Cigna Medicare Rx Secure-Xtra (PDP)

Transcripción

1 Planes de s recetados de la Parte D de Medicare Cigna Medicare Rx Secure-Xtra (PDP) NOTIFICACIÓN DE LOS CAMBIOS REALIZADOS EN EL FORMULARIO DE 2014 TENGA EN CUENTA ESTA MODIFICACIÓN IMPORTANTE REALIZADA EN EL FORMULARIO (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) DE 2014 Nombre del Fecha de entrada en vigencia del cambio: 11/01/2014 el budeprion sr 100mg tablet eliminado el ha sido ESTRASORB eliminado el ha sido HEPATASOL eliminado el ha sido INFERGEN 15MCG/0.5ML INJ eliminado el ha sido bupropion hcl sr 100mg DIVIGEL HEPATAMINE T4 T3 Última actualización 10/2014 S5617_14_25831S Accepted h SP 10/2014 Presentación del archivo del aprobado por el HPMS Número de versión de la ID v16

2 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 10/01/2014 Nombre del el AMINOSYN-RF addition T3 BvsD diphenhydramine 50mg capsule eliminado las versiones con receta ya no están disponibles mercado; solamente están disponibles las versiones de venta sin receta (OTC, por sus siglas en inglés) flunisolide 29mcg/spray nasal solution eliminado la concentración ha sido retirada del mercado flunisolide 25mcg/ spray nasal solution Fecha de entrada en vigencia del cambio: 09/01/2014 Nombre del el amikacin sulfate 50mg/ml injectable solution eliminado la concentración ha sido retirada del mercado 2 amikacin sulfate 250mg/ml injectable solution BELEODAQ agregado T5 BvsD delyla agregado hydrocodone bitartrate/acetaminophen 2.5mg-325mg tablet agregado nikki agregado QL (360 por 30 días)

3 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 09/01/2014(continuación) Nombre del el promethazine hcl 50mg suppository agregado sharobel agregado valsartan 40mg, 80mg, 160mg tablet agregado T1 QL (60 por 30 días) valsartan 320mg tablet agregado T1 QL (30 por 30 días) ZYDELIG 100MG, 150MG TABLET agregado T5 QL (60 por 30 días) Fecha de entrada en vigencia del cambio: 08/01/2014 Nombre del el clodan 0.05% shampoo agregado cyclophosphamide capsule agregado BvsD hydrocodone/acetaminophen eliminado las concentraciones hydrocodone/ 5mg-500mg, 7.5mg-500mg, 7.5mg-650mg, 7.5mg-750mg, 10mg-500mg, 10mg-650mg, 10mg-660mg, 10mg-750mg tablet mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado acetaminophen ISENTRESS 100MG POWDER PACKET agregado T3 JUVISYNC eliminado el ha sido larin agregado 3

4 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 08/01/2014(continuación) Nombre del el maxidone 10mg-750mg tablet eliminado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado 4 hydrocodone/ acetaminophen methoxsalen 10mg capsule agregado norlyroc agregado ONFI 5MG TABLET eliminado la concentración ha sido retirada del mercado oxycodone/acetaminophen 5mg-500mg, 7.5mg-500mg, 10mg-650mg pentazocine/acetaminophen 25mg-650mg tablet eliminado eliminado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado stagesic 5mg-500mg capsule eliminado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado thiotepa 15mg inj eliminado el ha sido triamcinolone acetonide 10mg/ml, agregado 40mg/ml inj ONFI 2.5MG/ML SUSPENSION OR 10MG TABLET oxycodone/ acetaminophen pentazocine/ naloxone hydrocodone/ acetaminophen T4

5 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 07/01/2014 Nombre del el ADRIAMYCIN eliminado el de marca ha sido retirado del mercado 5 doxorubicin hcl ciprofloxacin suspension agregado co-gesic eliminado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado EXELON SOLUTION eliminado el de marca ha sido retirado del mercado hydrocodone/ acetaminophen rivastigmine tartrate capsule fenofibrate 50mg capsule agregado QL (90 por 30 días) fenofibrate 150mg capsule agregado QL (30 por 30 días) garamycin 0.3% eye drops agregado hydrocodone/acetaminophen solution 7.5mg & 500mg/15ml eliminado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado hydrocodone bitartrate/ acetaminophen solution 7.5mg & 325mg/15ml mimvey lo agregado pentostatin eliminado genérico PILOPINE HS eliminado el de marca ha sido retirado del mercado NIPENT pilocarpine drops risedronate sodium 150mg tablet agregado T5 T1

6 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 06/01/2014 Nombre del el CERUBIDINE 20MG VIAL eliminado el de marca ha sido retirado del mercado ISOLYTE-M/DEXTROSE 5% eliminado el de marca ha sido retirado del mercado daunorubicin 20mg vial NORMOSOL-M/ DEXTROSE 5% NAMENDA XR agregado T3 QL (30 por 30 días) NAMENDA XR TITRATION PACK agregado T3 QL (28 por 28 días) OLYSIO agregado T5 PA QL (28 por 28 días) REGONOL 5MG/ML INJ eliminado el ha sido SOVALDI agregado T5 PA QL (28 por 28 días) ZYKADIA agregado T5 QL (150 por 30 días) T3 6

7 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 05/01/2014 Nombre del el allopurinol sodium 500mg vial eliminado la concentración ha sido azathioprine sodium 100mg vial eliminado la concentración ha sido allopurinol tablet azathioprine tablet eszopiclone agregado PA HELIDAC eliminado la concentración ha sido omega-3-acid ethyl esters agregado ONTAK 150MCG/ML VIAL eliminado la concentración ha sido nevirapine er 400mg tablet agregado raloxifene hcl agregado rifabutin agregado xulane agregado Fecha de entrada en vigencia del cambio: 04/01/2014 T1 Nombre del el atovaquone 750mg/5ml susp agregado T5 carbidopa 25mg tablet agregado ibandronate sodium 3mg/3ml inj agregado BvsD larin agregado telmisartan/hydrochlorothiazide agregado QL (30 por 30 días) 7

8 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2014 Nombre del el APTIOM 200MG, 400MG, 800MG TABLET agregado T4 QL (30 por 30 días) APTIOM 600MG TABLET agregado T4 QL (60 por 30 días) ASACOL 400MG TABLET eliminado la concentración ha sido cimetidine hcl 150mg/ml injection eliminado la presentación farmacéutica ha sido 8 Apriso, Lialda o Pentasa famotidine injection, ranitidine injection COPAXONE 40 MG/ML SYRINGE agregado T5 PA doxercalciferol capsule & injection agregado BvsD ST ELSPAR UNIT INJECTION eliminado el ha sido endocet 7.5mg/500mg & 10mg/650mg eliminado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado FREAMINE III 8.5% IV SOLUTION eliminado la concentración ha sido hydrocodone/acetaminophen 2.5mg/500mg tablet eliminado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado endocet 7.5mg/325mg & 10mg/325mg hydrocodone/ acetaminophen 2.5mg/325mg LANOXIN 62.5MCG, 187.5MCG TABLET agregado T4 LEUKINE 500MCG/ML INJECTION eliminado la concentración ha sido LEUKINE 250MCG/ ML INJECTION T3 T1 T5

9 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2014 (continuación) Nombre del el LEVOTHROID eliminado el de marca ha sido retirado del mercado MAXAIR AUTOHALER eliminado el ha sido morphine sulfate er 45mg,75mg, 90mg, 120mg capsule agregado levothyroxine sodium PROAIR T1 T3 QL (60 por 30 días) moxifloxacin hcl 400mg tablet agregado QL (30 por 30 días) ONSOLIS FILM eliminado el ha sido orphenadrine/aspirin/caffeine eliminado el ha sido PREZISTA 400MG TABLET eliminado la concentración ha sido tobramycin sulfate/sodium chloride 60mg/50ml piggyback eliminado la concentración ha sido TYZINE 0.1% NASAL DROPS eliminado la concentración ha sido fentanyl citrate oral transmucosal lozenge (requiere PA) PREZISTA 600MG, 800MG TABLET TYZINE 0.05% NASAL DROPS vyfemla 28 tablet agregado T5 T5 T4 9

10 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 02/01/2014 Nombre del el ALORA mejorado PA eliminada ANGELIQ mejorado PA eliminada ascomp/codeine mejorado PA eliminada aubra agregado benztropine mesylate tablet mejorado PA eliminada butalbital/acetaminophen agregado butalbital/acetaminophen/caffeine agregado butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine mejorado PA eliminada butalbital/aspirin/caffeine agregado carbinoxamine maleate solution & tablet mejorado PA eliminada chlorpropamide mejorado PA eliminada chlorzoxazone mejorado PA eliminada clemastine fumarate 2.68mg tablet mejorado PA eliminada cyproheptadine hcl syrup & tablet mejorado PA eliminada DEMEROL INJECTION mejorado PA eliminada digoxin mejorado PA eliminada diphenydramine hcl 50mg capsule mejorado PA eliminada diphenydramine hcl 50mg/ml injection mejorado PA eliminada dipyridamole mejorado PA eliminada disopyramide phosphate 100mg & 150mg capsules mejorado 10 PA eliminada DIVIGEL mejorado PA eliminada

11 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 02/01/2014 (continuación) Nombre del el ENJUVIA mejorado PA eliminada ergoloid mesylates mejorado PA eliminada esomeprazole sodium 20mg, 40mg injection agregado estradiol tablets mejorado PA eliminada estradiol/norethindrone tablets mejorado PA eliminada ESTRASORB mejorado PA eliminada estropipate mejorado PA eliminada glyburide & glyburide micronized mejorado PA eliminada glyburide/metformin hcl mejorado PA eliminada guanfacine hcl mejorado PA eliminada hydroxyzine hcl mejorado PA eliminada hydroxyzine pamoate mejorado PA eliminada indomethacin & indomethacin er mejorado PA eliminada INTUNIV mejorado PA eliminada jinteli mejorado PA eliminada ketorolace tromethamine injection & tablet mejorado PA eliminada LANOXIN mejorado PA eliminada lomedia 24 fe agregado MACRODANTIN 25MG CAPSULE mejorado PA eliminada MEGACE SUSPENSION mejorado PA eliminada MEGACE ES SUSPENSION mejorado PA eliminada 11

12 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 02/01/2014 (continuación) Nombre del el megestrol acetate suspension mejorado PA eliminada MENEST mejorado PA eliminada meperidine hcl injection & tablet mejorado PA eliminada meperitab mejorado PA eliminada meprobamate mejorado PA eliminada methyldopa mejorado PA eliminada methyldopa/hctz mejorado PA eliminada methyldopate hcl injection mejorado PA eliminada metronidazole 375mg capsule agregado moderiba 200mg tablet agregado moderiba 200mg-400mg, 400mg-400mg, 600mg-400mg & 600mg-600mg dosepack agregado mycophenolic acid dr 180mg, 360mg tablet agregado BvsD niacin er 500mg tablet agregado QL (30 por 30 días) niacin er 750mg, 1000mg tablet agregado QL (60 por 30 días) nifedipine 10mg & 20mg capsule mejorado PA eliminada nitroglycerin lingual spray agregado orphenadrine citrate 30mg/ml injection mejorado PA eliminada orphenadrine citrate er 100mg tablet mejorado PA eliminada palgic mejorado PA eliminada pentazocine/acetaminophen tablet mejorado PA eliminada pentazocine/naloxone tablet mejorado PA eliminada 12 T5

13 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 02/01/2014 (continuación) Nombre del el phenadoz suppository mejorado PA eliminada PREFEST mejorado PA eliminada PREMARIN TABLET mejorado PA eliminada PREMPHASE mejorado PA eliminada PREMPRO mejorado PA eliminada promethazine hcl mejorado PA eliminada promethazine vc mejorado PA eliminada promethagan suppository mejorado PA eliminada reserpine tablet mejorado PA eliminada sirolimus 0.5mg tablet agregado BvsD TALWIN INJECTION mejorado PA eliminada telmisartan 20mg, 40mg, 80mg tablet agregado QL (30 por 30 días) telmisartan/amlodipine 40mg-5mg, 40mg-10mg, 80mg-5mg, 80mg-10mg tablet agregado theophylline 80mg/15ml solution agregado QL (30 por 30 días) ticlopidine hcl mejorado PA eliminada tolterodine tartrate er 2mg, 4mg capsule agregado QL (30 por 30 días) trihexyphenidyl hcl mejorado PA eliminada trimethobenzamide hcl 300mg capsule mejorado PA eliminada VIVELLE-DOT mejorado PA eliminada 13

14 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 01/01/2014 Nombre del el abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine agregado T5 acamprosate calcium agregado QL (180 por 30 días) acitretin 10mg, 17.5mg & 25mg capsule agregado T5 adefovir dipivoxil agregado T5 ADEMPAS agregado T5 QL (90 por 30 días) ADRENALIN 1MG/ML INJECTION agregado T3 AFINITOR DISPERZ 2MG & 3MG agregado T5 QL (60 por 30 días) AFINITOR DISPERZ 5MG agregado T5 QL (120 por 30 días) arbinoxa agregado ASTAGRAF XL agregado T4 BvsD atovaquone/proguanil hcl 62.5mg-25mg agregado azacitidine 100mg injection agregado BCG VACCINE agregado T3 BETHKIS agregado T5 BvsD BIVIGAM agregado T5 PA BRINTELLIX agregado T4 QL (30 por 30 días) BUTRANS PATCH agregado T3 QL (4 por 28 días) candesartan cilexetil agregado T1 QL (30 por 30 días) carbidopa/levodopa/entacapone agregado CARDENE IV agregado T4 CEDAX SUSPENSION agregado T4 clemastine fumarate 0.67mg/5ml syrup agregado 14

15 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 01/01/2014 (continuación) Nombre del el decitabine 50mg injection agregado T5 BvsD diclofenac sodium 3% gel agregado DIPHTHERIA/TETANUS TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC agregado donepezil hcl 23mg tablet agregado QL (30 por 30 días) duloxetine hcl agregado QL (60 por 30 días) ERWINAZE 10,000 UNITS VIAL agregado T5 BvsD estradiol patch agregado FACTIVE agregado T4 falmina agregado fenofibrate 43mg & 130mg capsule agregado QL (30 por 30 días) fenofibric acid 45mg capsule agregado QL (60 por 30 días) fenofibric acid 135mg capsule agregado QL (30 por 30 días) FETZIMA 20MG, 40MG, 80MG & 120MG CAPSULE agregado 15 T3 T4 QL (30 por 30 días) FETZIMA TITRATION PACK agregado T4 QL (28 por 28 días) FYCOMPA agregado T4 gatifloxacin 0.5% solution agregado gildess agregado GILOTRIF agregado T5 GRANIX agregado T5 hydromorphone hcl 1mg/ml oral solution agregado QL (1200 por 30 días) IMBRUVICA 140MG CAPSULE agregado T5

16 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 01/01/2014 Nombre del el INTELENCE 25MG TABLET agregado T4 KENALOG-10 & KENALOG-40 agregado T4 larin fe agregado LATUDA 60MG TABLET agregado T3 QL (30 por 30 días) levothyroxine 100mcg vial agregado lidocaine hcl injection 2% agregado LIDODERM PATCH mejorado movido del nivel 4 al nivel 2 LITHOSTAT 250MG TABLET agregado T4 LOMUSTINE CAPSULE agregado T3 lyza agregado metronidazole 1% gel agregado morphine sulfate 2mg/ml inj agregado morphine sulfate er 10mg capsule agregado QL (60 por 30 días) nevirapine suspension agregado norethindrone 0.35mg tablet agregado nortriptyline hcl 10mg/5ml solution agregado NOXAFIL 100MG TABLET agregado T5 ONCASPAR 750 UNIT/ML VIAL agregado T5 BvsD ONFI 2.5MG/ML SUSPENSION agregado T4 QL (480 por 30 días) OXTELLAR XR agregado T4 oxycodone hcl 5mg/5ml solution agregado paricalcitol capsule agregado BvsD 16

17 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 01/01/2014 Nombre del el pimtrea agregado pirmella agregado PRADAXA mejorado movido del nivel 4 al nivel 3 PROCYSBI 25MG, 75MG CAPSULE agregado T5 rabeprazole sodium agregado QL (60 por 30 días) repaglinide agregado ROXICODONE 15MG TABLET agregado T4 QL (300 por 30 días) ROXICODONE 30MG TABLET mejorado QL incrementado a 300 por 30 días SPECTRACEF 400MG TABLET agregado T4 SUPREP BOWEL PREP agregado T4 TIVICAY agregado T5 tobramycin 300mg/5ml inhalation solution agregado T5 BvsD VERSACLOZ agregado T4 vestura agregado voriconazole 40mg/ml suspension agregado T5 zenchent agregado zolmitriptan 2.5mg odt & tablet agregado QL (12 por 30 días) zolmitriptan 5mg odt & tablet agregado QL (6 por 30 días) ZOMIG 2.5MG NASAL SPRAY agregado T4 QL (12 por 30 días) 17

18 Descripción del nivel de participación en los costos Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos. Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos. Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos. Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos. Nivel 5: Nivel de especialidad. Explicación de los requisitos/límites de administración de uso B vs. D: Se requiere determinación de cobertura para la Parte B o D. Nota: Las soluciones para inhalación que se usan en un nebulizador solo se cubren en la Parte D cuando el miembro se encuentra en un centro de atención de cuidados de largo plazo (Long Term Care, LTC). PA: Se requiere autorización previa. QL: Se aplican límites de cantidad. RA: Acceso restringido. Es posible que este se encuentre disponible solo en ciertas farmacias. ST: Se requiere terapia escalonada. Tiene derecho a solicitarnos una determinación de cobertura, incluida una excepción a esta. Puede solicitarnos una determinación de cobertura acerca de los s o el pago que necesite, incluida una excepción. Busque información en la Evidencia de cobertura acerca de cómo solicitar una determinación de cobertura, incluida una excepción. Si tiene preguntas, comuníquese con el Servicio de atención al cliente de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at , from 8 am 8 pm, local time, 7 days a week. (TTY users should call 711). Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Llame a nuestro Servicio de atención al cliente al de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Esta enmienda Formulario forma parte del Formulario que le envió Cigna Health and Life Insurance Company, que se describen los beneficios proporcionados en virtud de las pólizas especificadas anteriormente. Cigna, Cigna Medicare Services, Cigna Medicare Rx (PDP) y el logotipo Tree of Life son marcas de servicio registradas de Cigna Intellectual Property, Inc., y cuentan con licencia de uso de Cigna Corporation y de sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son proporcionados por dichas subsidiarias operativas o a través de ellas, incluida Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), y no por Cigna Corporation. Cigna Medicare Rx es un plan PDP con un contrato con Medicare. La inscripción en Cigna Medicare Rx depende de la renovación del contrato h SP 10/ Cigna Corporation. Parte del contenido se proporciona bajo licencia.