ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2014:

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1 ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2014: El siguiente resumen describe los cambios a los s de la Parte D desde enero hasta mayo año Afectado Acetaminophen-Caffeinedihydrocodeine mg Tab. Acetaminophen-Caffeinedihydrocodeine Tab mg ASACOL 400MG TAB Mesalamine ayed release Cimetidine HCl 150 mg./ml Inj. Cimetidine COMBIVENT MCG/ACT INH Ipratropium-Albuterol mcg/act ENDOCET MG, MG TAB Oxycodone w/ Acetaminophen Hydrocodone-Acetaminophen mg Tab Hydrocodone-Acetaminophen ICLUSIG 15 MG, 45 MG TAB Ponatinib HCl KAYEXALATE POWDER Sodium polysterene sulfonate Powder Rev. 05/2014

2 Afectado LEUKINE 500 MCG/ML INJ Sargramostim LEVOTROID 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG, Levothyroxine Sodium PREZISTA 400 MG TAB Darunavir ethanolate TYZINE 1% NASAL SOL. Tetrahydrozoline HCl Abacavir-lamivudine-zidovudine mg Tab Abacavir-lamivudine-zidovudine ACTEMRA 162 MG/0.9 ML INJ Adefovir Dipvoxil 10 mg Tab AFINITOR DISPERZ 2 MG, 3 MG, 5 MG TAB ASTAGRAF XL 0.5 MG, 1 MG, 5 MG, CAP Tocilizumab Adefovir Dipivoxil Everolimus Tacrolimus, PA (a,b,c), PA (a,b,c), PA (a,b,c), PA- B vs D de

3 Afectado Azacitidine 100 mg Inj Azacitadine, PA (a,b,c) BCG VACCINE INJ Bacillus of calmette and guerin vaccine, live BRINTELLIX 10 MG, 20 MG, 5 MG Candesartan Cilexetil 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg, Candesartan Cilexetil Hydrochlorotiazide mg, mg, mg Vortioxetine HCl Candesartan Cilexetil Candesartan Cilexetil HCZT, ST (a,b,c), QL, QL Clindamycin HCL 75 mg/5ml Sol. Clindamycin Palmitate HCL Decitabine 50 mg IV Decitabine, PA B vs D Duloxetine 20 mg, 30 mg, 60 mg Cap Duloxetine HCL Fenofibrate Micronized 130 mg, 43 mg, Cap Fenofibrate Micronized

4 Afectado Fenofibric Acid 135 mg, 45 mg Cap Fenofibric acid FETZIMA 120 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG CAP FETZIMA TITRATION PACK 20&40 MG FYCOMPA 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG, TAB Levomilnacipran HCl Levomilnacipran HCl Perampanel, ST (a,b,c), ST (a,b,c), PA Gentamicin 0.3% Ophthalmic Ointment Gentamicin Sulfate GILOTRIF 20 MG, 30 MG, 40 MG TAB. Hydrocortisone Butyrate 0.1 % Cream Afatinib Dimaleate Hydrocortisone Butyrate, PA generico IMBRUVICA 140 MG CAP Ibrutinib, PA generico

5 Afectado INTELENCE 25 MG TAB Etravirine LATUDA 60 MG TAB Lurasidone HCl, ST (a,b,c) Lidocaine 5% Patch Lidocaine, PA (a,b,c) Lomustine 10 mg, 40 mg, 100 mg Lomustine Methylphenidate HCl ER 18 mg Tab Methylpphenidate HCL generico Metronidazole 1% Gel Metronidazole

6 Afectado Norenthindrone 0.35 mg Tab Norenthindrone Nortriptyline HCL 10 mg/5 ml Nortriptyline HCL NOXAFIL 100 MG Tab Posaconazole ONFI 2.5 MG/ML SUSP Clobazam Oxycodone HCl 5 mg/5 ml Sol. Oxycodone HCL PHENADOZ HCL SUPP Promethazine HCL

7 Afectado REGRANEX 0.01% GEL Becaplermin, PA (a,b,c) QL Repaglinide 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, Tab Repaglinide, QL REVLIMID 2.5 MG, 20 MG CAP Lenalidomide, PA TIVICAY 50 MG TAB Dolutegravil Sodium Tobramycin 60mg/ml Nebulization Sol. Tobramycin, QL,PA B vs D Triamterene-HCTZ mg Cap Triamterene-HCTZ

8 Afectado VERZACLOZ 50 MG/ML SUSP Clozapine TRIZIVIR MG TAB Abacavir 300 mg/ Lamiduvine 150 mg/ zidovudine 300 mg de, Abacavir 300 mg/ Lamiduvine 150 mg/ zidovudine 300 mg 3 (a), 4 (b,c), 5 (d) HEPSERA 10 MG TAB Adefovir Dipivoxil de, Adefovir Dipivoxil 10 mg, PA 3 (a), 4( b,c), 5 (d) VIDAZA 25 MG/ML INJ Azacitidine de, Azacitidine 25 mg/ml, PA 3 (a), 4 (b,c) 5 (d) CYMBALTA 20 MG, 30 MG, 60 MG CAP Duloxetine de, Duloxetine 20 mg, 30 mg, 60 mg 1 (a,b), 2 (c), 2 (d) LIDODERM TRANSDERMAL PATCH Lidocaine de, Lidocaine Transdermal Patch 1 (a,b), 2 (c), 2 (d)

9 Afectado CEENU 10 MG, 40 MG CAP Lomustine de, Lomustine 10 mg, 40 mg, Cap 1 (a,b), 2 (c), 2 (d) PRANDIN 0.5 MG, 1 MG, 2 MG TAB Repaglinide de, Repaglinide 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, QL 1 (a,b), 2 (c), 2 (d) TOBI 60 MG/ML INH. SOL. Tobramycin de, Tobramycin 60 mg / ml Inh. Sol. 3 (a), 4 (b,c) 5 (d) ERWINASE UNT/ML Erwinase asparaginase, PA 04/01/2014 N/A N/A Lamivudine 100 mg oral tab. Lamivudine 04/01/2014 N/A N/A ONCASPAR 750 UNT/ML INJ. Pegaspargase, PA Se anade de 04/01/2014 N/A N/A

10 Afectado Mycophenolic acid 180mg, 360 mg Mycophenolic acid, PA B vs D 04/01/2014 N/A N/A Fluocinonide 1 mg/ml topical cream Fluocinonide 04/01/2014 N/A N/A Sirolimus 0.5 mg oral tab. Sirolimus, PA B vs D 04/01/2014 N/A N/A RAPAMUNE 0.5 MG ORAL TAB Sirolimus de, Sirolimus 0.5 mg oral tab, PA B vs D 1 (a,b), 2 (c,d) EPIVIR HBV 100 MG ORAL TAB. Lamivudine de, Lamivudine 100mg oral tab. 1 (a,b), 2 (c,d) VERDESO 0.5 MG/ML TOPICAL FOAM Desonide 04/01/2014 N/A N/A

11 Afectado ADEMPAS 0.5 MG, 1 MG, 1.5 MG, 2 MG, 2.5 MG ORAL TAB. Riociguat, PA (a,b,c), QL COPAXONE 40 MG/ML SYR. Glatimer Acetate, QL FYCOMPA 10 MG Parampanel, PA (b) LANOXIN MG, MG ORAL TAB. Digoxin LUPANETA 1 MONTH PACK Leuprolide Acetate 3.75 mg/ml / Norethindrone Acetate 5mg, PA, QL LUPANETA 3 MONTH PACK Leuprolide Acetate mg/ml / Norethindrone Acetate 5mg, PA, QL

12 Afectado OLYSIO 150 MG ORAL CAP. Simeprevir, PA (a,b,c) OPSUMIT 10 MG ORAL TAB. Macitentan, PA (a,b,c), QL VYFEMIA 28 DAY PACK Ethynil Estradiol mg / Inert Ingredients 1 mg/ Norethindrone 0.4 mg Dexamethasone 10 mg/ml Inj. Dexamethasone Temazepam 15 mg mg, 30 mg, 7.5 mg Temazepam, QL Donepezil 23 mg Oral Tab. Donepezil HCl, QL

13 Afectado HELIDAC THERAPY PACK Bismuth subsalicylate 262 mg/ Metronidazole 250 mg / Tetracycline 500 mg (d) FYCOMPA 10MG CAP Perampanel Oral Tab, PA FYCOMPA 12MG CAP Perampanel Oral Tab (a,c,d), PA Atovaquone 150mg/ml Oral Susp Atovaquone Oral Susp., PA (a,b,c) APTIOM 200 MG, 400 MG, 600 MG, 800 MG Eslicarbazine Acetate Oral Tab, PA, QL Ibandronic Acid 1mg/ml Inj. Sol Ibandronic acid, PA BvsD

14 Afectado Morphine Sulfate 2 mg/ml, 4 mg/ml Prefilled Syringe Morphine Sulfate, PA BvsD Moxifoxacin 400 mg Moxifoxacin Oral Tab. K-TAB 20 MEQ Potassium-Chloride SUPREP BOWEL PREP KIT Magnesium Sulfate / Potassium Sulfate / Sodium Sulfate Enoxaparin 0.3ml (100mg/ml) Prefilled Syringe Enoxaparin Sodium en QL, en PA, de Tier (c) 8.4/30 a 9/30; Se remueve PA, 1 (c) Enoxaparin 0.4ml (100mg/ml) Prefilled Syringe Enoxaparin Sodium en QL, en PA, de Tier (c) 11.2/30 a 12/30; Se remueve PA, 1 (c)

15 Afectado Enoxaparin 0.6ml (100mg/ml) Prefilled Syringe Enoxaparin 0.8ml (100mg/ml) Prefilled Syringe Enoxaparin 1ml (100mg/ml) Prefilled Syringe Enoxaparin 0.8ml (150mg/ml) Prefilled Syringe Enoxaparin 1ml (150mg/ml) Prefilled Syringe Enoxaparin 100mg/ml Injectable Sol. Enoxaparin Sodium Enoxaparin Sodium Enoxaparin Sodium Enoxaparin Sodium Enoxaparin Sodium Enoxaparin Sodium en QL, en PA, de Tier (c) en QL, en PA, de Tier (c) en QL, en PA, de Tier (c) en QL, en PA, de Tier (c) en QL, en PA, de Tier (c) en QL, en PA, de Tier (c) 16.8/30 a 18/30; Se remueve PA; 1 (c) 22.4/30 a 24/30; Se remueve PA, 1 (c) 28/30 a 30/30; Se remueve PA, 1 (c) 22.4/30 a 24/30; Se remueve PA, 1 (c) 28/30 a 30/30; Se remueve PA, 1 (c) 28/30 a 30/30; Se remueve PA, 1 (c)

16 Afectado PENTASA 250MG ORAL CAP Mesalamine en QL 240/30 Acetaminophen 325 mg / Oxycodone Hydrochloride 10mg Oral Tab en QL ENDOCET 10/325 MG ORAL TAB en QL Acetaminophen 325 mg / Oxycodone Hydrochloride 5 mg Oral Tab. en QL ENDOCET 5/325MG ORAL TAB en QL Acetaminophen 325 mg / Oxycodone Hydrochloride 7.5 mg Oral Tab. en QL

17 Afectado ENDOCET 7.5 / 324 MG ORAL TAB en QL Acetaminophen 500 mg / Oxycodone Hydrochloride 7.5 mg Oral Tab. en QL Acetaminophen 650 mg / Oxycodone Hydrochloride 10 mg Oral Tab. en QL Acetaminophen 325 mg / Oxycodone Hydrochloride 2.5 mg Oral Tab. en QL Acetaminophen 500 mg / Oxycodone Hydrochloride 5 mg Oral Tab. en QL ISOLYTE M INJ. SOL. Dibasic Potassium Phosphate 1.3 mg / ml / Glucose 50 mg / ml / Sodium Acetate

18 Afectado Doxycycline 10 mg / ml Inj. Sol. Doxycycline Methadone HCl mg / ml Oral Sol. Methadone Hydrochloride MEPRON 150 MG / ML ORAL SUSP Atovaquone de, 09/01/2014 Atovaquone 150 mg / ml Oral Susp., PA (a,b,c) 3 (a), 4 (b,c), 5 (d) BONIVA 3 MG / 3 ML INJ. SOL. Ibandronic Acid de, 09/01/2014 Ibandronate Sod. 3 mg / 3 ml (1 mg / ml) Inj. Sol. 1 (a,b,c), 2 (d) (a) Aplica a: Diamante Choice Platino, Diamante Extra Platino, Básico Extra, Elite Ultra. (b) Aplica a: Elite, Elite Ultra, Único, Único Extra, ELA Flex, ELA Relax. (c) Aplica a: Supremo. (d) Aplica a : Elite Extra

19 Para radicar una solicitud deberá proveer la evidencia de necesidad médica escrita por el médico que prescribe. Para más información puede hacer referencia a la sección Cómo puedo solicitar una excepción al formulario?, en la Evidencia de Cubierta. Para más información, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al Afiliado al (787) (Área Metro), (libre de cargos) ó al TTY (audioimpedidos), de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

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