ASUNTOS DE FAMILIA UN ESTUDIO CUALITATIVO SOBRE LAS REDES SOCIALES DE APOYO DURANTE EL EMBARAZO Y PARTO EN CHIAPAS, MÉXICO

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1 ASUNTOS DE FAMILIA UN ESTUDIO CUALITATIVO SOBRE LAS REDES SOCIALES DE APOYO DURANTE EL EMBARAZO Y PARTO EN CHIAPAS, MÉXICO MUNICIPIOS SABANILLA, CHILÓN y SAN JUAN DE CHAMULA Kei Alegría-Flores Natasha Morales Danilo Fernández Enrique Eroza Coordinador Técnico del Estudio Susan Kolodin Chiapas, México, diciembre 2013

2 CONTENIDO AGRADECIMIENTOS GLOSARIO ABREVIATURAS RESUMEN EJECUTIVO 1.0 ANTECEDENTES 1.1 Iniciativa Salud Mesoamérica Mortalidad materna 1.3 Partos atendidos en establecimientos de salud 1.4 Barreras de oferta y demanda, estudio cualitativo del BID 1.5 Investigaciones previas 1.6 Objetivos del estudio 2.0 METODOLOGÍA 2.1 Diseño metodológico 2.2 Técnicas de investigación 2.3 Limitaciones 2.4 Criterios de selección de los municipios de estudio 2.5 Características de los municipios de estudio Sabanilla Chilón San Juan de Chamula 2.6 Barreras lingüísticas y socio-culturales 3.0 RESULTADOS 3.1 Características de los participantes del estudio 3.2 Descripción general de las redes sociales 3.3 Descripción de las redes sociales por municipio Sabanilla Chilón San Juan de Chamula 3.4 El rol de los actores de las redes sociales de apoyo 3.5 Emergencias obstétricas CONCLUSIONES RECOMENDACIONES 37 2

3 AGRADECIMIENTOS La preparación de este informe fue posible gracias al apoyo del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), la Iniciativa Salud Mesoamérica 2015 (SM2015), la Secretaría de Salud (SSA) y el Instituto de Salud del Estado de Chiapas (ISECH), México. Se agradece en particular el apoyo técnico y administrativo de Ignez Tristão del BID, y Alejandra Martínez y Hermillo Domínguez del ISECH. Se extienden los agradecimientos a las autoridades locales de cada municipio en Chiapas, a todos los participantes durante las entrevistas, y a las comunidades que nos permitieron realizar este estudio. El trabajo de campo se realizó durante el mes de junio del El equipo de consultores agradece a Magdalena Morales, Aura Monterosa y Nínive Melgar por su apoyo logístico, y a Rosa Méndez, Carlos Pérez y Zenaida Juárez por su apoyo en las interpretaciones. Del mismo modo, el equipo agradece a todas las mujeres, hombres, parteras y personal de salud que nos brindó su tiempo y sus conocimientos participando en las entrevistas. 3

4 GLOSARIO Red Social Ego Alteri Red egocéntrica Patrilocal Neolocal Conjunto de relaciones entre personas o cualquier otra entidad o unidad social (grupos, organizaciones, países, etc.). La teoría de las redes sociales intenta describir dichas relaciones (con frecuencia, en forma visual) y utilizarlas a fin de extraer conclusiones sobre las interacciones que se registran entre las unidades sociales. Individuo o nodo focal del análisis de la red social. En este estudio el ego es la mujer o la mujer embarazada. Persona que tienen una conexión con el ego y que puede influir en su comportamiento. Todos los alteris se definen en base a su relación con el ego: la madre de la mujer embarazada, la suegra de la mujer embarazada, el cónyuge de la mujer embarazada, etc. Las redes egocéntricas (también llamadas personales o locales) describen a un individuo (ego) y todas las personas (alteris) con quien este individuo se relaciona. El objetivo de las redes egocéntricas es crear un perfil típico de la red. Patrón de residencia en el que las parejas de recién casados o en unión libre tienden a vivir en la casa de los padres del hombre. Patrón de residencia en el que las parejas de casados o en unión libre tienden a vivir en un espacio propio. 4

5 RESUMEN EJECUTIVO Introducción y antecedentes El presente estudio se enmarca dentro de la Iniciativa Salud Mesoamérica 2015 (SM2015) que tiene como objetivo contribuir a la reducción de la morbilidad y mortalidad materna, neonatal e infantil de la población más pobre de Mesoamérica. Varios estudios concluyen que existen diversas barreras (geográficas, económicas y culturales) para la utilización de los servicios de salud 1. No obstante, existe poca información sobre el contexto en el cual las personas deciden como y que barreras superar, como se formulan las decisiones relacionadas a la salud y quiénes son los actores e influencias clave en estas decisiones. El presente estudio tiene como objetivo identificar los actores principales que brindan información y apoyo a la mujer durante el embarazo, el parto, y emergencias obstétricas y analiza los principales factores y motivaciones que influyen en la decisión de usar o no los servicios de salud durante estos procesos. Metodología Este estudio se basa en el Análisis de Redes Sociales (ARS). La base conceptual del ARS es que más allá de los atributos personales de cada persona (edad, nivel socio económico, etc.) existen relaciones entre diferentes unidades o redes sociales (personas, grupos, organizaciones, países), y estas relaciones o conexiones rigen las funciones de la red y el comportamiento de los individuos dentro de esta. Qué es una red social? Es un conjunto de relaciones entre personas o cualquier otra entidad o unidad social (grupos, organizaciones, países, etc.) y la teoría de redes sociales intenta describir dichas relaciones (con frecuencia en forma visual) y utilizarlas a fin de extraer conclusiones sobre las interacciones que se registran entre las unidades sociales (en este caso las relaciones personales de la mujer durante el embarazo y parto) Técnicas de investigación Este estudio utilizo 3 técnicas de investigación: i) Entrevistas individuales semiestructuradas (basados en la técnica bola de nieve), ii) Mapa de actores o Net_Map 2 y iii) Cuestionarios cerrados. Los criterios para la identificación de comunidades fueron: i) Baja demanda de servicios de parto institucional (menos de 75% partos institucionales/partos esperados). ii) Alta población indígena (>75%). iii) Alta oferta de servicios de salud con capacidad resolutiva de atender partos (donde el limitante no es el acceso a los servicios de salud). iv) Alto nivel de accesibilidad a los servicios de salud (<30minutos de distancia a pie o con movilidad). v) Viabilidad de una investigación de campo basado en los conocimientos locales de científicos expertos. Resultados Se entrevistaron a 77 personas mujeres, hombres, parteras, y proveedores de servicios de salud en los municipios de Sabanilla, Chilón, y San Juan de Chamula. Las entrevistas sirvieron para elaborar las 1 Nazar Beutelspacher, A. (2011), Estudio cualitativo de barreras de demanda y oferta con enfoque a nivel local y comunitario y cambio de comportamiento en municipios prioritarios de Chiapas, México, El Net_Map es una herramienta y metodología que se basa en la entrevista semi-estructurada para mostrar de forma visual los actores de una red, grado de influencias, tomadores de decisión, y las relaciones de estos con el ego (mujer embarazada) 5

6 redes sociales de apoyo a la mujer durante el primer y último parto, y las emergencias obstétricas, y a identificar a los actores y factores que influyen en la toma de decisiones durante estos procesos. Los hallazgos principales del estudio demuestran que el actor más importante en la toma de decisión durante los partos normales, y en casos de emergencias obstétricas, es el cónyuge de la mujer embarazada. También tienen influencia las suegras, las madres, y a veces las mujeres mismas. Aunque muchas mujeres acuden a controles prenatales durante el embarazo, los proveedores de servicios de salud no tienen influencia en las decisiones sobre el lugar del parto. Las decisiones sobre el embarazo y parto son tomadas dentro de la familia, con el apoyo y consejos de la partera, otros miembros de las familias, amigos, y en pocos casos, de algún actor dentro del sistema de salud. También se observó que las redes sociales de apoyo a la mujer embarazada son relativamente pequeñas (promedio de cuatro personas), incluyen casi exclusivamente a miembros de la familia por afinidad y consanguinidad de la mujer embarazada, y disminuyen en tamaño después del primer parto. Las redes sociales en el municipio de San Juan de Chamula muestran que la suegra y el cónyuge de la mujer aparecen como los actores de mayor influencia en la toma de decisiones relacionadas al lugar del parto. En este municipio también se observó una preferencia más alta de parto en casa (>50%) y en promedio, tenían el número más alto de actores en las redes de apoyo durante el parto (promedio=5.6, rango: 3-10) entre los tres municipios estudiados. En Chilón, y aún más en Sabanilla, la mujer tiene mayor autonomía, compartiendo con más frecuencia la toma de decisión con su cónyuge. Los factores que afectan las decisiones en relación al lugar del parto incluyeron tradición, percepciones del trato de las pacientes en los establecimientos de salud, nivel de confianza hacia las parteras, y costos comparando un parto en casa y un parto en el establecimiento de salud. Recomendaciones Con base en los hallazgos señalados, se destacan las siguientes recomendaciones para mejorar la atención a las mujeres embarazadas en Chiapas: (i) desarrollar estrategias de comunicación hacia los hombres, quienes tienen una gran influencia en la toma de decisiones, y hacia los jóvenes antes del primer embarazo; (ii) mejorar la calidad de los servicios de salud con énfasis en las primerizas, ya que el primer parto influye en las decisiones para los embarazos y partos posteriores; (iii) incluir la planificación del parto y la educación sobre las señales de emergencias obstétricas como componentes esenciales durante los controles prenatales; (iv) aprovechar los controles prenatales incluyendo a los acompañantes en las charlas e información sobre el desarrollo del embarazo, y preparaciones para el parto; (v) re-evaluar el entrenamiento y las expectativas de las parteras y de los promotores de salud de acuerdo a sus roles actuales en las comunidades y sus vínculos (o no) con los establecimientos de salud. En general, se debe promover estrategias de comunicación mejor adaptadas al contexto cultural y al nivel de aceptación del uso de los establecimientos de salud en la comunidad objetivo mediante el mercadeo social, la capacitación, y los controles prenatales. 6

7 1.0 ANTECEDENTES 1.1 Iniciativa Salud Mesoamérica 2015 Este estudio se enmarca en el programa Iniciativa Salud Mesoamérica 2015 (SM2015) para Chiapas, que tiene como objetivo contribuir a la reducción de la morbilidad y mortalidad materna, neonatal e infantil en 30 de los municipios más pobres de Chiapas. La estrategia de la Iniciativa SM2015 se enfoca en la atención de la salud integral para mejorar el acceso, la calidad, y la utilización de los servicios de salud materna, reproductiva, neonatal y de la niñez. 3 En los 119 municipios de Chiapas, alrededor de un millón de personas son indígenas y pertenecen a las etnias Tsotsil, Tojolabal, Ch ol, Tseltal, Zoque, Mame, Mochó, Lacandón y Cakchxquel. 4 Las tres etnias prevalentes en los municipios priorizados de SM2015 son los Tsotsil, Tseltal y Ch ol. 5 Dentro de estos 30 municipios priorizados, 20 tienen pueblos indígenas que componen más del 90% de su población total. Los municipios priorizados presentan una paradoja singular; un considerable uso de servicios de controles prenatales pero muy bajo parto institucional Mortalidad materna En las últimas dos décadas, Chiapas ha mostrado avances significativos en la reducción de la mortalidad materna. En 1990 la mortalidad materna era de 87.3 por cien mil nacidos vivos y en el año 2010 pasó a Estas mejoras se han producido, entre otras razones, debido al aumento del gasto público en salud, sobre todo las mejoras en la oferta de servicios de salud a través del mejoramiento de la infraestructura, los insumos, una mayor disponibilidad de recursos humanos y la creación de un mayor número de establecimientos de salud del primer nivel de atención en poblaciones rurales. 8 Sin embargo, en las poblaciones indígenas se evidencian los peores indicadores de mortalidad materna y neonatal. Si se compara con otras regiones del país con el mismo nivel de infraestructura, la mortalidad materna en Chiapas es significativamente más alta. El bajo nivel socioeconómico ayuda a explicar, pero no justifica, el nivel de mortalidad materna aún tan elevado. Las madres en Chiapas tienen una probabilidad de morir 70% mayor que el promedio nacional, y las mujeres indígenas de Chiapas tienen una probabilidad de sobrevivir en el parto tres veces más baja que las mujeres no indígenas. Sólo la mitad de las mujeres indígenas o pobres reportan haber realizado un análisis de laboratorio durante el embarazo. 9,10 Se estima que en Chiapas hay nueve doctores por 3 Para más información detallada sobre la Iniciativa SM2015 visite 4 Secretaría de Turismo, Gobierno de Chiapas (2004). Portal de SECTUR Chiapas. Disponible en: 5 La clasificación de etnias en los municipios de Chiapas está basada en el idioma que hablan las comunidades. Esto significa que el nombre de la etnia y el nombre del idioma que habla la población perteneciente a esta etnia son el mismo. 6 Sistema Integral de Indicadores, Secretaría de Hacienda- Chiapas 7 Secretaría de Salud del Gobierno del Estado de Chiapas sobre la base de certificados de defunción IS. 8 En los últimos 10 años el gasto per cápita en salud se ha duplicado, pero Chiapas se encuentra entre los Estados con gasto per cápita más bajos a nivel de entidad federal. 9 Los exámenes de sangre, orina, entre otros son importantes para la detección temprana de alteraciones, riesgos o patologías propiamente dichas y generalmente se relacionan con una buena calidad de la atención. 10 Sistema Integral de Indicadores, Secretaría de Hacienda- Chiapas 7

8 cada 100,000 habitantes, y 117 parteras por cada 100,000 habitantes. 11 Es decir, además de la cobertura de servicios institucionales de salud persiste una elevada oferta de servicios de atención tradicional a través de las parteras. 1.3 Partos atendidos en establecimientos de salud De acuerdo al Instituto de Salud del Estado de Chiapas (ISECH), en el 2006 el 43% de los partos en Chiapas fueron atendidos en establecimientos de salud y el 57% fueron atendidos por parteras en casa. Para el año 2012, el 78% de atención de los partos fueron atendidos en establecimientos de salud (por debajo del nivel nacional de 86.8% en el mismo año). El aumento de la oferta de los servicios de salud materno-infantil ha tenido una influencia relativamente positiva en la demanda. No obstante, la atención de partos institucionales es aún baja para las mujeres indígenas. Solo un tercio de los partos atendidos en establecimientos de salud son de mujeres indígenas, y del total de partos atendidos en establecimientos de salud, se estima que más del 50% llegan a los hospitales en situación de emergencia, luego de haber sido atendidos por parteras o por médicos particulares Barreras de oferta y demanda, estudio cualitativo del BID En el marco de la Iniciativa SM2015 en Chiapas, se han realizado varios estudios para entender el contexto en el cual se está ejecutando. El estudio de barreras de oferta y demanda de servicios de salud en las regiones Altos Tseltal-Tsotsil y Tujila Tseltal-Ch ol de Chiapas 13 concluyó que las barreras económicas o geográficas no fueron significativas para la atención prenatal en la mayoría de los municipios de esta región; los servicios de salud están relativamente cercanos a las comunidades, y la atención de salud es gratuita y/o cubierta por el programa de transferencias condicionadas. 14 Sin embargo, persisten barreras que influyen en la utilización de los servicios, tales como la falta de pertinencia cultural de los servicios de salud, percepciones de mal trato, pobre calidad de los servicios, el efecto de organización limitada entre el programa Oportunidades y el Seguro Popular, y las afiliaciones políticas y religiosas. En particular, el estudio de barreras de oferta y demanda de servicios de salud identificó que la mujer tiene poco poder de decisión sobre su salud reproductiva. También sostiene que la decisión de optar por un parto institucional, es un proceso de decisión múltiple donde interviene la partera, el esposo, los padres y suegros de la embarazada, siendo la primera quien tendría una mayor influencia para recomendar el lugar de parto, y casi siempre ya en situaciones de complicaciones. Si bien la partera es quien hace recomendaciones de optar o no por un parto institucional, el estudio de barreras no explica cuál es el proceso en la toma de decisiones o quién toma la decisión final. 1.5 Investigaciones Previas 11 Datos del Instituto de Salud, Estado Chiapas. 12 Cálculos propios del BID sobre la base de la ESANUT Nazar Beutelspacher, A. (2011), Estudio cualitativo de barreras de demanda y oferta con enfoque a nivel local y comunitario y cambio de comportamiento en municipios prioritarios de Chiapas, México, El programa Oportunidades, que proporciona transferencias condicionadas de efectivo en Chiapas, tiene como una de sus condiciones las visitas a controles prenatal de las embarazadas en un establecimiento de salud. 8

9 El tema de la mortalidad materna en Chiapas ha sido estudiado por varios investigadores locales e internacionales. La revisión de esta literatura, con enfoque en las tres etnias prevalentes en los municipios priorizados de SM2015 (Tsotsil, Tseltal, y Ch ol) produjo una lista de estudios predominantemente cualitativos, los cuales indicaron que la oferta de servicios de salud era solo uno de los muchos factores que afectan su demanda. La decisión de acudir a los servicios de salud durante el embarazo, parto y post parto es un proceso complejo, el cual incluye a varios actores, y repetidamente se muestra que la mujer embarazada no es el actor principal de este proceso. Los estudios encontraron que la demanda del control prenatal está asociada con: la percepción de morbilidad durante el embarazo y el parto; la confianza hacia los establecimientos de salud; la valoración de los servicios de salud; y la estructura de poder familiar, entre otros. 15,16 Otro estudio encontró que gran parte de los pobladores de Chiapas no saben cómo identificar las señales de emergencias obstétricas. 17 En entrevistas con mujeres que fueron trasladadas a un establecimiento de salud por causa de emergencias obstétricas, solo 4% de ellas sabían por qué el parto se les complicó, 33% tenía alguna idea de por qué había sido trasladada, y el 63% desconocía la razón de su traslado o cesárea. 18 Es probable que en muchas de las comunidades indígenas de Chiapas no basta la ampliación de la cobertura de los servicios; es también necesario promover el parto institucional y difundir información sobre las señales de alarma durante el embarazo y el parto. 19 Con respecto a la toma de decisiones, los estudios indican que la atención del parto es un proceso colectivo en el que la mujer raramente decide lo que necesita. Freyermuth (2003) y Tuñón (1999) reportan que el recurrir a un establecimiento de salud depende de las relaciones interétnicas, genéricas e inter-generacionales que ocurren en el interior de la familia y de la comunidad. 20,21 En el caso de las mujeres más jóvenes, son las personas adultas y los esposos quienes deciden. Las mujeres con experiencia previa de embarazo y parto tienen más capacidad de decidir por ellas mismas. Es en el matrimonio que se redefine la posición de la mujer en su familia de origen y se consolidan sus redes de apoyo, lo cual determina el proceso de la toma de decisión en caso de emergencias obstétricas. 22,23,24 Las parteras raramente se mencionan en estos estudios. 15 Nazar-Beutelspacher., A. (1999). Efecto de la desigualdad socioeconómica sobre la atención prenatal en la Región Fronteriza de Chiapas, México. Artículo en: Tuñón P., E. (1999). Género y Salud en el Sureste de México. Fondo de Población de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), Talleres de Arte y Tipografía por Computación. 16 Freyermuth, G. y Sesia, P. (2009). La muerte materna. Acciones y estrategias hacia una maternidad segura. CIESAS, Papeles de la Casa Chata, Serie: Evidencias y experiencias en salud sexual y reproductiva, Mujeres y hombres en el siglo XXI. 17 Freyermuth, G. et al (2006). Urgencia obstétrica y saber popular en Tenejapa, Chiapas. Perinatol Reprod Hum, vol. 20, pp Disponible en: 18 Tuñón P., E. (1999). Género y Salud en el Sureste de México. Fondo de Población de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), Talleres de Arte y Tipografía por Computación. 19 Nazar Beutelspacher, A. (1999). Efecto de la desigualdad socioeconómica sobre la atención prenatal en la Región Fronteriza de Chiapas, México. Artículo en: Tuñón P., E. (1999). Género y Salud en el Sureste de México. Fondo de Población de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), Talleres de Arte y Tipografía por Computación. 20 Tuñón P., E. (1999). Género y Salud en el Sureste de México. Fondo de Población de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), Talleres de Arte y Tipografía por Computación. 21 Freyermuth Enciso, G. (2003). Las mujeres de humo: Morir en Chenalhó, género, etnia y generación, factores constitutivos del riesgo durante la maternidad. Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social (CIESAS), Instituto Nacional de las Mujeres, Comité por una Maternidad Voluntaria y Sin Riesgos en Chiapas. 22 Freyermuth, G. y De la Torre, C. (2004). La mortalidad materna en México: Los programas de ampliación de cobertura y arranque parejo en la vida en Los Altos de Chiapas. Sans Serif Editores. 9

10 Algunos estudios recomendaron incluir a los hombres en las actividades de educación para la salud materno-infantil porque ellos juegan un papel central en la toma de decisiones, y deciden si una mujer se traslada a una clínica y son los gestores para este tipo de trámite. 25,26,27 Jimenez (1999) concluye que los mensajes, y también las acciones del sistema de salud pública, tendrían que dirigirse e incluir a quienes toman la decisión durante las emergencias obstétricas en las comunidades indígenas y contar con mejor adaptación cultural. 28 Se encontró el relato de una campaña para reducir la mortalidad materna usando una estrategia que enfatizó el abordaje de la problemática a nivel colectivo y desde una perspectiva de salud social y cultural, pero su impacto no fue evaluado Objetivos del estudio Las madres en Chiapas, especialmente de origen indígena, aún tienen altos niveles de mortalidad materna y neonatal. Previos estudios apuntan a la necesidad de dirigir los mensajes de salud pública y mercadeo social hacia los actores que influyen en la toma decisiones relacionadas con la utilización de los establecimientos de salud. Hasta el momento, estos mensajes han sido dirigidos mayormente hacia las embarazadas y las parteras. Esta estrategia ha tenido un impacto limitado en la mortalidad materna e infantil. La evidencia indica que este problema puede ser atribuido, en parte, a la falta de conocimiento del proceso de la toma de decisión en torno a la maternidad durante el diseño de las intervenciones. De ahí la necesidad de identificar, en el proceso de toma de decisiones, a los actores más influyentes, con miras a reformular una estrategia de comunicación con potencial de incidencia política y repensar las intervenciones desde la demanda de servicios de salud. El objetivo general del estudio en Chiapas, México, fue de identificar a los actores y factores que influyen en la toma de decisiones relacionadas con la utilización o no de servicios institucionales de salud para la atención del embarazo y del parto. Como objetivos específicos de este estudio se buscó: (i) (ii) (iii) (iv) Conocer la estructura de relaciones inter-personales que influyen en la toma de decisiones para la utilización o no de servicios de salud. Identificar el poder o influencia que tiene uno o varios actores en esta toma de decisiones. Comprender en qué medida la experiencia del primer parto incide en la decisión para el resto de los partos. Identificar las diferencias en la toma de decisiones para la utilización o no de servicios de salud entre el parto normal y las emergencias obstétricas. 23 Freyermuth Enciso, G. (2010). Desiguales en la Vida. Desiguales para Morir. La mortalidad materna en Chiapas. Un análisis desde la Inequidad. Informe sobre Desarrollo Humano en Chiapas, Documento de Trabajo 2010/1, PNUD. 24 Freyermuth, G. y Sesia, P. (2009). La muerte materna. Acciones y estrategias hacia una maternidad segura. CIESAS, Papeles de la Casa Chata, Serie: Evidencias y experiencias en salud sexual y reproductiva, Mujeres y hombres en el siglo XXI. 25 Freyermuth E., G. et al (1999). La muerte materna en San Andrés Larráinzar, Comité por una Maternidad Voluntaria y Sin Riesgos en Chiapas. Fondo de Población de las Naciones Unidas. 26 Freyermuth, G. et al (2006). Urgencia obstétrica y saber popular en Tenejapa, Chiapas. Perinatol Reprod Hum, vol. 20, pp Disponible en: 27 Freyermuth, G. et al, Editora: María del Carmen Elu (2000). Acciones exitosas para una maternidad sin riesgos. Auspiciada por Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). 28 Jiménez C. V. et al (1999). La muerte materna en Tenejapa, Comité por una Maternidad Voluntaria y Sin Riesgos en Chiapas. 29 Existen varios otros estudios que reportan los aspectos culturales y las costumbres que las mujeres sostienen sobre el cuidado de su salud durante el parto, embarazo y puerperio. Ver Hernandez R et al. (1998), y Freyermuth (2010). 10

11 2.0 METODOLOGÍA 2.1 Diseño metodológico Este estudio es un análisis con carácter exploratorio de las redes sociales de apoyo a la mujer embarazada durante tres momentos: el primer parto, el último parto y situaciones de emergencias durante el parto (en los casos que correspondía). Esta metodología permitió describir los procesos dinámicos y únicos de la maternidad mediante las redes sociales de apoyo de la mujer embarazada. El número de mujeres y hombres entrevistados se determinó durante el trabajo de campo basado en el potencial de cada caso para explicar las redes personales y ayudar en el desarrollo de comprensiones teóricas. Se entrevistaron solamente a aquellos actores que, de acuerdo a investigaciones previas, pudieran influir en la toma de decisiones para la atención del parto. Esta sección describe las bases conceptuales, métodos y herramientas utilizadas en el trabajo de campo realizado durante junio del El análisis de este estudio se basa en dos métodos de investigación: el análisis de redes sociales y el análisis cualitativo. Análisis de redes sociales (ARS) El ser humano refleja sus valores, creencias, esperanzas y logros a través de las personas con quien se asocia y aquellas que evita. 30 La base conceptual del ARS es que más allá de los atributos personales de cada persona (edad, nivel socio económico, etc.) existen relaciones entre diferentes unidades o redes sociales (personas, grupos, organizaciones, países), y estas relaciones o conexiones rigen las funciones de la red y el comportamiento de los individuos dentro de esta. 31 Existe extensa información que afirma que las redes sociales afectan profundamente el comportamiento de las personas, particularmente los procesos de toma de decisiones. 32 El ARS incluye dos aproximaciones analíticas: redes socio-céntricas y redes egocéntricas. El análisis de redes socio-céntricas (también llamadas socio-métricas, completas o globales) incluye a todos o casi todos los miembros de una determinada comunidad o grupo y los vínculos que cada individuo o sub grupo contempla. El análisis de redes egocéntricas (también llamadas personales o locales) describe a un individuo (ego) y todas las personas (alteris) con quien este individuo se relaciona. El objetivo de las redes egocéntricas es crear un perfil típico, o general, de la red. Para este estudio se utilizó las redes egocéntricas como unidad de análisis: a la mujer como ego y las personas relacionadas al parto, embarazo y emergencias obstétricas como alteris. Para mantener un lenguaje simple y descriptivo, en este estudio nos referimos a las redes sociales egocéntricas como redes individuales, a las redes sociales de perfil típico como redes generales, al ego como la mujer, y a los alteris como actores. Análisis cualitativo El análisis cualitativo es una alternativa importante en investigaciones sobre salud pública y comportamientos humanos ya que tiene la capacidad de explorar y contextualizar las percepciones, 30 Trotters, R Friends relatives and relevant others. Conducting ethnographic network studies. Introduction to Network Research. 31 Ward, V La importancia de las redes sociales en la salud materna y reproductiva. Banco Interamericano de Desarrollo 32 Heath, S., Fuller, A., Paton, K Network-based ambivalence and educational decision-making: a case study of nonparticipation in higher education. Research Papers in education. 23 (2):

12 actitudes, y comportamientos fundamentales en la toma de decisiones y acciones relacionadas a la salud. Las decisiones de las personas pueden enmarcar comportamientos, creencias, opiniones, emociones y relaciones interpersonales y estructurales contradictorias y contraproducentes desde una perspectiva externa. El análisis cualitativo permite contextualizar y entender la lógica y racionalidad de elementos que a primera vista pueden aparecer ilógicos. Es importante notar que el análisis cualitativo no se sustenta en la identificación, selección o uso de muestras estadísticamente representativas. En lugar del significado estadístico, el análisis se basa en los principios de saturación y triangulación que conjuntamente producen resultados que se pueden utilizar para entender los fenómenos de interés Técnicas de investigación Este estudio utilizó 3 técnicas de investigación: entrevistas individuales semi-estructuradas, mapas de actores y cuestionarios cerrados. Entrevistas individuales semi-estructuradas Esta es una técnica que permite que la investigación incluya las experiencias de personas cuyas historias ilustran su entorno social. En este caso, esta técnica de investigación se concentró en la exploración y entendimiento de las dinámicas sociales en las cuales se toman las decisiones respecto al embarazo, parto y puerperio y en las fuentes de influencia para estas decisiones. Mapas de actores O Net-Map por su nombre en inglés, es una herramienta y metodología que se basa en la entrevista semi-estructurada para mostrar de forma visual a los actores de una red, tomadores de decisión, las relaciones de estos con la mujer y sus correspondientes grados de influencia. 34 Las preguntas se estructuran en un proceso de visualización a través del cual los nombres de los actores identificados por las y los informantes se escriben en tarjetas de color y se distribuyen en un papelógrafo. A medida que la historia se desarrolla, el moderador establece los vínculos entre los actores a través de flechas de colores diferentes (según tipo de vínculo/línea o momento) y enumera como #1 y #2 a los actores que tenían mayor influencia en el proceso de la toma de decisión. El mapa de actores también se utiliza como una metodología de complemento al ARS ya que permite identificar a los actores dentro de una red que están enlazados a conectores y permite identificar a aquellos actores que son clave en mantener la vitalidad de la red. Cuestionarios cerrados Esta técnica limita las posibles respuestas del interrogado y permite al investigador controlar el marco de referencia. 35 El cuestionario cerrado se utilizó para establecer algunos atributos claves de los entrevistados; por ejemplo, edad, años de escolaridad, número de partos en casa, número de partos en establecimientos de salud, número de hijos nacidos vivos, idioma, etc. En el cuestionario también se incluyó preguntas sobre afiliación religiosa, violencia de género y planificación familiar. Todos los miembros del equipo fueron capacitados en las técnicas de investigación y todos contaban con los instrumentos y cuestionarios. Todas las entrevistas fueron grabadas y transcritas con 33 Rossman, Rallis. 1998; Yin Designing research. Qualitative procedures. 34 Schiffer, E. Net_Map toolbox. Influence mapping of social networks Avilez, J. Recoleccion de datos. 12

13 previo consentimiento informado de cada participante. Antes de iniciar las entrevistas, se realizaron reuniones con los líderes locales para explicar los alcances y objetivos de la investigación y pedir su beneplácito a su realización. 36 Gráfico 1. Representación visual del mapa de actores (Net-Map) 2.3 Limitaciones Varias entrevistas fueron basadas en experiencias pasadas, a veces de más de 5 años atrás, por lo tanto esta retrospección puede resultar en información no absolutamente fidedigna, y que a veces no guarda relación con el actual funcionamiento del sistema de salud. Las entrevistas con actores claves de la comunidad y servicios de salud ayudaron a triangular y clarificar la información. Durante las entrevistas, las mujeres y hombres reportaron un número limitado de casos de emergencias obstétricas, por lo cual las interpretaciones de estos hallazgos tienen que ser considerados con cautela. Finalmente, las redes producidas son egocéntricas, no globales, lo que significa que no se entrevistaron los exactos actores que aparecen en la red de cada mujer para completar la red. En vez, para triangular los resultados de estas redes, se entrevistaron a grupos de actores (cónyuges, suegras, comadronas, etc.) cuyos roles las mujeres y hombres identificaron importantes en la toma de decisiones durante el parto. 2.4 Criterios de selección de los municipios de estudio 36 Los entrevistados expresaron su consentimiento por escrito a través de su firma; en los casos en que los entrevistados no sabían leer ni escribir, dieron su consentimiento de forma oral ante un testigo, el cual declaró por escrito bajo su responsabilidad. En los casos donde los participantes no hablaban español, se optó por el consentimiento oral, donde el intérprete declaro por escrito bajo su responsabilidad. 13

14 Los tres sitios de investigación, o municipios de estudio, se identificaron en base a criterios desarrollados en la etapa de planificación del estudio. Estos tres municipios corresponden a regiones priorizadas por el proyecto SM2015: los 30 municipios donde más del 80% de su población es pobre e indígena. Estos 30 municipios se dividieron entre tres grupos basados en la representación étnica de cada municipio: poblaciones mayormente Tsotsil, Tseltal, o Ch ol. Dentro de estos tres grupos de municipios se identificó a los que tenían: vi) Baja demanda de servicios de parto institucional (menos de 75% partos institucionales/partos esperados). vii) Alta población indígena (>75%). viii) Alta oferta de servicios de salud con capacidad resolutiva de atender partos (donde el limitante no es el acceso a los servicios de salud). ix) Alto nivel de accesibilidad a los servicios de salud (<30minutos de distancia a pie o con movilidad). x) Viabilidad de una investigación de campo basado en los conocimientos locales de científicos expertos. 2.5 Características de los municipios de estudio Los tres municipios donde se realizó el estudio son pertenecientes a dos regiones de Chiapas. En la Región XIV Tulijá Tseltal Ch ol, se eligieron dos de los siete municipios que comprenden la región: Sabanilla, con población predominantemente Ch ol, y Chilón, con población predominantemente Tseltal. En la Región V - Altos Tsotsil-Tseltal se eligió el municipio de San Juan de Chamula con población predominantemente Tsotsil (Mapa 1). Las cabeceras municipales de estos municipios cuentan con establecimientos de salud de Nivel I, que ofrecen como mínimo la atención del parto normal, y son parte de la red de oferta de salud donde convergen una gran cantidad de familias provenientes de localidades mucho más rurales y alejadas. 37 Los tres municipios de estudio cuentan con los siguientes servicios de salud: Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), donde se incluyen a mujeres que son beneficiarias del Programa Oportunidades de Transferencias Monetarias Condicionadas, y el Instituto de Seguridad y Servicio Social para los Trabajadores del Estado, entre otros; en ellos los trabajadores cotizan directamente para su afiliación. Sin embargo, la mayoría de la población, campesina e indígena, no son beneficiarias de estos programas y depende directamente de los servicios de la Secretaría de Salud (SSA). Otros resuelven su necesidad de atención ya sea a través de consultorios privados, médicos tradicionales y/o parteras. 37 En Chiapas existen en promedio 25 comunidades por unidad médica, donde las condiciones de acceso y capacidad de desplazamiento de la población determinan la cobertura real, quedando de esta forma muchas localidades prácticamente desprotegidas. 14

15 Mapa 1: Localización de los estudios de caso en Chiapas Sabanilla Sabanilla se encuentra en la parte norte de Chiapas y cuenta con una población total de 21,119 habitantes, cubriendo un área de km². El municipio fue fundado como pueblo inicialmente en 1770, cuando habitantes de pueblos cercanos emigraron a resultado de una sequía. En 1772 fue reconocida por las autoridades coloniales. El clima es cálido húmedo con lluvias durante todo el año. Los caminos a municipios cercanos de Tila y Yajalón fueron pavimentados en La población se distribuye en un total de 66 comunidades. El 78.3% de su población es indígena, de este aproximadamente un 70% habla la lengua maya Ch ol y aproximadamente un 20% de los habitantes sólo hablan Ch ol. El 21.7% restante se divide entre población mestiza (que habitan principalmente en la cabecera municipal) y hablantes de los idiomas Tseltal y Tsotsil. El 94.4% de la población vive en pobreza y 66.3% viven en pobreza extrema. 39 Con respecto a los servicios de salud, Sabanilla actualmente cuenta con cinco unidades del IMSS, cuatro centros de salud micro-regionales (uno en cabecera y los otros tres en localidades), dos casas de salud y dos caravanas móviles. 40 A pesar de la existencia de estos servicios, el acceso se limita por los horarios de atención del personal de salud, de 8am a 4pm, y sin atención los fines de semana. Cabe notar que para trasladarse a un centro de segundo o de tercer nivel es necesario a lo mínimo cinco 38 Gobierno del Estado de Chiapas, Administración Municipio: Sabanilla. Disponible en: 39 Instituto Nacional de Estadística y Geografía (2010). Censo de Población y Vivienda 2010: Principales resultados por localidad (ITER). Disponible en: 40 Durante el trabajo de campo constatamos que se encontraba en proceso de construcción un nuevo Centro de Salud de Servicios Ampliados. 15

16 horas en transporte terrestre para llegar a Yajalón, la localidad más cercana que cuenta con estos servicios Chilón Originalmente conocido como Chilostuta, Chilón fue fundado como departamento en 1858, con los partidos de Chilón y Simojovel. Actualmente Chilón está compuesto por dos localidades urbanas, que son Chilón y Bachajón, y por 487 localidades rurales. El clima es predominantemente cálido-húmedo y en altitudes superiores a los 1,000 metros, semi-cálido húmedo. Parte del territorio de este municipio abarca parte del Área de Protección de Flora y Fauna Cascadas de Agua Azul. 42 En este municipio viven 111,554 personas y su extensión territorial es de 2, km 2. El 96.4% de su población es indígena y el 34% es monolingüe en la lengua maya Tseltal. Su estructura es predominantemente joven con un 62% de sus habitantes menores de 30 años y una edad mediana de 16 años. El 95.3% de la población vive en pobreza y 70.6% viven en pobreza extrema. 43 Chilón cuenta con aproximadamente 37 centros de salud (uno en cabecera y el resto en localidades) y un Centro de Salud con Servicios Ampliados (CESSA) en la cabecera municipal que aún se encuentra en construcción y dos unidades móviles. Además del CESSA en Bachajón, durante el trabajo de campo se encontró una Casa Materna a punto de ser inaugurada junto al mismo. Esta Casa Materna estaba destinada a funcionar como centro de atención al parto, atendido por parteras. El resto son unidades de salud de baja complejidad para atención básica y hay un fuerte componente de oferta itinerante a través de caravanas (referencia de 19 caravanas promedio) San Juan de Chamula En el municipio de San Juan de Chamula la población es de 76,941 extendiéndose por 144 localidades y un terreno de km 2. Su territorio ocupa parte de la reserva privada Cerro Huitepec y era un importante centro de población Tsotsil antes de la llegada de los conquistadores españoles. El municipio tiene un clima templado subhúmedo con lluvias durante el verano. Sus principales actividades son el comercio, la floricultura, las artesanías y remesas. 45 El 99.5% de su población es indígena, el 98% es indígena Tsotsil, y el 47% es monolingüe. El 94.8% de la población vive en pobreza y 69.7% viven en pobreza extrema. 46 En servicios de salud, San Juan de Chamula cuenta con 13 unidades del IMSS, 11 de la SSA, dos unidades móviles, cuatro casas de salud y un Hospital Comunitario (Nivel II) desde septiembre de San Juan de Chamula está muy bien asistido, tanto por los servicios de salud en el mismo municipio 41 Personal de Salud, Sabanilla. Información obtenida mediante entrevistas con el personal de salud, parte del presente estudio. Junio, Gobierno del Estado de Chiapas, Administración Municipio: Chilón. Disponible en: 43 Instituto Nacional de Estadística y Geografía (2010). Censo de Población y Vivienda 2010: Principales resultados por localidad (ITER). Disponible en: 44 Personal de Salud, Chilón. Información obtenida mediante entrevistas con el personal de salud, parte del presente estudio. Junio, Gobierno del Estado de Chiapas, Administración Municipio: Chamula. Disponible en: 46 Instituto Nacional de Estadística y Geografía (2010). Censo de Población y Vivienda 2010: Principales resultados por localidad (ITER). Disponible en: 16

17 como también por su cercanía geográfica para trasladarse a Hospitales de Tercer Nivel en San Cristóbal de las Casas (15 minutos en transporte terrestre) Barreras lingüísticas y socio-culturales El equipo de investigación armó una estrategia de investigación en las comunidades para enfrentar las barreras lingüísticas y socio-culturales del estudio en Chiapas. La identificación de investigadores locales quienes son expertos en trabajos de campo y estudios cualitativos en Chiapas facilitó este proceso. Para superar la barrera lingüística se contrataron traductores de confianza y de las mismas comunidades para realizar las entrevistas y grupos focales cuando fue necesario. El proceso de reclutamiento de los participantes también involucró a personas de las mismas comunidades con experiencia apoyando estudios cualitativos de esta naturaleza. Así se ganó un nivel de confianza necesario para conducir las actividades de recolección de datos con los participantes. Basado en costumbres locales, también se entregó una bolsa de víveres como un agradecimiento por su tiempo a las participantes mujeres, y una pelota de basquetbol para los hombres. 3.0 RESULTADOS 3.1 Características de los participantes del estudio Los mapas de las redes sociales de apoyo durante el embarazo y el parto se desarrollaron basados en entrevistas con 38 mujeres. En estas entrevistas se preguntó a las mujeres quienes las apoyaron durante sus embarazos y partos. Una vez que los actores fueron identificados, las mujeres asignaron primer y segundo lugar a los actores con mayor influencia en la toma de decisión relacionada con el embarazo y el parto. También se realizaron entrevistas con 15 hombres, 19 parteras, y 5 proveedores de servicios de salud en los tres municipios de San Juan de Chamula, Chilón, y Sabanilla (Tabla 1). Las entrevistas con las mujeres se usaron como base para la elaboración de los mapas de redes sociales, mientras las entrevistas con los hombres, las parteras, y los proveedores de servicios de salud los actores sirvieron para completar y triangular la información de los mapas. Se eligieron a estos alteris para las entrevistas y grupos focales porque de acuerdo a la revisión de la literatura eran los más propensos a estar involucrados en la toma de decisión relacionada con el embarazo y el parto. Se obtuvieron en total 96 mapas de redes individuales debido a que en 42 entrevistas se capturó un mapa para el primer parto y otro mapa para el último parto. Los grupos de actores entrevistados no fueron correspondientes a las mujeres de cada mapa de redes, por lo cual estas se caracterizan como redes egocéntricas. El resumen de las características de las mujeres y los hombres entrevistados se encuentran en la Tabla 1. Con la excepción de un hombre, se obtuvieron datos de todos los participantes mediante cuestionarios cerrados. La edad promedio fue de 30.6 años con un rango de entre 16 y 62 años de edad. La mayoría (63.5%) tienen menos de 7 años de escolaridad y casi todos estaban casados o en unión libre (92.3%) en el momento de las entrevistas. En Chiapas, hablar un idioma indígena está asociado con la 47 Personal de Salud, San Juan de Chamula. Información obtenida mediante entrevistas con el personal de salud, parte del presente estudio. Junio,

18 pertenencia a uno de los grupos de etnias indígenas. Los datos reflejan una alta prevalencia de comunidades indígenas ya que, en su mayoría, las mujeres y los hombres hablaban sólo el idioma indígena local o eran bilingües y también hablaban el español (82.7%). Tabla 1. Descripción demográfica y características de los participantes por municipio MUNICIPIOS: SAN JUAN DE CHAMULA CHILÓN SABANILLA Total Hombres y mujeres entrevistados para producir los mapas de redes egocéntricas: Variable Género: No. de mujeres No. de hombres Subtotal Edad, (rango) 26.0 (20-37) 30.8 (16-44) 36.7 (19-62) 30.6 (16-62) <7 años de educación 13/19 13/19 7/ % Casada(o) o en unión libre 18/19 18/19 12/ % Monolingüe o bilingüe* 19/19 15/19 9/ % Edad en el 1 er parto, (rango) -solo mujeres (15-22) 20.4 (13-36) 17.7 (13-27) 18.9 (13-36) No. de embarazos, (rango) 2.4 (1-6) 3.8 (1-9) 3.9 (1-11) 3.3 (1-11) No. de hijos vivos, (rango) 2.3 (1-6) 3.5 (0-8) 3.6 (1-10) 3.1 (0-10) Asistió a controles prenatales en centro de salud 15/19 14/19 9/ % >50% de partos en casa 14/19 13/19 6/ % Violencia domestica -solo mujeres- 3/12 7/12 3/ % Otros actores frecuentes en las redes egocéntricas: Participantes (n) Promedio de años de Parteras experiencia ( ) capacitadas Parteras (rango: 3-56) 68% Proveedores de servicios de salud (rango: ) - Número total de participantes: 77 *Monolingüe se refiere a participantes quienes sólo hablaban la lengua indígena local (tsotsil, tseltal, o ch ol), y bilingüe se refiere a los que hablaban esta lengua indígena y el idioma español. Entre las mujeres, la edad promedio del primer parto fue de 18.9 años entre las mujeres, y aproximadamente un cuarto de las mujeres dieron a luz antes de cumplir los 17 años. En promedio, las mujeres y los hombres entrevistados tuvieron 3.3 embarazos y 3.1 hijos vivos. Un alto porcentaje (74.5%) reportó que las mujeres embarazadas asistieron a controles prenatales por lo menos durante uno de sus embarazos. Un 63.5% de las mujeres han tenido más de la mitad de sus partos en casa, con gran variación entre los municipios. El 36.1% de las mujeres entrevistadas reportó que en al menos uno de sus embarazos había sufrido algún tipo de violencia doméstica perpetrado por su cónyuge Para el propósito de este estudio, el término cónyuge se refiere al padre de los hijos de la mujer (ego), cual muchas veces también es el esposo o pareja de la mujer. 18

19 Hubo muchas semejanzas y algunas diferencias claves entre los participantes de los tres municipios. Por ejemplo, la edad promedio y el nivel de educación de los participantes de Sabanilla eran más altos que de los otros municipios. En cambio, el número de casadas(os) o en unión libre, edad del primer parto, asistencia a los controles prenatales y los partos en casa eran más bajos en Sabanilla que en Chilón y en San Juan de Chamula. Las participantes de Chilón reportaron una incidencia de violencia doméstica durante sus embarazos más de dos veces más alta que las de San Juan de Chamula y Sabanilla. En San Juan de Chamula, todos los participantes hablaban la lengua indígena, mientras que en Chilón y Sabanilla algunos participantes eran bilingües y otros sólo hablaban el idioma español. También se observó que aunque la mayoría de mujeres asisten a los controles prenatales en establecimientos de salud, el número de mujeres teniendo sus partos en casa es alto (con la excepción de Sabanilla). 3.2 Descripción general de las redes sociales Las redes sociales de apoyo fueron analizadas con base en los siguientes aspectos: (i) la estructura y el tamaño de la red, (ii) la composición de las redes que apoyan a la mujer en el proceso del embarazo y parto, y (iii) la influencia que tienen los actores en las decisiones frente a las opciones para la atención al parto. Aquí se consideran tres momentos: las decisiones para la atención durante el primer parto, el último parto, y en momentos de emergencia obstétrica. Adicionalmente, los datos cualitativos de las entrevistas con las mujeres, los hombres, las parteras, y el personal de los centros de salud sirvieron para examinar el rol de los actores y sus vínculos, las motivaciones que llevan los actores a tomar ciertas decisiones, y los factores que determinan la toma de decisiones en casos de emergencias. Estructura y tamaño: La estructura de la red la conforman todos los actores que ofrecieron apoyo a la mujer durante el embarazo y parto. Los actores identificados dentro de las redes sociales pertenecen a cuatro categorías: a) Familia por consanguinidad (madre, tíos, hermanos, etc. de la mujer embarazada) b) Familia por afinidad (cónyuge, suegra, cuñados, etc. de la mujer embarazada) c) Servicios de salud (IMSS, SSA, médicos privados, etc.) d) Comunidad (comadrona, vecinos, amigos, etc.) Las redes sociales de apoyo del primer parto tuvieron un promedio de 4.4 actores apoyando a la mujer durante el embarazo y el parto, con un rango de entre cero y 10 actores (Tabla 2). Para el último parto, las redes tienden a disminuir en tamaño en los tres municipios (3.3 actores). Comparando los tres estudios de caso, las redes en San Juan de Chamula tendieron a ser mayores en tamaño que las de Chilón y Sabanilla, aún durante el último parto. Chilón y Sabanilla fueron similares en sus tamaños de redes, incluyendo la ausencia de actores en algunos casos durante el último parto. En Chilón, la reducción del tamaño de la red desde el primer al último parto fue mayor que en San Juan de Chamula y en Sabanilla. Composición: La composición de las redes se organizó a base de cuadrantes: La familia por consanguinidad, la familia por afinidad de la mujer, los servicios de salud, y otros miembros de la comunidad. Para cada municipio de estudio, se incluyeron las listas de todos los actores que fueron mencionados por las mujeres como parte de sus redes de apoyo en el primer y último parto. Los casos 19

20 de emergencias obstétricas fueron pocos y se discuten más adelante. En concordancia con las observaciones de tamaño, las redes del último parto tienden a tener menos actores que las redes del primer parto en los tres municipios. Durante el primer parto los actores en común de los tres municipios son el cónyuge, la partera, los suegros, los padres de la mujer, los hermanos de la mujer, la cuñada, la abuela, el médico privado, y las unidades de la SSA. En el último parto, estos actores en común disminuyen a solo el cónyuge, la partera, la madre, los hermanos, la cuñada, y la SSA. En San Juan de Chamula se observan más actores con relaciones familiares con la mujer que en Chilón o en Sabanilla, y los actores relacionados con servicios de salud aparecen con menos frecuencia que en los otros dos municipios. Aun en las redes donde aparecen los servicios de salud, por lo general sólo son apoyo durante las visitas de controles prenatales, no en la toma de decisiones. Toma de decisiones: Inicialmente se exploraron las características de las redes de acuerdo a las entrevistas con los hombres y las mujeres en cada municipio. Este primer análisis demostró que las personas que tienen la mayor influencia en la decisión de cómo y dónde atender el primer parto fueron (i) el cónyuge, (ii) la suegra, y (iii) la mamá de la mujer embarazada. No obstante, se encontró una discrepancia entre los reportes de los cónyuges, y los del resto de los actores. Si bien las mujeres indican consistentemente que el cónyuge es el que siempre decide, los mismos cónyuges subestimaban su nivel de influencia en la toma de decisiones. Para sobrepasar esta discrepancia y el número pequeño de la muestra de hombres, a continuación se enfatiza la descripción de las redes de acuerdo a las entrevistas con mujeres. Las entrevistas con los cónyuges sirvieron, igual que las de las parteras y los proveedores de servicios de salud, para explorar las redes más allá de los actores conocidos por la mujer y para triangular los datos y el contexto de los embarazos y partos. Entre los actores con influencia en la toma de decisiones para la utilización o no de servicios de salud, el cónyuge de la mujer tuvo la mayor influencia en los tres municipios durante el primer parto (Tabla 2). Para el último parto, el primer lugar de influencia en la toma de decisiones fue compartido por la mujer y su cónyuge, mientras que el segundo puesto de influencia aún estuvo únicamente ocupado por el cónyuge. Comparando los tres municipios de estudio, en San Juan de Chamula fue la suegra y en Chilón la propia mujer quien tuvo mayor influencia en la toma de decisiones durante el primer parto. En Chilón, la mujer tendía a tener una mayor influencia en las decisiones, seguida por el cónyuge, independiente de cual sea el parto. La influencia de la suegra fue mayor en San Juan de Chamula con la mujer recién apareciendo en el último parto en el segundo puesto de influencia. Le sigue Sabanilla, donde también apareció la suegra como un actor influyente, pero en segundo puesto. Juntando a los tres municipios, es el cónyuge, no la mujer embarazada o la partera, quien apareció como el actor principal en la toma de decisiones ya sea en el primer o en el último parto. Tabla 2. Descripción de las redes egocéntricas de apoyo basada en los mapas elaborados de las entrevistas a las mujeres TAMAÑO MUNICIPIOS SAN JUAN DE CHAMULA CHILÓN SABANILLA Total Parto (rango) (rango) (rango) (rango) Tamaño*: Primero 5.6 (3-10) 3.9 (2-5) 3.8 (1-6) 4.4 (1-10) 20