310 County Road 14 Del Norte, CO

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1 310 County Road 14 Del Norte, CO DECLARACIÓN DE LA POLÍTICA: El hospital y las clínicas de Río Grande se dedican a proporcionar servicios médicos; estos servicios son accesibles a todos, sin importar edad, género, localización geográfica, cultura, movilidad física, o capacidad de pago. Nos comprometemos a proporcionar servicios de salud y reconocemos que, en algunos casos, el paciente no podrá ser financieramente capaz de pagar por los servicios recibidos. De ser así, se evaluara al paciente, y una determinación de la elegibilidad para la ayuda financiera será iniciada antes o a la hora de la admisión. DEFINICIONES: Ayuda financiera- se define como la inhabilidad de pagar por los servicios médicos. Descuento -- Una reducción de la cantidad completa o estándar de total carga para los servicios rendidos Electivo- Se define como cirugía cosmética, y/o servicios descontados. Asistencia médica urgente Un caso repentino e inesperado de una condición de salud que requiera la atención médica inmediata, donde la falta de atención médica daría lugar a la debilitación seria a las funciones corporales o a la disfunción seria de un órgano, o que pueda poner la salud de la persona en serio peligro. Los beneficios no se pueden negar aun cuando el paciente considere su condición médica una emergencia. Paciente sin seguro- Un individuo que no tiene aseguranza. Paciente con seguro insuficiente- Un individuo que tiene seguro insuficiente, el cual, después de pagar un porcentaje del cargo total, el paciente es responsable de pagar 30% o más del total.

2 PROCEDIMIENTO: 1. El paciente, cualquier empleado, médico, o el partido interesado, puede pedir ayuda financiera contactando la oficina de Rio Grande Hospital. Este hospital no discrimina entre sus pacientes en la evaluación de la ayuda financiera. Evaluarán a los pacientes que demuestran o que comunican una necesidad de la ayuda con sus cuentas médicas según pautas de la ayuda financiera del hospital de Río Grande. Todas las cuentas registradas sin seguro serán evaluadas para la ayuda financiera. 2. Identificarán a los pacientes que requieren ayuda financiera lo antes posible en el ciclo de facturación. Los pacientes deben ser evaluados antes de ofrecer ayuda financiera. Todas las cuentas activas aplicables con los balances para el mismo paciente serán consideradas a la hora de la investigación. 3. El hospital de Río Grande considerara el resto de los medios de pago antes de ofrecer ayuda financiera. Esto incluye, pero no se limita a la elegibilidad para: a. CICP b. Medicaid/CHP+ La ayuda financiera no se considera de ser un substituto para la responsabilidad personal. Se espera que los pacientes cooperen con los procedimientos del hospital de Río Grande para obtener uso de la ayuda financiera u otras formas de pago y contribuyan al costo de su cuidado basado en su capacidad de pago. 4. Si cualquier otro programa de ayuda financiera se utiliza para descontar una cuenta y deja al paciente con un balance, la ayuda financiera del hospital de Río Grande no se puede aplicar, excepto en casos especiales, con la aprobación de la facilidad CFO o CEO. 5. Los programas de seguro que dejan al paciente con un balance pueden ser elegibles para la ayuda financiera del hospital de Río Grande, si el paciente cumple con los requisitos financieros de la evaluación. Las determinaciones de la ayuda financiera serán basadas en la responsabilidad del paciente, pero no en la carga total. 6. Los pacientes que son aprobados para la ayuda financiera y que tienen un balance pendiente con el hospital de Rio Grande, estas cuentas pueden ser revisadas para una posible consideración. 7. Los procedimientos que son electivos, según considere por un médico, no calificarán para el programa de la ayuda financiera del hospital de Río Grande. 8. Considerarán a cualquier paciente que se coloca como sin techo, para la ayuda financiera. 9. Considerarán a los pacientes de Medicaid que reciben servicios no cubiertos para la ayuda financiera. Considera eso ocurrió antes del Medicaid que la fecha eficaz será considerada para la ayuda financiera también. 10. Documentos justificados: a. Pacientes que necesitan asistencia deben de completar la declaración financiera y la siguiente información se puede utilizar para completar la declaración financiera:

3 i. Información de familia: 1. Tamaño de la familia 2. Dependientes 3. Dirección ii. Ingresos 1. La declaración de impuestos del ano más reciente 2. Un formulario W-2 actual 3. 6 meses de talon de pago 4. Los extractos de cuenta 5. Carta del empleador, si corresponde 6. Talons de Seguro Social 8. Prueba de depositos 9. Carta de negación de Medicaid iii. Identificación 1. Identificación estatal o federal b. El Hospital de Rio Grande utilizara el tamaño del hogar y otros resultados de información financiero para determinar la información recibida por el paciente. 11. Cartas de aprobación serán revisados por el CFO O CEO basando en el nivel federal de pobreza. 12. Documentación que demuestre la calificación del paciente para recibir asistencia financiera se escaneara en la historia clínica del paciente. Toda la documentación se conservara de conformidad record política de retención. 13. Si el solicitante se le niega la asistencia, un plan de pago puede ser considerado. El paciente debe solicitar más ayuda con un plan de pago. ELEGIBILIDAD: Para ser elegible, el paciente debe estar en o por debajo del 250% del Nivel Federal de Pobreza o menos y no es elegible para Medicaid. Personas elegibles son: a. Personas sin seguro b. Los ingresos del hogar son debajo del 250% del Nivel Federal de Pobreza o menos. Los ingresos del hogar está determinada por: c. Empleo, compensación por desempleo, compensación de trabajadores, el Seguro Social, Seguridad de Ingreso Suplementario, Asistencia Pública, Veteranos Pagos, Beneficios de sobreviviente, Pensión o Renta de Jubilación, Intereses, Dividendos, Rentas, Regalías, Ingresos de Propiedades, Fideicomisos, Asistencia para la Educación, la Pensión Alimenticia, Nino Apoyo, ayuda desde fuera del hogar. d. No cuenta los beneficios de Estampillas de Alimentos y subsidios de vivienda

4 e. Determinado sobre una base antes de impuestos f. Excluir las ganancias o pérdidas de capital g. Si una persona vive con una familia, incluye el ingreso de todos los miembros de la familia. Información de Asistencia Financiera se hará disponible y de fácil acceso para el público en áreas de registro y en la página web del hospital. Fecha de vigencia: 9/2005 Nuevas fechas: 10/2006, 10/2007, 4/2008, 4/2009, 7/2009, 11/2009, 11/2010, 11/2011, 2/2012, 3/2013, 12/2014, 3/2015 Nivel Federal de Pobreza 2014 Tamano de Familia 100% 125% 150% 175% 200% 200+% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1 11,770 $14,713 $17,655 $20,598 $23,540 $23, ,930 $19,913 $23,895 $27,878 $31,860 $31, ,090 $25,113 $30,135 $35,158 $40,180 $40, ,250 $30,313 $36,375 $42,428 $48,500 $48, ,410 $35,513 $42,615 $49,718 $56,820 $56, ,570 $40,713 $48,855 $56,998 $65,140 $65, ,730 $45,913 $55,095 $64,278 $73,460 $73, ,890 $51,113 $61,335 $71,558 $81,780 $81,781 Por cada persona adicional, agregue $4,160 $5,200 $6,240 $7280 $8,320 $8,321 *FPG = Federal Poverty Guidelines Fecha de vigencia 01/2014, Nuevas fechas 03/2014, 12/2014, 3/2015

5 DECLARACION FINANCIERA DEL PACIENTE/SOLICITANTE Este declaración esta diseñado para ayudar a Hospital de Rio Grande en la determinación de un plan de pago razonable por los servicios medico a usted y/o su familia. Por favor completar cada encuesta en la declaración y si un artículo no se aplica a usted, por favor responda por escrito N/A en el espacio en blanco correspondiente. Toda la información proporcionada es confidencial y será tratada como tal. Si usted tiene alguna pregunta por favor póngase en contacto con el Hospital de Rio Grande. Se agradece su cooperación. NUMBERO DE CUENTA #: FECHA: NOMBRE DEL PACIENTE: ESPOSO/A: DIRECCION: NÚMERO DE TELEFONO: NUMERO DE EMPLEO: EMPLEO: ESPOSO/A EMPLEO: TAMANO DE LA FAMILIA: Adultos: Niños: INGRESOS MENSUAL: $ ESPOSO/A INGRESOS MENSUAL: $ PAGOS DE SEGURO SOCIAL: $ PENSION: $ CUALQUIER OTROS BIENES $ INGRESOS TOTALES: $ Declaro que no estoy asegurado y la información que he proporcionado es verdadera y exacta según mi leal saber y entender. FIRME FIRME FECHA FECHA

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1000 Highway 12 Hettinger, ND 58639-7530 701-567-4561 CARIDAD DE CUIDADO DE ASISTENCIA Charity Care está destinado a aquellos pacientes que por razones económicas y financieras no pueden cumplir con los requisitos de la política de cobro de Servicios de Salud

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