Deshabituación al tabaco: adultos y adolescentes. Mª Nieves Altet Unidad de Tabaquismo del CAP Drassanes. Hospital Universitari Vall d Hebron.

Transcripción

1 Deshabituación al tabaco: adultos y adolescentes Mª Nieves Altet Unidad de Tabaquismo del CAP Drassanes. Hospital Universitari Vall d Hebron.

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5 Qué más le vamos a pedir? Hemograma completo. Estudio bioquímico: Perfil lipídico, glucemia Pruebas de coagulación Estudio radiológico del tórax Pruebas de Función pulmonar.

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8 DEPENDENCIA EN EL FUMADOR. Dependencia psíquica Dependencia física Hábito Gesto Nicotina Factores Sensoriales Factores Psicológicos

9 Naturaleza psico-activa y adictiva de la Nicotina Vía de la Recompensa: actividad Dopamina en el Sistema Mesolímbico Vía de la Abstinencia: Locus coeruleus Produce PLACER. Estructura la dependencia biológica, psicológica y social. Su supresión desencadena el SÍNDROME DE ABSTINENCIA.

10 1. Métodos cualitativos Conocer características de su hábito de consumo: por ej: si tiene dificultad para contenerse cuando está en situaciones en las que no puede fumar. O si ha hecho intentos serios de cesación y ha fracasado. Nº paquetes/año = Nº cigarrillos/día X Nº años fumador 20

11 Métodos cuantitativos. Dependencia Física: Test de Fagerström (FTND) 1. Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y fuma su primer cigarrillo? < 5 min: min: min: 1 >60: 0 2. Encuentra dificultad para no fumar en los sitios en que está prohibido?: Sí: 1 No: 0 3. A qué cigarrillo cree que le costará más dejar de fumar? Al primero: 1 Otros: 0.

12 Dependencia Física: Test de Fagerström (FTND) 4. Cuántos cigarrillos fuma cada día?: >30: : : 1 <11: 0 5. Fuma más durante las primeras horas después de levantarse? Sí: 1 No: 0 6. Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que guardar cama?: Sí: 1 No: 0 Resultados Dependencia: 0-3 baja; 4-7 moderada; 5-10: alta.

13 Concentración de cotinina urinaria en función de: A: existencia de restricciones al consumo en el hogar B: Presencia de enfermedades respiratorias de repetición A Prohibido 8 Permitido zonas 99,3 102,2 Permitido Cotinina B 23,5 No 109,7 Si Cotinina

14 Métodos Objetivos: Cooximetría. Concentración de CO en el aire espirado: es una medida del consumo de tabaco en las horas precedentes. En relación con el nº de cigarrillos día, contenido de CO de la marca consumida y con la forma de fumar. En general el punto de corte entre fumadores y no fumadores se establece en 10 ppm (partes por millón), aunque concentraciones entre 6 y 10 ppm puden observarse a fumadores ocasionales.

15 C o según el consumo de cigarrillos CO Concentración de CO (ppm) en aire espirado en personal docente. 5 0 Ninguno 1 a a 20 > Línea de regresión del número de cigarrillos día y la concentración de CO en aire espirado C ig d ia

16 La dependencia psicosocial y conductual es la que desarrolla el fumador al afrontar situaciones de ansiedad y estrés en las que se administra una dosis de nicotina para ayudarse a llevarlas mejor (dosis suplementaria de neurotransmisores: adrenalina, noradrenalina, serotonina ) o para aumentar la sensación placentera ( dosis suplementaria de dopamina). Arch Bronconeumol 2005; 41 (9): 493-8

17 Test de Glover Nilson Valoración: Dependencia leve: puntuación de 0 a 11. Dependencia moderada: puntuación de 12 a 22. Dependencia severa: puntuación de 23 a 33. Dependencia muy severa: puntuación de 34 a 44.

18 Medida de la dependencia Dependencia Paquetes/Año CO Test de Fagerström Baja < 5 < Moderada Alta > 15 > 25 7

19 Medida de la motivación para el abandono 1. Métodos cualitativos: Preguntas directas sobre el tema Intentos previos de abandono Razones para dejar de fumar: Motivos de salud: la suya y la de los demás Razones económicas Papel modélico y ejemplar: para los hijos, pacientes Presión social o familiar Mejorar la higiene y el aseo personal Autocontrol y autoestima

20 2: Métodos cuantitativos Test de Richmond. 1. Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente? Sí: 1 No: Cuánto interés tiene Vd. En dejarlo? ( desde 0 en absoluto hasta 3 muy seriamente) 3. Intentará dejar de fumar en las próximas 2 semanas? ( desde 0= definitivamente NO hasta 3= definitivamente Sí) 4: cuál es la posibilidad de que dentro de los próximos 6 meses Vd. Sea un NO fumador? (desde 0: definitivamente No hasta 3: definitivamente Si). Motivación: baja de 0 a 6 : media; de 7-9: moderada; 10: motivación alta.

21 Intervención Mínima: Motivación para el abandono. Intentará dejar de fumar en los próximos 6 meses NO SI Intentará dejar de fumar el próximo mes? Fumador en fase de PRECONTEMPLACIÓN NO SI Fumador en fase de CONTEMPLACIÓN Es capaz de elegir una fecha? Fumador en fase de ACCIÖN

22 Test del Centro de Ayuda al Cese del Tabaquismo (1) 1. Vengo a la consulta espontáneamente, por decisión personal: 2 Vengo a la consulta por indicación médica: 1 Vengo a la consulta por indicación de mi familia: 1 2. Ya he dejado de fumar durante más de una semana: 1 3. Actualmente mi vida profesional está sin problemas: 1 4: Actualmente en el plano familiar todo va bien: 1 5: Quiero liberarme de ésta dependencia: 2 6: Hago deportes o tengo intención de hacerlo: 1 7: Voy a estar en mejor forma física: 1

23 Test del Centro de Ayuda al Cese del Tabaquismo (2) 8: Voy a cuidar mi aspecto físico 1 9: Estoy embarazada o mi pareja lo está 1 10: Tengo niños de corta edad 2 11: Estoy con buena moral actualmente 2 12: Tengo costumbre de lograr lo que emprendo 1 13: Soy más bien de temperamento tranquilo 1 14: Mi peso es habitualmente estable 1 15: Voy a acceder a una calidad de vida mejor 2 < 6 puntos: es el momento adecuado? ; 6 a 12: hay posibilidades, con dificultad; entre 12 a 16: bastantes posibilidades éxito; 16: muchas probabilidades éxito.

24 2. Métodos cuantitativos: Modelo Transteórico de Prochaska y DiClemente Finalización Mantenimiento Acción Preparación Sí próximo mes Contemplación (Si próximos 6m) Precontemplación (No en próximos 6 m)

25 Conocer el nivel de AUTOEFICACIA Creo que soy capaz de no fumar En situaciones como... -cuando estoy con otros que fuman -cuando me ofrezcan un cigarrillo -cuando esté viendo la televisión -cuando esté en el ordenador -cuando estoy en reuniones Ante emociones como... -Cuando estoy irritado -cuando estoy deprimido -cuando estoy nervioso -cuando estoy preocupado

26 Test de Recompensa Pregunta: Cuándo intentas dejar de fumar qué es lo más difícil?: 1: Que estás continuamente ansioso, irritable, nervioso. 2: Que no puedes fumar en los momentos en que más disfrutas con el cigarrillo. El primero busca tener niveles de nicotina en sangre por encima del nivel de abstinencia. Tienen un consumo muy regular Los 2os buscan picos de nicotina en sangre, porque son los que le producen mayor satisfacción. Tienen un consumo desordenado

27 Dependencia nicotínica

28 Criterios del diagnóstico de la Adicción del DSM-IV y del ICD-10 1: Fuerte deseo de consumir la droga. 2: Consumo de la sustancia en mayor cantidad o más tiempo del esperado. 3: Dificultades para controlar el uso. 4: Se gasta mucho tiempo en obtener, usar y recuperarse de los efectos de la sustancia. 5: Es prioritario el uso de la droga sobre otras actividades y obligaciones. 6: Uso continuado a pesar de conocer o sufrir sus efectos perjudiciales. 7: Tolerancia. 8. Síndrome de Abstinencia.

29 Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de la Abstinencia del tabaco A: Consumo de nicotina durante al menos varias semanas. B: Interrupción brusca o reducción de la cantidad de nicotina consumida, seguida a las 24 horas de 4 o más de los siguientes signos: * Estado de ánimo disfórico o depresivo * Insomnio. * Irritabilidad, frustración o ira. * Ansiedad * Dificultad de concentración * Inquietud. * Disminución de la frecuencia cardiaca. *Aumento del apetito o del peso.

30 Métodos cualitativos SÍNTOMAS DE ABSTINENCIA Dolor de cabeza Nerviosismo, impaciencia Irritabilidad, frustración Dificultad de concentración Mareo Depresión, ansiedad, disforia Irritación de garganta Somnolencia Insomnio Cansancio Estreñimiento Aumento del apetito Deseo de Fumar El Síndrome de abstinencia comienza entre las 2 y las 10 horas desde la supresión del consumo, tiene un máximo al 2º-3er día y una duración media de 3 a 12 semanas.

31 Craving Métodos cuantitativos Escala de Wisconsin: cuestionario de 28 preguntas Valoración del Síndrome de Abstinencia Grado de satisfacción causado por el cigarrillo: Escala 1 a 7. Depresión Trastorno del sueño Insomnio Irritabilidad y frustración Ansiedad Dificultad de concentración Inquietud Apetito Intensidad de los síntomas del Síndrome de Abstinencia: Escala de 1 a 4

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33 Test de Russell: identificación de los tipos de fumador. El cuestionario CAGE: adaptado del de consumo de alcohol. Test de Depresión de Beck: Beck Depression Inventory: BDI Test de ansiedad: 1) Cuestionario de ansiedad de Beck: BAI (Beck Anxiety Inventory 2) Cuestionario de ansiedad estado/rasgo: STAI (Strate Trait Anxiety Inventory.

34 Baja Motivación Alta Baja Dependencia Alta *Cesación poco probable, pero puede hacerlo sin ayuda. *Intervención dirigida a incrementar la motivación Cesación improbable Intervención dirigida a aumentar la motivación del fumador para aceptar tratamiento de su dependencia *Probablemente cesará con ayuda mínima *Intervención dirigida a estimular un intento de cesación *Cesación improbable sin ayuda pero podría beneficiarse de tratamiento *Intervención dirigida a comprometerse con un tratamiento West, R. BMJ 2001; 328: 338-9

35 Información Educación Sanitaria Tratamiento Multicomponente: Estrategias asociadas Modificación Conductual Tratamiento Farmacológico Terapia Grupal

36 INTERVENCION EN FUMADORES NO MOTIVADOS. Causas. Intervención: Entrevista motivacional. Expresar empatía. Desarrollar discrepancia. Vencer resistencia Apoyar auto-eficacia.

37 E.M: Principios. 1: Expresar empatía: La empatía consiste en ver el mundo a través de los ojos del paciente. 2: Estimular la autoeficacia del paciente. 3: No enfrentarse a la resistencia del paciente, admitirla y trabajar con ella. 4: Desarrollar discrepancias en el propio paciente.

38 Mensajes positivos

39 INTERVENCION EN EXFUMADORES. Utilización de tratamiento farmacológico más asesoramiento psicológico. Investigar: Depresión Ganancia de peso. Prolongación síndrome de abstinencia. Recaídas puntuales.

40 INTERVENCION EN FUMADORES QUE QUIEREN DEJAR DE FUMAR. Necesidad de tratamiento combinado. Todo fumador que quiera dejar de fumar debe recibir: a) asesoramiento psicológico de diferente intensidad, para combatir la dependencia psíquica y b) tratamiento farmacológico para combatir la dependencia física.

41 INTERVENCION EN FUMADORES QUE QUIEREN DEJAR DE FUMAR Tipos de tratamiento farmacológico. Chicle de nicotina. (CN) Parche de nicotina. (PN) Spray nasal de nicotina. (SN) Inhalador bucal de nicotina. Pastillas de nicotina. Bupropión. (BP) Vareniclina. Combinaciones medicamentosas: PN mas CN o SN, PN más BP, PN más Nortriptilina, PN más paroxetina y PN más venlafaxina.

42 INTERVENCION EN FUMADORES QUE QUIEREN DEJAR DE FUMAR Asesoramiento psicológico. El asesoramiento puede prestarse de forma individual, grupal ó telefónica en cualquiera de estas formas es eficaz, y su efectividad aumenta con la intensidad del tratamiento. El asesoramiento debe ofertarse a lo largo de 4 o mas sesiones de 10 o más minutos de duración Dos componentes del asesoramiento son especialmente eficaces, y los profesionales sanitarios siempre deben utilizarlos: Asesoramiento práctico (solución de problemas /formación en habilidades). Apoyo social ofertado como parte del tratamiento.

43 INTERVENCION EN FUMADORES QUE QUIEREN DEJAR DE FUMAR Tipos de tratamiento farmacológico. Chicle de nicotina. (CN) Parche de nicotina. (PN) Pastillas de nicotina. Bupropión. (BP) Vareniclina.

44 Tratamiento Farmacológico 1: Terapia sustitutiva con Nicotina: Administración de Nicotina pura por una vía diferente a la del consumo de cigarrillos con el objetivo de mitigar los síntomas de abstinencia y facilitar la deshabituación. Escasas contraindicaciones. NO SE PUEDE FUMAR

45 Niveles de Nicotina en la sangre venosa después de fumar un cigarrillo y tras diferentes sistemas de productos sustitutivos. Vida media: 2 horas Fuente: Royal College of Physicians: Nicotine Addiction in Britain, 2000.

46 TSN: Parches. Parches 24 horas 21 mg 14 mg 7 mg Parches 16 horas 15 mg 10 mg 5 mg TSN: Chicles Piezas de 2 y 4 mgr TSN: Comprimidos para chupar de 1 y 2 mg.

47 Terapia con Bupropión Es un antidepresivo. Actúa a través de la inhibición neuronal selectiva de la recaptación de Dopamina y Noradrenalina Quita las ganas de fumar Tiene contraindicaciones: puede inducir la aparición de convulsiones en personas susceptibles (epilépticos, tumores SNC, uso concomitante de ciertos fármacos).

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49 Recomendaciones para la indicación de Bupropión SR. Inicio del Tratamiento: Cesación: Dia D: 8º día del tratamiento Mantenimiento: En total 7 a 9 semanas, aunque puede alargarse. Días 1 a 6: 150 mg de Bupropión SR al levantarse ( 1 comprimido) A partir del 7º día y hasta el final: 1 comprimido de Bupropión SR al levantarse + 1 comprimido después de comer

50 VARENICLINA Mecanismo de acción de CHAMPIX - Vareniclina actúa selectivamente sobre receptores nicotinicos específicos.(α4β2) - Vareniclina es un agonista parcial Agonista -- estimula el receptor y disminuye craving o síndrome de abstinencia. Antagonista bloquea el receptor y disminuye la recompensa asociada al consumo. - No interacciona con otros fármacos. Receptor α4β2 CHAMPIX con Nicotina Receptor α4β2

51 Presentaciones Kit de mantenimiento comp de 1mg Kit de inicio comp de 0,5 y 1mg

52 Interacciones. CHAMPIX No tiene ninguna interacción con otros medicamentos que sea clínicamente significativa. Cimetidina Solo debe evitarse en pacientes con insuficiencia renal grave No se metaboliza por las enzimas del citocromo P450. ZYNTABAC En pacientes que reciben medicamentos de los que se conoce que disminuyen el umbral de convulsiones. Debe tenerse precaución con medicamentos de estrecho margen terapéutico (desipramina, imipramina, paroxetina, risperidona, tioridazina, metoprolol, propafenona, flecainida) Medicamentos que afecten al enzima CYP2B6 (orfenadrina, ciclofosfamida, ifosfamida) Medicamentos inductores o inhibidores del metabolismo (carbamazepina, fenitoina, valproato) Alcohol

53 Comparación fichas técnicas CHAMPIX Ancianos No ajuste de dosis. ZYNTABAC Ancianos Necesario ajuste de dosis. Insuficiencia hepática Necesario ajuste de dosis. Insuficiencia renal En insuficiencia grave necesario ajuste de dosis Insuficiencia hepática Necesario ajuste de dosis. Insuficiencia renal Necesario ajuste de dosis.

54 VARENICLINA Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes. Advertencias y precauciones Se puede necesitar ajuste de dosis con teofilina, warfarina,insulina. BUPROPION Contraindicaciones Hipersensibilidad a bupropión o a cualquiera de los excipientes. Trastorno convulsivo, trastorno bipolar. Tumor SNC En proceso de deshabituación brusca del alcohol o de retirada repentina de cualquier medicamento asociado con riesgo de convulsiones. Con bulimia o anorexia nerviosa. Con cirrosis hepática grave. Que reciban inhibidores de la MAO Advertencias y precauciones Antipsicóticos, antidepresivos, antimaláricos, esteroides sistémicos,teofilina, antihistamínicos, framadol Pacientes con traumatismo craneal, Diabetes en tratamiento con hipoglucemiantes orales o insulina.aquellos fármacos que se metabolicen por el Cit P450 2B6 isoenzima)

55 Forma de administración Dias 1 3: Dias 4 7: Dia 8 Fin de tratamiento: 0.5 mg por la mañana 0.5 mg mañana y noche 1 mg mañana y noche s 24s Inicio 0,5 0,5 c/12h Dejar de fumar Ingerir la medicación con agua Despues de las comidas. Disminuye la nausea Si hay intolerancia : reducir a 0,5 mg. dos veces al día En IR 0,5 mg./dia 1 mg c/12h 1 mg c/12h Periodo adicional si es necesario

56 Eficacia de Vareniclina y Bupropion frente a placebo en ECC: Jorenby et al y Gonzales et al. Semanas 9 a 12 de Tratamiento. % Placebo Bupropion Vareniclina 0 Estudio 1 Estudio 2 Placebo 17,6 17,7 Bupropion 29,8 29,5 Vareniclina 43, O.R O.R 3,85 1,90 3,85 1,93 O.R de Vareniclina vs. Placebo y vs. Bupropion.

57 Revisión Cochrane, Vareniclina vs. Placebo Abstinencia a las 52 semanas Uso prolongado: 52 semanas 4 estudios 1 estudio participantes O.R: 3,22 (2,43 4,27) 377 participantes O.R: 6,71 (3,35 13,45) Vareniclina vs. Bupropion Abstinencia a las 52 semanas 3 estudios participantes O.R: 1,66 (1,28 2,16)

58 VARENICLINA. EFICACIA Conclusiones. Vareniclina es significativamente mas eficaz que bupropion para dejar de fumar. RR: 1.52 ( ) Vareniclina versus TSN RR: 1.13 ( )

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60 PEDIATRíA INFORMACIÓ PARES Fuma? Dependència: Cigarretes/dia Fumadors a la llar. Espais on es fuma compartits amb el nen. HI HA UN PROBLEMA Pot ser resolt o millorat mitjançant un canvi de conducta. Hàbit d altres cuidadors del nen Motivació: Ha pensat a deixar-ho?

61 3. Apreciar Comprobar la disposición de los padres al Valorar cambio de conducta y ofrecerle nuestra ayuda FACTORES SOCIALES PERIFÉRICOS TEORÍA DE LA ACCIÓN RAZONADA (TRA) MODELO DE CREENCIAS SOBRE LA SALUD (HBM) Evaluación del COSTO/ BENEFICIO del cambio de conducta. BENEFICIOS EN TÉRMINOS DE SALUD

62 Consejo médico: cuándo, cómo y dónde? Teoría del Barullo Mental : Bloqueo en situaciones de gran preocupación que impide procesar la información. Segunda maniobra: Negociar el ambiente libre de humo alrededor del niño. Proporcionr información básica para que los padres perciban la necesidad del cambio

63 Para conocer la SUSCEPTIBILIDAD al inicio del tabaquismo: Si uno de tus mejores amigos te ofreciera un cigarrillo, te lo fumarías? Crees que en algún momento del próximo año podrías fumar un cigarrillo? Piensas que serás fumador en el futuro? (*) Hay 4 respuestas idénticas pera las 3 cuestiones: Definitivamente No, Probablemente No, Definitivamente Sí, Probablemente Sí Definitivamente NO a las 3 preguntas: No susceptible.

64 La asertividad Es la capacidad de hacer valer la propia opinión delante de los otros. Ser asertiva o asertivo consiste en ser capaz de plantear y defender un argumento, una reclamación o una postura desde una actitud de confianza en uno mismo. Aunque contradiga lo que dicen los otros, lo que hace todo el mundo o lo que se supone que está bien.

65 Estrategias que harán servir los fumadores para bloquear las respuestas asertivas. 1: Reírse 2: Culpabilizar. 3: Atacar. 4: Interrogar 5: Buscar sutilezas. 6: Amenazar 1. Del Disco Rayado. 2. Del acuerdo asertivo. 3. De la pregunta asertiva. 4. Para procesar el cambio. 5. De la claudicación simulada. 6. De posponer. 7. De rotura del proceso. 8. De la ironía asertiva. 9. Del aplazamiento asertivo.

66 TÉCNICAS DE ASERTIVIDAD: A: Técnicas para rehusar y resistirse 1. Del Disco Rayado. 2. Del acuerdo asertivo. 3. De la pregunta asertiva. 4. Para procesar el cambio. 5. De la claudicación simulada. 6. De posponer. 7. De rotura del proceso. 8. De la ironía asertiva. 9. Del aplazamiento asertivo.

67 La NICOTINA es destilada en la combustión del cigarrillo y es vehiculizada en las pequeñas partículas de alquitrán durante la inhalación. Su absorción a través de las membranas celulares depende del ph. < 10 segundos Mucosa bucal Alvéolos y vías respiratorias pequeñas ph alcalino: 8,5 cigarros, pipas ph ácido: 5,5 cigarrillos Capilares alveolares Circulación venosa Circulación arterial general Se encuentra 10 veces más en sangre arterial que en sangre venosa

68 Receptores nicotínicos de la Acetilcolina : nachr. α7 α7 α7 α7 α7 α4 β2 α4 β2 β2 α3 β4 α3 β4 α3 Localizados en el SNC y en las uniones neuromusculares Las acciones adictivas de la nicotina son mediadas en gran parte por la activación de los receptores nicotínicos en el cerebro y la producción de neurohormonas.

69 Adicción por la Nicotina: Receptores nicotínicos Numero TOLERANCIA Genéticamente determinado En el organismo: Adrenalina, Noradrenalina Bloqueo de Insulina Liberación de Neurotransmisores: Dopamina Serotonina Acetilcolina

70 UNITAT DE PREVENCIÓ I CONTROL DE LA TBC. UNITAT CLÍNICA DE REFERÈNCIA. UNITAT DE TABAQUISME. Unitat TBC Drassanes Av. de les Drassanes, ª planta Barcelona Tel: FAX: upctb.bcn.ics@gencat.cat