Servicio Andaluz de Salud CONSEJERÍA DE IGUALDAD, SALUD Y POLÍTICAS SOCIALES

Transcripción

1 Junio 2014 PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN SANITARIA TRAS EXPOSICIÓN LABORAL A AGENTES BIOLÓGICOS DE TRANSMISIÓN SANGUÍNEA (PASAB)

2 -Elaboración: Este procedimiento ha sido elaborado por el Grupo de Trabajo de Salud Laboral Entre dos mares (GTSL E2M) : Alamillos P., Alba J., Conde M., Dávila J., Domínguez J., Gutiérrez, J., Márquez MD., Navarro AM. y Salido J. -Revisión y modificaciones: Este procedimiento ha sido revisado y modificado para su adaptación al Distrito Bahía de Cádiz-La Janda por la Unidad de Prevención de Riesgos Laborales del Distrito. 3

3 NOTAS PREVIAS: 1. Estas guías de consenso son documentos para uso de los profesionales del SAS de Vigilancia de la Salud, que pretenden dar respuesta, lo mas actualizada posible, a problemas de actuación sanitaria presentes en la práctica diaria de la salud laboral, de forma concisa, clara y directa, basándose en evidencias científicas y en publicaciones editadas por Instituciones de eminente prestigio sobre el problema planteado. 2. Para facilitar la lectura de estas guías, y sin que ello suponga discriminación alguna, se empleará el uso del masculino al hacer referencia a mujeres y a hombres en el lugar de trabajo. 3. Las diferentes medidas de profilaxis tras la exposición laboral que deben seguirse para cada trabajador se basan, en la aplicación de la legislación en prevención de riesgos laborales y en la última actualización disponible de Guías de Organismos Internacionales de gran prestigio a nivel mundial como de Europa y Estados Unidos (U.S. Public Health Service Centers for Disease Control and Prevention y U.S. Department of Health and Human DHHS, y el Services European Centre for Disease Prevention and Control así como la European AIDS Clinical Society EACS) y del Ministerio de Sanidad y Políticas Sociales de España, adaptándolas a nuestro medio y facilitando su presentación en tablas y en esquemas. 4. Finalmente se han tenido en cuenta las ultimas publicaciones de fecha junio de 2012 disponibles en: Para actualizar contenidos se aconseja consultar periódicamente:

4 Contenido Página 1. INTRODUCCIÓN a) Objetivo 6 b) Criterios de aplicación 6 c) Advertencias 6 d) Definiciones y conceptos 7-9 e) Epidemiología PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN a) Procedimiento de actuación administrativa-sanitaria b) Procedimiento de actuación el Trabajador c) Procedimiento de actuación sanitaria inmediata común (Urgencias de. Hospital y Vigilancia de la Salud) d) Procedimiento de actuación sanitaria inmediata diferenciado (continuación del anterior) e) Procedimiento de actuación sanitaria de seguimiento por Vigilancia de la Salud de referencia BIBLIOGRAFÍA ANEXOS Anexo 1. Documento de Comunicación de accidente de trabajo e incidentes Anexo 2. Documentos para la obtención de los consentimientos informados Consentimiento informado del trabajador sobre las actuaciones sanitarias tras exposición laboral con riesgo de infección por VHB, VHC y/o VIH., Consentimiento informado del paciente como posible fuente de infección en la exposición laboral con riesgo biológico para autorización de extracción de sangre Anexo 3. Informe asistencial de accidente biológico. 29 Anexo 4. Informe de cargos a terceros Anexo 5. Información general y específica sobre uso, dosis, efectos secundarios e interacciones de los medicamentos recomendados para la PPEL a infección por VIH Causas de las interacciones medicamentosas de algunos antirretrovirales Ventajas y desventajas del régimen básico y ampliado en la profilaxis postexposición (PPE) del VIH 33 5

5 1. INTRODUCCIÓN a) Objetivo La disponibilidad de una guía unificada sobre los procedimientos sanitarios y administrativos a realizar con el trabajador del SAS que haya sufrido un accidente de trabajo con riesgo de infección a los virus de transmisión sanguínea VIH, VHB y VHC, va a suponerle una mejora en la accesibilidad y calidad asistencial, pero además para los profesionales de la VS implicados, conlleva una garantía de eficiencia en el resultado de su actuación, tanto en su aspecto sanitario como en el de seguridad jurídica. b) Criterios de aplicación Este procedimiento se aplicará a los incidentes y accidentes de trabajo derivados de exposición accidental a material biológico con potencial de riesgo de infección de VHB, VHC o VIH, que acudan en demanda de atención sanitaria de Vigilancia de la Salud de las UPRL o de Medicina Preventiva o, en su defecto, a los Servicios de Urgencias, y que sean comunicados mediante el documento DOC04-01 Comunicación Accidentes de Trabajo e Incidentes. CATI (Anexo 1.1) del procedimiento PRO-04 del Sistema de Gestión de Prevención de Riesgos Laborales del SAS titulado Accidente/Incidente de Trabajo. Dicho PRO-04 está disponible en la página web del SAS en el apartado Atención al profesional (16) y dentro del mencionado PRO-04 constituye el denominado Protocolo de Actuación Sanitaria en Accidentes Biológicos de los profesionales del SAS con exposición laboral a los agentes biológicos VHB, VHC y VIH. c) Advertencias Este procedimiento requiere en todo momento una máxima discreción por parte de los profesionales intervinientes para con todas las personas implicadas, ya sea como fuente de infección o como trabajador afectado que ha sufrido un accidente biológico, por ello se debe ser muy exigente en garantizar en todo el proceso de atención sanitaria la confidencialidad de los mismos. Igualmente, interesa conocer que, si bien para cualquier categoría laboral de trabajador del SAS la exposición inicial a los agentes biológicos VHB, VHC y VIH que ocasione una lesión (Ej. lesión percutánea por objeto punzante) y que ocurra en tiempo y en el lugar de trabajo es considerado como accidente de trabajo (conocemos el momento y lugar exactos de la exposición y la lesión es fácilmente identificable), el daño corporal ocasionado al trabajador recibiría la consideración de enfermedad profesional, exclusivamente para aquellos trabajadores profesionalmente expuestos, es decir en los indicados como tales en el cuadro de enfermedades profesionales vigente (ver tabla 1). Cualquier otra circunstancia que no ocasione lesión, patología o enfermedad recibirá la calificación de incidente. Aunque existe el procedimiento administrativo PRO 04 del Sistema de Gestión de Prevención de Riesgos Laborales del SAS titulado Accidente/Incidente de Trabajo, a aplicar conjuntamente con el sanitario, en la práctica, y especialmente cuando la lesión ocasionada requiera atención en Urgencias o bien cuando la fuente de infección es conocida y fuera posible obtener muestra de sangre a dicha fuente, se dará prioridad a la actuación sanitaria y cuando sea posible se seguirá el procedimiento administrativo. Dentro de esta prioridad, se incluye dar un carácter urgente a la determinación serológica de la muestra del paciente fuente para la evaluación del riesgo biológico. El registro de estos incidentes, y posibles accidentes de trabajo, en WinMedtra se considera de especial importancia, ya que las actuaciones sanitarias que se derivan, forman parte de la Historia Clínico-Laboral del trabajador (única para el trabajador y accesible para 6

6 VS) y de esta forma se garantiza tanto la confidencialidad (regulada por la Unidad de Relaciones Laborales) como la comunicación a la red Delt@ por parte del departamento de Personal. d) Definiciones y conceptos Accidente de trabajo: Toda lesión corporal que sufra el trabajador con ocasión o por consecuencia del trabajo (1). De acuerdo con lo estipulado en el artículo (2); tendrán la consideración de accidentes de trabajo: a) Los que sufra el trabajador al ir o al volver del lugar de trabajo. b) Los que sufra el trabajador con ocasión o como consecuencia del desempeño de cargos electivos de carácter sindical, así como los ocurridos al ir o al volver del lugar en que se ejerciten las funciones propias de dichos cargos. c) Los ocurridos con ocasión o por consecuencia de las tareas que, aun siendo distintas a las de su categoría profesional, ejecute el trabajador en cumplimiento de las órdenes del empresario o espontáneamente en interés del buen funcionamiento de la empresa. d) Los acaecidos en actos de salvamento y en otros de naturaleza análoga, cuando unos y otros tengan conexión con el trabajo. e) Las enfermedades no incluidas como profesionales, que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siempre que se pruebe que la enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecución del mismo. f) Las enfermedades o defectos, padecidos con anterioridad por el trabajador, que se agraven como consecuencia de la lesión constitutiva del accidente. g) Las consecuencias del accidente que resulten modificadas en su naturaleza, duración, gravedad o terminación, por enfermedades intercurrentes, que constituyan complicaciones derivadas del proceso patológico determinado por el accidente mismo o tengan su origen en afecciones adquiridas en el nuevo medio en que se haya situado el paciente para su curación. Se presumirá, salvo prueba en contrario, que son constitutivas de accidente de trabajo las lesiones que sufra el trabajador durante el tiempo y en el lugar del trabajo. No obstante lo establecido en los apartados anteriores, no tendrán la consideración de accidente de trabajo: a) Los que sean debidos a fuerza mayor extraña al trabajo, entendiéndose por ésta la que sea de tal naturaleza que ninguna relación guarde con el trabajo que se ejecutaba al ocurrir el accidente. En ningún caso se considerará fuerza mayor extraña al trabajo la insolación, el rayo y otros fenómenos análogos de la naturaleza. b) Los que sean debidos a dolo o a imprudencia temeraria del trabajador accidentado. No impedirán la calificación de un accidente como de trabajo: a) La imprudencia profesional que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que éste inspira. b) La concurrencia de culpabilidad civil o criminal del empresario, de un compañero de trabajo del accidentado o de un tercero, salvo que no guarde relación alguna con el trabajo. Agente biológico: Microorganismos, con inclusión de los genéticamente modificados, cultivos celulares y endoparásitos humanos, susceptibles de originar cualquier tipo de infección, alergia o toxicidad (3). Agente biológico del grupo 3: Aquél que puede causar una enfermedad grave en el hombre y presenta un serio peligro para los trabajadores, con riesgo de que se propague a la colectividad y existiendo generalmente una profilaxis o tratamiento eficaz (3). Agente infeccioso: Microorganismo capaz de producir una infección o una enfermedad infecciosa (2). Accidente de trabajo con baja: Accidente de trabajo que genera incapacidad temporal por dicha contingencia (1). Accidente de trabajo sin baja: Accidente de trabajo que no genera incapacidad temporal por dicha contingencia (1). 7

7 Accidente con riesgo biológico: Todo aquel accidente de trabajo que implique una exposición laboral con riesgo de transmisión de un agente biológico patógeno (1). Accidente Laboral (AL): Accidente de Trabajo en el que no existe riesgo biológico (4). Accidente Biológico (AB): Accidente de Trabajo con riesgo biológico (4). Comunicación de Accidente de Trabajo: Acción de hacer saber a la empresa por parte de un trabajador de la misma, que le ha ocurrido un evento o suceso que el mismo cataloga como accidente de trabajo (4). Cultivo celular: El resultado del crecimiento in vitro de células obtenidas de organismos multicelulares (3). Enfermedad profesional: La contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen en el cuadro de enfermedades profesionales vigente y que esté provocada por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional (2). Desde el 1 de enero de 2007 el cuadro que está en vigor está incluido en el REAL DECRETO 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificación y registro (ver Trabajador profesionalmente expuesto). Aunque su notificación debe hacerse electrónicamente por parte del Departamento de Personal, de acuerdo con la ORDEN TAS/1/2007 de 2 de enero, por la que se establece el modelo de parte de enfermedad profesional, se dictan normas para su elaboración y transmisión y se crea el correspondiente fichero de datos personales mediante, según el artículo 5 del citado RD 1299/2006, todos los facultativos del Sistema Sanitario Público Andaluz (SSPA), cuándo tengan sospecha de una enfermedad en sus pacientes que podría ser calificada como profesional, o bien de las que en un futuro podrían ser contempladas como profesionales, deberán comunicarlo a la Delegación provincial de la Consejería de Salud a través del Servicio de Información y Atención a la Ciudadanía (S.I.A.C.), para este tipo de contingencias se encargaría de tal comunicación la Unidad de Vigilancia de la Salud de cumplimentar el modelo de formulario de Comunicación de sospecha de enfermedad profesional establecido. Fuente de Infección: Persona, animal, objeto o sustancia de la cual un agente infeccioso pasa al trabajador (huésped) (2). Incidente: Cualquier suceso no esperado ni deseado que no dando lugar a pérdidas de la salud, enfermedad o lesiones a las personas puede ocasionar daños a la propiedad, equipos,productos o al medio ambiente, pérdidas de producción o aumento de las responsabilidades legales. Investigación de accidentes: Es la técnica utilizada en Prevención de Riesgos Laborales para el análisis en profundidad de un accidente laboral acaecido, a fin de conocer el desarrollo de los acontecimientos y determinar el porqué ha sucedido, y proponer las medidas correctoras a adoptar para evitar que vuelva a ocurrir (1). Investigación en línea: Es aquella investigación en que la persona clave para su ejecución es el mando directo del sector o área donde se produce el suceso (1). Investigación especializada: Es aquella investigación que realiza el Técnico de la Unidad de Prevención de Riesgos Laborales asesorado en su caso por especialistas técnicos de las diversas áreas y acompañado por el mando directo y otro personal de la línea relacionado con el caso (1). Mando en línea: Mando inmediato (5). Microorganismo: Toda entidad microbiológica, celular o no, capaz de reproducirse o de transferir material genético (3). 8

8 Notificación de Accidente de Trabajo: Proceso por el cual el accidente comunicado por el trabajador e investigado por el mando y el Técnico de la Unidad de Prevención de Riesgos Laborales es notificado a otras instancias del área de gestión (4). Período de incubación: Intervalo que transcurre entre la exposición o el contacto inicial con un agente infeccioso y la aparición de síntomas de la enfermedad que este causa (2). Reservorio: Ser humano, animal, artrópodo, planta, tierra o sustancia o una combinación de éstos, donde por lo común vive y se multiplica un agente infeccioso, del cual depende primordialmente para su supervivencia y donde se reproduce de manera tal que puede ser transmitido a un huésped susceptible (2). Período de Transmisibilidad: Lapso durante el cual un agente infeccioso puede ser transferido directa o indirectamente de una persona infectada a otra, de un animal infectado a seres humanos o de una persona infectada a los animales, incluido los artrópodos (2). Trabajador profesionalmente expuesto (17): Cualquier trabajador del SAS que desarrolle su actividad profesional en la provincia de Cádiz incluido en el grupo 3A del cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social. En la tabla siguiente se expone detalladamente las enfermedades profesionales que puede padecer el trabajador del SAS por agentes biológicos con indicación de los agentes causales, los virus VIH, VHC y VHB, así como de las actividades con riesgo biológico y los correspondientes códigos de enfermedad profesional. 9

9 Tabla 1.- CÓDIGO DE ENFERMEDAD PROFESIONAL POR EXPOSICIÓN AL VHB, VHC Y VIH (Cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social. R.D. 1299/2006, de 10 de noviembre) Grupo Agente Subagente Actividad Código de Enfermedad profesional 3.Enfermedades profesionales causadas por agentes biológicos A Personal sanitario 3A0101 Enfermedades infecciosas causadas por el trabajo de las personas que se ocupan de la prevención, asistencia médica y actividades en las que se ha probado un riesgo de infección (excluidos aquellos microorganismos incluidos en el grupo 1 del R.D. 664/1997, de 12 de mayo regulador de la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo). Clasificación de los Virus: VHB, VHC y VIH Familia Virus Grupo de Riesgo Notas indicativas Hepadnaviridae Virus de la hepatitis B 3 (*), V, D Flaviviridae Virus de la hepatitis C 3 (*), D Retroviridae Virus de inmunodeficiencia humana 3 (*), D (*): Indica que no se transmite por vía aérea y por lo tanto este hecho debe ser tenido en cuenta tanto en la evaluación de riesgos como a la hora de planificar las medidas y niveles de contención, que no habrán de ser tan rigurosas como para los agentes biológicos de este grupo que carezcan de esta notación complementaria, salvo indicación en contrario de la autoridad sanitaria a la que se debe informar, previamente, de tal circunstancia. V: Indica la existencia de una vacuna efectiva que, como eficaz herramienta preventiva, deberá ser ofrecida por el empresario al trabajador que no sea inmune a los agentes biológicos a los cuales está expuesto o va a exponerse. D: La lista de los trabajadores expuestos y los historiales médicos deberá conservarse durante 40 años, a contar desde la última exposición. Ya que la infección concurre en alguna de las características indicadas en el Art.9.3 del R.D. 664/1997: a) Debida a agentes biológicos con capacidad conocida de provocar infecciones persistentes o latentes. b) Que no sea diagnosticable con los conocimientos actuales, hasta la manifestación de la enfermedad muchos años después. c) Cuyo período de incubación, previo a la manifestación de la enfermedad, sea especialmente prolongado. d) Que dé lugar a una enfermedad con fases de recurrencia durante un tiempo prolongado, a pesar del tratamiento. e) Que pueda tener secuelas importantes a largo plazo. 02. Personal sanitario 3A0102 y auxiliar de instituciones cerradas 03. Personal de 3A0103 laboratorio 04. Personal no 3A0104 sanitario, trabajadores de centros asistenciales o de cuidados de enfermos, tanto en ambulatorios como en instituciones cerradas o a domicilio 05. Trabajadores de 3A0105 laboratorios de investigación o análisis clínicos 06. Trabajos de toma, 3A0106 manipulación o empleo de sangre humana o sus derivados 07. Odontólogos 3A Personal de auxilio 3A

10 e) Epidemiología (5-8) TABLA 2.- EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SANGUÍNEA Enfermedad HEPATITIS B HEPATITIS C SIDA CIE-9 (OMS) CIE-10 (OMS) Distribución (Prevalencia) Agente infeccioso (Agentes biológicos Clasificados en función del riesgo de infección en el grupo 3, ver tabla 1) Reservorio Fuente de infección laboral Mecanismo de transmisión laboral Período de incubación Período de transmisibilidad (o de Infectividad) Efectos sobre la salud del trabajador expuesto (La enfermedad es considerada como profesional, en trabajadores expuestos a actividades incluidas en la lista de Enfermedades Profesionales, ver tabla 1) B B17.1 Mundial (0,5-20%) Mundial (2-3%) Virus de la hepatitis B (VHB). Hepadnavirus con una nucleocapside central que contiene el AgHBc y rodeado de una cubierta externa de lipoproteínas que contiene al AgHBs. Hay 4 subtipos (adw,ayw,adr y ayr) y 8 genotipos (A-H). Virus de la hepatitis C (VHC). Hepacivirus. Hay 6 genotipos y 100 subtipos que clínicamente no se diferencian aunque si por su respuesta a los antivíricos ,279.5 B20-B24 VIH-1 (Mundial) VIH-2 (Principalmente en África occidental) Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). Retrovirus. Hay 2 tipos, VIH-1 y VIH-2, con carácterrísticas epidemiológicas similares pero diferentes: -Geográfica y serológicamente. -De genotipo y fenotipo. -En su patogenicidad y evolución clínica que, respectivamente, es menor y más lenta para el VIH-2. Humano (Demostrada la supervivencia del VHB en sangre seca, a la temperatura de la habitación y en las superficies del entorno, hasta una semana después, así como la transmisión potencial por contacto con dichas superficies). Material biológico involucrado: Sangre y otros fluidos corporales con potencial infeccioso-laboral (LCR, líquido sinovial, líquido pleural, líquido peritoneal, líquido pericárdico, líquido amniótico) o sin potencial infeccioso-laboral (secreciones nasales, saliva, esputo, vómito, lágrimas, orina, heces, sudor, semen y secreciones vaginales) pero con sangre visible. Exposición percutánea: Contacto con piel no intacta, Accidentes con lesión por agujas u objetos punzantes contaminados con el virus, Mordedura humana (rara). Exposición permucosa: Contacto con mucosas. La aparición del AgHBs puede ser de apenas 2 semanas y en casos raros de 6 a 9 meses, por lo general es de 45 a 180 días, siendo el promedio de 60 a 90 días. Desde varias semanas antes de los primeros síntomas y durante su fase aguda. Todo trabajador AgHBs+ (portador) es potencialmente infectante; siendo baja si es Anti HBe+ y elevada si es AgHBe+. Es más infectante si presenta ADN de VHB por encima 10 5 copias/ml. - Infección Asintomática. - Infección Aguda anictérica: (Enfermedad subclínica). - Infección Aguda con ictericia: 30-50% de los infectados (Enfermedad). - Infección Crónica: (Prevalencia del 0,5% de los adultos). Tienen mayor propensión los trabajadores con infección por VIH, Síndrome de Down, enfermedades linfoproliferativas o sometidos a hemodiálisis. - Carcinoma hepatocelular: Es la causa del 80% de los casos en el mundo. - Muerte: Tasa de letalidad del 1%, más grave en >40 años y en gestantes; 15-25% de infección crónica mueren por cirrosis o carcinoma hepatocelular. 14 a 180 días, generalmente de 40 a 60 días. Una a varias semanas antes del inicio de los síntomas y puede alargarse por tiempo indefinido. La máxima concentración de virus coincide con los puntos de máxima actividad de la alanina aminotransferasa. - Infección Asintomática: (>90% de casos) Se desconoce el grado de inmunidad secundario a la infección. - Infección Crónica: Puede persistir hasta 20 años antes de presentarse la cirrosis o hepatoma.. Cirrosis. - Hepatoma. - Muerte: Por cirrosis o hepatoma. La aparición de anticuerpos detectables es de 1 a 3 meses y desde ese momento hasta el diagnóstico de SIDA es de 1 a 15 años. Desde poco después de contraer la infección y, al parecer, dura toda la vida. La infectividad es alta en las primeros meses y aumenta conforme: - Se eleva la viremia. - Empeora el estado clínico. - Aparecen otras infecciones. - Infección Asintomática - SIDA (VIH+ con linfocitos CD4 <200/mm 3 ó <14% del total de linfocitos): Aparece en el 90% de los infectados no tratados. - Infecciones oportunistas (una docena; inicialmente suele ser una neumonía bacteriana). - Cánceres. - Muerte:80-90% a los 3 a 5 años del diagnóstico de enfermedad y sin tratamiento. 11

11 2. PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN a) Procedimiento de actuación administrativa-sanitaria (Tabla 3) Implicados Trabajador accidentado (TRAC) Director de U.G.C. o Mando Intermedio (M.I.) SIN BAJA MÉDICA CON BAJA MÉDICA Actuación 1 Actuación 2 Actuación 3 a) Rellena el apartado del CATI que le corresponde y se lo entrega a su Director de UGC o Mando Intermedio, junto con el parte de Primera Asistencia, de forma INMEDIATA ( en el mismo día y turno). b) El trabajador debe enviar toda la documentación generada por el accidente al Departamento de Personal. a) Rellena el apartado del CATI que le corresponde, y envía por correo electrónico el CATI y el parte de primera asistencia a la Dirección de Gestión Económica y Desarrollo Profesional(antoniam.rodríguez.sspa@junatdeand alucia.es) con copia a la UPRL ( nieves.gonzalez.sspa@juntadeandalucia.es y aureliam.navarro.sspa@juntadeandalucia.es) Con el CATI, acudirá para recibir atención sanitaria, mejor en las 2 primeras horas y siempre en las 6 horas siguientes a la exposición laboral, a los centros asistenciales de referencia y según horario de atención: V.S. de la U.P.R.L., de 8 a 15 h., lunes a viernes no festivos. Urgencias, fuera del horario de atención de la V.S., donde se le prestará la primera asistencia, y recibirá parte de asistencia o Informe de Alta de Urgencias; con este documento y con el CATI deberá acudir si no procede baja médica el primer día hábil a su V.S., para cierre o seguimiento según proceda; si procede baja médicas seguir con la actuación 3. b) Una vez recibe de vuelta el CATI certificando el accidente como accidente laboral por el Director Gerente se lo entrega al Trabajador para que en los casos que proceda acuda a su médico de familia para su valoración médica. a) Rellena el apartado del CATI que le corresponde y se lo entrega a su Director de UGC o Mando Intermedio, junto con el parte de Primera Asistencia, de forma INMEDIATA ( en el mismo día y turno). b) El trabajador debe acudir a su medico de familia una vez tenga el CATI firmado con el visto bueno por el Director-Gerente del Distrito, para que el médico le rellene al apartado del CATI correspondiente, y si procede emitirá el Parte médico oficial de baja por accidente de trabajo o, cuando proceda, por enfermedad profesional. c) El trabajador debe enviar toda la documentación generada por el accidente al Departamento de Personal. Lo antes posible, recibirá del TRAC comunicación de que se encuentra en situación de Baja/Alta médica,. Vigilancia de la Salud de la U.P.R.L. Urgencias Técnico de la U.P.R.L. a) Atenderá al TRAC de inmediato siguiendo el procedimiento sanitario descrito en el apartado 3 de esta guía; si procede reflejará cualquier anomalía detectada para la valoración del AT. a) Atenderá al TRAC de inmediato siguiendo el procedimiento sanitario descrito en el anexo 4. b) Cumplimenta del CATI los datos consignados como Datos asistenciales 1ª asistencia. Si procede reflejará cualquier anomalía detectada en la valoración del AT. a) Realiza la investigación del Accidente y propone medidas preventivas. a) Con los documentos aportados y la información del trabajador accidentado cumplimentará la recogida de datos en el programa informático WinMedtra. b) Tras la asistencia, se valorará si procede baja médica y se hará el seguimiento del proceso mientras sea preciso. Recibirá de Personal, de inmediato copia del parte médico oficial de baja/alta por accidente de trabajo. a) Emite informe médico o parte de asistencia. b) Si procede PPE requerirá la medicación al SG. c) Deriva al TRAC a V.S. de la U.P.R.L. con informe médico o parte de asistencia y con el CATI cumplimentado. b) Registra el accidente en WinSehtra. Departamento de personal (DP) a) Anotará en Turnos del trabajador del GERHONTE el CATI, y si procede la baja y alta correspondiente. b) Comunicará a la Inspección de Trabajo antes de 24 horas desde que se produjo el accidente en el caso de que éste sea Grave, muy grave, mortal, o que afecte a más de 4 trabajadores. c) Comunicación al sistema DELT@ antes de 5 días desde que se produjo el accidente con baja. Mensualmente, en los primeros 5 días del mes siguiente, mecanizará en el sistema la relación de accidentes sin baja d) Enviará al Departamento de Cargos a Terceros mensualmente la relación de accidentes laborales enviados a DELT@ e) Enviará a la UPRL los documentos o copias del expediente del accidente, que incluirá al menos copias de los partes de Baja y Alta, el CATI y en su caso copia del Parte de primera asistencia. f) Comunicará a los delegados de prevención en el momento en que tenga conocimiento de los accidentes laborales que cursen baja laboral y como máximo dentro de las 36 horas siguientes al accidente. g) Entregará copia del CATI al TRAC. 12

12 Médico de Familia Servicio Andaluz de Salud Recibirá del TRAC el CATI certificado por el Director Gerente del Distrito, para que cumplimente su parte inferior y si procede emitirá el Parte médico oficial de baja por accidente de trabajo o, cuando proceda, por enfermedad profesional. Hará seguimiento del trabajador accidentado hasta su alta. Recibirá la máxima colaboración de V.S. Emitirá, cuando proceda parte médico oficial de alta por accidente de trabajo/ enfermedad profesional. (*) CATI: Ver documento en anexo 1.1. Está disponible en la U.P.R.L.,en la página WEB del Distrito, así como en la página WEB del SAS. (Pestaña Profesionales/Atención al profesional/prevención de Riesgos Laborales/ Procedimientos de Prevención de Riesgos Laborales/ Procedimiento 4/Comunicación de Accidente de Trabajo e Incidente). 13

13 b) Procedimiento de actuación del trabajador Para reducir al máximo el riesgo de infección deberá seguir los siguientes pasos: 1º.- IDENTIFIQUE CON CLARIDAD LA ZONA DE CONTACTO CON EL AGENTE INFECCIOSO Y ACTÚE SOBRE ELLA INMEDIATAMENTE: - Piel intacta : Lavado con agua y jabón. No precisa ninguna otra actuación ni consulta médica. - Piel no intacta: Lavado con abundante agua o suero fisiológico - Piel con lesión percutánea, incisa o rasguño. a) Inducir el sangrado o dejar fluir la sangre durante 3 minutos bajo chorro de agua. b) Lavar la herida con agua y jabón, y secarla o limpiarla correctamente. c) Si fuera necesario suturar la herida. d) Aplicar sobre la lesión producida alcohol al 70% o bien clorhexidina (al 5% en solución acuosa o al 2% en solución alcohólica). - Conjuntiva: Lavado abundante con suero fisiológico y mejor con lavaojos. - Mucosa oral: Enjuagues con agua o antiséptico oral (Oraldine, Tantum, etc.) 2º.- COMUNIQUE EL ACCIDENTE ó INCIDENTE BIOLÓGICO (*) sufrido al DIRECTOR UGC/MANDO INTERMEDIO para que le informe de los pasos a seguir y le entregue, o indique la obtención, de los documentos necesarios: - Comunicación de Accidente de Trabajo e Incidentes (C.A.T.I.) (Anexo 1) - Consentimiento informado del trabajador accidentado (anexo 2.1). (*) Solo cuando se produce en la piel, lesión percutánea, incisa o rasguño se trataría de accidente biológico, el resto de situaciones con riesgo de exposición a agentes biológicos se considerará incidente. 3º.- OBTENGA DE LA FUENTE DE INFECCIÓN, de forma discreta y tras explicar lo ocurrido, INFORMACIÓN SOBRE SU ESTADO SEROLÓGICO Y POTENCIAL RIESGO DE TRANSMISIÓN del VHB, VHC y VIH - Obtenga autorización para extracción de sangre a dicha fuente e incluso muestra de sangre utilizando para ello el documento de consentimiento informado de la fuente de infección (Anexo 2.2) pudiéndolo hacer Ud. directamente si es Médico o DUE, o bien diríjase al jefe de la guardia o al médico de familia mas cercano. Una vez obtenida la muestra de sangre deberá enviarla al Laboratorio de Microbiología junto con la petición analítica que corresponda - Si se desconoce la fuente de infección o es difícil su localización u obtención de firma del Consentimiento informado, no pierda tiempo y acuda sin demora a su Unidad Asistencial (ver paso siguiente) para recibir asistencia médica especializada. 4º.- ACUDA DE INMEDIATO A: (Este tipo de Accidentes requiere la obligada e inmediata asistencia sanitaria dentro de las dos horas siguientes a la exposición) - VIGILANCIA DE LA SALUD DE LA U.P.R.L. DEL DISTRITO BAHÍA DE CÁDIZ-LA JANDA, de lunes a viernes no festivos de 8 a 15 h. Avise al teléfono corporativo o al teléfono exterior URGENCIAS CENTRO DE SALUD, HOSPITAL DE REFERENCIA, fuera del horario de atención de VS. Las actuaciones sanitarias que se le realizarán serán las siguientes: 1. Solicitud de las pruebas analíticas precisas para Ud. en función de la evaluación del riesgo, cuando firme el Documento de consentimiento informado del trabajador (Anexo 2.1) y, si es posible, igual actuación se hará con la fuente de infección. 2. Evaluación del riesgo laboral de infección VHB, VHC y VIH, aconsejándole si precisa o no una Profilaxis Postexposición Laboral (PPEL) específica, así como información escrita de las ventajas y desventajas de los medicamentos a administrar y de las medidas de prevención secundaria a seguir para su caso concreto. 3. Le devolverán el CATI cumplimentado y le entregarán informe asistencial 4. En V.S. de la UPRL se le hará el seguimiento clínico y/o serológico que corresponda y, según caso, hasta 12 meses después de la exposición laboral. Si la fuente es VIH positivo acudir, según horario, a urgencias ó a medicina preventiva del hospital de referencia antes de dos horas postexposición. 5º.- SI FUERA PRECISA BAJA LABORAL DEBERÁ ACUDIR A SU MÉDICO DE FAMILIA DEL SAS con el CATI una vez esté firmado y certificado como Accidente de Trabajo por el Director- Gerente del Distrito para obtener el parte médico oficial de baja por accidente de trabajo, o cuando proceda, por enfermedad profesional, cuya copia hará llegar al Departamento de Personal antes de 2 días. Aunque la vigilancia sanitaria se realice desde Vigilancia de la Salud de la U.P.R.L., el médico de familia deberá seguirle semanalmente hasta que proceda emitir el correspondiente Parte médico oficial de alta, entregando copia del mismo al Departamento de Personal al día siguiente laborable de la fecha del alta. y comunicandolo al Mando Intermedio lo antes posible. 14

14 c) Procedimiento de actuación sanitaria inmediata común (Urgencias de Hospital y Vigilancia de la Salud) A. ACTÚE SOBRE LA ZONA DE CONTACTO si previamente no se ha actuado. - Piel no intacta: Lavado con abundante agua o suero fisiológico. - Piel con lesión percutánea, incisa, rasguño, etc.: a) Inducir el sangrado o dejar fluir la sangre durante 3 minutos bajo chorro de agua. b) Lavar la herida con agua y jabón, y secarla o limpiarla correctamente. c) Si fuera necesario suturar la herida. d) Aplicar en la lesión producida alcohol al 70%, clorhexidina (al 5% en solución acuosa o 2% en solución alcohólica) o povidona yodada al 7,5%. - Conjuntiva: Lavado abundante con suero fisiológico y mejor con lavaojos. - Mucosa oral: Enjuagues con agua o antiséptico oral (Oraldine, Tantum, etc.). B. PRESTE ATENCIÓN AL ESTADO PSICOLÓGICO DEL TRABAJADOR (Mostrar comprensión de su posible estado de ansiedad o de angustia, asegurarle que está actuando correctamente acudiendo a Urgencias/VS, Adoptar siempre una actitud decidida que favorezca la adherencia adecuada a la actuación y seguimiento sanitarios. Si procede, derivar a la USM para apoyo psicológico). C. RECOJA LOS DOCUMENTOS DEBÍDAMENTE CUMPLIMENTADOS QUE DEBE APORTAR EL TRABAJADOR PARA SER ATENDIDO (Si no los aporta entréguelos para su cumplimentación): - Comunicación de Accidente de Trabajo e Incidentes (CATI, Anexo 1), cumplimente abajo en Datos Asistenciales en sanitario que efectúa la 1ª asistencia, y si procede reflejará cualquier anomalía detectada para la valoración del AT, debiendo remitir el CATI original al Departamento de Personal. - Consentimiento informado del trabajador accidentado (anexo 2.1): Deberá firmar además el enfermero de UVS/Supervisor general. - Consentimiento informado del paciente fuente (anexo 2.2), en caso de ser procedente: El Mando intermedio/ Supervisor general/vs se lo entregará para su cumplimentación si el afectado es médico o enfermero, en caso contrario será el Mando intermedio o Supervisor de guardia el responsable de su obtención. D. DETERMINE EL/LOS AGENTE/S INFECCIOSO/S IMPLICADO/S: En colaboración con el trabajador y/o Supervisor general/coordinador de cuidados, averigüe serología de la fuente de infección al VHB, VHC y VIH (Ver analíticas anteriores o en su defecto solicitar estudio serológico rápido al Laboratorio de Microbiología, en este último caso debe obtenerse antes su consentimiento informado mediante Anexo 2.2) y si es positivo solicite prueba complementaria (respectivamente sería AgHBe, carga viral del VHC (RNA-VHC) y determinación basal de transaminasas, carga viral plasmática (CVP) de RNA-VIH +, conocer situación clínica, cifra de CD4+, posibilidad de resistencia fenotípica y/o genotípicas) ya que hasta el 38% de los casos fuentes puede presentar mutaciones frente a inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (15). También se realizará el RNA-VHC (PCR a tiempo real, que permite detectar y cuantificar la carga viral, así como determinar el genotipo) en la fuente en el caso que sea anti-vhc negativo, con posibilidad de falso negativo por infección reciente o inmunodepresión avanzada o en situaciones (hemodiálisis, infección por el VIH, etc.) en que haya posibilidad de falso negativo de la serología. La transmisión es poco probable si la fuente es negativa al RNA-VHC. La detección de DNA-VHB está indicada si el paciente fuente está en inmunodepresión avanzada o en situaciones (hemodiálisis, infección por el VIH, etc.) en que haya posibilidad de falso negativo de la serología o cuando el paciente fuente está infectado con el VHB (AgHBs), antes se realizaba el AgHBe, pero la identificación de pacientes con muy altas cargas virales circulantes que estaban infectados con el mutante precore que no producen antígeno e hace que esta prueba sea mucho menos fiable. E. EVALÚE EL POTENCIAL INFECTANTE DE LOS COMPONENTES DE LA EXPOSICIÓN: (15) a) Material biológico involucrado: Sangre y otros fluidos corporales con potencial infeccioso-laboral (LCR, líquido sinovial, líquido pleural, líquido peritoneal, líquido pericárdico, líquido amniótico) o sin potencial infeccioso-laboral (secreciones nasales, saliva, esputo, vómito, lágrimas, orina, heces, sudor, semen y secreciones vaginales) pero con sangre visible. b) Material inanimado contaminado: Agujas, recipientes de cristal, bisturí, etc., que serán de mayor riesgo si son huecos y según la profundidad y dimensión de la lesión que ocasionen al trabajador. 15

15 c) Tipo de contacto con el trabajador: Lesión percutánea, Lesión permucosa o Piel no intacta. Una pequeña cantidad de sangre (algunas gotas) en contacto con piel intacta durante un período corto de tiempo no representa riesgo de infección; puede existir riesgo si el contacto es con un área amplia de la piel o si es prolongado (horas). d) Uso por el trabajador en el momento de la exposición de Equipos de Protección Individual adecuados (con marcación CE y el número del Organismo Notificado) reduce notablemente el riesgo de transmisión. F. INFORME DEL POTENCIAL INFECTANTE DE LA EXPOSICIÓN en base a la evidencia disponible: RIESGO PROMEDIO DE ADQUIRIR LA INFECCIÓN POR EXPOSICIÓN LABORAL AL VHB, VHC Y VIH Agente infeccioso VHB Tipo de contacto por exposición a sangre (Para otros fluidos o tejidos el riesgo de transmisión no ha sido establecido, pero es considerablemente inferior) Percutánea Permucosa Piel no intacta 18%-30% (el doble si además es AgHBe +) Sin datos, pero potencialmente infectante VHC 1,8% (rango: 0-7%) Raro Ningún caso documentado VIH 0,3% (1 de cada 300 pinchazos) 0,1% ( 1 de cada contactos) <0,1% Raro G. VALORE LA NECESIDAD DE REALIZAR PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN LABORAL (PPEL) EN FUNCIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO EVALUADOS: 1. VHC (9): Actualmente no se dispone de ninguna medida eficaz de profilaxis tras exposición al VHC. No se recomienda el uso de inmunoglobulina ni antivirales. Como está documentado que tras una infección aguda por el VHC pueden producirse aclaramientos espontáneos del virus (10) y que aun no está claro cuándo el tratamiento (Interferón o PegIFN +/- Ribavirina, Telaprevir, Boceprevir, etc.) es más eficaz, si el realizado en la fase aguda de la infección (seis primeros meses) o en su fase crónica (11,12), la actuación sanitaria se limitará a un seguimiento por la Unidad de Vigilancia de la Salud que permita la identificación de la infección lo antes posible. 2. VHB (8,15): Actúe siguiendo estos pasos 1º. Determine en la fuente de exposición el AgHBs o bien el Potencial de infección por VHB Positivo o desconocido con alto riesgo de ser + (usuarios de drogas por vía parenteral, procedente de países endémicos, etc.) Desconocido y bajo riesgo de ser positivo Negativo 2º. Determine la protección inmunitaria del trabajador expuesto frente al VHB según información obtenida del carnet de vacunación o del Laboratorio de Microbiología, o bien solicite Anti-HBs (técnica rápida) NO VACUNADO / VACUNACIÓN INCOMPLETA Vacunación completa con respuesta postvacunal de Anti-HBs al 1-2 meses de la última dosis DESCONOCIDA < 10 mui/ml y al menos ha recibido Una serie NO PROTEGIDO 3º Actúe de la forma siguiente Dos series NO RESPONDEDOR (***) 10 mui/ml PROTEGIDO Administrar: 1 dosis de IGHB (*) y otra de Vacuna (**) Administrar: 1 dosis de IGHB (*) y 1ª dosis de 2ª serie de vacunación (**) Administrar: 1 dosis de IGHB (*) y otra a los 30 días No precisa PPEL frente al VHB Remitir a Medicina Preventiva-UVS para registro del accidente y realizar el seguimiento de la actuación preventiva iniciada. 16

16 (*) IGHB: Inmunoglobulina de la Hepatitis B; Dosis de 0.06 ml/kg (12-20 UI/kg) por vía intramuscular. Se debe administrar lo antes posible después de la exposición, preferiblemente en las primeras 24 horas. No se ha demostrado su eficacia si se administra después de 7 días de la exposición. (**) Administrar lo antes posible después de la exposición, preferiblemente en las primeras 24 horas. Después completar la pauta de vacunación (0, 1 y 6 meses) hasta un máximo de dos series completas, y siempre teniendo en cuenta las anteriores recibidas. Se puede administrar simultáneamente con la IGHB en sitios separados (la vacuna siempre en el músculo deltoides). (***) No respondedor: Aquel trabajador con respuesta postvacunal de Anti-HBs inferior a 10 mu/ml a 2 series completas de vacunación. Abreviaturas: VHB: virus de la hepatitis B; AgHBs: Antígeno de superficie del VHB; Anti-HBs: anticuerpo contra el AgHBs; IGHB: inmunoglobulina específica para la hepatitis B. UVS: Unidad de Vigilancia de la Salud. PPEL: Profilaxis postexposición laboral. 3. VIH: Actúe de inmediato según líquido corporal implicado, tipo y fuente de exposición: - SANGRE: ESTADO DE INFECCIÓN AL VIH DE LA FUENTE TIPO DE EXPOSICIÓN PERCUTANEA Menos Severa (Ej. Aguja sólida o lesión superficial) Más Severa (Ej. Lesión profunda con aguja hueca con sangre visible o aguja usada en punciones arterial o venosa) Clase 1 Infección asintomática ó baja carga viral (<1.500 copias RNA/mL) PPE Básica PPE Ampliada VIH POSITIVO Clase 2 Infección sintomática, SIDA, seroconversión aguda ó alta carga viral PPE Ampliada MUCOSA y PIEL NO INTACTA Pequeño volumen PPE Básica (Ej. Algunas gotas) Gran volumen PPE Básica (Ej. Salpicadura importante PPE Ampliada de sangre) PPE Básica: Tenofovir/Emtricitabina: Truvada VIH DESCONOCIDO DE FUENTE CONOCIDA El paciente fuente de infección rechaza estudio serológico o este es impracticable (Ej. fallecimiento sin muestra disponible) Por lo general NO PPE. Considerar PPE Básica para fuente con factores de riesgo de infección por VIH. FUENTE DESCONOCIDA (Ej. Lesión percutánea con aguja desechada en un contenedor o salpicadura de equipos con sangre no atribuible a un paciente concreto) Por lo general NO PPE. Considerar PPE Básica si la infección por VIH es probable. (1 comprimido de 300/200 mg/24 horas), en gestantes emplear Zidovudina/Lamivudina: Combivir (1 comprimido de 300/150 mg/12 horas). PPE Ampliada: PPE Básica más Darunavir: Prezista (800 mg/día en 2 comprimidos de 400 mg/24 horas) + Ritonavir: Norvir (1 comprimido de 100 mg/24 horas) o Lopinavir/Ritonavir: Kaletra (800/200 mg/día en 2 comprimidos de 200/50 mg/12 horas), mayor experiencia en embarazadas) durante 28 días. Si no se puede administrar TARV basado en IP, podría sustituirse por Raltegravir: Isentress (800 mg/día en 1 comprimido de 400 mg/12 horas con o sin alimentos). También se podría utilizar Efavirenz: Sustiva (1 comprimido de 600 mg/24 horas, en ayunas -antes de acostarse-, no usar en embarazadas o enfermos psiquiátricos; no activo a VIH- 2 y VIH-1 grupo O) durante 28 días: [Tenofovir/Emtricitabina/Efavirenz: Atripla (1 comprimido de 300/200/600 mg/día) o Combivir + Sustiva ]. La PPE es opcional y debe basarse en una decisión conjunta entre el trabajador expuesto y el médico, tras valorar sus ventajas y desventajas. La PPE se debe iniciar cuanto antes, preferiblemente dentro de horas más bien que de días de la exposición, y debe mantenerse, si se tolera bien, durante 4 semanas. Ante dudas sobre qué drogas antirretrovirales a utilizar, o si utilizar un básico o el régimen ampliado, el régimen básico se debe comenzar inmediatamente. La administración de otros medicamentos u otras pautas alternativas se podrán valorar en la Unidad de Vigilancia de la Salud, tras la actuación urgente. VIH NO PPE 17

17 - LÍQUIDOS DISTINTOS A LA SANGRE: Tipo de exposición Percutánea Mucosas o Piel no intacta (**) Tipo de material Líquido que contiene sangre, otros líquidos infecciosos (*) o tejidos Otros líquidos corporales Líquido que contiene sangre, otros líquidos infecciosos # o tejidos Otros líquidos corporales RECOMENDACIÓN DE PROFILAXIS Ofrecer PPE Básica No recomendar Ofrecer PPE Básica No recomendar (*) Incluye semen, secreciones vaginales, LCR y líquidos sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico. (**) Los contactos cutáneos se consideran de alto riesgo cuando se trata de líquidos con carga viral de VIH elevada, el contacto es muy prolongado (> 15 minutos), el área es extensa o hay zonas de piel no íntegra. Si no precisa PPEL pase al apartado I; si por el contrario si precisa continúe con el apartado siguiente. El uso de PPE en embarazadas requiere consideración especial. Al establecer la indicación deben tenerse presentes los posibles efectos secundarios y los riesgos específicos de algunos fármacos que desaconsejan su empleo durante el embarazo. Es el caso del efavirenz, por sus efectos teratogénicos en primates, la combinación de estavudina (d4t) y didanosina (ddi) por el riesgo de acidosis láctica mortal, e indinavir, por el riesgo de hiperbilirrubinemia en el neonato. Los fármacos con los que existe mayor experiencia en embarazadas son zidovudina, lamivudina, nelfinavir y lopinavir/ritonavir. H. ANTES DE INICIAR LA PPE A VIH ENTREGUE AL TRABAJADOR el documento de Información sobre Ventajas y Desventajas de los Medicamentos Básicos y Ampliado Preferidos de la profilaxis de exposición laboral a infección por VIH (Anexo 5.2) y en caso de administrar el ampliado, además entregar el documento Causas de las interacciones medicamentosas de algunos antiretrovirales (Anexo 5.1). Ambos documentos incluidos en cada EMAB. d) Procedimiento de actuación sanitaria inmediata diferenciada (continuación del anterior) - Urgencias I. ADMINISTRE la PPE específica indicada, empleando uno de los 4 Equipos de Medicación ante Accidente Biológico (EMAB) que custodia Farmacia y al que puede acceder el supervisor de guardia. - EMAB VIH/PPE Básica: Dosis para 4 semanas de Tenofovir/Emtricitabina: Truvada (1 comprimido diario). - EMAB VIH/PPE Básica embarazadas: Dosis para 4 semanas de Zidovudina/Lamivudina: Combivir (1 comprimido cada 12 horas). - EMAB VIH/PPE Ampliada: Dosis para 4 semanas de PPE Básica más Darunavir: Prezista (800 mg/día en 2 comprimidos de 400 mg/24 horas) + Ritonavir: Norvir (1 comprimido de 100 mg/24 horas) o Lopinavir/ritonavir: Kaletra (2 comprimidos cada 12 horas), mayor experiencia en embarazadas. - EMAB VHB: 1 dosis de Inmunoglobulina de la Hepatitis B disponible en el frigorífico del almacén de Farmacia y 1 dosis de vacuna de hepatitis B (20 microgramos/1 ml) en la misma cámara frigorífica de Farmacia. J. CUMPLIMENTE el CATI y devuélvaselo al Trabajador junto con el informe asistencial. K. DERIVE EL TRABAJADOR A MEDICINA PREVENTIVA/UVS, para registro y seguimiento sanitario. - Vigilancia de la salud I. EL MÉDICO DE LA UVS INDICARÁ LA PPE PROCEDENTE por escrito; en la UVS se dispondrá de vacuna e IG de hepatitis B. La medicación antirretroviral para el VIH, con dosis suficiente para 4 semanas, será retirada por el propio trabajador de la Farmacia del Hospital de referencia. J. CONSEJOS GENERALES TRAS EXPOSICIÓN LABORAL A INFECCIÓN POR VHB, VHC Y/O VIH PARA PREVENIR LA TRANSMISIÓN SECUNDARIA (Basado en 8): Actividad preventiva Agente infectante VHB y/o VHC VIH (Con o sin PPE) Puede donar sangre, plasma, órganos, tejidos o semen NO NO (*) Es preciso modificar prácticas sexuales o evitar la posibilidad de embarazo NO SI (*) (Uso de preservativo) Considerar la posibilidad de interrumpir la lactancia NO SI (*) (*) Para evitar la transmisión secundaria es necesario adoptar precauciones especiales en las primeras 12 semanas tras la exposición laboral. 18

18 K. ENTREGUE EL INFORME ASISTENCIAL DE ACCIDENTE BIOLÓGICO (ANEXO 3) y el CATI al Trabajador SOLO en caso de que pueda proceder baja médica recordándole que si procede el Parte médico oficial de baja por AT, deberá hacerlos llegar al Departamento de Personal (DP) dentro de los 3 días naturales contados desde la fecha de firma del/de los documentos. L. REGISTRE LA INFORMACIÓN OBTENIDA EN WINMEDTRA: En A. técnicos>actuaciones>accidentes biológicos. M. MENSUALMENTE ENVIARÁ A LA UPRL Y AL DEPARTAMENTO DE CARGOS A TERCEROS LA RELACIÓN DE ACCIDENTES BIOLÓGICOS ATENDIDOS. OPCIONES ALTERNATIVAS DE USO DE ANTIRRETROVIRALES EN LA PPEL POR EL VIH (Adaptado. Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. Actualizado Pública de Estados Unidos Guía de Servicios de Salud para el Manejo de la Exposición ocupacional al VIH y recomendaciones para la profilaxis postexposición. MMWR Recom representante de Sep de , 54 (RR09); 1-24; y los EE.UU. Departamento de Salud y Servicios Humanos. Directrices para el uso de agentes antirretrovirales en el VIH-1-adultos y adolescentes infectados. 27 de marzo 2012). Inhibidores de la Proteasa Atazanavir: 300 mg una vez al día Atazanavir: 400 mg una vez al día mg de ritonavir una vez al día + PPE BÁSICA + Combivir, un comprimido dos veces al día Inhibidores del correceptor CCR5 Maraviroc (sólo si VIH con tropismo CCR5): 300 mg dos veces al día. + PPE BÁSICA En la actualidad Etravirina, Maraviroc y Enfuvirtida no se recomiendan para uso inicial de la PPE, siendo opciones a considerar en pautas alternativas y sobre todo en caso de exposición de alto riesgo a virus multirresistente o intolerancia a IP. Otra pauta alternativa sería la basada en tres AN (ZDV/3TC + TDF, TDF/FTC + ZDV o TDF/FTC + d4t). Un resultado positivo en la prueba rápida del VIH requiere la confirmación antes de que el paciente sea considerado como infectado por el VIH, aunque a los a los efectos de la PPE, debe ser considerado como un verdadero positivo hasta que se demuestre lo contrario. Si, después de más pruebas, el paciente fuente se determina como no infectados al VIH, la PPE se puede suspender. Un resultado negativo en la prueba rápida se considera confiable, a menos que la fuente informe de reciente exposición de alto riesgo al VIH o síntomas de la infección primaria del VIH. Si la prueba rápida no está disponible, la PPE "generalmente no se justifica" para exposiciones que incluyen a pacientes en el que se desconoce su estado de VIH. Cuando esté indicada la PPE no debe retrasarse (más allá de 1-2 horas) a la espera de información sobre el/la paciente fuente. La PPE no está recomendada para exposiciones a pacientes VIH-seronegativos. Cuando se sabe o se supone que el virus del huésped es resistente a uno o más de los medicamentos considerados para el régimen de la PPE, se recomienda seleccionar los medicamentos al cual el virus del huésped no presente resistencia; y se sugiere consultar a un experto para la selección del régimen apropiado. Si esta información no se encuentra disponible de inmediato, el inicio de la PPE, en caso de estar indicado, no debe de retrasarse. En caso de ser necesario, modificaciones en el régimen de la PPE pueden hacerse posterior a que esta se haya iniciado. La reevaluación de la persona experta puede considerarse en las primeras 72 horas posteriores a la exposición, especialmente si se ha conseguido información adicional sobre la exposición del huésped. El tratamiento debe continuarse durante 28 días a menos que se determine que la persona fuente no está infectada por el VIH. Proporcionar asesoramiento sobre la eficacia de la PPE, incluyendo la importancia de la protección contra futuras exposiciones al VIH, la iniciación oportuna de la PPE, la adhesión a estos medicamentos por 28 días, y la gestión de los efectos adversos comunes. 19

19 e) Procedimiento de actuación sanitaria de seguimiento por Vigilancia de la Salud de referencia (Basado en 9): Consiste en un seguimiento clínico y serológico del trabajador expuesto en relación con el/los agente/s infeccioso/s al/a los que se ha expuesto y con la posible acción tóxica de los medicamentos empleados para la PPE. En todo momento debe ofertarse apoyo psicológico, se inicie o no PPE, y de control de síntomas, tanto de posible primoinfección como de las reacciones adversas a la medicación utilizada. Si a un trabajador se le descubre que está infectado con el VHB, VHC, VIH, será derivada inmediatamente a un especialista para su evaluación, tratamiento y seguimiento. A) VHC La actuación sanitaria se limitará a un seguimiento por la Unidad de Vigilancia de la Salud que permita la identificación de la infección lo antes posible, y en ese caso se remitirá a la Unidad de Digestivo para su atención sanitaria como posible enfermo. Por lo tanto, tras accidente biológico con fuente de infección VHC positivo, no comprobado o no identificable o bien con fuente de infección VHC negativo pero con VIH positivo o con tratamiento con inmunosupresión o en diálisis, se realizará por la Unidad de Vigilancia de la Salud un seguimiento de signos y síntomas sugestivos de infección por VHC durante el seguimiento del trabajador (hasta 12 meses postexposición). Sí la fuente es Anti- VHC (+/ ) y RNA-VHC (+) efectuar al trabajador RNA-VHC y perfil hepático al 1 ó 1,5 mes y solicitar anti-vhc y transaminasas (ALT) tras la exposición laboral (determinación basal) y a los 3, 6 y 12 meses de la exposición; confirmar resultados positivos con la determinación cuantitativa del RNA-VHC. B) VIH Se mantendrá el seguimiento durante un mínimo de 6 meses (24 semanas), para el caso del VIH y opcional durante 12 meses ya que algunos autores recomiendan realizar un control a los 12 meses por la existencia de seroconversiones tardías. Durante este periodo, sobre todo durante las primeras 12 semanas, deberán seguirse las recomendaciones indicadas anteriormente para evitar una posible transmisión secundaria del VIH (utilizar siempre preservativo en las relaciones sexuales). (15) El seguimiento incluirá vigilancia analítica (si se indicó PPE, hemograma y bioquímica en sangre, anormales y sedimentos en orina y serología del VIH; y si no se administró PPE sólo se realizara serología del VIH), y clínica (sintomatología de infección aguda por VIH o efectos secundarios de la medicación suministrada en la PPE (fiebre, erupción cutánea, mialgia, malestar general, linfadenopatía, etc.). También interesa realizar test de embarazo en las mujeres en edad fértil si desconocen su estado, así como recordar siempre las medidas de prevención de la transmisión que correspondan al riesgo potencial de infección hasta que la seguridad de la no infección sea completa. C) VHB Tras la actuación inicial, en Urgencias o por la propia UVS, el seguimiento a realizar será en función del riesgo del trabajador y de la positividad o negatividad de la fuente de infección al AgHBs. 20

20 SEGUIMIENTO POR LA V.S. DE TRABAJADOR CON ACCIDENTE BIOLÓGICO CON RIESGO DE EXPOSICIÓN A VHB, VHC Y/O VIH. AGENTE INFECCIOSO POSITIVO O DESCONOCIDO VHB (Comprobar la actuación urgente precedida) CARACTERÍSTICA DEL TRABAJADOR Vacunado y respondedor conocido Vacunado + NO respondedor a 2 series vacunales ó 4 dosis Vacunado + NO respondedor a Vacunación Primaria Vacunado con respuesta desconocida a Anti-HBs Vacunación Incompleta o no recuerda haber completado pauta vacunal Anti-HBs (z) 10 INICIAL SEMANA MES (*) No precisa seguimiento XX HBIG (x) ---- HBIG XX XX HBIG (x) Vac HB (x) <10:Vac HB (x) + HBIG (x) Anti-HBs (z) 10 <10 Vac HB (x) + HBIG (x) ---- HBIG Vac HB Vac HB No precisa seguimiento (y) No precisa seguimiento Vac HB ---- Vac HB Vac HB (y) Vac HB (y) No vacunado Anti-HBs (z) 10 No precisa seguimiento <10 Vac HB (x) + HBIG (x) ---- HBIG Vac HB Vac HB Vac HB (y) VHC XX XXX XXX XX XX XX VIH Con PPE XXXX O (**) XXXX O XXXX O XXXX O ---- X X X Sin PPE X X --- X X X X: Sólo serología correspondiente: VHB (AgHBs, Anti-HBs, Anti-HBc), VHC y/o VIH). XX: Además de la serología efectuar estudio analítico de Bioquímica (perfil hepático). XXX: Sí la fuente es Anti-VHC (+/ ) y RNA-VHC (+) efectuar al trabajador RNA-VHC y perfil hepático al 1 ó 1,5 mes. XXXX: Además de la serología, realizar Hemograma y Bioquímica (perfiles básico, hepático y renal). O: Solicitar en orina anormales y sedimento. (*) Reevaluar la actuación a seguir si estuviera ya disponible la información adicional (especialmente serológica) sobre el trabajador expuesto o sobre la fuente de infección. (**) Test de embarazo en las mujeres en edad fértil si desconocen su estado. HBIG: Inmunoglobulina específica para la hepatitis B, administrar 1 dosis. Vac HB: Vacuna antihepatitis B, 1 dosis. (x): Administrar en caso de no haberlo realizado en la actuación urgente. (y): Anti-HBs al mes. (z): Solicitar en caso de no haberlo hecho en la actuación urgente. Valorar siempre su estado de salud mental derivada de la exposición laboral, así como síntomas y signos propios de la enfermedad a seguir, solicitar analítica en sangre para valorar la función hepática y la renal, y la correspondiente serología para detectar seroconversión o repuesta inmunitaria. En caso de PPE, además análisis de orina (comprobar existencia de hematuria, cristaluria, etc.) y evaluar SIEMPRE la presencia de ciertos síntomas: Náuseas, diarreas, disuria, síntomas de hiperglucemia (poliuria, y polidipsia), fiebre, erupción cutánea, mialgia, malestar general, linfadenopatía, etc. Para los trabajadores que se les detecte solo Anti-HBc positivo, cuando la fuente de infección es positiva al VHB se le considerará como susceptible de infección; en los demás casos (estudios prevacunales o seguimiento en VS) se actuará de la forma siguiente (9): 21