FABIOLA MERCHAN VILLAMOR

Transcripción

1 CONTROL ALTAMENTE EFICIENTE A LASALUD SUBSIDIADA EN COLOMBIA FABIOLA MERCHAN VILLAMOR ESCUELA SUPERIOR DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA ESAP FACULTAD DE POSGRADOS GESTION PÚBLICA Bogotá, D.C. 2006

2 CONTROL ALTAMENTE EFICIENTE A LASALUD SUBSIDIADA EN COLOMBIA FABIOLA MERCHAN VILLAMOR Trabajo de Grado para optar al titulo de Especialista en Gestión Asesor de la Investigación LUIS ALEJANDRO GUTIERREZ ESCUELA SUPERIOR DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA ESAP FACULTAD DE POSGRADOS GESTION PÚBLICA Bogotá, D.C

3 TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCION JUSTIFICACION OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. MARCO CONCEPTUAL DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL Y REGIMEN SUBSIDIADO 1.1 MARCO CONSTITUCIONAL 1.2 MARCO LEGAL 1.3 MARCO REGLAMENTARIO 2 REGIMEN SUBSIDIADO 2.1 QUIEN ES BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO? 2.2 QUIEN ES BENEFICIARIO DE LOS SUBSIDIOS PARCIALES? 2.3 QUE ES PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADA? 2.4 QUE ES LA AFILIACION? 2.5 QUE ES LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION SUBSIDIADA? 2.6 QUE ES UNA ARS? 2.7 AFILIACION AL REGIMEN SUBSIDIADO? 2.8 PLANES BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SUBSIDIADA 2.9 CARACTERISTICAS DEL SERVICIO DE SALUD SUBSIDIADA 2.10 SERVICIOS PRESTADOS 3. MODELO FUNCIONAL DE AFILIACION AL REGIMEN SUBSIDIADO 3.1 QUIENES SON BENEFICIARIOS DEL SUBSIDIO EN SALUD? 3.2 QUIEN APLICA LA ENCUENTA SISBEN? 3.3 A QUIEN SE SOLICITA LA ENCUESTA SISBEN? 3.4 Cómo SABEN LOS BENEFICIARIOS QUE OBTUVIERON EL SUBSIDIO EN SALUD? 3.5 COMO PUEDEN LOS BENEFICIARIOS DEL SUBSIDIO EN SALUD GOZAR DE LOS SERVICIOS DE SALUD? 3.6 LIBRE ELECCION DE ASEGURADORA EN EL REGIMEN SUBSIDIADO 3.7 CUALES SON LOS DERECHOS DE LOS AFILIADOS AL REGIMEN SUBSIDIADO? 3.8 Qué DEBERES TIENEN LOS AFILAIDOS AL REGIMEN SUBSIDIADO? 3.9 Qué BENEFICIOS RECIBEN LASPERSONAS AFILIADAS A UNA ARS? 3.10 TRASLADOS EN EL REGIMEN SUBSIDIADO 3.11 DESDE CUANDO EMPIEZA A SUSRTIR EFECTO EL TRASLADO DE ARS? 3

4 4. FINANCIACION DEL REGIMEN SUBSIDIADO 4.1 TOTAL RECURSOS REGIMEN SUBSIDIADO VIGENCIA ELSISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - SGSSS 4.4 LOS RECURSOS DEL FOSYGA 4.5 PROGRAMACION PAGO PARIPASSU 5. PROCESO DE CONTROL ALTAMENTE EFICIENTE A LA SALUD SUBSIDIADA EN COLOMBIA 5.1 PRINCIPIOS QUE DEBEN GUIAR EL DESARROLLO DE LOS STANDARES DE REQUISITOS DE CALIDAD 5.2 PROCESOS DE MEJORAMIENTO DE CONTINUO Diseño, formulación y revisión de políticas y de estándares Monitorización, del cumplimiento, de la verificación y del impacto de los estándares y del Componente en su conjunto verificación de estándares, adopción de conductas en caso de incumplimiento y registro de entidades Información a usuarios autoevaluación y cumplimiento de estándares De operación De permanencia 5.3 ORGANISMOS DE DIRECCION, CONTROL Y VIGILANCIA A LA SALUD SUBSIDIADA EN COLOMBIA 5.4 SUBSISTEMAS DE CONTROL ALTAMENTE EFICIENTES A LA SALUD SUBSIDIADA EN COLOMBIA Control altamente eficiente desde la participación ciudadana El control desde el sistema de habilitación de las entidades administradoras del régimen Subsidiado Condiciones de operación Condiciones de permanencia 5.5 CONTROL EFICIENTE DE LOS FLUJOS DE LOS RECURSOS CORRESPONDIENTES DE LA NACION DIRIGIDOS Y PRESUPUESTADOS A LAS ENTIDADES TERRITORIALES Verificar el cumplimiento de giro directo de los recursos del fondo de solidaridad y garantía a las administradoras del régimen subsidiado Controlar los mecanismos de giro directo de los recursos del sistema general de participaciones a las administradoras del régimen subsidiado Control del correcto funcionamiento de los convenios marco de gestión del régimen subsidiado Para cumplir con los giros directos se deberá cumplir con los siguientes requisitos previos de los recursos del fondo de solidaridad y garantía, FOSYGA, a las administradoras del régimen subsidiado. 5.6 CONTROL EFICIENTE DE LOS FLUJOS DE RECURSOS PRESUPUESTADOS A LAS ENTIDADES TERRITORIALES Y DIRIGIDOS A LAS ARS Verificación de los contratos de aseguramiento 4

5 5.6.2 Control y verificación de los descuentos de la UPC-S sean utilizadas para acciones de Promoción y prevención a cargo de las entidades territoriales: Control y destinación especifica a los giros anticipados: Intereses moratorios Giro excepcional de UPS-S Control a la obligación de cobro de los recursos adeudados: Efectos de la mora de las administradoras del régimen subsidiado frente a la red prestadora de servicios CONTROL EFICIENTE DE LOS FLUJOS DE RECURSOS ENTRE LAS ADMINISTRADORAS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO E INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD Recepción de facturas: Plazo para la, presentación de cuentas de cobro y facturas por prestación de servicios: Contratos de capitación y correcta aplicación de los recursos de la seguridad social: Pagos por capitación: Contratación de la prestación de servicios en el régimen subsidiado: Operaciones con entidades subordinadas: Reaseguro: Instrumentos colaterales de cobertura: Revisión del cobro de copagos y cuotas moderadoras: Liquidación y/o aclaración y pago de saldos de los contratos del régimen subsidiado: 6 CONCLUSIONES 7 RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFIA 5

6 INTRODUCCIÓN En los últimos años, Colombia ha sentido con mayor peso la implementación de su reforma en salud, en especial por los cambios políticos, sociales, culturales y económicos que afronta, por el aumentado de la violencia, los traumas y las enfermedades crónicas, que obligan al Estado asumir, desde diferentes sectores, problemáticas relacionadas con estos factores, impulsando políticas públicas de subsidios que garanticen su eficaz cumplimiento en la población vulnerable. El nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), produjo un cambio en el concepto de salud, modificando el sistema nacional de salud asistencialista y curativo por el de la prevención de la enfermedad y promoción de la salud. Asimismo, implicó la aparición de nuevos actores, separando las acciones que antes estaban concentradas en los hospitales, centros y puestos de salud y estableciendo las empresas promotoras de salud (EPS) y las ad ministradoras del régimen subsidiado (ARS). El concepto de seguridad social, en su acepción más amplia y humanista, abarca muchos campos, relacionados con la calidad de la vida de las personas y de las comunidades. Esta visión comprende desde el trabajo y la seguridad laboral, hasta la recreación, el medio ambiente sano, las costumbres y condiciones de vida en comunidad saludables, las garantías para la vida en condiciones sanas para individuos y familias. Este enfoque conduce necesariamente a cuestionar el sistema en operación, para revaluarlo en la medida que no cumpla con las exigencias del colectivo sobre la seguridad social y cómo alcanzarla, no como una meta definitiva, sino como un proceso de mejoramiento continuo, lo que requiere una organización social que posibilite avanzar hacia tal propósito 6

7 Con este análisis se pretende dar a conocer al sector vulnerable de la población Colombiana como funciona, los aportes y su distribución, en que consiste, sus deberes y derechos en la prestación de los servicios de la salud subsidiada, los entes de control que regulan los servicios sus objetivos y funciones, como pueden tener acceso y participar activamente. Si existe un control altamente eficiente en la salud subsidiada, es decir mayor control social, como hacer seguimiento a los procesos de contratación (ARS), verificación de los planes para la aplicación de las encuestas (sectores mas frágiles), posibles limitaciones al derecho a la libre escogencia de la ARS, entre otros, así como establecer una serie de acciones a seguir para garantizar la prestación de los servicios de salud a las personas pobres y vulnerables quienes son beneficiarias del sistema General de Salud subsidiada y lograr mejorar la gestión de calidad de las Administradoras de Régimen Subsidiado, mediante un proceso de autoevaluación y evaluación externa y continuo, con unos estándares óptimos factibles, para mejorar sus controles internos y su sistema de monitoreo y ajuste; encaminados a la contención del gasto administrativo y de intermediación de la salud en Colombia. 7

8 JUSTIFICACION Colombia se encuentra enmarcado dentro del contexto de un estado social de derecho y con ello la incursión del régimen subsidiado de salud como derecho conexo al derecho fundamental de la vida consagrado en la constitución de 1.991, se presentó como modelo para la prestación eficiente de un servicio público social, con preferencia del usuario, focalización en los más pobres, descentralización de los recursos, prevaleciendo la seguridad social como un servicio público permanente y un derecho colectivo universal e irrenunciable para todos los ciudadanos. Pero al transcurrir de los años, el régimen subsidiado demuestra no haber funcionado como se previó inicialmente, los problemas de corrupción no se hicieron esperar, consecuencia de la dificultad de controlar los dineros; la complejidad en el flujo de recursos y la presencia de intermediarios para una deficiente distribución de los dineros destinados a la salud. De otra parte, inconvenientes, como la falta de conocimiento por parte de la ciudadanía acerca de las obligaciones y deberes de cada ente interventor y organismo de control en el proceso del régimen subsidiado limitan terriblemente el control ciudadano. Debido a esto surge la necesidad de imple mentar mecanismos de control y mayor información a los ciudadanos dándoles a conocer los aspectos básicos del funcionamiento del régimen subsidiado en salud, el flujo de recursos, los organismos de administración control y vigilancia y sus funciones, las dificultades que se presentan y los mecanismos existentes por parte de la comunidad para ejercer control social. Como se observa, es bastante el trabajo que se deben realizar todos los ciudadanos. En principio, uno de los obstáculos presentes es que se desconocen los derechos y deberes como afiliados al régimen, a pesar del tiempo transcurrido de implementación, aún existe confusión en la población sobre las coberturas de la afiliación, las instituciones que deben consultar y el buen uso de los 8

9 servicios de salud. Se debe fomentar la creación de una cultura a la transparencia y la calidad en los servicios, donde todos los habitantes podamos denunciar las posibles conductas delictivas o actuaciones en las cuales exista negligencia en el funcionamiento de las entidades prestadores del servicio de salud y donde se esté en presencia de actos de desviación de recursos. Es evidente, ya que la Superintendencia Nacional de Salud informó que cerca de 115 alcaldes del país han sido investigados durante el último año por malos manejos de los recursos del régimen subsidiado en salud y que se han detectado unas deficiencias muy grandes, principalmente en el manejo de los afiliados y en algunos casos de los recursos de salud pública, de los cuales a la fecha han intervenido estos casos y ya tienen 45 investigaciones por violación al principio de libre escogencia de las ARS que tienen los usuarios y otras por el manejo irregular de recursos de promoción y prevención de programas de salud básica, igualmente, se están adelantando otras 75 investigaciones a alcaldes por incumplimientos en los estándares de salud pública. El régimen subsidiado maneja cerca de tres billones de pesos al año, y es por esto que los ciudadanos deben luchar para que estos recursos lleguen efectivamente a los más pobres, es decir a las personas mas vulnerables quienes realmente necesitan que se les preste los servicios de salud con calidad. Las autoridades identificaron cuatro modalidades por medio de las cuales se pueden desviar estos recursos: Una de ellas es el corretaje: eso significa que a cada usuario del sistema de régimen subsidiado se le exigía una cuota de aporte. Otra forma es la de la doble afiliación de usuarios: personas que aparecen radicadas en una, dos, tres y hasta cinco ARS s en todo el país, la tercera modalidad es la de comisiones por contratos en medicamentos y la última que era de un porcentaje de entre el 10 y el 12 por ciento, exigido por las autodefensas a los administradores de la ARS y a los funcionarios de la alcaldía. Teniendo en cuenta lo anterior, se refleja una vez mas el flagelo de la corrupción poniendo en riesgo el derecho a la vida de los ciudadanos, es por esto que mediante este escrito se busca dar a conocer los aspectos importantes que los ciudadanos debemos conocer con el fin de lograr un mayor conocimiento sobre el tema de la salud subsidiada en Colombia y lo mas importante aun 9

10 los mecanismos de control de los cuales la población debe ser participe para obtener un mejoramiento continuo en la prestación de los servicios de salud. 10

11 OBJETIVO GENERAL Analizar el proceso de la prestación de los servicios de la salud y los aspectos administrativos y normativos, los organismos de control que los vigilan, relacionados con la gestión de calidad y eficiencia en los servicios que prestan las Administradoras de Régimen Subsidiado (ARS), Dando a conocer los aspectos teórico básicos para que los ciudadanos puedan tener acceso a este derecho y fomentar la participación ciudadana. OBJETIVOS ESPECIFICOS Desarrollo del marco conceptual referente a la salud subsidiada en Colombia. Plantear en un lenguaje sencillo y entendible los términos, las funciones y objetivos de los sujetos y entes de control que las regulan, los cuales son relevantes en el momento que los ciudadanos requieran información en materia de salud subsidiada. Describir los diferentes procesos, procedimientos y la financiación de los recursos utilizados para el funcionamiento de la prestación de los servicios de la salud subsidiada en Colombia. Puntualizar los principios, deberes, derechos y estándares a tener en cuenta para lograr un control altamente eficiente que permita la prestación de los servicios de salud con un mayor nivel de calidad y dando cumplimiento a la normatividad vigente. 11

12 1. MARCO CONCEPTUAL DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL Y REGIMEN SUBSIDIADO 1.1 MARCO CONSTITUCIONAL La Constitución Política de Colombia de 1991 Define un nuevo ordenamiento jurídico, constitucional y social del país y establece la seguridad social en salud, como un derecho irrenunciable del individuo; un servicio público obligatorio, dirigido por el estado, bajo los principios de universalidad, solidaridad, eficiencia, integralidad, unidad y participación; y un deber de todo ciudadano para mantener su estado de salud. 1.2 MARCO LEGAL La Ley 100/93 Establece el Sistema de Seguridad Social Integral, constituido por los Sistemas Generales de: Pensiones, Seguridad Social en Salud, Riesgos Profesionales, y Servicios Sociales Complementarios. Tiene por objeto lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad, proporcionando protección ante los riesgos que menoscaban la salud y la capacidad económica de los habitantes del territorio nacional. La Ley 60/93 Dicta las normas orgánicas sobre la distribución de competencias de los municipios, departamentos, distritos y de la Nación. Reglamenta la naturaleza y distribución del Situado Fiscal, establece los requisitos para la descentralización en salud y educación. Orienta la participación de los municipios en los ingresos corrientes de la Nación para la asignación de dichos recursos a los Sectores Sociales. 12

13 La Ley 715 de 2001 Modifica la Ley 60 de 1993 ajustando los recursos para salud y educación y otorga facultades extraordinarias al Ejecutivo para mejorar el flujo de los dineros hacia el destinatario final. 1.3 MARCO REGLAMENTARIO Acuerdo 77 de 1996 Define forma y condiciones de operación del régimen subsidiado del sistema general de seguridad social en salud. Establece criterios para la identificación de beneficiarios, recursos y el proceso de afiliación. Dicta disposiciones sobre distribución, asignación, administración y utilización de los recursos del Régimen Subsidiado, determina criterios adicionales para la selección de beneficiarios y establece condiciones para poder recibir la cofinanciación por parte del Fondo de Solidaridad y Garantía. Decreto 2357 diciembre de 1995 Reglamenta aspectos del Régimen Subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud. Determina el proceso a seguir en el concurso, inscripción y selección que deben hacer los beneficiarios de las administradoras y fija el régimen de tarifas para las instituciones prestadoras de servicios de salud Decreto 1804 de 1999 Reglamenta aspectos del Régimen Subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud, establece las funciones de los Departamentos, distritos y municipios. Normatiza aspectos relacionados con las entidades autorizadas para la administración de subsidios en salud. 13

14 Acuerdo 30 marzo de 1996 Define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud Resolución número 412 y 3784 de 2000 Por la cual se establecen las actividades y los procedimientos para el desarrollo de las acciones de Promoción y Prevención en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, como de obligatorio cumplimiento por las ( E.P.S.), (A.R.S.) e (I.PS.) y direcciones Seccionales, Distritales y municipales de salud. Decreto 1757 de 1994 Se organiza y se establece las modalidades y formas de participación social en la prestación de servicios de salud, conforme a lo dispuesto en el numeral 11 del artículo 4 del decreto ley 1298 de Acuerdo 253 de Diciembre Por el cual se aprueba la Ampliación de cobertura en el régimen Subsidiado y se dictan otras disposiciones. Decreto 515 de Febrero de Por el cual se define el Sistema de Habilitación de las Entidades Administradoras de Régimen Subsidiado. Acuerdo 262 de 2004 Por el cual se fijan los criterios de distribución de los recursos del FOSYGA para ampliación de cobertura del régimen subsidiado y se dictan otras disposiciones. 14

15 El presente Acuerdo rige a partir de su publicación en el Diario Oficial y deroga las disposiciones que le sean contrarias. Acuerdo 261 de 2004 Por el cual se autoriza la ampliación de cobertura del régimen subsidiado con los recursos de que trata el Decreto 3353 de El presente acuerdo rige a partir de su publicación en el Diario Oficial y deroga las disposiciones que le sean contrarias. Acuerdo 574 de 2003 Se expide el Decreto 574 por medio del cual se deroga el Decreto 2357 de 1995, que señalaba el procedimiento de inscripción en los entes territoriales. 15

16 2. RÉGIMEN SUBSIDIADO 2..1 QUIEN ES BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO? Toda persona pobre y vulnerable del territorio nacional identificada, en los niveles 1 y 2 de Pobreza por el SISBEN y por el Listado Censal, que no tienen capacidad de cotizar al régimen contributivo y en consecuencia, reciben un subsidio total o parcial del Estado, para completar el valor de la unidad de pago por capitación del régimen subsidiario. 2.4 QUIEN ES BENEFICIARIO DE LOS SUBSIDIOS PARCIALES? Son los trabajadores independientes clasificados en niveles III y IV del SISBEN que tengan ingresos inferiores a dos salarios mínimos mensuales, cuyo aseguramiento y el de su núcleo familiar es financiado con recursos de esfuerzo propio municipal y con recursos de los afiliados hasta completar el valor total de la Unidad de Pago por Capitación Subsidiada (UPC-S). 2.5 QUE ES PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADA? Es el paquete de servicios de salud, a que tienen derecho los afiliados al Régimen Subsidiado, incluye acciones de promoción y prevención, atención de consulta externa, hospitalaria de menor complejidad, atención a la madre gestante y al menor de un año, y atención para enfermedades de alto costo. 16

17 2.4 QUE ES LA AFILIACION? Es un proceso a través del cual los beneficiarios del Régimen Subsidiado ingresan al sistema de Seguridad social en salud mediante el pago del valor del aseguramiento que hace el Estado a una Administradora del Régimen Subsidiado 2.5 QUE ES LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION SUBSIDIADA? Es el valor fijo que se entrega a las Administradoras del Régimen Subsidiado, por el pago del seguro de afiliación por persona/año, lo cual le da derecho a recibir las atencione s contenidas en el Plan Obligatorio de Servicios de Salud Subsidiado, establecido en el Sistema de Seguridad Social en Salud QUE ES UNA ARS? Es la sigla utilizada para referirse a las instituciones que han sido autorizadas como administradoras de los subsidios en salud, dentro de las cuales se encuentran las Entidades Promotoras de Salud (EPS), las Cajas de Compensación Familiar (CCF) y las Empresas Solidarias de Salud (ESS). 2.11AFILIACION AL REGIMEN SUBSIDIADO? Las personas que consideren tener derecho al subsidio, deben acercarse a la secretaria de salud municipal, al hospital de primer nivel de atención más cercano a su residencia y presentar la encuesta del SISBEN (Aprobar como beneficiario del subsidio de salud). Elegir una ARS Una vez hecha la elección, la Secretaría ratifica a cada ARS los nombres de los beneficiarios que la eligieron y ellos deben esperar o ir a reclamar su carnet de salud en la ARS elegida, durante el mes siguiente a la elección. 17

18 2.12PLANES BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SUBSIDIADA 1. Inicialmente todas las actividades de primer nivel de complejidad. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO POS-S 2. Las actividades de segundo y tercer nivel de complejidad se han ido incorporando progresivamente. 3. Actividades de mayor complejidad se prestan a través de los hospitales públicos. 4. No se aplican períodos mínimos de cotización. 18

19 2.13CARACTERISTICAS DEL SERVICIO DE SALUD SUBSIDIADA En resumen el modelo de prestación de servicios de salud debe cumplir como mínimo con las siguientes características: Organización en Red por niveles de complejidad (baja y alta). Incorporación de las acciones de salud pública en la prestación de los servicios. Fomento al desarrollo de redes de servicios (Ej.: materno perinatal, salud mental, urgencias) y de apoyo social, con la participación de la comunidad. Optimización en el uso de los recursos. Optimización de los servicios. Integralidad en la atención. Complementariedad por niveles SERVICIOSPRESTADOS PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN ATENCIÓN ESPECIALIZADA ATENCIÓN HOSPITALARIA SERVICIOS DEL POS-S RED DE IPS Con el objetivo de prevenir las enfermedades y la muerte, todas las Aseguradoras ofrecen a sus afiliados tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado las acciones relacionadas con prevenir los factores de riesgo para que los afiliados, cambien de comportamiento y adquieran hábitos saludables de tal manera que se enfermen menos. Esto se hace a través de los programas como: Control de crecimiento y desarrollo para los niños, adolescentes y adultos menores, ingreso a programas específicos como Control de la Hipertensión arterial; Control de diabetes, Control prenatal, vacunación etc. y los debe solicitar todo afiliado sin necesidad de estar enfermo y adicionalmente sin ningún costo. 19

20 3. MODELO FUNCIONAL DE AFILIACION AL REGIMEN SUBSIDIADO Municipio - Dirección Local de Salud Listado SISBEN Listado censal 1. SELECCIÓN 4. VERIFICACI ÓN. DE LA INSCRIPCI ÓN Base de datos Inscritos 5. CONTRATACIÓN A R Afiliados 2. MERCADEO Base de datos Inscritos potenciales Base de datos Afiliados Carnet 6. CARNETIZACIÓN 3. REGISTRO INSCRIPCIÓN 7. Contratación Prestación de Servicios FUENTE: SUPERSA LUD

21 3.1 QUIENES SON BENEFICIARIOS DEL SUBSIDIO EN SALUD? Son beneficiarios del subsidio en salud, todas aquellas personas que han sido identificadas a través de la aplicación de la encuesta SISBEN y en ella han obtenido menos de puntos. Y las personas certificadas como población especial. 3.2 QUIEN APLICA LA ENCUENTA SISBEN? Las Alcaldías Municipales, asignada la responsabilidad de administrar el SISBEN, por parte del Departamento Nacional de Planeación. 3.3 A QUIEN SE SOLICITA LA ENCUESTA SISBEN? La encuesta SISBEN, se solicita en Planeación Municipal o el designado por la Alcaldía Municipal. 3.4 Cómo SABEN LOS BENEFICIARIOS QUE OBTUVIERON EL SUBSIDIO EN SALUD? Basta con acercarse al hospital de primer nivel de atención para que al digitar el número de la cédula aparezca en pantalla cuál es su situación en relación con la Seguridad Social en Salud. 3.5 COMO PUEDEN LOS BENEFICIARIOS DEL SUBSIDIO EN SALUD GOZAR DE LOS SERVICIOS DE SALUD? Una vez se han identificado, deben proceder a elegir y afiliarse a una Administradora del Régimen Subsidiado (ARS) autorizada por la Secretaría de Salud Municipal. 3.6 LIBRE ELECCION DE ASEGURADORA EN EL REGIMEN SUBSIDIADO Para realizar la libre elección las personas deben tener en cuenta la red prestadora de servicios de salud que ofrece cada entidad, la calidad de los servicios que ofrece, la referencia que tiene de cada entidad y el ranking de ARS. 21

22 Los procesos de libre elección de ARS se realizarán entre los meses de enero-febrero y julio y agosto de cada año. Elige la ARS una persona mayor de edad integrante del núcleo familiar quien debe acercarse con el documento de identidad y fotocopia de los documentos de identidad de su núcleo familiar a cualquier punto de libre elección. Elige del listado de ARS participantes y allí mismo actualiza los datos de su núcleo familiar y firmar el tarjetón o formulario de afiliación. La afiliación se hará efectiva a partir de la contratación de la ARS, es decir a los 30 días de haber culminado el proceso de libre elección. Los recién nacidos quedarán automáticamente afiliados a la ARS de sus padres. Los recién nacidos cuyos padres no se encuentren afiliados al régimen subsidiado ni contributivo, tendrán derecho a que sus padres elijan una ARS durante los 30 primeros días después de su nacimiento. 3.7 CUALES SON LOS DERECHOS DE LOS AFILIADOS AL REGIMEN SUBSIDIADO? Los establece el artículo 159 de la Ley 100: Recibir las acciones contempladas dentro del plan obligatorio de salud subsidiado por parte de la Administradora del régimen subsidiado (ARS) a la cual se está afiliado. Recibir atención de urgencias en todo el territorio nacional. Ejercer el derecho a libre elección de Administradora del Régimen subsidiado. Afiliar a todo el grupo familiar que figura en la encuesta SISBEN. Realizar libre escogencia de institución prestadora de Servicios (IPS), del listado que le entregue la ARS. Participar en las organizaciones de asociaciones de usuarios, veedurías, Consejo territorial y Nacional de Seguridad Social. Trasladarse de ARS y de IPS cuando estas no cumplan con las obligaciones que les corresponden o los traten mal. 22

23 3.8 Qué DEBERES TIENEN LOS AFILAIDOS AL REGIMEN SUBSIDIADO? Todos los afiliados niños y adultos están en la obligación de: Usar racionalmente los servicios de salud Participar de manera activa en todas las actividades de salud que promueva la ARS. Preocuparse por que en su hogar, en su trabajo, recreación y demás actividades tenga un medio ambiente saludable. Cumplir las citas que le coloquen, así como las prescripciones (indicaciones) que le haga el personal de salud de la IPS donde solicita servicios de salud. Siempre que requiera servicios de salud a excepción de las urgencias, solicitarlos en la IPS que seleccionó como puerta de entrada. Afiliar a todos sus familiares que aparecen en la encuesta con el puntaje requerido y mantener actualizados los números de los documentos de identidad así como la dirección de residencia y sus teléfonos. Suministrar información, veraz, clara y completa sobre su núcleo familiar en aspectos relacionados con la salud de los mismos. Si en determinado momento se convierte en empleado debe avisar a la Secretaría de salud, para que lo inactive y si es trabajo temporal, le guarde el cupo correspondiente. Cumplir con las normas establecidas en las IPS y EPS, en relación con citas, horarios de atención. Realizar los copagos correspondientes cuando la acción de salud que necesite lo requiera. Formar parte de las asociaciones de usuarios, grupos de trabajo y veedurías, con el objetivo de fortalecer el sistema. Denunciar las irregularidades que detecte en la prestación de los servicios de salud, en el proceso de afiliación, en la libre elección, etc. 3.9 Qué BENEFICIOS RECIBEN LASPERSONAS AFILIADAS A UNA ARS? Los beneficiarios del subsidio en salud reciben todos los servicios contemplados en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (P.O.S.S.) (Acuerdo 72 y 74), los medicamentos establecidos en el Acuerdo 83. Ahora les escribiremos las principales acciones que van a recibir: 23

24 Acciones de promoción y educación en salud. Acciones de prevención y protección específica. Acciones de recuperación de la salud de forma ambulatoria en el primer nivel. Atención hospitalaria de segundo y tercer nivel de atención Consulta especializada, atención completa de la madre embarazada y el recién nacido. Atención de las enfermedades de alto costo: Cáncer, SIDA, enfermedades cardiovasculares, enfermedades del sistema nervioso central, insuficiencia renal, gran quemado, reemplazo articular de cadera y rodilla, insuficiencia renal. Todas las acciones de rehabilitación. Las acciones no contempladas en este plan, se le brindan a los afiliados al subsidio en salud, a través de la REMISIÓN por parte de la ARS o de la Institución prestadora de servicios de primer nivel a los hospitales que tienen contrato con la Secretaría de Salud y pertenecen a la red pública TRASLADOS EN EL REGIMEN SUBSIDIADO Los traslados se realizan entre los meses de diciembre, enero y febrero de cada año o lo acordado por el CNSSS. El periodo de permanencia de los afiliados en la misma ARS será de tres años a partir de la contratación del 1 de abril de Para solicitar el traslado de ARS las personas deben tener en cuenta la red prestadora de servicios de salud que ofrece cada entidad, la calidad de los servicios que ofrece, la referencia que tiene de cada entidad y el ranking de ARS. A partir del año 2004, los procesos de traslados de ARS se llevarán a cabo en los meses de enerofebrero de cada año. Para ello una persona mayor de edad integrante del núcleo familiar debe acercarse con el documento de identidad y fotocopia de los documentos de identidad de su núcleo familiar a cualquier punto de traslados, conocer el listado de ARS participantes, escoger solo una ARS, actualizar los datos de su núcleo familiar y firmar el tarjetón o formulario de afiliación. 24

25 El traslado se hará efectivo a partir del 1 de abril de cada año DESDE CUANDO EMPIEZA A SUSRTIR EFECTO EL TRASLADO DE ARS? El traslado empieza a surtir efecto una vez finalice el contrato con la ARS de origen. Esto significa a partir de la fecha de vencimiento del carnet de salud. Es decir a partir del primero de Abril, dependiendo la fecha de contratación. 25

26 4. FINANCIACION DEL REGIMEN SUBSIDIADO MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL FOSYGA ENTES TERRITORIALES - GOBERNACIONES - ALCALDIAS MUNICIPALES E.P.S. A.R.S. A.R.S. I.P.S. USUARIOS Se financia con los aportes de la Nación, de los entes territoriales (situado fiscal, rentas cedidas y participaciones municipales) y con las transferencias de los afiliados al régimen contributivo. Los usuarios son seleccionados y carnetizados por el SISBEN, la administración la ejercen las ARS (Administradoras del Régimen Subsidiado). 26

27 FUENTE PARTIC. PICN (Partic. Ingresos Corrientes de la Nación) 25,6% SITUADO FISCAL 24,7% RENTAS CEDIDAS 8,9% ESFUERZO PROPIO 2,9% CAJAS DE COMPENSACIÓN FAMILIAR (CCF) 2,3% FOSYGA ( RÉGIMEN CONTRIBUTIVO) 35,6% SITUADO FISCAL: % de los Ingresos Corrientes de la Nación cedido a los Departamentos, del Distrito Capital y Distritos Especiales de Cartagena y Santa Marta, para salud y educación. FUENTE: SUPERSALUD 4.1 TOTAL RECURSOS REGIMEN SUBSIDIADO VIGENCIA S.G.P $ FOSYGA $ ETESA $ RECURSOS PROPIOS $ MILLONARIA $ CAJAS DE COMPENSACION $ FAMILIAR TOTAL $

28 S.G.P FOSYGA ETESA RECURSOS PROPIOS 9 MILLONARIA CAJAS DE COMPENSACION FAMILIAR Recursos Régimen Subsidiado 4.2 ELSISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - SGSSS La universalidad, solidaridad y eficiencia en el SGSSS Universalidad. El artículo 157 de la Ley 100/93 establece: A partir del año 2000, todo colombiano deberá estar vinculado al sistema a través de los regímenes contributivo o subsidiado, en donde progresivamente se unificarán los planes de salud para que todos los habitantes del territorio nacional reciban el POS de que habla el artículo 162. PAR. 1 - El Gobierno Nacional establecerá un régimen de estímulos, términos, controles y sanciones para garantizar la universalidad de la afiliación. Este inciso de la ley fue derogado por la Ley 715 de 2001, por considerar el Gobierno y el Legislativo que con la cobertura existente la universalidad era una meta utópica. Veamos como ha evolucionado dicha cobertura en los últimos años: 28

29 EVOLUCIÓN DE LA AFILIACIÓN AL SISTEMA Afiliados Afiliados % AÑOS Total de Régimen Régimen Población Total población Contributivo % Subsidiado % Afiliada Pob ,527, , , , Fuente: Informes anuales del CNSSS al Congreso de la República. NOTA: Los cortes se toman a diciembre de cada año. A diferencia del período , durante el cual la afiliación al Sistema creció significativamente por ampliación a la cobertura familiar en el régimen contributivo y por el auge inicial del régimen subsidiado -, en el período la tendencia es al descenso tanto en población afiliada como en porcentaje respecto de la población total. Aunque el régimen subsidiado muestra un crecimiento constante, sin caídas, la tendencia general del conjunto de afiliación a los dos regímenes la determina el régimen contributivo, que registra 29

30 altibajos, y sólo en el último año la flecha tiende nuevamente a subir. En ambos regímenes las cifras se han encontrado infladas en alguna medida, por lo que se adelantan medidas de depuración. Por el Monitoreo: se detectaron varias causas que influyen éste resultado: La afiliación en el régime n contributivo obedece en principio al mercado del trabajo: si los índices de empleo bajan, la afiliación tiende a bajar. La crisis económica y el desempleo, con el aumento de la informalidad y de la rotación del empleo, que reparte un empleo para varios trabajadores en un año, resultando que un trabajador labora apenas en promedio 8 meses por año, impactan negativamente la afiliación, pues además de que al perder el empleo no hay cómo cotizar, los empleadores buscan mecanismos de evadir costos laborales, entre ellos los de cotizaciones a la seguridad social. Las entidades estatales no empezaron realmente el proceso de compensación con el FOSYGA hasta finales de 1997, lo que permitió que el ISS mantuviera como cierta su base de datos de afiliados vieja que alcanzó a contar más de de registros-, y sólo empieza a depurarse desde entonces, cuando se crea la malla de validación para compensar, y los afiliados virtuales deben comprobarse efectivamente con cotizaciones y parámetros exigidos por las normas, que se hacen más precisas. Hoy el ISS no alcanza a contar tres millones de afiliados y Saludcoop probablemente lo superará en afiliados este año. Esta depuración del ISS sigue la curva de descenso de la afiliación del contributivo. El mecanismo de la compensación se convirtió en desfavorable para las entidades públicas, por las deficiencias de sus bases de datos de afiliados y su incapacidad para depurar rápidamente las inconsistencias multiafiliaciones, difuntos, familiares inexistentes o no aceptados por las normas, etc.--, mientras las EPS que arrancaban de cero, no tenían tal problema. Algunas de las privadas encontraron que era buen negocio adicionar afiliados virtuales, pues recibían más UPC-S, incrementando sus ganancias fraudulentamente. Aún hoy parece subsistir tal práctica, lo que en varios casos es investigado por la Supersalud. 30

31 Los datos del cuadro corresponden entonces más a afiliados que a compensados, aunque la cifra se acerca cada vez más a la de compensados o sean afiliados reales-, gracias a la malla de validación y otras medidas aplicadas para evitar multiafiliaciones y afiliaciones virtuales. Quienes no se hallan afiliados ni al contributivo ni al subsidiado reciben el tratamiento de vinculados, que según la Ley 100/93 debería ser transitoria y ahora son permanentes, atendidos con subsidios a la oferta en la red de hospitales públicos en crisis, sin POS contributivo ni mini-pos subsidiado, ni derechos claros en materia de salud. Lo anterior nos conduce a una conclusión: Si tanto en el contributivo como en el subsidiado las cifras aún están infladas, la real cobertura del Sistema es inferior a las cifras oficiales, o sea que del total de la población que vive en el país, apenas alcanza a estar cubierta con servicios de salud permanentes poco más de la mitad, lo que quiere decir que cerca de la mitad de personas que viven en Colombia no tienen asegurado servicio alguno. Solidaridad. Desde el preámbulo y en el Título I de los derechos fundamentales, la Constitución Política señala que Colombia es un Estado social de derecho, que tiene como fines esenciales servir a la comunidad, promover el desarrollo y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes legalmente estatuidos. La fundamental forma de solid aridad es la que se expresa a través del Estado, como instancia que redistribuye la riqueza social y posibilita que se trasladen recursos de quienes los obtienen en abundancia hacia los que no tienen lo suficiente. El artículo 350 constitucional establece que el presupuesto tendrá un componente de gasto público social, al cual se la da prioridad sobre cualquier otra asignación en el artículo 366, donde dice que el bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida son finalidades sociales del Estado, en particular la solución a las necesidades insatisfechas en salud, educación, saneamiento ambiental y agua potable. Lo anterior concurre a hacer exigible la obligación de aportes especiales y prioritarios del presupuesto para la salud. Si bien en el Sistema General de Participaciones SGP- se dan pautas para asegurar la destinación de los recursos para educación, salud, agua potable y saneamiento 31

32 básico, es evidente que este gasto no ha crecido como otros a los que se ha asignado prioridad por encima del ordenamiento constitucional. La financiación de los regímenes contributivo y subsidiado en salud - y en general de la seguridad social -, corre por cuenta de empleadores y trabajadores, en su mayor parte. Antes de la Ley 100/93, los montos de cotizaciones para salud era menores, y el gasto total en salud no llegaba al 5% del PIB. Ahora estos costos han crecido desmesuradamente, - llegan a más del 10% del PIB -, sin que el resultado de mejores condiciones de salubridad y seguridad social de la población vaya aparejado a este crecimiento. Veamos la comparación de antes de Ley 100/93 con los incrementos contemplados en ella: APORTES A LA SEGURIDAD SOCIAL (Base ISS) APORTANTES ANTES LEY 100 /93 DIFERENCIA TOTALES Pens. Salud Pens. Salud Pens. Salud PATRONOS (1) TRAB/DORES TOTAL (2) Notas: (1) Los trabajadores con ingresos de +4 SML, cotizan un 1% adicional sobre su salario. (2) A partir de la Ley 797 de 2003, las cotizaciones suben más de un (1) punto, llegando en algunos casos de salarios altos hasta el 17% del IBC. Quiénes financian salud y pensiones? En los regímenes contributivos, los empleadores y trabajadores exclusivamente, que no sólo han visto duplicarse sus aportes, sino que además deben financiar los subsidios en pensiones y salud para los más pobres, con los puntos que tienen esta 32

33 destinación específica. Cuáles son los resultados hoy en pensiones y salud? Que se exigen más disminuciones de los beneficios, mientras se plantea que es indispensable seguir aumentando los costos, a cargo de los mismos: empleadores y trabajadores, con énfasis en la última etapa en los trabajadores. La solidaridad que han venido desarrollando los gobiernos sigue la tendencia neoliberal: en pensiones, la solidaridad debe ser intergeneracional y de los del contributivo para con los subsidiados; en salud, los empleadores y trabajadores que cotizan al régimen contributivo aportan varios puntos para los del régimen subsidiado; en riesgos profesionales, de los empleadores con sus trabajadores. El Estado se desmonta de sus obligaciones y las traslada a la comunidad, lo que sin duda hace gravosas las obligaciones de un empleo formal, tanto para empleadores como trabajadores, lo que incide en el empleo, el crecimiento de la informalidad y en últimas en la tan anhelada recuperación económica. Por ello consideramos que hay un agotamiento del actual modelo, en cuanto a sus resultados y en cuanto a la política gubernamental, por lo que debemos propugnar por un nuevo modelo en el cual el Estado responda por su obligación constitucional y aporte conforme a la prioridad que tienen los distintos componentes de la seguridad social. Para que el nuevo modelo cumpla el principio de universalidad, debe lograr cobertura total en la prestación de servicios de salud para todos los habitantes del país. Pero además esa cobertura debe tender hacia la equidad y en lo posible la igualdad, como lo dispone el artículo 13 constitucional. El sistema actual es inequitativo y desigual, compartimentado por estratos económicos, como lo vemos enseguida: a. Los ricos, con la salud prepagada, tienen acceso a todos los servicios que se les ocurra, incluso en el exterior. b. Los asalariados y personas con capacidad de pago, afiliados al régimen contributivo, tienen el paquete del POS, con exclusiones y limitaciones. Cuando quieran superar tales recortes, lo pueden hacer comprando, si tienen capacidad económica, el plan complementario que les convenga. 33

34 c. La población pobre que ha podido ingresar al régimen subsidiado, recibe los servicios del mini-pos subsidiado. d. Los vinculados, - el resto de población apenas tiene derecho a los precarios servicios que les pueda prestar la red pública, más que todo en urgencias. La eficiencia en el Sistema. Los niveles de eficiencia del actual sistema son bajos. Los recursos financieros se desvían por la corrupción; los mecanismos de intermediación resultan en adición de pasos y peajes donde se refunden los recursos; la técnica falla en contra del Sistema y en favor de intereses particulares y la prestación de los servicios es deficiente. La eficiencia no puede mirarse sólo como la sistematización a ultranza, ni la operatividad de las estructuras institucionales, ni la mera racionalidad económica. La eficiencia debe ser en lo esencial buena prestación de los servicios de salud, con accesibilidad, oportunidad y calidad. El derecho a la salud es inherente a la persona humana. Qué clase de salud? Aquélla que, como dice la OMS, corresponde al estado de bienestar físico, mental y social del individuo, no como simple ausencia de enfermedad o invalidez. Las implicaciones de la salud como derecho del individuo y como deber de la sociedad encarnada en el Estado -, abarcan tantas facetas que debe mirarse desde el concepto de desarrollo, no como mero registro de indicadores económicos sino como nivel de disfrute de los derechos por parte del individuo y las comunidades. Una sociedad deficiente en servicios de salud está enferma como cuerpo social, falla en uno de sus objetivos esenciales. Cuando mejora en la prestación de servicios de salud, eleva su nivel de vida y de desarrollo, es una sociedad más equitativa, justa y eficiente. Si la meta para la sociedad es que sus individuos disfruten del más alto nivel posible de bienestar, la salud es parte medular de tal bienestar. El derecho internacional y la legislación nacional han reconocido naturaleza jurídica al derecho a la salud, lo que ha permitido avanzar en su exigibilidad y justiciabilidad. Cuando los jueces, tribunales y Cortes de Colombia reconocen ante las demandas y tutelas el derecho a la salud la mayoría de tutelas se impetran en relación con la seguridad social y la salud, están registrando las fallas de un sistema que niega servicios en contravía de derechos esenciales. Pero nos surge el interrogante: cuántas personas interponen tutelas cuando se les niegan servicios? Es probable que sea una parte minoritaria de los afectados, la mayoría de los cuales 34

35 sufre el atropello de las instituciones que se rigen por un Sistema inequitativo, deficiente y que viola los derechos de los usuarios. 4.3 RACIONALIDAD Y EQUILIBRIO FINANCIERO Siguiendo el modelo neoliberal, para los gobiernos de ahora lo más importante es la racionalidad económica y el equilibrio financiero. Pero concebidos desde la fría lógica del mercado, de la libertad de empresa y del nuevo papel del Estado como garantizador de que los negocios sean rentables para los empresarios, de que todo se convierta en mercancía. La salud ya no es servicio sino negocio, ya no hay pacientes sino clientes y los resultados no se miden en calidad de vida, sino en coberturas de aseguramiento y recursos que fluyen con sus tasas de ganancia. Por ello no preocupa al gobierno tanto que la mitad de la población del país no cuente con afiliación a servicios de salud; más le preocupa que haya desequilibrio financiero del Sistema, y por ello la insistencia en la seguridad social gira en torno a cómo hacer plenamente rentable el negocio y a que las aportaciones del presupuesto nacional no crezcan, sino que disminuyan, trasladando a empleadores y trabajadores los costos de la seguridad social. Con éste enfoque, en la actual etapa se plantean como posibilidades a estudiar el aumento de cotizaciones y sobrecostos, la disminución del POS y eliminación de suministro de medicamentos extra-pos y de los recobros al FOSYGA, al lado de medidas que pueden ser positivas, como el incremento de afiliación en el régimen subsidiado y trabajadores independientes, la implementación de subsidios parciales, el mayor control sobre evasión y elusión y un mejor manejo de los tratamientos de alto costo. 4.4 LOS RECURSOS DEL FOSYGA Los recursos que administra el FOSYGA sustentan lo fundamental de la operación de los regímenes contributivo y subsidiado, así como parte de los programas de salud pública y de apoyo a la red pública hospitalaria. Entre los años 1998 y 2000, se evaluó una disminución de los excedentes del FOSYGA como indicador de desequilibrio financiero, que llevaría a grave crisis al conjunto del 35

36 Sistema. Por ello se dejó un período sin aumento de la UPC-S del régimen subsidiado y se ajustó la del contributivo por debajo de la inflación, buscando el equilibrio básicamente de las subcuentas de compensación y de solidaridad, pues las de promoción y prevención, y la de ECAT, generalmente han sido superavitarias. Como medida de ayudar en específico a contar con más recursos en la subcuenta de solidaridad, varios miembros del CNSSS han insistido en que se cumpla con la deuda del paripassu, que a partir de 1997 han tratado de eludir los distintos gobiernos. Esta deuda está constituida por la obligación fijada al presupuesto nacional por el artículo 221 de la Ley 100/93, que entre 1994 y 1996 debía ser igual a los recaudos sumados del punto de solidaridad que se traslada desde el régimen contributivo y el monto destinado por las cajas de compensación a subsidios en salud. A partir de 1997 quedaba en igualar, peso por peso recaudado, el punto de solidaridad del contributivo. La Ley 34 de 1996 redujo la contribución de la Nación a medio punto, pero la Corte Constitucional declaró inexequible esta reducción. Finalmente, la Ley 715 de 2001 disminuyó este aporte a un cuarto de punto por eso ahora se habla de cuartipaso -, a partir de diciembre de dicho año. Veamos cómo está la programación del pago del paripassu: 4.5 PROGRAMACION PAGO PARIPASSU VIGENCIA APORTE PRESUPUESTO. NAL. APORTE SENTENCIA SU- RECAUDO 480/97 EFECTIVO (No se tiene dato) Fuente: Dirección General Financiamiento Ministerio de la Protección Social 36

37 Esta es la programación del Ministerio, que como se puede ver, no incluye lo correspondiente al año 1997, ni el valor correspondiente a lo ordenado por la Sentencia C-1165 de 2000, que con los intereses podría incrementar sustancialmente la deuda. De otra parte, se registra hoy un crecimiento elevado de los excedentes, pues las últimas vigencias han sido superavitarias y se engrosa el portafolio de inversiones del FOSYGA, que alcanza hoy cifras superiores a los dos billones de pesos. Veamos: PRESUPUESTO FOSYGA -EVOLUCION EQUILIBRIO SUBCUENTA DE COMPENSACION Apropiación Apropiación Recaudo Efectivo Inicial Definitiva Ejecución Excedentes , , SUBCUENTA DE SOLIDARIDAD Apropiación Apropiación Recaudo Efectivo Inicial Definitiva Ejecución Excedentes Fuente: Informes del CNSSS al Congreso de la República. Se demuestra aquí que el desequilibrio financiero del FOSYGA no existe, por el contrario, crecen los excedentes en cada anualidad, incluyendo el 2003 sobre el cual no tengo datos precisos. Por tanto, decir que el Sistema requiere de recursos frescos o de recortes a los planes de beneficios, pues hay que ajustar los recursos, es una falacia. Veamos cómo están constituidos hoy estos excedentes en las distintas subcuentas del FOSYGA: 37