INFORME ENTIDADES QUE CON MAYOR FRECUENCIA SE NIEGAN A AUTORIZAR OPORTUNAMENTE SERVICIOS DE SALUD - AÑO 2013

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1 INFORME ENTIDADES QUE CON MAYOR FRECUENCIA SE NIEGAN A AUTORIZAR OPORTUNAMENTE SERVICIOS DE SALUD - AÑO 2013 CONSOLIDADO RÉGIMEN CONTRIBUTIVO MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD ABRIL DE

2 1. INFORMACIÓN GENERAL 1.1 Información general de los sujetos visitados No NOMBRE NIT 1 ALIANSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A PERO TAMBIEN PODRA UTILIZAR LAS DENOMINACIONES ALIANSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD Y/O ALIANSALUD EPS S.A Y/O ALIANSALUD EPS CAFESALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL VALLE DEL CAUCA "COMFENALCO VALLE" CAJA COMPENSACIÓN FAMILIAR COMPENSAR COOMEVA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. COOMEVA E.P.S. S.A CRUZ BLANCA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A FAMISANAR LTDA. CAFAM - COLSUBSIDIO E.P.S GOLDEN GROUP S.A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD Y PODRÁ USAR LAS SIGLAS GOLDEN GROUP S.A. EPS NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. SIGLA NUEVA EPS S.A SALUDCOOP ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ORGANISMO COOPERATIVO "SALUDCOOP" SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO S.A. PODRA UTILIZAR LA SIGLA SALUD TOTAL EPS S.A SALUDVIDA E.P.S. S.A ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SANITAS S.A. E.P.S. SANITAS S.A ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.A. S.O.S EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A Información de la visita y del grupo visitador Las visitas fueron realizadas por funcionarios y contratistas de la Superintendencia Nacional de Salud asignados a la Delegada de Supervisión Institucional, durante el mes de febrero y los primeros días de marzo del año 2014, de acuerdo con los autos de visita expedidos y comunicados oportunamente a cada uno de los vigilados. 2

3 1.3 Objeto de la visita: Verificar el cumplimiento de las EAPB del Régimen Subsidiado frente a los catorce criterios descritos en la sentencia T- 760 de 2008 y los respectivos autos proferidos por la Corte Constitucional, en el marco de las funciones y competencias de la superintendencia Nacional de Salud. 1.4 Metodología aplicada en la auditoría Con el propósito de realizar la auditoria especial, la Superintendencia definió como período de verificación la información registrada por las EAPB correspondiente a la vigencia 2013, con el fin de verificar el comportamiento de las entidades respecto de los siguientes criterios definidos por la Corte Constitucional: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud incluidos en el POS. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud excluidos del POS que se requieren con necesidad y que no pueden ser costeados por el interesado, bien sea porque su costo le resulta impagable dado su nivel de ingreso o porque le impone una carga desproporcionada. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con el argumento de que la persona no ha presentado la solicitud respectiva ante el Comité Técnico Científico -CTC-. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con sujeción al principio de integralidad, entendido éste como el no fraccionamiento de las prestaciones que requiera la persona para recuperar su salud. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando éstos han sido ordenados por un médico que no se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, pero que es un profesional reconocido que hace parte del sistema de salud y cuyo concepto no fue desvirtuado por la entidad con base en razones científicas que consideren el caso específico del paciente. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando se requiere que la persona se desplace a vivir en un lugar distinto a aquel en el que reside. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud de alto costo y para tratar enfermedades catastróficas, así como sus exámenes diagnósticos. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que requiere un menor para su adecuado desarrollo y que no pueden ser costeados por sus responsables, aún cuando dichos servicios estén excluidos del POS y la vida o la integridad del menor no dependen de su prestación. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que se requieren con necesidad, supeditando su prestación al pago de una cuota moderadora. Se niegan a autorizar incapacidades laborales derivadas del estado de salud de la persona con el argumento de que en el pasado no se cumplió con la obligación de cancelar los aportes de salud dentro del plazo establecido para ello. 3

4 Se niegan a afiliar personas, a pesar de que éstas ya hayan cumplido el tiempo para trasladarse, por el hecho de que dentro de su grupo familiar existe una persona (su hijo, un niño) que padece una enfermedad catastrófica. Interrumpen el suministro de servicios de salud, porque ya transcurrió un mes luego del momento en que la persona dejó de cotizar, en razón a que ahora es desempleado, antes de que éste haya sido en efecto asumido por otro prestador. Cobran copagos a personas que padecen una enfermedad catastrófica o de alto costo. Se niegan a autorizar servicios de salud que ya han sido ordenados por fallo de tutela. Durante la fase de planeación de la auditoría, se diseñó una herramienta que contenía la estructura previamente definida por esta Superintendencia para diligenciar por parte de las EAPB la información de las bases de datos, durante los días de ejecución de las visitas. La mencionada información, proveniente directamente de la fuente primaria, debía ser entregada insitu a los auditores designados antes del cierre de la visita, lo que garantizó que los datos suministrados fueran los que se encontraban en ese momento en los sistemas de información de las EPAB. Igualmente se diseñó una calculadora muestral 1 que permitiera seleccionar la muestra representativa de los pacientes de alto costo, dados los requerimientos realizados por la Corte Constitucional y la importancia que presenta este grupo poblacional conforme a la prestación de servicios de salud y garantía de la calidad. A continuación se relacionan las bases de datos aplicables a las EAPB del régimen contributivo: Bases de datos aplicables a las EAPB del Régimen Contributivo N Base Nombre 3 Base de datos de Quejas 4 Base de datos negaciones vigencia 2013 (Resolución 744 de 2012) 6 Base datos de Autorizaciones 7 Base de datos de pacientes Alto Costo 7.1 Muestra Base de Datos de la Base N 7 Pacientes de Alto Costo 8 Base de datos de gestantes 9 Base de datos de servicios solicitados en CTC 10 Base de datos Segundo Concepto 11 Base de datos Tutelas 12 Base de datos Cobro Cuota Moderadora, servicios de urgencias y 13 Base de datos incapacidad hospitalización o licencia de maternidad 1 Ver anexo metodología calculadora muestral. 4

5 N Base Nombre 14 Base de datos de Negación de Afiliaciones 15 Base de datos de usuarios retirados 16 Base de datos de autorizaciones de Transporte y Manutención 17 Base de Integralidad del Servicio 18 Base de datos de Mora diciembre de 2012 a diciembre de Base de datos pago incapacidad o licencia de maternidad Adicionalmente, se utilizaron las bases de datos de autorizaciones solicitadas por la Superintendencia por medio del formato Instrumento FE-ATSA y la base de datos de referencia y contra referencia solicitada a las Direcciones Departamentales de Salud bajo el instrumento de verificación de tiempos de SIRC. Igualmente se utilizó la base de datos reportada a esta Superintendencia según el requerimiento de la resolución 744 de 2012 archivo de información general de negación de servicios por parte de las EAPB, emitida por el Ministerio de Salud y Protección Social. En la fase de ejecución de la auditoría se entregaron a las EAPB los instructivos y se dieron las instrucciones pertinentes para la adecuada recolección de la información, priorizando el diligenciamiento y la entrega de la base de datos de alto costo y enfermedades catastróficas, con el fin de, previa aplicación de la calculadora muestral, obtener el conglomerado correspondiente. Igualmente se solicitó el CD, con el manual de autorizaciones, el de procesos de autorizaciones de Comité Técnico Científico- CTC, de referencia y contra referencia y el manual de afiliaciones. Los archivos entregados por parte de las EAPB, fueron verificados por los funcionarios comisionados, con el fin de establecer que cumplieran y se ajustaran a las características de estructura definida por la Superintendencia. De igual forma, durante la fase de ejecución y sobre los archivos precitados, los auditores efectuaron en campo algunos cruces y validaciones, confrontándolos con la fuente primaria de la información, por ejemplo base de autorizaciones, base de afiliados suspendidos y base de pacientes de alto costo, lo que garantizó que los datos suministrados fueran los que se encontraban en ese momento en los sistemas de información de las EPAB. Para efectos del desarrollo del trabajo, las bases de datos entregadas a las EAPB, fueron identificadas por los equipos auditores, de lo cual se dejó constancia en las respectivas actas de visita. Igualmente tanto en las actas de visita como en los anexos, los equipos auditores registraron las inconsistencias detectadas. Posterior al cierre de las visitas de campo, se realizó el análisis de los datos contenidos en cada base, con el software estadístico IBM SPSS STATISTICS V Análisis Estadístico 5

6 Finalizada la etapa de recolección de información por parte del grupo de auditores de la Superintendencia Nacional de Salud, se realiza la entrega formal de dichos instrumentos debidamente diligenciados por cada una de las EPS visitadas, al grupo de Sistemas de información, para la elaboración del análisis descriptivo pertinente, frente a los requerimientos impartidos por la Corte Constitucional en los catorce (14) criterios de la sentencia T-760 de Debido a que la sentencia T-760 de 2008, es enfática en la mayoría de los criterios en determinar la oportunidad en la autorización de algunos procedimientos, se utilizó como insumo de este cálculo, las fechas diligenciadas por las EAPB debidamente diferenciadas por los nombres descritos en las instrucciones impartidas por los auditores durante la visita de campo; los resultados a considerar de dicho cálculo, serán: el promedio de la oportunidad calculada, el valor mínimo y el valor máximo. Con los anteriores datos se realiza la debida descripción de la información reportada por las EPS según los criterios establecidos por la Corte Constitucional. En los criterios en los cuales se hace referencia a identificación o conteo de casos particulares como por ejemplo el criterio 11, en el cual se solicita identificar las negaciones de afiliaciones argumentando como motivo de negación la existencia de una persona en su grupo familiar que padezca una enfermedad catastrófica, se realizó un análisis descriptivo basado en el cálculo de frecuencias relativas, con el fin de identificar los porcentajes asociados a las causales expuestas por la EPS en las bases de datos diligenciadas. A continuación se presenta el análisis descriptivo por criterio y base de datos, con el fin de explicar cómo la información solicitada en las mismas permite responder a los requerimientos de la Corte Constitucional: Criterio / Práctica violatoria del derecho a la salud Criterio 1: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud incluidos en el POS. Metodología Para el análisis de este criterio se tomó la base de datos de autorizaciones para evaluar la oportunidad. Se realizó el cálculo entre las fechas de radicación y autorización de orden médica, de igual manera se calculó la oportunidad entre la fecha de autorización de orden médica y prestación del servicio. Además, se realizó el análisis de la respuesta dada por las EPS al requerimiento identificado con el NURC: , correspondiente al formato Instrumento FE-ATSA , mediante el cual se solicitó información relacionada con los tiempos de autorización de algunos servicios trazadores. 6

7 Criterio / Práctica violatoria del derecho a la salud Metodología De este modo, esta base de datos contribuye a establecer si las EPS están efectuando o no, autorizaciones oportunas. Dicho lo anterior la oportunidad en la autorización, se debe entender en los términos que lo ha establecido la norma, específicamente en el Decreto Ley 019 en su artículo 125 y el numeral 2 del artículo 3 del Decreto 1011 de Así las cosas, de acuerdo a lo establecido por la Corte Constitucional en la Sentencia T-760 de 2008, el no cumplimiento de la oportunidad en la autorización en términos legales de los servicios POS, constituye una violación al derecho a la salud. Criterio 2: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud excluidos del POS que se requieren con necesidad y que no pueden ser costeados por el interesado, bien sea porque su costo le resulta impagable dado su nivel de ingreso o porque le impone una carga desproporcionada. Criterio 3: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con el argumento de que la persona no ha Para el análisis de este criterio se tomó la base de datos de Comité Técnico Científico, esto debido a que el criterio es enfático en evaluar la oportunidad en la autorización de los servicios de salud excluidos del POS. Se determina para esta medida, el cálculo de la oportunidad, como la diferencia en días entre la fecha de solicitud del Comité Técnico Científico y la fecha de respuesta del mismo, evaluando solo los casos en los cuales fue aprobado el servicio de salud por parte del Comité. Para esto, se identificaron inicialmente los casos presentados al CTC que fueron aprobados. Con lo que se permite identificar los casos que fueron negados y los tiempos de autorización de servicios no POS, así como la oportunidad en la que se dio respuesta de la aceptación o negación del requerimiento ante el CTC. Para el análisis de este criterio, se utilizó la base de datos reportada a esta Superintendencia según el requerimiento de la resolución 744 de 7

8 Criterio / Práctica violatoria del derecho a la salud presentado la solicitud respectiva ante el Comité Técnico Científico -CTC-. Metodología 2012 archivo de información general de negación de servicios por parte de las EAPB, emitida por el Ministerio de Salud y Protección Social, en cumplimiento de la orden 19 de la Sentencia T-760 de De este instrumento, se tomó como fuente de resultados el campo No 14 de la estructura, el cual tiene por nombre concepto de negación de servicio, en el cual se solicita el motivo por el cual se negó el servicio, dicho campo, esta categorizado como servicio ordenado por el médico tratante y no tramitado ante el CTC (NTR) y servicio ordenado por el médico tratante negado por el CTC (NEG), dicho lo anterior, se calculó la frecuencia relativa o porcentaje de casos que relacionan como motivo de negación la categoría NTR. Criterio 4: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con sujeción al principio de integralidad, entendido éste como el no fraccionamiento de las prestaciones que requiera la persona para recuperar su salud. Para el cálculo de la oportunidad referida en este criterio, se utilizó la base de datos de integralidad de servicios, de la cual se calculó la diferencia entre la fecha de autorización de la orden médica del procedimiento y la fecha de radicación de la misma. De esta forma, el análisis de la información contenida en esta base de datos busca confirmar si los procedimientos que se encuentran en el Plan Obligatorio de Salud, se prestaron de forma integral. Para dar un ejemplo, como forma de verificación, se decidió evidenciar si aquellos procedimientos que requirieran un insumo, o dispositivo biomédico, eran autorizados con la inclusión de este. Unos casos particulares de esto, son el procedimiento de extracción de catarata más el lente intraocular y los remplazos articulares con su respectiva prótesis. Así, se presume que el no 8

9 Criterio / Práctica violatoria del derecho a la salud Metodología fraccionamiento de la prestación del servicio y la garantía de entrega oportuna del insumo, determina de forma clara el cumplimiento de la integralidad en la prestación de los servicios que las personas requieran para el mantenimiento de su salud. Criterio 5: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando éstos han sido ordenados por un médico que no se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, pero que es un profesional reconocido que hace parte del sistema de salud y cuyo concepto no fue desvirtuado por la entidad con base en razones científicas que consideren el caso específico del paciente. Criterio 6: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud Para el análisis de este criterio se utilizó la base de datos denominada segundo concepto, en la cual se calculó la diferencia entre la fecha de emisión del segundo concepto (autorización del servicio ordenado por el médico no adscrito a la red de la EPS) y la fecha de solicitud de segundo concepto. Este cálculo, permite inferir si la entidad está incurriendo en la negación de autorización de servicios ordenados por médicos no adscritos a la entidad. O si en efecto, da cumplimiento al procedimiento establecido por la Corte Constitucional en sentencias como T-304 de 2005, T-662 de 2006, T-835 de 2005, T-1041 de 2005, T-1138 de 2005, T-083 de 2008, T-055 de 2009,T-500 de 2007, T-760 de 2008, T-854 de 2010, T-025 de 2013 según el cual la entidad debe desvirtuar el concepto del médico no adscrito a la red, por medio de un concepto y estudio serio por medio de un equipo de profesionales capacitados para que, con base en criterios médicos y científicos se pudiera modificar o aprobar o descartar la recomendación acerca del diagnóstico dado 2. De lo contrario, su obligación es acoger dicho concepto de forma oportuna. Para el análisis de este criterio se utilizó la base de datos de transporte y manutención. Para 2 Corte Constitucional, Sentencia T-025 de

10 Criterio / Práctica violatoria del derecho a la salud cuando se requiere que la persona se desplace a vivir en un lugar distinto a aquel en el que reside. Metodología este criterio, se realizó el cálculo de la oportunidad de la autorización del servicio de transporte y manutención, efectuando la diferencia entre la fecha de radicación de la orden médica y la fecha de autorización del servicio. Adicionalmente, para este criterio se analizó si la entidad contaba o no, con un registro efectivo que demostrara el cumplimiento de lo establecido en amplia jurisprudencia constitucional, donde se ha advertido que en virtud del principio de accesibilidad, la efectiva prestación de un servicio se materializa e incluye la garantía de que el paciente pueda acceder efectivamente a este. 3 Así, se ha establecido que las EPS tienen la obligación de proporcionar la estadía y el desplazamiento de los pacientes al lugar donde se le pueda prestar la atención médica, siempre y cuando: (i) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado; (ii) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario. 4 En este contexto, esta práctica violatoria del derecho a la salud debe enmarcarse en el supuesto de hecho, en el que el paciente deba realizar desplazamientos fuera de su domicilio, para acceder a servicios de salud que requiera con necesidad. Ya que la prestación del servicio no se presenta en su lugar de residencia, y no cuenta con los recursos económicos para cubrir con los gastos de dichos desplazamientos. Por lo que, la no garantía de los servicios de 3 Corte Constitucional, Sentencia T-1158 de 2001, T-760 de Corte Constitucional, Sentencias T-350 de 2003, T-900 de 2002, T-197 de 2003, T-975 de 2006, T-814 de 2006, entre otras. 10

11 Criterio / Práctica violatoria del derecho a la salud Metodología transporte y estadía en los casos establecidos por la jurisprudencia, debe ser entendida como una barrera de acceso al servicio, pues aunque estos no son servicios de salud propiamente, sí constituyen el medio para acceder a estos. 5 Criterio 7: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud de alto costo y para tratar enfermedades catastróficas, así como sus exámenes diagnósticos. Criterio 8: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que requiere un menor para su adecuado desarrollo y que no pueden ser costeados por sus responsables, aun cuando dichos servicios estén excluidos del POS y la vida o la integridad del menor no dependen de su prestación. Para el análisis de este criterio se tomó como insumo la base de datos de muestra de alto costo, en la cual se realizó el cálculo entre las fechas de radicación y autorización de orden médica para determinar la oportunidad en la autorización. Cabe aclarar que la metodología de obtención de la muestra 7.1, se explica en el anexo 1 de este informe. Así, la medición de oportunidad en los términos establecidos por la ley para el caso concreto de alto costo (pacientes con cáncer, VIH/SIDA, enfermedad renal Crónica, y otras patologías consideradas catastróficas), contribuye a determinar de forma precisa lo establecido por la Corte Constitucional en el criterio 7, que busca verificar el acceso a los servicios de salud oportunos, para el caso especial de personas con especial protección constitucional. Para el análisis de este criterio se clasificaron en menores de 18 años y mayores de edad, los usuarios registrados en las bases de datos de autorizaciones, Comité Técnico Científico, la muestra de alto costo y la base de datos de negación de CTC reportada bajo el requerimiento de la resolución 744 de 2012, con el fin de determinar la oportunidad en días en la autorización de procedimientos o en la negación de CTC para el grupo de menores de 18 años según sea el caso, esta oportunidad se 5 Corte Constitucional, Sentencia T-760 de

12 Criterio / Práctica violatoria del derecho a la salud Metodología calculó con la diferencia en días entre la fecha de radicación y la fecha de autorización de orden médica, para el caso particular de la base de datos de negación de CTC, se calculó la diferencia entre la fecha de solicitud del CTC y la fecha de la negación del mismo. El anterior análisis, permite verificar la oportunidad en los términos de ley en materia de autorizaciones para servicios incluidos y excluidos del Plan Obligatorio de Salud (POS), para la población específica de menores de edad, que cuenta con una especial protección constitucional, como se ha reconocido enfáticamente por la Corte Constitucional en sentencias como T-036 de 2013, T-021 de 2012, T-202 de 2012, T-283 de 2012, T-043 de 2011, T-096 de 2011, T-114 de 2011, entre otras. De este modo, la base de autorizaciones y de autorizaciones de CTC registraron los códigos de la prestación del servicio como CUMS y/o CUPS, lo cual permitió verificar la autorización de prestaciones específicas que se relacionan directamente con el desarrollo integral de los menores de edad. Por último, la base de datos de muestra de alto costo, también fue filtrada para los menores de edad, analizando la oportunidad en la autorización de procedimientos, en estos casos y teniendo en cuenta, que dicha población es de menores y con enfermedades de alto costo, cuentan con doble protección constitucional, y por lo tanto deben tener un trato prioritario y preferencial por parte de las entidades aseguradoras. 12

13 Criterio / Práctica violatoria del derecho a la salud Criterio 9: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que se requieren con necesidad, supeditando su prestación al pago de una cuota moderadora. Metodología Con el fin de evaluar la negación de servicios por barreras como el pago de copagos o cuotas moderadoras, se examinó el archivo de quejas, identificando los motivos de queja relacionados con el cobro de cuota moderadora o copagos, y la prestación de servicios limitada al pago de estas. Adicionalmente y con el fin de complementar el requerimiento definido en el criterio 9, se realizó el análisis del campo de cuota moderadora o copago de la base de datos de gestantes, con el objetivo de evaluar cobros de copagos por los servicios que este conglomerado de usuarias requiere. Lo anterior, teniendo en cuenta que la Sentencia T- 760 de 2008, estableció como sub regla constitucional que Los pagos, además de ser razonables, no pueden constituir barreras de acceso a los servicios de salud para quienes no tienen la capacidad económica de sufragarlos. Esta metodología, permitió establecer el cumplimiento específico del artículo 7 del Acuerdo 260 de 2004 y el artículo 14 de la Ley 1122, donde se establece a quienes no se les puede cobrar cuotas moderadoras o copagos. Por lo que esta verificación, permite comprobar si las entidades están creando barreras de acceso a los servicios, basadas en el cobro de cuotas a quienes no pueden y no deben sufragarlos. Y en el caso de la población gestante, se pudo verificar la existencia o no de barreras económicas a una población que también cuenta con especial protección constitucional. Criterio 10: Se niegan a autorizar incapacidades laborales derivadas del estado de salud de la persona con el Para el análisis de las negaciones de incapacidades y licencias, se estudió la base de datos correspondiente al archivo de causas de 13

14 Criterio / Práctica violatoria del derecho a la salud argumento de que en el pasado no se cumplió con la obligación de cancelar los aportes de salud dentro del plazo establecido para ello. Criterio 11: Se niegan a afiliar personas, a pesar de que éstas ya hayan cumplido el tiempo para trasladarse, por el hecho de que dentro de su grupo familiar existe una persona (su hijo, un niño) que padece una enfermedad catastrófica Metodología no pago de incapacidades y licencias en la cual se encuentra el campo denominado motivo de no pago. De este modo, se hizo un análisis de frecuencias en el que se identificaron las categorías reportadas en el campo de motivo de no pago, identificando así el porcentaje de los casos resultantes, relacionados con el incumplimiento de las obligaciones de cancelar los aportes de salud dentro del plazo establecido para ello. Para el análisis de este criterio se utilizó la base de datos de negación de afiliaciones, de la cual se evaluaron los motivos expuestos para la negación de afiliaciones, generando un análisis de frecuencias de lo reportado en este campo y así, identificar los motivos de negación de afiliación relacionados con el hecho de tener un familiar que padezca una enfermedad catastrófica o de alto costo y sus respectivos porcentajes. Según los resultados obtenidos, de haber un porcentaje mayor a cero (0%) la entidad, se negaría a realizar afiliaciones por motivos relacionados con la existencia de un integrante del grupo familiar que posea una enfermedad de catastrófica o de alto costo. Criterio 12: Interrumpen el suministro de servicios de salud, porque ya transcurrió un mes luego del momento en que la persona dejó de cotizar, en razón a que ahora es desempleado, antes de que éste haya sido en efecto asumido por otro prestador. Para el análisis de este criterio, se utilizó la base de datos reportada a esta Superintendencia según el requerimiento de la resolución 744 de 2012 archivo de información general de negación de servicios por parte de las EAPB emitida por el Ministerio de Salud y Protección Social. De allí, se tomó como fuente de resultados el campo No 14 de la estructura en el que se establece el concepto de negación de servicio, analizando específicamente la 14

15 Criterio / Práctica violatoria del derecho a la salud Metodología descripción de servicio ordenado por el médico tratante y no tramitado ante el CTC. Seguidamente, se analizó el campo No 15 motivo para no haber tramitado la solicitud ante el CTC, y se filtraron aquellos casos en los cuales la descripción del motivo de negación fue El usuario presenta periodo de mora. (Categoría C) Con la anterior metodología, se verificaron aquellos casos en que la EPS interrumpió o no autorizó el suministro de algún servicio de salud, bajo el motivo textual de que el usuario se encontraba en mora. Lo cual describe al detalle lo requerido en este criterio establecido por la Corte Constitucional, que busca verificar aquellas ocasiones en que la EPS se allana a la mora y sin embargo no presta o autoriza los servicios requeridos. Criterio 13: Cobran copagos a personas que padecen una enfermedad catastrófica o de alto costo. Criterio 14: Se niegan a autorizar servicios de salud que ya han sido ordenados por fallo de tutela Para el análisis de este criterio se tomó el archivo de muestra de alto costo. El examen de este criterio estuvo basado en identificar los copagos o cuotas moderadoras (cuotas de recuperación) cobradas a pacientes con diagnósticos de enfermedades de alto costo. Con lo que se logró identificar aquellos casos, en los cuales se efectuaron cobros o en efecto pagos, por parte de pacientes que cuentan con especial protección del estado, y están exentos del pago de este tipo de prestaciones. Con el fin de analizar este criterio, se utilizó la base de datos de tutelas, en la cual se filtraron los casos que presentaron desacato positivo a favor del usuario, y se verificó la oportunidad de la prestación del servicio, comprendida esta, como la diferencia entre la fecha de prestación efectiva del servicio solicitado y la fecha de 15

16 Criterio / Práctica violatoria del derecho a la salud Metodología emisión del desacato. Con lo que se pudo verificar si una vez interpuesto el incidente de desacato y este fue debidamente fallado a favor del usuario, la entidad prestó o no el servicio de manera oportuna. Durante la fase de informe se remitieron los informes preliminares a las EAPB con el fin de que las mismas controvirtieran los hallazgos presentando sus observaciones, argumentos y soportes documentales que consideraran pertinentes para aclarar información, imprecisiones o inconsistencias y desvirtuar las presuntas irregularidades señaladas en dicho informe. Como consecuencia de lo anterior, cada equipo recibió las respuestas enviadas por las EAPB, las cuales fueron analizadas con el fin de ratificar o desvirtuar los hallazgos. Surtida esta actividad, se enviaron los informes finales a cada una de las EAPB, solicitándoles a su vez el envío, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes al recibo del informe final, de un plan de mejoramiento que permita solucionar las causas de fondo que generaron los hallazgos plasmados en el informe final a fin de evitar que situaciones similares se vuelvan a presentar. El mencionado plan debe contener acciones que permitan solucionar las situaciones descritas, en el menor tiempo posible, detallando las medidas que se tomarán respecto de cada hallazgo, fecha máxima de implementación de la acción, responsable de la misma y debidamente firmado por el representante legal de la entidad, con el fin de que este órgano de inspección y vigilancia realice el seguimiento al cumplimiento de las acciones propuestas por cada EAPB. Finalmente, en los casos en que el equipo auditor identificó una presunta vulneración a las normas del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se evaluará de manera inmediata por parte de la Superintendencia Delegada de Procesos Administrativos la procedencia de iniciar las respectivas investigaciones. 2. ANTECEDENTES Para dar cumplimiento a lo ordenado en la Sentencia T-760 de 2008, y siguiendo los 14 criterios definidos por la Honorable Corte Constitucional en los capítulos 4 y 8 de la misma, los cuales fueron reiterados en el numeral 3 de la parte considerativa del Auto 044 de 2012 y en el numeral 3.5 de la parte motiva del auto 260, el Ministerio y la Superintendencia Nacional de Salud diseñaron un ordenamiento de EPS que fue remitido a la Corte Constitucional el 20 de Diciembre de 2012, y una actualización del mismo el 29 de Abril de

17 La construcción de los indicadores utilizados para medir los 14 criterios, que combinados daban una medida de resumen, tuvo en cuenta mediciones objetivas, como los tiempos para autorización de procedimientos o los tiempos perdidos por haber enviado a evaluación por el CTC un medicamento que estaba incluido en el POS. El ordenamiento también incluyó mediciones más globales, como por ejemplo los resultados de la Encuesta de Evaluación de los Servicios de las EPS 6 donde el usuario establece un valor para el tiempo que trascurrió desde que solicitó la cita hasta que fue efectivamente atendido. Como se puede apreciar en las fichas que hacen parte del informe entregado a la Corte Constitucional y que describieron cada uno de los indicadores utilizados, estos indicadores constituían aproximaciones validas a lo que estrictamente se deseaba medir con los 14 criterios definidos por la Corte Constitucional. En muchos de los casos esa información puntual no estaba disponible por ser algunos de los requerimientos conductas no permitidas de las cuales usualmente no se dejan registros. Aún así, los indicadores escogidos para dicho informe podían ser consideradores trazadores de que el funcionamiento no era adecuado y podían sugerir que se estaba en presencia de una violación de los derechos y de la normatividad vigente. Por ejemplo, aunque las quejas no necesariamente son una violación a los derechos 7, si de manera reiterada se repiten, es indicativo de que muchas personas están inconformes con los servicios recibidos y que elevan una queja ante una autoridad porque dentro su conocimiento los servicios no se están prestando de la manera que debería ser. Es importante resaltar que dicho ordenamiento se presentó diferenciado por régimen (subsidiado y contributivo) y estaba compuesto por 4 grupos de desempeño a saber: Alto, Medio Alto, Medio Bajo y Bajo, que eran presentados a los usuarios en colores que facilitaban su comprensión (el rojo para el desempeño bajo y el verde para el alto). Se optó por esta forma de presentación, y no la de una lista con el puntaje por cada EPS, porque las EPS que estaban en cada uno de los cuatro grupos compartían ciertas características que daban a los usuarios un rango más amplio de elección, adicionalmente se observó que los puntajes obtenidos por las EPS dentro de un mismo grupo eran muy similares 8. Por ejemplo, al tener un grupo de EPS de alto desempeño los usuarios podían entrar a seleccionar dentro de un abanico más amplio que si se les presentara cual era la EPS en el primer lugar del ordenamiento. Así mismo, se trató de no incurrir en los riesgos de realizar ordenaciones simples señalados por la Corte Constitucional, en la sentencia T-760 de 2008 y en el Auto 044, en cuanto a la posibilidad de producir un desequilibrio entre la reacción de los consumidores y el desempeño de las empresas rankeadas, pues no muestra de manera explícita las 6 Esta es una encuesta programada para ser realizada cada año, busca conocer la evaluación que hacen los usuarios hace de las EPS y por tanto es representativa de los afiliados de cada EPS 7 El ordenamiento incluye algunos indicadores con base a las quejas que los usuarios de las EPS han interpuesto ante la Superintendencia Nacional de Salud 8 El Coeficiente de Variación de los puntajes en cada grupo no supera el 5% 17

18 diferentes facetas de la prestación del servicio, e impide observar la diferencia real en los resultados de las empresas. Pese a lo anterior, la Corte Constitucional consideró que este ordenamiento debía ser ajustado nuevamente de modo que se presentara, no como un ordenamiento de desempeño, sino como un ordenamiento sobre las prácticas violatorias del derecho a la salud, estructurado como una clasificación por puestos: primero, segundo, tercero, etc compaginada con una clasificación porcentual. (Auto 249 de 2013). En consecuencia, el Ministerio de Salud y Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud realizaron una revisión jurídica detallada de lo solicitado en la Orden 20 de la Sentencia T-760 y los autos posteriores que se refieren a la citada Orden, con el fin de retomar la solicitud inicial realizada por la Honorable Corte Constitucional que consistía en la elaboración de un informe con dos componentes: 1. ( ) cuáles son las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios que con mayor frecuencia incurren en prácticas violatorias del derecho a la salud de las personas ( ) y 2. ( ) cuáles son las medidas concretas y específicas que se han tomado para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud, de las personas que se encuentran afiliadas a las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios identificadas ( ) 9. Posteriormente, mediante radicado No del 22 de Enero de 2014 se remitió a la Honorable Corte Constitucional un memorial que contenía todos los hallazgos detectados en la mencionada revisión y que a partir de los mismos realizaba tres solicitudes específicas las cuales se relacionan a continuación: 1. La reconsideración del numeral 6 de los considerandos del Auto 249 de 2013, de modo que se mantenga lo ordenado en la sentencia T-760 de 2008 y el Auto 044 de 2012 en cuanto a la presentación de la información relativa al cumplimiento de la orden 20. En caso de que se decida mantener dicha, se solicita respetuosamente que se indique a través de Auto cuáles son las razones que justifican un cambio en lo ordenado en la sentencia T-760 de 2008 y el Auto 044 de La reconsideración de la obligación de realizar el ranking de IPS en las condiciones en las que está definido actualmente. En caso de que la Corte considere relevante formular algún instrumento adicional a los mecanismos actuales de monitoreo de las IPS, solicitamos que le permita al gobierno participar en el desarrollo de una alternativa que sea técnicamente viable y que cumpla con la finalidad de la sentencia T-760 de La reconsideración de la orden impartida con la finalidad de que el Ministerio de Salud y Protección Social y la Superintendencia se abstengan de incurrir en los mismos defectos que se atribuyen a la ordenación 2013 por los grupos de 9 La orden 20 también exigía que se incluyera cuáles son las medidas concretas y específicas con relación a estas entidades que se adoptaron en el pasado y las que se adelantan actualmente, en caso de haberlas adoptado. No obstante, esta información era únicamente relevante en el primer informe. 18

19 seguimiento de modo que la misma se aplique sólo en los casos en los que estos resulten relevantes, pertinentes y tengan un fundamento técnico adecuado. A la fecha las entidades no han recibido respuesta alguna al citado comunicado. Por esto, con el fin de cumplir con lo solicitado por la Honorable Corte Constitucional, se presenta este nuevo informe en el que se realiza un cambio en la metodología y las fuentes de información utilizadas para lograr dar cumplimiento a la orden vigésima de la sentencia T Esta nueva metodología, descrita arriba, busca acceder a la información de manera directa a partir de la auditoría de las bases de datos de las propias EPS. Asimismo, busca cumplir de manera directa con los objetivos planteados en la sentencia T-760 de 2008 y evitar incurrir en los riesgos allí resaltados. 3. INFORME TEMÁTICO DE LAS VISITAS 3.1 Módulos y estándares a inspeccionar: a. Validación de Criterios Teniendo en cuenta que la mayoría de los criterios descritos por la Corte Constitucional en la sentencia T-760 hacen referencia a la negación de autorizaciones oportunas, para los mismos la Superintendencia tomó los siguientes criterios normativos: Decreto 4747 de diciembre 7 de 2007, artículos 13 y 14 que establecen: ARTÍCULO 13. SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS POSTERIORES A LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS. Si para la prestación de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, las entidades responsables del pago de servicios de salud han establecido como requisito una autorización particular, una vez realizada la atención inicial de urgencias, el prestador de servicios de salud deberá informar a la entidad responsable del pago, la necesidad de prestar el servicio cuya autorización se requiere, utilizando para ello el formato y siguiendo los procedimientos y términos definidos por el Ministerio de la Protección Social, para el efecto. Este proceso no podrá ser trasladado al paciente o a su acudiente y es de responsabilidad exclusiva del prestador de servicios de salud. ARTÍCULO 14. RESPUESTA DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS POSTERIORES A LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS. Las entidades responsables del pago de servicios de salud deben dar respuesta a las solicitudes de autorización de servicios siguiendo los procedimientos, mecanismos y en el formato que determine el Ministerio de la Protección Social. Este proceso no podrá ser trasladado al paciente o su acudiente y es de responsabilidad exclusiva de la entidad responsable del pago. La respuesta a la solicitud de autorización de servicios posteriores a la atención de urgencias, deberá darse por parte de la entidad responsable del pago, dentro de los siguientes términos: a). Para atención subsiguiente a la atención inicial de urgencias: Dentro de las dos (2) horas siguientes al recibo de la solicitud; b). Para atención de servicios adicionales: Dentro de las seis (6) horas siguientes al recibo de la solicitud. Atendiendo el procedimiento señalado por el Ministerio de la Protección Social, de no obtenerse respuesta por parte de la entidad responsable del pago dentro de los términos aquí establecidos, se entenderá como autorizado el servicio y no será causal de glosa, devolución y/o no pago de la factura. (Negrilla y subraya fuera de texto) 19

20 Decreto 1011 de abril 3 de 2006, artículo 3 Características del SOGCS. 2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios. (Negrilla y subraya fuera de texto) Artículo 125 del Decreto Ley 019 de enero 10 de 2012 que establece: Autorizaciones de servicios de salud. Las Entidades Promotoras de Salud, EPS, tendrán la obligación de contar con sistemas no presenciales para autorizar los servicios de salud, de tal forma que el afiliado no tenga que presentarse nuevamente para recibir la misma. En ningún caso las autorizaciones podrán exceder los cinco (5) días hábiles contados a partir de la solicitud de la autorización. De igual forma, las EPS contarán con sistemas de evaluación y seguimiento de los tiempos de autorización que deberán reportarse a la Superintendencia Nacional de Salud y publicarse periódicamente en medios masivos de comunicación. El incumplimiento de esta disposición acarreará las sanciones previstas en la ley. (Negrilla y subraya fuera de texto) Resolución 3099 de 2008, artículo 5 de la que establece: Reuniones. El Comité Técnico- Científico se reunirá con la periodicidad requerida para tramitar oportunamente las solicitudes referentes a sus funciones y por lo menos una (1) vez a la semana Ley 1438 de 2011, artículo 26 que establece: Comité Técnico- Científico de la Entidad Promotora de Salud. Para acceder a la provisión de servicios por condiciones particulares, extraordinarias y que se requieran con necesidad, la prescripción del profesional de la salud tratante deberá someterse al Comité Técnico Científico de la Entidad Promotora de Salud con autonomía de sus miembros, que se pronunciará sobre la insuficiencia de las prestaciones explícitas, la necesidad de la provisión de servicios extraordinarios, en un plazo no superior a dos (2) días calendario desde la solicitud del concepto. Para los criterios que no hacen referencia a la oportunidad, se tomaron los siguientes referentes normativos: Acuerdo 260 de 2004, articulo 7 que determina: Servicios sujetos al cobro de copagos. Deberán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de: 1. Servicios de promoción y prevención. 2. Programas de control en atención materno infantil. 3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles. 4. Enfermedades catastróficas o de alto costo. 5. La atención inicial de urgencias. 6. Los servicios enunciados en el artículo precedente. Acuerdo 029 de 2011, artículo 45 que aclara: Alto costo. Para efectos de las cuotas moderadoras y copagos, los eventos y servicios de alto costo incluidos en el Plan Obligatorio de Salud corresponden a: 1. Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea. 2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis. 3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón. 4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central. 20

21 5. Reemplazos articulares. 6. Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado. 7. Manejo del trauma mayor. 8. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH. 9. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer. 10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos. 11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas. Decreto 2591 de 1991, artículos 27 y 52 que determinan: 27. Cumplimiento del fallo. Proferido el fallo que concede la tutela, la autoridad responsable del agravio deberá cumplirla sin demora. Si no lo hiciere dentro de las cuarenta y ocho horas siguientes, el juez se dirigirá al superior del responsable y le requerirá para que lo haga cumplir y abra el correspondiente procedimiento disciplinario contra aquél. Pasadas otras cuarenta y ocho horas, ordenará abrir proceso contra el superior que no hubiere procedido conforme a lo ordenado y adoptará directamente todas las medidas para el cabal cumplimiento del mismo. El juez podrá sancionar por desacato al responsable y al superior hasta que cumplan su sentencia. Lo anterior sin perjuicio de la responsabilidad penal del funcionario en su caso. En todo caso, el juez establecerá los demás efectos del fallo para el caso concreto y mantendrá la competencia hasta que esté completamente restablecido el derecho o eliminadas las causas de la amenaza. y artículo 52. Desacato. La persona que incumpliere una orden de un juez proferida con base en el presente Decreto incurrirá en desacato sancionable con arresto hasta de seis meses y multa hasta de 20 salarios mínimos mensuales, salvo que en este Decreto ya se hubiere señalado una consecuencia jurídica distinta y sin perjuicio de las sanciones penales a que hubiere lugar. La sanción será impuesta por el mismo juez mediante trámite incidental y será consultada al superior jerárquico quien decidirá dentro de los tres días siguientes si debe revocarse la sanción. La consulta se hará en el efecto devolutivo. A continuación se presentarán los resultados del análisis de la información de las bases de datos entregadas por cada vigilado frente a cada uno de los criterios descritos en la sentencia T-760 de 2008 y los respectivos autos proferidos por la Corte Constitucional. CRITERIO 1 Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud incluidos en el POS. Para el proceso de la evaluación de la oportunidad en la autorización de cada una de las entidades, se realizó el cálculo de la diferencia entre la fecha de la autorización de la orden médica por parte de la EPS y la fecha de la radicación de la misma por parte del usuario; de esta manera al hacer el análisis consolidado de las Entidades del Régimen Contributivo, se evidenció que el promedio de la oportunidad en la autorización de servicios de salud incluidos en el POS, de manera global presenta un promedio de 2.9 días calendario a partir de la radicación de la orden médica por parte del usuario, siendo 5 días el máximo legal permitido Artículo 125 del Decreto Ley 019 de enero 10 de 2012 Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública 21

22 Es importante aclarar que el promedio global fue calculado sobre el 73% del total de las Entidades del Régimen contributivo, teniendo en cuenta lo siguiente: a) La EPS Saludvida no aportó tal información y b) Resultados con oportunidades negativas (-14.6, y días), los cuales pertenecen a las EPS Saludcoop, Cruz Blanca y Cafesalud EPS, datos considerados no consecuentes con el proceso de autorizaciones donde la fecha de radicación no debe ser posterior a la fecha de autorización de la orden médica, por tanto, esta, no cumple con las especificaciones de calidad de la información necesarias de la Entidades en sus sistemas de Información. CODIGO ENTIDAD CRITERIO 1 AUTORIZACIÓN-RADICACIÓN AUTORIZACIONES NUMERO DE AFILIADOS A 31 DE DICIEMBRE/2013 NUMERO DE REGISTROS DE LA BASE DE DATOS EPS001 ALIANSALUD , EPS003 CAFESALUD ,3* ,0 EPS012 COMFENALCO VALLE EPS008 COMPENSAR , EPS016 COOMEVA , EPS023 CRUZ BLANCA ,11* EPS017 FAMISANAR , EPS039 GOLDEN GROUP EPS037 NUEVA EPS , EPS018 S.O.S , EPS002 SALUD TOTAL , EPS013 SALUDCOOP ,65* EPS033 SALUDVIDA NR EPS005 SANITAS S.A , EPS010 SURA , *Estos casos negativos no son tenidos en cuenta dentro del promedio general del régimen en este criterio, teniendo en cuenta que se considera que pueden corresponder, en algunos casos, a inconsistencias. CRITERIO 2 Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud excluidos del POS que se requieren con necesidad y que no pueden ser costeados por el interesado, bien sea porque su costo le resulta impagable dado su nivel de ingreso o porque le impone una carga desproporcionada. Para realizar el cálculo por cada una de la Entidades se tuvo en cuenta que el criterio es enfático en evaluar la oportunidad en la autorización de los servicios de salud excluidos del POS, se determina para esta medida, el cálculo de la diferencia entre la fecha de solicitud 22