TRAUMATISMOS OCULARES. Uehara Benites M, Gómez González del Tánago P, Panadero del Olmo L, Navarro Vidal B, Panadero Carlavilla FJ.

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1 TRAUMATISMOS OCULARES Uehara Benites M, Gómez González del Tánago P, Panadero del Olmo L, Navarro Vidal B, Panadero Carlavilla FJ. RESUMEN Pese a que la mayoría de lesiones oculares son banales, es importante realizar una anamnesis y una exploración física minuciosa para descartar posibles lesiones graves o con mal pronóstico. Es igualmente importante detectar los signos y síntomas claves que son indicadores de derivación urgente al oftalmológo, ya que el manejo y valoración rápida y eficaz ante a una lesión ocular es determinante para el buen pronóstico de la lesión. INTRODUCCIÓN La mayoría de las lesiones traumáticas oculares son banales y solo afectan a las cubiertas protectoras del ojo; en otras ocasiones, pueden provocar secuelas de extrema gravedad, siendo la primera causa de ceguera unilateral en el mundo. El 60-80% de los traumatismos oculares se producen en hombres de 30 a 40 años y hasta el 25% en niños. Actualmente las causas más frecuentes son los deportes de contacto o de raqueta y los accidentes laborales. El paciente suelo acudir a consulta por el antecedente traumático, pudiendo estar asintomático o manifestar síntomas oculares como disminución de la agudeza visual, dolor ocular, ojo rojo, etc. DEFINICIÓN Agresión mecánica, física o química sobre el globo ocular y/o sus anejos originada por accidentes laborales, de tráfico o domésticos. CLASIFICACIÓN Los principales tipos de traumatismos oculares que podemos ver en atención primaria están recogidos en la tabla 1. Tabla 1. Tipos de traumatismos oculares Traumatismos químicos Por ácidos Por álcalis Traumatismos físicos Quemaduras Queratitis actínica Traumatismos palpebrales y orbitarios Cerrados Abiertos Traumatismos mecánicos contusos Traumatismos incisos del globo ocular Heridas no penetrantes Heridas penetrantes y perforantes del globo ocular Traumatismos por cuerpo extraño Lesiones Químicas Son el 10% del total de los traumatismos oculares, el 88% de ellas son leves. Hay muchas sustancias que pueden dañar el ojo. La gravedad de las lesiones depende de la concentración, la cantidad, el tipo de producto y la rapidez en eliminarlo. Las lesiones por álcalis (lejía, sosa caústica, cal, amoniaco, potasa, etc.) son más graves que las causadas por ácidos ya que ellos son capaces de penetrar hasta el interior de la cámara anterior; los ácidos suelen producir una quemadura circunscrita a la superficie. La exploración ocular debe valorar la gravedad: el tamaño de la lesión epitelial, la opacidad intraocular. Lesiones por agentes físicos

2 Queratitis actínica. Lesión corneal bilateral producida por rayos ultravioletas. Es frecuente en los soldadores que no utilizan gafas de protección o tras la exposición solar prolongada. Suele haber un periodo asintomático desde la exposición hasta el inicio de los síntomas de 6-10 horas. Produce dolor intenso, hiperemia periquerática, fotofobia, y lagrimeo. Si se tiñe la córnea con fluoresceína se puede evidenciar un punteado corneal (queratitis punctata) y edema palpebral. Quemadura térmica. Suele afectar al párpado, puede haber disminución de la agudeza visual, y sensación de cuerpo extraño. Las de primer grado pueden tratarse como en cualquier otra localización siempre que no esté afectada la conjuntiva o la cornea. Las de mayor intensidad pueden originar retracciones o pérdidas de tejido palpebral lo que conlleva un pronóstico grave para el aparato visual. Cualquier afectación por quemadura térmica del globo ocular es grave y debe derivarse al especialista de inmediato. Traumatismos palpebrables y de la órbita Contusión ocular: Lesión cerrada causada por un traumatismo (los puñetazos son la causa mas habitual) Hematoma y equímosis palpebrales: Cuando se presentan de forma aislada son asintomáticos y no requieren tratamiento. Heridas en párpado: Se pueden producir laceraciones y arrancamientos palpebrales. La sección canalicular hay que descartarla en todo traumatismo ocular que afecte a la parte medial del borde libre palpebral. En todos los casos derivar al oftalmólogo de urgencias. Fracturas orbitarias: Están producidas por traumatismos de fuerte intensidad que inciden sobre el macizo facial asociada a fracturas del reborde y pared orbitarios. La pared de la órbita más débil es la inferior seguida de la interna. Si se afecta la medial se suele asociar a fracturas del suelo orbitario. Generalmente se asocian con lesiones del globo ocular. El paciente suele tener visión doble (diplopia) y en la exploración encontramos enoftalmos, enfisema subcutáneo y en caso de fracturas del suelo del órbita aparece anestesia local a ese nivel y restricción al movimiento de dirigir el ojo hacia arriba (por atrapamiento nervioso y muscular, respectivamente). Requiere derivación urgente para valoración por el especialista en cirugia maxilofacial. Traumatismos del globo ocular Las contusiones leves pueden producir alteraciones banales en segmento anterior como lesiones en conjuntiva (hemorragia subconjuntival) o en cornea (erosión corneal traumática). Enviar al oftalmólogo cuando sospechemos lesiones diferentes a éstas o cuando el mecanismo traumático o su violencia nos hagan pensar que pueda exisitir un daño ms grave en estructuras oculares. Los traumatismos pueden ser contusos, incisos o inciso-contusos, pudiendo observarse las siguientes alteraciones según la intensidad del impacto, las características del objeto y la apertura o no del párpado. Hemorragia subconjuntival o hiposfagma: Suele ser asintomática y no precisa tratamiento, si existe sensación de cuerpo extraño aplicar lagrimas artificiales. Lesión corneal: Existe inyección periquerática, fotofobia, sensación de cuerpo extraño y dolor moderado. Si disminuye la transparencia de la cornea central se altera la visión de

3 forma moderada- severa. Existe una disrupción del epitelio y la tinción con fluoresceína es positiva. El tratamiento se realiza mediante ungüentos o colirios antibióticos (de nuevo señalar que en usuarios de lentes de contacto los antibióticos de elección son las quinolonas así como cuando la lesión es producida por un objeto vegetal) cada 2-4 horas, añadir al tratamiento un colirio ciclopéjico tres veces al día para aliviar los síntomas y pomada epitelizante antes de acostarse. Los antibióticos se mantendrán durante 5-7 días. Uveitis anterior traumática: Producida por una inflamación de iris y cuerpo ciliar generalmente secundaria a una contusión ocular producida por el impacto de un objeto a alta velocidad (ejemplo: pelotazo). En la exploración encontramos una inyección ciliar y dolor ocular moderado-severo. Puede aparecer lesión borrosa como consecuencia del desprendimiento de células inflamatorias y proteínas, que se pueden observar flotando en cámara anterior; que dan lugar al fenómeno Tyndal (Tyndal positivo, solo valorable con lámpara de hendidura). Hay una escasa respuesta del iris a la luz y es clásica la presencia de miosis. Derivar al oftalmólogo urgentemente para tratamiento. Hifema: Es una complicación grave del traumatismo ocular. Consiste en la existencia de sangre en cámara anterior que muchas veces puede ser observada a simple vista, a veces depositada inferiormente. Suele acompañarse de dolor y disminución de agudeza visual y frecuentemente con elevaciones importantes de la presión intraocular. Remitir al oftalmólogo para valoración y tratamiento. El paciente debe estar en reposo absoluto los días siguientes al traumatismo para evitar el resangrado. Lesiones traumáticas del iris y del cristalino: Se producen tras traumatismo de gran violencia y generalmente se acompañan de hifema. El paciente se queja de pérdida de agudeza visual, dolor y en la exploración se observa corectopia (alteración de la situación de la pupila). Descartar estas lesiones es tarea del oftalmólogo. A medio plazo se pueden desarrollar cataratas, aunque son más frecuentes en traumatismos penetrantes.

4 Hemovitreo y desgarro retiniano: Produce perdida de la agudeza visual o percepción de manchas oscuras en caso de hemorragia vitrea. Si la hemorragia es intensa se pierde el fulgor pupilar y no se podrán valorar los detalles del fondo de ojo. Siempre que existe sospecha de esta patología, el paciente debe ser derivado al oftalmólogo. Heridas perforantes del globo ocular: Estallido ocular: La herida penetrante se produce por un objeto puntiagudo y sin orificio de salida. El objeto produce una penetración completa en la pared ocular. El estallido del globo ocular es debido a un traumatismo de gran intensidad con un objeto de menor tamaño que el diámetro orbitario. Tienen escasa incidencia, pero en pacientes intervenidos de cirugías oculares, como cataratas, son más frecuentes. En ambos la reconstrucción ocular es necesaria para mantener la visión visual y evitar la enucleación. Cuerpos extraños La sensación de cuerpo extraño o de arenilla constituye un motivo de urgencia muy frecuente y a veces puede resolverse en la consulta del médico de familia. La anamnesis sobre las circunstancias que precedieron al impacto puede explicar las características de la lesión. En caso de sospecha de cuerpo extraño intraocular, cuerpo extraño metálico o alteraciones de la agudeza visual se debe remitir de urgencia al oftalmólogo.en función de la localización del cuerpo extraño: Conjuntiva y cornea: Aparecen los síntomas anteriormente descritos en la lesión corneal. Si existe importante blefaroespasmo instilar una gota de anestésico para facilitar la exploración, irrigar el ojo con suero fisiológico, visualizar objeto e intentar retirar suavemente con una torunda de algodón (estéril). Si se desprende sin manipular lo manejaremos como una erosión corneal, en caso contrario derivar al oftalmólogo. No olvidar valorar la conjuntiva tarsal superior. Si es un cuerpo extraño metálico derivar al oftalmólogo. Intraoculares: Pueden entrar a través de cornea o esclera. Los grandes objetos se suelen acompañar de destrozos importantes, pero si son pequeños (fragmentos de metal, vidrio, etc.) puede tener un punto de entrada tan pequeño que pase desapercibido en la inspección. Sospecharlo cuando el paciente refiera que le ha saltado algo al ojo (picar, martillar, cavar o cualquier choque de instrumentos de metal con superficies duras, se consideran maniobras de alto riesgo) y no se vea cuerpo extraño en cornea, conjuntiva. Derivación urgente al oftalmólogo.

5 DIAGNOSTICO Anamnesis La anamnesis y la exploración física son las herramientas básicas para establecer el diagnostico y para recabar las señales de alarma ante cualquier traumatismo ocular. (tabla 2) Antecedentes personales: enfermedades, anticoagulantes y antecedentes oftalmológicos. Enfermedad actual: Origen del traumatismo, tiempo de evolución, naturaleza del cuerpo extraño, síntomas (dolor, sensación de cuerpo extraño, fotofobia, lagrimeo, blefaroespasmo, sobre todo si hay afectación corneal). La agudeza visual puede estar o no afectada en mayor o menor grado, de normal a muy baja. Exploración Física Inspección Debe realizarse con mucho cuidado hasta descartar que no se haya prducido una herida penetrante en el globo ocular. Al abrir los párpados, el médico debe apoyarse sobre el reborde orbitario para no ejercer presión sobre el globo ocular. Revisar los párpados y las zonas adyacentes, buscando heridas, contusiones, hematomas, y cuerpos extraños. Para la exploración del polo anterior se utilizara una lámpara de hendidura y, en su defecto una fuente de luz y algún sistema de amplificación. En la conjuntiva se buscará la existencia de hiperemia y cómo es ésta. La llamada hiperemia superficial afecta a toda la conjuntiva y muy especialmente a los fondos de saco, su coloración es rojo intenso. Su aparición orienta a la existencia de lesiones superficiales. La hiperemia profunda y periquerática, aparece como una vasodilatación y enrojecimiento situada en torno a la córnea; su coloración es rojo vinoso y debe hacernos sospechar la existencia de lesiones más profundas del globo, especialmente corneales. Además se buscarán erosiones, hematomas y heridas. Puede aparecer edema conjuntival (quémosis) En los traumatismos cerrados del globo la inspección de la cámara anterior puede mostrar la presencia de un concentrado hemático denominado hiphema, que ocuparía total o parcialmente la cámara. Si existen lesiones por cáusticos es posible observar una cornea blanca. Agudeza Visual (AV) Es un síntoma clave, y probablemente nunca debemos olvidar interrogar al paciente acerca de la existencia o no de una alteración en la agudeza visual. Se mide con el optotipo de Snellen y su disminución indica gravedad. Siempre debe medirse, por su importancia pronostica y médico-legal. Fondo de ojo En los cuerpos extraños intraoculares del segmento posterior podrían observarse la aparición de hemorragia vítrea, y/o lesión retineana y/o el propio cuerpo extraño.

6 Motilidad ocular intrínseca y extrínseca Previa instilación de una gota de colirio anestésico, se añadirá una gota de colirio de fluoresceína y se inspeccionara la cornea con una luz azul cobalto. Debe valorarse si existe zonas de tinción (teñidas de verde intenso). Un cuerpo extraño subtarsal da lugar a un signo patognomónico de abrasiones corneales lineales, teñidas con fluoresceína. Con esta técnica diagnostica puede encontrarse el signo de Seidel, útil para descartar penetración ocular. Esto es positivo cuando, tras instilar una gota de fluoresceína se observa como es diluida por el humor acuoso que sale de la cámara anterior atravesando la cornea, situación que acontece cuando existe una perforación de la cámara anterior. TRATAMIENTO Lesiones por sustancias químicas Lavado ocular abundante con suero fisiológico o agua durante al menos minutos antes incluso de realizar la anamnesis, insistiendo en los fondos de saco conjuntivales. En caso de causticaciones graves puede ser de utilidad el lavado con suero hipertónico, por ejemplo glucosado al 10%, ya que cuando se emplean líquidos hipotónicos respecto al plasma (como el agua), éstos penetran en el espesor corneal provocando edema, incluso penetrando en la cámara anterior. Si el líquido del lavado es hiperosmótico, se logra el efecto contrario. Los álcalis deben lavarse más abundantemente y más tiempo.se deben limpiar con una gasa los restos sólidos que pudieran estar en contacto con la conjuntiva, incluyendo los fondos de saco. Analgesia por vía oral en función de la intensidad del dolor. Tras el lavado, teñir con fluoresceína y tratar como una erosión corneal: colirio ciplopéjico. (ciclopentolato al 1%, 1 gota cada 6-8 horas durante 1-2 días) y pomada antibiótica (Eritromicina una aplicación cada 8 horas durante 5-7 días) Los corticosteroides tópicos pueden usarse en la uveítis anterior, sólo si el epitelio está integro y la lesión no ha sido producido por un álcali. Lesiones por agentes físicos (queratitis actínica) Reposo ocular y mantener los ojos cerrados en una habitación con poca luz. Colirio ciclopéjico ( ciclopentalato al 1% 1 gota cada 6-8 horas durante 1-2 días) mas pomada antibiótica para evitar la sobreinfección (Eritromicina 1 aplicación cada 8 horas durante 3-5 días). Analgesia por vía oral Otras lesiones causadas por agentes físicos Las radiaciones ionizantes o las infrarrojas pueden producir lesiones del globo ocular, sin embargo, no son comunes, y, en todo caso, si el epitelio corneal está intacto, se utilizaran corticosteroides tópicos (dexametasona) Contusión orbitaria Si la AV y la motilidad ocular no están afectadas, procederemos a realizar una radiografía orbitaria ; si es normal, realizaremos un tratamiento conservador En caso de hematoma periorbitario, aplicar frío local y explicar al paciente que el hematoma persistirá durante varios días o semanas. Derivar al oftalmólogo. Heridas palpebrales Las lesiones palpebrales simples solo precisan limpieza de la herida con solución salina, buscar y extraer cuerpos extraños, y suturar con seda fina ( 5/0 o 6/0) Debe explorarse la posible lesión de los canalículos o el saco lacrimal, lo que precisaría reparación por el oftalmólogo. Fracturas orbitarias Tratamiento conservador si no existe alteración de la AV, ni de la motilidad ocular. Se derivara a urgencias hospitalarias para su valoración.

7 Abrasión - Erosión corneal Si existe dolor: Ciclopéjico (colirio con ciclopentolato al 1%, 1 gota cada 6-8 horas durante 2 días). En caso de antecedente de glaucoma de ángulo cerrado, no se debe dilatar. Si existe riesgo de infección secundaria (erosión producida por material contaminado, orgánico, uñas, etc.): Antibiótico de amplio espectro (colirio Gentamicina 1-2 gotas cada 6 horas durante 5 días más pomada de gentamicina ocular nocturna. Vendaje compresivo ocular durante 24 horas: Aunque la oclusión ha sido el tratamiento estándar en el pasado, estudios recientes en los pacientes con erosiones corneales simples (<10 mm) sugieren que la oclusión ocular no acorta el periodo de cicatrización ni reduce el dolor, por lo que no se recomienda actualmente. Erosión conjuntival y laceración de la esclera Se debe descartar una herida profunda que afecte al globo ocular. Realizar lavado y limpieza oculares. Laceraciones conjuntivales menores de 10 mm, no requiere sutura y se debe aplicar pomada antibiótica (eritromicina o clortetraciclina cada 8 horas durante 5 días). En las laceraciones mayores de 10 mm, valoración por el oftalmólogo y sutura con material reabsorbible (7/0 u 8/0) Las laceraciones esclerales deben ser suturadas en quirófano y completar la exploración bajo microscopio. Cuerpo extraño enclavado a nivel superficial Extracción de cuerpo extraño: Puede retirarse mediante lavado e irrigación con suero fisiológico, y si persiste, utilizar una gasa, bastoncillo de algodón o raspar con una punta de una aguja estéril (25 G) o una lanceta. Ante cualquier manipulación o intento de extracción, administrar previamente colirio anestésico y una gota de fluoresceína. La aguja se manejara siempre paralela a la cornea. La retirada de un cuerpo extraño de hierro con un imán puede resultar útil cuando está localizado profundamente. Se debe eliminar con fresado o utilizando una aguja oftálmica el círculo de oxido que producen los cuerpos extraños metálicos (con extremo cuidado). Para mayor comodidad después del tratamiento tópico, se procede a la oclusión ocular durante horas con vendaje compresivo. Una vez extraído y si hay riesgo de infección (erosión producida por material contaminado, orgánica, uñas, etc) prescribir un colirio con gentamicina (1-2 gotas/2-6 horas durante 5 días), el riesgo de infección es bajo cuando se trata de material inorgánica. Si existe dolor ocular: ciclopéjico (ciclopentolato al 1%, una gota cada 6 horas durante 2-3 días), éste produce escozor al instilarlo y visión borrosa por la midriasis, no debe administrarse si hay antecedente de ángulo cerrado. Añadir analgésicos sistémicos si es necesario. Perforación ocular y estallido del globo Ante la presencia o sospecha de heridas perforantes del globo, no se debe ejercer presión sobre este o los párpados, evitar maniobras de Valsalva, no aplicar gotas ni pomadas y evitar la manipulación ya que puede provocar mayor pérdida del contenido intraocular. Analgesia y sedación si fuera necesaria. Administrar antiheméticos si hay cortejo vegetativo. Colocar un protector ocular y remitir a urgencias.

8 Esquema 1 DERIVACIÓN URGENTE Sospecha de perforación ocular. Cuerpo extraño profundamente enclavado o si hay sospecha de penetración ocular (test de Seidel positivo), si no se puede eliminar el halo de oxido, si hay erosiones muy extensas, o en caso de no mejoría a las horas de tratamiento Lesiones térmicas y eléctricas. Hiphema traumático de cualquier grado. Siempre derivar al oftalmólogo Heridas palpebrales: Si afectan al borde libre y/o los canalículos lacrimales, deben ser derivados al oftalmólogo o cirujano plástico. Lesiones químicas: Si son extensas o profundas, con córnea opacificada ( córnea blanca) se deben derivar para tratamiento especializado de inmediato. Las lesiones por álcalis especialmente por amoniaco o sosa cáustica deben derivarse a oftalmología de urgencias. Contusión orbitaria: Ante un globo contusionado y sin lesiones aparentes, pero con disminución de la AV. BIBLIOGRAFÍA.- Cámara Hermoso de la J, Anglada Escalona JR, Ruiz Bilbao SM. Ojo rojo. Jano. 2003; 65(1481): Cilveti Puche A. Traumatismos oculares. Guía de actuación en Atención Primaria. 4º Edicion. Semfyc p Expósito A, Jimenez L. Traumatismo oftálmicos. Medicina de urgencias y emergencias. Madrid: Elsevier; p

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