Resumen: Beneficios de Salud

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1 Resumen: Beneficios de Salud What you need to do: 1. Review this benefit overview 2. Turn in all completed paper forms to your Human Resources Department. 3. Complete the HealthEZpay application or sign up online at CGBBenefits.com 4. Manage your benefits by visiting CGBBenefits.com. What s inside: 1. Benefit Highlights 2. Wellness Program 3. Medical Management 4. HealthEZpay 5. Managing Your Benefits 6. Online Features Información sobre beneficios médicos A partir del 1 de enero de 2015

2 Presentamos una nueva empresa administradora de beneficios para el 2015 A partir del 1 de enero, Dale T. Smith & Sons cambia sus planes médicos a HealthEZ. Somos una compañía administradora de beneficios a nivel nacional, especializada en ayudar a empresas como Dale T. Smith & Sons a ofrecer planes de beneficios personalizados y a precios razonables. Nuestro objetivo es hacer que su experiencia de atención de salud sea más sencilla. ` Esto es lo que debe hacer: 1. Revise esta información sobre sus beneficios 2. Maneje sus beneficios en línea en o llame a la línea de servicio al cliente al Información incluida: 1. Información actualizada sobre beneficios 2. Herramientas en línea 3. Red de médicos 4. Manejo de atención médica 5. Farmacia 6. Servicio de pago: HealthEZpay 7. Tarjeta de identificación inteligente de HealthEZ 8. Resumen de beneficios médicos Herramientas en línea Visite nuestro sitio Web, donde podrá obtener información sobre sus beneficios, formularios, saldos de cuenta, solicitudes de reembolso procesadas, estados de cuenta previos y mucho más. Con una cuenta en línea podrá manejar sus beneficios. Para obtener acceso en línea, siga estos pasos: 1. Visite y haga clic en Iniciar sesión. 2. Haga clic en el enlace Necesita crear su cuenta para tener acceso en línea? 3. Ingrese su número de identificación - que aparece en su tarjeta -, su número de seguro social y su fecha de nacimiento. Elija un nombre de usuario y una contraseña. Asegúrese de que su contraseña tenga al menos ocho (8) caracteres; puede ser cualquier combinación de letras y números. Haga clic en Ir a mi cuenta y quedará registrado. Si tiene preguntas, por favor llame a la línea de servicio al cliente. 1/1/2015 Effective I /1/ I

3 Red de médicos Cómo hago para saber si mi médico está en la red? Para encontrar un médico o un centro médico que estén dentro de la red, vaya a y haga clic en Buscar un médico o llame a la línea de servicio al cliente al Administración de atención médica y línea de enfermería Usted tendrá acceso al personal de administración de atención médica de HealthEZ las 24 horas, todos los días. Estas personas son expertas en ayudar a empleados a desplazarse por el laberinto médico. Estos servicios están disponibles para cualquiera ya sea que tenga una enfermedad crónica como asma o diabetes, o una más complicada, como cáncer o enfermedad cardíaca. Si tiene preguntas sobre qué tipo de atención médica buscar o dónde buscarla, ( necesito ir a la sala de urgencias?), si se acaba de enterar que está embarazada, o si tiene otras preguntas persistentes, las enfermeras le pueden ayudar. Simplemente llame al , disponible las 24 horas todos los días. Pre-certificación Cada vez más, el sistema de atención médica está haciendo que los pacientes se sometan a procedimientos que son caros e innecesarios. Con el fin de asegurarnos de que usted reciba el mejor tratamiento posible, necesitamos que su médico nos informe antes de hacerle una resonancia magnética (MRI) o una tomografía computarizada (CT), o si necesita hospitalización. Farmacia PartnersRX PartnersRX es la empresa administradora de beneficios de farmacias. PartnersRX es una de las administradoras de farmacias más grandes del país y puede ofrecer descuentos adicionales especialmente en medicamentos costosos. Sus solicitudes de reembolso por gastos de farmacia también aparecerán en su estado de cuenta de HealthEZ. Ahorros en gastos de farmacia Estas son algunas maneras en las que puede ahorrar en sus gastos de farmacia: 1. Pida a su médico que inicie su tratamiento con el medicamento que sea menos costoso. 2. Revise la lista de medicamentos genéricos que cuestan $4 en farmacias como Wal-Mart y Target. 3. Busque el mejor precio de sus medicamentos en Sam s Club y Costco; usted no necesita ser miembro para acceder a estas farmacias. 4. Pregunte al farmacéutico si puede dividir sus pastillas, así puede reducir el costo. Comuníquese con nosotros por teléfono o en línea Línea de servicio al cliente y de enfermería, disponibles las 24 horas todos los días Sitio Web de beneficios de su empresa 1/1/2015 Effective I /1/ I

4 La manera fácil de pagar sus facturas médicas Pague sus facturas médicas de manera fácil y precisa. El servicio HealthEZpay consolida sus facturas médicas y le permite revisarlas en línea, y luego simplemente aprobar o rechazar el pago de cada una. Podrá ahorrar tiempo y dinero, y pagar de manera segura con la tarjeta de débito o de crédito que haya registrado en su cuenta. Para obtener información, llame al , o visite y haga clic en Mis beneficios y luego en Servicio de pago de HealthEZ. Le presentamos la tarjeta inteligente de HealthEZ Con esta tarjeta de identificación inteligente, usted y su familia siempre tendrán su tarjeta de HealthEZ a su alcance en su teléfono inteligente! Simplemente vaya a para acceder a su tarjeta inteligente. En este sitio Web también podrá imprimir una tarjeta de identificación temporal. Asegúrese de presentar su nueva tarjeta de identificación en la farmacia y en el consultorio médico a partir del 1 de enero para que las solicitudes de reembolso sean enviadas a la dirección de procesamiento adecuada -tal como aparece al respaldo de su tarjeta- 1/1/2015 Effective I 1/1/ I

5 Resumen de beneficios médicos Deducible anual Empleado Familia Dentro de la red $500 $1,000 Plan de copago médico Fuera de la red Coseguro 20% 50% Desembolso máximo Empleado Familia Cantidad máxima de la póliza Cuidado preventivo Examen médico anual, exámenes para detectar cáncer y exámenes oculares Servicios de médicos Visita en consultorio Visita en consultorio especializado Radiología y exámenes de laboratorio Preventiva Servicios ambulatorios de laboratorio y rayos X Laboratorio Diagnóstico por imagines para pacientes hospitalizados MRI, CT, PET en consultorios independientes $3,500 $7,000 No hay responsabilidad del asegurado Copago $25 Copago $50 No hay responsabilidad del asegurado Ilimitado $1,000 $2,000 $4,000 $8,000 Servicios de hospital Cuidado de pacientes hospitalizados y ambulatorio Servicios de urgencia Sala de emergencias Copago $200 Copago $200 Ambulancia En casos de emergencia, cubrimiento como si fuera dentro de la red Servicios de emergencia Copago $75 Terapia física, ocupacional y del habla Copago $25 Servicios quiroprácticos Terapia y manipulación Atención médica a domicilio / hospicio / enfermeria especializada Copago $25 Equipo médico duradero Salud mental / Farmacodependencia Paciente hospitalizado Visitas ambulatorias Copago $50 Programa de medicamentos recetados Medicamentos genéricos Medicamentos comerciales Medicamentos no cubiertos Especialidad Copago $10 Copago $35 Copago $60 Copago $60 NOTAS: Este es solamente un resumen de su plan de beneficios. Por favor revise la descripción de su plan para obtener información sobre el cubrimiento, limitaciones y provisiones de exclusión. 1/1/2015 Effective I /1/ I

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7 Beneficious Formulario de Inscripción/formulario cambio de beneficio A. Empleado Informacion (adjetivo) Primer Nombre: Inicial : Apellido: SSN#: Fecha de contratación : Fecha de nacimiento: Sexo: M or F Estado Civil: Dirección: Ciudad: Provincia : Código Postal: Teléfono durante el día: ( ) Teléfono de la casa : ( ) Correo Electrónico: B. Opciones del Plan Médico 1. Plan de solicitar PPO Plan de copago Cobertura de Disminución (por favor completo secciones D. y E.) 2. Cobertura solicitar Sólo Empleado Empleado + Cónyuge Empleado + Hijos Familia C. Información Dependiente / cónyuge (debe ser completada por la cobertura de dependientes) Nombre (Apellido, Nombre, Inicial) Relación D. Otros Seguros de Cobertura de Por favor marque uno: Tengo otra cobertura de seguro (por favor proporcione la siguiente información) Nombre del Asegurado: Fecha de nacimiento SSN No tengo otra cobertura de seguro M/F Estudiante (S/N) Discapacitado (S/N) Marque la casilla de abajo parainscribirse enel plan médico. Tengo otra cobertura de seguro, pero tenga la intención de cancelar la cobertura de la póliza Fecha de nacimiento; Nombre de la compañia aseguradora: Número de póliza: Número de grupo: Dirección de la compañia aseguradora: Los nombres de las personas cubiertas: E. ) Renuncia E. Inscripción (marque la casilla sólo si renuncia a la cobertura) Entiendo los beneficios proporcionados por el Contrato de Seguro Grupo bajo las regulaciones de ERISA incluyen salud y / o coberturas dentales. He revisado y entender las opciones y los requisitos presentados en este beneficio. Entiendo que puedo no ser elegible para inscribirse mí y mis dependientes si deseo solicitar cobertura en una fecha posterior, a menos que califique para inscribirse en una fecha posterior, de conformidad con las condiciones especiales de inscripción. Entiendo por no inscribirse en este plan o un plan de salud de mercado según el mandato de PPACA, yo esté sujeto a una multa de impuestos. F. Empleado Autorizo. Employee Authorization Entiendo que tengo la opción de pagar las primas para mi plan de salud patrocinado por el empleador a través de una reducción antes de impuestos de mi sueldo. Entiendo que si esta cantidad aumenta o disminuye durante el año del plan, se ajustará mi reducción de salario para reflejar ese aumento o disminución. Por la presente solicito la cobertura de la que soy ahora o pueden ser elegibles bajo esta póliza de grupo. Por la presente autorizo la deducción de mis ingresos de la contribución requerida, en su caso, por el costo de dicha cobertura. Yo autorizo el pago de beneficios médicos a todos los proveedores, en su caso, para esos cargos cubiertos por mi seguro de grupo. Autorizo la liberación o por HealthEZ de cualquier información médica, incluyendo copias de los registros médicos o información de seguro como sea necesario para su adjudicación reclamaciones, revisión de la utilización, o la coordinación de beneficios. A lo mejor de mi saber y entender, la información que he proporcionado en este formulario es completa y correcta. Reconozco que los términos de la Descripción Resumida del Plan gobernar todos los pagos realizados por los Planes. Firma del empleado Fecha G. Información sobre el empleador (ser completado por el empleador o HealthEZ solamente) Employer: HEZ Group # Effective Date: To be completed by HealthEZ HEZ Received: HEZ Entered: ID Cards:

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