Vía Clínica. Cáncer de Cuello Uterino

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1 Vía Clínica Cáncer de Cuello Uterino

2 Convenciones Desplegar contenido Retorno al menú principal Retorno al menú secundario RED de prestadores (RISS) Referencia en internet Avanzar a la siguiente diapositiva Definición

3 Portada Alcance Información para el paciente, familia y/o cuidadores Versión de esta vía clínica, incluye descripción de ajustes de cada versión Menu principal vía clínica

4 Alcance Prevención, tamizaje, confirmación diagnóstica y tratamiento del cáncer de cuello uterino. La vía clínica esta enfocada en la gestión de riesgos en salud en cada una de estas etapas. Aunque casi todos los cánceres de cuello uterino son carcinomas de células escamosas o adenocarcinomas, otros tipos de cáncer también se pueden desarrollar en esta porción del útero. Estos otros tipos, tales como melanoma, sarcoma y linfoma, ocurren con más frecuencia en otras partes del cuerpo. Este documento trata los tipos de cáncer de cuello uterino más comunes y no provee más información sobre los tipos poco comunes.

5 Vers. O Elaboración o modificación Nombre y Fecha Cargo Alba Yaneth Parra. Médico Administradora de servicios de Salud. Compensar IPS. Jaddy Valero Bejarano, gestor de Salud Pública, Consorcio EPS, Sede Bogotá. Juan Manuel Correa Hernández, Médico Profesional Planeación Modelo de Atención en Salud, Consorcio EPS 16/12/2013 HISTORIAL DEL DOCUMENTO Revisión y validación Aprobación Modificación Nombre y Cargo Claudia Cruz Ginecóloga oncóloga Gilberto Martínez Ginecólogo oncólogo Otto Gabriel Monzón Ginecólogo oncólogo Fecha 16/12/2013 Nombre y Cargo Arturo Rico Landazábal, Gerente Modelo de Atención en Salud, Consorcio EPS Fecha 16/12/2013 Lanzamiento

6 Vía clínica cáncer de cuello uterino Prevención y gestión del riesgo Confirmación diagnóstica Tratamiento Cuidados paliativos Estadificación Estadio IA1 Estadio IA2 Estadio IB1 Estadio IB2 Estadio IIA y IIB Estadio III y IVB Estadio IVB Principales referencias y agradecimientos

7 Cáncer de Cuello Uterino Prevención - Control del Riesgo Los factores de riesgo relacionados con el cáncer cervicouterino son: Inicio de vida sexual antes de los 18 años Múltiples parejas sexuales Infección por VPH Tabaquismo Infecciones de transmisión sexual Pareja sexual masculina infectada por VPH Tener una pareja que ha tenido múltiples parejas sexuales Mujeres menores de 30 años sin antecedente de control citológico Deficiencia de ácido fólico Mujeres inmunocomprometidas Mujeres que utilizan: Anticonceptivos orales combinados a largo plazo Tabaquismo

8 Prevención y gestión del riesgo Componentes Educación / promoción de la salud Vacunas / protección específica Detección temprana

9 Vacunación contra el Virus Papiloma Humano Las mencionadas vacunas son preventivas y las personas deben recibir las 3 dosis para alcanzar niveles adecuados de inmunidad. Las personas vacunadas deben continuar haciéndose el PAP periódicamente, ya que pueden desarrollar una lesión pre-invasora o un cáncer por alguno de los otros genotipos oncogénicos no incluidos en estas vacunas.

10 Tipos de Virus Papiloma Humano H.P.V. El Virus del Papiloma Humano (VPH) pertenece a la familia Papovaviridae; incluye más de 100 genotipos de los que aproximadamente 40 infectan el área genital masculina y femenina. Por su capacidad oncogénica han sido clasificados como de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) (AR-HPV), de probable alto riesgo (par-hpv) (26, 53, 66, 68, 73, 82) y el resto de genotipos, como de bajo riesgo de producir cáncer cervical (BRHPV).

11 HPV Vacunas Preventivas Laboratorio Nombre comercial Tipo HPV Merck Gardasil Tetravalente Glaxo Cervarix Bivalente 16-18

12 Esquema de vacunación Para ver el esquema en la página de internet de Comfenalco Valle, dar click aquí. Posteriormente se desplegará el título: Esquema de vacunación completo adultos de acuerdo a edad y riesgo.

13 Detección temprana Tamizajes Identificación temprana de los sígnos y síntomas que caracterizan la patología

14 Tamizaje (1) La citología no es un test de diagnóstico es un test de tamizaje (cribado). La detección del cáncer cervical generalizada en el mundo ha contribuido a una disminución en la incidencia de cáncer de cuello uterino, principalmente debido a la citología y al tratamiento de lesiones precancerosas. Se consideran población objeto: todas las mujeres entre 25 y 69 años de edad o menores de 25 años con vida sexual activa afiliadas a la EPS. Para las mujeres menores de 20 años que han iniciado sus relaciones sexuales se recomienda la toma de citología 1 año después del inicio de relaciones sexuales, continuando con el esquema

15 Tamizaje (2) En la literatura, se dispone de distintas nomenclaturas para informar los resultados de una citología cervical, lo más adecuado es contar con un sistema único, ya que permite una comparación efectiva de los resultados entre diferentes laboratorios. La clasificación de Bethesda (y sus adaptaciones), es la más utilizada por diferentes países. Un elemento importante a considerar para el tamizaje con citología, es mantener un alto nivel de calidad en los laboratorios de Citopatología, mediante controles internos y externos

16 Esquema para el tamizaje La citología debe realizarse dentro de un esquema Es decir, si se tienen dos citologías normales con diferencia de un año entre ellas, la prueba se debe continuar cada tres años. En los casos en que la última citología haya sido tomada hace más de tres años se debe reiniciar el esquema Este esquema no se realiza en casos de seguimiento especial y se ajustará según las recomendaciones de la autoridad en salud local.

17 Condiciones especiales (1) En mujeres con algún grado de compromiso del sistema inmune asociado a inmunosupresión, infección por VIH, entre otros, se recomienda la tamización cada 6 meses en el primer año y posteriormente anual (6M-1-1). Se recomienda que el esquema se aplique por igual a mujeres que tienen relaciones sexuales con otras mujeres, mujeres que hayan recibido la vacuna para VPH o en aquellas con hemorragia anormal. La tamización con citología cervicouterina para cáncer de cuello uterino en mujeres con histerectomía total debe continuar en el mismo rango de edad y con los mismos intervalos propuestos para la población general durante los diez años posteriores a la histerectomía para aquellas mujeres en quienes se sabe que este procedimiento se realizó como tratamiento de lesiones preneoplásicas o para aquellas mujeres de quienes no se conoce la razón de la cirugía. Las mujeres en quienes se llevó a cabo por una patología benigna no requieren continuar en esquemas de tamización.

18 Condiciones especiales (2) En mujeres embarazadas se toma citología si la gestante no tiene una reciente. La toma de la muestra (solo exocervical), puede realizarse entre el tercer y séptimo mes de embarazo si no ha existido amenaza de aborto, parto pretérmino, hemorragia o tiene alguna contraindicación específica.

19 Preparación de la paciente para la toma de citología cervicouterina (1) Con el fin de disminuir el temor y crear una mejor relación entre el personal de salud y la paciente, es importante que antes de la toma de la muestra se le explique como se realizará el procedimiento, la finalidad del mismo y los elementos que van a ser utilizados. Se deben permitir a la paciente realizar preguntas para aclarar sus dudas, explicándole que los elementos causan poca molestia y son estériles o desechables. Recuerde que al realizar el procedimiento la paciente debe tener la vejiga vacía. Es importante verificar que la paciente no se haya practicado duchas vaginales 24 horas antes del examen.

20 Preparación de la paciente para la toma de citología cervicouterina (2) La paciente debe tener en cuenta las siguientes recomendaciones: No aplicar medicamentos vía vaginal con 8 día de anterioridad al examen. No tener relaciones sexuales 24 horas antes del examen, excepto si utiliza condón. Preferiblemente sin sangrado vaginal en mujeres que acuden a la toma de la citología y: 1. Nunca han sido sometidas a la prueba. 2. Tienen más de cinco años que se realizaron la última citología. Si es difícil el control por lejanía del consultorio o el lugar de residencia de la paciente, la citología vaginal puede realizarse en las siguientes condiciones: Durante el período menstrual cuando el sangrado sea escaso. En caso de flujo abundante, previa limpieza del cuello uterino con una torunda de algodón. En caso de relaciones sexuales recientes o de ducha vaginal previa. En presencia de sangrado vaginal persistente, excepto que sea profuso. Tomado de: Manual de normas técnico administrativas para el programa de detección y control del cáncer de cuello uterino, página 145. Para ver dar click aquí o aquí para ver página SDS.

21 CALIDAD DE LA MUESTRA (Citología Cervico Uterina CCU) Muestra satisfactoria Muestra insatisfactoria Muestra rechazada

22 Conducta según calidad de la muestra La citología se reporta como satisfactoria, insatisfactoria o rechazada. Si es insatisfactoria o rechazada, se le debe explicar a la paciente que la citología no fue útil para lectura y se debe repetir la citología en un lapso entre 4 y 12 semanas según sea la causa.

23 Reporte Citología Cervico Uterina - CCU Categorización general y diagnóstico descriptivo de la citología Negativo para lesiones intraepiteliales o malignas Anormalidades de células epiteliales Otros Cambios celulares benignos Infección Cambios reactivos asociados a...

24 Infecciones identificadas en citología vaginal Estas citologías no deben interpretarse como normales y deben ser entregadas por enfermería. El síndrome de flujo vaginal incluye principalmente las infecciones por: vaginosis bacteriana, infección por Cándida Albicans e infección por Trichomona Vaginalis. (Nivel de Evidencia Moderada). En pacientes con factores de alto riesgo para ITS también podrían ser agentes causales C. Trachomatis y N. Gonorroheae (Nivel de Evidencia Moderada). Para el tratamiento, tenga en cuenta las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica (GPC) para el abordaje sindrómico del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con infecciones de transmisión sexual y otras infecciones del tracto genital. Para ir a la referencia en internet dar click aquí.

25 Terminología usada en resultados con anormalidades de células epiteliales (BETHESDA) Agrupación resultados Atipias Lesiones intraepiteliales escamosas Adenocarcinoma in situ Denominación resumida ASC-US ASC-H AGC LIE BG LIE AG ACIS Resultado Atipias de células escamosas de significado indeterminado Atipias de células escamosas que no puede descartar una lesión de alto grado Células Glandulares Atípicas o CGA Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado Lesión intraepitelial escamosa de alto grado/ca in situ Adenocarcinoma in situ (endocervical) En los resultados anormales se reportan también los carcinomas escamocelulares y los adenocarcinomas invasivos

26 Entrega de resultados Los resultados anormales se entregan por enfermería, donde de manera inmediata se asignará cita para colposcopia o para toma de muestras para tipificación de Virus Papiloma en caso de ASCUS. Los resultados normales también son transferidos por el prestador que los procesa a las Unidades de Servicios de Salud en donde funciona el servicio de Promoción y Prevención de la paciente, sin embargo estos no son entregados por el/la jefe de enfermería.

27 Conducta según el resultado de la citología La pacientes con resultados normales continúan con su esquema Las pacientes con lesiones intraepiteliales de bajo y alto grado, así como los carcinomas in situ van siempre a colposcopia. Las atipias se manejan según el siguiente esquema:

28 Algoritmo de manejo de resultado de citologías atípicas según clasificación Behtesda 2001 Atipias de células escamosas que no puede descartar una lesión de alto grado (ASC-H) Atipias de células escamosas de significado indeterminable (ASC-US) Atipias glandulares Mujeres < 20 años y > 70 años Mujeres 20 años y 69 años TEST DE PARA GENOTIPOS DE ALTO RIESGO DE VPH Negativo Positivo Repetir citología al año y continuar con esquema Colposcopia en unidad de patología cervical / En caso de atipias glandulares se debe incluir curetaje endocervical NIC (neoplasia intracervical) NO NIC (No neoplasia intracervical) Manejo de NIC Repetir citología al año

29 Test para genotipos de alto riesgo de VPH La manera en que se realiza la prueba es similar a la de la citología, en cuanto a la forma como se obtiene la muestra.

30 Tiempos La vigilancia y gestión de estos tiempos estará a cargo del gestor de casos de la Unidad de Servicios de Salud. Si la citología muestra como resultado cáncer de cuello uterino, la paciente debe ser evaluada con colposcopia en una clínica de patología cervical, en un tiempo no mayor a tres semanas. En caso de lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado y de células atípicas debe ser vista dentro de las cuatro semanas (1 mes) siguientes al diagnóstico.

31 Síntomas Estadios Tempranos: Frecuentemente asintomático Flujo vaginal Sangrado anormal Sangrado poscoito Menstruación irregular Sangrado postmenopáusico Estadios tardíos: Flujo vaginal sanguinolento y fétido Dolor pélvico o de espalda Ciática Pérdida de peso Salida de orina o materia fecal por vagina

32 Cómo se realiza la confirmación diagnóstica de lesiones preinvasoras e invasoras de cáncer cervicouterino? Biopsias cervicales Existen varios tipos de biopsias que se utilizan para diagnosticar un cáncer o un precáncer de cuello uterino. Si la biopsia puede extirpar completamente todo el tejido anormal, este puede que sea el único tratamiento necesario.

33 Biopsias cervicales (1) Biopsia colposcópica: para este tipo de biopsia, se examina primero el cuello uterino con un colposcopio para detectar áreas anormales. Se utilizan unas pinzas de biopsia para extirpar una pequeña sección del área anormal en la superficie del cuello uterino. El procedimiento de biopsia puede causar: dolor con calambres leves o dolor de breve duración, y es posible que presente posteriormente un ligero sangrado. Curetaje endocervical: algunas veces, la zona de transformación (el área en riesgo de infección con VPH y precáncer) no se puede ver con el colposcopio. En este caso, se debe realizar un procedimiento distinto para examinar esa área y determinar si hay cáncer. Esto implica hacer un raspado en el endocérvix. La cureta se usa para raspar el interior del canal y extraer algo de tejido que luego se envía al laboratorio para un examen. Después de este procedimiento, los pacientes pueden sentir retorcijones y también pueden presentar algo de sangrado.

34 Biopsias cervicales (2) Biopsia cónica: en este procedimiento, también conocido como conización, se extrae del cuello uterino un fragmento de tejido en forma de cono. La base del cono está constituida por el exocérvix y la punta o ápice del cono está formada por el canal endocervical. La zona de transformación (el límite entre el exocérvix y el endocérvix) es el área del cuello uterino donde hay más probabilidad de que los cánceres y los precánceres se originen, y está contenida dentro de la muestra de cono. La biopsia cónica también se puede usar como tratamiento para extirpar por completo muchos precánceres, así como tumores cancerosos en etapas muy tempranas. Hacerse una biopsia cónica no evitará que la mayoría de las mujeres queden embarazadas, aunque las mujeres a quienes se les extirpa una gran cantidad de tejido mediante biopsia pueden tener un riesgo mayor de partos prematuros. Para las biopsias cónicas se utilizan comúnmente dos métodos: el procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP, por sus siglas en inglés, o también conocido como escisión con asa grande de la zona de transformación o LLETZ, por sus siglas en inglés) y la biopsia cónica con bisturí frío.

35 Biopsias cervicales (3) Procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP, LLETZ): en este método, se extirpa el tejido con un asa de alambre delgado que se calienta mediante corriente eléctrica y que sirve como escalpelo. Para este procedimiento se emplea anestesia local, y puede llevarse a cabo en el consultorio. Sólo requiere unos 10 minutos. Biopsia cónica con bisturí frío: este método utiliza un bisturí quirúrgico o un láser en lugar de un alambre calentado para extirpar el tejido. Requiere anestesia general o anestesia espinal o epidural. Este procedimiento se lleva a cabo en un hospital, aunque no requiere hospitalización.

36 Colposcopia en Unidad de Patología Cervical Normal Anormal Toma de biopsias Estudio histológico Histología normal Histología anormal Citología a los 3 meses en caso de que sea normal retorno a esquema Lesión preinvasora Lesión invasora Evaluación especialista con informe histológico para determinar conducta

37 Casos Especiales 1. Embarazadas: evaluar con colposcopia y postergar el estudio histológico hasta el término del embarazo, siempre que no se sospeche un cáncer invasor. Si la citología es sugerente de una lesión de alto grado es recomendable una evaluación por ginecología oncológica, previa al parto. Es imprescindible una evaluación cito-colposcópica a las 6 semanas posparto (según evolución del puerperio). Si la lesión es de bajo grado se sugiere evaluación citológica 6 semanas después parto. - En casos de embarazadas con sospecha de cáncer invasor, se debe efectuar biopsia de lesión; la conización se reserva para casos especiales por el riesgo de complicaciones, es imprescindible en estos casos el consentimiento informado de la paciente y su análisis por junta multidisciplinaria. 2. Pacientes con patología concomitantes: postergar su confirmación hasta que la paciente presente las condiciones médicas para someterse a los procedimientos requeridos.

38 Cómo se informan los resultados de la biopsia? Los términos para reportar los resultados de las biopsias son un poco diferentes a los utilizados por el Sistema Bethesda para reportar los resultados de la prueba de las citologías. A los cambios precancerosos se les llama neoplasia intraepitelial cervical (NIC). A la NIC se le asigna un grado del I al III según la cantidad de tejido del cuello uterino que luzca anormal en un microscopio. Algunas veces, se usa el término displasia en lugar de NIC. La NIC I es lo mismo que displasia leve, NIC II significa displasia moderada y NIC III incluye displasia grave y carcinoma in situ. Los términos para reportar los cánceres (carcinoma de células escamosas y adenocarcinoma) son los mismos para las pruebas de citología y para las biopsias.

39 Estadificación: Cáncer Cervical La clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) está basada únicamente en la evaluación clínica. Esto permite que la estadificación sea comparable en países desarrollados y en vía de desarrollo.

40 Agrupación de las etapas y etapas FIGO Para asignar una etapa a la enfermedad, se combina la información sobre el tumor, los ganglios linfáticos y cualquier propagación del cáncer. Este proceso se conoce como agrupación por etapas. Las etapas se describen usando el número 0 y con números romanos del I al IV. Algunas etapas se dividen en subetapas indicadas por letras y números. Las etapas FIGO son las mismas que las etapas AJCC (American Joint Committee on Cancer)/TNM, excepto la etapa 0, que no existe en el sistema FIGO.

41 Cáncer de cuello Estadio I Limitado al cuello I A: Invasión. Microscópica I A 1: hasta 3 mm. x 7 mm. en extensión I A 2: entre 3 y 5 mm. x 7 mm. en extensión I B: Invasión. Macroscópica I B 1: Lesión visible < 4 cm. I B 2: Lesión visible > 4 cm.

42 Cáncer de cuello Estadio II En esta etapa, el cáncer ha crecido más allá del cuello uterino y el útero, pero no se ha propagado a las paredes de la pelvis o a la parte inferior de la vagina. II A: extensión a vagina hasta 2/3 sup. II A 1 lesión 4 cm. II A 2 lesión > 4 cm. II B: extensión a parametrio hasta 2/3 internos

43 Cáncer de cuello Estadio II En esta etapa, el cáncer ha crecido más allá del cuello uterino y el útero, pero no se ha propagado a las paredes de la pelvis o a la parte inferior de la vagina. II A: extensión a vagina hasta 2/3 superiores. II A 1: lesión 4 cm. II A 2: lesión 4 cm. II B: extensión a parametrio hasta 2/3 internos.

44 Cáncer de cuello Estadio III El cáncer se ha propagado a la parte inferior de la vagina o a las paredes pélvicas, este puede estar bloqueando los uréteres (conductos que transportan la orina de los riñones a la vejiga). III a: extensión a vagina hasta 1/3 inferior. III b: extensión a parametrio hasta 1/3 externo.

45 Cáncer de cuello Estadio IV Se extiende a órganos vecinos o fuera de la pelvis. IV a: extensión a vejiga o recto. IV b: extensión por fuera de la pelvis o metástasis a distancia.

46 Tratamiento

47 Opciones de tratamiento para el cáncer de cuello uterino según la etapa La etapa (estadio) en que se encuentra el cáncer cervical es el factor más importante al elegir un tratamiento. No obstante, otros factores que influyen en esta decisión son la localización exacta del cáncer en el cuello uterino, el tipo de cáncer (de células escamosas o adenocarcinoma), edad, estado físico general y deseo de paridad.

48 Etapa 0 (carcinoma in situ) Las opciones de tratamiento para el carcinoma de células escamosas in situ son las mismas que se utilizan para otros precánceres (displasia o neoplasia intraepitelial cervical). Las opciones incluyen criocirugía, cirugía con láser, procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP/LEETZ) y conización con bisturí frío. Por lo general, se recomienda una histerectomía para el adenocarcinoma in situ previa conización. Para las mujeres que desean tener hijos, el tratamiento con una biopsia cónica puede ser una opción. La muestra de cono no deberá tener células cancerosas en los bordes, y la paciente tiene que estar bajo observación minuciosa. Una histerectomía simple también es una opción para el tratamiento del carcinoma de células escamosas in situ, y se puede hacer si el cáncer regresa después de otros tratamientos. Todos los casos de carcinoma in situ pueden curarse con un tratamiento apropiado, no obstante, los cambios precancerosos pueden recurrir (reaparecer) en el cuello uterino o en la vagina, por lo que es muy importante el seguimiento con citología y en algunos casos con colposcopia.

49 Etapa IA1. Para esta etapa tres opciones: Para preservar fertilidad: conización, y luego se le vigila cuidadosamente para ver si el cáncer regresa. Si con la conización no extirpa todo el cáncer (o en caso de paridad satisfecha), se indica histerectomía. Si el cáncer ha invadido a los vasos sanguíneos o los vasos linfáticos, se indica histerectomía radical junto con la extirpación de los ganglios linfáticos pélvicos. Para las mujeres que aún quieren quedar embarazadas, se puede hacer una traquelectomía radical en lugar de una histerectomía radical.

50 Etapa IA2. Para esta etapa tres opciones: Histerectomía radical junto con extirpación de ganglios linfáticos en la pelvis. Braquiterapia con o sin radioterapia externa a la pelvis. Se puede hacer una traquelectomía radical con extirpación de ganglios linfáticos pélvicos si aún quiere tener hijos.

51 Etapa IA2 Si durante la cirugía se encuentra cáncer en cualquier ganglio linfático pélvico, puede que también se extraigan ganglios paraórticos. Por lo general se recomienda radioterapia si el cáncer se ha propagado a los tejidos adyacentes al útero (parametrio) o a cualquier ganglio linfático. A menudo se administra quimioterapia con radioterapia. Si el informe patológico indica que el tumor tiene márgenes positivos, se indicará radioterapia y quimioterapia con cisplatino. También se puede indicar braquiterapia.

52 Etapa IB1. Para esta etapa tres opciones: El tratamiento convencional es histerectomía radical junto con extirpación de ganglios linfáticos en la pelvis. Algunos ganglios linfáticos paraaórticos también se extirpan para ver si el cáncer se ha propagado allí. Si la patología reporta márgenes positivos o compromiso de ganglios linfáticos, se indica quimio-radioterapia adyuvante postoperatoria. La segunda opción de tratamiento es la radioterapia con braquiterapia y radiación de haz externo. Una traquelectomía radical con extirpación de ganglios linfáticos pélvicos (y algunos paraaórticos) es una opción si el paciente aún quiere tener hijos.

53 Etapa IB2. Para esta etapa tres opciones: El tratamiento convencional es la combinación de quimioterapia con cisplatino y radioterapia a la pelvis más braquiterapia. Otra opción es una histerectomía radical con extirpación de los ganglios linfáticos pélvicos (y algunos paraaórticos). Si se encuentran células cancerosas en los ganglios linfáticos extirpados, o en los márgenes, se puede administrar radioterapia, posiblemente con quimioterapia y posteriormente cirugía. En casos especiales recomiendan radiación administrada con quimioterapia (primera opción) seguida de una histerectomía.

54 La etapa II se divide en etapa IIA y etapa IIB Etapa IIA: el tratamiento para esta etapa depende del tamaño del tumor. Una opción de tratamiento es la braquiterapia y la radioterapia externa, el cual se recomienda con más frecuencia si el tumor mide más de 4 cm. Además, se administrará quimioterapia con cisplatino junto con la radiación. Algunos expertos recomiendan extirpar el útero después de finalizar la radioterapia. Si el cáncer no mide más de 4 cm, se puede tratar con histerectomía radical y extirpación de los ganglios linfáticos en la pelvis (y algunos en el área paraaórtica). Si el tejido que se extirpa durante la cirugía muestra células cancerosas en los márgenes o cáncer en los ganglios linfáticos, los tratamientos con radiación a la pelvis se administrarán con quimioterapia. También se puede administrar braquiterapia.

55 La etapa II se divide en etapa IIA y etapa IIB Etapa IIB: el tratamiento habitual es una combinación de radioterapia interna y externa. La radiación se administra con el medicamento de quimioterapia cisplatino. En algunas ocasiones pueden ser administrados otros medicamentos de quimioterapia.

56 Etapas III y IVA El tratamiento recomendado consiste de una combinación de radioterapia interna y externa con cisplatino. Si el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos (especialmente los que están en la parte superior del abdomen), puede ser un signo de que el cáncer se ha propagado a otras áreas del cuerpo.

57 Etapa IVB En esta etapa, el cáncer se ha propagado de la pelvis a otras partes del cuerpo. La etapa IVB del cáncer cervical usualmente no se considera curable. Entre las opciones de tratamiento se encuentran la radioterapia para aliviar los síntomas del cáncer que se ha propagado a las áreas cercanas al cuello uterino o a lugares distantes (como a los pulmones o a los huesos). A menudo se recomienda la quimioterapia. La mayoría de los regímenes convencionales usa un componente de platino (tal como cisplatino o carboplatino) junto con otro medicamento, tales como Paclitaxel, Gemcitabina o Topotecán.

58 Cáncer de cuello uterino durante el embarazo Si el cáncer se encuentra en la etapa IB o mayor, la paciente y su equipo tratante deben tomar una decisión con respecto a si debe continuar el embarazo. Si la decisión fuera en sentido negativo, el tratamiento deberá consistir en histerectomía radical o radiación. Si deciden continuar el embarazo, la paciente deberá ser sometida a una cesárea, tan pronto como el bebé pueda sobrevivir fuera del vientre materno. Los cánceres más avanzados deben ser tratados inmediatamente. Estos casos deben ser llevados siempre a junta multidisciplinaria.

59 Principales referencias de esta vía clínica Instituto Nacional de Cancerología (INC). Recomendaciones para la tamización de neoplasias del cuello uterino en mujeres sin antecedentes de patología cervical (preinvasora o invasora) en Colombia. Bogotá: INC; Instituto Nacional de Cancerología (INC). Recomendaciones para el tratamiento de las pacientes con citología reportada con células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) en Colombia. Bogotá: INC; Norma técnica para el programa de cáncer de cuello uterino, SDS (Secretaria de Salud de bogotá). Global Guidance For Cervical Cancer Prevention and Control October FIGO - the International Federation of Gynecology and Obstetrics Plan decenal para el control del cáncer en COLOMBIA,

60 Principales referencias de esta vía clínica Prevención y detección oportuna del cáncer cérvico uterino en el I nivel de atención, México SDS, Diagnóstico y tto del cáncer cérvico uterino, México SDS, Serie de Guías Clínicas MINSAL 2010, Chile. Cáncer cervicouterino. High-Risk Human Papillomavirus Testing in Women With ASC-US Cytology, Results From the ATHENA HPV Study, NHS. The Management of Cervical Cancer. A Pathway of Care. Review Date: 2013.

61 Agradecimientos a prestadores asistentes Rosa Noble (enfermera - inmunizaciones Compensar), Nora Elena Londoño (enfermera - Promoción y Prevención, USS Calle 26 Compensar), Marlene Fabiola Quintero de Bernal (patóloga, Líder Servicio de Anatomía Patológica Compensar), Jadiz Xiomara Agudelo Penagos (administradora Servicio de Anatomía Patológica Compensar), Laboratorios Ángel.

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