PARANINFO DIGITAL MONOGRÁFICOS DE INVESTIGACIÓN EN SALUD ISSN: AÑO IX N Disponible en:

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1 PARANINFO DIGITAL MONOGRÁFICOS DE INVESTIGACIÓN EN SALUD ISSN: AÑO IX N Disponible en: PARANINFO DIGITAL es una publicación periódica que difunde materiales que han sido presentados con anterioridad en reuniones y congresos con el objeto de contribuir a su rápida difusión entre la comunidad científica, mientras adoptan una forma de publicación permanente. Este trabajo es reproducido tal y como lo aportaron los autores al tiempo de presentarlo como COMUNICACIÓN DIGITAL en FORO I+E Impacto social del conocimiento - II Reunión Internacional de Investigación y Educación Superior en Enfermería II Encuentro de Investigación de Estudiantes de Enfermería y Ciencias de la Salud, reunión celebrada del 12 al 13 de noviembre de 2015 en Granada, España. En su versión definitiva, es posible que este trabajo pueda aparecer publicado en ésta u otra revista científica. Título Autores Centro/institución Ciudad/país Dirección Alergia a la proteína de la leche de vaca Belén García Cano, 1 Nuria Jiménez Lagares, 2 Fernando García Cano 3 (1) Hospital Virgen Macarena, Sevilla, España. (2) Hospital Son Espases, Palma de Mallorca, España. (3) Clínica Sear, Madrid, España Sevilla, España. Palma de Mallorca, España. Madrid, España belen_garcíacano@hotmail.es RESUMEN En la actualidad existen múltiples alimentos a los que el individuo presenta hipersensibilidad, esta hipersensibilidad puede ser alérgica o no alérgica. La alergia la proteína de la leche de vaca es una de las alergias alimentarias más frecuente. Esta puede ser causada por diversos mecanismos, por lo que la clínica es muy variable. Su correcto diagnóstico es muy importante debido al impacto emocional para los padres y a las consecuencias que puede tener el tratamiento. En la actualidad existe una gran confusión entre la alergia a la proteína de la leche de vaca y la intolerancia, a pesar de existir una diferencia clara entre ambas. Es importante que los profesionales conozcan las diferencias entre ambas para poder tratarla de forma correcta. En nuestra revisión bibliográfica vamos a recopilar información sobre la alergia a la proteína de la leche de vaca y diferenciarla de la intolerancia. Palabras clave: Alergia/ Proteína leche de vaca/ Alergia alimentaria/ Intolerancia. ABSTRACT Nowadays, there is a big amount of food hypersensitivity reactions affecting to population; this hypersensitivity can be allergic or not-allergic. Cow s milk protein allergy is a frequent food allergy. This allergy can be caused by several mechanisms, so the symptoms are highly variable. It s really important to determinate the correct diagnosis due to the emotional impact for the parents and the consequences that might carry the proper treatment. Currently, it exists a great deal of confusion between the cow s milk protein allergy and the milk intolerance, despite the significant difference between them. It s really important for health professionals to know the difference between both of them to treat it properly. We conduct a bibliographic review to gather information about the cow s milk protein allergy, differentiating it from milk intolerance. Key-words: Allergy/ Cow s milk protein/ Food allergy/ Intolerance.

2 TEXTO DE LA COMUNICACIÓN Introducción La hipersensibilidad a los alimentos es mayor en los primeros años de vida, y se va reduciendo conforme el recién nacido va creciendo. Un 6% de los menores de tres años sufre algún tipo de hipersensibilidad alimenticia y este porcentaje disminuye considerablemente en la primera década de nuestra vida 1. Por todos es sabido que la mejor alimentación del recién nacido es la lactancia materna. Entre algunos de sus múltiples beneficios se encuentra la prevención de diversas enfermedades, como lo son las alergias 2. Sin embargo la alergia la proteína de la leche de vaca (PLV) puede presentarse en lactantes alimentados con lactancia artificial o en los que son alimentados con lactancia materna 1. La alergia a la PLV es una de las alergias alimentaria más frecuente en los lactantes, ya que las PLV son los primeros antígenos en entrar en contacto con el lactante 3. En relación a la alergia a la PLV decir que existe una confusión entre este concepto y la intolerancia a la leche de vaca. Esto dificulta el estudio de esta patología 4. Debido a que es una de las alergias más frecuente en los lactantes, es de gran importancia su correcto diagnóstico y tratamiento, con el fin de evitar que el lactante sea sometido a diferentes tratamientos, que en muchos casos puede ser rechazado 5. Por todos estos factores hemos considerado relevante realizar una revisión bibliográfica sobre esta temática. Nuestros objetivos al realizar esta revisión bibliográfica son los siguientes: Conocer la diferencia entre la alergia a la PLV y la intolerancia. Conocer la patogenia de la alergia a la PLV. Conocer la epidemiología de la alergia a la PLV. Conocer la clínica de la alergia a la PLV. Conocer los procedimientos diagnósticos para la alergia a la PLV. Metodología En nuestra revisión hemos realizado una recopilación documental y una revisión bibliográfica de fuentes primarias y secundarias. Para ello hemos realizado una búsqueda en diferentes bases de datos nacionales e internacionales. Las bases de datos que hemos consultado medline (pubmed), scielo y embase. Se realizaron búsquedas con los siguientes descriptores: alergia, alergia alimentaria, intolerancia, leche de vaca, proteína leche de vaca y niños. Se utilizaron los operadores boleanos OR y AND. De forma complementaria se revisaron las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados para identificar otros posibles estudios relacionados (técnica bola de nieve). Los criterios de inclusión fueron artículos publicados desde el año 2000 hasta la actualidad y artículos en inglés y en español. Los criterios de exclusión fueron la dificultad para acceder al texto completo y los artículos no relacionados con el tema de estudio. La revisión de los artículos se realizó por pares, los aspectos evaluados fueron que se aportaran datos relevantes en relación a nuestros objetivos. Tras la selección de los artículos en función de los criterios de inclusión y exclusión, estos fueron separados en función de los descriptores utilizados. Se examinaron un total de 649 artículos. Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión se seleccionaron un total de 11 artículos: 1 en scielo, 7 en medline y 3 en embase.

3 Resultados y discusión Con el término hipersensibilidad hacemos referencia a la reacción adversa que se produce tras la exposición a un alimento y que causa diversos síntomas, estos alimentos son tolerados por los sujetos normales. En cambio, cuando hablamos de alergia, según la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica, además de existir una reacción adversa, tiene que estar implicado un mecanismo inmunológico. Por lo tanto, podemos decir, que existe hipersensibilidad no alérgica a un alimento o hipersensibilidad alérgica. La alergia a la PLV puede producirse por diversos mecanismos inmunológicos, entre estos mecanismos encontramos los mediados por IgE y los no mediados por IgE. Según esta definición debemos considerar que existe alergia a la PLV cuando tiene lugar una respuesta inmunológica ante estas proteínas; en caso de no estar implicados mecanismos inmunológicos se considera hipersensibilidad no alérgica o intolerancia. En la actualidad existe una gran confusión al hacer referencia a estos términos 4. Tras realizar nuestra revisión, podemos decir que tanto en la alergia como en la intolerancia a la PLV, existe una reacción adversa al entrar en contacto con la misma, pero la diferencia radica en que en la alergia están implicados los mecanismos inmunológicos y en el caso de la intolerancia no. A esto tenemos que añadir que también existen diferencias en la clínica; en el caso de la alergia a la PLV los síntomas pueden ser gastrointestinales o no, en el caso de la intolerancia a la PLV los síntomas son fundamentalmente gastrointestinales 2. Con respecto a la patogenia, podemos decir que la leche de vaca tiene más de 40 proteínas, y todas pueden actuar como antígeno en los humanos 6. Los alérgenos principales son la beta lactoglobulina, la caseína, la alfa lactoglobulina y la seroalbúmina. La beta lactoglobulina es una proteína que no está presente en los humanos, la sensibilización a esta proteína es la más frecuente en los primeros meses de vida 1. Estos alérgenos pueden pasar al recién nacido tanto si es alimentado con leche materna o con leche artificial. Todos sabemos que la mejor forma de alimentar al recién nacido es a través de la lactancia materna, pero los alérgenos de la leche de vaca pueden pasar a través de la leche materna, en pequeñas cantidades, debido a los productos lácteos ingeridos por la madre 1. En muchas ocasiones la lactancia materna no es posible, y los recién nacidos son alimentados con leche de formula. Existen muchos tipos de leche de formula y en la mayoría de los casos son bien aceptadas, pero también existe un porcentaje de recién nacidos alimentados con lactancia artificial que desarrollan alergia a la PLV. Para que se produzca una alergia alimentaria es necesario que exista una predisposición genética, que exista un contacto con el alérgeno y que interactúe también los factores ambientales. La predisposición genética es muy relevante en los casos de alergia mediada por IgE, pero no tienen tanta relevancia en las alergias no mediadas por IgE. La importancia de la predisposición genética se pone de manifiesto en la probabilidad de desarrollar otras alergias alimentarias, el 50% de los niños alérgicos a la PLV desarrollarán otro tipo de alergias a lo largo de su vida 7. En el primer año de vida es frecuente encontrar la asociación entre sensibilidad a la PLV y sensibilidad al huevo. En pacientes con más de tres años de edad alérgicos a la PLV, ésta puede estar asociada a la alergia a otros alimentos no lácteos en el 64% de los casos, sobre todo el huevo y el pescado 4.

4 En relación a la epidemiología de la alergia a la proteína de la leche de vaca (PLV), podemos decir que es una afección muy común en la infancia y que está incrementando en los países desarrollados. La PLV es la primera en ser digerida por los niños y su alergia en los primeros meses de vida es muy frecuente, disminuyendo considerablemente a los dos años de edad. En la actualidad entre un 0,29 y un 5,3% de los niños padece alergia a la PLV 3. Los datos de los diferentes estudios que analizan la incidencia a la PLV no son comparables en muchos casos, ya que como hemos comentado anteriormente, existe confusión en cuanto al uso de los términos hipersensibilidad, alergia e intolerancia, incluyéndose la intolerancia en algunos estudios y en otros no. A esto tenemos que añadir que existen estudios realizados sobre población no seleccionada y otros que se han realizado en sujetos sometidos a alguna intervención. En nuestro país algunos estudios muestran un porcentaje del 0,36%, mientras que otros lo elevan hasta el 1,9% 5. En estudios realizados en nuestro país se considera que ocupa el tercer puesto como causa de alergia alimentaria, después del huevo o el pescado 8. La alergia a la PLV suele remitir de forma espontánea en los primeros años de vida, existen estudios que muestran que este tipo de alergia remite en el 80% de los casos a los 5 años de edad. Pero esta tolerancia a la leche de vaca que se produce de manera espontánea depende del mecanismo por el que se haya producido; si la alergia a la PLV esta mediada por IgE puede persistir hasta la segunda década en el 25% de los casos y además favorece la aparición de nuevas alergias alimentarias en el 35% de los casos. Y en el 60% de los casos es producida por IgE 9. La tolerancia a la PLV se produce en el 28-56% de los casos durante el primer año de vida, los porcentajes oscilan entre el 60-77% a los dos años de edad, entre el 71-87% a los tres años y en el 90% a los seis años de edad 10. La no tolerancia a partir de los 3 o 4 años es un indicio de un mal pronóstico en la evolución del sujeto 4. Este tipo de alergia es un problema importante ya que la PLV está presente en muchos alimentos, los cuales no siempre están bien etiquetados. Los que la padecen tiene más probabilidad de padecer posteriormente asma alérgico y sensibilización a diversos alérgenos respiratorios y alimenticios, también puede presentar otros síntomas de gravedad 3. La clínica puede aparecer tras la ingesta de cantidades diversas, dependiendo de la sensibilidad del sujeto a al PLV. El tiempo en producirse la reacción tras la ingesta también es variable de unos sujetos a otros, pudiendo producirse un minuto después de la ingesta o una hora después 4. La clínica es muy variable, ya que depende del mecanismo por el que se produce. En el caso de la alergia a la PLV mediada por IgE los síntomas más frecuentes son los cutáneos (70%), los digestivos (13%), la asociación de ambos (18%), y por último los respiratorios y la anafilaxia con un 1% cada uno 11. Entre los síntomas cutáneos se encuentra el eritema generalizado con o sin urticaria aguda. También puede existir eritema localizado perioral o en las zonas de contacto con la leche. La dermatitis atópica puede ser provocada o exacerbada por la ingestión de PLV. Entre los síntomas digestivos se encuentran el vómito o la diarrea. El llanto o la irritabilidad del lactante sin otros síntomas pueden indicarnos la sospecha de hipersensibilidad a la PLV. Los síntomas respiratorios son poco frecuentes, pero de gran importancia; comienzan con dificultad respiratoria que continúa con edema de glotis. Como síntomas respiratorios, también pueden presentar broncoespasmo y rinoconjuntivitis. Los cuadros de anafilaxia suponen un 1% 4. Entre las reacciones no mediadas por IgE se encuentran diversas afecciones gastrointestinales como el vómito o la diarrea, habitualmente en los tres primeros meses

5 de vida tras pasar varios días tras la ingesta de la PLV. También incluye el reflujo gastroesofágico. Otro síntoma es la proctocolitis, que se manifiesta por heces sin forma y teñidas de sangre. La enterocolitis se produce en el primer mes de vida y se manifiesta por vómitos y diarrea grave 1. Como hemos comentado anteriormente, la mayoría de los sujetos alérgicos a la PLV irán adquiriendo tolerancia a la misma de forma natural; en el caso de las reacciones no mediada por IgE esta tolerancia será más rápida 6. El correcto diagnóstico de la alergia a la PLV es muy importante ya que casi la mitad de los sujetos con sospecha de alergia a la PLV son falsos positivos. Un diagnóstico adecuado supone evitar la sobrecarga emocional familiar ante posibles transgresiones y evita tener que sustituir la dieta que habitualmente ingería el lactante. Las dietas de sustitución, en muchas ocasiones no son bien toleradas por el lactante, además de tener un coste elevado 5. Para un adecuado diagnóstico debemos llevar a cabo los siguientes procedimientos: elaborar una historia clínica detallada, que incluya la dieta ingerida, el momento exacto de aparición de los primeros síntomas, si la reintroducción de la dieta ha producido síntomas similares, etc. Diario de una dieta, que complementa a la historia clínica 9. Examen físico, que incluye la valoración de la piel, el sistema respiratorio y gastrointestinal, es importante valorar el estado nutricional. Estudios de laboratorio: IgE sérica elevada, prueba cutánea o prick positiva, prueba cutánea positiva con alimento fresco, prueba de parche positiva, eosinófilos en sangre periférica, en heces y en sangre oculta y la endoscopía y toma de biopsia de la mucosa intestinal para determinar la presencia de eosinófilos, en el caso de alergia no mediada por IgE. Diagnóstico por eliminación de dieta, que consiste en eliminar de la dieta todos los alimentos que contentan PLV, si después de dos semanas de la eliminación persisten los síntomas es probable que no existe alergia a la PLV. Reto oral alimentario, este puede ser abierto, es decir, tanto el paciente como el médico saben el contenido del reto; simple ciego, en el que el médico sabe lo que se hace y el paciente no; o doble ciego, en el que tanto el médico como el paciente ignoran que se va a realizar 1. En relación al tratamiento, decir que consiste en la eliminación total de la PLV en la dieta 4. En nuestro país, las Sociedades de Inmunología Clínica y Alergología Pediátrica y de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica han puesto de manifiesto las fórmulas que deben utilizarse en caso de presentar alergia a la PLV, sin embargo este tema sigue siendo objeto de debate por diversos motivos 2. Debido a la amplitud y complejidad del tratamiento de la alergia a la PLV sería interesante realizar estudios posteriores centrados únicamente en este aspecto. Conclusión Tras realizar nuestra revisión bibliográfica podemos decir que existe confusión entre los términos alergia e intolerancia, lo que dificulta el estudio de la alergia a la PLV. La diferentes PLV son las primeras en entrar en contacto con el lactante, a través de las formulas artificiales o a través de la lactancia materna, debido a los lácteos ingeridos por la madre. La alergia a estas proteínas se puede producir por dos mecanismos, mediados por IgE o no mediados por IgE y para que se produzca debe existir una predisposición genética, e una interacción entre el alérgeno y los factores ambientales. En relación a la incidencia, en nuestro país el porcentaje oscila sobre el 2% en el primer año de vida, y se considera la tercera alergia alimentaria más frecuente. Conforme va aumentando la edad se va adquiriendo tolerancia a la PLV, pero en el 25% de los casos persiste tras la primera década y se asocia a otro tipo de alergias. El estudio de la

6 incidencia está dificultado ya que en muchos estudios se incluye tanto la alergia como la intolerancia. La clínica es muy variable, ya que se puede producir por diversos mecanismos. Los síntomas pueden ser cutáneos, digestivos y respiratorios. Por último decir que existen diversos procedimientos para un adecuado diagnóstico. Es muy importante realizar un correcto diagnóstico, ya que para su tratamiento es necesario modificar la dieta habitual del lactante, y en muchos casos es rechazada y tiene un coste elevado. Bibliografía 1. Ávila L, Hidalgo EM, Del Rio B, Sierna J. Alergia a la proteína de la leche de vaca. Revista Alergia México 2005; 52(5): Ballabriga A, Moya M, Martín M, Dalmau J, Doménech E, Bueno M et al. Recomendaciones sobre el uso de fórmulas para el tratamiento y prevención de las reacciones adversas a la proteína de la leche de vaca. Anales españoles de pediatria 2001; 54(4): Sacristán A, Lanza E, Dos Santos A. Epidemiología de la historia de alergia a proteínas de la leche de vaca en niños mayores de un año de edad y tolerancia. Rev Pediatr Aten Primaria 2011; 13(52): Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad [sede web]*. Giner P, Lebrero A. Reacciones adversas a proteínas de la leche de vaca. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 2002; 26(6): Disponible: 5. García MC, Boyano MT, Díaz JM, Martín F, Pascual C, García G et al. Incidencia de alergia a proteínas de la leche de vaca en el primer año de vida y su repercusión en el consumo de hidrolizados. An Pediatr 2003; 58(10): Plaza AM. Alergia a proteínas de la leche de vaca. Protoc diagn ter pediatr. Asociación Española de Pediatria 2013; 1: Moreno L. Alergia a las proteínas de la leche de vaca. U.C. G. Pediatría. Hospital Clínico San Cecilio. Bol SPAO 2010; 4(2): Ehn BM, Ekstrand B, Bengtsson U, Ahlstedts. Modification of IgE bindingduring heat procesing of the cow's milk allergen beta-lactoglobulin. J Agric Food Chem 2004; 52: Sampson HA. Food Allergy. J Allergy and Clin Inmunol 2003; 111: Bock SA, Muñoz-furlong A, Sampson HA. Further fatlities caused by anaphylactyc reactiions to food, J Allergy and Clin Inmunol 2007; 119: Alonso E, Fernández L, Somoza ML. Alergia a leche y huevo en niños. Alergol Innunol Clin 2001; 6: