AUTOEVALUACIÓN DE PRÁCTICAS CLÍNICAS DE LA ASIGNATURA ODONTOLOGÍA INTEGRADA DE ADULTOS

Transcripción

1 AUTOEVALUACIÓN DE PRÁCTICAS CLÍNICAS DE LA ASIGNATURA ODONTOLOGÍA INTEGRADA DE ADULTOS

2 GUÍA DE EVALUACIÓN DE COMPETENCIAS CLÍNICAS PARA LOS ALUMNOS DE ODONTOLOGÍA INTEGRADA DE ADULTOS La asignatura Clínica Integrada de Adultos se imparte dentro del quinto año de la licenciatura, y es uno de los pilares de éste último curso con 2 créditos teóricos y 15 créditos prácticos. Su objetivo es integrar, como su propio nombre indica, todos los conocimientos que intervienen a la hora de diagnosticar y planificar el tratamiento de pacientes adultos, conocimientos que ya han sido adquiridos por los alumnos en las distintas asignaturas clínicas que componen el tercer y cuarto curso. La finalidad de esta guía no es otra que establecer unas pautas para la evaluación de las competencias de los alumnos que sirvan, no solo como guión para el profesorado, sino también para los propios alumnos, de manera que tengan conocimiento desde el primer momento de las capacidades que deben desarrollar y qué requisitos mínimos se les exigirán para superar la asignatura, con el objetivo de motivarle para un mejor aprovechamiento del curso académico. Dentro de los objetivos de la asignatura, nos encontramos definidos los siguientes puntos: 1. Capacitar al estudiante para establecer una positiva relación odontólogopaciente. 2. Motivar al enfermo en la salud bucal. 3. Integrar y aplicar en su actividad clínica los conocimientos y habilidades adquiridos en su formación previa. 4. Establecer planes secuenciales de tratamiento, y alternativas terapéuticas. 5. Desarrollar una relación adecuada con el personal auxiliar, laboratorios, y el entorno social de una consulta dental. 6. Establecer criterios clínicos de éxito y fracaso. 7. Motivar al estudiante para su perfeccionamiento, y formación continuada. 8. Proporcionar a la sociedad un servicio de odontología social de carácter universitario. 9. Obtener información epidemiológica. 10. Desarrollar estudios experimentales aplicativos. 1

3 En base a estos objetivos, consideramos indispensable exigir al alumno la realización de diferentes procedimientos clínicos y obtener así la habilidad necesaria para desarrollarlos en la clínica una vez terminado su periodo de formación y obtenido el título de licenciado. Si bien la realización de estos tratamientos es crucial para las capacidades del futuro licenciado, no debemos olvidar que al tratarse de procedimientos clínicos y ser ésta una asignatura fundamentalmente práctica, la realización de los tratamientos sobre pacientes quedará condicionada por sus necesidades, planteándose en caso de no poder completar los requisitos sobre pacientes, una alternativa en fantomas confeccionados con dientes extraídos. Los requisitos que se exigen, extraídos a partir de las competencias descritas en el BOE 174, del 19 de Julio del 2008, Sec. 1, págs aplicables a los tratamientos que pueden desarrollarse dentro de la asignatura, son: Historia, exploración odontológica completa, diagnóstico y plan de tratamiento. Exodoncias y prácticas de sutura. Biopsias tisulares y redacción de informe. Raspajes y alisados radiculares. Cavidades para amalgama y obturaciones de amalgama. Cavidades para composite y obturaciones de composite. Tratamientos de conductos completo Tratamiento ortodóncico simulado 3 casos: diastema, diseño y tracción. Férula de blanqueamiento y análisis estético de la sonrisa. Blanqueamientos internos. Preparaciones para carillas de porcelana Tratamiento rehabilitador de un paciente desdentado total y revisión de un tratamiento rehabilitador de un paciente desdentado total Rehabilitación de un caso mediante prótesis parcial removible. Diseño y paralelización en dos modelos. Rehabilitación de tres casos con prótesis fija. Montaje, encerado y colocación de una férula de relajación tipo Michigan. Prescripción de cinco tratamientos farmacológicos. 2

4 Para un más exhaustivo análisis de cada procedimiento, conviene tener en cuenta los pasos clínicos que conlleva, para valorar paso a paso, tanto la actitud como la aptitud del alumno, de modo que esta labor se desempeñe de un modo lo más objetivo posible, con el fin de que su evaluación se lleve a cabo de manera justa y reglada, siendo de antemano conocida tanto por el evaluador como por el alumno. 3

5 1.- HISTORIA, EXPLORACIÓN ODONTOLÓGICA COMPLETA, DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO. El diagnóstico del paciente ha de hacerse basándose en una serie de actividades iniciales que van a suponer el comienzo de la relación odontólogo paciente, y que comprende la historia clínica, la exploración y las pruebas complementarias. La historia clínica constituye la primera parte del análisis clínico y comprende: datos de filiación, anamnesis de antecedentes familiares, de antecedentes generales y por aparatos para obtener toda la información que el paciente pueda aportarnos previo a la exploración. Exploración: o General o Loco regional o Examen bucal o Exploración periodontal o Exploración y análisis oclusal. o Pruebas complementarias: o Pruebas de radiodiagnóstico. o Pruebas de laboratorio. o Examen microbiológico. o Anatomía patológica. o Radiovisiografía o Técnicas de diagnóstico avanzado por la imagen o Electromiografía. o Artroscopia y artrocentésis. El objetivo será establecer un correcto diagnóstico, pronóstico y un plan de tratamiento adecuado a las características individuales del paciente, desde el punto de vista personal, social, económico, psicológico y profesional del paciente. 4

6 AUTOEVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD 1.- Ha desarrollado la anamnesis en un adecuado clima de confianza, autoridad, e incluso confort, necesario para establecer una adecuada relación paciente-odontólogo? 2.- Ha tenido en cuenta que el paciente acude a consulta en una situación de inferioridad, demandando la resolución o alivio de un problema? 3.- Ha llevado a cabo la anamnesis de manera que no sea un interrogatorio dirigido por usted, ya que esto podría dar lugar a diagnósticos incorrectos? 4.- Ha ido valorando durante la historia clínica características sociales, culturales y económicas del paciente, las cuales deben ser tenidas en cuenta para establecer un adecuado plan de tratamiento? 5.- Ha recogido correctamente todos los datos de filiación, incluyendo no sólo nombre, dirección y teléfono, sino también edad, sexo, profesión, raza, estado civil? 6.- Ha realizado las tres preguntas hipocráticas a su paciente: Por qué viene a consulta?, Qué es lo que le pasa?, A qué lo atribuye? 7.- Realizó una correcta anamnesis, preguntando al paciente fecha de comienzo del problema, evolución, síntomas que manifiesta o si han existido otros episodios parecidos? 8.- Valoró el estado general del paciente, existencia de enfermedades previas, consumo de medicamentos, así cómo que estos hechos pueden condicionar el tratamiento odontológico? 9.- Preguntó al paciente sobre su situación actual, y trata de averiguar cuáles son sus expectativas al final del tratamiento? 10.- Identificó un síntoma guía, (dolor, masticación, estética) a partir del cual orientar el mejor plan de tratamiento para buscar el bienestar del paciente? 11.- Dedicó suficiente tiempo a la historia clínica, hablando con el paciente y tratando de conocer sus aspectos patológicos, personales y psicosociales? 12.- Antes de pasar a la exploración intraoral, realizó inspección extraoral, valorando aspectos como el patrón de crecimiento, existencia de deformidades o tumores, aspecto y color de la piel y conjuntivas de los ojos, etc.? 13.- Al realizar la palpación extraoral, lo hizo de manera bilateral, comparando los dos lados de la cara, con suavidad y sin apretar? 5

7 14.- En la inspección intraoral, se fijó no sólo en los dientes sino también en todas y cada una de estas estructuras: mucosa bucal, fondo del vestíbulo, lengua, suelo de boca y labios? 15.- En esa misma inspección, tuvo en cuenta el aspecto, la morfología, el color, la humedad de las mucosas y la presencia de patología? 16.- Se fijó en la cantidad y calidad de saliva? 17.- Valoró datos sobre las arcadas como si había discrepancia entre su tamaño, la situación de la cara oclusal o de la línea media, si existía mordida abierta o sobremordida, si existía mordida cruzada o abierta? 18.- Ha realizado los índices de higiene y gingivitis? 19.- Ha realizado el índice periodontal (CPTIN) sondando los dientes índice 16, 11, 26, 36, 31 y 46? 20.- Ha realizado una correcta palpación de la musculatura: temporal, masetero, pterigoideo interno y externo, esternocleidomastoideo y musculatura de la nuca? 21.- Ha explorado los dientes de forma manual y con sonda registrando dolor, movilidad valorando los afectados y en qué número? 22.- Realiza percusión a nivel dentario buscando puntos dolorosos y cambios en el sonido? 23.- Ha realizado auscultación en las articulaciones temporomandibulares para estudiar ruidos articulares y conocer si es un chasquido o una crepitación? 24.- Monta en relación céntrica en un articulador semiajustable los modelos del paciente para realizar su análisis oclusal? 25.- Establece el plan de tratamiento en función de: urgencias, saneamiento, restauraciones morfo-funcionales y plan de revisiones y mantenimiento? 26.- Solicita las pruebas complementarias como radiografías, en caso de ser necesario para establecer su diagnóstico? 27.- Plantea al paciente diferentes opciones restauradoras, valorando sus ventajas en inconvenientes? 6

8 2.- EXODONCIAS Y PRÁCTICAS DE SUTURA. La exodoncia es aquella parte de la cirugía bucal que se encarga de la avulsión o extracción de un diente o porción del mismo del lecho que lo alberga. Fases de la exodoncia: 1. Posición del paciente y del profesional: Ángulo respecto al suelo: maxilar: 125 ; mandíbula: Anestesia: Técnica periapical en maxilar; técnica troncular en mandíbula. 3. Limpieza del campo operatorio y aislamiento del mismo Utilizar gasa para aislar y mantener el campo limpio. 4. Posición de la mano opuesta: Protege tejidos blandos, amplía campo operatorio, mejora el control de los movimientos. 5. Exodoncia: 1º. Botadores: Aplicación, luxación, extracción si es posible. 2º. Forceps: Prehensión, luxación (movimientos de lateralidad, rotación, circunducción), tracción. 3º. Legrado del alveolo. 6. Normas posteriores a la exodoncia: Mantener gasa durante minutos. No enjuagarse las primeras 24 horas; a partir del primer día, enjuagues con agua y sal. Dieta blanda, líquida y masticando por el lado contrario. No fumar durante 5 días (fundamental las primeras 24 horas). Prescripción de analgésicos y antiinflamatorios si la extracción ha sido laboriosa; antibiótico en caso de riesgo de infección. 7

9 AUTOEVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD 1.- Antes de realizar la exodoncia ha comprobado si el paciente presentaba una de las siguientes patologías en su estado irreversible, indicándose por lo tanto dicho tratamiento: caries, enf. periodontal, diente retenido, supernumerario o con anomalía de posición y situación? 2.- Ha realizado la exodoncia por alguna de las siguientes indicaciones: protésica, ortodóncica, estética o social? 3.- Antes de realizar la exodoncia ha comprobado que el paciente no presentaba ninguna de las siguientes contraindicaciones locales: infección odontogénica, pericoronaritis aguda, infecciones de la mucosa bucal, tumores malignos, áreas irradiadas o diente en foco de fractura? 5.- Antes de realizar la exodoncia ha comprobado que el paciente no presentaba ninguna de las siguientes contraindicaciones generales: enfermedad general no controlada como: diabetes, enfermedad cardiaca, hipertensión, enf. hepática, renal, suprarrenal o tiroidea; así como 6.- Se ha cerciorado de que el paciente no presentaba otras contraindicaciones como debilidad general, fiebre de origen desconocido, psicosis o neurosis? 7.- Para realizar la exodoncia ha colocado al paciente con la espalda apoyada sobre el respaldo del asiento con una inclinación de 125 grados si el diente es maxilar o de 90 grados si el diente es mandibular? 8.- En caso de tratarse de una exodoncia del 1º, 2º o 3 er cuadrante se ha colocado usted de pie frente al paciente y a su derecha? 9.- Si el diente a exodonciar pertenecía al 4º cuadrante, se ha colocado usted detrás y a la derecha del paciente? 10.- Para exodonciar un diente de arcada inferior ha anestesiado el nervio dentario inferior, lingual y bucal? 11.- Para exodonciar un diente de arcada superior ha utilizado una técnica infiltrativa de anestesia en el fondo de vestíbulo y en palatino? 12.- Antes de realizar la exodoncia ha limpiado el campo operatorio y lo ha aislado con una gasa? 13.- Durante la exodoncia ha protegido los tejidos blandos con la mano opuesta? 14.- Antes de la prehensión del diente con el fórceps ha realizado una sindesmotomía? 15.- En la prehensión del diente ha aplicado las valvas del fórceps lo más profundo posible? 8

10 16.- En la prehensión del diente ha aplicado ambas valvas al mismo nivel? 17.- En la prehensión del diente ha evitado que el fórceps realice una presa oblicua sobre el diente? 18.- Para la luxación del diente ha realizado movimientos cortos potentes y controlados? 19.- La dirección de la tracción ha sido hacia la corona y hacia vestibular sin realizar mucha fuerza? 20.- Después de la exodoncia ha eliminado todos los restos del alvéolo, lo ha revisado el alvéolo, legrándolo y asegurándose de que se produce un mínimo sangrado? 21.- Ha regularizado los bordes cortantes de la cresta alveolar, comprimido con fuerza las corticales para aproximarlas, y colocado sobre el alvéolo vacío una gasa doblada para que el paciente la comprima durante minutos? 22.- Ha recomendado al paciente que durante el primer día después de la exodoncia no realice movimientos bruscos ni ejercicio? 23.- Ha recomendado al paciente que no se enjuague durante el primer día? 24.- Ha recomendado al paciente que se cepille los dientes con cuidado y lejos de la zona tratada? 25.- Ha recomendado al paciente que pasadas las primeras 24 horas realice enjuagues con agua y sal? 26.- Ha recomendado al paciente una dieta blanda y fría durante el primer día? 27.- Ha recomendado al paciente no fumar durante los primeros días después de la extracción? 9

11 3.- BIOPSIAS TISULARES Y REDACCIÓN DE INFORME. La biopsia es la técnica quirúrgica para la extirpación total o parcial de un tejido de un órgano vivo con el fin de analizarlo al microscopio para obtener datos sobre el diagnóstico, el tratamiento y/o pronóstico. Biopsia incisional (lesiones >1cm.): Se extirpa parte de la lesión y tejido sano. Biopsia excisional (lesiones <1cm.): Se extirpa la totalidad de la lesión y tejido sano. Técnica de la biopsia: 1. Preparación del campo e instrumental: Jeringa anestesia, bisturí, gasas, separadores, pinzas disección, portaagujas.. 2. Anestesia: Anestesiar siempre lejos de la zona de la muestra. 3. Obtención del material. 4. Orientación del tejido: con un punto de sutura. 5. Fijación de la muestra: Habitualmente con formalina al 10%. 6. Manipulación de la zona biopsiada: Sutura discontinua (por planos si es necesario). 7. Informe para el patólogo: Datos identificación del paciente Características de la lesión Procedencia anatómica del material Diagnóstico de sospecha y diagnósticos diferenciales. Nombre y dirección del remitente. 8. Informe anatomopatológico: puede ser descriptivo, orientativo o histopatológico. 9. Indicaciones tras la biopsia: 10

12 Dieta blanda y frío. Aplicación de frío durante las primeras 24 horas. Reposo relativo. Control y retirada de la sutura a los 5 7días. Prescripción de analgésico, antiinflamatorio y/o antibiótico en caso de ser necesario. 11

13 AUTOEVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD 1.- Posee el instrumental necesario para realizar la intervención: jeringa y aguja desechable, bisturí nº15, gasas, separadores, material de sutura. Pinzas de disección, pinzas mosquito, frasco con líquido fijador? 2.- Ha considerado realizar la biopsia por alguna de sus indicaciones como lesiones que permanecen en la cavidad oral habiendo transcurrido más de días tras eliminar factor irritativo, lesiones que cambian de aspecto o coloración u otra de sus indicaciones? 3.- A la hora de realizar la biopsia, ha tenido en cuenta que no existía ninguna de las siguientes contraindicaciones: sospecha de angioma o melanoma, o que sea una tumoración parotídea, muy profunda o de difícil acceso? 4.- Antes de proceder a la biopsia, se aseguró de que no se trataba de una variación anatómica normal? 5.- Realizó la técnica incisional porque la lesión excede el tamaño de 1cm, o la excisional en caso de tratarse de una lesión menor de 1cm? 6.- En caso de lesiones profundas o de difícil acceso, ha considerado realizar la técnica de PAAF? 7.- Si realiza una citología exfoliativa, tiene en cuenta que es una técnica previa a la biopsia, orientativa, y que nunca debe sustituirla? 8.- En caso de realizar una biopsia intraoperatoria, ha considerado utilizar una biopsia rápida o por congelación? 9.- Ha indicado una biopsia ganglionar al existir un diagnóstico previo de neoplasia alejada de cabeza y cuello, adenopatías de origen desconocido, linfoma? 10.- Ha tomado una muestra profunda y angosta, no menor de 2 ó 3 mm. y que incluya tejido periférico adyacente normal? 11.- Respecto a la manipulación del tejido biopsiado: la ha limpiado con solución salina, sin aplastarla ni secarla y la ha sumergido en líquido fijador? 12.- En el caso de utilizar M.E. ha seccionado y congelado la muestra antes de estudiarla? 13.- Ha suturado la lesión con sutura discontinua para disminuir el riesgo de que se exponga de nuevo el tejido? 14.- Si se trata de una lesión profunda, sutura por planos y con material reabsorbibles? 12

14 15.- En el informe para el patólogo nuestro protocolo ha incluido: los datos de identificación del paciente (sexo, edad, raza), describir extensamente la lesión (aspecto, morfología, localización), posible diagnóstico, si se ha tratado previamente la muestra, nombre y dirección de dónde debe enviarse el informe? 16.- Ha tenido en cuenta en todo momento que es responsabilidad del clínico el diagnóstico de la lesión, y no el patólogo, motivo por el que el clínico debe darle toda la información de la que disponga, de manera detallada para que le ayude en la mayor medida posible a dicho diagnóstico? 17.- Ha indicado al paciente aplicarse frío durante las primeras 24 horas y calor pasadas las mismas, dieta blanda, reposo de la zona, dormir semisentado y acudir a revisión y retirada de la sutura pasados 7 días? 18.- Le ha prescrito analgésicos, antiinflamatorios y antibióticos? 13

15 4.- GUÍA CLÍNICA PARA LA REALIZACIÓN DE RASPAJE Y ALISADO. El raspaje radicular es la técnica destinada a eliminar cálculos, placa, pigmentaciones y otros depósitos orgánicas de todas las superficies dentarias. Puede ser supra o subgingival. Por su parte, el alisado radicular es la técnica mediante la cual los cálculos incluidos residuales y las porciones de cemento son eliminados para dejar una superficie lisa, dura y limpia. Instrumental: Sonda periodontal: o tipo OMS o Michigan. Curetas: Universal y Gracey: o 1 2/3 4: dientes anteriores. o 5 6, 7 8: dientes anteriores y premolares. o 9 10: vestibular y lingual de dientes posteriores. o 11 12: mesial de dientes posteriores. o 13 14: distal de dientes posteriores. Ultrasonidos. Instrumentos rotatorios: Indicaciones: o tazas de goma y cepillos Bolsas menores de 3mm: tartrectomía. Bolsas de 3 a 6 mm: raspaje y alisado radicular. Bolsas mayores de 6mm: raspaje y alisado radicular + técnicas quirúrgicas. 14

16 Secuencia clínica: Anestesia: periapical en maxilar; troncular en mandíbula. Raspaje y alisado: o sujeción de la cureta (lapicero modificado). o apoyo digital. o adaptar parte activa e insertar hasta el epitelio de unión. o Hacer movimientos exploratorios hasta encontrar depósitos de cálculo. o Movimientos de tracción cortos, controlados y potentes para eliminar el cálculo. o Movimientos largos y suaves para alisar la superficie dentaria. Pulido: tazas de goma o cepillos. Instrucciones al paciente: o Sensibilidad: No tomar cosas muy frías o muy calientes, y prescribir desensibilizantes. o Reforzar medidas de higiene bucal. o Posible aparición de absceso periodontal. o Advertir sobre retracción gingival. 15

17 AUTOEVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD 1.- Tras la realización del raspaje radicular se aseguró de eliminar cálculos, placa, pigmentaciones y otros depósitos orgánicos de todas las superficies radiculares? 2.- Tras la realización del alisado radicular se aseguró de eliminar los cálculos residuales y las porciones de cemento de las raíces para dejar una superficie lisa, dura y limpia? 3.- Para conseguir restaurar la salud gingival realizó el raspado y alisado radicular como maniobras juntas siendo la diferencia entre ellas los grados de inclinación de las curetas utilizadas para tal efecto? 4.- Tras el raspado y alisado radicular, se aseguró de cumplir los objetivos de eliminar totalmente la enfermedad, manteniendo la salud periodontal? 5.- Utilizó la sonda periodontal para determinar la profundidad de la bolsa, la pérdida de inserción y la presencia de cálculo subgingival? 6.- Cómo sonda periodontal utilizó la sonda de la OMS, sonda que termina con una pequeña bola y que tiene marcado en negro la zona comprendida entre los 3,5 y los 5,5 mm? 7.- Utilizó las curetas para el raspaje y alisado supra e infragingival, y el tratamiento de las furcaciones? 8.- Utilizó la sonda Florida que es curva y no está calibrada, para la exploración de las furcaciones? 9.- Utilizó las curetas universales para su raspaje y alisado radicular, ya que pueden insertarse en la mayor parte de las superficies dentarias, modificando y adaptando el apoyo del dedo, el fulcro y la posición de la mano? 10.- Al utilizar curetas universales para realizar técnicas de raspaje y alisado radicular, verificó que su posición de trabajo se obtuvo introduciendo la cara de la cureta paralela a la superficie radicular a instrumentar, y, al activar el instrumento, éste estaba inclinado un poco sobre el diente, con el objeto de obtener una angulación entre 45º y 90º? 11.- En relación al afilado del instrumental se aseguró de colocar la parte activa de la cureta paralela al suelo, en una posición estable, y la piedra con una angulación de 100º? 12.- Para afilar los instrumentos utilizó piedras abrasivas naturales, sintéticas, manuales o rotatorias? 13.- Para la realización del raspaje y alisado radicular de manera mecánica, utilizó tanto instrumentos sónicos como ultrasonidos? 14.- El sarro radicular y las áreas furcales a veces crean ciertos problemas técnicos para su limpieza con instrumentos de mano o ultrasonidos, en estos casos consideró utilizar instrumentos rotatorios con diamantes de grano fino? 16

18 15.- Utilizó como instrumento complementario a la hora de realizar el raspaje y alisado radicular cintas con acción abrasiva por una de sus caras para pulir, eliminando así pigmentaciones y cálculos proximales? 16.- Ante la sensibilidad dentaria de sus pacientes tras la realización del raspaje y alisado radicular, recomendó a su pacientes fluoruro de sodio y/o nitrato potásico? 17.- Consideró que el mal control de placa por parte del paciente traería como resultado la recurrencia de la inflamación gingival y por ello insistió en adecuadas técnicas de higiene bucal? 18.- En relación a la sujeción de la cureta, la realizó en forma de lapicero modificado para conseguir la suficiente firmeza y sensibilidad en la instrumentación? 19.- En relación a la técnica para la realización del raspaje y alisado radicular se aseguró de establecer una angulación de trabajo de más de 45º y menos de 90º? 20.- En relación a la técnica para la realización del raspaje y alisado radicular, si usted encontró cálculo, realizó movimientos de raspaje con presión lateral firme en una serie de movimientos de tracción cortos, controlados, potentes y superpuestos hasta eliminar todo el cálculo? 21.- Realizó los movimientos de raspado iniciales en sentido apicalcoronal y tras ellos los complementó con otros horizontales en sentido mesio-distal y otros oblicuos, con el objeto de conseguir una limpieza lo más perfecta posible? 22.- En los movimientos de raspaje radicular se aseguró no sólo de utilizar la mano durante la instrumentación al coger la cureta, sino también el resto del brazo para que la mano no se le fatigase? 17

19 5.- GUÍA CLÍNICA PARA LA REALIZACIÓN DE OBTURACIONES DE AMALGAMA Y SUS BASES CAVITARIAS. La amalgama es una aleación de mercurio con otros metales como la plata, el estaño y el cobre. Indicaciones: Tras la aparición de los composites, sus principales indicaciones son cavidades clase I, II y V en sectores posteriores. Guía clínica: 1. Anestesia: Periapical en maxilar superior; troncular en mandíbula. 2. Aislamiento: con clamp y dique de goma; si no es posible, con rollos de algodón. El aislamiento es menos importante a la hora de obturar que en los composite debido a que no se adhieren al diente. 3. Preparación cavitaria: Clase I: con fresa 330 carburo tungsteno. Una vez eliminado el tejido cariado, aplanamos el suelo de la cavidad. Es importante que la cavidad sea retentiva, con mayor profundidad que anchura, y las paredes convergentes hacia oclusal, terminando en un ángulo cavosuperficial de 90 a 100. Clase II: son especialmente importantes las extensiones por sustentación (evitar pisos inclinados así como realizar cajas accesorias y rieleras) y por resistencia (no dejar paredes frágiles, ni prismas sin apoyo dentinario, con especial cuidado en el piso gingival;.realizar peralte para no debilitar las paredes de las crestas marginales.) 18

20 Clase V: la forma viene descrita por la caries previa. Hacer cavidades más profundas que anchas, y si es necesario, realizar rieleras para dar mayor retención. 4. Bases y barnices cavitarios: En condiciones normales se aplica un barniz de copal. Si la cavidad es profunda y tenemos menos de 1,5 2mm de dentina hasta la pulpa, aplicaremos cemento de vidrioionómero. 5. Ubicación de la matriz: generalmente con matriz Tofflemire y portamatrices, tiene quedar al menos 1mm. por debajo del borde gingival para evitar sobreobturaciones. 6. Obturación: Se vibra la cápsula de la amalgama durante 6 ó 7 segundos para que se mezclen los componentes, se deposita en un vaso Dappen y se lleva a la cavidad con un portaamalgamas. Para la condensación de la amalgama, utilizaremos condensadores de menor diámetro en las zonas más profundas, y de mayor diámetro en las más superficiales, asegurándonos de que la preparación queda sobreobturada al menos 1mm. para que el margen cavosuperficial quede cubierto por amalgama bien condensada. Posteriormente, se bruñe la amalgama superficial con atacadores de bola, y con instrumentos discoides, Hollenbacks o modeladores de surcos, se da forma anatómica a la restauración y comprobamos la oclusión mediante papel de articular. Por último, pasadas 24 horas se realizará el pulido de la cavidad con fresas de grano fino, fresas milhojas y gomas de silicona. 19

21 AUTOEVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD 1.- Consideró como material ideal de obturación la amalgama de plata en aquellas situaciones en las que existían importantes fuerzas oclusales? 2.- Realizó obturaciones de amalgama de plata en cavidades Clase I, concretamente en aquellos pacientes con gran incidencia de caries interproximales, ya que su filtración es menor, se reduce la sensibilidad postoperatoria y las fracturas en masa? 3.- No realizó obturaciones de la amalgama de plata en aquellos dientes pilares, pues sufrirán mayor desgaste que otros materiales restauradores cuando los ganchos se muevan sobre la restauración? 4.- En la práctica clínica, realizó la amalgama de cementación debido a su facilidad de manejo y amplio tiempo de trabajo disponible durante su uso? 5.- Consideró utilizar otro material restaurador por motivos estéticos, en caso de que se tratara de cavidades Clase III y IV de Black? 6.- Al realizar el diseño de cavidades de amalgama evitó recidivas (extensión preventiva), extendiendo la cavidad a áreas de autoclisis e incluyendo los surcos profundos dentro de la cavidad, aunque no estuvieran afectados? 7.- Al realizar obturaciones de amalgama de plata, evitó la fractura del tejido dentario, no dejando prismas sin apoyo dentinario, ni paredes frágiles? 8.- Al llevar a cabo cavidades de amalgama de plata, realizó la extensión por prevención para evitar la caída de la obturación, para lo que confeccionó cavidades con paredes paralelas, más profundas que anchas? 9.- A la hora de realizar cavidades de amalgama de plata, evitó el desplazamiento de la obturación realizando pisos planos, no redondeados, llevando a cabo la realización de rieleras y cajas accesorias para incrementar la retención? 10.- Cuando realizó su obturación de amalgama, tuvo en cuenta la extensión por resistencia, realizando peralte, inclinando la fresa, para no debilitar las paredes de las crestas marginales? 11.- Para proteger el istmo durante la realización de cavidades para amalgama de plata redondeó el ángulo axio-pulpar evitando así un efecto cuña? 12.- Durante la realización del diseño de la cavidad para amalgama de plata y para proteger el tejido pulpar, hizo que la pared axial siguiera la forma de la cámara pupar, es decir, realizó una pared convexa? 20

22 13.- En relación a la amalgama de plata y para evitar la microfiltración y reducir la sensibilidad postoperatoria, utilizó los barnices como aislantes químicos que impiden la penetración de sustancias hacia la dentina, favoreciendo el sellado marginal? 14.- Para facilitar la obturación de las cavidades con amalgama de plata llevó a cabo cavidades de acceso cómodo y adecuada visibilidad? 15.- En relación a las obturaciones que realizó en amalgama de plata evitó la fractura del material realizando un ángulo en el margen, superior a 90 grados? 16.- Para favorecer la estética de sus obturaciones con amalgama de plata siguió los contornos del diente y realizó un buen pulido? 17.- En relación a la condensación de la amalgama de plata persiguió empaquetar la amalgama en la cavidad, eliminando poros, rellenando adecuadamente todas las pequeñas muescas y aflorando a la superficie el mercurio líquido que es tóxico? 18.- Realizó el bruñido inicial o pretallado condensando la amalgama sobreobturada, y así aseguró una buena adaptación en el área marginal, ayudando a aflorar el mercurio libre a la superficie? 19.- Para la realización del pulido final de su restauración de amalgama de plata, esperó al menos 24 horas tras su realización para conseguir una superficie lisa y homogénea en la que haya finalizado completamente el proceso de cristalización? 21

23 6.- GUÍA CLÍNICA PARA LA REALIZACIÓN DE OBTURACIONES DE COMPOSITE. El composite o resina compuesta es considerado en la actualidad el material de elección para la obturación de caries localizadas en zonas estéticas, sobre todo clases III, IV y V en sector anterior. Guía clínica para la obturación de composites: 1. Anestesia: periapical en maxilar superior; troncular en mandíbula. 2. Selección de color: con guía de color de composites. Hay que considerar que el composite toma un color más claro tras fotopolimerizar. 3. Registro de los contactos oclusales 4. Aislamiento absoluto del campo operatorio: Especialmente importante para la obturación ya que el tejido debe estar completamente seco. 5. Eliminación del tejido cariado: eliminar todo el tejido teñido, aunque no esté blando; mantener el mayor esmalte posible, aunque no tenga soporte dentinario; Clases I y II: eliminar el tejido sin ningún tipo de biselado. En las clases II se puede utilizar técnicas de tunelización o de acceso proximal. Clases III y IV: con fresas esféricas; si se puede, acceder por palatino y respetar el punto de contacto; hacer bisel, más amplio en las caras vestibulares para mayor retención y estética. Clase V: bisel sólo en la parte que incluye a esmalte, no en cemento, ni en dentina. 22

24 6. Lavado, secado y protección dentino pulpar. Cavidades no muy profundas: sólo adhesivo dentinario. Cavidades muy profundas o con sintomatología de pulpitis irreversible: usar cemento vidrio ionómero. Cavidades con exposición pulpar: desinfectar, aplicar hidróxido de calcio, y después cemento de vidrio ionómero. 7. Sistema adhesivo del esmalte y/o dentina. Lavar y secar. Ácido ortofosfórico 37% (15 30 ). Lavar (15 30 ) y secar. Aplicar adhesivo y extender con aire de jeringa. Polimerizar (20 ). 8. Obturación: Aplicar composites por capas. Polimerizar con la luz en 90, a no más de 1mm., durante Control de la oclusión y pulido. Con papel de articular. Para pulir, fresas de diamante de grano fino, discos de poliuretano (acabado semifino) o discos de goma con refrigeración (acabado fino). En interproximal, tiras abrasivas. 23

25 AUTOEVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD 1.- Se aseguró de realizar obturaciones de resinas compuestas ante grandes destrucciones coronarias ya que dichas resinas tienen un comportamiento mecánico más parecido a la dentina que al esmalte, siendo su módulo elástico más adecuado para estas restauraciones que el de la amalgama de plata? 2.- En relación a los selladores de surcos y fisuras a base de resinas compuestas se aseguró de realizarlos siempre que existiera una razonable sospecha de elevada susceptibilidad a la caries, tanto en dientes temporales como definitivos? 3.- Llevó a cabo la realización de restauraciones de composite en el sector anterior para cerrar diastemas, restaurar abrasiones gingivales y anomalías de forma y posición entre otras indicaciones de las mismas? 4.- No llevó a cabo la realización de composites en el sector posterior, ante restauraciones sobrecargadas oclusalmente, así como ante la incapacidad de realizar un aislamiento perfecto del campo? 5.- Realizó restauraciones de composite en cavidades de clase III, IV y/o V? 6.- A la hora de recubrir partes estéticas de coronas y puentes en prótesis fija, recurrió a sistemas de retención macromecánicos? 7.- En relación a los sistemas adhesivos removió el smear layer por medio de acondicionadores ácidos, para de esta manera, conseguir un gravado adamantino y dentinario simultáneamente? 8.- Se aseguró a la hora de realizar su restauración con resina compuesta de utilizar un adhesivo dentinario para así alcanzar rápidamente la máxima fuerza de adhesión, para permitir las manipulaciones de acabado y pulido, así como el restablecimiento funcional postoperatorio del paciente en un plazo de tiempo razonable? 9.- Se aseguró a la hora de realizar su restauración con resina compuesta de grabar la dentina y el esmalte simultáneamente para eliminar el biofilms: sangre, saliva, mucoproteínas y gérmenes? 10.- En aquellas situaciones en las que realizó una restauración con resina compuesta en la que existía una combinación de esmalte y dentina en el margen de la obturación, como una clase V, se aseguró de seguir los siguientes pasos: grabado ácido de la dentina, aplicación del primer a la dentina, aplicación de un adhesivo para la dentina y aplicación de un adhesivo para el esmalte? 24

26 10.- Una vez hubo anestesiado, seleccionó el color de la restauración, utilizando para tal efecto una guía de colores humedecida, teniendo en cuenta el tinte, el valor y la intensidad? 12.- A la hora de seleccionar el color de su restauración de composite, tuvo en cuenta que las resinas fotopolimerizables tienden a aclarar su color una vez endurecidas y por el contrario, las quimiopolimerizables tienden a oscurecerse? 13.- Antes de realizar el aislamiento de su restauración de composite se aseguró de realizar el registro de la oclusión del paciente mediante la interposición de un papel de articular de distintos espesores y colores con la finalidad de respetar el equilibrio del sistema? 14.- A la hora de realizar su preparación cavitaria llevó a cabo un aislamiento absoluto del campo operatorio, con dique de goma, para evitar el exceso de humedad, la contaminación salival y así controlar líquidos sulculares y la hemorragia gingival? 15.- Durante la preparación cavitaria eliminó todo el tejido enfermo, cariado, eliminando en el sector anterior la dentina teñida, aunque no esté blanda, ya que si no se transparentará? 16.- Recordó durante la preparación de la cavidad que para evitar recidivas no será necesario hacer extensiones preventivas, es decir, recorrer surcos ni eliminar el punto de contacto en las cavidades de clase II? 17.- Tuvo en cuenta que no era necesario realizar rieleras ni hacer paredes convergentes, ya que la retención viene dada por el grabado ácido? 18.- Cuando realizó la preparación cavitaria para restaurar una clase IV en un diente anterior, realizó un bisel largo para aumentar la superficie de adhesión y por tanto, de retención? 19.- Para evitar la fractura del material de obturación durante su preparación cavitaria para resina compuesta, realizó un ángulo con bisel? 20.- Para facilitar la obturación de su preparación, realizó una cavidad lo suficientemente amplia como para poder obturarla? 21.- Para la preparación cavitaria de clases I utilizó una fresa diamantada de grano medio a alta velocidad y refrigeración, con una inclinación de modo que las paredes cavitarias sean convergentes a oclusal y después removió la lesión específicamente con fresas esféricas lisas, en campo seco y a baja velocidad? 22.- En las cavidades profundas con exposición pulpar, estimuló la formación de un puente de dentina reparativa, selló los tubulillos dentinarios y protegió el complejo dentino-pulpar de la acción desmineralizante de los ácidos desmineralizadores? 25

27 23.- Realizó la fotopolimerización colocando la fuente de luz a una distancia no mayor de 1 mm y en un ángulo de 90º, durante 40 segundos, por cada cara del diente involucrada en la preparación? 24.- Para detectar contactos indeseables en el grupo anterior o posterior, utilizó papel de articular de 8 micrómetros de espesor, interponiéndolo entre las arcadas dentarias y sobre el que el paciente ocluyó? 25.- Efectuó los retoques de la oclusión de sus restauraciones de resina, con fresas diamantadas de grano extrafino, de formas y tamaños adecuados a la superficie de la restauración? 26

28 7.- GUÍA CLÍNICA DE LA TERAPÉUTICA ENDODÓNTICA Y TRATAMIENTO DE CONDUCTOS. Diagnóstico: es especialmente importante el diagnóstico diferencial entre pulpitis reversible e irreversible. REVERSIBLE IRREVERSIBLE Duración? Breve Prolongado Intensidad? Leve Intenso Estímulo? Frío Frío y calor (a veces el calor calma). Puede ser espontáneo Al retirar estímulo? Desaparece Tarda en desaparecer Fases del tratamiento 1. Anestesia: maxilar superior: periapical; mandíbula: troncular. Si es una necropulpectomía puede no ser necesaria la anestesia. A veces hay que reforzar con técnica intrapulpar. 2. Aislamiento: total con dique de goma 3. Apertura cameral: Objetivo: eliminar el tejido que dificulte la entrada a los conductos. Con fresa redonda hasta caída en la cámara. Seguir con punta inactiva para eliminar techo de la cámara y conformar paredes (ligeramente divergentes). Localización de conductos con lima del 10. Diseños de la apertura 4. Conductometría: Objetivo: establecer la longitud de trabajo (LW) (hasta la constricción apical: 1 1,5mm. de ápice radiográfico). Punto de referencia oclusal. Estimación de LW (2mm. menos que en radiografía inicial). Canalización de conducto con lima del 10. Pasar lima 15. Radiografía de conductometría con lima 20. Mesialización en caso de dientes multirradiculares: lo palatino sigue al foco. Si la distancia es <3mm: corregir y pasar a instrumentación. Si es mayor de 3mm, corregir y hacer nueva radiografía. Si no se percibe la cdc 27

29 (dientes jóvenes, hacer apicoformación con hidróxido de calcio o MTA). 5. Instrumentación: Para la instrumentación manual con step back, la secuencia será: Lima 15 a LW / Lima 17 LW / Lima 20 a LW / Lima 25 a LW / Gates nº2 / Lima 25 a LW / Gates nº3 / Lima 25 a LW / Gates nº4 / Lima 30 a LW hasta lima maestra. Para conformar la CDC, suponiendo que la lima maestra fuera de 30: Lima 30 a LW / Lima 35 a LW 1mm / Lima 30 a LW / Lima 37 a LW 2mm / Lima 30 a LW / Lima 40 a LW 3mm/ Lima 30 a LW. Importante: entre todos los pasos habrá que irrigar con hipoclorito y aspirar. 6. Obturación: Objetivo: sellar herméticamente el conducto y permitir el cierre biológico apical. Con gutapercha, conos principales y accesorios, y cemento sellador (p.ej. AH Plus Dentsply). Para la condensación lateral: Secado de conducto (algodón+puntas de papel). / Cono de gutapercha maestro y Rx de fonometría. / Mezcla de cemento, impregnar cono maestro y colocar en la LW. / Condensación con espaciador contra pared del conducto / Radiografía de condensación. / Cortar conos con instrumento caliente (eliminando el interior de la cámara). 7. Control: Rx cada 6 meses al principio. Después cada año. 28

30 AUTOEVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD 1.- Durante la instrumentación endodóntica buscó remodelar, normalizar y activar los tejidos remanentes? 2.- Ante la presencia de una fístula realizó una fistulografía además de pruebas de vitalidad del diente causante? 3.- La presencia de corona con color negro le incitó a pensar, con gran probabilidad, en una necrosis pulpar de dicho diente? 4.- Ante la presencia de un tubérculo de Carabelli prominente consideró que la anatomía externa es un reflejo de la anatomía interna sospechó de la presencia de 4 conductos en molares superiores? 5.- Para conocer el estado del sistema ligamentario apoyó el extremo del mango del espejo en la superficie vestibular del diente y el dedo índice en su cara lingual? 6.- Para realizar una valoración de resultados, consideró que no puede llegarse a un diagnóstico certero sólo con la radiografía? 7.- Sospechó de un mayor número de conductos ante un cambio brusco en la densidad radiográfica del conducto? 8.- Para llevar a cabo la preparación biomecánica de conductos, realizó la extirpación de la totalidad del tejido pulpar dejando la cavidad perfectamente sellada? 9.- A la hora de realizar una apertura endodóntica se aseguró usted de eliminar todo el tejido careado y los restos de obturaciones? 10.- Antes de comenzar el tratamiento endodóntico realizó una radiografía periapical? 11.- Consideró que en la apertura cameral no sólo debe localizar los conductos, sino también la llegada de los instrumentos a la constricción apical cómodamente y sin interferencias? 12.- En relación a la apertura endodóntica eliminó el techo de la cámara pulpar mediante una fresa redonda de micromotor de vástago corto, realizando movimientos de vaivén hacia oclusal para no dañar la furca dentaria? 13.- Cuándo procedió a localizar los conductos utilizó una lima del 10 de diámetro o incluso menor? 14.- Si se trataba de un primer molar superior realizó la apertura en mesial de la cara oclusal, respetando siempre que se pueda el borde oblicuo, con 29

31 forma cuadrangular, mayor en sentido V-P que M-D para permitir la localización de los 3 ó 4 conductos que puede presentar? 15.- Al establecer la longitud de trabajo, observó la radiografía de diagnóstico, tomó un punto de referencia oclusal estable, utilizó un localizador de ápices y una lima del 10 de diámetro? 16.- Consideró como uno de los objetivos a la hora de realizar su instrumentación permitir el cierre biológico apical, es decir que el muñón pulpar produzca cemento y selle la cámara pulpar? 17.- Seleccionó para realizar la instrumentación manual del conducto limas K de acero con punta inactiva (k flexofile), para que le permitan hacer uso de la rotación del instrumento sin incrementar el riesgo de accidentes en el interior del conducto? 18.- Para realizar la instrumentación correcta del conducto, introdujo la lima en éste precurvada para que se adaptara mejor a las paredes? 19.- Para realizar la instrumentación rotatoria con el sistema ProTaper utilizó 6 instrumentos de Níquel-Titanio de punta inactiva a 300 r.p.m. con un torque bajo; 3 para la conformación inicial y 3 para el acabado de la preparación? 20.- Durante la instrumentación de los conductos irrigó correctamente tras el paso de cada lima con hipoclorito sódico? 21.- Durante la instrumentación de los conductos utilizó EDTA, en preparación gel, como solución quelante para eliminar el barrillo dentinario y las virutas dentinarias que pueden taponar los conductos laterales y secundarios? 22.- Después de secar el conducto y antes de probar la punta de gutapercha, introdujo la lima maestra hasta la longitud de trabajo para eliminar pequeños restos y comprobar que no hay obstáculos para la gutapercha? 23.- Al utilizar la instrumentación manual, realizó la preparación escalonada o step-back, manteniendo el diámetro del conducto a nivel apical lo más pequeño posible y dando a la preparación una forma moderadamente cónica? 24.- Al realizar la obturación de los conductos consideró como objetivo principal sellar herméticamente el conducto en sentido longitudinal y diametral? 25.- El material que utilizó para obturar el conducto fueron las puntas de gutapercha junto con un agente cementante específico para permitir el cierre biológico apical? 30

32 26.- A la hora de realizar la obturación de los conductos durante la apicoformación utilizó cemento a base de hidróxido de calcio como el Sealapex? 27.- Consideró elegir siempre el mismo punto de referencia para evitar errores y si se hace la endodoncia en dos sesiones se repetiría la conductometría para evitar este tipo de errores? 31

33 8.- TRATAMIENTO ORTODÓNCICO SIMULADO 3 CASOS: DIASTEMA, DISEÑO Y TRACCIÓN. El tratamiento ortodóncico en adultos es cada vez una práctica más frecuente dentro de la práctica Cierre de diastemas: Arco seccional anterior: Brackets en centrales, arco rectangular 0,017x0,025. / 4 meses / cambiar elástico cada 15 días / retención con carillas o composites en incisivos laterales. Aparato de Barrel: Removible: acrílico+alambre 0,9mm. / 6 meses / uso durante las 24 horas / activación en la propia construcción del aparato / retención con barra lingual Versiones ortodóncicas: Diferentes tipos de aparatos según el movimiento a realizar: Placa de vestibulización de incisivos con resortes / Placa de corrección de laterales con tornillos micrométricos / Aparato de Co Cr para Vestibulizar canino. / Placa de vestibulización de incisivos y corrección de rotaciones con apoyos oclusales en resina / Placa de expansión de PM y M (puede combinarse con la retrusión de incisivos para cerrar diastemas). Tracción de restos radiculares: Placa de tracción de restos radiculares: Removible de acrílico + botón en el resto radicular/ 4 meses / 24 horas / cambiar elástico 2 veces al día. 32

34 Diastema: AUTOEVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD 1.- Cementó los brackets sólo los incisivos centrales? 2.- Utilizó un elástico tipo cadena elástica? 3.- El arco fue rectangular de x 0.025? 4.- Consideró que la duración del tratamiento era de aproximadamente 4 meses? 5.- Realizó el cambio del elástico cada días? 6.- Construyó el aparato de Barrel se construirá sobre un modelo de predicción, segueteando los dientes y recolocándolos en la posición que quiere conseguir al final del tratamiento? 7.- Si indicó el tratamiento con un aparato de Barrel realizó previamente stripping con tiras abrasivas en los incisivos inferiores? 8.- Consideró que es frecuente la recidiva en el caso del apiñamiento inferior? 9.- Indicó al paciente tratado con un aparato de Barrel que la duración del tratamiento sería de unos 6 meses? Versiones ortodóncicas en adulto: 10.- Consideró los distintos diseños de aparatología removible para realizar versiones, con sus ventajas e indicaciones, antes de decantarse por uno de ellos? 11.- En el caso de la vestibulización de incisivos, utilizó la placa con resortes insertados en la resina en desplazamientos importantes de un número reducido de dientes? 12.- Consideró que la duración del tratamiento sería de unos 10 meses y la retención se realizará con el mismo aparato? 13.- La rotación de laterales con tornillos micrométricos implicó una activación de un cuarto de vuelta cada semana? 14.- En caso de tener que modificar el par de fuerzas aplicadas para la rotación de laterales con tornillos micrométricos, realizó una nueva placa? 15.- Consideró que esta placa sólo está indicada en caso de movimientos pequeños y de pocos dientes? 16.- Para la vestibulización del canino mediante un removible en cromocobalto indicó el uso de la placa durante 24 horas y lo activó cada semana 0,5mm? 33

35 18.- Para la placa de vestibulización de incisivos y corrección de rotaciones con estabilización en caras oclusales de premolares y molares realizó un ajuste oclusal con contactos uniformes, como si fuera una férula de descarga? 19.- Indicó la utilización de la placa durante unos 30 o 40 días durante 24 horas? 20.- Al indicar el tratamiento con la placa de expansión de premolares y molares consideró que provoca sólo la versión de los mismos y no su gresión o movimiento en bloque? 21.- Indicó la apertura del tornillo en esta placa cada semana, activándolo un cuarto de vuelta cada vez? 22.- Al realizar el tratamiento con una placa de expansión y retrusión de incisivos con cierre de diastemas anteriores explicó al paciente su aplicación durante 12 meses con uso de 10 a 14 horas y activación mensual? 23.- Consideró que la retención después del tratamiento con una placa de expansión y retrusión de incisivos con cierre de diastemas anteriores debe mantenerse de forma fija y permanente ya que el cierre de diastemas es el tratamiento es el que más recidiva? Tracción de restos radiculares: 24.- Tuvo en cuenta que la fuerza que iba a aplicarse sería de 100gr durante 24 horas? 25.- Al seleccionar los elásticos lo hizo de manera que tuvieran un diámetro de un tercio de la distancia que existía que exista entre el botón pegado en el resto radicular y el punto de apoyo? 26.- Explicó al paciente que los elásticos deben cambiarse dos veces al día, por la mañana y por la noche por la pérdida de elasticidad? 34

36 9.- BLANQUEAMIENTO DE DIENTES VITALES El blanqueamiento dental consiste en la modificación del color de los dientes por procedimientos químicos que hacen que éste sea más claro. Agente blanqueante: para el blanqueamiento en dientes vitales ambulatorio, el agente más utilizado es el peróxido de carbamida (entre el 3 y el 15%). Sistemática para el blanqueamiento ambulatorio: 1. Protocolo diagnóstico. Establecer un color basal: tomar fotografías, profilaxis y eliminación de caries superficiales. Observar estado de los dientes: si las tinciones son susceptibles de blanqueamiento, caries, restauraciones deficientes, hipersensibilidad. Historia médica del paciente. Conducta del paciente: hábitos perjudiciales, expectativas 2. Blanqueamiento Impresión con cubeta estándar. Vaciado y zocalado del modelo. Colocación de espaciadores: con resina foto o autopolimerizable para crear un mayor espacio para el gel. Confección de la férula: máquina termoconformadora y planchas rígidas de 0,2mm o flexibles de 2mm Entrega al paciente de férulas y gel. Instrucciones: Cepillado previo al uso de la férula. Colocar agente blanqueante en la férula: 2 3 gotas en el negativo de cada diente. Dejar actuar durante 3 6 horas al día, preferiblemente por la noche. Cepillar los dientes y lavar y secar la férula. 3. Instrucciones durante y post blanqueamiento: 35