Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP

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1 1. Información de su hogar. Nombre de la persona principal en el hogar: Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP Nombre: Inicial: Apellido: Título: Calle: Apt #: Dirección: Teléfono Ciudad: Estado: Código postal: Principal: Alterno: Mejor hora para llamar: 2. Personas que viven en su hogar. Por favor, anote a todas las personas que viven en su hogar. Nombre Está solicitando o renovando beneficios de salud para esta persona? Fecha de nacimiento (mes/día/año) Número de Seguro Social Estado de Ciudadanía Sexo Estado Civil Es estudiante esta persona? Cómo está relacionada esta persona con la persona principal del hogar? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No H M Sí No Sí No H M Sí No

2 3. Estado actual con el pago de impuestos Cualquiera de las personas anotadas en esta solicitud planean hacer una declaración de impuestos al gobierno federal EL PROXIMO AÑO? Sí No Si así es, anote a cada una de ellas y al cónyuge anotado en la forma del impuesto, si están declarando impuestos conjuntamente. Complete esta información para su esposo(a) o para la persona con la que viva y de los hijos que vivan con usted o de cualquier otra persona que aparezca en su declaración de impuestos federales, si se está declarando este impuesto. Inclúyase a usted mismo, a su esposo(a) o a la persona con la que viva aun si no está casado(a) y a cualquier otra persona que sea mayor de 21 años que viva con usted y a cualquier otra persona que se incluya en su declaración de impuestos (aun cuando estas personas no vivan con usted). Nombre de la persona que declara los impuestos Si declara en conjunto nombre del cónyuge Declarará cualquiera de estas personas en la solicitud unos dependientes en su declaración de impuestos? Sí No Si así es, anote a la persona que declara los impuestos y una lista de las personas dependientes. Un dependiente solo puede ser declarado por un solo declarante de impuestos. Para personas que declaran impuestos en conjunto, usted necesita anotar a los dependientes bajo el nombre de la persona que llena la forma declarando los impuestos. Nombre del declarante de impuestos Nombre y fechas de nacimiento de los dependientes Usted no necesita completar la información en esta sección, si los dependientes ya se encuentran anotados arriba. Está anotada en cualquier otra declaración de impuestos como dependiente cualquiera de las personas anotadas en esta solicitud? Sí No Si es así, anote ese dependiente y el nombre de la persona que lo declara como dependiente en sus impuestos. Nombre y fecha de nacimiento de la persona Relación con la persona que declara los Nombre del dependiente que declara los impuestos impuestos

3 4a. Ingresos y deducciones de los impuestos Usted debe enviar pruebas de todos los ingresos! Ingresos: Los ingresos incluyen, pero no están limitados a: Sueldos, salaries, propinas, bonos, comisiones, etc. Intereses Dividendos Impuestos reembolsables, créditos, o compensación por impuestos locales o estatales sobre el ingreso Pagos de manutención para ex-cónyuges recibidos Pérdidas y ganancias de ingresos netos de trabajo por cuenta propia Ganancia y pérdida de capital u otros Distribuciones en IRA Pensiones y anualidades Rentas por propiedades, derechos de autor, fideicomisos y REMIC Ganancias y pérdidas en agricultura Compensación a los desempleados Compensación a los trabajadores Beneficios del Seguro Social Otros ingresos Hay alguien en su hogar que recibe ingresos? Sí No Nombre Origen del ingreso (empleador, desempleo, seguro social, etc.) Si es así, anote cualquier ingreso que usted haya recibido o que espera recibir este año: Que tan a menudo Semanalmente, cada dos semanas, mensualmente, una sola vez, etc. Cantidad antes de impuestos Fecha de inicio del ingreso mes/día/año Cambia el ingreso de mes a mes (por ejemplo en trabajos de estación)? Sí No Si es así, anote la(s) persona(s) cuyos ingresos cambian y el total esperado de ingresos para este y para el próximo año.

4 Nombre Cantidad del ingreso esperado y el número de meses que se ha trabajado este año Ingreso total esperado y el número de meses que se trabajará el próximo año 4b. Deducciones de impuestos Si alguien paga por ciertas cosas que pueden ser deducidas de los impuestos federales de los ingresos declarados, informándonos podría reducir el costo de su seguro de salud. Usted debe mandar prueba de esas deducciones. Estas deducciones se encuentran en las líneas en la forma 1040 o en las líneas de la forma 1040A. Nota: usted no debe incluir un costo que ya se haya anotado en su respuesta a la ganancia neta cuando trabaja por cuenta propia. Las deducciones elegibles de los impuestos son: Gastos de educación Ciertos gastos de negocios por personas en las reservas, en actores trabajando y oficiales gubernamentales comisionados Deducciones en cuentas de ahorro de salud Gastos de relocalización por razones de trabajo Porción deducible del impuesto de trabajo por cuenta propia SEP de trabajo por cuenta propia, SIMPLE, y planes calificados Deducciones del seguro de salud para trabajadores por cuenta propia Penalidades por retiros prematuros en cuentas de ahorros Pagos por manutención de ex cónyuges Deducciones por IRA Deducciones por el interés en préstamos para estudiantes Pago de colegiaturas y honorarios Producción doméstica Alguna persona en su hogar tiene cualquier deducción de impuestos? Sí No Si es así, anote las deducciones que usted ya ha recibido o que espera recibir. Usted debe mandar comprobantes de esas deducciones. Nombre Tipo de Deduccion Cuánto Que tan a menudo una vez, mensualmente, trimestralmente, etc. Fecha de inicio mes/día/año

5 5. Cobertura para el seguro de salud Información de la póliza: Quién está cubierto? Qué se cubre? Alguna persona en su hogar tiene un seguro de salud actualmente que no sea CHIP? Si es así, complete esta sección. Nombre del asegurado Nombre de la compañía de seguros Número de la póliza Número/nombre del grupo Cuándo se inició la póliza? Cuándo terminó/terminará la cobertura? Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Cuidados de hospital Medicamentos de receta Visión Visitas al doctor Dental Medicare Asistencia Medica 6. Preñez Hay alguien embarazada en su hogar? Si es así, complete esta sección. Nombre Fecha de parto 7. Discapacidad Hay alguna persona en su hogar con una discapacidad permanente? Si es así, complete esta sección. Nombre Tipo de discapacidad Confirmación (Se requiere una firma para completar esta renovación) Usted debe leer y firmar la última pagina de esta solicitud si emplea una solicitud impresa para renovar los beneficios de CHIP para su hijo. Por favor use el sobre incluido. Si renueva en línea a través de COMPASS, debe enviarnos copias de su prueba de ingresos. Por favor escriba su número de formulario electrónico (proporcionado por COMPASS) en todos sus documentos.

6 Lea y firme por favor, la ultima página o su renovación no podrá completarse! CHIP Confidencialidad Toda la información contenida en esta solicitud es confidencial. Esta solicitud solamente se divulgará con los programas a los cuales usted está solicitando y/o es elegible, tales como el programa de Asistencia Médica. Nombramiento de un Representante Personal Usted puede nombrar a otra persona para que reciba información relacionada a su salud o a la de un menor de edad (hijo(s)), llenando una forma para el Nombramiento de un Representante Personal. Certificado de Cobertura Acreditable Cuando usted salga del programa, si es elegible, recibirá un certificado de cobertura acreditable para verificar su cobertura médica. Notificación por escrito Usted recibirá una notificación por escrito explicando su elegibilidad. Apelación Usted puede solicitar una audiencia imparcial si no está de acuerdo con alguna decisión a la que se haya llegado acerca de esta solicitud, si la solicitud se hace dentro de los primeros 30 días de la fecha en que se tomó la decisión. Usted es responsable por: Leer y comprender por completo esta solicitud. Proporcionar información verdadera, correcta y completa, con el entendimiento que existen penas por declarar información que es falsa; es una ofensa seria y se considera un crimen de fraude en contra del seguro. Ayudar en la revisión de esta solicitud, lo que puede incluir tener entrevistas y revisión de los records médicos. Entender que hay cierta información que puede Usted tiene ciertos derechos y responsabilidades. Asistencia Médica Yo entiendo que Pennsylvania recibe información de otros estados y agencias federales para verificar la información que he proporcionado. Si yo tergiverso, oculto o no declaro hechos que puedan afectar mi elegibilidad para obtener beneficios, es posible que yo tenga que pagar por los beneficios recibidos y así mismo, pudiera ser procesado y descalificado para obtener ciertos beneficios en el futuro. Yo entiendo que puedo nombrar a un representante autorizado completando la sección Representante Autorizado y presentándola junto con esta solicitud. Yo entiendo que la información anotada en esta solicitud será mantenida en confidencialidad y empleada solamente para la administración de los beneficios. Yo autorizo la divulgación de mis datos personales, de finanzas y la información médica para la determinación de mi elegibilidad. Yo entiendo que cualquier cambio que se requiera que lo reporte deberá hacerse dentro de los primeros 10 días del mes siguiente a la fecha del cambio. Yo entiendo que recibiré notificación por escrito explicando mis beneficios. Si estos beneficios son negados, suspendidos o se detienen, la explicación de la razón para ello será por escrito. Yo entiendo que tengo hasta 30 días a partir del día de la notificación para solicitar una audiencia si estoy en desacuerdo con la decisión tomada acerca de esta solicitud. Yo entiendo que mi situación está sujeta a la verificación con empleadores, instituciones financieras y otras terceras partes. Yo entiendo que los solicitantes deben proveer su número de Seguro Social o solicitar un número si no lo tienen. Este número puede ser empleado para revisar la información contenida en esta solicitud. Yo entiendo que debo emplear la Transferencia Electrónica de Beneficios (EBT) o la tarjeta PA ACCESS solamente durante el periodo en el que sea yo elegible. Debo emplear la Transferencia Electrónica de Beneficios (EBT) o la tarjeta PA ACCESS solamente para la persona elegible y puedo obtener solamente los beneficios que sean necesarios y razonables. Yo entiendo que no tengo que proveer un número de Seguro Social para cualquier persona que no está solicitando Asistencia Médica. Si yo proveo su número de Seguro Social, puede ser empleado para la verificación de la información contenida en esta solicitud. Yo certifico que toda la información que declaré es verdadera bajo pena de cometer un falso testimonio. Yo entiendo que tengo el derecho a un certificado de cobertura acreditada para la verificación de cobertura médica. La ley federal limita cuando una cobertura para los cuidados de salud pueda ser negada debido a la cláusula acerca de una condición pre-existente. Si yo me inscribo en un plan de grupo de salud que contiene una cláusula acerca de una condición pre-existente, yo puedo recibir

7 ser sujeta a la verificación con sus empleadores, con instituciones financieras y otras terceras partes. Proveer pruebas de identificación y de ciudadanía Americana o del estado migratorio legal, si esta información no ha sido obtenida previamente durante el proceso de esta solicitud. Proveer pruebas de los ingresos y de las deducciones de impuestos, si esta información no ha sido obtenida previamente durante el proceso de esta solicitud. Reportar todos los cambios dentro de su hogar, incluyendo los ingresos, el número de miembros de familia, y nuevas direcciones y números de teléfono tan pronto como hayan cambiado. crédito por el tiempo en que yo haya recibido Asistencia Médica. Yo entiendo que si alguno o más individuos que solicitan no califican para Asistencia Médica, podrían ser elegibles para CHIP. Si este es el caso, yo autorizo al Departamento de Asistencia Pública para que dé mi nombre e información en esta solicitud al Departamento de Seguro o al contratador de CHIP. Yo entiendo mis derechos y responsabilidades dentro de CHIP. Yo entiendo que si algunos o todos los individuos que solicitan no califican para Asistencia Médica, podrían ser elegibles para recibir beneficios federales y/o explorar opciones de cuidados de salud privadas a través de Health Insurance Marketplace. Si este es el caso, yo autorizo al Departamento para que dé mi nombre e información en esta solicitud a Marketplace. Yo entiendo mis derechos y responsabilidades dentro de Health Insurance Marketplace. Yo entiendo que puedo nombrar a un representante autorizado completando la sección de Representación Autorizada y enviándola con esta solicitud. Si alguno o todos los individuos que solicitan no califican para CHIP, podrían ser elegibles para recibir beneficios federales y/o explorar las opciones de cuidados de salud a través de Health Insurance Marketplace. Si ese es el caso, yo autorizo al Departamento para dar cualquier o toda la información a Marketplace. Yo entiendo mis derechos y responsabilidades dentro de Health Insurance Marketplace. Si se determina que mi hijo es elegible para inscribirse o está inscrito para recibir los beneficios de cuidados de salud para los empleados del estado desde una agencia pública, y la agencia podría pagar, aun cuando fuera una porción pequeña de los beneficios o primas, entonces mi hijo no es elegible para CHIP. Si es el caso que mi hijo ha estado recibiendo beneficios de CHIP, los beneficios de CHIP para mi hijo pudieran ser terminados de manera retroactiva. Yo certifico que, hasta donde yo lo sé, yo entiendo que mis derechos y responsabilidades y que la información incluida en esta solicitud es completa y verdadera baja la pena de perjurio. También yo certifico que declarar mentiras o información incompleta en esta solicitud se considera como un fraude al seguro. Yo entiendo que a todos los individuos que presentan una solicitud, se les proveerá con acceso a una cobertura dentro del programa para el cual sean elegibles, si se les encuentra que son elegibles a la Asistencia Médica o a CHIP. Yo autorizo al Departamento de Pennsylvania Insurance que se dé cualquier información existente en esta aplicación al Departamento de Asistencia Pública, en caso de que cualquier solicitante pudiera ser elegible para recibir Asistencia Médica. Yo autorizo la divulgación de información personal, financiera y médica para utilizarse con propósitos para determinar la elegibilidad para la revisión de los programas de Asistencia Médica. Yo certifico que la(s) persona(s) por las cuales estoy solicitando son ciudadanos de los Estados Unidos o extranjeros con una calidad migratoria legal. (Yo entiendo que esta certificación no es válida para un extranjero que está solicitando solamente para obtener beneficios de Salud de Asistencia Médica de Emergencia.) Yo autorizo la divulgación de mi información personal, financiera y médica para los propósitos de la determinación de elegibilidad y revisión del o de los programas para los cuales lo estoy solicitando.

8 Firma del solicitante o de la persona que lo hace en su(s) nombre(s): X Fecha: USTED DEBE FIRMAR ESTA SOLICITUD O NO PODRÁ SER PROCESADA!

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