TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS. Bartolomé Pérez Gálvez Unidad de Alcohología Hospital Universitario de San Juan

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1 TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS Bartolomé Pérez Gálvez Unidad de Alcohología Hospital Universitario de San Juan

2 Impulsividad Definiciones: Tendencia a responder rápidamente y sin reflexión previa, con dificultad para restringir el propio comportamiento. Sentimientos de furia y agresividad expresados como comportamientos homicidas, suicidas, agresiones, en relación con la dificultad de mantener la atención. Acto sin la reflexión adecuada, aceptando riesgos e intentando conseguir los objetivos rápidamente.

3 Impulsividad Algunas conductas o procesos inferidos se usan comúnmente para definir este concepto. Éstos incluyen: Tendencia a ejecutar acciones demasiado rápidamente o de forma irreflexiva o irracional. Dificultad en detener o inhibir acciones una vez que han comenzado. Tendencia a la búsqueda de gratificación inmediata a expensas de metas a largo plazo.

4 Conductas impulsivas Génesis multifactorial, con diferentes factores: Ambientales. De predisposición hereditaria. Neurobiológicos (reducción del funcionalismo serotoninérgico, junto a hiperactividad de los sistemas centrales de neurotransmisión noradrenérgica y dopaminérgica). Hormonales: algunas hormonas, en especial la testosterona, se han visto implicadas en la conducta violenta y agresiva.

5 Pérdida del control de los impulsos Adicciones Trastornos de personalidad Trastorno impulsivo Trastorno límite Trastorno del control de los impulsos Trastorno explosivo intermitente Cleptomanía Piromanía Juego patológico Tricotilomanía Trastornos de la conducta alimentaria Bulimia Trastornos sexuales Comportamiento autolítico

6 Características comunes a los TCIs 1. Dificultad recurrente para controlar un impulso, deseo o tentación de llevar a cabo algún acto que es dañino o perjudicial para el propio individuo o los demás. 2. El sujeto puede o no resistir conscientemente el impulso, y puede o no planear la acción. 3. Sensación de tensión creciente en forma de malestar emocional, inmediatamente antes de ejecutar la acción. 4. Bienestar, gratificación o liberación en el momento de realizar la conducta. 5. Existencia o no de sentimientos negativos, como remordimientos, autorreproches, culpa y vergüenza, posteriores al acto cuando se consideran sus consecuencias.

7 Clasificación de los TCIs Se consolidan como categoría diagnóstica en el DSM-III (1980), incluyendo inicialmente la cleptomanía, piromanía, juego patológico y trastorno explosivo intermitente. En 1987 (DSM-III R) se añade la tricotilomanía. DSM-IV (1994): Ludopatía (Juego Patológico). Cleptomanía. Piromanía. Tricotilomanía. Trastorno Explosivo Intermitente. Trastorno del control de impulsos no especificado.

8 Cleptomanía Definición: Trastorno caracterizado por los fracasos reiterados del sujeto en resistir a los impulsos de robar objetos que no se utilizan para un uso personal o fines lucrativos. El objetivo es cometer el robo y no la posesión del objeto en si. Epidemiología: Escasos datos fiables por carencia de estudios epidemiológicos y baja prevalencia. Menos del 5% de los ladrones de tiendas son cleptómanos (APA, 1994). Más frecuente en mujeres: ¾ de los casos. Aparición a los 35 años de edad con de duración media.

9 Cleptomanía Etiología: Teoría psicoanalítica: Resultado de un conflicto sexual no resuelto -> el acto de robar supondría una excitación que lo reemplazaría. Resultado de acontecimientos traumáticos o estresantes -> expresión de agresividad interna.

10 Cleptomanía Comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos (afectivos y ansiedad): Comorbilidad superior al 40%. Más de la mitad presenta sintomatología afectiva y un 30-40% puede cumplir criterios de Trastorno Depresivo Mayor o Trastorno Bipolar. Antecedentes familiares de primer grado: 21% trastorno afectivo, 20% trastorno por uso de sustancias, 13% trastorno de ansiedad (7% TOC). Comorbilidad con otros trastornos relacionados con la impulsividad: 60% presentan Trastornos de la Conducta Alimentaria. 40% TUS.

11 Cleptomanía Síntoma de distintos trastornos mentales orgánicos: Inicio de una demencia senil o multi-infarto. Hidrocefalia normotensiva. Tumor en región frontolímibica derecha. Déficit serotoninérgico: Deducción empírica: eficacia de los ISRS Relación con otros trastornos de impulsos, afectivos y de ansiedad.

12 Cleptomanía Diagnóstico diferencial: Robos recurrentes, de carácter deliberado, en los que el objetivo de la conducta es el objeto robado. Robos secundarios a otro trastorno mental, como los producidos en el contexto de un trastorno antisocial de la personalidad, de un trastorno mental orgánico, de un trastorno afectivo o como forma secundario a delirios o alucinaciones.

13 Piromanía Definición: Provocación deliberada de incendios, planeada y sin motivo aparente, en más de una ocasión. El incendio no se provoca por motivos económicos, ideológicos, venganza, como parte de actividad criminal, beneficio propio o como resultado de delirios o alucinaciones. Se acompaña de tensión emocional antes de cometer el acto, fascinación y atracción por el fuego y/o por los equipos de extinción- y de sensación de bienestar cuando se inicia el fuego o se observan sus consecuencias. Epidemiología: 25-35% de los sujetos incendiarios padecen este trastorno. Más frecuente en varones, iniciándose indistintamente en infancia, adolescencia o edad adulta, con evolución episódica y tendencia a la recidiva.

14 Piromanía Etiología: Teoría psicoanalítica: conflicto sexual no resuelto. Trastornos afectivos, disforia. Comorbilidad con otros trastornos de la impulsividad: niveles disminuidos de 5-HIIA en LCR. Antecedentes personales de enuresis nocturna. Infancia inestable, conflictividad socio-familiar.

15 Piromanía Diagnóstico diferencial: Incendios que responden a motivación específica. Atracción no patológica hacia el fuego, con incendio fortuito. Incendios provocados en el contexto de otros trastornos de conducta, generalmente asociados a un trastorno antisocial de la personalidad. Incendios asociados a otros trastornos psiquiátricos, como el secundario a cuadros psicóticos, episodios maníacos o retraso mental.

16 Tricotilomanía Definición: Arranque del propio pelo de forma recurrente, que da lugar a una pérdida perceptible de éste. Está precedida de tensión y seguida de bienestar y gratificación después de producir el acto. Epidemiología: Prevalencia: 0.6% en población general. Más frecuente en población infantil: 1-2%. Edad de inicio más temprana que en el resto de los trastornos del control de los impulsos: 10 años. También puede iniciarse en la adolescencia. Mayor presencia entre mujeres (2:1), en edad adulta (no diferencias en infancia y adolescencia).

17 Tricotilomanía Etiología: Sustrato biológico: disminución tono serotoninérgico. Neuroimagen: similitud con Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) -> córtex orbitofrontal. Hipostesia -> arrancamiento capilar sin dolor. Antecedentes familiares: elevada prevalencia de trastornos afectivos, TOC y tricotilomanía. Respuesta ante el stress ambiental que se consolida como hábito posterior. En niños: respuesta ante stress y adaptación escolar.

18 Tricotilomanía Diagnóstico diferencial: Causas dermatológicas de alopecia. Arrancamiento de pelo en el contexto de otras enfermedades psiquiátricas. Conductas infantiles transitorias y autodelimitadas.

19 Trastorno Explosivo Intermitente Definición: Explosiones recurrentes de violencia, no debidas a otro trastorno mental, con agresiones desproporcionadas al factor estresante que desencadenó el episodio, acompañadas de remordimientos y autorreproches posteriores a la conducta. En los intervalos entre episodios no aparecen signos de agresividad. Epidemiología: Infrecuente: 2% de los sujetos con conductas violentas episódicas. Mayoritariamente en hombres. Exacerbación en fase premenstrual.

20 Trastorno Explosivo Intermitente Etiología: Sustrato biológico: disminución tono serotoninérgico. Alteraciones en exploraciones neurológicas (EEG, pruebas neuropsicológicas) en el 65% de los pacientes. Antecedentes de TDAH en el 45% y de trastornos del aprendizaje en un 38%. Elevada comorbilidad con trastornos afectivos. Relación con factores ambientales: maltrato infantil (abusos sexuales y/o negligencia en el cuidado).

21 Trastorno Explosivo Intermitente Diagnóstico diferencial: Trastorno Límite y Trastorno Antisocial de la Personalidad. Agresividad en el contexto de otras enfermedades psiquiátricas como intoxicación por sustancias, trastorno orgánico de la personalidad, psicosis, delirium o demencia.

22 Trastorno del control de los impulsos no especificado Definición: TCIs que no cumplen criterios para ningún trastorno especificado: Compra compulsiva. Adicción a i-net, videojuegos, etc. Conducta sexual compulsiva.

23 Juego Patológico Definición: Conducta de juego desadaptativa, persistente y recurrente, caracterizada por la ausencia de provecho económico, reiteración a pesar de los efectos negativos en el ámbito económico, laboral, de relaciones personales y/o valores. El sujeto describe la existencia de un impulso interno que no puede controlar con su sola voluntad. Epidemiología: Prevalencia: 1-3% de la población general. Razón hombre/mujer: 2:1 Inicio en adolescencia o edad adulta temprana. Curso crónico, con tendencia a la recidiva. Antecedentes familiares en el 20% de los casos. Comorbilidad con TUS: alcoholismo (73%); otras drogas (38%)

24 Juego Patológico Etiología: Hipótesis conductista: basada en la teoría del aprendizaje, la ganancia actuaría como refuerzo positivo para mantener la conducta patológica. Hipótesis cognitivas: creencias irracionales sobre la propia capacidad para controlar la suerte o respecto a la reparación del dinero perdido. Hipótesis adictivas: afectación de los mecanismos dopaminérgicos y opiodes que regulan el sistema de recompensa mesolímbico. Hipótesis neurofisológicas: déficit de activación cortical que provocaría la búsqueda de excitación ambiental y sensaciones encaminadas a incrementar la activación (arousal) del sujeto. Hipótesis neurobiológicas: alteraciones a nivel de neurotransmisores (DA, NA y 5-HT).

25 Juego Patológico Fases evolutivas: Ganancia -> Pérdida -> Apresamiento -> Desesperación Diagnóstico diferencial: Pacientes hipo/maníacos (criterio de exclusión). Trastorno Límite de la Personalidad, en el que se presentan conductas impulsivas múltiples. Juego socialmente aceptado, con control sobre ganancias y pérdidas. Juego profesional, en el que se mantiene el balance beneficiopérdida.

26 Juego Patológico Tratamiento psicosocial: Abstinencia absoluta de juego. Evitar estímulos condicionados para el juego, así como la disponibilidad de dinero no controlado. Reestructuración cognitiva: desmontar ideas relacionadas con golpes de buena suerte. Identificar factores de riesgo (estados emocionales negativos, presión social, etc.) y aprender habilidades de afrontamiento. Reestructuración de necesidades económicas y manejo del dinero. Identificación de factores familiares de riesgo. Inclusión en grupos de autoayuda como elemento de mantenimiento terapéutico a largo plazo.

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