INCIDENTALOMA TIROIDEO EN PACIENTES ASINTOMATICOS

Transcripción

1 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA. FACULTAD DE MEDICINA. DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS. PROGRAMA DE POST-GRADO DE MEDICINA INTERNA. INCIDENTALOMA TIROIDEO EN PACIENTES ASINTOMATICOS Trabajo Especial de Grado, presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, de la Universidad del Zulia para optar al Titulo de Especialista en Medicina Interna Tutor Académico: Dra. Hedy Luz Araujo Autor: M.C. Maglys Méndez Tutor Metodológico: Dra. Mery Guerra Velásquez MARACAIBO, MARZO 2005

2 INCIDENTALOMA TIROIDEO EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS

3 INCIDENTALOMA TIROIDEO EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS AUTOR: Maglys Méndez Medica Cirujana. C.I TUTOR ACADÉMICO: Hedy Luz Araujo. Doctora en Ciencias Medicas. C.I TUTOR METODOLÓGICO: Mery Guerra Velásquez. Doctora en Ciencias Medicas. C.I MARACAIBO, MARZO 2005.

4 APROBACIÓN DEL TUTOR ACADÉMICO Yo, HEDY LUZ ARAUJO, portadora de la Cedula de Identidad No , en mi condición de TUTOR apruebo el Trabajo Especial de Grado presentado ante la división de Estudios para Graduados de la facultad de Medicina de la Universidad del Zulia para optar al titulo de Especialista en medicina Interna, titulado "INCIDENTALOMA TIROIDEO EN PACIENTES ASINTOMÁTICO", elaborado por la Medica Cirujano, Maglys Méndez Cedula de Identidad DRA. HEDY LUZ ARAUJO C.I

5 APROBACIÓN DEL ASESOR METODOLÓGICO Yo, MERY GUERRA VELÁSQUEZ, portadora de la Cedula de Identidad No , en mi condición de asesor apruebo el Trabajo Especial de Grado presentado ante la división de Estudios para Graduados de la facultad de Medicina de la Universidad del Zulia para optar al titulo de Especialista en medicina Interna, titulado INCIDENTALOMA TIROIDEO EN PACIENTES ASINTOMÁTICO", elaborado por la Medica Cirujano, Maglys Méndez Cedula de Identidad DRA. MERY GUERRA VELÁSQUEZ C.I. No ,

6 VEREDICTO Quienes suscriben, Profesores de la Universidad del Zulia, miembros del Jurado designado por la División de Post-Grado de la Facultad de Medicina, de la Universidad del Zulia, para evaluar el Trabajo Especial de Grado titulado: INCIDENTALOMA TIROIDEO EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS, elaborado por la Medica Cirujana: MAGLYS JOSEFINA MÉNDEZ MOLERO, cedula de identidad No , para optar al titulo de Especialista en Medicina Interna, después de leído y estudiado detenidamente el referido trabajo, y cumpliendo con el Articulo Primero del Reglamento de Tesis de Grado y en consecuencia se imparte su aprobación conforme al Articulo Quinto del mencionado reglamento. Maracaibo 05 de Mayo de Jurado: Dra. Hedí Luz Araujo R. Dra. Mery Guerra Velasquez C.I. No C.I. No Dr. Marcos Nuñez C.I. No

7 Méndez, Maglys. "INCIDENTALOMA TIROIDEO EN PACIENTES ASINTOMATICOS". Trabajo especial de grado para optar al titulo de Especialista en Medicina Interna. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Maracaibo. Tutor Académico: Dra. Hedy Luz Araujo. Tutor Metodológico: Dra. Mery Guerra. RESUMEN El objetivo del estudio fue determinar la incidencia de nódulos tiroideos en pacientes asintomáticas. La investigación es de tipo descriptiva, prospectiva y el diseño de tipo no experimental, la población estudiada fueron las pacientes del Servicio de Medicina Interna del Hospital Central, sin diagnósticos de patología tiroidea, se les realizo ecografía tiroidea para detectar incidentalmente nódulos menores de 1,5 cm. La recolección de los datos se realizo con diseño de un cuestionario basado en las variables del estudio. Se les aplico las técnicas de análisis estadístico descriptivo. Los resultados evidenciaron que el 61% de la población estudiada no presento hallazgos de incidentaloma tiroideo, en el 19% se observaron nódulos menores o iguales a 1,5cm, de los cuales el 58,8% eran únicos, hipoecogénicos y sin calcificaciones. Los niveles de TSH y T4 libre estuvieron dentro de limites normales en la muestra con incidentaloma tiroideo y la edad de las pacientes fue en promedio de 33 años. Estos resultados permiten concluir que la población femenina adulta joven tiene incidencia de nódulos tiroideos sin manifestaciones clínicas de enfermedad tiroidea. Palabras Claves: Incidentaloma Tiroideo.

8 Méndez Molero, Maglys J. THYROID INCIDENTALOMA IN PATIENT ASINTOMATICOS. Trabajo Especial de Grado para optar al Titulo de Especialista en Medicina Interna. Maracaibo. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina, División de Estudios para Graduados. Venezuela, ABSTRACT The objetive of the study is determine the incidence of thyroid nodules in patient asintomático. The investigation is of descriptive, prospective type and the desing of non experimental type, the studied population is the patients of the Service of Internal Medicine of Hospital Central, without diagnoses of thyroid pathology, they make out thyroid ecografia to detect nodules incidentally smaller than 1,5cm. The gathering of the data she was carried out with desing of a questionnaire based on the variables of the study. They werw applied the techniques of descriptive statistical analysis. The result demostrated the no presence of thyroid incidentaloma in patient asintomaticas in the 61% in the cases, in the 19% is demostrated thyroid incidentaloma, nodules minor the 1,5 cm, hipoecogenico and without calcification, the TSH and T4 free were normales, and the age media was the 33. In conclution, the population female the study, is demostrated the presence de thyroid incidentaloma without clinical the disease tryroid. Key words: Thyroid Incidentaloma.

9 TABLA DE CONTENIDO Pag. Frontispicio 1 Aprobación del Tutor Académico 2 Aprobación del Asesor Metodológico 3 Veredicto 4 Resumen 5 Abstract 6 Tabla de contenido 7 Lista de tablas 9 Introducción 10 CAPITULO I: EL PROBLEMA 1.1. Planteamiento y formulación del Problema Objetivos de la Investigación General Específicos Justificación e Importancia de la Investigación Delimitación de la Investigación Factibilidad y Viabilidad 14 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO 2.1.Antecedentes de la Investigación Bases Teóricas Bases Legales Sistema de Variables Operacionalización de las Variables 26 CAPITULO III: MARCO METODOLÓGICO 3.1. Tipo de Investigación Diseño de la Investigación Materiales y Métodos 28

10 Población y Muestra Criterios de Inclusión y Exclusión Método Técnicas de Recolección de Datos Técnicas de Análisis de Datos 29 CAPITULO IV. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 4.1. Análisis Discusión. 35 CAPITULO V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones Recomendaciones. 38 BIBLIOGRAFÍA ANEXOS

11 LISTA DE TABLAS Pag Tabla 1. Incidentaloma Tiroideo por Ultrasonografía de Pacientes Asintomáticas. 31 Tabla 2. Características Ultrasonográficas de malignidad de los Nódulos Tiroideos en Pacientes Asintomáticas. 32 Tabla 3. Análisis Descriptivo del Indicador Edad de Pacientes con Incidentaloma Tiroideo. 33 Tabla 4. Análisis Descriptivo del Indicador TSH. 33 Tabla 5.Análisis Descriptivo del Indicador T4 Libre. 34

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13 CAPITULO I EL PROBLEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. Durante las dos ultimas décadas, la evolución de los métodos diagnósticos ha simplificado el examen físico en practica endocrina, evidenciando una alta prevalencia de nódulos tiroideos en pacientes asintomáticas los cuales han sido objeto de estudios epidemiológicos buscando identificar la presencia de estos nódulos en individuos asintomático, y se ha observado que existen entre un 19 a un 46% de pacientes a los cuales incidentalmente se ha diagnosticado un nódulo tiroideo tal y como lo señala Bartolomé (2000). La población femenina es la mas afectada en las edades comprendidas entre 30 y 39 años a si mismo evidenciando nódulos en el 35% de los casos, mayores de 2 centímetros de diámetro, estos diagnosticados por hallazgo incidental y que se han escapado durante una evaluación clínica. Las nuevas técnicas ultrasonográficas han permitido el diagnostico de estos nódulos, su alta resolución ha hecho posible la detección de nódulos pequeños asintomático de la glándula tiroides, con la finalidad de detectar en etapas tempranas lesiones malignas, aunque la incidencia de cáncer de tiroides en la población general sea baja. Sin embargo la detección de un nódulo plantea controversias relacionadas con el manejo del mismo, el cual en la actualidad no esta claramente definido. El ultrasonido en el tiroides se utiliza para determinar la naturaleza de un nódulo (único, múltiple, sólido o quístico, complejo o calcificado). Los nódulos no palpables del tiroides se han definido como menores de 1.0 1,5 cm. de diámetro, detectado comúnmente con la ultrasonografía tal como lo plantea Duncan (2004). Considerando las características ultrasonográficas del nódulo que orientarían el diagnostico de malignidad al observar en un nódulo único, hipoecogenicidad y calcificaciones. De allí la necesidad de evaluar histológicamente los hallazgos ultrasonográficos de la glándula tiroides. La alta sensibilidad de la ultrasonografía ha permitido la identificación de nódulos pequeños asintomáticos, la palpación simple del cuello como propósito no es una estrategia

14 fiable para descubrir los nódulos tiroideos, además la biopsia con aguja fina en todo incidentaloma de nódulos es necesaria para complementar el diagnostico. La evidencia de estudios que evaluaron el predominio clínico, características de laboratorio y proximidad del diagnostico de nódulos tiroideos, Hossein Gharis (2000) señala que El predominio clínico de cáncer de tiroides es casi 0,1% en adultos de 50 a 70 años, en comparación con lo realizado por Harach y colaboradores quienes disecaban nódulos tiroideos evidenciando un predominio de cáncer papilar en un 100%. Se considera la alta frecuencia de incidentaloma de tiroides y la baja incidencia clínica de cáncer de tiroides que lleva a concluir que la mayoría de los cánceres subclínicos no llegan a hacer enfermedad clínica. El incidentaloma tiroideo usualmente descubierto por una imagen ultrasonográfica ha sido un adelanto en el diagnostico del nódulo tiroideo que es de valor significante para diferenciar entre incidentalota tiroideo benigno y maligno FORMULACIÓN DEL PROBLEMA. Son los incidentalomas tiroideos frecuentes en pacientes asintomáticas? OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN.

15 OBJETIVO GENERAL. Determinar la incidencia de nódulos tiroideos por ultrasonografía en pacientes asintomáticas del Servicio de Medicina Interna del Hospital Central Dr. Urquinaona OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Identificar nódulos tiroideos por ultrasonografía en pacientes asintomáticas. Determinar las características ultrasonográficas de malignidad de los nódulos tiroideos. Verificar la edad de las pacientes asintomáticas con incidentaloma tiroideo. Determinar niveles de TSH y T4 libre en pacientes con nódulo tiroideo JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN. Los nódulos tiroideos son una patología de la glándula tiroides no diagnosticada en la mayoría de los casos, y su aparición se ha relacionado con mayor frecuencia en el sexo femenino, siendo un ente silente, de difícil diagnostico en la evaluación física, lo cual le reviste importancia desde el punto de vista clínico de las patologías endocrinas. La creciente incidencia que en la actualidad se observa ha contribuido al diagnostico precoz, ante el posible hallazgo de malignidad de estos nódulos, por lo cual se hace necesaria la identificación de las características ultrasonográficas que permitan establecer el manejo terapéutico de estos. La población femenina por ser la más susceptible epidemiológicamente reportado, de tener nódulos tiroideos será la objeto de estudio en esta investigación, con la finalidad de realizar diagnósticos tempranos de estas patologías, para disminuir la morbimortalidad y mantener el control de esta enfermedad, así mismo nos permitirá detectar la presencia de neoplasias malignas del tiroides, pudiendo establecer pautas terapéuticas oportunas que mejoren la calidad de vida estas pacientes DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN.

16 La investigación se desarrollo en el lapso comprendido de Marzo a Enero de 2005, y se determino la incidencia de nódulos tiroideos a través de ultrasonografía en las pacientes eutiroideas del Servicio de Medicina Interna del Hospital Central Dr. Urquinaona FACTIBILIDAD Y VIABILIDAD. Esta investigación es factible de ser realizada en vista que existe la población necesaria susceptible a ser estudiada, contando con el equipo ultrasonográfica de alta resolución y el personal medico y paramédico que realizara la recolección de los datos. Es viable ya que el investigador cuenta con tiempo y disponibilidad para realizarlo, además de un medio físico adecuado para la selección de la muestra como es el área de Consulta de Medicina Interna del Hospital Central Dr. Urquinaona.

17 CAPITULO II MARCO TEÓRICO 2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION. Se realizo una revisión bibliográfica de la variable del estudio y de trabajos similares a esta investigación. Hahn (2004). Realizo un estudio donde evaluó la prevalencia de las características clínicas y ultrasonográficas del indentaloma tiroideo. Este fue su objetivo. Fue un estudio retrospectivo realizado en 1475 pacientes quienes visitaron el centro medico SANSUN en Seúl Corea desde enero de 1999 a diciembre del Sus resultados fueron: La prevalencia del incidentaloma tiroideo fue de 13.4%, el porcentaje de malignidad en el incidentaloma tiroideo 28.8 %. No hubo diferencia significante en la edad, tamaño del nódulo, numero de nódulos, test de funcionalismo tiroideo y scan tiroideo, entre indentalomas malignos y benignos. Las características ultrasonográficas de Eco estructura sólida, margen irregular y calcificaciones fueron detectadas en el incidentaloma maligno con una P: La mayoría de los incidentaloma malignos tuvieron un estadio bajo. En conclusión los canceres ocultos de tiroides son hallazgos pocos comunes. No hubo diferencia significantes en los parámetros de laboratorio y clínica entre nódulos tiroideo malignos y benignos menores de 1.5 cm. Sin embargo los hallazgos ultrasonográficos puede ser usadas para la decisión del manejo optimo para seguir. Orlandi (2004) analizo un estudio: importancia del uso de ultrasonografía para detectar nódulos ocultos. Los nódulos tiroideos se presenta alrededor de 4 al 7% de la población evaluada por palpación y de 30 a 50% por ecografía tiroidea. La introducción de técnicas de imagen de alta sensibilidad en estudios de enfermedades del cuello no relacionadas con la tiroides como alteraciones carotideas y enfermedad de la paratiroides han hecho posible la detección de nódulos tiroides no palpables asintomático que se han dado en llamar incidentaloma tiroideo. En estudio de 67 sujetos de Norteamérica que fueron evaluados por ecografía 13% mostraron nódulos tiroideos de 0.6 a 1.5 cm respecto al examen clínico. La mayoría de los nódulos mayor a 1.5 cm pueden ser detectados por palpación. Cuando se analizan los resultados de los estudios ultrasonográficos se observa que entre los sujetos con nódulos tiroideos descubiertos por este

18 medio el 30 y 70 % tiene dos o más nódulos menores a 1.5 cm. Conclusión las lesiones ocultas de las glándulas tiroides halladas incidentalmente, son un dilema en el manejo clínico, ya que una vez descubiertos obligan al estudio a determinar patología benigna de la maligna, por lo tanto existe acuerdo entre los investigadores en que la ultrasonografía es una herramienta valiosa para la detección de estos nódulos ocultos. Enrico (2002) Estudio: los riesgos de malignidad en nódulos tiroideo no palpables, valor predictivo de ecografía. El propósito del estudio fue correlacionar la ecografía-doppler, con los resultados de la punción de aspiración con aguja fina (PAAF) y el estadio patológico de los carcinomas resecados para establecer: 1. La relativa importancia de las características ultrasonográficas como factor de riesgo de malignidad. 2. El manejo costo efectividad de los nódulos tiroideos no palpables. Fueron 494 pacientes consecutivos con nódulo tiroideo no palpable de 8-15 mm fueron evaluados por ultrasonido Doppler y Paaf. 92 pacientes con citologías inadecuadas fueron excluidos del estudio. Todos los pacientes con sospecha de citología maligna sometidos cirugía y sujetos con citología benigna, tuvieron control clínico y eco graficó por 6 meses. La malignidad de nódulos tiroideos fue observada en 18 de 195 de tipo nódulo tiroideo solitario, y 13 de 207 Bocio Multinodular. La prevalencia de cáncer fue similar en nódulos menor o mayor de 10 mm. El crecimiento extracapsular y las metástasis del nódulo, en un 35,5% y se incluyo el 19,4% de lesiones neoplásicas no significativas entre tumores mayores o menores de 10mm. El autor concluye que el crecimiento extracapsular y las metástasis debe ser utilizado el PAAF y las lesiones no palpables del tiroides sin factor de riesgo debe seguirse por clínica y por ultrasonografía. Ezzat (1994), Realizo un estudio sobre la evolución clínica de un nódulo tiroideo solitario, fue un estudio prospectivo japonés en pacientes con nódulos tiroideos unicos fueron reevaluados aproximadamente por 15 años, después del diagnostico utilizando la palpación y el ultrasonido. Como resultado determinaron que los nódulos aumentaron de tamaño en un 13% de los pacientes, 34% permanecieron iguales y un 23% disminuyeron de tamaño, un 30% no fueron palpables. Concluyeron que el cáncer fue diagnosticado en un 26% de los pacientes en quienes los nódulos aumentaron de tamaño y un 6 y 3% en los que no se

19 modificaron de tamaño BASES TEORICAS. Con el termino de incidetaloma tiroideo se comprende el descubrimiento de un nódulo tiroideo de tamaño menor a 1.5 cm por casualidad o de forma incidental a través del rastreo ultrasonográfica. Esta terminología a sido empleada durante la dos ultimas décadas, a través de la evolución de los métodos diagnósticos las nuevas técnicas ultrasonográficas han permitido el diagnostico de estos pequeños nódulos observándose entre un 19 a 46% pacientes asintomático. Así como es diagnosticado en la glándula tíroide se puede aplicar a otros órganos como son: glándulas suprarrenal, ovario, etc. (Bartolomé, 2000). La presencia de una glándula tiroides nodular es una situación relativamente común. Para el paciente la presencia de uno o varios nódulos pueden motivar preocupación ya sea porque se considera una condición de malignidad o bien porque sus inquietudes sean de índole cosmética, sobre todo si al final ese nódulo crece y se hace visible. Solo de 5 a 15% de todos los nódulos detectados presentaran cáncer. La prevalencia de la enfermedad tiroidea nodular varia de acuerdo al criterio o técnica diagnostica empleada, hay tres criterios: clínica, ultrasonografía, y por hallazgo postmorten.clínicamente un nódulo es detectado cuando se palpa una protuberancia sobre la glándula mayor a 1.5cms. de diámetro de acuerdo a este criterio se ha determinado que entre 4 y 7% de la población estadounidense tiene enfermedad tiroidea nodular (haiko.2001). Estudios ultrasonográficos con transductores ultrasensibles, producto del notable avance tecnológico, han identificado tiroides nodulares hasta un 34% de la glándula aparentemente normal. No es raro que un paciente acude al medico por una lesión incidentalmente descubierta durante una exploración ultrasonográfica del cuello (enfermedad carotidea, paratiroidea). Los ultrasonidos por ser vibraciones son ondas de una frecuencia superior a los ciclos por segundo, que es la que corresponde al limite de la audición sonora, y la llegada de los traductores de alta resolución y frecuencia constituyen un estudio muy apropiado para definir la morfología de la glándula tiroides, ofreciendo como ventaja que es un estudio de bajo costo y especifico. (Raals, 1998). En cuanto al hallazgo en estudio post mortem, un reporte mostró que aproximadamente

20 13% de la glándula tiroides de una población entre la tercera y cuarta década de la vida tenían nódulos. Bajo cualquiera de estos criterios debe mencionarse que la presencia de nódulos es mas frecuente en poblaciones con baja ingesta de yodo que predomina en el sexo femenino y que la prevalencia e incidencia se incrementa con la edad.(brander, 2001). Existen cuatro tipos de casos que requieren una especial atención, por una parte aquellos en que las características clínicas del nódulo son de rápido crecimiento, dureza, fijación a estructuras adyacentes o presencia de linfadenopatia todo ello indicativo de carcinoma. Por otra parte la aparición de un nódulo tiroideo en un paciente con antecedente de irradiación previa de cabeza, cuello o tórax se describen como carcinomas multifocales. LA irradiación previa del tiroides confiere a la presencia de un nódulo solitario un riesgo de malignidad del 20 al 50% (Refetoff, 1976). Otro grupo de riesgo especial lo constituyen los niños menores de 14 años que presentan un nódulo solitario, pues tiene un 40 a 50% de posibilidad de que este sea maligno, este mayor riesgo esta en relación con la exposición a radiaciones ionizantes (Belfiore, 1989) Otro grupo de riesgo serian lo pacientes con Enfermedad de Graves que presentan nódulos ganmagraficamente hipofuncionante que conllevan a riesgo de carcinoma, además en estas circunstancias el carcinoma parece tener un comportamiento mas agresivo que en pacientes eutiroideos (Belfiore, 1990). Sin embargo, la mayoría de los pacientes que presentan incidentaloma tiroideo no se incluyen en estas cuatro categorías. Los nódulos tiroideos son normalmente asintomático y se descubren de modo casual por el propio paciente o durante un examen ultrasonográfica de rutina. La denominación de nódulos tiroideo tiene significaciones diferentes para el clínico se trata de un crecimiento localizado en tejido tiroideo acompañado o no del crecimiento del resto de la glándula, para el ecografistas son lesiones circunscritas o redondeadas con características eco génicas diferentes, para el patólogo son lesiones que distorsionan el tejido tiroideo normal, generalmente múltiples y compuesto por folículos llenos de coloides y adenomas cuando son únicos poseen cápsulas fibrosas con vasos de pared gruesa habitualmente celulares con una arquitectura uniforme. Ambas lesiones pueden sufrir cambios degenerativos con necrosis, hemorragias y fibrosis, con distorsión del tejido glandular. (Fatourechi, 2001) señala que Los nódulos tiroideos no palpables y encontrados por imaginología cervical como la ecografía,

21 resonancia nuclear magnética, o tomografía realizada por otros motivos son denominados incidentalomas tiroideos. El ultrasonido es capaz de demostrar que hasta la mitad de glándula por palpación parecían ser uninodulares tienes mas de un nódulo. Perez (1996), señala que El bocio multinodular se a considerado como una entidad de bajas probabilidades para alojar cáncer, sin embargo algunos estudios reportan que la frecuencia de malignidad es similar entre nódulos únicos y nódulos múltiples de aproximadamente de 4.1 vs 4.7%. Los nódulos tiroideos son mas frecuentes en mujeres y cuando aparece un nódulo solitario en el varón conlleva a un mayor riesgo de malignidad. Una historia familiar de trastornos endocrinos pueden orientar hacia un carcinoma medular que constituye el 7% de los canceres de tíroide, y mas del 20% de los casos forma de un síndrome MEN A o B. Las causas principales de nódulos tiroideos mas frecuentes son : Nódulo coloide Quistes Tiroiditis linfocitica (Hashimoto) Adenoma folicular Cáncer papilar Cáncer folicular Tumores de células de Hurtle Las menos frecuente Tiroiditis gránulo matosa Carcinoma anaplásico Carcinoma medular Cáncer metastático (Riñón, Mama, Pulmón) Linfoma Esta clasificación fue adaptada según (Mazzaferri, 1993).

22 CLASIFICACIÓN DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS. (Boland, 1998). A) Por su numero y características ecograficas. Los nódulos tiroideos pueden ser únicos o múltiples. El nódulo único es generalmente un adenoma. Los nódulos múltiples constituyen el Bocio Multinodular en el cual puede existir un nódulo más grueso y llamativo, el nódulo dominante, pero se acompaña de más nódulos pequeños, que generalmente solo se pueden aprecia por la ecografía. Los incidentalomas benignos típicamente tienen un borde hipoecogenico de marcandolos de la glándula adyacente sus bordes aparecen como una zona vascular utilizando el Dopple, este halo no es patognomónico de una lesión benigna ya que puede ser encontrado en lesiones malignas, el adenoma folicular es un tumor encapsulado único y benigno. Los incidentalomas malignos son nódulos solitarios en un 25 % de los casos con características de bordes irregulares hipoecogenicos con microcalciflicaciones (Mittelstaedt, 1997). Ecogenicidad.- Los nódulos pueden tener la misma ecogenicidad que al parénquima adyacente, ser más ecogénicos o menos ecogénicos. Quizá en el informe el ecografista los describa como isoecogénicos, hiperecogénicos e hipoecogénicos. La ecogenicidad de los nódulos, al igual que la el parénquima tiroideo depende de su contenido liquido. En el caso de los nódulos esto es más patente. Un nódulo hemorrágico con contenido hemático aparece en ecografía totalmente hipoecogénico, en este caso sin ecogenicidad, es decir, negro. Los nódulos isoecogénicos o hiper ecogénicos no tienen significación, pero la baja ecogenicidad en un nódulo sólido puede ser un signo indicativo de que puede tratarse de un nódulo funcionante con una vascularización abundante y en estos casos debe de solicitarse una gammagrafía que puede aclarar la situación. Pero esto no es la norma. También pueden encontrarse nódulos hipoecogénicos no funcionantes. Los nódulos pueden estar bien delimitados o mal delimitados.

23 Aunque trataremos el tema con más extensión al valorar la vascularización del nódulo único, podemos adelantar que el nódulo único con mucha frecuencia está bien delimitado por una halo periférico, de baja ecogenicidad, que se debe a la presencia de una red de vasos perinodulares. Si los adenomas tienen como característica específica su encapsulación y el crecimiento expansivo, los vasos no atraviesan la cápsula y se distribuyen alrededor del nódulo formando lo que algunos autores llaman "halo de seguridad". Un nódulo bien delimitado, con halo periférico, no tiene el sello absoluto de benignidad, pero tiene un aspecto muy tranquilizador y salvo que la punción citológica dé alguna sorpresa, es un signo favorable al tratamiento conservador con controles ecográficos periódicos. Un nódulo mal delimitado el primer problema que plantea es considerar si se trata de un verdadero nódulo tiroideo o de un falso nódulo. Esto requiere una explicación: El ecografista define el nódulo por su delimitación o por su ecogenicidad. Un área del tiroides que tiene la misma ecogenicidad que el tejido adyacente y que no tiene una cápsula o halo que la delimite, no define ninguna imagen. Si lo describe por la presencia de una zona de baja ecogenicidad de bordes imprecisos con límites mal definidos, lo mas probable es que se trate de un área de tiroiditis focal en una tiroiditis crónica. Es decir es un falso nódulo. Es un error relativamente frecuente en ecografistas que no tengan mucha costumbre de hacer ecografía tiroidea. Pero hay excepcionalmente algún nódulo con un aspecto realmente "feo", mal delimitado, con bordes irregulares y aspecto infiltrante. Considérese en estos casos la mala delimitación y baja ecogenicidad como un "signo de alarma". Es un nódulo que debe de puncionarse. Generalmente en la hiperplasia multinodular pueden aparecer también algunos nódulos mal delimitados porque aquí no hay cápsula, pero ya no es un nódulo único. Es otro dato importante a valorar en el estudio el nódulo, ya que la estructura interna nos va a dar una idea de lo que podríamos llamar la "vitalidad" del nódulo. Los nódulos se vienen clasificando, en sólidos, mixtos y quístico. Es una descripción puramente morfológica, sin más información que la descriptiva..

24 Un nódulo tiroideo no es un bultoma, es una estructura anatómica con unas características propias, tenemos que tiene una historia, una evolución, no es algo que aparezca de un día para otro, salvo el caso de los nódulos hemorrágicos que ahora comentaremos. La verdad es que no conocemos demasiado de la evolución de los nódulos tiroideos. Hasta la generalización de la ecografía la evolución de un nódulo solo podía seguirse por la palpación y por la gammagrafía. Ni la palpación ni la gammagrafía nos informan del tamaño real del nódulo, ni de su estructura interna. Con la ecografía las cosas han variado totalmente. Ahora podemos medir el tamaño del nódulo, sus características y su estructura. Ahora los nódulos tienen historia y evolución. Un nódulo, que comienza siendo una pequeña agrupación celular, va creciendo hasta un cierto volumen y es un nódulo sólido. El nódulo solitario es un adenoma, encapsulado, con crecimiento expansivo y con un gran número de células foliculares pequeñas y muy compactas. La cápsula supone un problema para la penetración de los vasos y la vascularización básicamente es perinodular, esos vasos que en ecografía forman el halo que rodea al nódulo. La parte central del nódulo o algunas partes de él tienen problemas de irrigación y sufren una degeneración de tipo necrótico-caseoso. Es el material hemorrágico que se obtiene en muchas punciones citológicas. Es un nódulo con áreas degenerativas internas. Es el nódulo mixto. Si la degeneración es muy amplia estaremos ante un nódulo de contenido líquido. Al hablar de nódulo quístico podríamos interpretar que se trata de un quiste de tiroides. Y los quistes en el tiroides, que no tienen cápsula, todos los autores los consideran excepcionales. Esto nódulos con contenido fundamentalmente líquido a veces se originan por una hemorragia en el interior de un adenoma. En la imagen el nódulo que titulamos "contenido liquido" pueden apreciarse algunos coágulos en la zona inferior del área anecoica depositados por gravedad. La hemorragia intratiroidea, a veces en el seno de un adenoma o a veces espontanea con frecuencia va acompañada de dolor selectivo del área en donde se desarrolla. El paciente al

25 tocarse nota el nódulo. Son totalmente anecoicas, algunas veces con sedimento en la parte declive, de bordes perfectamente limpios. Son procesos que habitualmente se resuelven de manera espontánea en dos o tres meses. B) Por su actividad funcional. (Centelleografia, gammagrafia.) Las células tiroideas que constituyen los adenomas no son iguales que las células tiroideas normales y que pueden o no ser capaces de retener yodo en las cuales encontramos los Nódulos No Funcionantes o Funcionantes. Los nódulos no funcionantes son aquellos que no tienen capacidad para retener el yodo, ni para sintetizar hormonas tiroideas. En gammagrafía o centelleografía aparecen como "nódulos fríos" Los nódulos funcionantes retienen yodo y son capaces de producir hormonas tiroideas. Son los "nódulos calientes". En este caso las células tampoco son del todo normales; las células producen hormonas, tienen actividad funcional, son funcionantes, pero no están controladas por la hipófisis, son células autónomas y su agrupación constituye un nódulo autónomo. Si estas células que "hacen la guerra por su cuenta", alcanzan un cierto nivel de producción de hormonas pueden llegar a frenar a la hipófisis, inhiben la producción de TSH, es un nódulo inhibidor. Si la producción de hormonas es tan alta que el nivel en sangre supera los límites de la normalidad, el nódulo se ha convertido en un nódulo tóxico. El nódulo tóxico se estudia en un apartado independiente en el capítulo general de Hipertiroidismo. La clasificación de los nódulos según su actividad funcional solo puede establecerse por gammagrafía o centelleografía. Clasificación de los nódulos o Adenomas Tiroideos según su actividad funcional por respuesta hormonal.. (Boland, 1998). 1) Adenoma (Nódulo) no Funcionarte - Nódulo Frío. Nódulo sin actividad en gammagrafía. Resto de la glándula normal. T4L y TSH normales.

26 Generalmente benigno, pero hay que completar el estudio con ecografía y hacer punción citológica con aguja fina. 2) Adenoma (Nódulo) Funcionante - Nódulo Caliente Parcialmente Inhibidor El nódulo aparece más intenso en gammagrafía, pero se aprecia el resto de la imagen tiroidea. T4-Libre y resto de hormonas tiroideas normales. La TSH puede estar inhibida o no. Siempre es benigno. Es conveniente la ecografía para valorar el parénquima que está inhibido y control del nódulo. La punción no es necesaria. 3) Adenoma (Nódulo) Funcionante-Nódulo Caliente Inhibidor No Tóxico. En la gammagrafía sólo se registra actividad sobre el área nodular (ya no tiene sentido hablar de "caliente", solo se ve el nódulo). Siempre es benigno. La punción no es necesaria. En ecografía se aprecia que el resto del parénquima tiroideo y el otro lóbulo tienen una morfología normal, pero no captan el trazador, están inhibidos. La T4-Libre y el resto de las hormonas tiroideas son normales. La TSH está inhibida (< 0.1 uu/ml). Situación de Hipertiroidismo Subclínico. 4) Adenoma (Nódulo) Funcionante - Nódulo Caliente Inhibidor Tóxico Como el anterior solo se registra actividad en gammagrafía sobre el área nodular, pero la T4- Libre, T4 y T3 están altas, sobre todo esta última. La TSH se mantiene inhibida. Es una situación Hiperfuncional y requiere tratamiento. Se estudio en el apartado de Nódulo o Adenoma Tóxico. Siempre es benigno. No es necesaria la punción. La ecografía es conveniente para valorar el resto del parénquima y el volumen y características íntimas del nódulo BASES LEGALES.

27 El Código de Deontología Medica expresa en su articulo 191: "La investigación clínica debe inspirarse en los mas elevados principios éticos y científicos, y no debe realizarse si no esta precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación. La investigación clínica es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas y solo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a las cuales sea expuesta la persona". El articulo 203 plantea: "La revisión de los protocolos de investigación y la autorización para su ejecución deben ser realizadas por los Comités Institucionales de Etica, integrados por pediatras, psiquiatras, clínicos de otras especialidades y farmacólogos clínicos especialmente calificados para encarar el problema de la investigación en sujetos que carecen de capacidad para suministrar su consentimiento valido" SISTEMA DE VARIABLES. Definición Conceptual. Incidentaloma Tiroideo en Pacientes Asintomáticas: Descubrimiento accidental por ultrasonografía de un nódulo tiroideo menor de 1,5 centímetro en pacientes asintomáticas. (Burguera, 2000). Definición Operacional. Incidentaloma Tiroideo en Pacientes Asintomáticas: Fue medido a través del hallazgo incidental de nódulos menores de 1,5 cm, con el uso de ultrasonido de alta resolución en pacientes sin manifestaciones clínicas de enfermedad tiroidea y la medición de concentraciones hormonales de TSH y T4 libre.

28 2.5. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES. VARIABLES DIMENSIONES INDICADORES Hallazgos Ultrasonográficas Nódulo único de 1,5 cm Hipoecogenico sin calcificaciones Incidentaloma tiroideo en pacientes asintomáticas Hipoecogenico con calcificaciones Nódulos con Degeneración Necrotica Concentraciones Hormonales TSH 0,4 a 7,0 u/l T4 libre 0,8 a 2,0 u/l

29 CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO 3.1. TIPO DE INVESTIGACION. La presente investigación es de tipo descriptivo, prospectivo y transversal, por cuanto su objetivo fundamental fue determinar la incidencia de nódulos tiroideos por ultrasonografía en pacientes asintomáticas del Servicio de Medicina Interna del Hospital Central Dr. Urquinaona. Los estudios descriptivos, según Chávez (1994) Son aquellos que se orientan a recolectar información relacionada con el estado real de las personas, situaciones o fenómenos, tal como se presentan en el momento de su recolección. La investigación fue de tipo prospectivo, al respecto Méndez (1988) señala que "es toda información captada en el futuro, registrada en diversos medios, de acuerdo con los fines de la investigación". Según la evolución del fenómeno fue transversal, porque medio una sola vez las variables, Chávez (1994), señala que en este tipo de estudios se mide los criterios de uno o más grupos de unidades en un momento dado sin pretender evaluar la evolución de las mismas por lo que se elaboraron instrumentos y se aplicaron una sola vez a las unidades de análisis el resultado obtenido permitió dar respuesta a los objetivos planteados DISEÑO DE LA INVESTIGACION. El presente estudio tiene un diseño no experimental, porque no pretende manipular la variable independiente, ni ofrecer demostraciones o controlar variables, igualmente ni verificar hipótesis. Según Hernández, Fernández y Sampieri (1998) los diseños no experimentales son aquellos donde no se manipulan deliberadamente las variables, radica en la observación tal y como se da, para después ser analizado.

30 3.3. MATERIALES Y MÉTODO POBLACIÓN. La población es definida por Pardinas (1991) como el universo de sujetos que conforman una unidad experimental. En efecto, es considerada el universo que se estudia. La población de este estudio es de tipo finita y estuvo conformada por las pacientes que acuden a la Consulta de Medicina Interna en el Hospital Central Dr. Urquinaona, durante el periodo de Mayo a Octubre de MUESTRA. La muestra está constituida por una parte representativa de la población, la cual tiene las mismas características generales. Dentro de esta perspectiva, Ander Egg (1990), define la muestra como una parte o fracción representativa del conjunto de una población, universo o colectivo, que ha sido obtenido con el fin de investigar ciertas características del mismo. En cuanto a la muestra, la misma esta conformada por todas las pacientes del Servicio de Medicina Interna asintomáticas desde el punto de vista de patología tiroidea CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION. Los criterios de inclusión para las pacientes del estudio estuvieron orientados desde el punto de vista de imágenes y laboratorio, donde el requisito fundamental será el no tener diagnostico previo de Enfermedad Tiroidea, así como la ausencia de síntomas y signos relacionados con patología tiroidea y del sexo femenino. Los criterios de exclusión para el estudio fueron la presencia de antecedentes personales y familiares de patología tiroidea METODO. Se les realizo ultrasonido tiroideo con un equipo de alta resolución de 10 mhz, Marca HITACHI, cuyo traductor de pequeñas partes blandas es especifico para la detección de nódulos tiroideos menores de 1,5 cm y se realizo la toma de la muestra de sangre periférica para procesar

31 el perfil hormonal, el cual estuvo conformado por los niveles de TSH con valores de referencia de 0,4 a 7,0 u/l y T4 libre con valores de referencia de 0,8 a 2,0 u/l. La realización correcta de la ecografía tiroidea amerito de un transductor de alta resolución, lineal de 7 a 10 mhz, que proporciono una penetración de 4 a 5 cm, el paciente se coloco en posición decúbito supino con el cuello hiperextendido que descanse sobre una almohadilla situada bajo los hombros, que permitió exagerar la extensión del cuello y de esta manera fijar la glándula tiroides. Cada lóbulo se examino tanto en el plano transversal como parasagital, la parte superior, media e inferior se examinaron en el plano transversal y la porción media lateral y sagital se examinaron en el plano parasagital. El examen necesito de un tiempo aproximado de 30 minutos para cada paciente. Para la toma de muestra de las hormonas se procedió a llenar el cuestionario o material de recolección de datos, se cito al paciente para la toma de muestra de sangre, luego se procedió a la toma de 5 cc de sangre venosa proveniente de venas del antebrazo, luego se traslado dicha muestra de sangre al laboratorio clínico del Hospital Dr. Urquinaona. Esta muestra se coloco en la centrifugadora DINAC Clay Adams Brand por espacio de 15 min, luego se tomo muestra del suero para someterla al test de TSH ultra sensible y T 4 libre. Por el método de ELISA, en el caso del test de TSH ultra sensible se procedió de la siguiente manera: se coloco 100 ml del suero junto con los controles y referencia en recipientes apropiados; se adiciono 100 ml del reactivo enzimático conjugado; se mezclo por 30 segundos y se incubo a una temperatura de C, moviendo a 175 RPM por 120 minutos, cumplido este tiempo se removió de la incubadora y se realizo 5 lavados con agua destilada, posteriormente se secaron con papel absorbente; se agrego 100 ml del reactivo TMB en cada recipiente, agitando suavemente por 5 segundos; se incubo por 20 minutos; se añadió a cada recipiente 100 ml de la solución que detuvo la reacción agitando por 30 segundos, hasta obtener un cambio de coloración de las muestras de azul a amarillo, por último se leyó en un espectrofotómetro, marca ESPECTRAN 1 la absorción de luz a 450nm cada recipiente, para finalmente calcular los resultados y elaborar la curva. Para la determinación de las concentraciones de T 4 libre: Se coloco 50 ml del suero, del control y de la referencia; se añadió 100 ml de la enzima conjugada t 4 libre, posteriormente se mezclo por 20 minutos en movimiento constante, incubando por 60 minutos a temperatura ambiente, se retiro de la incubadora y se realizo lavado con agua, hasta completar 5 lavados,

32 removiendo el residuo de agua con papel absorbente; se agrego 200 ml del sustrato de trabajo; se incubo nuevamente a temperatura ambiente y a oscuras por 20 minutos, se agrego 50 ml de la solución para detener la reacción en cada recipiente, agitando por 30 segundos; colocar en el espectrofotómetro marco ESPECTRAN 1 para leer absorción de luz a 450 nm por 30 minutos, para finalmente realizar la curva y calcular resultados, los resultados fueron asentados en el cuestionario TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS. El instrumento que se uso para la recolección de datos fue, un cuestionario diseñado por el investigador en el que se indican datos personales de los pacientes, como: nombre, edad, y sexo, una segunda parte del mismo, contiene los datos generados de la realización de la ecografía tiroidea y una tercera parte que se corresponde con los resultados de los niveles de TSH y T4 libre de las pacientes que acudieron a la Consulta de Medicina Interna del hospital Dr. Urquinaona. La validez del instrumento es definida por Hernández (1998) como "la consistencia que tiene una prueba para medir lo que se busca medir. Para determinar la validez de este instrumento tipo cuestionario, se empleo la opinión de tres expertos en el área de Endocrinología, Medicina Interna y Metodología de la Investigación, quienes dieron aportes que se consideraron necesarios para la elaboración del mismo TECNICA DE ANALISIS DE LOS DATOS. Los resultados se expresaron como valores absolutos y relativos. Todos los valores longitudinales se realizaron como análisis completos usando estadística descriptiva y analítica. Los datos fueron presentados en tablas.

33 4.1.- ANÁLISIS. CAPITULO IV ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS La evaluación de las pacientes asintomáticas para el diagnostico incidental de nódulos tiroideos, permitió determinar la incidencia de nódulos tiroideos por ultrasonografía en las mismas, las cuales acuden al Servicio de Medicina Interna del Hospital Central Dr. Urquinaona, así mismo se les realizo la determinación de concentraciones de hormona tiroidea, específicamente T4 libre y de TSH para realizar un examen completo a cada paciente y establecer el diagnostico precoz de incidentaloma tiroideo. Los resultados de los hallazgos por ultrasonografia de la glándula tiroidea, evidencio que en el 19% de los casos evaluados se observo la presencia de nódulos tiroideos menores e iguales de 1,5 cms, en pacientes asintomáticas y como hallazgos incidental. Así mismo se observo que en el 20% de las pacientes los nódulos eran mayores de 1,5 cms y en un porcentaje importante que correspondió al 61% no se encontraron hallazgos ultrasonograficos patológicos en la glándula. TABLA 1 Incidentaloma Tiroideo por Ultrasonografia de Pacientes Asintomáticas Hallazgos FR % Ultrasonográficos Nódulo Tiroideo 1,5 cms 17 19,0 Nódulo Tiroideo mayor 18 20,0 de 1,5 cms Sin hallazgos 54 61,0 ultrasonográficos Total Fuente de Información: Mendez Las características ultrasonográficas de malignidad de los incidentalomas tiroideos, fue evaluada evidenciándose que en el 58,8% de los nódulos únicos observados tenían un patrón

34 ecográfico de hipoecogenicidad sin calcificaciones en su interior, en un 23,5% se observaron nódulos únicos hipoecogenicos con calcificaciones, en el 11,7% los nódulos tenían calcificaciones con degeneración necrótica y solo en el 6% no tenían calcificaciones pero se observaban áreas de necrosis intranodular. TABLA 2 Características Ultrasonográficas de Malignidad de los Nódulos Tiroideos en Pacientes Asintomáticas Características de Malignidad Nódulo Único hipoecogénico sin calcificaciones FR % 10 58,8 Nódulo Único hipoecogénico con calcificaciones 4 23,5 Nódulo Único hipoecogénico sin calcificaciones con degeneración necrótica 1 11,7 Nódulo Único hipoecogénico con calcificaciones sin degeneración necrótica 2 6,0 Total Fuente de Información: Méndez La edad de las pacientes asintomaticas a las cuales se les diagnostico incidentalmente nodulo tiroideo, evidencio para el valor de la media 33 años con una mediana de 34 años, lo que indica una tendencia hacia pacientes de mayor edad con respecto de la media, el valor mínimo correspondió a la edad de 28 años y la edad máxima fue de 41 años, con una desviación estándar con respecto a la media entre 29 y 37 años.

35 TABLA 3 Análisis Descriptivo del Indicador Edad de las Pacientes con Incidentaloma Tiroideo Media Mediana Vmin Vmax DS Edad ,05 F.I.: Méndez Los valores de TSH observados en las pacientes con incidentaloma tiroideo oscilaron dentro de limites normales, evidenciándose una media de 1,08, con una mediana de 0,90, lo que indica una tendencia hacia valores menores, con respecto de la media, el valor minimo fue de 0,40 y el valor máximo fue de 2,80, con una desviación estándar con respecto de la media entre 0,36 y 1,80, estos valores usaron niveles de referencia entre 0,4 a 7,0 u/l. TABLA 4 Análisis Descriptivo del Indicador TSH de las Pacientes con Incidentaloma Tiroideo Media Mediana Vmin Vmax DS TSH 1,08 0,90 0,40 2,80 0,72 F.I.: Méndez Los valores de T4 libre observados en las pacientes con incidentaloma tiroideo oscilaron dentro de limites normales, evidenciándose una media de 1,05, con una mediana de 1,0 lo que indica una tendencia hacia valores menores, con respecto de la media, el valor mínimo fue de 0,10 y el valor máximo fue de 1,80, con una desviación estándar con respecto de la media entre 0,70 y 1,40, estos valores usaron niveles de referencia entre 0,8 a 2,0 u/l.

36 TABLA 5 Análisis Descriptivo del Indicador T4 Libre de las Pacientes con Incidentaloma Tiroideo Media Mediana Vmin Vmax DS T4 libre 1,05 1,0 0,10 1,80 0,35 F.I.: Méndez 2005.

37 4.2.- DISCUSION. En la actualidad las nuevas técnicas ultrasonográficas han permitido el diagnostico de estos nódulos, su alta resolución ha hecho posible la detección de nódulos pequeños asintomático de la glándula tiroides, con la finalidad de detectar en etapas tempranas lesiones malignas, aunque la incidencia de cáncer de tiroides en la población general sea baja. Sin embargo la detección de un nódulo plantea controversias relacionadas con el manejo del mismo, el cual en la actualidad no esta claramente definido. El hallazgo ultrasonográfico de forma incidental de nódulos tiroideos en pacientes totalmente asintomáticas, es un indicativo importante de posible patología tiroideo en especial considerando las neoplasias de la glándula. Al respecto Bartolomé (2000) describe que las nuevas técnicas ultrasonográficas han permitido el diagnostico de estos pequeños nódulos observándose entre un 19 a 46% pacientes asintomático. Afirmación esta que coincide con los porcentajes evidenciados en la muestra de esta investigación. La importancia en el diagnostico precoz de nódulos tiroideos esta relacionada con los hallazgos de malignidad que estos pueden presentar, considerando que en la muestra evaluada se observaron casos con características benignas como la presencia de hipoecogenicidad sin calcificaciones ni áreas necróticas degenerativas, sin embargo también se observaron casos compatibles con cambios malignos como áreas de calcificación y necrosis degenerativa. Mittelstaedt, (1997) describe que entre las características malignas de un nódulo se encuentran: la presencia nódulos solitarios en un 25 % de los casos con características de bordes irregulares hipoecogénicos con microcalcificaciones. Asi mismo Boland (1998) señala que además de las características anteriores pueden haber áreas degenerativas internas y lo llama nódulo mixto. Pérez (1996) afirma que la población mas afectada es la femenina y sobre todo en edades comprendidas entre 30 y 39 años, este planteamiento se corresponde con los resultados de la investigación, donde la muestra evaluada registro edades comprendidas entre 28 y 41 años, lo que señala que nuestra población tiene posee las mismas características que la de las estadísticas mundiales. La clasificación propuesta por Boland (1998) describe que los nódulos pueden estar clasificados según su actividad, entre estos los nódulos no funcionantes, es decir nódulos con concentraciones de T4 libre y TSH dentro de limites normales y los define como nódulos fríos,