Todos los copagos de miembros han sido dispensados de este programa solamente. Ahorros anuales $0. Copagos x Resurtidos = Vs. $50 x 4 = 200$ / Guía

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1 Introducción: NBMeds es una opción de pedidos por correo internacional para los asociados elegibles y sus dependientes de New Balance. Su lista de medicamentos de mantenimiento calificados está en el reverso. Copagos: Todos los copagos de miembros han sido dispensados de este programa solamente. NBMeds Vs. Plan actual de compra local Costo anual sin copagos Copagos x Resurtidos = Ahorros anuales $0 Vs. $50 x 4 = 200$ / Guía Vs. $80 x 4 = 320$ / Guía Instrucciones para el pedido: Para realizar su primer pedido simplemente complete el formulario de inscripción e incluya una nueva receta para cada medicamento. Por favor calcule 4 semanas para la entrega. Pídale a su médico una receta para la provisión de 3 meses con 3 resurtidos. Le contactaremos antes de cada renovación para asegurarnos de que usted cuenta con un suministro continuado. Los medicamentos deben ser probados por 30 días antes de solicitarlos a través de NBMeds. DEVOLVER EL FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN LLENADO Y FIRMADO JUNTO CON LAS RECETAS ORIGINALES: POR FAX: GRATUITO Las recetas vía fax serán aceptadas SOLAMENTE si son enviadas directamente desde el consultorio de su médico. O POR CORREO: NBMeds P.O. Box Detroit, MI Más formularios disponibles: Se pueden obtener formularios adicionales en la oficina de recursos humanos, visitando el sitio web o contactando nuestro servicio al cliente con una lamada gratutia al BIENVENIDO A Mayo 2015

2 ABILIFY 2MG ABILIFY 5MG ABILIFY 10MG ABILIFY 15MG ABILIFY 20MG ABILIFY 30MG ABILIFY DISCMELT 10MG ABILIFY DISCMELT 15MG ABILIFY SOLUTION 1MG/ML ACCOLATE (G) 20MG ACIPHEX (G) 20MG ACTONEL 5MG ACTONEL 30MG ACTONEL 35MG ACTONEL 150MG ACTOPLUS (G) 15MG-850MG ACTOS (G) 15MG ACTOS (G) 30MG ACTOS (G) 45MG ACZONE 5% ADCIRCA 20MG ADVAIR DISKUS 100MCG ADVAIR DISKUS 250MCG ADVAIR DISKUS 500MCG ADVAIR HFA 45/21MCG ADVAIR HFA 115/21MCG ADVAIR HFA 230/21MCG AFINITOR 2.5MG AFINITOR 5MG AFINITOR 10MG AGGRENOX 200/25MG ALDARA CREAM (G) 5%-250MG ALOCRIL OPHTH 2% ALOMIDE 0.1% ALPHAGAN-P OPHTH SOL (G) 0.15% ALREX 0.2% ALVESCO 80MCG 100MCG ALVESCO 160MCG 200MCG AMITIZA 24MCG ANORO ELLIPTA 62.5/25MCG ANZEMET 100MG ARAVA (G) 10MG ARAVA (G) 20MG ARCAPTA NEOHALER 75MCG AROMASIN (G) 25MG ARTHROTEC (G) 50MG ARTHROTEC (G) 75MG ASACOL HD 800MG ASMANEX TWISTHALER 220MCG ASTELIN (G) 137MCG ATACAND (G) 4MG ATACAND (G) 8MG ATACAND (G) 16MG ATACAND (G) 32MG ATACAND HCT (G) 16MG/12.5MG ATACAND HCT (G) 32MG/12.5MG ATELVIA DR 35MG ATRIPLA MG ATROVENT HFA 20UG AUBAGIO 14MG AVALIDE (G) 150MG/12.5MG AVALIDE (G) 300MG/12.5MG AVANDAMET 4MG/500MG AVANDAMET 4MG/1000MG AVANDIA 8MG AVAPRO (G) 75MG AVAPRO (G) 150MG AVAPRO (G) 300MG AVODART 0.5MG AXERT 6.25MG AXERT 12.5MG AZILECT 0.5MG AZILECT 1MG AZOPT OPHTH DROPS 1% AZOR 20/5MG AZOR 40/5MG AZOR 40/10MG BACTROBAN CREAM (G) 2% BANZEL 200MG BANZEL 400MG BARACLUDE 0.5MG BARACLUDE 1MG BECONASE AQ 0.04% BENICAR 20MG BENICAR 40MG BENICAR HCT 20MG/12.5MG BENICAR HCT 40MG/12.5MG BENICAR HCT 40MG/25MG BENZACLIN PUMP BETIMOL 0.25% BETIMOL 0.5% BETOPTIC S OPHTH 0.25% BONIVA (G) 150MG BREO ELLIPTA 100/25MCG BRILINTA 90MG BYSTOLIC 2.5MG BYSTOLIC 5MG BYSTOLIC 10MG BYSTOLIC 20MG CADUET (G) 5/10MG CADUET (G) 5/20MG CADUET (G) 5/40MG CADUET (G) 10/10MG CADUET (G) 10/20MG CAMBIA 50MG CARBATROL (G) 200MG CARDURA XL 4MG CARDURA XL 8MG CELEBREX 100MG CELEBREX 200MG CLARINEX (G) 5MG CLIMARA PATCH (G) 25MCG CLIMARA PATCH (G) 50MCG CLIMARA PATCH (G) 75MCG CLIMARA PRO 0.045/0.015 COLAZAL (G) 750MG COMBIGAN % COMPLERA 200/25/300MG COMTAN (G) 200MG CRESTOR 5MG CRESTOR 10MG CRESTOR 20MG CRESTOR 40MG CUPRIMINE 250MG CYMBALTA (G) 30MG CYMBALTA (G) 60MG DALIRESP 500MCG DETROL (G) 1MG DETROL (G) 2MG DETROL LA (G) 2MG DETROL LA (G) 4MG DEXILANT DR 30MG DEXILANT DR 60MG DIFFERIN CREAM (G) 0.1% DIFFERIN GEL 0.3% DIFFERIN GEL (G) 0.1% DIOVAN 40MG DIOVAN 80MG DIOVAN 160MG DIOVAN 320MG DIOVAN HCT (G) 80/12.5MG DIOVAN HCT (G) 160/12.5MG DIOVAN HCT (G) 160/25MG DIOVAN HCT (G) 320/12.5MG DIOVAN HCT (G) 320/25MG DIPENTUM 250MG DIVIGEL 0.5MG DIVIGEL 1MG DOVONEX CREAM (G) 50MCG DOVONEX SOL (G) 50MCG/ML DULERA 100MCG/5MCG DULERA 200MCG/5MCG DYMISTA NASAL SPRAY 137/50MCG EDARBI 40MG EDARBI 80MG EDARBYCLOR 40MG/12.5MG EDARBYCLOR 40MG/25MG EDECRIN 25MG EDURANT 25MG EFFEXOR XR (G) 37.5MG EFFEXOR XR (G) 75MG EFFEXOR XR (G) 150MG EFFIENT 5MG EFFIENT 10MG ELIDEL 1% ELIQUIS 2.5MG ELIQUIS 5MG ELMIRON 100MG EMADINE 0.05% EMTRIVA 200MG ENABLEX 7.5MG ENABLEX 15MG ENTOCORT (G) 3MG EPIDUO 0.1%/2.5% EPIPEN 0.3MG EPIPEN JR 0.15MG EPIVIR / HBV (G) 100MG EPZICOM ESTROGEL GEL 0.06% EVISTA 60MG EXELON 3MG EXELON 6MG EXELON 4.6 MG/24HR EXELON 9.5MG/24HR EXELON 13.3MG/24HR EXFORGE 5/160MG EXFORGE 5/320MG EXFORGE 10/160MG EXFORGE 10/320MG EXFORGE HCT 160/12.5/5MG EXFORGE HCT 160/12.5/10MG EXFORGE HCT 160/25/5MG EXFORGE HCT 160/25/10MG EXFORGE HCT 320/25/10MG EXJADE 125MG EXJADE 250MG EXJADE 500MG EXTAVIA KIT 0.3MG FARESTON 60MG FARXIGA 5MG FARXIGA 10MG FELDENE 10MG FELDENE 20MG FINACEA 15% FLAREX 0.1% FLONASE (G) 50MCG FLOVENT 44MCG 50MCG FLOVENT 110MCG 125MCG FLOVENT 220MCG 250MCG FLOVENT DISKUS 50MCG FLOVENT DISKUS 100MCG FLOVENT DISKUS 250MCG FORADIL + AEROLIZER 12MCG FOSAMAX-D 70/2800MG FOSRENOL CHEW 500MG FOSRENOL CHEW 750MG FOSRENOL CHEW 1000MG FROVA 2.5MG GELNIQUE 10% GEODON (G) 20MG GEODON (G) 40MG GEODON (G) 80MG GILENYA 0.5MG GLEEVEC 100MG GLEEVEC 400MG GLUCAGEN HYPOKIT 1MG GLUMETZA ER 1000MG IMITREX AUTOINJECTOR STAT (G) 6MG/0.5ML IMITREX NASAL SPRAY (G) 5MG-2DOSE IMITREX NASAL SPRAY (G) 20MG-2DOSE INDERAL LA (G) 60MG INDERAL LA (G) 80MG INDERAL LA (G) 120MG INDERAL LA (G) 160MG INLYTA 1MG INLYTA 5MG INVEGA 3MG INVEGA 6MG INVEGA 9MG INVIRASE 500MG INVOKANA 100MG INVOKANA 300MG ISOPTO CARPINE 4% JALYN 0.5MG/0.4MG JANUMET 50/500MG JANUMET 50/1000MG JANUMET XR 50MG/1000MG JANUVIA 25MG JANUVIA 50MG JANUVIA 100MG KAZANO 12.5/1000MG LATUDA 20MG LATUDA 40MG LATUDA 60MG LATUDA 80MG LATUDA 120MG LESCOL (G) 20MG LESCOL (G) 40MG LESCOL XL 80MG LETAIRIS 10MG LEXAPRO (G) 5MG LEXAPRO (G) 10MG LEXAPRO (G) 20MG LEXIVA 700MG LIALDA 1.2GM LINZESS 145MCG LINZESS 290MCG LIPITOR (G) 10MG LIPITOR (G) 20MG LIPITOR (G) 40MG LIPITOR (G) 80MG LOCOID LIPOCREAM 0.1% LOCOID OINT (G) 0.1% LOTEMAX 0.5% LOTRISONE CREAM (G) LOVENOX (G) 40MG LOVENOX (G) 60MG LOVENOX (G) 80MG LOVENOX (G) 100MG LOVENOX (G) 120MG LOVENOX (G) 150MG LOVENOX HP (G) 150MG/1ML LUMIGAN OPHTH 0.01% MAXALT (G) 5MG MAXALT (G) 10MG MAXALT MELT (G) 5MG MAXALT MELT (G) 10MG MESTINON TS 180MG METRO CREAM (G) 0.75% METROGEL 1% MICARDIS (G) 20MG MICARDIS (G) 40MG MICARDIS (G) 80MG MICARDIS HCT (G) 40/12.5MG MICARDIS HCT (G) 80/12.5MG MICARDIS HCT (G) 80/25MG MIGRANAL NASAL SPRAY 4MG/ML MIRAPEX ER 0.375MG MIRAPEX ER 0.75MG MIRAPEX ER 1.5MG MIRAPEX ER 2.25MG MIRAPEX ER 3MG MIRAPEX ER 3.75MG MIRAPEX ER 4.5MG MIRVASO 0.33% MULTAQ 400MG MYFORTIC (G) 180MG MYRBETRIQ 25MG MYRBETRIQ 50MG NASONEX 50MCG NESINA 6.25MG NESINA 12.5MG NESINA 25MG NEUPRO 1MG NEUPRO 2MG Para mayor información: llamar al MEDS NEUPRO 3MG NEUPRO 4MG NEUPRO 6MG NEUPRO 8MG NEXAVAR 200MG NEXIUM 20MG NEXIUM 40MG NEXIUM DR 10MG NIASPAN (G) 500MG NIASPAN (G) 750MG NIASPAN (G) 1000MG NORITATE CREAM 1% NORVIR 100MG OLYSIO 150MG OMNARIS NASAL SPRAY 50MCG ONGLYZA 2.5MG ONGLYZA 5MG OPTIVAR (G) 0.05% ORACEA 40MG ORTHO-EVRA ORTHO-TRI-CYCLEN LO PATADAY 0.2% PATANOL OPHTH SOL 0.1% PENTASA 500MG PRADAXA 75MG PRADAXA 150MG PRANDIN (G) 0.5MG PRANDIN (G) 1MG PRANDIN (G) 2MG PREMARIN 0.3MG PREMARIN 0.625MG PREMARIN 1.25MG PREMARIN VAG 0.625MG/GM PREMPRO 0.3/1.5MG PREMPRO 0.625MG/2.5MG PREMPRO 0.625MG/5MG PREVACID SOLUTAB 15MG PREVACID SOLUTAB 30MG PREZISTA 400MG PREZISTA 800MG PRISTIQ 50MG PRISTIQ 100MG PROMETRIUM (G) 100MG PROTOPIC OINT 0.03% PROTOPIC OINT 0.1% QVAR 40MCG 50MCG QVAR 80MCG 100MCG RANEXA 500MG RAPAFLO 4MG RAPAFLO 8MG RAPAMUNE (G) 0.5MG RAPAMUNE (G) 1MG RAPAMUNE (G) 2MG RELPAX 20MG RELPAX 40MG RENAGEL 800MG RENVELA 800MG RESTASIS 0.05% RETIN A CREAM (G) 0.05% RETIN A MICRO GEL (G) 0.1% RETIN-A MICRO GEL (G) 0.1% PUMP RHEUMATREX (G) 2.5MG RHINOCORT AQ 32MCG RHINOCORT AQ 64MCG SAPHRIS 5MG SAPHRIS 10MG SENSIPAR 30MG SENSIPAR 60MG SENSIPAR 90MG SEREVENT DISKUS 50MCG SEROQUEL (G) 25MG SEROQUEL (G) 100MG SEROQUEL (G) 200MG SEROQUEL (G) 300MG SEROQUEL XR 50MG SEROQUEL XR 150MG SEROQUEL XR 200MG SEROQUEL XR 300MG SEROQUEL XR 400MG SIMBRINZA 1%/0.2% SINGULAIR (G) 4MG SINGULAIR (G) 5MG SINGULAIR (G) 10MG SINGULAIR GRANULES (G) 4MG SOLARAZE (G) 3% SORIATANE (G) 10MG SORIATANE (G) 25MG SPIRIVA 18MCG STALEVO (G) 50MG STALEVO (G) 100MG STALEVO (G) 125MG STARLIX (G) 60MG STARLIX (G) 120MG STIVARGA 40MG STRATTERA 10MG STRATTERA 18MG STRATTERA 25MG STRATTERA 40MG STRATTERA 60MG STRATTERA 80MG STRATTERA 100MG STRIBILD SURMONTIL 25MG SUSTIVA 200MG SUSTIVA 600MG SYNAREL NASAL TABLOID 40MG TARCEVA 100MG TARCEVA 150MG TARKA 2/180MG TARKA 4/240MG TASIGNA 150MG TASIGNA 200MG TASMAR 100MG TAZORAC CREAM 0.05% TAZORAC CREAM 0.1% TAZORAC GEL 0.05% TAZORAC GEL 0.1% TECFIDERA 120MG TECFIDERA 240MG TEGRETOL (G) 200MG TEGRETOL XR (G) 200MG TEGRETOL XR (G) 400MG TEKTURNA 150MG TEKTURNA 300MG TEKTURNA HCT MG TEKTURNA HCT MG TEKTURNA HCT MG TEMOVATE OINT (G) 0.05% TEVETEN HCT 600/12.5MG TIVICAY 50MG TOBREX OINT 0.3% TOPICORT CREAM (G) 0.25% TOVIAZ 4MG TOVIAZ 8MG TRACLEER 62.5MG TRACLEER 125MG TRADJENTA 5MG TRAVATAN Z OPHTH SOL 0.004% TRIBENZOR 20/5/12.5MG TRIBENZOR 40/5/12.5MG TRIBENZOR 40/5/25MG TRIBENZOR 40/10/12.5MG TRIBENZOR 40/10/25MG TRICOR (G) 48MG TRICOR (G) 145MG TRILEPTAL (G) 150MG TRILEPTAL (G) 300MG TRILEPTAL (G) 600MG TRUVADA MG TUDORZA PRESSAIR 400MCG TWYNSTA 40/5MG TWYNSTA 40/10MG TWYNSTA 80/5MG TWYNSTA 80/10MG TYZEKA 600MG ULORIC 80MG UROCIT-K (G) 10MEQ UROXATRAL (G) 10MG URSO (G) 250MG VAGIFEM 10MCG VALCYTE 450MG VECTICAL (G) 3MCG/GM VENTOLIN HFA 90MCG VERAMYST 27.5MCG VESICARE 5MG VESICARE 10MG VIMOVO 500/20MG VIRAMUNE XR 400MG VIVELLE-DOT 25MCG VIVELLE-DOT 37.5MCG VIVELLE-DOT 50MCG VIVELLE-DOT 75MCG VIVELLE-DOT 100MCG VOSPIRE ER 4MG VIREAD 300MG VYTORIN 10/10MG VYTORIN 10/20MG VYTORIN 10/40MG VYTORIN 10/80MG WELCHOL 625MG WELLBUTRIN XL (G) 150MG WELLBUTRIN XL (G) 300MG XARELTO 10MG XARELTO 15MG XARELTO 20MG XELJANZ 5MG XELODA (G) 150MG XELODA (G) 500MG XENICAL 120MG XTANDI 40MG XYZAL (G) 5MG YASMIN 28 (G) YAZ (G) MG ZANAFLEX (G) 2MG ZEBETA (G) 5MG ZEBETA (G) 10MG ZELAPAR 1.25MG ZETIA 10MG ZIAGEN 300MG ZOMIG NASAL SPRAY 5MG ZOVIRAX CREAM 5% ZYCLARA 3.75% ZYTIGA 250 NOTA: Los medicamentos que aparecen con (G) están disponibles en versión genérica en su farmacia local o por correo en EE.UU. Para mayores ahorros en su plan de salud, pregúntele a su médico acerca de tomar el equivalente genérico de su medicamento. Esta lista está sujeta a cambios. Favor llamar gratuitamente al para verificar la disponibilidad de su medicamento a través de este programa Mayo 2015

3 Formulario de Inscripción para empleados CRX International Identificación De Miembro #: ENVIAR DIRECTAMENTE POR FAX DESDE EL CONSULTORIO MÉDICO JUNTO CON SU(S) RECETA(S) AL NÚMERO GRATUITO: O POR CORREO A: NBMeds, P.O. BOX 44650, DETROIT, MI., LLAMADA GRATUITA: INFORMACIÓN DEL PACIENTE: Teléfono (casa) Fecha de nacimiento Teléfono (trabajo) Nombre (en letra de imprenta) Inicial Apellido Dirección, calle Ciudad/Estado Código postal Enumere toda la prescripción, medicamentos recetados y no recetados, remedios herbarios, nutricionales, suplementos vitamínicos y sus dosis. Ej. Crestor (Esto NO es una prescripción) DD/MM/AAAA Dosis Ej. 10 mg NOTA: Favor solicitar la provisión de medicamentos para 3 meses con 3 repeticiones. Los medicamentos nuevos para usted deben ser prescritos localmente, preparados y tomados por un periodo no menor a 30 días. Razón para tomarlo Ej. Colesterol Uso diario Ej. Dos veces al dia HISTORIA MÉDICA (Si requiere más espacio, favor incluir una hoja adicional por separado) Masculino Femenino (i) Operaciones: p.ej., histerectomía, vesícula, operación del corazón, etc. (ii) Hospitalización: (estadía en hospital durante los últimos 5 años) (iii) Enfermedades presentes: (en progreso) p.ej., diabetes, enfermedades cardíacas, osteoporosis, etc. (iv) Alergias a medicamentos: NO SÍ En caso afirmativo, favor especificar: AUTORIZACIÓN Confirmo que un médico en los Estados Unidos me evaluará periódicamente y que me he sometido a un examen físico en los últimos 12 meses. Corroboro que he tomado los medicamentos mencionados arriba por un periodo mayor a 30 días. Certifico que he leído, entendido y estoy de acuerdo con los términos en el reverso y que la información suministrada por mi es precisa y verdadera. Solicito y autorizo a New Balance como mi agente autorizado a pagar todos y cada uno de los servicios, honorarios y montos relacionados a la receta de medicamentos que obtendré a través de este servicio, como New Balance lo considere adecuado al administrar mis beneficios laborales. Firma del suscriptor: Fecha: (DD/MM/AA) Mayo 2015

4 TÉRMINOS DEL ACUERDO CONFIRMACIÓN Y DECLARACIÓN TÉRMINOS DEL ACUERDO Yo, el firmante, entro al presente acuerdo con CRX International Inc. ( CRX Intl. ) a los fines de poder tener acceso a la prescripción de medicamentos que sean médicamente necesarios, al menor precio. 1. Soy mayor de edad en la jurisdicción donde habitualmente resido. 2. No tengo restricción de tomar mis propias decisiones médicas bajo las leyes de la jurisdicción donde habitualmente resido. 3. Los medicamentos que he solicitado con CRX Intl. fueron prescritos por un médico debidamente calificado y con licencia para practicar la medicina en EE.UU. 4. No he violado ninguna ley en la jurisdicción en la cual habitualmente resido para obtener la receta del producto solicitado. 5. La receta médica no ha sido alterada de ninguna forma ni completada previamente. Estoy de acuerdo en enviar por correo o fax la copia en original de la receta a CRX Intl. desde el consultorio de mi médico. 6. Estoy actualmente bajo el cuidado de un médico en la jurisdicción de mi residencia (mi médico en EE.UU.), y en consecuencia, no estoy buscando o confiando en ninguna información médica de CRX Intl. o de algún médico contratado de CRX Intl. 7. Mi receta no será usada de ninguna otra forma a excepción de lo prescrito por mi médico tratante quien originalmente me la recetó. 8. No permitiré que nadie más utilice la receta o algún medicamento que reciba. 9. Usaré cualquier medicamento que obtenga a través de CRX Intl. estrictamente de acuerdo con las instrucciones suministradas por el médico que prescribió las medicinas. 10. En el evento de que yo sufriera efectos secundarios por medicamentos que recibiera a través de los servicios de CRX Intl., contactaré inmediatamente a mi médico en EE.UU. 11. Certifico que soy residente en EE.UU. y que no resido en ningún otro país. AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO Yo, además doy mi autorización y consentimiento a lo siguiente: 1. Designo a CRX Intl. y a sus delegados o contratistas como mi agente y representante legal a los fines de obtener recetas medicas que correspondan a las recetas suministradas por mi médico en EE.UU. 2. Autorizo a CRX Intl. y a sus delegados o contratistas a disponer la compra y entrega de los medicamentos para mi prescritos en los términos señalados en este acuerdo y de igual forma como si yo personalmente realizara tales trámites. 3. Permito y autorizo a CRX Intl.a recabar mi información médica personal y a mantener en mi expediente la información necesaria para verificar y procesar pedidos futuros, incluyendo, pero no limitado a, mi nombre completo, dirección, número telefónico, historia médica completa e información de pago. 4. Autorizo a mi médico en EE.UU. y a CRX Intl. a revelar alguna o toda la información requerida en relación a mi condición física, incluyendo, pero no limitado a, todos los exámenes de rayos X, historias médicas, informes médicos, registros de progreso, observaciones de enfermería, informes sobre test diagnósticos, opiniones médicas y/o algún otro conocimiento e información la cual ellos puedan poseer, a un médico contratado de CRX Intl. quien pudiera requerir la revisión de mi record médico a propósito de estar en posición de evaluar la necesidad médica e indicaciones de la receta prescrita. 5. Autorizo al médico contratado de CRX Intl. a contactar a mi médico en EE.UU. para conversar sobre mi receta, si es necesario. 6. Además autorizo al médico contratado de CRX Intl. a emitir las recetas de los medicamentos que he solicitado solo si él/ella lo considera aconsejable y apropiado. 7. Además autorizo al médico contratado de CRX Intl. a revelar cualquier o toda la información que pueda ser requerida por alguna farmacia contratada de CRX Intl. a los fines de completar mi receta. 8. Además autorizo a CRX Intl. a efectuar los pagos en mi nombre a la farmacia contratada de CRX Intl. para la preparación de mis recetas y al médico contratado de CRX Intl. por los servicios ofrecidos en mi nombre. RECONOCIMIENTO Y LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDADES Yo, por el presente hago los siguientes reconocimientos y liberación de responsabilidades a CRX Intl., incluyendo a todos sus empleados y sus contratistas, incluyendo a su vez médicos, farmaceutas, técnicos en farmacia, enfermaras, recepcionistas y personal: 1. Reconozco que mi médico en EE.UU. es mi médico principal de contacto y que el médico contratado de CRX Intl. es contactado solo para la revisión de la información contenida en la historia médica personal, a los fines de autorizar la preparación adecuada de los medicamentos recetados en la farmacia con tratada de CRX Intl. 2. Reconozco que CRX Intl. no me ha dado declaraciones o garantías, incluyendo, sin limitación, declaraciones o garantías relacionadas a la capacidad del uso particular del medicamento entregado (incluyendo, sin limitación, su adecuación para la cura o ayuda en el alivio de algunas dolencias o enfermedades 3. Reconozco que deseo obtener la receta de un médico contratado de CRX Intl., así como de contratar sus servicios para facilitar dicha tarea. Entiendo y aprecio que el médico contratado de CRX Intl. confiará en la veracidad de los exámenes y recetas suministradas por mi médico en EE.UU. 4. Por el presente específicamente reconozco que estoy consciente de que CRX Intl. puede transmitir mi información personal por medios electrónicos (por ejemplo fax, o por internet a través de una conexión segura) a sus agentes, médicos contratados y farmacias. Entiendo que el uso de medios electrónicos mejorará la eficiencia y respuesta oportuna para procesar mi pedido. También entiendo que CRX Intl., como custodio de mi información personal, tomará todas las precauciones adecuadas para proteger mi información personal de su uso y divulgación indebidos. Yo, por el presente le permito a CRX Intl. la transmisión de mi información personal por medios electrónicos a sus agentes, médicos contratados y farmacias. 5. Libero CRX Intl. y de todos sus funcionarios y directores, agentes, empleados y contratistas de cualquier y todas las causas de acción con respecto a errores u omisiones por parte de la empresa u organismo responsable del transporte de mi pedido. 6. Reconozco que he comprado mis medicamentos internacionalmente para uso personal y entiendo que estos pue den ser objeto de incautación fronteriza en EE.UU. Yo específicamente confirmo, reconozco y acuerdo que la titularidad de los medicamentos se me otorga cuando estos son enviados desde la farmacia contratada de CRX Intl. 7. Reconozco que CRX Intl., como mi agente pagado, requiere la totalidad del pago antes del envío y que mi pedido no puede estar sujeto a devolución por reembolso o cambio. RECONOCIMIENTO ADICIONAL Y LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDADES Yo, por el presente hago reconocimiento adicional y liberación de responsabilidades al titular del plan, sus empleados, funcionarios, agentes, herederos y cesionarios: 1. Reconozco que el titular del plan, no ha hecho declaraciones o garantías, incluyendo, sin limitación, declaraciones o garantías relacionadas a la capacidad del uso particular del medicamento entregado (incluyendo, sin limitación, a su adecuación para la cura o ayuda en el alivio de algunas dolencias o enfermedades 2. Reconozco que los envases de protección infantil no pueden ser utilizados para llenar mi receta. Prometo que en mi recibo de medicina tomare todas las medidas necesarias para evitar que cualquier niño tenga acceso a medicina no autorizada. Libero a CRX Intl. y todos sus funcionarios, directores, agentes, empleados y contratistas, incluyendo la farmacia que llena mi receta, de cualquier y todo reclamo que surja de o en relación con el uso de, o el fracaseo de usar embalaje de protección de menores para llenar mi receta. 3. Yo libero el titular del plan, sus funcionarios, empleados, agentes, herederos y cesionarios de (i) cualquiera y todas las causas de las acciones con respecto a errores u omisiones por parte de la empresa u organismo responsable del transporte de mi pedido, (ii) las causas todas y cada una de acciones con respecto a errores u omisiones de CRX Internacional. Inc. en la obtención de los medicamentos con receta para llenar mi solicitud, (iii) las causas todas y cada una de las acciones relativas a la utilización de los medicamentos suministrados a través de este programa, que se utilizan para ningún propósito.

5 Formulario de inscripción para dependientes CRX International Identificación De Miembro #: ENVIAR DIRECTAMENTE POR FAX DESDE EL CONSULTORIO MÉDICO JUNTO CON SU(S) RECETA(S) AL NÚMERO GRATUITO: O POR CORREO A: NBMeds, P.O. BOX 44650, DETROIT, MI., LLAMADA GRATUITA: INFORMACIÓN DEL PACIENTE: Fecha de nacimiento CÓNYUGE DD/MM/AAAA DEPENDIENTE Teléfono (casa) Teléfono (trabajo) Nombre (en letra de imprenta) Inicial Apellido Dirección, calle Ciudad/Estado Código postal NOTA: Favor solicitar la provisión de medicamentos para 3 meses con 3 repeticiones. Los medicamentos nuevos para usted deben ser prescritos localmente, preparados y tomados por un periodo no menor a 30 días. Enumere toda la prescripción, medicamentos recetados y no recetados, remedies herbarios, nutricionales, suplementos Vitamínicos y sus dosis. Ej. Crestor (Esto NO es una prescripción) Dosis Ej. 10 mg Razón para tomarlo Ej. Colesterol Uso diario Ej. Dos veces al dia HISTORIA MÉDICA (si requiere más espacio, favor incluir una hoja adicional por separado) Masculino Femenino (i) Operaciones: p.ej., histerectomía, vesícula, operación del corazón, etc. (ii) Hospitalización: (estadía en hospital durante los últimos 5 años) (iii) Enfermedades presentes: (en progreso) p.ej., diabetes, enfermedades cardíacas, osteoporosis, etc. (iv) Alergias a medicamentos: NO SÍ En caso afirmativo, favor especificar: AUTORIZACIÓN SI EL PACIENTE ES UN JOVEN DEPENDIENTE MENOR DE 18 AÑOS Certifco que esta es una declaración exacta y verdadera de la historia médica de mi dependiente. Confirmo que el/ella ha sido y será evaluado(a) periódicamente por un médico en los Estados Unidos y que se ha sometido a un examen físico en los últimos 12 meses. Corroboro que el/ella han tomado los medicamentos mencionados arriba por un periodo mayor a 30 días. Certifico que he leído, entendido y estoy de acuerdo con los términos en el reverso y que la información suministrada por mi es precisa y verdadera. Solicito y autorizo a New Balance como mi agente autorizado a pagar por todos y cada uno de los servicios, honorarios y montos relacionados a la receta de medicamentos que obtendré a través de este servicio. Firma del padre/tutor Fecha: (DD/MM/AA) AUTORIZACIÓN SI EL PACIENTE ES EL CÓNYUGE O UN JOVEN DEPENDIENTE DE 18 AÑOS O MÁS Confirmo que un médico en los Estados Unidos me evaluará periódicamente y que me he sometido a examen físico en los últimos 12 meses. Corroboro que he tomado los medicamentos mencionados arriba por un periodo mayor a 30 días. Certifico que he leído, entendido y estoy de acuerdo con los términos en el reverso y que la información suministrada por mi es precisa y verdadera. Solicito y autorizo a New Balance como mi agente autorizado a pagar todos y cada uno de los servicios, honorarios y montos relacionados a la receta de medicamentos que obtendré a través de este servicio. Firma del paciente: Fecha: (DD/MM/AA) Mayo 2015

6 TÉRMINOS DEL ACUERDO CONFIRMACIÓN Y DECLARACIÓN TÉRMINOS DEL ACUERDO Yo, el firmante, entro al presente acuerdo con CRX International Inc. ( CRX Intl. ) a los fines de poder tener acceso a la prescripción de medicamentos que sean médicamente necesarios, al menor precio. 1. Soy mayor de edad en la jurisdicción donde habitualmente resido. 2. No tengo restricción de tomar mis propias decisiones médicas bajo las leyes de la jurisdicción donde habitualmente resido. 3. Los medicamentos que he solicitado con CRX Intl. fueron prescritos por un médico debidamente calificado y con licencia para practicar la medicina en EE.UU. 4. No he violado ninguna ley en la jurisdicción en la cual habitualmente resido para obtener la receta del producto solicitado. 5. La receta médica no ha sido alterada de ninguna forma ni completada previamente. Estoy de acuerdo en enviar por correo o fax la copia en original de la receta a CRX Intl. desde el consultorio de mi médico. 6. Estoy actualmente bajo el cuidado de un médico en la jurisdicción de mi residencia (mi médico en EE.UU.), y en consecuencia, no estoy buscando o confiando en ninguna información médica de CRX Intl. o de algún médico contratado de CRX Intl. 7. Mi receta no será usada de ninguna otra forma a excepción de lo prescrito por mi médico tratante quien originalmente me la recetó. 8. No permitiré que nadie más utilice la receta o algún medicamento que reciba. 9. Usaré cualquier medicamento que obtenga a través de CRX Intl. estrictamente de acuerdo con las instrucciones suministradas por el médico que prescribió las medicinas. 10. En el evento de que yo sufriera efectos secundarios por medicamentos que recibiera a través de los servicios de CRX Intl., contactaré inmediatamente a mi médico en EE.UU. 11. Certifico que soy residente en EE.UU. y que no resido en ningún otro país. AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO Yo, además doy mi autorización y consentimiento a lo siguiente: 1. Designo a CRX Intl. y a sus delegados o contratistas como mi agente y representante legal a los fines de obtener recetas medicas que correspondan a las recetas suministradas por mi médico en EE.UU. 2. Autorizo a CRX Intl. y a sus delegados o contratistas a disponer la compra y entrega de los medicamentos para mi prescritos en los términos señalados en este acuerdo y de igual forma como si yo personalmente realizara tales trámites. 3. Permito y autorizo a CRX Intl.a recabar mi información médica personal y a mantener en mi expediente la información necesaria para verificar y procesar pedidos futuros, incluyendo, pero no limitado a, mi nombre completo, dirección, número telefónico, historia médica completa e información de pago. 4. Autorizo a mi médico en EE.UU. y a CRX Intl. a revelar alguna o toda la información requerida en relación a mi condición física, incluyendo, pero no limitado a, todos los exámenes de rayos X, historias médicas, informes médicos, registros de progreso, observaciones de enfermería, informes sobre test diagnósticos, opiniones médicas y/o algún otro conocimiento e información la cual ellos puedan poseer, a un médico contratado de CRX Intl. quien pudiera requerir la revisión de mi record médico a propósito de estar en posición de evaluar la necesidad médica e indicaciones de la receta prescrita. 5. Autorizo al médico contratado de CRX Intl. a contactar a mi médico en EE.UU. para conversar sobre mi receta, si es necesario. 6. Además autorizo al médico contratado de CRX Intl. a emitir las recetas de los medicamentos que he solicitado solo si él/ella lo considera aconsejable y apropiado. 7. Además autorizo al médico contratado de CRX Intl. a revelar cualquier o toda la información que pueda ser requerida por alguna farmacia contratada de CRX Intl. a los fines de completar mi receta. 8. Además autorizo a CRX Intl. a efectuar los pagos en mi nombre a la farmacia contratada de CRX Intl. para la preparación de mis recetas y al médico contratado de CRX Intl. por los servicios ofrecidos en mi nombre. RECONOCIMIENTO Y LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDADES Yo, por el presente hago los siguientes reconocimientos y liberación de responsabilidades a CRX Intl., incluyendo a todos sus empleados y sus contratistas, incluyendo a su vez médicos, farmaceutas, técnicos en farmacia, enfermaras, recepcionistas y personal: 1. Reconozco que mi médico en EE.UU. es mi médico principal de contacto y que el médico contratado de CRX Intl. es contactado solo para la revisión de la información contenida en la historia médica personal, a los fines de autorizar la preparación adecuada de los medicamentos recetados en la farmacia con tratada de CRX Intl. 2. Reconozco que CRX Intl. no me ha dado declaraciones o garantías, incluyendo, sin limitación, declaraciones o garantías relacionadas a la capacidad del uso particular del medicamento entregado (incluyendo, sin limitación, su adecuación para la cura o ayuda en el alivio de algunas dolencias o enfermedades 3. Reconozco que deseo obtener la receta de un médico contratado de CRX Intl., así como de contratar sus servicios para facilitar dicha tarea. Entiendo y aprecio que el médico contratado de CRX Intl. confiará en la veracidad de los exámenes y recetas suministradas por mi médico en EE.UU. 4. Por el presente específicamente reconozco que estoy consciente de que CRX Intl. puede transmitir mi información personal por medios electrónicos (por ejemplo fax, o por internet a través de una conexión segura) a sus agentes, médicos contratados y farmacias. Entiendo que el uso de medios electrónicos mejorará la eficiencia y respuesta oportuna para procesar mi pedido. También entiendo que CRX Intl., como custodio de mi información personal, tomará todas las precauciones adecuadas para proteger mi información personal de su uso y divulgación indebidos. Yo, por el presente le permito a CRX Intl. la transmisión de mi información personal por medios electrónicos a sus agentes, médicos contratados y farmacias. 5. Libero CRX Intl. y de todos sus funcionarios y directores, agentes, empleados y contratistas de cualquier y todas las causas de acción con respecto a errores u omisiones por parte de la empresa u organismo responsable del transporte de mi pedido. 6. Reconozco que he comprado mis medicamentos internacionalmente para uso personal y entiendo que estos pue den ser objeto de incautación fronteriza en EE.UU. Yo específicamente confirmo, reconozco y acuerdo que la titularidad de los medicamentos se me otorga cuando estos son enviados desde la farmacia contratada de CRX Intl. 7. Reconozco que CRX Intl., como mi agente pagado, requiere la totalidad del pago antes del envío y que mi pedido no puede estar sujeto a devolución por reembolso o cambio. RECONOCIMIENTO ADICIONAL Y LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDADES Yo, por el presente hago reconocimiento adicional y liberación de responsabilidades al titular del plan, sus empleados, funcionarios, agentes, herederos y cesionarios: 1. Reconozco que el titular del plan, no ha hecho declaraciones o garantías, incluyendo, sin limitación, declaraciones o garantías relacionadas a la capacidad del uso particular del medicamento entregado (incluyendo, sin limitación, a su adecuación para la cura o ayuda en el alivio de algunas dolencias o enfermedades 2. Reconozco que los envases de protección infantil no pueden ser utilizados para llenar mi receta. Prometo que en mi recibo de medicina tomare todas las medidas necesarias para evitar que cualquier niño tenga acceso a medicina no autorizada. Libero a CRX Intl. y todos sus funcionarios, directores, agentes, empleados y contratistas, incluyendo la farmacia que llena mi receta, de cualquier y todo reclamo que surja de o en relación con el uso de, o el fracaseo de usar embalaje de protección de menores para llenar mi receta. 3. Yo libero el titular del plan, sus funcionarios, empleados, agentes, herederos y cesionarios de (i) cualquiera y todas las causas de las acciones con respecto a errores u omisiones por parte de la empresa u organismo responsable del transporte de mi pedido, (ii) las causas todas y cada una de acciones con respecto a errores u omisiones de CRX Internacional. Inc. en la obtención de los medicamentos con receta para llenar mi solicitud, (iii) las causas todas y cada una de las acciones relativas a la utilización de los medicamentos suministrados a través de este programa, que se utilizan para ningún propósito.

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