas orientaciones. Fuente de información: Extraído de orientaciones técnicas indicadores globales críticos, Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, Subsecretaría de Redes Asistenciales Minsal, Año 2010.

102 Página102 Anexo 11: Orientaciones Técnicas Prevención Úlceras o Lesiones por Presión (UPP) en Pacientes Hospitalizados. Documento de apoyo para el indicador D.4.1 Tasa de Pacientes con Ulceras o Lesiones por Presión Indicador Propósito Antecedentes Intervención Indicador Prevención úlceras ó lesiones por presión (UPP) Prevenir la aparición de úlceras o lesiones por presión (UPP) en pacientes hospitalizados. Se define UPP como área de la piel o tejidos adyacentes que presenta daño o trauma localizado generalmente sobre una prominencia como consecuencia de presión, sola o en combinación con cizallamiento o fricción (European Pressure Ulcer Advisory Panel 2007) La presión continuada de las partes blandas causa isquemia y si este proceso no cesa, se produce isquemia local, trombosis venosa y alteraciones degenerativas que desembocan en necrosis y ulceración. El daño tisular puede alcanzar planos profundos, con destrucción de músculo, aponeurosis, hueso, etc. Los factores de riesgo asociados son: inmovilidad, fricción, cizallamiento, incontinencia, alteraciones o daño cognitivo y estado nutricional deficiente. La prevalencia de UPP en hospitales de agudos es entre 5,1% y 38,0% especialmente en pacientes de UCI (adultos y pediátricos). La identificación temprana de los pacientes en riesgo permite focalizar la aplicación precoz de protocolos de prevención. Para ello se han desarrollado diversas Escalas de valoración del riesgo. Las intervenciones preventivas que han tenido impacto en disminución de la prevalencia se relacionan con el uso de superficies de apoyo que alivien la presión y cambios posturales en todo paciente con riesgo de desarrollar UPP. a) Superficies de apoyo. Las superficies estáticas de baja presión (como colchones de fibra, aire, agua o espuma) son más eficaces que las camas estándares de los hospitales. Una revisión sistemática de 31 ensayos clínicos randomizados sobre intervenciones para prevenir UPP en pacientes adultos mayores reportó que el riesgo relativo es de 0,29 (IC95% 0,19 0,43) usando colchón de espuma por sobre colchón estándar del hospital. El uso de dispositivos de presión alternante comparado a dispositivos de baja presión constante en personas mayores no tiene ventajas con un riesgo relativo 0,84 (95% IC95% 0,57 1,23). b) Cambios posturales. Las recomendaciones sobre cambios posturales incluyen una rotación programada e individualizada cada 2 o 3 horas en pacientes hospitalizados. En la actualidad no existe consenso sobre la frecuencia óptima de cambios posturales. El uso de superficies de apoyo para alivio de la presión no sustituye los cambios posturales frecuentes a los pacientes. Se han propuesto también otras medidas relativas a cuidado de la piel, nutrición y manejo de incontinencia de esfínteres que tienen menos evidencias individuales de su impacto. Aplicación una escala de valoración de riesgo validada (Braden, Norton u otra) por profesional de enfermería a todos los pacientes hospitalizados en Unidades de Paciente Crítico adultos y pediátricos, Medicina, Cirugía y Pediatría dentro de las 48 horas de su ingreso al establecimiento o cambio de servicio clínico. En todo paciente evaluado que tiene riesgo medio o alto identificado usar superficie de apoyo que alivie la presión y cambios posturales frecuentes para alivio de presión Esta intervención será medida con dos indicadores de proceso: a) Indicador de evaluación de riesgo = Número de pacientes con aplicación de

103 Página103 Método Seguimiento escala de evaluación de riesgo antes de completar las 48 horas desde su ingreso al servicio/ Número total de pacientes ingresados al servicio x 100. Servicio = Medicina, Cirugía, Pediatría Unidades de Paciente Crítico de adultos y pediátricos. b) Indicador de intervención preventiva = Número de pacientes con riesgo de desarrollar UPP según escala aplicada que están con las dos medidas de prevención / Número total de pacientes con riesgo x 100. a) Se harán estudios de prevalencia cada trimestre revisando los registros clínicos de todos los pacientes hospitalizados en Medicina, Cirugía, Pediatría y Unidades de Paciente Crítico de adultos y pediátricos. b) En cada paciente registrará si cuenta con la evaluación de riesgo. c) En cada paciente de riesgo de acuerdo a la evaluación se confirmará si se realizan las dos medidas preventivas. d) Paralelamente se recomienda que se evalúe la presencia de UPP de modo de conocer la prevalencia de éstas a modo de indicador de impacto. El Servicio de Salud mantendrá registros sobre la realización del estudio trimestral de evaluación de riesgo de UPP y aplicación de las medidas de cada hospital. Fuente de información: Extraído de orientaciones técnicas indicadores globales críticos, Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, Subsecretaría de Redes Asistenciales Minsal.

104 Página104 Anexo 12: Requisitos del informe final de brote asociadas a atención en salud (IAAS) Documento de apoyo para el indicador D.4.2 Porcentaje de Brotes de IAAS que Cuentan con Informe Final El informe final de brote asociado a IAAS debe estar por escrito y con la firma del director. En su efecto, deberá consignar los siguientes contenidos mínimos (Normas emanadas por el Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente del MINSAL): 1. Definición de caso. 2. Agente infeccioso identificado. 3. Tipos de infecciones y número de casos. 4. Letalidad (casos fallecidos / casos totales). 5. Auditoría de muerte de cada caso que falleció que clasifique si la muerte fue por causa de la infección, si la infección contribuyó sin ser la causa o si no hubo relación entre la infección y la muerte. 6. Curva epidémica (casos por semana desde el inicio del brote. Puede ser un gráfico). 7. Servicios afectados, tipo de pacientes (por ejemplo, con determinados procedimientos). 8. Listado de causas probables del brote. 9. Intervenciones realizadas para cada una de las causas probables. 10. Medidas permanentes establecidas como consecuencia del brote. Aparte de la firma del director del hospital, se debe considerar agregar el nombre y firma del médico responsable local de IAAS, pues es este profesional el que informa al director. Fuente de información: Memorándum C 13/Nº 22 del abril 2012, emitido por el Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente del Ministerio de Salud.

105 Página105 Anexo 13: Encuesta de Satisfacción Usuaria Documento de apoyo para el indicador D.4.4 Porcentaje de Satisfacción Usuaria Gracias por contestar esta encuesta. No tardará más de cinco minutos en completarla y nos será de gran ayuda para mejorar nuestros servicios. Los datos que en ella se consignen se tratarán de forma anónima. Servicio o Unidad Fecha de la encuesta Tipo de usuario: Paciente Acompañante Califique con nota de 1 a 5 su nivel de satisfacción de acuerdo con las siguientes afirmaciones: 5 = Muy Bueno 4 = Bueno 3 = Regular 2 = Malo 1 = Muy Malo 1 2 El trato recibido por parte del personal administrativo y de apoyo que lo atendió, Cómo lo calificaría? El trato recibido por parte del personal de enfermería y otros profesionales que lo atendieron, Cómo lo calificaría? 3 El trato recibido por parte del médico, Cómo lo calificaría? La atención recibida en el hospital, respondió a lo esperado por usted para solucionar su problema de salud. En este sentido, Cómo la calificaría? En relación a los conocimientos y habilidades del personal que lo atendió, Cómo los calificaría? La información que entregó el hospital, a usted y a su familia, sobre su enfermedad y otros aspectos generales relacionados a la atención, Cómo la calificaría? El grado en que el Hospital se preocupa por mejorar la calidad de atención a los pacientes, Cómo lo calificaría? Finalmente, agradecemos a usted sus comentarios y sugerencias: MUCHAS GRACIAS

106 TABLA RESUMEN CALCULO DE PUNTAJE Página106