2014 ElderPlan Apéndice del formulario COMBIOS EN EL FORMULARIO DE 2014

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1 A continuación encontrará una lista de cambios en el formulario para el año de beneficios Esta no es una lista completa de los s que cubre el plan de la Parte D. Los cambios en el formulario se reflejan en el formulario de 2014 que se puede descargar sitio web de. Para obtener una lista completa de los s cubiertos por, visite nuestro sitio web en o llame a los Servicios para los miembros al los siete días de la semana, entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al para obtener más ayuda. Motivo cambio, nivel Nombre ENTRA EN VIGENCIA EL 03/01/2014 abacavir/lamivudine/zidovudine tab 4 Formulary Enhancement N/A acampro calcium 333 mg tab 1 Formulary Enhancement N/A acyclovir 5% oin 1 + QL 15/15 Formulary Enhancement N/A adefovir dipivoxil 10 mg tab 3 Formulary Enhancement N/A AFINITOR 2, 3, 5 MG DIS TAB 4 Formulary Enhancement N/A AFINITOR 2.5 MG TAB 4 Formulary Enhancement N/A alprazolam 2 mg odt tab 1 Formulary Enhancement N/A alprazolam 2 mg xr tab 1 Formulary Enhancement N/A ASACOL 400 MG DR TAB 2 CMS Required Deletion N/A ASTAGRAF 0.5, 1 MG XL CAP 3 + PA Formulary Enhancement N/A Página 1 de 11

2 Motivo cambio, nivel Nombre ASTAGRAF 5 MG XL CAP 4 + PA Formulary Enhancement N/A astramorph 10 mg/10 ml, 1 mg/2 ml inj 1 + PA CMS Required Deletion N/A augmented betametasone 0.05% gel 1 Formulary Enhancement N/A azacitidine 100 mg inj 4 Formulary Enhancement N/A BCG VACCINE INJ 3 Formulary Enhancement N/A BENLYSTA 120 MG INJ 4 Formulary Enhancement N/A BREO ELLIPTA INH 2 Formulary Enhancement N/A BRINTELLIX 5, 10, 20 MG TAB 3 + ST Formulary Enhancement N/A BRISDELLE CAP 7.5MG 3 Formulary Enhancement N/A buprenorphine/naloxone sub 2-0.5, Formulary Enhancement N/A mg sub bupropion hcl 150, 300 mg xl tab 1 Formulary Enhancement N/A BUTRANS DIS 15MCG/HR 3 + QL 4 Formulary Enhancement N/A candesartan 4, 8, 16, 32 mg tab 1 Formulary Enhancement N/A cdp/amitriptyline , mg tab 1 Formulary Enhancement N/A cefotaxime inj 500 mg, 1, 2 gm 1 Formulary Enhancement N/A ciprofloxacin 200 mg inj 1 Formulary Enhancement N/A clindamycin 75 mg cap 1 Formulary Enhancement N/A clindamycin 75 mg/5ml sol 1 Formulary Enhancement N/A Página 2 de 11

3 medicamentmento medica- Nombre Motivo cambio clonidine 0.1 mg er tab 1 Formulary Enhancement N/A COMBIVENT AER 2 + QL 29.4 CMS Required Deletion N/A, nivel COSMEGEN 0.5 MG INJ 4 Formulary Enhancement N/A CREON UNIT CAP 2 Formulary Enhancement N/A cyclosporine 25 mg mod cap 1 + PA Formulary Enhancement N/A decitabine 50 mg inj 2 + PA Formulary Enhancement N/A DEPO-PROVERA 400 MG/ML INJ 3 Formulary Enhancement N/A DESVENLAFAXINE 50, 100 MG ER 3 Formulary Enhancement N/A TAB DOCETAXEL 80 MG/4ML INJ 4 Formulary Enhancement N/A donepezil hcl 23 mg tab 1 + QL 30 Formulary Enhancement N/A duloxetine 20, 30, 60 mg cap 2 + QL 60 Formulary Enhancement N/A ELLENCE 2 MG/ML INJ 4 Formulary Enhancement N/A ELSPAR UNIT INJ 3 + PA CMS Required Deletion N/A endocet mg tab endocet mg tab 1 + QL QL 240 CMS Required Deletion N/A CMS Required Deletion N/A Página 3 de 11

4 Nombre enoxaparin 300 mg/3ml inj 2 + QL Motivo cambio Formulary Enhancement, nivel 20/10 entacapone 200 mg tab 1 Formulary Enhancement N/A esomeprazole 49.3 mg cap 2 + QL 60 Formulary Enhancement N/A etodolac 300 mg cap 1 Formulary Enhancement N/A FAZACLO 200 MG TAB 3 Formulary Enhancement N/A FAZACLO 25 MG ODT TAB 3 Formulary Enhancement N/A fenofibrate 43, 130 mg cap 2 Formulary Enhancement N/A fenofibric 45, 135 mg dr cap 2 Formulary Enhancement N/A FETZIMA 20, 40, 80, 120 MG CAP 2 Formulary Enhancement N/A FETZIMA TITRATION CAP 2 Formulary Enhancement N/A FIRMAGON 120 MG INJ 4 Formulary Enhancement N/A fluoxetine 90 mg dr cap 1 Formulary Enhancement N/A flurazepam 15, 30 mg cap 3 Formulary Enhancement N/A FOLOTYN 40 MG/2ML INJ 4 Formulary Enhancement N/A fosphenytoin 100 mg/2ml inj 3 Formulary Enhancement N/A FREAMINE III 8.5% INJ 3 + PA CMS Required Deletion N/A FYCOMPA 2, 4, 6, 8 MG TAB 3 Formulary Enhancement N/A gentamicin 0.3% op oin 1 Formulary Enhancement N/A GILOTRIF 20, 30, 40 MG TAB 4 + PA Formulary Enhancement N/A N/A Página 4 de 11

5 medicamentmento medica- Nombre Motivo cambio HALAVEN 1 MG/2ML INJ 4 Formulary Enhancement N/A hydrocodone/apap mg tab 1 + QL 240 CMS Required Deletion N/A, nivel ICLUSIG 15, 45 MG TAB 4 CMS Required Deletion N/A IDAMYCIN 20 MG/20ML PFS INJ 4 Formulary Enhancement N/A IMBRUVICA 140 MG CAP 4 Formulary Enhancement N/A INTELENCE 25 MG TAB 3 Formulary Enhancement N/A ISTODAX 10 MG INJ 4 Formulary Enhancement N/A IXEMPRA 45 MG INJ KIT 4 Formulary Enhancement N/A JEVTANA 60 MG/1.5ML INJ 4 Formulary Enhancement N/A KADCYLA 100 MG INJ 4 Formulary Enhancement N/A KEPIVANCE 6.25 MG INJ 4 Formulary Enhancement N/A KHEDEZLA 50, 100 MG ER TAB 2 Formulary Enhancement N/A KORLYM 300 MG TAB 3 + PA Formulary Enhancement N/A LAMICTAL 35, 49, 98 START KIT 3 Formulary Enhancement N/A LAMICTAL 25, 50, 100, 200 MG ODT TAB 3 Formulary Enhancement N/A lansoprazole/amoxicillin/clarith mis 1 Formulary Enhancement N/A LATUDA 60 MG TAB 3 + QL 180 Formulary Enhancement N/A Página 5 de 11

6 medicamentmento medica- Nombre Motivo cambio LEUKINE 500 MCG INJ 4 + PA CMS Required Deletion N/A levalbuterol 0.31, 0.63 mg neb levothroid 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175, 200, 300 mcg tab lidocaine 5% pad 2 + PA + QL 90 Formulary Enhancement, nivel N/A 1 CMS Required Deletion N/A 2 + PA + QL 270/90 Formulary Enhancement lomustine 10, 40, 100 mg cap 2 Formulary Enhancement N/A mafenide ace 5% pak 2 Formulary Enhancement N/A MENEST 0.3, 0.625, 1.25, 2.5 MG TAB 3 Formulary Enhancement N/A metformin 1000 mg er tab 1 Formulary Enhancement N/A methylphenidate 27 mg er tab 1 + PA Formulary Enhancement N/A metronidazole 1% gel 2 Formulary Enhancement N/A misoprostol 100 mcg tab 1 Formulary Enhancement N/A montelukast 4 mg gra 1 Formulary Enhancement N/A morphine sulfate 10 mg er cap 1 + QL 90 Formulary Enhancement N/A mupirocin 2% cre 1 Formulary Enhancement N/A nortriptyline 10 mg/5ml sol 1 Formulary Enhancement N/A OI 2.5 MG/ML SUS 3 Formulary Enhancement N/A N/A Página 6 de 11

7 Motivo cambio, nivel Nombre OPSUMIT 10 MG TAB 4 Formulary Enhancement N/A oxcarbazepine 300 mg/5ml sus 1 Formulary Enhancement N/A OXTELLAR 150, 300, 600 MG XR TAB 3 Formulary Enhancement N/A oxycodone 5 mg/5 ml sol 1 Formulary Enhancement N/A oxymorphone 5, 10, 20, 30, 40 mg er tab 2 + QL 120 Formulary Enhancement perphenazine/amitriptyline 2-10, 2-25, 4-10, 4-25, 4-50 mg tab 1 Formulary Enhancement N/A phenylbutyrate sodium pow 2 Formulary Enhancement N/A prednisolone 25 mg/5ml sol 1 Formulary Enhancement N/A PREZISTA 100 MG/ML SUS 3 Formulary Enhancement N/A PREZISTA 400 MG TAB 4 CMS Required Deletion N/A rabeprazole 20 mg tab 2 Formulary Enhancement N/A REGRANEX 0.01% GEL 4 Formulary Enhancement N/A repaglinide 0.5, 1, 2 mg tab 1 Formulary Enhancement N/A REVLIMID 2.5, 20 MG CAP 4 + PA + LA Formulary Enhancement N/A RHEUMATREX 2.5 MG TAB 3 Formulary Enhancement N/A SARAFEM 10, 20 MG TAB 3 Formulary Enhancement N/A SIMCOR MG TAB 2 Formulary Enhancement N/A N/A Página 7 de 11

8 Motivo cambio, nivel Nombre SIMULECT 20 MG INJ 4 + PA Formulary Enhancement N/A SIRTURO 100 MG TAB 4 Formulary Enhancement N/A SPRYCEL 100 MG TAB 4 Formulary Enhancement N/A TAXOTERE 80 MG/4ML INJ 4 Formulary Enhancement N/A TIVICAY 50MG TAB 4 Formulary Enhancement N/A tobramycin 300 mg/5ml neb 2 + PA Formulary Enhancement N/A tobramycin/nacl 60 mg inj 1 CMS Required Deletion N/A TORISEL 25 MG/ML SOL 4 Formulary Enhancement N/A travoprost 0.004% dro 1 Formulary Enhancement N/A TREANDA 100 MG INJ 4 Formulary Enhancement N/A triamterene/hctz mg cap 1 Formulary Enhancement N/A TROKENDI 25, 50, 100, 200 MG XR 3 Formulary Enhancement N/A CAP TYZINE NASAL 0.1% SOL 3 CMS Required Deletion N/A VECTIBIX 100 MG INJ 4 Formulary Enhancement N/A VERSACLOZ 50 MG/ML SUS 4 Formulary Enhancement N/A VIRAMUNE 100 MG XR TAB 3 Formulary Enhancement N/A voriconazole 40 mg/ml sus 4 Formulary Enhancement N/A ZINECARD 250 MG INJ 4 Formulary Enhancement N/A Página 8 de 11

9 Motivo cambio, nivel Nombre ENTRA EN VIGENCIA EL 04/01/2014 ANDROID 10 MG CAP 3 Formulary Enhancement N/A CERUBIDINE 20 MG INJ 3 Formulary Enhancement N/A ERWINAZE UNT INJ 4 Formulary Enhancement N/A FIRMAGON 80 MG INJ 3 Formulary Enhancement N/A IFEX 3 GM INJ 3 Formulary Enhancement N/A lamivudine 100 mg tab 2 Formulary Enhancement N/A metronidazol 375 mg cap 2 Formulary Enhancement N/A mycophenolic 180, 360 mg dr tab 2 + PA Formulary Enhancement N/A niacin 500, 750, 1000 mg er tab 2 Formulary Enhancement N/A ONCASPAR 750/ML INJ 4 Formulary Enhancement N/A ONTAK 150/ML INJ 4 + PA CMS Required Deletion N/A PROGRAF 5 MG/ML INJ 3 Formulary Enhancement N/A sirolimus 0.5 mg tab 2 + PA Formulary Enhancement N/A telmis/amlod 40-5, 40-10, 80-5, mg tab 1 Formulary Enhancement N/A telmisartan 20, 40, 80 mg tab 1 Formulary Enhancement N/A tolterodine 2, 4 mg er cap 1 Formulary Enhancement N/A ZYDONE 5-400, , MG 3 + QL TAB 300 CMS Required Deletion N/A Página 9 de 11

10 Motivo cambio, nivel Nombre ENTRA EN VIGENCIA EL 05/01/2014 allopurinol 500 mg inj 1 + PA CMS Required Deletion N/A azathioprine 100 mg inj 1 + PA CMS Required Deletion N/A CEENU 10, 40 MG CAP 3 Formulary Deletion lomustine cap, 2 CYMBALTA 20, MG CAP 3 + QL = duloxetine cap, 2 + QL Formulary Deletion 60/30 = 60/30 FYCOMPA 10, 12 MG TAB 3 Formulary Enhancement N/A HELIDAC MIS 3 CMS Required Deletion N/A HEPSERA 10 MG TAB 3 Formulary Deletion adefovir dipivoxil tab, 3 LIDODERM 5% DIS 3 + PA + QL = 270/90 Formulary Deletion lidocaine hydrochloride dis, 2 + PA + 270/90 PREVPAC MIS 2 + QL = 224/365 Formulary Deletion amoxicillin/ clarithromycin/ lansoprazole, 1 TOBI 300 MG/5 ML NEB SOLN 4 + PA Formulary Deletion tobramycin neb, 2 + PA VIDAZA 100 MG INJ 4 + PA Formulary Deletion azacitidine inj, 4 Página 10 de 11

11 continuará cubriendo los s en cuestión, durante el resto año plan, para las personas inscritas que tomen los s en el momento en el que se produzca el cambio, siempre y cuando el continúe siendo médicamente necesario, continúe siendo recetado por el médico miembro y no se retire por razones de seguridad. Si retiramos s de nuestro formulario o agregamos restricciones de autorización previa, de límites de cantidad o de tratamiento escalonado para un o lo pasamos a un nivel de costo compartido superior, puede pedirle a que haga una excepción a las normas de cobertura. Para solicitar una excepción al formulario, a los niveles o a las restricciones de utilización, comuníquese con los Servicios para los miembros al , los siete días de la semana, entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Los beneficiarios deben utilizar las farmacias de la red para tener acceso al beneficio de s con receta. Los beneficios, el Formulario, la red de farmacias, la prima o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de Esta información está disponible en otros idiomas, en forma gratuita. Para obtener información adicional, comuníquese con nuestro Servicio al cliente al This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at for additional information. Página 11 de 11

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