ATENCIÓN A LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES CRÓNICAS: EL PACIENTE HIPERTENSO

Transcripción

1 ATENCIÓN A LAS ENFERMEDADES 1 CARDIOVASCULARES CRÓNICAS: EL PACIENTE HIPERTENSO

2 * 2 En los países desarrollados, LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES son la principal causa de mortalidad. Desde el punto de vista de la salud pública la importancia máxima dentro de LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES la ocupan LA CARDIOPATÍA CORONARIA, LAS ENFERMEDADES CEREBRO-VASCULARES, junto con LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA), aunque ésta tiene sobre todo una consideración particularmente importante como factor de riesgo de las dos anteriores. Dicho más claramente LA HTA es un factor de riesgo importante para padecer CARDIOPATÍA CORONARIA y ENFERMEDADES CEREBRO VASCULARES. El aumento de la esperanza de vida y el aumento de la presión arterial (PA) con la edad, está ocasionando que la HTA sea uno de los principales motivos de consulta en Atención Primaria (AP). El aumento de la esperanza de vida y el aumento de la presión arterial (HTA) explican por qué en un informe de la OMS (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD) se cita a la HTA como la 1era causa de muerte mundial.

3 * 3 LA HTA es EL FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y RENAL MODIFICABLE MÁS IMPORTANTE La relación entre la presión arterial (PA) y el riesgo de padecer UN EPISODIO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. Cuánto más alta sea la presión arterial (PA), mayor es la posibilidad de IAM (INFARTO DE MIOCARDIO), INSUFICIENCIA CARDÍACA, ICTUS y ENFERMEDAD RENAL. Se estima que la HTA puede ser responsable aproximadamente del 35% de LOS FENÓMENOS ARTERIOESCLERÓTICOS. ESTÁ DEMOSTRADO QUE CONTROLANDO LAS CIFRAS DE LA PRESIÓN ARTERIAL SE RETARDA o SE RETRASA LA APARICIÓN o PRESENTACIÓN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN EL HIPERTENSO.

4 NORMAL PRE-HIPERTENSIÓN ESTADÍO 1 ESTADÍO 2 * 4 Es la enfermedad crónica más común en todos los países desarrollados. Se define como una elevación de la presión arterial por encima de los límites considerados por los expertos como normales. NORMOTENSIÓN o HTA CONTROLADA HTA ÓPTIMA NORMAL NORMAL ALTA GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 PAS < >180 PAD < >110

5 * 5 Esta tabla de clasificación de los niveles de PA debe su sofisticación y complejidad a una serie de sociedades de expertos LA SOCIEDAD EUROPEA DE HTA, LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA, LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE HTA Y LA LIGA ESPAÑOLA PARA LA LUCHA CONTRA LA HTA. * Debe basarse en múltiples determinaciones de la PA obtenidas en momentos diferentes durante cierto tiempo. GENERALMENTE EL DIAGNÓSTICO DE LA HTA SE BASA EN AL MENOS 2 TOMAS DE LA PA POR VISITA (realizar tomas adicionales si hay cambios de > 5 mmhg, hasta 4 tomas que deben promediarse juntas) Y AL MENOS 2-3 VISITAS EN SEMANAS DIFERENTES, aunque en casos especialmente graves el diagnóstico puede basarse en una sola visita.

6 * 6 Las Sociedades de Expertos antes mencionadas EUROPEA DE HTA, EUROPEA DE CARDIOLOGÍA, ESPAÑOLA DE HTA Y LIGA ESPAÑOLA PARA LA LUCHA CONTRA LA HTA establecen el diagnóstico de HTA con cifras de PAS igual o mayor a 140 mmhg y cifras de PAD igual o mayor a 90 mmhg. PRE-HIPERTENSIÓN o NORMAL ALTA PAS 130 PAD 85

7 * 7 ETIOLOGÍA NIVELES DE PA

8 * 8 HTA ESENCIAL O PRIMARIA: Aumento de la PA sistémica de causa desconocida que no suele acompañarse de otros datos clínicos conocidos HTA SECUNDARIA: A fármacos, a causas renales, al embarazo, a causas endocrinas, a causas neurológicas, al estrés agudo

9 * 9 Si nos fijamos con detenimiento en la tabla anteriormente descrita, los expertos presentan numerosos límites de la PA Si hablamos de NORMOTENSIÓN o HTA CONTROLADA habría una ÓPTIMA < 120 PAS y <80 PAD habría una NORMAL con PAS y con PAD habría una NORMAL ALTA con PAS y PAD Afinando más hay expertos y sociedades que a la ÓPTIMA <120 PAS y <80 PAD la consideran NORMAL y a la NORMAL PAS PAD y NORMAL ALTA PAS PAD las consideran PREHIPERTENSIONES.

10 * 10 La medida de la PA es una de las exploraciones más comunes realizadas en la consulta de Atención Primaria. A pesar de ello, es una de las medidas que se realiza de forma menos fiable y con un escaso cumplimiento de las recomendaciones exigidas por las diferentes guías nacionales e internacionales. Las dificultades para la correcta medición de la PA vienen definidas por 3 aspectos: Su gran variabilidad. Las limitaciones en la precisión de LA MEDIDA INDIRECTA, siendo la propia enfermera la mayor fuente de inexactitud. LA MODIFICACIÓN YATRÓGENA o MEDICAMENTOSA de la presión arterial. Hasta hace años, la técnica de referencia para la medida de la PA era la toma en consulta, bien por el médico o la enfermera, mediante UN ESFIGMOMANÓMETRO DE MERCURIO, ocluyendo LA ARTERIA BRAQUIAL con UN MANGUITO DE COMPRESIÓN y auscultando LOS RUIDOS o SONIDOS DE KOROTKOFF.

11 * 11 La PA puede determinarse mediante UN ESFIGMOMANÓMETRO DE MERCURIO cuyos diversos elementos deben mantenerse en un buen estado o bien mediante ESFIGMOMANÓMETROS ANEROIDES o SEMIAUTOMÁTICOS AUSCULATORIOS ELECTRÓNICOS que hay que validar utilizando protocolos estandarizados y verificar periódicamente su exactitud mediante la comparación con los valores obtenidos con EL ESFIGMOMANÓMETRO DE MERCURIO.

12 * 12 Evitar el ejercicio físico previo o antes de la toma. Reposo durante 5 minutos antes de la toma. Evitar cualquier estímulo que pueda tensar o contraer los músculos. Tener la espalda y sobre todo el brazo apoyados NO TOMAR NUNCA LA PA CON EL BRAZO EN EL AIRE SIN APOYAR. No tener las piernas cruzadas aumenta la resistencia periférica vascular al paso de la sangre en las extremidades inferiores.

13 * 13 Evitar el consumo previo de CAFEÍNA, ALCOHOL y TABACO son SUSTANCIAS PRESORAS que aumentan en diferentes medidas las cifras tensionales. Evitar la ingesta de comida hasta 3 horas antes de la medición pueden disminuir las cifras tensionales sobre todo en los ancianos. Evitar la toma reciente de fármacos que puedan influir sobre la PA (incluyendo los antihipertensivos). Evitar la toma en pacientes con agitación psíquica-emocional. Evitar hacer esperar un tiempo prolongado antes de la toma.

14 * 14 ESFIGMOMANÓMETRO DE MERCURIO mantenido de forma adecuada. ESFIGMOMANÓMETRO ANEROIDE calibrado en los últimos 6 meses. Aparato semiautomático o automático auscultatorio validado y calibrado en el ultimo año. Adecuado al tamaño del brazo la longitud de la funda será suficiente para envolver el brazo y cerrarse con facilidad. La longitud deberá alcanzar el 80% del perímetro braquial. Disponer de manguitos de diferentes tamaños DELGADOS,NORMALES y OBESOS. El velcro o el sistema de cierre deberá sujetar con firmeza. EN BRAZOS OBESOS el perímetro del antebrazo será mayor a 33 cm por lo que se necesitarán fundas o manguitos de una longitud de hasta cm. La anchura del manguito o de la bolsa deberá ser aprox. de cm.

15 * 15 RETIRAR en la medida de lo posible LAS PRENDAS GRUESAS siempre que sea posible evitar enrollarlas para que no compriman o aprieten excesivamente ya que aumentan la PA. DEJAR LIBRE LA FOSA ANTECUBITAL o FLEXURA DEL CODO para que el manguito de compresión no tome contacto con la campana del fonendoscopio. COLOCAR EL BRAZO DEL PACIENTE EN POSICIÓN ANATÓMICA CON LA PALMA DE LA MANO HACIA ARRIBA En esta posición LA ARTERIA HUMERAL o BRAQUIAL desciende por el brazo a través de LA CARA LATERAL INTERNA. Si el brazo no está en POSICIÓN ANATÓMICA la ARTERIA HUMERAL o BRAQUIAL ya no estará en la CARA LATERAL INTERNA y por tanto la MARCA DEL MANGUITO no coincidirá con ella

16 * 16 En LA PARTE MÁS MEDIAL o CENTRAL del manguito normalmente el fabricante del aparato dibuja o coloca UNA MARCA que debe coincidir lo más exactamente posible con LA ARTERIA HUMERAL o BRAQUIAL en LA CARA LATERAL INTERNA DEL BRAZO. Ajustar el manguito de compresión con firmeza y sin holguras. El manguito de compresión debe quedar a la altura del corazón mientras que la columna de mercurio y la esfera del aneroide deben situarse frontalmente o perpendiculares a la visión de la enfermera. TOMAR COMO REFERENCIA EL BRAZO CON LA PA MÁS ELEVADA (lo que algunos autores denominan como BRAZO CONTROL).

17 * HTA DE BATA BLANCA o HTA AISLADA EN CONSULTA La mayoría de los pacientes a los que se le realiza una toma de la PA experimenta una elevación transitoria de sus cifras ésta reacción es inconsciente y depende en gran parte del tipo de profesional que tome la presión. Así, es casi siempre menor ante una enfermera que ante un médico generalista menor ante un médico generalista o de cabecera que ante un médico del hospital (ATENCIÓN ESPECIALIZADA) menor en una consulta médica que en una consulta quirúrgica o la tomada previa al quirófano o en el área de urgencias. También es menor con el personal conocido que frente a un personal no habitual incluso si existen en ese momento personas en formación (auxiliares y estudiantes de enfermería) puede aumentar. Aproximadamente entre un 20% y un 25% de los pacientes presentan una PA alta en la consulta, a pesar de estar normotensos fuera de ella. A esta situación se la denomina HTA DE BATA BLANCA o HTA AISLADA EN CONSULTA. 17

18 * HTA DE BATA BLANCA o HTA AISLADA EN CONSULTA Puede considerarse como un fallo diagnóstico de HTA con las consecuencias que ello conlleva provocar tratamientos farmacológicos innecesarios, afectar a la calidad de vida de los pacientes y aumentar de modo notable el gasto sanitario. Hay una evidencia clara de que los pacientes con una HTA AISLADA EN CONSULTA presentan UN RIESGO CARDIOVASCULAR inferior o menor que los pacientes hipertensos a pesar de ésta buena noticia no parece que sea un fenómeno clínico tan inocente porque varios estudios han demostrado que LA HTA AISLADA EN CONSULTA se asocia a una prevalencia de lesiones en órganos y de anomalías metabólicas mayor que la que presentan los pacientes normotensos. 18

19 * HTA DE BATA BLANCA o HTA AISLADA EN CONSULTA LA HTA AISLADA EN CONSULTA debe diagnosticarse siempre que la PA en la citada consulta sea igual o mayor a 140/90 mmhg al menos en 3 ocasiones. La identificación de UNA HTA AISLADA EN CONSULTA debe ir seguida de una búsqueda de posibles factores de riesgo metabólicos y de lesiones orgánicas. Debe instaurarse un tratamiento farmacológico cuando haya signos de lesión orgánica o un perfil aumentado de riesgo cardiovascular. Si no se inicia un tratamiento se recomendarán CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA y se hará un estrecho seguimiento en consulta. 19

20 * HTA DOMICILIARIA AISLADA o HTA ENMASCARADA 20 Es el fenómeno inverso a LA HTA AISLADA EN CONSULTA, es decir, pacientes con PA normal en la consulta inferior a 140/90 mmhg pueden presentar valores elevados de PA en su domicilio. La prevalencia en la población es aproximadamente igual a la de LA HTA AISLADA EN CONSULTA es decir, un 20%-25% aproximadamente de la población. Los estudios realizados demuestran que LA HTA DOMICILIARIA AISLADA o HTA ENMASCARADA AUMENTA EL RIESGO CARDIOVASCULAR, hasta situarlo en unos valores muy próximos a los de LA HTA AISLADA EN CONSULTA.

21 * 21 PA EN CONSULTA MAPA-MONITORIZACIÓN AMBULATORIA PA AMPA-AUTOMEDICIÓN DOMICILIARIA PA Además de la PA en consulta, la MAPA y la AMPA son más representativas del nivel de la PA y presentan una mayor correlación con LA MORBILIDAD CARDIOVASCULAR y LA PREDICCIÓN DEL RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR que la PA casual.

22 * MAPA-MONITORIZACIÓN AMBULATORIA 22 de la PA Toma de la PA llevada a cabo mediante dispositivos totalmente automatizados, a intervalos programados previamente o pre programados y durante las actividades habituales del paciente, generalmente en un período de 24 horas. LA MAPA ES UN ELEMENTO DIAGNÓSTICO DE EXTRAORDINARIO INTERÉS PARA LA HTA. ES LA CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE LA HTA. ES LA VALORACIÓN DE LA EFECTIVIDAD o EFICACIA DEL TRATAMIENTO UTILIZADO tanto desde el punto de vista de la intensidad de la respuesta hipotensora, como desde el punto de vista de la persistencia del efecto hipotensor durante las 24 horas del día.

23 * MAPA-MONITORIZACIÓN AMBULATORIA 23 de la PA. INDICACIONES Cuando se observe una variabilidad considerable de la PA en la consulta durante la misma visita del paciente o en visitas diferentes. Cuando se tome en la consulta una PA alta en pacientes que por lo demás tienen UN RIESGO CARDIOVASCULAR BAJO. Cuando haya una notable diferencia o discrepancia entre la PA determinada en consulta y la PA tomada en los domicilios. Cuando se sospeche UNA RESISTENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO por parte del paciente. Cuando se sospechen EPISODIOS DE HIPOTENSIÓN especialmente EN ANCIANOS y DIABÉTICOS. Cuando en la consulta la PA es alta en mujeres embarazadas y se sospeche UNA PREECLAMPSIA. *ECLAMPSIA PUERPERAL -> convulsiones semejantes a las epilépticas que ocurren en las embarazadas a término o poco después del parto por TOXICÓSIS o TOXEMIA GRAVÍDICA (Fiebre, Albuminuria e HTA AGUDA ).

24 * MAPA-MONITORIZACIÓN AMBULATORIA 24 de la PA. CONTRAINDICACIONES Tener una circunferencia del brazo mayor de 42 cm. Padecer UNA FIBRILACIÓN AURICULAR CON RESPUESTA VENTRICULAR RÁPIDA. Negativa del paciente o cooperación insuficiente. TAQUIARRITMIAS DIVERSAS como LA EXTRASÍSTOLE VENTRICULAR FRECUENTE.

25 * MAPA-MONITORIZACIÓN AMBULATORIA de la PA. Las cifras de PA obtenidas mediante LA MAPA se correlacionan mejor con las lesiones de órganos diana que las cifras obtenidas en la consulta médica o enfermera. A la hora de utilizar LA MAPA, en relación a las condiciones del paciente, habrá que elegir un día representativo en la vida del mismo, evitando ejercicio físico intenso o situaciones de estrés inusual y tomando la medicación habitual en el mismo horario. Las condiciones del equipo y la colocación del manguito son iguales en LA MAPA que en las de la toma de la PA en la consulta. En relación a la programación, la duración del registro de LA MAPA será de 24 horas; la frecuencia de las lecturas cada minutos durante la actividad y minutos durante el sueño. El registro de LA MAPA comenzará por la mañana antes del fármaco antihipertensivo. LA MAPA de la PA de 24 horas permite obtener información sobre los perfiles de PA diurno y nocturno, la diferencia entre el día y la noche, el aumento de la PA por la mañana y la variabilidad de la PA en general. 25

26 * MAPA-MONITORIZACIÓN AMBULATORIA de la PA. Un aspecto de gran interés clínico en LA MAPA es determinar el descenso de la PA durante el descanso en relación con respecto al período de actividad. En la mayoría de las personas hay una disminución de la PA nocturna que es más acentuado en los hipertensos que en los normotensos. También hay evidencia de que LOS EPISODIOS CARDÍACOS Y CEREBROVASCULARES alcanzan una prevalencia máxima por la mañana, posiblemente por el aumento brusco de la PA que se produce al despertar del sueño y el aumento de la agregabilidad plaquetaria. 26

27 * MAPA-MONITORIZACIÓN AMBULATORIA de la PA. Las cifras de la PA que se consideran HTA según LA MAPA son PAS media diurna igual o mayor a 135 mmhg PAS media nocturna igual o mayor a 120 mmhg PAS de 24 horas igual o mayor a 135 mmhg PAD media diurna igual o mayor a 85 mmhg PAD media nocturna igual o mayor a 75 mmhg PAD de 24 horas igual o mayor a 80 mmhg 27 De alguna manera LA MAPA da la razón a los expertos que consideraban como PREHIPERTENSIÓN a todo lo que fuera igual o mayor a 120/80 como por ejemplo 135/85 o 135/80.

28 * AMPA-AUTOMEDICIÓN DOMICILIARIA PA Si la toma de la PA la realiza el propio paciente o sus familiares en su domicilio, en distintos días, hablamos de AUTOMEDIDAS DOMICILIARIAS de la PA o AMPA. LA AMPA nunca debe sustituir al seguimiento del paciente hipertenso en la consulta de Atención Primaria, sino que debe servir para aportar una información complementaria para el manejo de LA HTA, ya que proporciona numerosos valores de PA en un contexto más próximo a las condiciones de vida cotidianas del paciente. Aunque los aparatos que se pueden utilizar para LA AMPA son los mismos que para la medida de la PA en consulta se recomiendan solo LOS ELECTRÓNICOS por su facilidad de manejo y su fiabilidad. El modelo más recomendado para LA AMPA es EL MODELO DEL BRAZO QUE REGISTRA LA PA EN LA ARTERIA BRAQUIAL. EL MODELO DE LA MUÑECA presenta inconvenientes de la posición del brazo y de la flexión e hiperextensión de la muñeca EL MODELO DE LOS DEDOS no se recomienda sobre todo porque puede estar influenciado por la posición y el estado de la circulación periférica. 27

29 * AMPA-AUTOMEDICIÓN DOMICILIARIA PA VENTAJAS LOS EQUIPOS AUTOMÁTICOS o SEMIAUTOMÁTICOS SON LOS MÁS RECOMENDABLES POR LA SENCILLEZ DE MANEJO Y LA PRECISIÓN QUE POSEEN. Algunos aparatos incluyen una micro-impresora y memoria, por lo que se puede evitar la tentación de falsear los datos por parte del paciente, hecho probado en las glucemias de los diabéticos, aunque en los hipertensos no se haya estudiado todavía. La AMPA tiene una serie de ventajas: Ofrece un mayor número de mediciones o tomas Disminuye o delimita el sesgo del observador o los posibles errores del profesional que toma la PA Evita LA HTA DE BATA BLANCA Permite la realización de mediciones de la PA en diferentes momentos del día y a lo largo del tiempo Mejora el cumplimiento del tratamiento al implicar al paciente en la toma de su propia tensión Es más barata que la MAPA 29

30 * AMPA-AUTOMEDICIÓN DOMICILIARIA PA INCONVENIENTES No se conoce exactamente cuál es el número de automedidas necesarias para obtener un valor preciso de la PA No permite hacer mediciones durante el sueño No todos los pacientes son tributarios de LA AMPA (arritmias cardíacas, déficits visuales, déficits cognitivos o motores, pacientes con ansiedad o trastornos psiquiátricos, etc.) No es fiable cuando se utilizan aparatos no validados Posibilidad de falsear los resultados por parte del paciente si los aparatos no disponen de memoria Coste económico para el paciente Aunque en el mercado existen múltiples dispositivos para ser fiables han de superar una serie de protocolos; últimamente el de referencia más sencilla sería el nuevo protocolo internacional elaborado por la sociedad europea de HTA 30

31 * AMPA-AUTOMEDICIÓN DOMICILIARIA PA El paciente debe ser instruido sobre la forma de realizar las mediciones. La postura y las circunstancias ambientales deben ser las mismas que en la consulta. El paciente debe conocer mediante medición previa en ambos brazos, en cuál debe realizarla siempre que sea el que registre el mayor valor de la PA (lo que algunos autores denominan BRAZO CONTROL). Se le indicará al paciente que realice las mediciones estando sentado y tras varios minutos de reposo, preferiblemente por la mañana y por la noche. Se le debe informar también que los valores de la PA pueden diferir en distintas tomas a causa de la ya conocida VARIABILIDAD ESPONTÁNEA DE LA PA. La frecuencia recomendada de mediciones va a variar según el estado de medición de evaluación del paciente así, al inicio del diagnostico, y al evaluar un cambio de tratamiento hipotensor, la automedición podrá realizarse una vez por semana y cuando la PA sea estable y permanezca bien controlada podrá espaciarse cada 15 días. 31

32 * AMPA-AUTOMEDICIÓN DOMICILIARIA PA Las tomas o mediciones deben realizarse a diferentes horas del día el esquema propuesto será de 6 MEDICIONES DIARIAS REPARTIDAS AL LEVANTARSE Y ANTES DE LA CENA Tres tomas de la mañana (entre las 6 y las 9 de la mañana) antes de la toma de la medicación Tres tomas por la tarde (entre las 4 de la tarde y las 9 de la noche) antes de la toma de la medicación si la hubiera SE ACEPTA QUE LA PA OBTENIDA POR AMPA ES UNOS 5 mmhg INFERIOR A LA OBTENIDA EN LA CONSULTA, por lo que las sociedades científicas de expertos ESTABLECEN ARBITRARIAMENTE EL LÍMITE DE LA NORMALIDAD EN VALORES INFERIORES A 135/85 Y SE RECONOCE COMO VALOR ÓPTIMO EL INFERIOR A 130/80 mmhg. EL AMPA es aplicable solo a adultos, puesto que en niños y adolescentes hay pocos datos y éstos señalan que se puede subestimar o infravalorar la PA. 32

33 * PLAN DE CUIDADOS EN EL PACIENTE HIPERTENSO. DIAGNÓSTICOS NANDA A CONSIDERAR NANDA. CONOCIMIENTOS DEFICIENTES SOBRE SU ENFERMEDAD (HTA) NANDA. MANEJO INEFECTIVO DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO relacionado con FALTA DE MOTIVACION PARA SEGUIRLO y/o NEGACION DE LA ENFERMEDAD NANDA. INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD FÍSICA relacionada con LIMITACIONES FÍSICAS y/o HÁBITOS DE VIDA SEDENTARIOS NANDA. DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR EXCESO relacionado con EXCESIVA INGESTA CALÓRICA y/o DE SODIO NANDA. MANTENIMIENTO INEFECTIVO DE LA SALUD relacionado con CIFRAS DE TENSIÓN ELEVADAS secundaria a FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES.

34 * PLAN DE CUIDADOS EN EL PACIENTE HIPERTENSO. INTERVENCIONES NIC de especial interés NIC 5510: EDUCACIÓN SANITARIA. Debemos introducir CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA para disminuir la PA, controlar otros factores de riesgo y disminuir el número de dosis de fármacos antihipertensivos si es posible. LOS CAMBIOS DE VIDA que disminuyen la PA son la REDUCCIÓN DEL PESO, LA RESTRICCIÓN DEL CONSUMO DE SAL, LA LIMITACION DEL CONSUMO DE ALCOHOL, EL AUMENTO DE LA ACTIVIDAD FÍSICA, EL AUMENTO DEL CONSUMO DE FRUTAS Y VERDURAS Y LA REDUCCION DEL CONSUMO DE LA GRASA TOTAL-GRASA SATURADA. LOS CAMBIOS DE VIDA que disminuyen EL RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR son EL ABANDONO DEL TABACO, LA REDUCCIÓN DEL CONSUMO DE GRASA TOTAL-GRASA SATURADA y LA ADOPCIÓN DE UNA DIETA MEDITERRÁNEA. Las recomendaciones de cambios de estilo de vida no deben darse como una simple información, sino que deben instaurarse como un apoyo conductual adecuado y además deben reforzarse periódicamente. 32

35 * PLAN DE CUIDADOS EN EL PACIENTE HIPERTENSO. INTERVENCIONES NIC de especial interés NIC 5612: ENSEÑANZA DE ACTIVIDAD/EJERCICIO PRESCRITO LA FALTA DE FORMA FÍSICA es un predictor potente de la mortalidad cardiovascular, independientemente de la PA y otros factores de riesgo. Según las recomendaciones de guía práctica clínica del servicio vasco de salud EL EJERCICIO DE TIPO AERÓBICO EN LOS PACIENTES HIPERTENSOS CONSIGUE DISMINUIR LA PAS en 4 94 mmhg y LA PAD en 3 73 mmhg. Sobre esta base, DEBE RECOMENDARSE LA PRÁCTICA DEL EJERCICIO AERÓBICO EN TODOS LOS PACIENTES HIPETENSOS EL EJERCICIO AERÓBICO AL AIRE LIBRE CONSISTIRÁ EN CAMINAR, JOGGING, NADAR, etc NO ES RECOMENDABLE EL EJERCICIO FÍSICO ISOMÉTRICO INTENSO COMO POR EJEMPLO LEVANTAR PESAS POR SU EFECTO PRESOR AL AUMENTAR LA PRESIÓN ARTERIAL. La cantidad y el tipo de EJERCICIO AERÓBICO deben individualizarse para cada paciente, teniendo en cuenta la edad, el entrenamiento previo y las preferencias para la práctica deportiva. 35

36 * PLAN DE CUIDADOS EN EL PACIENTE HIPERTENSO. INTERVENCIONES NIC de especial interés NIC 5612: ENSEÑANZA DE ACTIVIDAD/EJERCICIO PRESCRITO SE LES DEBE RECOMENDAR QUE REALICEN EJERCICIO AERÓBICO DE INTENSIDAD MODERADA DE MANERA REGULAR APROXIMADAMENTE DE MIN. AL DÍA AL MENOS DURANTE 5 DÍAS A LA SEMANA. Si la HTA está mal controlada debe desaconsejarse un ejercicio intenso y la realización de pruebas de ejercicio máximo debe posponerse hasta haber instaurado un tratamiento farmacológico adecuado y haber conseguido una disminución de la PA. 36

37 * PLAN DE CUIDADOS EN EL PACIENTE HIPERTENSO. INTERVENCIONES NIC de especial interés NIC 4510: TRATAMIENTO PARA EL CONSUMO DE SUSTANCIAS NOCIVAS: TABACO. La OMS reconoce el consumo de tabaco como una enfermedad en sí misma, responsable de la producción de otras enfermedades, pero cuyas principales características están determinadas por el hecho de ser ADICTIVA, CRÓNICA, INCAPACITANTE, CAPAZ DE PRODUCIR LA MUERTE PREMATURA y susceptible de ser tratada. EL TABAQUISMO CAUSA UN AUMENTO AGUDO DE LA PA y UN AUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDÍACA, que persiste durante de 15 minutos después de fumar un cigarrillo SE HA DESCRITO QUE EL TABAQUISMO PREDICE UN FUTURO AUMENTO DE LA PAS, pero no se ha observado un efecto crónico del mismo sobre la PA de carácter independiente en todos los estudios Y EL HECHO DE DEJAR DE FUMAR NO DISMINUYE LA PA. 37

38 * PLAN DE CUIDADOS EN EL PACIENTE HIPERTENSO. INTERVENCIONES NIC de especial interés NIC 4510: TRATAMIENTO PARA EL CONSUMO DE SUSTANCIAS NOCIVAS: TABACO. No obstante, EL TABAQUISMO ES UN FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR POTENTE, Y DEJAR FUMAR QUIZÁS SEA LA MEDIDA PROBABLEMENTE DE CAMBIO DE ESTILO DE VIDA MÁS EFICAZ PARA LA PREVENCIÓN DE UN GRAN NÚMERO DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES incluidas EL ICTUS y EL IAM. El abandono del tabaco es en ocasiones un objetivo difícil ante LA IMPORTANTE ADICCIÓN QUE PROVOCA EL HÁBITO. La conciencia del peligro del hábito y la voluntad de su abandono son las principales herramientas que garantizan el éxito. En muchos casos EL SOPORTE PSICOTERAPÉUTICO y EL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO CON NICOTINA pueden servir de ayuda a los pacientes con voluntad de dejar de fumar. 38

39 * PLAN DE CUIDADOS EN EL PACIENTE HIPERTENSO. INTERVENCIONES NIC de especial interés NIC 4510: TRATAMIENTO PARA EL CONSUMO DE SUSTANCIAS NOCIVAS: ALCOHOL. Si nos referimos a la EDUCACIÓN SANITARIA en relación con el consumo de alcohol, SE SABE QUE EXISTE UNA RELACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DIRECTA ENTRE EL CONSUMO DE ALCOHOL, LAS CIFRAS DE PA Y LA PREVALENCIA DE LA HTA. DICHA RELACIÓN NO ES COMPLETAMENTE LINEAL, de forma que la incidencia de HTA se incrementa con dosis de ETANOL a partir de 210 gramos/semana en los hombres, y a partir de 140 gramos/semana en las mujeres. EL CONSUMO COMPULSIVO DE ALCOHOL SE ASOCIA CON LA MORTALIDAD POR ICTUS.además EL ALCOHOL ATENÚA o DISMINUYE LOS EFECTOS DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO. 39

40 * PLAN DE CUIDADOS EN EL PACIENTE HIPERTENSO. INTERVENCIONES NIC de especial interés NIC 4510: TRATAMIENTO PARA EL CONSUMO DE SUSTANCIAS NOCIVAS: ALCOHOL. Los individuos con un consumo de alcohol intenso (5 o más bebidas estándar al día) pueden experimentar un aumento de la PA tras la abstinencia alcohólica aguda y es más probable que se les diagnostique como hipertensos al inicio de la semana si tienen un patrón de consumo durante el fin de semana. Los ensayos realizados sobre la reducción del alcohol han demostrado que CUANDO SE LIMITA O SE DISMINUYE EL CONSUMO DE ALCOHOL HAY UN DESCENSO SIGNIFICATIVO DE LA PAS y DE LA PAD. A los varones hipertensos que consumen alcohol se les debe aconsejar que disminuyan o limiten este consumo a no más de 20 o 30 gramos/día de ETANOL, y en las mujeres hipertensas este límite debe ser de no más de gramos/día 40

41 * PLAN DE CUIDADOS EN EL PACIENTE HIPERTENSO. INTERVENCIONES NIC de especial interés NIC 5246: ASESORAMIENTO NUTRICIONAL LA DIETA ES MUY IMPORTANTE PARA EL CONTROL DE LA PA PERO NO SÓLO ES IMPORTANTE LA RESTRICCIÓN DE LA SAL Y DE LAS GRASAS SATURADAS En la última década se ha evidenciado que UN AUMENTO DEL CONSUMO DE POTASIO y un patrón de alimentación basado en UNA DIETA RICA EN FRUTAS y VERDURAS y PRODUCTOS LÁCTEOS CON POCA GRASA y CON UN CONTENIDO REDUCIDO EN COLESTEROL, GRASAS SATURADAS Y GRASAS TOTALES Dietary approach to stop hipertension TIENE TAMBIÉN UN EFECTO DE DISMINUCIÓN DE LA PA. EXISTE EVIDENCIA DE QUE EL PESO CORPORAL ESTÁ DIRECTAMENTE RELACIONADO CON LA PA Y QUE EL EXCESO DE GRASA CORPORAL- OBESIDAD PREDISPONE A UN AUMENTO DE PA Y POR LO TANTO A LA HTA. La reducción del peso puede prevenir la HTA en los individuos con sobrepeso que tienen una PA normal. LA REDUCCIÓN DEL PESO REDUCE O DISMINUYE LA PA EN HIPERTENSOS CON SOBREPESO EN 1 mmhg DE PAS y PAD POR CADA Kg DE PESO PERDIDO. 41

42 * PLAN DE CUIDADOS EN EL PACIENTE HIPERTENSO. INTERVENCIONES NIC de especial interés NIC 5246: ASESORAMIENTO NUTRICIONAL La reducción del peso disminuye las necesidades de medicación antihipertensiva en los hipertensos bajo tratamiento farmacológico e incluso su suspensión y además tiene un efecto favorable sobre LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES como la Diabetes Melitus, la hiperlipemia o la hipertrofia ventricular izquierda. Se han propuesto modificaciones dietéticas para disminuir la PA como la utilización de suplementos de calcio, magnesio, hierbas medicinales, consumo de soja o fitosteroles, pero no han demostrado una eficacia antihipertensiva. Las últimas investigaciones médicas han demostrado que EL AUMENTO DE POTASIO EN LA DIETA SE ASOCIA CON UNA DISMINUCIÓN DEL RIESGO PARA DESARROLLAR HTA Y CON LA DISMINUCIÓN DE LAS CIFRAS DE LA PA EN LOS HIPERTENSOS EL AUMENTO DEL CONSUMO DE POTASIO Y LA DISMINUCIÓN DEL CONSUMO DE SODIO SON QUIZÁS LOS CAMBIOS ALIMENTICIOS MÁS IMPORTANTES DESPUÉS DE BAJAR DE PESO PARA DISMINUIR LA HTA. 42

43 * PLAN DE CUIDADOS EN EL PACIENTE HIPERTENSO. INTERVENCIONES NIC de especial interés NIC 5246: ASESORAMIENTO NUTRICIONAL EL USO DE SUPLEMENTOS DE POTASIO REQUIERE UNA MONITORIZACIÓN YA QUE PUEDE PRODUCIR HIPERPOTASEMIA sobre todo en ancianos con ttos. con IECA (INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSIÓN DE LA ANGIOTENSINA) o con INSUFICENCIA RENAL INCIPIENTE, POR LO QUE EL CONSEJO SOBRE EL CONSUMO DE UNA DIETA RICA EN VERDURAS Y FRUTAS PARECE LO MÁS RAZONABLE. En relación al consumo de ajo según estudios llevados a cabo por investigadores de la Universidad de Adelaida (Australia) LOS SUPLEMENTOS DE AJO AYUDAN A MANTENER LA PA MÁS BAJA Y EL RESULTADO ES TAN EFICAZ COMO EL QUE PRODUCEN MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS ANTIHIPERTENSIVOS. LO QUE SÍ ESTÁ TOTALMENTE AVALADO, ES QUE LA DISMINUCIÓN DE SODIO EN LA DIETA DISMINUYE LAS CIFRAS DE PA. LA RESTRICCIÓN DE SAL PREVIENE LA APARICIÓN DE HTA EN OBESOS NORMOTENSOS Y DISMINUYE LAS CIFRAS DE PA EN HIPERTENSOS. 43

44 * PLAN DE CUIDADOS EN EL PACIENTE HIPERTENSO. INTERVENCIONES NIC de especial interés NIC 5246: ASESORAMIENTO NUTRICIONAL El efecto de la restricción de sal en la PA es mayor en los individuos de raza negra, en las personas de mediana edad, en los ancianos así como en los diabéticas y en los enfermos renales crónicos. LA DISMINUCIÓN DE LA SAL EN LA DIETA POTENCIA EL MECANISMO DE ACCIÓN DE LA MAYORÍA DE LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Y PREVIENE LA HIPOPOTASEMIA INDUCIDA POR LOS DIURÉTICOS. EL CONSUMO EXCESIVO DE SAL, SE ASOCIA CON UNA MAYOR MORTALIDAD CARDIOVASCULAR, ADEMÁS DE SER UNA CAUSA DE HTA RESISTENTE AL TTO. DEBERÍAMOS INTENTAR QUE LOS PACIENTES HIPERTENSOS CONSUMIERAN MENOS DE 5 gr /día DE CLORURO SÓDICO Y PARA ELLO HAY QUE EVITAR ALIMENTOS RICOS EN SAL COMO EMBUTIDOS, CONSERVAS, ALIMENTOS ENVASADOS Y PRECOCINADOS, FRUTOS SECOS Y SOBRE TODO PASTILLAS DE CALDO. 44

45 * PLAN DE CUIDADOS EN EL PACIENTE HIPERTENSO. INTERVENCIONES NIC de especial interés NIC 5246: ASESORAMIENTO NUTRICIONAL SE DEBERÍA DISMINUIR LA ADICCIÓN DE SAL EN LA COCCIÓN DE LOS ALIMENTOS, TENIENDO EN CUENTA QUE LA MAYORÍA (CARNE, PESCADOS, etc ) YA LA CONTIENEN. EVITAR EL SALERO EN LA MESA. Se puede aumentar el sabor de las comidas a base de limón, ajo, hierbas aromáticas, etc si disminuimos el consumo de la sal poco a poco, el paladar se irá acostumbrando 45

46 * PLAN DE CUIDADOS EN EL PACIENTE HIPERTENSO. OBJETIVOS NOC de especial interés 46 NOC 1601: CONDUCTA DE CUMPLIMIENTO / ADHERENCIA AL TRATAMIENTO LA CONDUCTA DE CUMPLIMIENTO Y LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ES UNO DE LOS OBJETIVOS QUE NOS DEBEMOS MARCAR COMO UN RETO ANTE TODO PACIENTE HIPERTENSO se define como la medida en la que el paciente asume las normas o consejos dados por la enfermera en cuanto a los cambios en el estilo de vida, toma de la medicación, asistencia a la revisiones, etc LA PREVALENCIA DE INCUMPLIMIENTO EN EL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO OSCILA EN ESPAÑA ENTRE EL 7,1 % y EL 66,2 %. Un estudio experimental realizado por enfermeras integrantes del GRUPO DE ENFERMERÍA DE HIPERTENSIÓN Y RIESGO CARDIOVASCULAR sobre el cumplimiento y la calidad de vida en los pacientes hipertensos ha demostrado claramente que existe UN BAJO NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO.

47 * PLAN DE CUIDADOS EN EL PACIENTE HIPERTENSO. OBJETIVOS NOC de especial interés 47 NOC 1601: CONDUCTA DE CUMPLIMIENTO / ADHERENCIA AL TRATAMIENTO LA CONDUCTA DE CUMPLIMIENTO Y LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ES UNO DE LOS OBJETIVOS QUE NOS DEBEMOS MARCAR COMO UN RETO ANTE TODO PACIENTE HIPERTENSO se define como la medida en la que el paciente asume las normas o consejos dados por la enfermera en cuanto a los cambios en el estilo de vida, toma de la medicación, asistencia a la revisiones, etc LA PREVALENCIA DE INCUMPLIMIENTO EN EL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO OSCILA EN ESPAÑA ENTRE EL 7,1 % y EL 66,2 %. Un estudio experimental realizado por enfermeras integrantes del GRUPO DE ENFERMERÍA DE HIPERTENSIÓN Y RIESGO CARDIOVASCULAR sobre el cumplimiento y la calidad de vida en los pacientes hipertensos ha demostrado claramente que existe UN BAJO NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO.

48 * PLAN DE CUIDADOS EN EL PACIENTE HIPERTENSO. OBJETIVOS NOC de especial interés 48 NOC 1601: CONDUCTA DE CUMPLIMIENTO / ADHERENCIA AL TRATAMIENTO En relación a la asistencia a las revisiones, si bien está demostrado que la asistencia a las citas no es un método válido para valorar el cumplimiento terapéutico en estos pacientes, NO ES MENOS CIERTO QUE LOS PACIENTES QUE NO ACUDEN A LAS REVISIONES, RARAMENTE CUMPLEN LAS INDICACIONES TERAPÉUTICAS. En relación al incumplimiento farmacológico, las causas conocidas más frecuentes son los olvidos en las tomas de la medicación, el desconocimiento de por qué debe tomarla, el miedo a presentar efectos secundarios, el abandono por mejoría clínica aparente, el miedo a presentar una hipotensión, el abandono parcial por múltiples dosis de medicación, el no estar de acuerdo con el diagnóstico, el no poder acudir a la consulta para recoger las recetas del medicamento o no volver a la consulta para la adquisición de nuevas recetas tras consumir los antihipertensivos recetados previamente

49 * PLAN DE CUIDADOS EN EL PACIENTE HIPERTENSO. OBJETIVOS NOC de especial interés 49 NOC 1601: CONDUCTA DE CUMPLIMIENTO / ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Para valorar el cumplimiento farmacológico se disponen de métodos directos e indirectos los métodos directos cuantifican el fármaco pero no siempre son aplicables a la práctica clínica diaria los métodos indirectos son más sencillos y baratos, reflejan la conducta del paciente y son útiles en Atención Primaria. Consisten en el recuento de los medicamentos sobrante, en el control de dispensación, en la revisión de los registros de farmacia, en los cuestionarios y entrevistas que se realizan con el paciente, etc No obstante una de las mayores dificultades para medir el cumplimiento terapéutico, es que todos los instrumentos de medida que se utilicen tienen el problema del efecto que se ejerce sobre el paciente el paciente se siente observado y siempre que es consciente de su cumplimiento está siendo evaluado y vigilado mejora de forma que es imposible analizar con precisión el cumplimiento real en la práctica clínica.

50 * PLAN DE CUIDADOS EN EL PACIENTE HIPERTENSO. OBJETIVOS NOC de especial interés 50 NOC 1601: CONDUCTA DE CUMPLIMIENTO / ADHERENCIA AL TRATAMIENTO UN ESCASO SOPORTE SOCIAL, SANITARIO o FAMILIAR FUNDAMENTALMENTE EN HIPERTENSOS ANCIANOS Y DISCAPACITADOS FACILITA EL INCUMPLIMIENTO FARMACOLÓGICO. LOS HIPERTENSOS DEBEN ENTENDER Y CONOCER CON DETALLE EL RÉGIMEN TERAPEÚTICO PRESCRITO Y LOS ASPECTOS DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS QUE TOMAN, POR QUÉ DEBEN TOMARLOS, CUÁNDO, CÓMO, EN QUÉ CANTIDAD QUÉ HACER EN CASO DE OLVIDO o RETRASO DE UNA DOSIS CON QUÉ FRECUENCIA APARECEN LOS EFECTOS SECUNDARIOS, QUE EFECTOS ADVERSOS GRAVES SE PUEDEN PRODUCIR en resumen SE DEBE COMPROMETER AL HIPERTENSO A QUE TOME SU MEDICACIÓN.

51 * PLAN DE CUIDADOS EN EL PACIENTE HIPERTENSO. OBJETIVOS NOC de especial interés 51 NOC 1601: CONDUCTA DE CUMPLIMIENTO / ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Los medios utilizados para conseguir todo esto serían LA EDUCACIÓN SANITARIA INDIVIDUAL Y GRUPAL, EL USO DE INFORMACIÓN ESCRITA, LAS TARJETAS DE CONTROL DE LAS CIFRAS DE PA, EL CUMPLIMIENTO DE LA AUTOMEDICIÓN DOMICILIARIA, LAS INSTRUCCIONES TELEFÓNICAS, etc ES ABSOLUTAMENTE NECESARIO CONSEGUIR UNA BUENA RELACIÓN PROFESIONAL-PACIENTE PARA OPTIMIZAR EL CUMPLIMIENTO. Los tiempos de dedicación al paciente deben ajustarse a las necesidades del mismo y a su capacidad de compresión. LA MEJOR FORMA DE MEJORAR EL CUMPLIMIENTO ES CONCIENCIAR AL PACIENTE, IMPLICÁNDOLE A ÉL Y A SU FAMILIA EN EL CONTROL DE LA HTA. LA OPTIMACIÓN DEL TRATAMIENTO DEBE SER UNA PRIORIDAD ABSOLUTA. Deben procurarse tratamientos simples utilizando el menor número posible de comprimidos. La disminución del número de dosis diarias parece ser eficaz para aumentar el cumplimiento del tto. farmacológico.

52 * PLAN DE CUIDADOS EN EL PACIENTE HIPERTENSO. PERIODICIDAD DEL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO La necesidad de visitas puede variar en función de si están controladas las cifras de PA, si hay o no, presencia de complicaciones, etc LA GUÍA EUROPEA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL TTO. DE LA HTA 2007 marca una serie de pautas: El ajuste para el control de la PA requiere visitas frecuentes para modificar la parte del tto. en relación con los cambios de la PA y con la aparición de efectos secundarios. Una vez alcanzado el objetivo de PA controlada, la frecuencia de las visitas puede disminuir considerablemente. Sin embargo, no es recomendable un intervalo excesivamente amplio entre las visitas, ya que ello dificulta la buena relación entre el profesional y el paciente que es crucial para que este cumpla el tratamiento. En la HTA ligera o moderada con buen control tensional, sin efectos secundarios en el tratamiento, y sin repercusión en los órganos diana el paciente puede ser evaluado a los 3 meses. 52

53 * PLAN DE CUIDADOS EN EL PACIENTE HIPERTENSO. PERIODICIDAD DEL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO LA GUÍA EUROPEA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL TTO. DE LA HTA 2007 marca una serie de pautas: En caso de mal control, se debe aumentar la frecuencia de las visitas de forma individualizada. Será variable en función de la cifra de la PA y el grado de afectación orgánica. LOS CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE LA CONSULTA DE ENFERMERÍA A LA CONSULTA MÉDICA DEL PACIENTE HIPERTENSO SON: URGENCIAS HIPERTENSIVAS CRISIS HIPERTENSIVAS DESCOMPENSACIÓN o MAL CONTROL DE LAS CIFRAS DE PA FALTA DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (NO CUMPLE) APARICIÓN DE SIGNOS O SÍNTOMAS SUGESTIVOS DE LESIÓN EN LOS ÓRGANOS DIANA (CORAZÓN Y RIÑÓN) APARICIÓN DE EFECTOS SECUNDARIOS INDESEABLES. 53

54 * PLAN DE CUIDADOS EN EL PACIENTE HIPERTENSO. PERIODICIDAD DEL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO LOS CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE LA CONSULTA DE ENFERMERÍA A LA CONSULTA MÉDICA DEL PACIENTE HIPERTENSO SON: REFUERZO DE LA EDUCACIÓN SANITARIA POR PARTE DEL MÉDICO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SEGÚN PROTOCOLOS. 54

55 * PLAN DE CUIDADOS EN EL PACIENTE HIPERTENSO. URGENCIAS HIPERTENSIVAS. CRISIS HIPERTENSIVA. Las emergencias o urgencias hipertensivas se dan cuando diversas formas de PA elevada se asocian a lesiones agudas de órganos diana. La crisis hipertensiva se caracteriza por una elevación de la PA con la rapidez suficiente para que el organismo no pueda acomodarse o adaptarse. En la CRISIS HIPERTENSIVA la enfermera realizará: UNA VALORACIÓN CON TOMA EN AMBOS BRAZOS (BRAZO CONTROL) TOMA DE LAS OTRAS CONSTANTES Y VALORACIÓN DEL ESTADO GENERAL ANAMNÉSIS EXHAUSTIVA Y EKG ADMINISTRACIÓN DE FARMACOTERAPIA PRESCRITA O SEGÚN PROTOCOLO (VÍA SUBLINGUAL HABITUALMENTE) EN CASOS GRAVES CANALIZACIÓN DE VÍA PERIFÉRICA PARA ADMINISTRACIÓN FARMACOLÓGICA INTRAVENOSA, OXÍGENOTERAPIA PREPARACIÓN PARA EL TRASLADO URGENTE AL HOSPITAL 55