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1 Nuev Actualización de Dats Renvación Actual Fecha Infrmación Básica del Prveedr Tip de Identificación Númer de Identificación Nmbre Cmercial Razón Scial y/ Nmbres y Apellids cmplets Infrmación del Representante Legal Tip de Identificación Númer de Identificación Nmbres y Apellids (Primer Nmbres, lueg Apellids) Ubicación Oficina Principal Ciudad Departament Teléfn Fax Dirección Oficina Alterna Ciudad Departament Teléfn Fax Dirección Infrmación Representante Cmercial Nmbres y Apellids (Primer Nmbres, lueg Apellids) Teléfn Celular : Infrmación Encargad de Despachs Nmbres y Apellids (Primer Nmbres, lueg Apellids) Teléfn Celular : Tip de Identificación Númer de Identificación Razón Scial y/ Nmbres y Apellids (Primer Nmbres, lueg Apellids) REFERENCIAS COMERCIALES Ciudad Departament Teléfn Dirección Nmbres y Apellids Persna Cntact Carg de la Persna Cntact Tip de Identificación Númer de Identificación Razón Scial y/ Nmbres y Apellids (Primer Nmbres, lueg Apellids) Ciudad Departament Teléfn Dirección Nmbres y Apellids Persna Cntact Carg de la Persna Cntact Página 1 de 5

2 Tip de Públi Privada Mixta Cmpañía ca Descripción de la Actividad Ecnómicas Declarante de Renta Si N Códig Actividad Ecnómica (Códig DIAN) Bienes y/ Servicis que Ofrece Impuest de Renta Autretenedr de Si N Reslución Autrretenedr Fecha (AAAAMMDD) Renta NFORMACIÓN TRIBUTARIA Exent de Retención en la Fuente pr Renta Si N Régimen Tributari Especial Si N Cntribuyen te Impuest Sbre las Ventas Régimen de Simplificad Cm Otr Cuál? Ventas ún Gran Si N Reslución Gran Cntribuyente Fecha (AAAAMMDD) Cntribuyente Si N Impuest de Industria y Cmerci Descripción Actividad Ecnómica Industria y Cmerci y Aviss ICA Exent Retención en la Fuente pr Si N Códig Actividad ICA Municipi ICA Autrretenedr Si N Reslución Autrretenedr Fecha (AAAAMMDD) INFORMACIÓN DE GESTIÓN DE LA CALIDAD CRITERIO SI NO Cuenta su empresa cn un sistema de gestión de calidad implementad? Está dich sistema avalad pr alguna nrma nacinal internacinal? Cite la/s nrma/s que l avalan: Está su sistema certificad pr algún ente certificadr? Cuenta prcedimients de calidad establecids y registrs dcumentads? DOCUMENTACIÓN ADICIONAL REQUERIDA (Esta infrmación debe ser entregada en CD) Persna Jurídica Certificad de Existencia y Representación Legal ( n mayr a 90 días) Registr Únic Tributari RUT (actualizad) Reslución Gran Cntribuyente (Si Aplica) Página 2 de 5

3 Reslución Autrretenedr de Renta ( Si aplica) Cpia de la Reslución de Autrretenedr ICA (si aplica) Certificación de la Cuenta Bancaria para Transferencia actualizad Persna Natural Ftcpia del Dcument de Identidad Registr Únic Tributari RUT (actualizad) Certificación de la Cuenta Bancaria para Transferencia Certificación de las Referencias Cmerciales Otrs Carta de la empresa, autrizand descuents cmerciales y/ financiers, firmada pr Representante Legal Para medicaments y dispsitivs médics: Carta especificand plítica de devlucines para próxims vencimients, averías, prduct n cnfrme en la recepción, tras Para medicaments y dispsitivs médics: Carta certificand cnservación de cndicines de almacenamient recmendadas pr el fabricante en el transprte. Firma Representante Legal Página 3 de 5

4 DOCUMENTACIÓN ADICIONAL REQUERIDA (Esta infrmación debe ser entregada en CD) Según Tip de Prveedr Prveedres de Medicaments: Cpia del certificad de buenas prácticas de manufactura (BPM) expedid pr el INVIMA, Certificad de Capacidad de Prducción expedid pr el INVIMA. Certificad de distribución expedid pr la Secretaria Seccinal de Salud de Antiquia, para Distribuidres. Reslución que autriza la cmercialización de medicaments de cntrl especial. Registrs sanitaris de ls prducts ctizads. Para el cas de ls prducts que n requieran Registr del Invima, anexar certificad expedid pr el Invima, de que n l requiere. En el cas de tener trámite pendiente anexar cmunicad del Invima cn sell de recibid, de que está autrizand la cmercialización mientras se emite la reslución respectiva. Carta certificand la implementación del prgrama de Farmacvigilancia, y la frma cm ests integran a las IPS. Certificads de autrización para la distribución de marcas (cuand aplique para las marcas fertadas). Plan de gestión de devlución de prducts pr cnsum de medicaments vencids (fabricantes e imprtadres), de acuerd a la Reslución 371 de Plítica de devlucines pr vencimient, dnde se especifique cm se recibe pr calidad del prduct, pr vencimient u tr mtiv. Ficha técnica de ls medicaments y/ dispsitivs médics. Prveedres de Equips, dispsitivs y cnsumibles médics: Permis de imprtación, cámara de cmerci, NIT RUT, cpia de la certificación de cumplimient del decret 4725 de 2005 y reslución 4002 de 2007 del Ministeri de Prtección Scial dad pr el INVIMA que certifica las cndicines técnicas y sanitarias para el almacenamient y acndicinamient de dispsitivs médics, certificad de prcedencia del equip, garantía del equip, registr sanitari INVIMA, carta de la casa fabricante dnde certifique la capacidad de Suministrar repuests, servici de mantenimient y sprte. Carta certificand la implementación del prgrama de Tecnvigilancia. Prveedres de Vigilancia y Seguridad: Licencia de funcinamient expedida pr la Superintendencia de Vigilancia y Seguridad Privada. Reclección y tratamient final de residus hspitalaris: Cncept Técnic Favrable de la Secretaría de Salud y Ambiente, Licencia Ambiental, Aprbación del Cmpnente Extern del Plan de Manej de Residus Hspitalaris y Similares, Licencias del Área Metrplitana, Salud cupacinal, ASEI, certificación ICONTEC e IQNet, Prtcl de reclección, transprte, almacenamient, desactivación, incineración y depsición final. Metrlgía: Certificads de Patrnes calibrads cn trazabilidad y prtcls de calibración, certificads de certificación, calidad acreditación, certificad de persnal capacitad e idóne para las actividades de mantenimient, hjas de vida del persnal que realiza las actividades a ls equips, listad de ls equips, herramientas y dtación mínima requerida para prestar ls servicis respectivs. Mantenimient de Equips: Página 4 de 5

5 Certificad de persnal capacitad e idóne para las actividades de mantenimient, hjas de vida del persnal que realiza las actividades a ls equips (Art. 39 decret 4725 de 2005), cpia de inscripción del recurs human ante el INVIMA, listad de ls equips, herramientas y dtación Mínima requerida para prestar ls servicis respectivs, certificads de calidad, certificación acreditación. Otrs: Td prveedr que sea cntratad pr prestación de servicis, deberá adjuntar cpia del últim pag a la EPS y a la ARP, cm ctizante independiente. Si requiere infrmación pr favr cmuníquese cn la línea, Ext CONTROL DE CAMBIOS Versión Fecha de Aprbación Descripción de cambis realizads 01 01/08/2014 Elabración del dcument APROBACIÓN Elabró Revisó Aprbó Nmbre: Jhn Jaime Laverde Castañ Carg: Técnic en cmpras e inventaris Nmbre: Elena García Blad Nmbre: Mari Albert Zapata V. Carg: Líder de Planeación y Calidad Carg: Directr Ejecutiv Vigente a partir de: 06/08/2014 Página 5 de 5

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